张杰医生的科普号

患者女性，76岁，4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳少量稀薄白痰，在当地按慢性咽炎治疗，给予“清咽丸、阿莫西林”等药物，咳嗽症状未缓解，一月前在当地给予“阿齐霉素、甲基强的松龙、头孢哌酮”治疗，效果不佳，行气管镜检查示声门下4cm处乳白色坏死物，环状附着厚度约2cm，局部狭窄，近一周患者出现吸气性呼吸困难，症状逐渐加重。一天前始呼吸困难明显加重，伴紫绀，血气分析示低氧及二氧化碳潴留，急行气管插管，机械通气，并转入我院呼吸监护室。患者既往高血压10年，食道原位癌及胃镜下切除术后2年。 辅助检查：胸片示右下肺纹理重，左侧肺门旁可见团片状模糊影，两侧肺门影增大、模糊。胸部CT示主气道狭窄，两肺尖纹理重，部分纹理结构紊乱，左下肺可见小片状影，左侧胸膜局部稍厚，纵隔内可见多个小淋巴腺。诊治过程：予患者镇静、局麻后，经气管插管进镜，插管内和左支气管内不断涌出大量黄白色脓性粘痰，吸引呈带状，反复冲洗、吸引治疗，并留标本。吸引后左支气管远端各管口通畅。右侧各支气管管口亦见不少脓性分泌物，经吸引后通畅。随后逐渐缓慢撤出气管插管，发现插管外滞留大量粘性脓痰，吸引呈长带状，反复吸引，最后彻底拔管。遂后予患者全麻、接喉罩及机械通气，经喉罩进镜，见声门及周围水肿，声门下1-2cm至隆突上2cm，气管管壁被粘液脓痰及白色膜状物覆盖致管腔明显狭窄。经反复吸引、钳夹，暴露管壁，冷冻病灶表面，气管管腔彻底通畅。术后患者清醒，撤除喉罩，安返病房。术后病理诊断：痰切片示少量变性上皮细胞、炎细胞及吞噬细胞；并可见坏死组织及真菌菌丝，真菌鉴定为烟曲霉菌。 遂予患者伏立康唑（voriconazole）抗真菌治疗，一周后复查支气管镜见气管、支气管管腔通畅，管壁可见少许白色膜状物点、片状覆盖，右主支气管少量分泌物，镜下处理后患者出院继续抗真菌治疗。 病例分析：气管内真菌感染，特别是曲霉菌的感染主要发生于免疫功能低下的患者,如食道癌术后放化疗（本例），血液系统恶性疾病化疗后、移植术后应用免疫抑制剂及 AIDS患者等。气管内曲霉菌感染是一种非常可怕的疾病，因为曲霉菌的生长速度极快，往往数天即可将主气道完全堵塞，造成患者窒息死亡。一般应用内镜进行清除，但在气管内曲霉菌经过内镜清除的刺激后，其生长速度会因刺激加快，往往在清除后一天或数小时，曲霉菌再次生长堵塞主气道，因此，这是一种在临床上极为凶险且难予处理的疾病。临床上唯一的处理方法是立即给予强力的抗真菌治疗同时根据曲霉菌的生长速度及时应用内镜清理气道。一般在抗真菌治疗一周后，曲霉菌的生长速度会逐渐受到控制，应用内镜清理气道的次数逐渐减少。一个月后，曲霉菌感染会得到控制，一般不再需要内镜清理气道。但抗真菌治疗需要很长时间，至少半年。过早停药极易复发，并且复发后治疗将更加困难，治疗疗程也会更长。能否停药及最终彻底治愈与患者的免疫功能状态或原发病的转归密切相关。

患者因咳嗽、胸闷一年余至我院就诊，行气管镜检查发现左主支气管狭窄，诊断为左主支气管内膜结核。正规抗痨治疗一年，间断复查气管镜，发现左主支气管狭窄渐加重，后发生左肺不张，患者呼吸困难，遂急诊收住院，立即行支气管镜检查，发现左主支气管被痰栓及分泌物堵塞，吸引治疗后复张。后经气管镜下APC凝切+球囊扩张术治疗，左主支气管直径增大到近6mm，患者好转出院。

患者男性，65岁，因高热，咳嗽，呼吸困难1个月，外院诊断右主支气管鳞癌，右肺膨胀不全伴阻塞性肺炎，右侧胸腔积液。经三维适形放疗、镜下局部注射注射化疗药及多种抗生素联合抗感染治疗等，患者高热不退，情况日渐危重，转来我院。入院后经气管镜检查，右主支气管开口被新生物完全堵塞，外被白色坏死物，病灶高于隆突。经反复行冷冻和APC治疗，逐渐清理管腔内肿瘤组织，右上叶支气管暴露，吸引出大量脓痰，恢复通气，右上叶复张。患者体温完全正常，体力明显好转，停用抗生素后出院。

