不少髋关节病变的患者到医院就诊被告知需要做人工髋关节置换手术时,感到恐惧,同时有很多的疑虑,比如:“我真的需要做关节置换手术吗?没有其他更好的治疗方法吗?”,“髋关节置换手术安全吗?”,“人工关节可以用多久?”,“手术后多久可以行走?”,“手术时和手术后疼痛吗?”,“需要住院多久时间?”,“这个手术在哪里做比较好?”,“做什么类型的髋关节假体比较合适?”等等问题。其实,以上这些问题真的需要在接受手术前有初步了解。一、“我真的需要做关节置换手术吗?没有其他更好的治疗方法吗?” 这就是手术适应症的问题。一般来说,人工髋关节置换手术应该在髋关节病变没有其他更好的治疗方法、或者保留股骨头的各种手术已经难以解决髋关节病变的情况下才选择髋关节置换手术。这就存在一个掌握手术适应症尺度的问题,由于病变的复杂性和每个人的具体情况不同,也由于医生的技术与经验不同,对同样一个人、同一病变可能对于不同的医生会有不同的治疗选择。因此,在实际当中,如果在治疗选择举棋不定时,不妨去咨询有经验的关节外科专业的专家,尤其是到高水平、实力强的医院就诊关节外科。二、“髋关节置换手术效果好吗?可以解决什么问题?” 对于髋关节已经失去功能、引起持续和明显疼痛、并通过影像检查确认,确实需要接受髋关节置换手术的患者,经过规范标准的髋关节置换,术后可以使疼痛消失或缓解疼痛,恢复站立和行走功能。其最终功能恢复情况取决于医生的手术技术与经验、病人的病变程度、以及病人自身的情况等,如果手术符合要求,一般可以获得预期疗效。三、“髋关节置换手术安全吗?” 髋关节置换手术是一个成熟的手术,一般来说,手术是安全可靠的。但是,由于不少接受髋关节置换的患者是老年人,或者同时伴有一些高血压、糖尿病、冠心病、呼吸疾病等方面的问题,所以术前的评估、相关科室的会诊和处理对于提高手术安全性显得非常重要。因此,除了有一个技术水平高的关节外科外,还需要所在医院的综合实力强,需要有强有力的内科系统、麻醉科、重症监护室、康复科等学科的配合。一旦发生问题,可以有相关学科的支持,有效提高安全性。四、“人工关节可以用多久?” 根据国外文献报告,全髋关节假体的功能保持15年一般在85~95%之间,20年一般在80~90%之间,有些报告更高,有些较低。人工关节能用多久取决于很多因素,主要影响因素有:(1)医生的手术技术,如果假体安放符合要求,包括良好的假体位置,良好的前倾角和外展角,良好的骨性包容,将有利于假体的长期生存;(2)人工关节的使用情况;(3)患者的身体状况;(4)人工关节的类型、界面材料等;(5)是否有相关并发症。医生的手术技术对假体的长期功能与生存有着重要作用,因此,选择技术力量实力强的医生或团队是人工关节长期生存的保障。五、“人工髋关节置换手术后多久可以行走?” 常规的全髋置换术后一般在术后3~5天就可以下地站立,逐渐扶助行器行走。如果是复杂的手术,比如高脱位的髋发育不良、强直僵硬髋、骨缺损严重的全髋置换等可能需要延迟行走,根据患者的具体情况决定。但大多数常规的全髋置换可以在术后早期下地和练习行走。六、“手术时和手术后疼痛吗?” 人工髋关节置换手术一般采用硬膜外麻醉或全麻,手术当中不会有疼痛。目前,中山一院关节外科早在3年前已经开展“无痛病房”,采用多模式镇痛方法处理关节外科手术后的疼痛,因此,术后疼痛得到良好控制。七、“需要住院多久时间?” 中山一院关节外科一般术前大概1~2天身体检查,术后2周拆线,住院时间一般在2周左右,如果术后过程顺利,术后一周就可以出院,在当地医院拆线或回医院拆线都可以。八、手术费用: 全髋(进口产品)关节置换的住院费用严格按照国家有关规定执行,医保患者根据医保规定付费,公费医疗,其他地区医保根据有关规定执行。九、“做什么类型的髋关节假体比较合适?” 目前在国内人工髋关节在关节界面选择上有金属头对聚乙烯内衬关节、陶瓷头对聚乙烯内衬、陶瓷头对陶瓷内衬、金属头对金属内衬、陶瓷头对金属内衬。在股骨头大小选择上有常规28mm股骨头、32mm股骨头和36mm股骨头,甚至更大直径股骨头。还有常规全髋置换和表面髋关节置换。从固定方式有生物型假体和骨水泥型假体。有组配式假体和一体式假体。不同的假体有不同的价格,有不同的特点和不同的临床报告。没有哪一种类型是最好的假体,在具体选择上,应根据病人的具体情况,包括年龄、病变情况、是否有骨缺损、是否有高脱位、是否骨质疏松、是否发育不良、是否有骨盆畸形等选择合适类型的关节假体,还需要结合医生的经验与技术,并不是关节假体越贵越好,而是要合理选择,合适才是最好。如何才能做到合理选择,只选合适的,就要咨询技术全面、经验丰富的关节外科专家。十、“人工髋关节手术有什么并发症?如何预防?万一发生并发症怎么办?” 一般来说,只要严格掌握适应症,术前做好充分的评估和准备,具有良好的手术技术,术后进行严密观察和适当处理,并发症发生率还是很低的。并发症包括术中并发症和术后并发症,还包括了局部并发症和其他器官并发症。 