CT扫描可以用来观察肺、纵隔、气管、支气管和大血管的情况,对普通胸片不易显示的区域,如胸膜下,近横隔区和纵隔旁的病变效果最好。它不仅可进一步确定平片上发现的病变部位和性质,还可以用于寻找平片上未能发现的病灶,GE LightSpeed VCT更优于普通多排及单排CT。胸部CT检查一般可不需增强扫描。若观察血管性病变,如主动脉夹层动脉瘤、主动脉炎、肺动脉栓塞;区分纵隔内较小的肿块或肿大淋巴结等,需要观察其造影增强效果时,可直接做增强扫描。(一)普通扫描1.扫描技术:胸部扫描取仰卧位,双手高举过头,以减少肩部及两上肢对胸部的扫描伪影。以胸锁切际为定位标志,扫描前先摄取胸部正位定位片在定位片上选取扫描范围从肺尖至肺隔角。一般扫描层厚 5mm,间隔 5mm,并同时有一组层厚、间隔1.25mm薄层图像。扫描时采用吸气后屏气进行螺旋扫描。一般全肺扫描约3-5秒钟。2.图像显示:胸部CT图像应该用两种不同的窗宽和窗位进行观察,即肺窗和纵隔窗,肺窗的窗宽为 1000-1600,窗位-600—-800;纵隔窗的窗宽为 300-500,窗位一般取30左右。同时给轴位和冠状位图像,视情况给矢状位图像.(二)增强扫描1.检查前的准备:扫描前4-6h空腹,并碘过敏试验呈阴性。训练病人听从指令吸气、屏气。除去胸前带铁的饰物,以免产生伪影。2.扫描技术:在定位片上选取扫描范围包括肺尖和肺隔后,以3-3.5mL/s的流速,静脉注射造影剂80-100mL。层厚5mm,间隔5mm,一次屏气扫完全肺。对夹层动脉瘤等血管性病例,将所得图像进行多平面重建以协助诊断,效果甚佳。(三)肺部CTA血管造影技术适用于肺动脉栓塞、肺肿瘤血供情况等。1. 检查前的准备:同肺部增强扫描。4-6h空腹,碘过敏试验呈阴性。2.扫描技术:在肺部普通扫描的基础上,选择扫描范围。视病灶大小选择扫描层厚1.25- 5mm,间隔 1.25-5mm,重建间隔最薄达0.625mm,。以3-4s流速,静脉注射造影剂80-100mL,注药后(可选智能跟踪或经验值)即行螺旋扫描。3.图像显示:所得CTA原始图像,经后处理(MPR、MIP、MinP、VR、3D等)可清晰显示肿瘤供血情况,以及肺动脉栓塞、肺血管畸形等。(四)肺部仿真内窥镜扫描适用于中央型肺肿瘤病例,观察气管与其周围肿瘤之关系。1.扫描技术:扫描方法同肺部平扫,在定位片上选取扫描范围从气管分叉处至病灶区结束。2.图像显示:所得图像行仿真内窥镜技术观察气管内或气管外肿瘤侵犯情况,效果与支气管镜相同。不足之处是不能进行活检。
肺曲霉菌病是一种真菌引起的肺部感染,人体感染真菌有两种方式,一种为原发性感染,为吸入大量被真菌孢子所污染的物质和泥土所致,较为少见:另一种为条件性致病或称继发感染,患者常有全身性疾病即原发病变的基础,如严重感染、恶性肿瘤、血液病、肝硬化等。一方面因疾病本身致免疫功能受到抑制:另一方面因长期使用激素,免疫抑制剂和抗肿瘤的细胞毒性药物等,使机体免疫功能进一步下降,导致真菌病发展。长期大剂量广泛抗生素的应用抑制了细菌的生长,也可使不敏感的真菌得以繁殖,从而导致肺真菌病的发生。真菌致病力弱,健康人体对真菌具有较强的抵抗力,只有当机体抵抗力降低时才能侵入组织、大量繁殖引起疾病。 【病理】真菌侵入肺组织后可引起一系列炎症反映,基本病理变化是凝固性坏死、细胞侵润和脓肿形成。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。 【临床特点】 肺曲霉菌病的临床表现无特征性,可有发热、咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等。对可疑患者,尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病,要想到真菌感染的可能。