患者男性，50岁，2005年因气切术后气切处狭窄而在外院做了气管支架置入术，术后28天支架断裂并开始陆续咳出金属丝。全麻后下硬镜，用硬质异物钳取出所有可见金属丝，共42根。术 前 CT主气管 取支架前硬质钳取支架主体软式钳取支架断丝主气管 支架取出后术 后 CT取出的支架断裂金属丝

什么是肺炎？如何分类？肺为“娇脏”，与大气相通，全身血液流经肺脏，易遭受病原微生物的侵袭导致肺部炎症，通常称为肺炎。大多肺炎是由病原微生物感染所致，但其它一些致病因素也可引起肺炎，例如：过敏性肺炎、放射性肺炎等。肺炎的特征为：在肺间质和肺泡内有渗出性炎症，使肺组织呈或多或少的实变。肺炎是常见病，在人的一生中，很可能会患一种或多种肺炎。数十年前，肺炎主要以肺部X线改变分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。以往的分类已不适用于现在，目前将肺炎分为医院获得性肺炎和社区获得性肺炎。从治疗判断预后等角度，主要采用病原学（病因）分类。肺炎是怎样发生的？病原体进入体内，不一定引起发病，这是因为人体有一整套防御机制。呼吸道的防御机制有：鼻咽过滤、会厌反射、咳嗽反射、呼吸道黏液纤毛清除功能、体液免疫及细胞免疫。当机体的抵抗力受到损害，足够数量的病原菌到达下呼吸道，破坏防御机制或有强毒力的致病菌侵袭可导致发病。其发生有两种方式：⑴病原体由周围环境经上呼吸道吸入肺内。吸入是常有的现象，5%的正常人及70%神志受损的人在睡眠时有吸入，吸入几乎是不可避免的。⑵病原体由其它途径进入血液，进而侵入肺内。肺内血管象树一样分支广泛，毛细血管与肺泡内皮细胞距离很近，所以病原体易滞留于肺泡或肺间质内，病原体在肺泡或肺间质内繁殖，发生毛细血管扩张、充血，大量白细胞和红细胞浸润，浆液渗出，浆液含有多种营养成份，是良好的培养基，有利于细菌的生长，并使感染借助液体流动或通过肺泡间孔和细支气管向邻近肺组织蔓延，病原体可以被包围在白细胞之间，最后通过白细胞表面的吞噬作用而被消灭，通过有效的抗菌药物治疗及自身白细胞的吞噬作用，病原体可逐步被消灭，使肺部炎症得以控制。肺炎的诱因有哪些？正常情况下，由于人体呼吸道防御机制，病原体进入体内不一定引起发病，有些因素可使其防御功能下降，病原体乘虚而入，导致机体发病。这些诱因包括：⑴上呼吸道病毒感染：病毒感染能破坏支气管粘膜的完整性，影响粘液—纤毛活动，从而导致细菌的感染。⑵突然消瘦、饥饿、疲劳、醉酒等，消弱全身抵抗力，使细胞吞噬作用减退，免疫功能减弱，导致发病。⑶昏迷、麻醉、镇静剂过量，易发生异物吸入，引起细菌感染。⑷患有一些基础疾病，如免疫缺陷、糖尿病、肾功能衰竭等，也是易感因素。什么人最易患肺炎？在人的一生中，很可能患过一种或多种肺炎，但某些人更易患肺炎，当一些疾病损害了机体的防御功能而使其易发生肺炎。这些疾病包括严重的急慢性疾病、昏迷、晚期癌症病人、糖尿病、肾功能衰竭、呼吸衰竭等，还有像白血病、艾滋病患者、也易患肺炎，长期应用呼吸器治疗者，也可通过医务人员传播，例如医务人员接触不同病人后不洗手或未更换手套，再者气管插管可以损害气道和下呼吸道的清除功能。还有长期使用镇静剂的患者，可减弱中枢神经系统的功能造成误吸机会增加。有些患者长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，这些药物可以使机体免疫功能低下，也使患者易发生肺炎。有些人长期使用和滥用抗生素，也可增加耐药细菌的繁殖，从而增加患肺炎的机会。那些病原体可引起肺炎引起肺炎的病原体很多，主要有细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、寄生虫等，近年来发现衣原体也可引起肺炎。病原体中最常见的为细菌，主要有需氧革兰氏染色阳性球菌，如肺炎双球菌、葡萄球菌、化脓性链球菌；需氧革兰氏染色阴性杆菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、变形杆菌等。除需氧细菌外，还有厌氧菌。哪些肺炎最常见？肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体等为社会获得性肺炎的主要病原微生物，多为致病菌。大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性杆菌常为医院获得性肺炎的病原菌，多为条件致病菌，免疫功能低下及应用广谱抗生素者易患真菌性肺炎，白色念珠菌、球星酵母菌、隐球菌、肺曲球菌、组织胞浆菌、放线菌、奴卡式菌为主要病原；免疫功能低下及艾滋病者易患卡氏肺囊虫肺炎及弓形虫病。老年人最易患哪些肺炎？老年人肺炎多为支气管肺炎，也称为小叶性肺炎，多继发于某些原发疾病，其中最常见的是急性脑血管疾病，其次是心脏病、慢性阻塞性肺疾病。肿瘤和其他感染性疾病，病原体主要是细菌，除肺炎双球菌外，更多见的是革兰氏阴性杆菌，如流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。目前在老年人中，嗜肺军团菌引起的肺炎也比较常见，长期应用广谱抗生素或老年肿瘤患者应用抗肿瘤药物，也易发生真菌性肺炎。青壮年人最易患哪些肺炎？青壮年人最易患细菌性肺炎、支原体肺炎，也常患病毒性肺炎。细菌性肺炎的病原体主要为肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，而以肺炎双球菌引起的肺炎最常见。肺炎一般有哪些症状？肺炎的主要症状是咳嗽、咳痰、发热、胸痛的，这些症状的表现强度有很大差异。由于抗生素的广泛使用，很多肺炎的临床表现已很不典型，较为多见的症状为发热，老年人或衰弱者可完全不发热。