牛明了医生的科普号

Block术加耻骨直肠肌部分切开术治疗直肠前突的临床应用The clinical applications of Block-technique plus puborectalis part resection in the surgical therapy of rectocele牛明了Niu Mingliao河南中医学院第二附属医院，河南郑州450002The Second Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhenzhou，Henan，China 450002[摘 要] 目的：探讨直肠前突型便秘手术治疗的最佳方法。方法：对44例直肠前突型便秘患者采用Block术加耻骨直肠肌部分切开术治疗。结果：全部病例术后便秘缓解，均获得满意疗效。结论：Block术加耻骨直肠肌部分切开术治疗直肠前突型便秘疗效确切，符合排便过程中肛管力学原理，纠正了肛管所受作用力方向，手术创伤小，并发症少，恢复快，无复发。[关键词] 直肠前突；Block术；耻骨直肠肌[Abstract] Objective:To probe the best method of surgical therapy of rectocele.Methods:Adopted the surgical therapy of Block-technique plus puborectalis part resection to cope with 20 cases constipation patient of rectocele.Results:All patients relieved constipation after surgery,and obtained a satisfactory therapeutic effect.Conclusion:According to mechanical principles of anal canal , the surgical therapy of Block-technique plus puborectalis part resection corrects the direction of the force acting on anal canal.Meanwhile the therapy is good effectiveness, less surgical trauma,fewer complications, faster recovery and no recurrence.[Key words] Rectocele; Block-technique ;puborectalis直肠前突又称直肠前膨出症(RC)，是出口处梗阻型便秘中的一个常见类型。诊断直肠前突可以通过排粪造影、结肠传输试验、电子结肠镜、肛门指诊等方法检查，对女性直肠前突所致的出口梗阻性便秘，应用Block术加耻骨直肠肌部分切开术治疗直肠前突，疗效显著，笔者将2010年6月~2012年6月我院收治的44例患者的临床资料，报告如下：1 临床资料1.1一般资料 直肠前突44例，均有生育史，年龄为36~68岁，生育1~5胎，均为顺产，病史3~20年，平均6.8年。直肠前突程度分布情况：轻度12例，中度22例，重度10例。主要临床症状有：排便困难，排便时间延长，肛门堵塞感，排便时向阴道方向的凹陷，患者需用手指压迫会阴部或阴道后壁，大便方可排出。1. 2 诊断依据1.2.1诊断标准：参照《现代肛肠外科学》功能性出口梗阻性便秘的诊断标准[1]。诊断依据其典型的临床症状、排粪造影、直肠指诊时触及直肠前壁突向阴道处凹陷呈囊袋状。经正规药物治疗6个月以上无效。1.2.2 纳入标准：排粪造影提示直肠前膨出直径≥3. 1 cm；签署手术知情同意书。1.2.3排除标准：⑴有内分泌、代谢性疾病、神经系统疾病；⑵伴有其他严重躯体及精神性疾患；⑶伴瘢痕体质及妊娠、哺乳妇女；⑷结肠或小肠慢传输情况及肛管括约肌收缩异常。