须详细询问病史,包括接触史、旅行史、职业史等。 【分型、CT表现及鉴别诊断】 一、过敏型支气管-肺曲菌病(ABPA) 是一种非感染性炎症,几乎仅发生于哮喘患者,又称为哮喘型肺嗜酸性粒细胞增多症。过敏体质者吸入大量曲菌孢子后,机体对曲菌发生变态反映,支气管分泌的黏液增多,黏稠度增加,曲菌菌丝更增加了黏液的黏稠度,支气管腔内分泌物不易排出则形成黏液栓。 CT表现:支气管黏液嵌塞是ABPA最主要的病理及CT表现,常累及上叶支气管,几乎总是位于肺段或亚肺段支气管腔内,表现为⑴V形、Y形、葡萄状或指套状阴影,向肺门方向集中,边缘清楚;⑵官腔扩张及管壁增厚(炎性反映),可出现轨道征或环形影;⑶黏液栓咳出后,遗留柱状或囊状支气管扩张而远端支气管仍正常,强烈提示ABPA诊断;⑷病变远端的肺组织可有肺不张表现,或因侧支通气而出现过度充气征象。另可有渗出性肺泡炎改变:肺实质内单发或多发斑片状密度增高影,上叶多见,可为一过性、游走性或持续较长时间。 鉴别诊断: 支气管黏液嵌塞是ABPA最主要的病理及影像表现,常累及上叶支气管,几乎总是位于肺段或亚肺段支气管腔内。有长期支气管哮喘病史,外周血嗜酸粒细胞比例增多,痰中可查到曲菌。 ⑴先天性支气管闭锁 先天性支气管闭锁亦多为肺段支气管近端闭锁,常形成一个明确的肿块,典型者呈支气管分支形态或有较多分支如手指套状,其尖端指向肺门,亦有呈多边形者。闭锁支气管所属肺叶、段范围的局限性肺空气潴留亦为先天性支气管闭锁的重要诊断依据。 过敏型支气管-肺曲菌病不易形成一个明确的肿块影,仅表现为边缘清晰的V形、Y形、葡萄状或指套状影,若为支气管哮喘患者或有接触含真菌粉尘病史者则为特征性表现,外周血嗜酸粒细胞比例增多,痰中查到曲菌可确诊。黏液栓咳出后遗留近侧支气管柱状或囊状扩张而远端支气管仍正常,这是先天性支气管闭锁不可能出现的影像学表现。 ⑵中央型肺癌 中央型肺癌亦可引起远端支气管黏液嵌塞,但其影像学上的特征性表现是:支气管狭窄和(或)截断,以及狭窄或截断支气管周围的软组织肿块影,与ABPA的影像学表现截然不同。临床上常有痰中带血,胸内及远隔部位转移之体征和症状,痰细胞学检查或纤维支气管镜检查可作为进一步鉴别诊断。 ⑶支气管腔内良性肿瘤 支气管腔内良性肿瘤非常少见,其中以错构瘤较为多见。位于主支气管、肺叶支气管腔内者常引起阻塞性肺炎或肺不张;肺段支气管腔内良性肿瘤引起的支气管黏液嵌塞与ABPA的影像学表现相似。但良性肿瘤的肿块影在发现时通常较小,完全位于腔内;影像学检查可显示管腔内边缘光滑的软组织肿块影,官腔狭窄或截断、断端呈杯口状(凸面对近侧官腔),管壁无增厚。 二、寄生型肺曲菌病 寄生型肺曲菌病是曲菌侵入并寄生于肺部既存的空腔、空洞性病变中,菌丝及细胞残渣在空洞(腔)中形成-球形体--即曲菌球,又称为菌球型肺曲菌病。 CT表现:曲菌球呈球形,密度多均匀,境界清晰,在空洞内呈游离状态,位置可随检查体位而变动。霉菌球与洞(腔)壁之间常留有新月形空隙,形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。 鉴别诊断: ⑴空洞内有类似球形体的病变 空洞内有血凝块、干枯的脓汁、坏死组织亦能形成近似球形体的内容物,可见于结核球溶解、继发型肺结核、慢性肺脓肿、周围型肺癌等形成的空洞中,以及肺囊肿,囊状支气管扩张等空腔性疾病中。除曲菌球外,其他原因形成的球形体形态多不规整。肺癌空洞内一般无球形内容物,偶尔因肿瘤坏死可在空洞内形成不规则的肿块。 ⑵结核球包膜下裂隙样空洞 从表面上看,结核球包膜下较大的裂隙样空洞包绕未溶解的干酪样坏死病变--“空洞内球形体”,非常近似寄生型肺曲菌病的空气新月征。