预防并发症的发生最重要是术前认真做好相关检查,及时处理和控制已经存在或潜在的疾病,包括高血压、冠心病、糖尿病、潜在感染病灶等。过硬的手术技术和全面的麻醉技术可以最大限度减低术中并发症。术后的密切观察、切实做好各种预防措施,包括预防感染、预防静脉栓塞症、控制疼痛、严密观察生命体征,及时发现并发症苗头给予及时处理,将会使患者得到顺利康复。一旦发生并发症,必须根据并发症的性质、类型给予及时处理,常常需要麻醉科、监护室、心血管科、呼吸科、消化科等相关科室的密切配合,及时将并发症控制在萌芽中。因此,强大的学科群是人工关节置换手术获得最大限度安全的保障。 因此,全髋关节置换手术并非只是将关节假体安装上去的事情,涉及到整个围手术期各个环节的科学处理,涉及到各种并发症的预防与处理,涉及到各种外科技术,还包括了相关学科共同配合协作,才能获得功能良好、安全保障的疗效。十一、“髋关节置换手术在哪里做比较好?” 目前,很多医院都可以开展人工髋关节置换手术,选择一所合适的医院做髋关节置换手术,是每个患者和家属考虑的问题。由于关节置换手术的技术要求较高,老年病人较多,存在一些潜在并发症风险,因此需要考虑以下因素:(1)骨科中设有关节外科,专业性强,有固定的关节外科病区和床位,专门从事关节外科的专业医师队伍;(2)每年应有较多数量的人工关节手术,尤其是比较复杂和困难的手术例数,包括复杂的翻修手术、髋发育不良、强直僵硬髋等全髋置换等,无并发症发生;(3)关节外科中技术队伍完整,至少有2名以上主任医师,多名副高以上的关节外科专家,4~6名主治医师;(4)医院和关节外科的声誉好,口碑好,严格按照国家收费,医院的综合实力强大,有强大的麻醉科、心血管科等内科系统。
研究方向:股骨头坏死、骨关节炎、髋发育不良、运动创伤、关节脱位、类风湿关节炎、强直性脊柱炎关节病变以及人工关节置换技术和翻修技术等。好关节的维护不是靠打针吃药“好关节,是养出来的,并不是靠长期打针、吃药。”作为一名享誉国内的关节外科专家,在防治老年人常见的关节炎方面,廖威明教授认为科学合理使用关节、预防关节病变进展是重要的。50岁以上的人群,尤其是女性,不少人有不同程度的膝关节疼痛,这种疼痛初期往往表现为轻微的钝痛,间隙性,休息好转。但如果不注意,可能会反复发作。一些老年骨关节炎病患者常常感觉到,膝关节疼痛的出现往往是发生在劳累以后,比如那天拎着很大袋东西走了很远的路,或者爬完山回来等等。除此之外,疼痛的发生,和天气也有一定联系,当天气突然变得阴冷、潮湿时,膝盖就特别不好使。疼痛时,绝大多数人会自然减少了关节的活动——行走少了,甚至跛着腿行走(疼痛的那条腿基本不受力)。经过休息疼痛有所缓解,但也可能是暂时的。如果不注意保养,随着时间的推移,关节疼痛发作次数的增多,渐渐地,患者就会感到关节活动不灵活、僵硬,比如从坐位变为站立,腿一下子伸不直,需要踢动几下,或者揉揉膝盖,才能勉强行走。这是因为,关节发生了退变,并因此出现了无菌性炎症(关节炎)。所谓的退变,其实就是一种老化。运动时,注意护着点关节正处于青壮年时期的人,身体如日中天,膝盖自然也是很健康的。不少人从40多、50岁开始就开始有关节软骨的退变。关节的退变会随着年龄的增大而愈发严重,并且理论上讲,总体上它只能退变逐渐加重(或者维持基本不加重的状态),“一旦软骨发生了退变,逆转为正常几乎不可能,不太可能变得比年轻时更好”,廖威明教授说道。因此,想在年老时不用拄着拐杖一瘸一瘸地走路(甚至完全站不直),就要在关节还没有发生严重退变和畸形时,好好对待它、保养它。关节的保养,最重要有两点:一是合适的工作条件与负重姿势,避免不良工作或生活姿势和状态对关节的损害,比如长时间的负重行走和站立,长时间的下蹲或跪蹲;二是要选择合适的运动方式,还要选择合适的运动量,或者在运动中注意避免运动对关节的损伤,所谓合适的运动方式和运动量,就是在运动时和运动后不会感觉到关节的不适;三是注意保暖,避免过冷过湿外界环境影响;四是要注意体重,避免过重的体重增加关节负荷。合适的运动,对年轻人来说,还包括要防止运动伤害。年轻人,尤其是男性,一般都喜欢做些竞技运动,如踢足球、打羽毛球、打篮球等,这些运动里面的弹跳、急停、转身等,可能包含急性改变关节运动方向的动作,特别容易使关节发生扭伤、半月板撕破、关节软骨损伤等情况,影响关节的健康。因此,在进行这些运动前,一定要先热身,让关节、韧带和肌肉做好运动的准备,同时注意合适的运动程度和运动量。下班后要运动,还要每小时动一动与此相反的是,有些年轻人不喜欢运动,尤其是都市的上班族,他们因为工作性质,甚至可以坐在电脑前半天都不挪动一下位置,这种情况,不仅对颈椎腰椎不利,对膝关节也是不利的。膝关节之所以能稳定、灵活地运动,是因为关节周围有众多的韧带保护,使得膝盖能够支撑全身重量,如果久坐或不锻炼,肌肉没劲了,韧带松弛了,膝盖的活动可能就会出现“差错”,膝盖就容易受伤。当然,也有人已经注意到自己缺乏运动的状况,因此会在下班以后,到健身房或运动场去运动。