李勤裕医生的科普号

甲状腺外科已有100多年历史，尤其在近几十年，甲状腺外科技术发展迅速。目前，甲状腺手术根据手术操作方式的不同可以分为开放甲状腺手术(conventionalopen thyroidectomy，COT)、完全内镜甲状腺手术(totally endoscopic thyroidectomy，TET)以及腔镜辅助甲状腺手术(endoscopic assisted thyroidectomy，EAT)。随着精准手术和微创理念的深入和腔镜技术逐渐成熟，腔镜甲状腺手术应用得到迅猛的发展。既往甲状腺常规开放手术需要在胸骨切迹上方约2—75px处作一颈前长约4—150px的横切口，甚至更长。腔镜下颈部小切口或者颈外切口改变了这种局面，特别在韩国、日本等美容手术较发达的亚洲国家，缩小颈部切口的长度或者转移切口的位置得到了广大患者的青睐。目前腔镜甲状腺外科的手术入路尚无统一观点。按照进入途径，可分为：1.颈入路，以Miccoli2手术为代表，其优点在于操作简便，缺点在于不能隐藏切口。2.胸乳入路，是目前甲状腺美容手术常用方式，其优点在于视野开阔，缺点在于存在中央组淋巴结盲区。由于锁骨的阻挡作用，对于6区的淋巴结清扫存在一定的困难，更多应用于良性肿瘤或经过选择的低位甲状腺癌患者的手术治疗。3.腋入路，其优点在于美观切口隐蔽性好，且可分离至胸骨后部分（约50px），缺点在于操作技术要求高，学习曲线相对较长，对侧甲状腺操作困难。4.锁骨下入路，操作上难度下降， 但切口选择离开颈部暴露部位较近。在手术适应症的把握上，目前国内外也没有统一的标准，但多考虑以下几个方面：1.因腔镜下空间有限，对肿瘤的直径有所要求；2.部分术式存在中央组淋巴结盲区，限于良性肿瘤或腺内型低度恶性肿瘤；3.排除原发性甲亢、颈部手术史等增加手术难度的因素。因此，就个人经验言，对于甲状腺恶性肿瘤患者的微创手术，我更多选择腋下入路；对于良性、低危病例或双侧病变可以考虑胸乳入路。我们目前将腋入路腔镜甲状腺手术的适应症定义为：单侧直径小于75px的良性肿瘤或直径小于50px但无明确侧方淋巴结转移的分化型甲状腺癌，排除Ⅱ°以上原发性甲亢、合并严重的甲状腺炎及既往颈部手术史。我们的资料显示，早期甲状腺癌中央组淋巴结清扫的数量和转移率来看，腔镜组和开放组未见明显统计学差异，提示腔镜组和开放组对于中央组淋巴结的清扫程度相当。一年多时间的随访下来，无1例复发。与传统开放手术相比较，全腔镜甲状腺手术创面是增大的，手术时间长于开放组，术后住院天数比开放组多2天，因此从目前来看，腔镜甲状腺手术目前在生理上尚不能称为微创手术。但是，随着术后时间的延长，病人越来越体会到增加的生理创伤是有限的，相对于常规手术常见的颈部不适感明显降低，美容效果显著，病人的满意度很高。另外，在腔镜高清视野下，局部细微结构显示比肉眼更为清晰，尤其对甲状旁腺的识别和血供的保护更为容易，因此腔镜组神经和甲状旁腺识别率更高，损伤和术后低钙的发生率更低。腋径路腔镜手术视野从侧面由外向内，首先处理上极血管，紧贴甲状腺超声刀分支断离上极血管，降低了喉上神经损伤的风险。然后利用已经建立的甲状腺前间隙，将甲状腺推向对侧，在颈内动脉内侧可垂直视野下全程暴露喉返神经（图1）。本研究腔镜组在神经和旁腺识别率上的优势体现了腔镜手术更为精细，并发症发生率总体略低于开放组。我们认为，与开放的甲状腺手术相比，选择合适的病例，腋入路腔镜甲状腺手术是安全可行的，其常见并发症发生率与开放手术无显著差异。