但前者裂隙样空洞是不完全包绕“空洞内球形体”,而且“空洞内球形体”与结核球的其余部分连接紧密,不能随体位变化在洞(腔)内移动,此为重要鉴别点。 三、侵袭性肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病(IPA)常发生在机体抵抗力低下的患者,如重症患者晚期和免疫抑制患者(白血病、淋巴瘤、器官移植),属机遇性肺感染。曲菌主要经气道(少数这可经血行传播)侵入肺组织引起坏死性炎症。曲菌在血管内寄生形成曲菌性结节(曲菌球),周围有出血性梗死、凝固性坏死环围绕。肺动脉分支受侵时形成血栓导致出血性肺梗死,累及较大的肺动脉分支形成以胸膜为基底的楔形影,侵犯病灶周围微小血管使之破裂出血者大多呈球形病灶。 CT表现:本病早期一侧或两侧肺内单发或多发边缘模糊的球形户斑片状影,晚期多数病例坏死性炎症最终出现空洞;空气新月征可能出现在曲菌性结节(曲菌球)和周围炎症反应带之间;有时在曲菌感染早期、空洞形成之前,围绕中心实性肿块(菌球和凝固性坏死组织)周围显示环形密度较低的实变区,其CT值低于实性肿块而高于正常肺实质,此为晕轮征。晕轮征病理基础为出血性肺梗死。 鉴别诊断: 晕轮征的病理基础是出血性肺梗死,尽管合适的临床资料再配以CT晕轮征,可高度提示血管侵袭性肺曲菌病,但晕轮征也并非本病特异性征象,须密切结合临床注意与具有类似影像学的其他疾病鉴别。侵袭性肺曲菌病主要发生在重症患者晚期和免疫抑制患者(白血病、淋巴瘤、器官移植),属机遇性肺感染。 出血性肺结节还可见于转移性血管肉瘤等某些出血性肺转移瘤、Kaposi肉瘤、Wegener肉芽肿、肺结核,以及其他一些肺部感染性病灶(白色念珠菌病、毛霉菌病、巨细胞病毒和带状疱疹病毒肺炎等)。分泌黏液的腺癌亦可有类似的影像学表现。须密切结合临床及实验室检查。
当周围型肺癌病灶直径≤2 cm时,既无任何临床症状及相关体征,又无典型的影像学表现,其诊断难度很大。本文目的在于探讨检出较小肺癌的最佳检测法,提高早期肺癌的定性准确率。1 材料与方法1.1一般资料 本组23例,男16例,女7例,年龄38~81岁,平均62.52岁。病灶位于右上肺叶7个,右中肺叶6个,右下肺叶1个,左上肺叶7个,左下肺叶2个。病灶直径为1~ 2 cm,平均1.63 cm。全部病例均经手术后病理证实:腺癌15例(包括细支气管肺泡癌4例),鳞癌5例,腺鳞癌、小细胞未分化癌和黏液表皮样癌各1例。其中7例获诊为早期周围型肺癌。1.2 扫描方法 应用美国GE公司Light Speed VCT扫描机和非离子型造影剂(100 m1),使用高压注射器,注射速率3ml/S,薄层(1.25~5)扫描后,选择3个中心层面,于注药后15S、75S、135S及195S分别对病灶中心行同层动态增强扫描,并于第1,2序列间(即35 S时间段)插入覆盖全结节的增强扫描,其范围自病灶上方1cm 至下方1cm,层厚1.25~5mm,螺距0.625~1.5mm。1.3 后处理 ①测量所有肺癌结节的平扫及增强后,不同时间段、同层面病灶的CT值,计算其最大CT净增值(最大强化值一平扫值),绘制其时间-密度曲线,分析其强化幅度及特点;②对其中13例肺癌结节,选择其35 s时间段增强扫描的原始数据,行5O%层厚重建,分别用“CT soft”及“CT lung”行肺结节的三维重建,重点分析结节处异常血管情况,并由两位资深影像科医师,同时观察图像得出诊断结果。1.4统计学处理 本研究用PEMS 3.1医学统计软件进行统计分析,周围型肺癌平扫及增强后15 S、35 S、75 S、135 S及195 S时间段CT值为计量资料,用t检验进行统计学分析。检验水准a一0.05。分别统计肺结节动态增强、三维血管重建对病变定性的诊断准确性。