廖威明教授强调说,“工作8小时后运动固然是好,但如果有条件,每小时小休一会,活动一下颈椎腰椎和关节,对人体脊柱关节维持健康状态是有益的。长时间静坐,人体腿部的肌肉大部分就会处于无收缩的松弛状态,而肌肉长时间不收缩,其力量就会减弱,血液循环也会变差,从而造成肌肉、肌腱、韧带的力量减弱;而另一方面,一部分肌肉韧带可能处于长时间应力作用和痉挛,容易发生肌肉韧带疲劳,继发骨质增生。每隔一段时间的适当活动脊柱和关节,脊柱和关节周围肌肉就可以得到适当的锻炼,不至于出现“用进废退”的情况,脊柱和关节也能维持正常状况。不觉得冷,也要暖着膝盖关节的保暖,听起来像是针对老人家说的,实际不然。膝关节是一个“皮包骨”的结构,用手摸摸,就能感觉到皮肤下面就是骨头了,可见它没有厚厚的一层脂肪或肌肉保护着,这也意味着它特别怕冷。寒冷对关节来说,是一种刺激,它也会导致关节出现无菌性炎症,从而损伤关节的健康。因此,关节(尤其是膝关节)的保暖,应该从年轻的时候开始,不少女性大冬天还穿着小短裙,当时是既动人,也“冻人”。冻人的背后,就为发生关节炎埋下了病根。看到这里,估计不少美女会反驳说:“当时穿短裙丝袜,真的不觉得很冷,没有感觉膝盖发凉,这应该没问题吧?”对此,廖威明教授的观点是,关节炎的发生是一个多因素累积的渐变过程,因为人体有顽强的自我修复能力,但真等到不适症状出现了,就说明情况已经发展到“失控”状态了。所以,不管是老人还是小孩,平时都应该多注意膝关节的保暖。当然,保暖可以被动保暖,也可以“主动”保暖。主动保暖的意思是提高人体对寒冷的御寒能力,比如冬泳、冷水浴(冷水澡)等,“主动”保暖需要循序渐进,长期坚持,而且依然需要在“御寒”活动后要保持关节“暖和”。每个人的个体对寒冷的感受不一样,要根据自己的实际情况选择“主动”和被动保暖的方式。天气寒冷时,佩戴羊毛、羊绒等保暖护膝,围住膝盖是很好的选择。不过,长期佩戴运动型护膝并不见得很好,因为运动型护膝对膝盖长期佩戴,反而会导致膝关节周围的肌肉韧带“偷懒”,容易导致废用性萎缩,进而使关节的退变加重。运动护膝应该是在运动过程中佩戴的,如果没有医生的特别嘱咐,日常生活时并不需要长期佩戴。手术前,问医生两个问题对于膝关节已经发生了退行性骨关节炎的人来说,延缓或阻断关节炎的加重是最重要的,也是其治疗的目的。在病情较轻,只是偶尔出现膝盖疼痛的时候,应尽量使用对人体没有创伤的治疗方法,例如减肥、不搬持重物、合理运动等,这些行为,目的是减轻关节所承受的过度负荷。因为除非不直立行走,否则一站起来,膝关节就要承担整个人体的重量(包括所拎的、背的东西的重量),因此,避免膝关节过度负荷,是所有治疗中最基础和最重要的一项。合理使用外用药物、理疗也能减轻关节的疼痛和僵硬,增强关节周围肌肉的张力,增加关节的稳定性。非甾体类消炎止痛药是常用的缓解症状的治疗药物,这些药物除了止痛,还有消除炎症的作用。但是,应用此类药物需要在医生指导下使用,避免药物的不良反应。在骨关节炎的早、中期,往关节腔里注射透明质酸钠也是有一定意义的,透明质酸钠就像关节的润滑剂,能在关节软骨表面形成一层保护膜,起到润滑关节、保护关节软骨的作用。当患者的膝关节有较严重的持续性疼痛,及明显的关节活动障碍,影响工作及生活时,则可考虑外科手术治疗。在决定手术前,要先问医生两个问题:一是一定要手术吗?二是做什么手术?目前治疗膝关节退行性关节炎,医生说的手术常指两种,一是关节镜手术,这种手术适合轻、中度的骨关节炎患者,尤其适合关节有游离体、机械卡压症状、肿胀、积液,的患者。另外一种是指人工关节置换手术,人工膝、髋关节置换是成熟的外科手术,可以为严重疼痛、功能障碍患者提供无痛、较好功能的关节活动,有效提高生活质量,但良好疗效的获得取决于准确掌握手术适应症、良好的手术技术和正确术前后处理。关节置换手术必须有严格的手术指征,患者必须有长期持续的疼痛、关节畸形或者功能障碍,X片检查明确看到有严重骨关节炎表现,并且经过保守治疗证实无效,而且没有更有效的其他手术方式解决。而且,施行人工关节需要专门技术,需要术前评估和围手术期的科学合理处理,需要良好的功能康复,并不仅仅是手术的问题,因此,需要综合实力强的医院和有资质的关节外科专科医生才可获得预期效果。还有一种手术称为截骨手术,主要用于由于外伤或发育因素引起膝关节外骨性畸形,可以通过截骨矫正下肢力线不良,改善关节功能。这类患者通常相对年轻,而且无明显骨关节炎表现才可考虑此类手术方式。因此,在术前,要咨询医生,是否需要手术,做什么类型手术,手术效果和并发症发生情况。如果在老年患者肉眼都能看到腿部有明显畸形时,比如腿伸不直(或屈曲度不佳),或有明显X形腿、O形腿,再加上持续疼痛、功能障碍,“这说明其病情是比较严重的,很可能需要进行关节置换治疗”,廖威明教授告诉大家,“当然,是否需要手术,病人是否可以承受手术,需要结合病人的临床症状、局部表现、影像学、身体状况等具体情况并进行综合评估才可作出符合实际的选择,而且,手术也并不可以解决所有问题,也不可以完全达到一个正常的关节,手术也有并发症风险。因此,尽管手术是成熟和有效的,但需要慎重选择”。