1.3 治疗方法 手术前1 d晚进流质饮食，术晨生理盐水清洁灌肠。采用硬膜外麻醉，折刀位。常规碘伏消毒，铺巾，扩肛4~6指，用肛门直肠拉钩牵开肛门及直肠远端，充分暴露直肠前壁，用连续柱状缝合法，在直肠末端前壁直肠阴道隔薄弱区黏膜和黏膜下肌层缝合，使直肠阴道隔之间肌肉加固，黏膜炎性粘连，消除直肠前膨出形成的凹陷，达到加固直肠阴道隔的目的。缝合时须注意[2]，缝合不易过深，以免穿透直肠阴道隔，术后形成直肠阴道瘘，缝合必须紧密，自齿状线上0.5cm向上纵行柱状缝合直肠黏膜及肌层，到达耻骨联合平面，柱状缝合需上窄下宽，避免免在缝合上端形成黏膜瓣。然后从肛缘结石位6点距肛1cm做放射状切口，长约1.5cm，用左手食指置于肛内引导，右手持小弯止血钳从该切口插入，找到耻骨直肠肌，根据耻骨直肠肌肌束力量，挑出部分肌束，用两把中弯止血钳钳夹两端，中间切断，断端4号丝线结扎止血，修剪皮缘，保持引流通畅。术后处理：术后应用抗生素5~7d，禁食不禁水3 d。每日用中药汤剂以清热解毒为主坐浴，常规换药，肛门内置痔疮栓。1.4 结果1.4.1疗效标准 痊愈：排便恢复正常，排便时间不超过10min，排粪造影提示无直肠前突；显效：排便欠通畅，便秘症状改善明显，排粪造影提示轻度直肠前突；有效：排便困难稍有改善，便秘症状改善不明显，排粪造影较术前无变化；无效：临床症状、体征、排粪造影均无明显变化。1.4.2 疗效 应用该手术方法治疗患者共44例，其中治愈40例，显效4例，总有效率为100%。术后排便次数为每日1~2次。术后无明显疼痛、出血、肛门失禁等并发症。2 讨论直肠前突是指直肠前壁和阴道后壁向前突入阴道穹隆，它是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱造成的，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，亦有人称之为直肠前膨出。直肠前突不易发生于男性，女性生育后易于发生，原因与女性独特的生理结构有关，女性骨盆出口大，会阴体窄小，直肠前壁只有较薄弱的阴道隔支持，若直肠阴道隔松弛，直肠前壁向前膨出，则形成类似疝突出的表现，即形成所谓直肠前突[3]。直肠前突引起的出口处梗阻型便秘的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，其中手术治疗仍是解决直肠前突的主要治疗方法。手术方法大体可以分为经阴道和经直肠入路两大类，从目前文献的报道来看，采取对患者影响较小、损伤少的术式为宜，经直肠入路优于其他入路[4]。直肠前膨出患者往往存在有相对性耻骨直肠肌痉挛或肥厚 [5]，单纯的一种方法治疗直肠前突引起的便秘，远期效果不好，复发率较高。我们选择的Block术联合耻骨直肠肌部分切开术治疗直肠前突，使松弛的直肠前壁黏膜与直肠阴道隔之间肌层粘连，起到加固作用，大大加强了直肠阴道隔的抗压力量，同时切开部分耻骨直肠肌，这样既加强了直肠前壁力量，又减弱了直肠后壁肌肉力量，使局部肌肉力量形成前紧后松，排便时避免了直肠向子宫方向凹陷，重建正常生理性排便，从根本上消除了前膨出囊袋，便秘不易复发。在近2年中运用此方法治疗直肠前突型便秘40余例，治愈率达100%。这种治疗方法对患者本身的生理结构损伤较小，术后恢复快，感染几率小，大大减轻了病人痛苦，更为为患者节省了金钱，具有很大的临床使用价值和社会效益。参考文献：[1] 乐杰.妇产科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社, 2008：263-264.[2] 刘磊，刘佃温. 结扎挂线法治疗出口梗阻型便秘临床观察[J].中医学报，2012，1(1)：134-136.[3] 王爱磊，陆庆革，白国民,等.改良闭式修补术治疗重度直肠前突的疗效观察[J].甘肃医药，2010，4(29)：134-136.[4] 郭光丽,鲍虎豹,王彦峰,等.直肠膨出便秘的治疗新进展[J].现代中西医结合杂志，2007，12(16)：5231-5232.[5]张连忱.耻骨直肠肌部分离断术在直肠前突修补术中的应用[J].结直肠肛门外科，2008，14(3)：183-815.作者简介：牛明了(1982－)，男，汉族，河南西峡县人，硕士研究生，主治医师，现从事中西医肛肠疾病的诊治，邮箱：hnszyynml@126.com基金项目名称：Block术加耻骨直肠肌切开术治疗直肠前突编号：2011A360011河南省教育厅科技公关项目