细菌性大叶性肺炎，常见于完全健康的人，突然寒战与高热起病，如不治疗则可发展为持续高热，并出现剧烈咳嗽和咳痰，痰为红色或铁锈色，常有胸痛。重症肺炎病人不一定有高热和显著白细胞增高。由假单胞菌（如：绿脓杆菌）和克雷伯杆菌引起的肺炎，虽然病情凶险，但常仅有中度发热，白细胞甚至不升高，严重肺炎影响呼吸面积及发生循环衰竭时，可出现紫绀、面色苍白、四肢湿冷等表现。肺炎病人应做那些检查？一旦怀疑自己患了肺炎，应及时去医院做进一步检查以明确诊断并及时治疗，避免贻误病情。首先应向医生讲清自己的发病情况及症状，对患有肺炎的病人一般应作如下检查：⑴血常规检查这是最常用的检查手段，其中包括血白细胞总数，各种白细胞在白细胞总体中所占的百分比。正常人白细胞总数在4-10×109个/L，中性白细胞百分比小于70%，如果白细胞总数超过10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，我们就说这个病人的血象高，这是细菌性肺炎常见的血象改变。⑵X线胸片检查：通过给病人进行X线胸片检查，可以直接了解肺部的变化，这是诊断肺炎的重要手段，虽然通过血象和X线胸片可以诊断肺炎，但肺炎是由什么病原体引起的，是由细菌、还是由病毒、支原体、真菌等引起的，细菌的种类是什么，上述两项检查就不能告诉我们了，只有合理的取得患者的痰、血样品做培养才有可能找出真正的致病菌，这样医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。血常规、胸部X线检查及痰的检查是患有肺炎病人进行的最基本检查，除此之外还有胸部CT检查（医学上称为电子计算机断层扫描）。但是如果病人在同一部位反复发生肺炎或X线胸片上有其它可疑的病变，而一般检查又难以明确诊断时，就需要进行胸部CT检查或其他更进一步的检查了。肺炎病人如何留取痰液标本？患者在留取痰液标本前，应先用盐水或其他漱口水充分漱口，少痰者可先行热蒸汽吸入或高张盐水雾化导痰，鼓励病人咳嗽，从下呼吸道咳出痰标本。为检测是否为痰，而不是口腔口水，可在低倍显微镜下观察痰涂片，如果鳞状上皮＜10个，而白细胞＞25个，或者两者比例＜1：2.5，才算合格标本，否则应让患者重新留取痰液。目前留取痰液标本的方法有以下几种：⑴咳痰法：通过病人的咳嗽将痰排出。⑵经气管穿刺吸痰法：用针从环甲膜处穿刺，将痰液吸出。⑶经纤维支气管镜吸引法：将气管镜插入气道，吸引出深部的痰液。后两种方法病人难以接受，但准确性高。咳痰法简便易行，采用咳痰法留取痰液的方法如下：晨起第一口痰吐掉，漱口后留第二口痰。咳痰前用清水或淡盐水漱口，目的是减少咽部的细菌混入痰液中，咳出的痰液放在预先准备好的无菌标本盒或瓶内，尽快送去检查。肺炎病人如何进行治疗?肺炎病人的治疗应包括：⑴抗病原菌治疗，又称“治本”，这是最重要的，特别要注意的是正确合理使用抗生素。⑵全身支持疗法：包括充足的热量、营养、蛋白的摄入，维持体内水电解质的平衡。⑶治疗原发疾病及提高免疫力：如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎，均应积极控制原发病。⑷如果肺炎是由病原体从原发灶经血流循环入侵至肺引起的，应及时消除和治疗原发病灶。⑸如肺炎有合并症（如休克、脓胸）时，应预以积极治疗。⑹对症治疗：充分休息、吸氧、排痰、退热等。肺炎病人如何正确选用抗菌药物?正确选用抗菌药物是肺炎治疗的关键，肺炎确诊后，在用药前应及时尽早采集痰标本，经过痰培养后，进行细菌鉴定及细菌敏感试验，明确病原学诊断，以便针对性使用敏感的抗菌药物治疗。大多数细菌所致肺炎在细菌病原学未分离出来前，为不延误病情，多采取经验性治疗。如果考虑到为社区获得性肺炎，则可考虑先使用针对球菌及流感嗜血杆菌的药物，如青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类抗生素等。对病原不明、病情较重的肺炎，则可选用第二代头孢菌素，如希克劳、西力欣等，这类药物对球菌、杆菌均起作用，覆盖面较广。肺炎患者应用抗菌药物时应注意哪些问题?对于轻症肺炎，可选用口服抗菌药，如大环内酯类及喹诺酮类抗菌素等。对于中、重症肺炎可采用肌肉注射或静脉点滴，应用某种抗生素至少要观察3-5天，无效后才考虑更换其它抗菌药物。选用抗菌药物时要注意药物的相互作用，如大环内酯类和喹诺酮类药物可影响茶碱代谢，引起血中茶碱浓度升高，而产生中毒反应。所以当这两种抗菌药与茶碱类药物并用时，应适当调整剂量。重症肺炎时，常两种抗菌素联合应用，在注意其正效应的同时，也应注意药物副作用的叠加。肺炎患者应用抗菌药物的疗程，应视病情轻重程度而定，一般应用1-2周。在应用抗菌素的同时，可配合其它药物，如祛痰止咳药、退热剂等。肺炎患者在什么情况下联合应用抗生素?肺炎患者联合应用抗生素有以下几种情况⑴重症肺炎患者急需处理，病原菌结果培养结果尚未得出，可联合应用，如青霉素与庆大霉素或其他抗生素联合应用。⑵肺炎是由两种病原体引起，如细菌性肺炎并发霉菌感染，再给抗生素的同时，应加上抗霉菌药物。⑶在重症肺炎时，应用两种具有协同作用的抗生素，用以加强抗菌效果。例如头孢菌素类与氨基糖甙类抗生素联合应用，常起协同作用。肺炎患者联合应用两个或两个以上抗生素是不是比单用一抗生素效果好?事实不尽如此。不合理的联合应用不但不能增加效果，反而出现相反效应。盲目联合应用用多种抗生素除可能造成拮抗效果外，还可以造成更多的耐药菌株、药物过敏、菌群失调以及经济上的浪费。对于大多数细菌性肺炎只需一种抗菌药物治疗并根据致病菌的药敏来选择药物。抗菌药物联合应用时，应用有协同或累加作用的药物，同时根据药敏试验进行调整，这样才能取得较好的效果。北京天坛医院呼吸内科张杰