有意义的生活需要健康骨骼的支持-----骨质疏松症及骨折的防治一、什么是骨质疏松症? 特征:骨量减少,骨微小结构破坏 后果:骨骼强度降低,脆性增加,发生骨折危险性增加,致残、甚至致死,严重影响人们晚年生活质量。骨质疏松意味着骨折可随时发生,如果骨质疏松不发生骨折,无需要研究骨质疏松。二、流行病学骨质疏松症是一个受到全世界日益关心的重要的公众健康问题和社会经济问题。随着人口老龄化,骨质疏松症已成为人类最常见的疾病。骨质疏松性骨折的发生比心脏病发作、中风和乳腺癌发病率的总和还要高,它是对所有绝经后妇女和老年人健康和独立生活能力的主要威胁。骨质疏松症在女性中较男性多见,发病年龄也较男性早。骨质疏松症及骨折的发病率随年龄而增加。骨质疏松无声无息地发生,常在骨折时才被认识,被称为无声杀手。三、骨质疏松是怎样发生的? 1.本质:骨转换率增加,骨吸收>骨形成,不平衡导致骨量的丢失。2.雌激素作用:雌激素水平降低,骨转换加速,骨吸收超过骨形成,结果为进行性的骨量丢失。3.其他有关激素代谢的紊乱:体内一些激素与骨的形成和吸收过程有关,即与骨质疏松有关。 4.骨质疏松症骨折机理:▲骨骼因素:骨量低,骨吸收,骨质量差▲骨外因素:摔倒等四、骨质疏松及其骨折的后果:◆一般表现:疼痛、驼背、身高变矮◆骨折:三大主要部位骨折:椎体、髋部和桡骨骨折◆髋部骨折的威胁:功能恢复慢,影响生活质量。◆病人、家庭和社会负担增加◆发病率增加(并发症),甚至威胁生命。五、骨质疏松症的诊断: 1.病史与临床表现(症状与体检):是否曾有骨折?常表现为轻微摔倒后发生腕部、髋部和椎骨的骨折。骨质疏松性骨折应作鉴别诊断和骨密度测定。2.骨密度:(1)检测标准及评价:腰椎、髋部、桡骨。当骨密度低于成人平均值2.5SD时诊断为骨质疏松症,当BMD低于1-2.5SD可诊断为骨量丢失。绝经后妇女骨量降低1个标准差,骨折危险性成倍增加,如降低大于2个标准差,骨折危险性将增加4倍。(2)检测仪器及技术:单光子吸收仪SPA,单能X线吸收仪SXA,双光子吸收仪DPA,双能X线吸收仪DXA,骨超声仪等。3.鉴别诊断:(1) 肿瘤:骨髓瘤?转移瘤?(2) 腰椎退行性变(骨关节炎)、腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰肌劳损等4.骨质疏松性骨折危险因素及评价:(1)年龄:>65岁;(2)有髋部、腕部骨折(45岁后的非暴力骨折)的病史;母亲髋部骨折史;(3)身材瘦小;(4)骨密度低或X线显示骨质疏松;(5)某些不良生活习惯:平时活动少、吸烟、厌食、低钙饮食;(6)使用皮质激素药物;(7)驼背、身高变矮明显;(8)经常腰痛;(9)雌激素缺乏,绝经早(<45< span="">岁),长期继发闭经(>1年),卵巢切除;(1)原发性性腺功能减退;(11)某些疾病或状态:吸收不良、肝脏疾病、甲亢、类风湿性关节炎、酒精中毒、肾疾病和长期制动等。评价:具有2个以上危险因素,骨折的危险性将增加30%。六、防治机理及方案 (一)治疗目标:缓解疼痛、促进成骨、改善骨质量、降低骨折率、减少伤残。 (二)预防和治疗的主观能动性:每个人都有阻止或延缓骨质疏松的能力和力量,但首先必须具有决心、信心和毅力。(三)预防的理由及机理骨密度在50岁后开始逐渐下降,绝经后妇女和老年人如果不治疗或无相应的处理,其结果常在以后的日子里发展为骨质疏松。骨质疏松的预防:获得理想的骨峰值和减少骨量丢失。★理想的骨峰值:开始于儿童期,一直到青春期,青壮年期。足够的钙,合理营养,适量的负重运动,可充实骨库,达到最佳的骨峰值。★减少骨量丢失:避免高危因素,并尽量加以矫正,加强运动,足量的钙,防止跌倒。 (四)治疗药物1.常用药物及作用机理:抑制骨吸收药物:降钙素、二磷酸盐、维生素D促进骨形成药物:甲状旁腺激素骨矿化药物:维生素D、钙改善骨质量:降钙素、维生素D、二磷酸盐类药物 2.钙剂与骨质疏松的关系:钙是骨骼中的一种主要矿物质成分,对骨骼健康和正常成长是先决条件,因此,应从食物中摄取足够量的钙(>1000毫克/天),维生素D。 3.磷酸盐:抗骨质疏松效果明显,其作用:减少骨量丢失、增加骨密度、减少了髋部、椎体等部位骨折的危险性,逆转骨质疏松的进程。福善美口服,每周一次,有助于同时减少髋部和脊椎骨折。密固达静脉用药,一年一次,使用方便,临床研究文献显示疗效良好。 4.雌激素替代疗法(HRT):能预防骨量丢失、增加骨密度、降低骨折率。同时可改善雌激素缺乏所致的绝经症状。在医生指导下进行。5.选择性雌激素受体调节剂:具有对防治骨质疏松的有利作用,无雌激素的副作用。6.降钙素(密钙息):止痛效果好,改善钙平衡,预防骨量丢失,增加骨密度和骨量。 7.甲状旁腺激素具有良好成骨作用,用于严重骨质疏松患者。 8.联合用药 (五)防治人群:骨质疏松症患者、骨质疏松性骨折患者、骨质疏松症高危人群。