2 结果直径≤2 cm周围型肺癌动态增强扫描前后CT值变化以净增值在20-60Hu作为恶性结节的诊断标准.诊断正确牢为86.96%(20/23例).直径≤2 cm周围型肺癌动态增强的强化峰值、程度和类型:全部肺癌结节自15S开始出现强化,至195s时间段峰值最高,其时间-密度曲线呈缓慢持续升高型,强化程度为轻-中度;强化形态分三类型:I型18例,为均匀小结节状强化;II型4例,为不均匀中心斑片状强化;Ⅲ型l侧,为周边不规则环形强化,其中7例早期肺癌均呈小结节状强化。 直径≤2cm周围型肺癌的三维血管重建类型:l3例中,表现为血管增多、增粗11例,血管管无明显增粗但穿过结节1例,血管正常1例。参照文献及我们以往的研究,以血管增多、增粗及穿过结节为恶性结节的诊断标准,本组诊断正确率为92.3%。3 讨论3.1同层动态CT增强有利于直径≤2cm周围型肺癌的定性诊断(1)直径≤2 cm的周围型肺癌结节的强化净增值:所有肺癌结节均以轻一中度强化为主,净增值范围均在20~60HU之间,以此为恶性结节的诊断标准,其诊断正确率为86 96%(20/23例),说明同层CT动态增强可直接反映肺癌的血供,肺癌结节的强化程度决定了净增值的高低,而净增值的高低与肿瘤病灶内微血管密度有关。(2)直径≤2cm肺癌的时间-密度曲线:呈缓慢持续升高型,至l95 s时间段峰值最高,本研究还发现:在35S时间段,肺癌即可出现明显强化,这与以往的研究结果不同,可能与本组肺癌直径均较小(≤2cm)有关。本组7例早期肺癌。一例病灶较小(腺癌)强化已很明显、且较均匀,此点与既往研究中肺绱病灶越大(2~4cm的鳞癌)强化越不均匀的结果完全一致,值得注意。因此,同层动态CT增强扫描对直径≤2cm的周围型肺癌有较高的诊断价值,根据肺孤立结节动态增强后的CT净增值和时间-密度曲线对大多数肺孤立结节做定性诊断。3.2 动态CT增强与三维重建相结合,提高直径≤2cmm周围型肺癌的诊断准确率。(1) 本组对13例(56.5%)的肺癌结节行三维血管重建,重建图像质量良好。肺癌三维血管重建表现血管增多、增粗11例,占84.6%(11/13例).以血管增多,增粗及穿过结节为恶性结节的诊断标准,其诊断正确率为92.3%(12/13例)。(2) 本组肺癌结节中:3例仅据CT净增值难以定性(1例CT净增值<20HU,2例>60HU。)其中l例CT净增值<20HU.而三维血管重建显示单根血管穿过结节.据此仍诊为恶性结节,并得到病理证实,因此,在肺孤立性结节的动态CT增强基础上.联合运用三维表面重建技术.既能观察肺孤立结节病变的形志学和CT净增值的变化.又能同时了解其血供状况.能为肺孤立结节定性诊断提供更多有价值的信息 应该指出.同层动态增强中CT净增值的增加规津虽有助于大多数孤立性结节的定性判断.但仍有少数例外,对直径≤2 cnl的肺小结节由于病灶小,呼吸幅度差太.以及CT值测量时的容积效应等.定性难度较大,应及时追加三维表面重建技术.可提高直径≤2 周围型肺癌的诊断正确率。
常规胸片对于肺弥漫性间质性病变的早期诊断作用十分有限,因为肺弥漫性间质性病变轻微时胸片表现正常,只有当病变发展至相当严重程度时胸片方可显示。胸部CT,特别是高分辨CT广泛应用与临床实际工作以来,它突破了胸片对于肺弥漫性间质性病变影像诊断的程度,使肺弥漫性间质疾病的早期诊断水平得到很大的提高,因为高分辨CT可清楚显示肺间质病变的细节,如小叶内分隔、小叶间隔、支气管血管周围及胸膜下的肺间质结构及其病理改变。LightSpeed 64排VCT是真正的容积扫描,它能真正应用各向同性体素的数据作重组处理,图像在冠状面、矢状面、斜面和曲面的分辨率达到了原始横断面图像相同的分辨率,从而克服了以往CT容积成像在非横断面观察时存在的阶梯感以及对细微结构显示不清的缺点,使得容积重建方式不但能进行更好的空间定位,更可以直接用于肺间质性病变的诊断。 