败酱草为主中药汤剂口服加直肠滴入治疗溃疡性结肠炎38例临床观察牛明了，甄欢欢河南省中医院，河南 郑州450002[摘要]目的：观察败酱草为主中药汤剂口服加直肠滴入治疗溃疡性结肠炎的疗效。方法：38例溃疡性结肠炎患者，均采用中药汤剂口服加直肠滴入治疗，15天为1疗程，连续治疗2疗程。观察其临床症状改善情况，2疗程结束后做电子结肠镜镜检。结果：治疗后，38例患者，近期治愈22例，显效14例，无效2例，总有效率94.74%。结论：口服败酱草为主的中药汤剂加直肠滴入治疗UC疗效显著。[关键词]溃疡性结肠炎（UC）；败酱草 [中图分类号]R574.62 [文献标识码]A[文章编号]0256-7415(2012)12-0055-02溃疡性结肠炎(UC)是一种病因不明的直肠和结肠的炎性疾病。病变以溃疡为主，局限在大肠黏膜与黏膜下层，其主要临床症状是腹痛、腹泻、脓血便。西医认为其病因与精神、免疫、感染、遗传等因素有关，治疗以5-氨基水杨酸类药物为主，治疗后易复发。近年来应用中药治疗UC的临床报道很多，并取得了很好疗效。笔者应用败酱草为主的中药汤剂口服加直肠滴入治疗本病，收到满意疗效，现将临证体会总结如下。1.1临床资料 选取UC患者38例（病例来自河南省中医院肛肠科门诊及住院病人），女18例，男20例；年龄28～62岁，平均39.31岁；病程0.6～2年18例，2+～6年12例，6年以上8例；临床表现为腹痛、腹泻、脓血便，伴里急后重、纳差、乏力等症状；电子结肠镜提示：结、直肠散在溃疡、出血点、小脓肿及苔样改变，其中遍及全结肠2例，降结肠以下18例，乙状结肠以下12例，直肠6例。2治疗方法 应用败酱草为主的中药汤剂口服加直肠滴入治疗。中药口服方组成：败酱草10～20g，党参、炒扁豆各20g，茯苓12g，炒白术、薏苡仁各30g，山药、白头翁、秦皮各15g。上药加水800mL，煎至200mL，早晚各服一次。中药直肠滴入方组成：败酱草、白及炭、黄柏各20g，地榆炭、马齿苋各30g。上药加水800mL，煎至200mL，每晚睡前直肠滴入，保留至第2天晨起，每晚1次。15天为1疗程，坚持2疗程。服药期间禁辛辣，禁油腻，禁酒。3 疗效标准与治疗结果3.1疗效标准 参照《溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案（草案）》 [1]。近期治愈：症状消失，结肠镜检查显示黏膜病变恢复正常，或溃疡病灶形成瘢痕，大便镜检3次正常，停药观察6月无复发。显效：症状基本消失，结肠镜检查显示溃疡消失，黏膜仍有轻度炎症，大便镜检正常。好转：症状减轻，结肠镜检查显示黏膜病变减轻或溃疡数目减少、范围缩小50%以上，大便镜检红细胞、白细胞＜5个/Hp。无效：症状无改善甚至加重，结肠镜检查、大便常规检查无好转。3.2治疗结果 38例患者，近期治愈22例，显效14例，无效2例，总有效率94.74%。3讨论UC是一种原因不明的非特异性炎症性肠道疾病，病变部位主要在直肠和结肠，根据其临床特点，本病可归属于中医学肠澼、痢疾、泄泻和腹痛范畴。本病多因感受暑热寒湿之邪，或饮食不节，七情内伤，导致脾胃运化失常，清气不升，浊气不降，传导失司，水谷不分，混杂而下，以致泄泻，湿邪内困日久则化热，下迫大肠，伤及肠络而见脓血便。西医治疗UC常用的药物有5-氨基水杨酸、类固醇激素及免疫抑制剂等，这些药物作用机制主要是抗炎和抑制免疫反应，长期服用有一定的副作用，停药后疾病易复发[2]。