导语：冬季是慢阻肺的高发季节。慢性阻塞性肺病是指一种气流进出肺部受限的疾病。支气管炎症可以导致分泌物增多，出现咳嗽、咳痰，支气管狭窄导致肺功能下降，逐渐出现活动后气喘、呼吸困难。慢阻肺的病因和表现有哪些？吸烟是引起慢阻肺的主要原因，或是在工作、生活中与某些刺激性尘埃接触，或是生活在空气被污染的环境里。慢性阻塞性肺病的症状包括长期咳嗽、咳痰和气喘、呼吸困难，然而慢性阻塞性肺病通常是在不知不觉中发生并且逐渐恶化的，直到肺功能被严重的破坏才被人发现。开始发作时往往是咳嗽、咳痰，接着咳嗽的次数越来越频繁，甚至干扰睡眠，最终连日常的起居活动都令病人感到气喘。呼吸困难起初很轻微，慢慢的连平静呼吸都很吃力。慢性阻塞性肺病的症状常会因感冒而恶化。慢阻肺的治疗和预防方式有哪些？慢性阻塞性肺病不能完全治愈，但是通过规律有效的治疗和避免接触有害物质可有效地控制症状加重，使病情发展延缓，提高病人的生活质量。最重要的是立刻停止吸烟，以免你的肺功能被进一步的破坏！慢阻肺患者应避免下列各种境况：1、停留在被烟雾充满的房间；2、情绪上过多的压力；3、操劳过度；4、温度忽然改变，吸入极冷或极热的空气；5、空气污染的场所，如交通阻塞和尘埃过多的工厂；6、如果空气质量不好，就呆在家里不要外出，同时不要打开窗户；7、接近患有感冒的病人；8、在没有医生的指示下服药，有些药物会使病情恶化。专家提醒：正确认识对待疾病，及时与医生沟通。保持良好的生活习惯，调整生活节奏以免承受更多的压力。呼吸困难或许会令人相当恐惧，但是在正确、细致的治疗和照料下是会缓解的。要进食有营养的食物；如果咀嚼和吞咽食物会带来呼吸困难，就减少每餐的份量，增加进餐次数；做适当的有氧运动；如果你感觉到紧张或焦虑，请与医生讨论你的问题。