肺弥漫性间质性病变包括特发性肺间质纤维化及于特发性肺纤维化相类似的一类疾病,如结节病、癌性淋巴管炎、系统性硬化症、类风湿、矽肺和间质性肺炎。LightSpeed VCT对肺弥漫性间质性病变的影像诊断: 1、磨玻璃密度病变 磨玻璃密度病变系指肺内病变密度较淡,类似磨玻璃,病变不能掩盖正常的肺血管影像,在病变区内可见走行、分布正常的肺血管影像。在肺弥漫性间质性病变中可弥漫分布于两肺,也可在两肺多段、多叶分布。病变区可见网格状结构,为小叶间隔增厚所致,此种表现可见于急性间质性肺炎、SARS、休克肺、肺蛋白沉者症、肺水肿等。磨玻璃密度影像还可见于肺实质性炎症,仅根据磨玻璃密度影像不能鉴别肺实质性病变与肺间质病变。 2、细支气管扩张影像 在肺弥漫性肺间质性病变中,发现支气管扩张是鉴别渗出期、增生期及纤维化期较可靠的依据。细支气管因病变纤维化、纤维回收、牵拉引起细支气管扩张,影响表现为在病变区可见囊状、柱状细支气管充气影像。 3、蜂窝状影像 为远端气腔扩张、肺泡壁及小叶间隔增厚所致,是肺弥漫性间质性病变纤维化时肺结构破坏的晚期表现。此征无特异性,可见于矽肺、结节病、类风湿、硬皮病、特发性肺间质纤维化。普通型间质性肺炎较常见,此征象仅反映纤维化的晚期。 4、网状影像 网状影像的网眼状改变较蜂窝空腔小,网状影像可与蜂窝状影像共存,也可单独存在。两下叶后基底段近隔面网状影像多见于慢性支气管伴肺间质纤维化,网眼大小接近,较长时间无明显动态变化。网状影像主要分布于下叶时还见于特发性肺间质纤维化及胶原病,这些疾病在临床上均呈慢性过程。两肺弥漫分布网状影像,呈慢性经过者还可见于癌性淋巴管炎、普通型间质性肺炎等,呈急性经过者可见于过敏性肺炎、巨细胞病毒性肺炎、支原体肺炎、心衰等。 5、胸膜下线 为胸膜下0.5CM范围内长约5-10CM,与胸膜面弧形一致的细线形影像。其病理基础是支气管周围纤维化性病变及肺萎缩。此征可见于慢性支气管炎合并间质性病变、特发性肺间质纤维化、类风湿、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、石棉肺等。有专家学者分析此征在石棉肺和特发性间质纤维化的发生率分别为62%及21%。 6、支气管血管束异常 在肺弥漫性间质性病变中,支气管血管束增粗为支气管及肺血管周围病变所致,支气管血管周围结缔组织增生、纤维化、肉芽肿形成、病灶及其周围相邻肺泡炎是支气管血管束增粗的病理基础。可见于癌性淋巴管炎、结节病、特发性肺间质纤维化、胶原病、嗜酸性肉芽肿及肺水肿等。支气管血管束增粗呈串珠状可见于结节病、癌性淋巴管炎。支气管血管束增粗边缘呈绒毛状还见于过敏性肺炎及嗜酸性肺炎。肺弥漫性间质性疾病中还可见支气管血管束变细,走行和分枝移位,此种征象见于弥漫性肺间质纤维化的晚期,是由于广泛肺间质纤维化,肺结构遭受破坏,肺支架支气管血管束受纤维化牵拉及肺泡萎缩,肺泡壁破坏与周围正常组织失去平衡张力所致。 7、小叶内线 小叶内间隔增厚,在小叶内可见细线状征象,称此为小叶内线,其病理基础为小叶内间隔增厚。小叶内线可与小叶间隔增厚并存,并从小叶中心血管边缘向外延伸与增厚小叶间隔相连。由于肺弥漫性间质性病变的各种影像重叠及肺固有结构破坏,较难准确鉴别小叶内线和小叶间隔增厚,常表现为不规则分布的、无规律的网状和线状影像。 8、肺气肿 肺弥漫性间质性病变纤维化期,在弥漫性间质纤维化病灶间可见终末细支气管远端气腔扩张,两横隔位置升高。