而在临床治疗与观察中，笔者发现中药在治疗UC慢性迁延、发作，提高患者整体抗病能力，避免疾病的复发方面有其独特的疗效。笔者收集了大量的文献资料，在治疗UC的方剂中，绝大多数医生都用到了败酱草，其中郭春霞[3]应用败酱草20～40g，配黄芪、党参、白术、茯苓、丹参、薏苡仁等治疗慢性UC，结果显示，总有效率可达93.7%。程发峰等[4]在总结北京中医药大学王国庆教授治病经验中论述，根据中医辨证分型，不论寒热虚实，方中均用到败酱草，根据寒热不同，用量有大小。赵栋等[5]在《败酱草的研究进展》中专门论述了败酱草在治疗UC的重要性。研究表明，败酱草有抗菌、抗炎、疗溃疡作用，败酱草及其制剂对大肠杆菌、变形杆菌等有抑制作用，可用于治疗消化道炎症（阑尾炎、肠炎、胃炎等），能消除局部炎症，改善病变部位微循环，促进溃疡修复[5]。由于UC发病部位在直肠和结肠，表现为黏膜充血、糜烂、水肿和溃疡，单纯口服药物结肠血药浓度低，疗效较差。笔者通过多年的临床经验，以败酱草为主，中药汤剂加直肠滴入治疗UC，取得了很好疗效。中药煎剂口服加直肠滴入，能使药物与病灶充分接触，可以更好地改善局部环境与微循环，消除炎症、水肿，促进溃疡面的愈合。中药汤剂口服加直肠滴入治疗UC疗效可靠，方法简单易行，便于临床应用[6]。[参考文献]［1］陈治水，危北海，张万岱．溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案（草案）［J］．中国中西医结合杂志，2004，24（11）：1052-1055.［2］刘忠．中西医结合治疗溃疡性结肠炎32例临床观察[J]．江苏中医药，2009，41（9）：41．［3］郭春霞．败酱草的临床新用[J]．陕西中医，2010，31（5）：600-601．［4］程发峰，王雪茜，刘敏，等．王庆国治疗溃疡性结肠炎经验[J]．中医杂志，2011，52（2）：166-167．［5］赵栋，丁青，肖艺．败酱草的研究进展[J]．中医药导报，2009，15（10）：76-78．［6］赵州凤．中药内服灌肠治疗溃疡性结肠炎60例[J］．陕西中医，2007，28（1）：59-60．（编辑：）[收稿日期]2012-09-28◆ 牛明了（1982-），男，主治医师，主要从事中西医结合肛肠疾病的临床及研究工作。

河南省中医院 肛肠科 牛明了[摘要] 目的 观察痔上黏膜环切术(PPH) 联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘疗效。方法 对36例直肠前突患者行PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术，随访6~12个月。结果 治愈32例，好转4例，总有效率100%。结论 PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘效果好，痛苦小、愈合快、病程短、疗效确切，荷包缝合及消痔灵注射是手术成功的关键。[关键词] PPH 内括约肌松解 消痔灵注射 直肠前突直肠前突症是指由于直肠阴道膈的薄弱，呈囊袋状的直肠前壁突向阴道内所形成的内疝，是造成女性出口梗阻型便秘的常见病因之一。需要手术治疗的多是经过保守治疗3个月无效的患者。直肠前突修补术的传统方法多是经阴道或肛门，但这种方法存在较多问题，比如手术创面较大、需要较长的愈合时间、术后并发症较多[1]。最近几年肛肠科医生治疗直肠前突已广泛使用吻合器，术后效果较好[2]，但是其中也有一些不足存在。为了寻找更好的手术方法，提高手术治愈率，降低手术复发率，2009年1月—2010年9月，笔者对36例直肠前突女性患者行PPH术联合内括约肌松解加消痔灵注射术，疗效较为满意，现介绍如下。1、资料与方法1.1 诊断标准[3]临床症状：排便困难为主要症状，轻者只表现为粪便排出不畅，排便不尽感，严重者需要在用手指压迫会阴前方或阴道后壁协助排便，甚至用手指伸入直肠内挖出粪便。