对早期发现骨量减少者,也应采取有效措施进行防治。(六) 您怎样预防骨质疏松及骨折(1)与有关的专业医生交谈; (2)避免或减少吸烟、过多饮酒等危险因素;(3)增加饮食中维生素D和钙的摄入或适量服用D+钙; (4)经常适量运动。 什么形式的运动和多大的运动量? 运动形式:步行、走山、游泳、跳舞等,应结合个体具体情况。 循序渐进,经常、适量和有规律,比一次剧烈的运动好。结合具体情况,让运动成为乐趣。 (5)避免跌倒(地板防滑、避免催眠药、减少障碍物、改善照明、某些场合把手等) (6)治疗导致骨质疏松的疾病 (7)合理营养 (七)骨质疏松骨折治疗:1.药物治疗2.并发症的治疗3.骨折的非手术处理4.手术治疗:主要用于髋部骨折,即股骨颈骨折和粗隆间骨折。手术方式l 手法/手术复位+内固定:适用于:①移位不明显的股骨颈骨折(主要是经颈型和基底型);②有移位的粗隆间骨折。l 全髋置换/人工股骨头置换:适用于头下型股骨颈骨折或移位明显的经颈型股骨颈骨折。 5.康复治疗结论:◆由于人口老年化,骨质疏松性骨折的发生率不断增加。◆骨质疏松症造成了巨大的医疗负担、患者的身心痛苦、负担和家庭负担。◆及时和积极的防治有利于改善骨质骨量,减少骨折的发生,提高生活质量。◆改善骨量采取综合措施,包括联合药物治疗、足量食物钙、适量运动和合理营养。◆可对髋部骨折需要手术者,应作好充分的术前准备,选择合适的手术方式,防治各种并发症。接受手术的病人也必须同时进行抗骨质疏松的综合治疗,主要是药物治疗。
2005年,国际著名医学期刊《骨与关节外科学杂志》(JBJS)发表一项国际调查[1],揭示了当时北美骨科医生针对老年移位股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的治疗选择。该调查发现,被调查的医生就患者年龄与内固定/关节置换间的关系达成一致意见,为年龄<60岁的移位股骨颈骨折患者选择内固定治疗,为>80岁患者选择人工关节置换术治疗;平行空心钉(Multiple screws)为内固定治疗中最广泛的选择,单极半髋关节置换术则为人工关节治疗中最广泛的选择;在手术技术难度方面,人工全髋关节置换术被认为难度最高,相对简单的是滑动加压系统内固定和单极半髋关节置换术;在手术失败翻修难度方面,全髋关节置换翻修术仍被认为是最困难的,相对简单的是空心钉内固定和半髋关节置换翻修术。大多数医生认为,在手术时间、失血量、感染率方面,内固定手术优于人工关节置换术;在功能和疼痛方面,人工关节置换术被认为优于内固定术。此外,关于手术入路方式、内固定类型、人工关节类型等诸多方面的意见分歧较大。更早的研究[2]显示,针对伤前活动能力良好患者,医生所选择治疗方法中双极半髋占41%,内固定占37%,单极半髋占32%,全髋占16%,采用骨水泥固定占74%;针对活动能力不佳患者,选择的治疗方法中单极半髋占94%,双极半髋占8%,内固定占1%,采用骨水泥固定占46%。时至今日,关于内固定与人工关节方面又有哪些最新研究进展呢?本文试图作一回顾综述。1内固定与人工关节患者年龄是影响治疗选择的最重要因素之一。年轻的股骨颈骨折患者基础疾病较轻微,骨质良好,往往要求较好的功能恢复。对这类患者,有报道认为应尽量在确诊8 h内施行骨折复位内固定,以尽量降低股骨头坏死发生率[3,4]。目前临床上对股骨颈骨折年轻患者仍主要选择骨折复位内固定治疗,对老年患者则往往需要在复位内固定和人工关节置换术之间进行权衡。老年患者骨质较差,研究发现老年骨质疏松性股骨颈骨折患者接受内固定治疗的不愈合率超过30%[5]。即使骨折愈合良好,也并不意味着有良好的功能恢复:有大约66%病例愈合后肢体短缩,39%病例愈合后颈干角内翻,而下肢短缩超过5 mm即伴随有髋关节功能受损[6,7]。即使内固定术后疼痛和功能情况与关节置换相似[8],而到第13年内固定失败被迫翻修率为33%,而半髋置换和全髋置换术翻修率分别为24%和6.75%[9],翻修率方面内固定术差于关节置换术[8,10,11]。虽然全髋关节置换术初始费用较高,但考虑到内固定术的二次手术花费和较差的髋关节功能恢复,长期来看全髋关节置换术的性价比高于复位内固定术[10]。老年股骨颈骨折患者经人工关节置换术可能获得更好的髋关节功能和更少的并发症,与复位内固定术相比1年内死亡率无差异,或略有升高[8,10,12]。人工关节置换术伴随更高的感染风险、出血量和延长手术时间[8]。因此,目前对Garden I型股骨颈骨折和Garden III IV型65岁以下的病人多给予复位内固定治疗,对年龄大于80岁的Garden III IV型多选择关节置换术[1]。对于Garden III IV型65~80岁之间的病人究竟选择复位内固定还是关节置换,还需要结合骨折部位发生在头下、还是颈部或者基底部等因素综合考虑,病人的身体状况、原有疾病也都影响手术方式的选择。