孤立肺结节(solitary pulmonary nodules,SPN)是指肺内直径<3cm 的圆形或类圆形病灶,不伴有肺不张、卫星灶和局部淋巴结肿大。SPN定性诊断一直是影像学界的研究热点,十几年来相关研究可谓方兴未艾。在螺旋CT应用于临床前,SPN的研究多从形态学上加以分析,取得了很好的效果,但仍有一部分患者术前未得到正确诊断,早期肺癌的误、漏诊率较高。经皮肺穿刺活检是一种微创的获取病理诊断的好方法,但<2em 结节穿刺难度较大。正确诊断率相对较低。近年来随着人们对早期肺癌的关注,迫切需要从根本上解决SPN的鉴别诊断问题。而GE公司64排螺旋CT(Light Speed VCT)的诞生又为我们提供了更好的诊断手段,它采用了完全等宽的64排0.625mm宽的探测器,扫描速度快,扫描间隔短,Z轴方向覆盖范围大,放射计量小,更有利于肺结节的各项评价。 目前增强CT研究者多将SPN分为三类:① 各种类型肺癌和肺转移瘤,统称为恶性结节;② 良性肿瘤(主要是错构瘤)、各类慢性炎性结节和结核球,统称为良性结节;③ 急性炎性结节,也有人称之为活动性炎性结节,简称炎性结节。 1、检查技术与方法 CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描2种,动态扫描分为单层与多层动态扫描技术,单层动态扫描技术的优点是都是对同一层面扫描,因此对结节的同一层面的对应区域所测得的增强前后的CT值变化比较准确,缺点是SPN易产生伪影,易受部分容积效应的影响及层面重复性差。也有学者采用螺旋扫描,他们认为这种方法可以减少或消除伪影的形成与病灶遗漏。对比剂的量应根据体重而定,体重增加,对比剂的用量也应增加。不论是动态扫描还是螺旋扫描,皆需在检查前严格训练患者屏气,因为多次扫描层面保持一致是检查成功的关键。一般以平静呼吸吸气末或呼气末屏气易于控制,为保证屏气时间可给予吸氧。CT值测量主要有3种方法:(1)对结节中心层面测量,兴趣区应包括除边缘1~2mm的全部结节或至少包括结节短径的60%。(2)对结节中心层面测量,测量3~4个区域值,取其平均值。(3)对结节中心3个层面测量,若3个层面的CT值差异大于10HU,取其中位值,若3个层面的CT值差异在10HU以内,加以平均即为该结节的CT值,若结节的直径小于10mm,常仅能测得1~2个层面的CT值,有2个取其平均值。病灶内如果有坏死或钙化,兴趣区应避开坏死或钙化区。 2、SPN的CT增强特点 主要从增强值的大小、时间-密度曲线及增强的形态特点三方面来分析 2.1 增强值的大小 根据增强值的大小把强化程度分为4种:(1)无强化:增强值<5HU。 (2)轻度强化:增强值>30HU。 (3)中度强化:增强值>50HU。 (4)显著强化:增强值>70HU。SPN的强化程度与其直径大小无关,而与其组织学类型有关,增强值的大小是SPN定性诊断的一个重要依据。Swensen等报道周围型肺癌的强化程度明显高于良性结节,把20HU作为判断恶性结节的强化程度的下限,敏感性为100%,特异性为76.9%,但是少部分良恶性结节增强值均在20±5HU范围内,因此,增强值在16~24HU的结节考虑为不定性结节,增强值>25HU的结节高度怀疑为肺癌。Yamashita等报道周围型肺癌的增强值低于炎性结节而高于良性肿瘤和结核球,增强值在20~60HU是恶性结节的诊断指标。对于不同组织学类型的周围型肺癌,增强值亦存在着差异,腺癌的增强值一般高于鳞癌与大细胞癌,但在统计学上无显著差异。这说明SPN的增强值不仅与其组织学类型有关,还与其他因素有关。把SPN/AO值(SPN的强化峰值与相应时刻的主动脉CT值的比值)作为SPN的强化指标,可以减少或消除由于个体间心输出量的不同造成的误差,恶性结节的SPN/AO值明显高于良性结节,当SPN/AO值>6%时,应高度怀疑为恶性结节。也有学者把CT增强率(结节增强值与平扫CT值的比值)作为SPN强化程度的评价指标,把增强率为13.2%作为恶性结节增强值的下限值,敏感性为87.5%,特异性为95.5%。