直肠指诊：直肠阴道隔变薄，直肠前壁薄弱区呈圆形突向阴道内，肠壁肌张力减退。直肠前突在排粪造影下所显示的前凸深度分为3度：轻度前凸深度为0.6~1.5 cm，中度前凸深度为1.6~3.0 cm，重度为>3.1cm。1.2 病例纳入标准 ①具有典型出口梗阻型便秘的临床症状。②排粪造影X线见直肠前突深度达中度以上。③超过3个月保守治疗无效者。④器质性便秘者排除和合并严重合发症者。1.3 临床资料 住院直肠前突病例36例，均为女性患者，年龄42~68岁，平均52.2±7.80岁；病程10~26年，平均10.72±5.82年。临床表现为大便排出困难，肛门堵塞感、下坠感、排便不净感，每次排便时间在30min以上，肠道蠕动使大便至肛门口，有便意却又排出不畅，更有甚者需借助外力，如肠道灌肠、服用泻剂或手助排便才可排出。其中长期依赖泻药的有28例，使用手法协助排便8例。直肠前膨出深度≥16~30 mm12例(中度)占33.3%，≥31 mm24例(重度)占66.7%。排除慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓综合征等导致的便秘。1.4 手术方法 术前肠道准备，麻醉选取腰硬联合，患者取膀胱截石位。痔切吻合器为普瑞斯星（常州）医疗器械有限公司生产，规格型号为PYGC-33。麻醉满意后，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。在肛镜缝扎器的显露下从呈囊袋状的前突肠黏膜上端截石位3点处开始，在同一水平面上做一荷包缝合；然后根据前突情况而定，可以在同一水平面上由9点处进针，使荷包线逐渐呈弧形向下偏移1~2 cm，经12点达前突最深处后又逐渐呈弧形向上偏移，在3点处同一荷包水平出针，做一向下偏移的半荷包；取出肛镜缝扎器，旋开圆形吻合器至最大位置，钉砧头导入并使之置于荷包线之上，荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，适度牵拉荷包线，使直肠黏膜进入吻合器套管内，旋紧吻合器后击发，松开手柄，静待30秒，在同一时间内完成切除及吻合直肠黏膜。将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出，检查切除肠粘膜的完整性，以及查看吻合口是否有活动性出血，有出血的部位必须用可吸收线缝行“8”字缝扎止血。再次对肠黏膜进行消毒，用1:1消痔灵注射液(消痔灵配注射用水1:1)，于直肠前壁吻合口上下两端的直肠黏膜下注射，使黏膜层与粘膜下层粘连固定。在截石位6点肛缘做放射状切口，挑出内括约肌切断，油纱填塞吻合口。术后给予常规止血、抗感染治疗，次日开始进半流食。1.5 该手术的优点是：手术创伤小，术后恢复快，术后疼痛小，术后并发症少。2、结果手术时间：30~50min，平均40min。住院时间5-7d。病人术后36~48h排便，所有病人排便障碍得到了缓解，排便通畅，梗阻感消失，痊愈32例，占88.89%；显效4例，占11.11%。总有效率100%。随访6~12个月全部病例症状均未复发。3、讨论直肠前突是导致女性患者排便障碍的重要原因。发病因素是女性的直肠前壁由直肠阴道隔支持并且薄弱的先天特点和后天因多产妇、便秘致腹压增高、老年人组织松弛、排便习惯不良及会阴部松弛[4]等情况下直肠阴道隔松弛以致做排便动作增加负压后直肠前壁向阴道内侧突出，造成直肠下段结构改变，直肠阴道隔肌肉松弛或生产时损伤，肌张力下降所致排便困难[5]。当前，有很多治疗直肠前突的手术方法，传统手术方法多是经阴道或直肠作开放式或闭式修补，但此两种术式均存在手术视野小、手术创伤大、前突修补不牢固、术后感染、术后复发等诸多问题。1998年意大利学者Longo[6]提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除PPH术治疗痔病的新方法，该方法具有操作简单、肛周皮肤无切口、术后恢复时间短等优点。