关于内固定与人工关节置换术之间选择的新证据,未来将会有一些大样本多中心随机对照临床试验研究报道,例如“髋部骨折优选全髋关节置换术还是股骨头置换术研究(HEALTH)”、“髋部骨折治疗内固定植入物选择研究(FAITH)”。2内固定选择理想的内固定植入物应提供断端加压,抵抗移位和旋转稳定性,可供选择的有多枚加压螺钉(CS)、滑动髋螺钉和侧板(SHS-P)、股骨近端锁定板(LPFP)等。CS和SHS-P能允许断端沿内固定的纵轴滑动,将体重转化为断端的加压;LPFP则是将骨折端坚强固定。CS技术为目前应用最广泛的内固定技术,优点是可提供断端加压并抵抗旋转,创伤小,保护残留血供,且失败后行二次补救手术方便;缺点是手术操作中螺钉易穿出股骨头,常发生退钉导致骨折不愈合,以及可能导致下肢短缩[13]。该技术要求3枚螺钉间平行呈倒品字形,后方和下方钉应贴近皮质骨3 mm以内[14]。有报道[15]认为,CS技术更适合用于PauwelⅠ型骨折,断端以压力为主,螺钉能轻易与断面呈直角置入;而对PauwelⅢ型骨折,断端以剪切力为主,此时采用SHS-P等内固定系统固定的不愈合发生率明显低于CS技术(8%对19%)。SHS-P及其他类似内固定系统均归为“固定角度的内固定(the fixed-angle implant)”。如前所述,PauwelⅢ型骨折更适合采用SHS-P[13,15]。SHS-P可能比CS更少需要二次翻修术[16]。短期随访结果显示,与CS相比SHS-P能获得更高的愈合率、更低的翻修率,但是股骨头坏死率似有升高趋势[20, 21]。SHS-P的缺点在于抗旋转能力不佳、对血供破坏以及下肢短缩[17]。LPFP与以上2种内固定技术不同,它不提供动态加压,而是将断端坚强固定。有生物力学实验研究[18,19]发现,LPFP与CS及固定角度内固定相比,能承受更大的应力,包括压应力和旋转力。然而也有报道[22]认为,LPFP虽然能较好地维持固定复位,但可能是由于过于明显的应力遮挡阻碍断端微动,有较高的内固定断裂和转子下骨折风险,且髋关节功能评分不佳。总的来看,CS技术仍是治疗老年股骨颈骨折最经典、应用最广泛的技术;SHS及其他固定角度内固定技术可能在某些情况下优于CS技术,但目前仍需进一步研究;LPFP应用于老年股骨颈骨折,目前仍缺乏强有力的临床证据。3人工关节人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的并发症主要有感染、假体脱位、假体周围骨折、髋臼磨损、无菌性松动等。根据瑞典国家髋关节置换注册中心(SHAR)数据库资料[23],2005~2010年间半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的随访18个月再手术率为3.8%,翻修术率为3.0%,其中假体脱位1.68%,感染1.18%,假体周围骨折0.56%,髋臼磨损0.18%,疼痛0.07%,无菌性松动0.04%,其他并发症0.09%。再手术的危险因素有男性、局部手术史(内固定失败后二期行人工关节置换术)、<85岁、非骨水泥固定、双极假体;假体脱位的危险因素有局部手术史、<75岁、双极假体,而骨水泥抛光假体和前路手术能显著降低脱位风险;感染的危险因素有局部手术史、<75岁、双极假体;术后1年死亡的危险因素有男性、认知障碍,而<85岁、美国麻醉医师协会(ASA)评分低则显著降低术后1年死亡风险。根据英国国家人工关节置换注册中心(NJR)数据库资料[24],2003~2010年间共有4323例活动能力较好的老年股骨颈骨折患者接受全髋关节置换术,其中骨水泥型假体42.4%,非骨水泥型假体28.9%,混合型假体26.2%;28 mm股骨头49.5%,30 mm或32 mm股骨头19.1%,>36 mm股骨头22%;金属-聚乙烯假体73%,陶瓷-聚乙烯假体8.4%,陶瓷-陶瓷假体8%,金属-金属假体10.7%;前入路手术52.6%,后入路手术44%。5年翻修率为3.25%,翻修原因依次为脱位30%,感染16%,无菌性松动11%,假体周围骨折8%。假体5年生存率在骨水泥型假体接近98%,在非骨水泥型假体接近95%。翻修的危险因素有非骨水泥型假体、<75岁、非金属-聚乙烯假体,而负重面大小和股骨头直径并非翻修的危险因素。术后90 d死亡率为3.2%。90 d死亡的危险因素包括较高的ASA评分、男性、>75岁、金属-聚乙烯假体、后入路手术。以上资料表明,全髋关节置换术是年龄<75岁且ASA评分低的股骨颈骨折患者的良好选择;股骨柄假体采用骨水泥固定并不影响围手术期死亡率,却能降低中期假体生存率。澳大利亚骨科协会-国家人工关节置换注册中心的数据库资料[25]显示,人工关节置换术9年翻修率在双极半髋假体为4.3%,而在单极半髋为7.7%,全髋为8%。单极半髋假体失败原因中假体松动占50.6%,骨折占17.3%,脱位占10.4%,感染占9.3%,疼痛占6.9%,软骨磨损占3%;双极半髋假体失败原因中假体松动占23.5%,骨折占22.1%,脱位占17.4%,感染占18.8%,疼痛占8.7%%,软骨磨损占4.7%。