1．术后复查，前3个月，每个月检查，而后两年之内，每三月一次；两到五年，每半年一次；五年之后，每一年一次。2．复查内容，主要做B超（甲状腺、颈部淋巴结）和甲状腺功能(空腹查血，必须包括FT3、FT4、TSH、TGAb、TG)，对于髓样癌病人还需要检测降钙素和CEA。另外，还可以检测PTH、25-OH-维生素D、血电解质评估钙代谢情况。术后每满半年，需要做胸部平片或胸部CT平扫了解肺部情况。3．术后应该无碘或低碘饮食。尽量吃无碘盐； 含碘高的食物尽量避免食用。4．术后服用甲状腺素片，如优甲乐。单侧腺叶切除的一般吃一片半；全甲状腺切除的一般吃两片。 然后术后一个月门诊复查，根据甲状腺功能报告调整服药剂量。服药的目的一方面是弥补甲状腺激素分泌不足，另一方面是抑制肿瘤的复发和转移。超过生理剂量的T4抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。5．长期大剂量甲状腺素对心脏有一定的毒性（亚临床甲亢、加重缺血性心脏病、房颤），所以病情稳定后药物剂量可以适当调整。

甲状腺癌是目前发病率上升最快的恶性肿瘤，2015年的数据显示，十年来甲状腺癌的发病率上升了近5倍。今天，我们来介绍一下甲状腺癌的相关知识。甲状腺癌有哪些症状？甲状腺癌多无临床症状，多因体检发现或自行发现颈部肿块就诊。肿块较大时可压迫气管引起呼吸困难，或压迫食管引起吞咽困难，肿瘤累及喉返神经时可引起声音嘶哑。是不是甲状腺结节都是癌？在甲状腺结节中，85-95%都是良性的，在5-15%的甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的，所以不必看到甲状腺结节就恐惧。甲状腺癌的病因有哪些？放射性接触：甲状腺是最易受放射性核素影响诱发恶性肿瘤的器官之一。碘摄入：碘摄入过多或不足都容易诱发甲状腺癌，人体每天的碘需求为100-150微克，沿海居民日常饮食可满足碘需求。甲状腺其他疾病：如自生免疫性甲状腺炎，可增加甲状腺癌风险。环境、身心：研究认为，甲状腺癌可能与精神精张、工作压力有关。遗传因素：部分甲状腺癌具有遗传倾向。甲状腺癌如何诊断？诊断甲状腺癌首选B超检查，B超表现垂直位生长、边界不清、边缘模糊、累及包膜或伴有点状钙化往往提示恶性。目前，多数超声医师以采用统一的TI-RADS分级来对甲状腺结节的良恶性作初步判断。对B超怀疑甲状腺癌的结节，可以采用细针穿刺检查（FNA）来进一步明确诊断。甲状腺癌如何治疗？诊断甲状腺癌首选手术治疗，术后口服甲状腺素制剂TSH抑制治疗。部分甲状腺癌患者术后须联合同位素治疗。传统手术：颈部作6-200px弧形皮纹切口，根据肿瘤情况切除单侧或双侧甲状腺，并作相应淋巴清扫。腔镜手术：包括胸乳入路、腋入路、颈入路。甲状腺癌好发于15-45岁女性，腔镜手术切口小而隐蔽，可以达到和传统手术同样的效果，往往是爱美女性的选择。我采用腋入路悬吊法腔镜手术，将切口隐蔽于腋下，在根治性肿瘤切除的基础上获得了良好的美容效果。甲状腺癌手术效果如何？甲状腺癌手术预后良好，5年生存率可达95-98%，绝大多数病人可以达到根治效果，大可不必谈癌色变。甲状腺癌术后为什么要服用甲状腺素制剂？甲状腺在人体的作用是分泌甲状腺素，一种维持人体新陈代谢的重要激素。术后口服甲状腺素制剂的作用一为替代或补充人体需要的甲状腺素，二为反馈性的降低TSH，从而抑制残余的甲状腺，防止复发。目前最常用的甲状腺素制剂为优甲乐。术后服用甲状腺素制剂有哪些副作用？长期服用对身体有无影响？服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压。需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。服用甲状腺素制剂有何注意事项？服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。同时，服用甲状腺素制剂时应避免与治疗胃病的药物一起服用，以免影响药效。甲状腺结节手术后对饮食有何要求？甲状腺结节手术后为减少复发应低碘饮食，尽量避免进食含碘量丰富的食物，少吃十字花科食物如花菜、卷心菜、萝卜等。哪些食物是高碘食物？如果把食盐中的碘算1倍，那么，海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍，贝壳类、蟹类是100倍，鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍，鸡精是700倍。专家信息：李勤裕 副教授、副主任医师专家门诊：瑞金医院 周二上午、周五上午、周六上午袁建明 副主任医师专家门诊：瑞金医院卢湾分院 周一全天