最近几年，在临床上对出口梗阻性便秘的治疗采用PPH术均获得不同程度的效果。直肠前突的手术目的是切除前突部分松弛的直肠粘膜，加固已经薄弱松弛或损伤的直肠阴道隔，从而使排便功能恢复正常，降低手术创伤，最大程度的提高手术效果，降低术后并发症。有资料表明，对直肠前突患者施行吻合器痔上黏膜环切术，能够明显改善出口梗阻的症状，并且具有操作简单、创面小、病程短、复发率低及并发症少等诸多优点[7]，但远期效果尚不确定。该疗法采用PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘，此种手术方法的机理在于通过环形切除脱垂、冗长的直肠下端前壁黏膜，可以消除前突至阴道囊袋的形成，使直肠前壁成为一个拉紧的状态，不再形成前突[8]。为了加固薄弱直肠前壁，同时给予消痔灵直肠前壁的黏膜下注入，可使局部粘膜及粘膜下层产生较强的致炎作用，使组织纤维化，黏膜层及粘膜下层和肌层粘连，直肠阴道隔得到加强，增加了直肠阴道隔肌的肌张力[9]。在此基础上加做肛门内括约肌松解术，括约肌的紧张得到了缓解，从而使肛管扩大，外科肛管的有效长度被缩小，更降低了肛管的静息压，促进了粪便的排出顺利[10]，此种方法达到了提高临床疗效的目的。虽然术后患者肠道内可能还是较干大便，但在两种术式共同作用下，也能使干硬大便顺利的排出。PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘操作简单、减轻术后疼痛、缩短恢复时间、疗效安全，值得临床推广。参考文献：[1]刘宝华.便秘的诊断与治疗[M].北京:军事医学科学出版社,2002:61;75-86.[2]乔峰妮,杨向东.直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望[J].结直肠肛门外科,2008,14(1):53-58.[3]刘宝华主编.便秘的诊断与治疗[M].北京:军事医学科学出版社,2002:61-89.[4]Zimmernlan CW.Posterior vaginal reconstruction using uterosaeral colpopexy.The new posteriorrepair[M]. The First Sino-America in Meeting of Pelvic Reconstructive and GyneCologie Surgeries, 2005: 196.[5]张东铭.直肠前突的解剖生理[ J].中国肛肠病杂志, 2003,1(23): 35.[6]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapsewith a circular suturing device:a new procedure[M]. Rome: World Congress of EndoscopicSurgery,1998:777-784.[7]Moncardini M，Pappalaprdo G..The use of flosealin the prevention and treatment of intra-and post-operative hernorrhage in thesurgical treatment of hemorrhoids and coloprectocele.Preliminary results.G Chir，2003，24(10):377-381.[8]贺平,曹吉勋,李东平,等.PPH治疗直肠前突的临床运用及相关技术探讨[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(增刊):42.[9]王春晓.消痔灵注射加黏膜短缩治疗直肠前突[J].辽宁医学杂志,2005,19(5):280.[10]韩进霖,李峰,何东宏等.荷包缝合联合内括约肌部分离断术治疗直肠前突[J].中国肛肠病杂志,2005,25(1):29-30.