意大利国家人工关节置换注册中心的数据[25]显示,人工关节置换术后9年翻修率在半髋为3%,全髋为7%。半髋假体失败原因中假体松动占16.7%,骨折占5.3%,脱位占42.7%,感染占7.62%,软骨磨损占17.5%。来自美国两所医院的小样本数据[26,27]显示,一篇报道中接受全髋关节置换术患者平均年龄78岁,平均随访15.8个月,总死亡率为58%,总翻修率为1.3%,原因分别为感染和髋臼磨损;另一篇报道中接受半髋关节置换术患者总并发症发生率为16.1%(其中大部分为假体脱位),术后2年死亡率为8.1%,而较小的头颈比为假体脱位的危险因素。4半髋关节假体与全髋关节假体许多研究[1,9,28-30]证实,半髋关节假体在手术时间、出血量、脱位方面优于全髋关节假体,然而在翻修率、局部疼痛、髋关节功能、患者总体健康水平、1年死亡率方面却差于全髋关节假体。两者在其他方面没有差异。甚至有研究[31]报道认为,采用全髋关节置换术治疗无局部手术史的股骨颈骨折患者的20年假体生存率达到84%。尽管全髋关节置换术后假体脱位发生率似乎高于半髋关节置换术,但全髋假体脱位大多可通过非手术治疗得到复位,而双极半髋假体相当一部分需通过二次手术复位。值得注意的是,关于该问题的一项随机对照临床试验研究[32]发现,骨水泥型全髋关节假体与骨水泥型双极半髋关节假体相比,在出血量、手术时间方面略差,术后髋关节功能却改善更明显,两者间在其他各种并发症和死亡率方面无明显差别,因此骨水泥型双极半髋假体可能并不明显差于全髋假体[33];非骨水泥型半髋关节假体在局部疼痛方面差于全髋关节假体,因此并无确凿证据证实全髋关节假体和半髋关节假体间的这些差异是否来自骨水泥使用。然而,也有研究[25]认为,全髋关节假体比半髋关节假体带来更高的翻修率,并推荐对年龄>75岁的股骨颈骨折患者采用前入路半髋关节置换术。通过总结不同研究[10,12,34]报道提示,对年龄在70~80岁、活动能力和精神状态较好、总体健康的股骨颈骨折患者,应给予全髋关节置换术治疗,而对80岁以上、活动能力或精神状态欠佳的患者则给予半髋关节置换术治疗。5骨水泥型假体与非骨水泥型假体需要指出的是,目前所有关于骨水泥型与非骨水泥型假体固定的对比研究采用的均为半髋关节假体,包括双极和单极假体。非骨水泥型假体固定有较高的并发症发生率,包括假体周围骨折、大腿痛、假体下沉和二次翻修术,且术后髋关节功能恢复差于骨水泥型假体固定;尽管有报道骨水泥微粒会明显导致肺梗阻和血氧含量下降[35],但在死亡率方面,两者间无差异;非骨水泥型假体固定手术时间短、出血量少[11,23,30,33,36-44]。也有研究[45-47]报道认为,非骨水泥型半髋关节置换术后总体并发症率与局部疼痛率接近。总的来说,就半髋关节假体而言,骨水泥型明显优于非骨水泥型。6半髋单极假体与双极假体目前对老年股骨颈骨折患者施行半髋关节置换术多采用双极假体,调查表明有近90%患者可通过双极半髋关节置换术获得与伤前类似的髋关节功能和生活水平[48,49]。双极假体置换和单极假体置换比较研究[36,50-56]发现,单极假体在术后脱位、再手术率方面与双极假体无差异,同时性别、年龄、术者经验也不是其危险因素;双极假体有较低的髋臼磨损率;有局部手术史的骨折患者半髋关节置换术后脱位和二次手术风险均升高;两者在假体松动、深部感染、翻修率、深静脉血栓形成、死亡率方面无差异;双极假体置换术后髋关节功能改善可能好于单极假体,但尚存争议。但也有研究[57]报道认为,双极假体置换的脱位风险低于单极假体置换,双极假体置换术翻修率明显低于单极假体[25,51,52],5年生存率方面双极假体好于单极假体(62.9%对40.0%)[58],尤其在年龄<75岁患者,这种差异更加显著。双极假体置换术髋臼磨损情况好于单极假体,但有较高的假体脱位、感染、假体周围骨折、翻修风险[24]。综合上述研究证据,双极半髋假体与单极假体相比,可能并不存在明显优势,未来需要进行更深入的研究;即使在髋关节功能、髋臼磨损等方面真的有些许优势,其成本效益情况也需要考量,而目前尚无关于双极假体置换与单极假体置换成本效益比较的研究证据。小结综述上述资料,我们认为对于年龄小于65岁、活动能力良好且无骨质疏松关节炎等疾病的病人,以及骨折无明显移位的病人,应优先考虑复位内固定治疗,参照骨折情况选择具体内固定,压缩明显而无显著成角的股骨颈骨折可能应采用空心钉固定,而成角明显者应选择SHS系统;而对于年龄大于80岁、活动能力较差有骨质疏松关节炎疾病的病人应考虑骨水泥型半髋假体,单极双极的选择可根据病人活动能力和经济条件;对于65-80岁之间、头下型骨折移位明显、活动能力、经济条件良好的病人,可考虑给予全髋置换。总之,要获得良好疗效,需要根据病人的具体情况,包括全身情况、年龄、并存疾病、生活能力、局部骨折类型、骨质情况等各种因素,选择最合适病人的治疗方式,并且如果需要手术,必须要具备良好的手术条件、过硬的手术技术、以及全面的围手术期处理等,才能获得良好疗效,而不是仅仅做个手术。