值得注意的是,少数良性结节可以明显强化,亦有少数恶性结节由于扫描技术不当或其血供较少,CT增强值<20HU。因此,不能单纯从结节的CT增强值肯定结节的良恶性,还要结合其他征象综合分析。 2.2 时间-密度曲线 时间-密度曲线反映了结节增强值的走行趋势,主要由结节的血液动力学来决定,还受对比剂的用量或是否吸氧等因素的影响。肺癌的时间-密度曲线明显不同于良性结节,多表现为一抛物线形态,注入对比剂后结节的增强值进行性升高,到达峰值后又缓慢下降。对肺癌增强峰值到达时间各家报道不一,Swensen等报道肺癌CT增强值在注射对比剂后2min内达峰值,然后逐渐降低,而Yamashita等认为于5min后达峰值,Zhang等认为1min为峰值到达时间。这可能与所选择病例的组织学类型与对比剂的用量和速度不同有关。因为不同组织学类型的肺癌增强峰值到达时间并不相同,腺癌与大细胞癌的增强速度比鳞癌快。良性肿瘤或结核球不强化或轻微强化,表现为一近乎水平的直线。炎性结节在注入对比剂后增强值迅速升高,速度高于恶性结节的强化速度,达峰值后出现轻度下降,之后又上升到原来的峰值状态,从而有一平台期,故其时间-密度曲线形态呈小的锯齿状或不规则形,另外炎性结节的强化持续时间比恶性结节长。 2.3 增强的形态特点 SPN的强化形态一般分5型:(1)不强化:增强值<5HU。(2)均匀强化:增强后无肉眼可辨的密度不均匀区。(3)不均匀强化:增强后病灶内可见点条或片状不强化或强化更显著区。(4)周围强化:外围部分强化而中心部分没有强化。(5)包膜样强化:仅病灶边缘包膜样强化,其余部分均不强化。小于3cm的肺癌多为均匀强化,少数可以不均匀强化,而大于3cm的肺癌多为不均匀强化也可由于中心发生坏死表现为周围强化,且周围实体部分很不规则。不同组织学类型的肺癌强化形态亦有差异,腺癌瘤体周边部分可表现为条点样不均匀强化,此征象是腺癌的一个特点。鳞癌容易发生凝固性坏死,平扫时难以辨认,增强后由于坏死区无强化而呈周围强化。不强化或包膜样强化多提示结核瘤,少数结核瘤可以表现为中心曲线样强化或均匀强化。错构瘤一般不强化,少数瘤体内可出现高密度间隔,这些间隔在增强后可表现为轻度强化。炎性假瘤强化模式多种多样,Zhang等报道的7例炎性假瘤,1例呈均匀强化,2例呈不均匀强化,4例呈周围强化,强化的周边部分比恶性结节更不规则,总之,炎性假瘤的强化形态没有明确的特征可寻。 2.4 肿瘤血管征 通过CT一病理对照研究发现:增强CT的薄层放大图像可显示癌体内异形扩张增粗的肿瘤血管,张振峰等称之为“异型血管强化征”,滑炎卿等称之为“CT肿瘤血管成像”。在CT图像上表现为点、条状特高强化影(强化值>60HU)、放射状血管丛、或者是瘤体周边紊乱的血管网,其宽度变化异于正常血管而较僵直,不同于正常血管在病灶内的延伸。对该征象的显示时间看法不一,前者认为在注射对比剂60s后开始显示,2min左右显示充分,后者认为在动脉期(20~40s)显示。笔者认为出现这种差别的原因,可能与观察者的着眼点和对比剂流率不同有关。此征象多见于腺癌,其次为细支气管肺泡癌,其他类型肺癌和良性病变少见,诊断特异性较高91.3%~100%,但其敏感性及其阳性、阴性预测值仍需大样本检验。 3 、肺功能检查与肺结节分析 应用计算机辅助诊断,自动分析和记录首次检查的结果,再次复查时可自动计算出肺结节的增长率和倍增时间,为判断结节的良恶性提供客观依据。分别于深吸气末及深呼气末对肺进行CT扫描,在AW工作站可快速准确地测定患者的各项肺功能指标,对慢性阻塞性肺疾病患者肺通气功能的评价具有重要的临床意义。