患者男性，54岁。于15年前因咳嗽、咳痰发现气管肿瘤，手术病理证实为腺样囊性癌。以后多次于原位复发，曾于外院经气管镜用激光、微波、局部化疗等治疗多次，但均于治疗后三月至半年时间复发。一年前再次咳嗽、咯血、胸闷、声嘶，外院气管镜见气管后壁肿物，堵塞气管四分之三，辗转多家医院未能治疗，遂转来我院。住院后气管镜检查发现声带下气管被肿物堵塞，肿物呈菜花样，表面触之易出血，气管管腔狭窄，声带下2cm始狭窄加重，6mm外径的气管镜不能通过，经APC反复凝切，边凝切边进镜，直至隆突上2cm看到隆突，气管镜可以顺利通过。治疗过程中，气管内出血，堵塞气管镜活检通道，拔出气管镜后，患者窒息，一度昏迷数秒钟，当时SpO2下降到40％，心率下降到52次，即刻停止 APC治疗，再次进镜反复吸引治疗，并注射止血药，病情缓解。数日后再次经APC治疗，气管内径扩大至14-16 mm，呼吸困难明显减轻，肺部喘鸣音消失。于第三次治疗时植入气管全程支架，自声门下1cm至隆突上1cm，全长约8.5cm。

患者男性，15岁。因喘憋一年半、加重20天转入我院治疗。外院行支气管镜检查提示“气管纤维细胞瘤”，因肿物位于主气道且肿物已堵塞气道2/3以上，患者辗转多家医院均未敢给予治疗。入院后经气管镜探查，发现隆突上2CM见一直径为1.5CM球形肿物，充血明显。局麻下应用APC凝切治疗，治疗过程中，局部出血明显，呼吸困难致濒死状，心率接近180次，经反复注射肾上腺素和凝血酶并充分吸引，最终将肿物完整切除。术后病理为纤维组织细胞瘤。患者完全康复。

患者男性，36岁，既往体健，出现胸闷、憋气，活动后加重等症状两年余。于我院行胸部CT及气管镜检查，可见隆突上1-2cm处见一直径约为1×2cm的肿物，呈分叶状，质地硬，表面光滑，肿物覆盖左主支气管开口，病理诊断考虑为气管内混合性乳头状瘤（鳞状上皮和腺上皮）。全麻下应用APC凝切治疗，将病灶彻底清除。半年后复诊，气管镜示主气管、各支气管通畅，未见肿物和狭窄，原隆突上肿物处管壁光滑，无复发。治疗前 治疗后

患者女性，52岁。因间断胸闷，喘息3个月于外院诊为气管淀粉样变性。院外口服强的松 45mg QD 治疗效果不佳。转来我院行气管镜检查示“声带上组织肥厚，声带下1.5 cm气管壁明显增厚，呈纵向皱襞样突出管腔，并见息肉样肿物，病变持续至隆突上1 cm”。经三次APC治疗后，气管管腔明显增大，患者胸闷等症状消失，好转出院。治疗前主气管 治疗后主气管