一、是否需要做膝关节置换的手术?由于各种原因引起的膝关节病变,导致膝关节功能的严重损害,长期疼痛,行走困难,功能障碍,严重影响患者的生活质量,并经过其他保守治疗未能改善,或者没有更有效的治疗方法,可以考虑做膝关节置换。目前最常见的原因是老年人的膝关节骨关节炎和青中年的类风湿膝关节炎。二、膝关节置换是什么样的手术?疗效如何?膝关节置换术为终末期膝关节病变提供了有效的治疗手段,日益发展成熟,目前已经成为关节外科的常规手术。在欧美等先进发达国家,每年膝关节置换数十万例,在中国,自90年代初期国外人工关节进入后,目前每年人工关节也逐步增长,达到10多万例,膝关节置换如同欧美国家类似,逐步接近或者超过髋关节置换的手术例数。膝关节置换经历了几十年的发展,日渐成熟。但是,人工关节终究不同于自身关节,尤其是人工关节不可避免的磨损和缺乏生物活性组织特有的自我修复能力,因而人工膝关节是有使用年限的,时间长短取决于假体设计、材料性能、手术技术、患者情况等多方面因素。一般来说,膝置换术后的假体使用15~20年可以达到80%~90%。三、做膝关节置换需要什么条件?人工膝关节置换术主要适应症是解除严重膝关节病变引起的疼痛、畸形、行走困难、功能障碍。1.应注意排除源于脊柱疾病的根性痛、同侧髋关节的牵涉痛、外周血管病变、半月板病变及膝关节滑囊炎等。因此,必须要找有经验的骨科专家或者关节外科专家详细进行会诊,确定病变来自于膝关节。2.X线片上的表现必须与膝关节病变的临床表现相符合。在考虑关节置换手术治疗前,应积极采取保守治疗,包括抗炎药物,理疗,改变活动方式等。3.膝关节置换术绝对禁忌征包括:近期膝关节化脓性感染;伸膝装置不连续或严重功能丧失;继发于肌无力的反屈畸形及无痛的、功能良好的膝关节融合后。相对禁忌征包括:全身情况较差的,患有严重心肺肝肾疾病,患肢有明显动脉硬化的等。同样需要关节外科专家的会诊,需要全面详细的身体检查,必要时需要医患双方全面考虑,量力而行。总之一切要以患者的生命安全、提高生活质量为出发点。4.年龄:手术对患者年龄没有绝对的界限范围,目前在临床上,膝置换病人的年龄一般在55岁到80岁之间,多数在65~78岁之间。主要还是看(1)是否需要做?(2)病人的身体状况?四、手术前需要做些什么?因患者多是年老体弱人群,全身状况应充分全面详细进行评估,以确保手术安全。还要同时应仔细行膝关节查体,评估韧带软组织情况,摄膝关节正侧位X片、髌骨轴位X片、下肢站立位全长X片,了解骨质及力线情况。糖尿病、高血压、冠心病、类风湿等疾病将给手术带来风险,因此,术前需要给与良好的评估与控制,并请相关科室会诊,做好相应的处理。五、膝关节置换手术做些什么?(1)纠正膝关节畸形,恢复下肢正常力线;(2)恢复膝关节屈伸功能;(3)恢复膝关节无痛行走功能。具体手术步骤包括:手术入路采用前正中切口,获得膝关节内外侧软组织平衡,合理截骨,选择合适大小的假体,正确放置股骨和胫骨假体,合理的假体旋转定位,良好的髌股轨迹。如果有骨缺损,应根据缺损类型做相应处理。膝关节置换是一个技术要求很高的手术,与医生的手术经验,每年做的手术例数有密切关系,需要熟练的手术技术。有人称之为“毫米工程”,意思是术中1毫米的差异可能会引起不同的效果,可见其手术的精细与精确。具体手术技术包括:(1)良好的下肢力线;(2)良好的软组织平衡技术;(3)一致的屈伸间隙;(4)良好的髌骨轨迹;(5)符合要求的截骨与假体安放;(6)严格的无菌技术和微创理念。六、术后做些什么?1.康复锻炼:手术完成了并不意味疗效就一定好,术后康复锻炼对于人工膝关节置换术的效果影响极大,合理的术后康复指导很重要。一般来说,术后2~3天可以下地站立,逐步扶助行器行走。同时,良好的术后镇痛对于顺利进行康复至关重要。2.预防并发症:人工膝关节置换术的潜在并发症风险包括:(1)静脉血栓形成和肺栓塞;(2)感染;(3)、髌股关节并发症;(4)血管神经并发症;(5)假体周围骨折等。做好充分术前准备,过硬的手术技术,良好的术后处理可使并发症风险减少到最低。中山一院关节外科自90年代开展膝关节置换以来,在围手术期至今还没有发生过严重并发症,其根本原因在于充分细致的术前处理,精细的手术技术和周详的术后处理和康复。由于膝关节骨关节炎一般并不影响生命,并不需要急于手术,因此,调整好身体状况,控制好各种病变,咨询有经验的专家是术前需要做的事情。由于患者很多是老年患有慢性病变,需要其他科室的配合治疗,为了保障安全性,建议到口碑好、综合实力强的大医院关节外科就诊,不仅具有专科技术,还有其他强大学科的配合与支持,是手术可以获得预期效果。人工膝关节置换从术前处理,术中技术,术后处理和康复,任何一个细节的疏忽都有可能影响手术疗效和增加并发症的风险。因此,过硬的手术技术、细致周全的围手术期处理、合理的术后康复是膝关节置换获得良好效果的基础与基本要求。