64排CT在肺部疾病诊断中的应用价值 近年来,随着多层螺旋CT(multi-slica spiral CT,MSCT)的广泛应用,它在呼吸系统疾病诊断上的应用价值引起一些研究者的广泛关注。数据的快速采集使其可在一次屏气下完成整个胸部的扫描,避免了呼吸不均造成的层面遗漏减少了呼吸运动伪影;采集的数据可回顾性重组,并可任意选取病变中心成像,减少了部分容积效应,从而获得高质量的多平面重组、三维重组及仿真支气管影像。 相对于普通CT,MSCT除了快速扫描、薄层厚外还拥有强大的后处理功能(MPR、MIP、MinP、VR、CTVB、3D等),因为它是真正的容积扫描,它不同于以往CT的单层或多层扫描,而是某个特定解剖范围的整体扫描,这项技术称为容积CT扫描(Volume CT),LightSpeed 64排VCT是容积CT的代表,把CT扫描带入了全新的“容积时代”。64排VCT应用真正各向同性体素的数据作重组处理,图像在冠状面、矢状面、斜面和曲面的分辨率达到了原始横断面图像相同的分辨率,从而克服了以往CT容积成像在非横断面观察时存在的阶梯感以及对细微结构显示不清的缺点,使得容积重建方式不但能进行更好的空间定位,更可以直接用于病变的诊断。主要应用在以下方面: 1、CT仿真支气管内镜(CTVB): CTVB技术是连续薄层的容积扫描数据经过计算机软件后处理而形成的仿真内镜影像,其可提供气管、支气管腔内的影像,能连续观察管腔内表面,更好的地显示腔内解剖结构。CTVB可在管腔内漫游和探查,对肿瘤引起的支气管狭窄、变形、移位、局限性隆起、闭塞等均能清晰显示。 2、肺功能检查与肺结节分析: 应用计算机辅助诊断,自动分析和记录首次检查的结果,再次复查时可自动计算出肺结节的增长率和倍增时间,为判断结节的良恶性提供客观依据。分别于深吸气末及深呼气末对肺进行CT扫描,在AW工作站可快速准确地测定患者的各项肺功能指标,对慢性阻塞性肺疾病患者肺通气功能的评价具有重要的临床意义。 3、多平面重组(MPR): 在薄层容积采集的基础上,利用计算机后处理功能,沿气管、支气管长轴从冠状、矢状及任意角度重组2D影像。MPR能够显示: (1)病变的纵向范围及狭窄后的形态,尤其横断位CT不易发现的轻度狭窄; (2)评价气管、支气管狭窄的程度; (3)判断肿瘤对管壁及管外侵润的范围; (4)判断肿瘤对气管、支气管的纵向压迫。 4、软组织肿瘤灌注成像: 基本方法技术是经静脉快速团注对比剂,同时对选定层面进行快速动态扫描,可获得感兴趣区的时间-密度曲线,利用AW4.2工作站CT Perfusion 3软件进行灌注成像分析,获得感兴趣区的血容量、血流量、平均通过时间及表面通透性功能图像,并得到相应的参数值,从而对软组织肿瘤良恶性诊断提供帮助。 5、最小密度投影(MinP ) MinP可被看作是容积再现的一种简单形式,是在原始容积数据采集的基础上,选择其中最低像素成像。因气管支气管树中含气体的吸收值比周围肺实质低,两者间的密度差异在50~150 HU,可使充盈空气的低密度气管、支气管成像。与MPR相比,MinP的优势是可以使气管、支气管投影到观察平面内。 6、容积再现(VR)的优势 (1)显示轴位CT无法显示的气道轻微狭窄; (2)复杂的气管支气管异常; (3)确定气管与病变的关系,并显示病变的立体形态; (4)显示气道病变的范围及狭窄的程度。 7、丰富的影像信息:VCT检查可获得更丰富的影像信息,例如:一次肺扫描,同时可获得多方位高分辨肺扫描图像,一次造影剂增强可获得多时像的增强数据。亚毫米层厚的数据采集令精细数据的测量更准确,多种重建方式也为临床手术提供更丰富的参考信息。 总之,MSCT能够有效地评价气管、支气管病变,有助于肺癌的诊断及鉴别诊断;MPR对气管、支气管病变,尤其肺周围型病灶支气管改变的评价优于MinP、VR及CTVB,多种后处理技术的联合应用可以增加诊断信息,并有助于疾病的临床治疗。