2004— 2006年，笔者采用无痛治痔法治疗肛肠病100 例，并和 50 例作对比研究，现将结果报告如下。1 临床资料150例患者，根据就诊顺序采用数字表法，分为治疗组和对照组。治疗组100例，其中男52例，女48例；年龄20～65岁。对照组50例，其中男26例，女24例；年龄21～66岁。两组患者肛肠疾病分类见表1。表1 两组患者肛肠病的类型n混合痔肛瘘肛裂治疗组100552322对照组502712112 方法2. 1 治疗方法 均采用0.5 %利多卡因10～30mL局部麻醉。混合痔行外剥内扎术，切口1～4 个。肛瘘行切开挂线或切开术，切口1～2个。肛裂行括约肌部分切断术或肛裂切除术。治疗组于手术结束时使用无痛治痔法即亚甲蓝为主的长效止痛液(2%亚甲蓝溶液2 mL，0.5%布比卡因4 mL，注射用水2mL)局部封闭。在创缘皮下浸润，或注射于痔核结扎之根部和肛瘘切开挂线部。常用剂量5～10mL，注射后按揉注射部位，使药液均匀浸润到创口周围，以创面均呈蓝色为宜。对照组手术结束时不注射该药。2. 2 统计学方法 表 2 属等级资料，采用秩和检验。3 治疗结果疗效标准 显效：术后肛门直肠部完全不痛，排便、换药时亦无疼痛。有效：术后肛门直肠部基本不痛，排便、换药时稍有不适感。无效：术后肛门直肠部仍有疼痛，换药时疼痛尤甚，需服止痛药或肌注杜冷丁方能缓解。具体结果见表2。表2 无痛治痔法对肛肠病术后的止痛效果显效有效无效治疗组9640对照组0545 注：两组间比较， H = 98115 ， P < 0.0014 讨论由于肛门局部神经丰富，痛觉敏感，肛肠部手术难以保证绝对无菌，多采用开放性术式。术后括约肌、皱皮肌易活动或痉挛，患者术后又需排便等原因给肛肠病术后提出了需长时间镇痛的特殊要求。肛肠手术后可引起括约肌持续痉挛，外周和中枢敏感化，导致剧烈疼痛[1 ]。这种疼痛往往持续时间较长，一般的局部麻醉药和镇痛药的镇痛时间难以达到此时限。亚甲蓝为氰化物中毒的解毒剂，对神经组织有较强的亲和力，能作用于神经末梢，使其失去敏感性而达到镇痛目的[2 ]。也有人认为，亚甲蓝是一种碱性染色剂，对神经组织有较强的亲和力。局部注射后，对切口及切口周围组织皮下神经末梢髓质产生可逆性损害，导致神经传导阻滞，使局部疼痛减轻或消失，这种可逆性神经损害一般15d 左右消失，可以满足切口生长的需要[3 ]。但其4～6h后才能起效，且有些注射后2～4h内可有烧灼样疼痛，所以稀释亚甲蓝时加用局部麻醉药以延长局部麻醉时间，消除亚甲蓝注射后的局部灼热痛，不留疼痛间隙，使患者达到术后完全无疼痛。由于使用此药后切口不疼痛或疼痛轻微，减轻了因术后肛门疼痛而引起的反射性排尿困难及反射性肛门括约肌痉挛，使术后尿潴留及切口水肿减少，减轻了患者痛苦。长效止痛剂消除或减轻疼痛及括约肌痉挛，改善了局部血液循环，有利于切口愈合。但长效止痛剂止痛效果虽好，有时会掩盖切口的感染疼痛，且用量不当或用法不当时，会出现肛门神经感觉末梢损害，使感觉减退，肛门麻木，直肠侧壁机械性感受器反应迟钝，便意降低，甚至影响肛门括约肌功能，引起稀便失控(15d后可恢复)。为了避免这些副作用，应正确掌握其浓度、用量、用法。参考文献：[1 ]陈志成，谷云飞1运用超前平衡镇痛法防止肛肠术后疼痛的临床观察[J ] .深圳中西医结合杂志，2002 ，12(2) ：87[2 ]朱春森.复方亚甲蓝止痛剂用于肛门手术后止痛[J ] .江苏临床医学杂志，2002 ，6(5) ：598[3 ]郑丽华，孙秋云，宋宇辉.亚甲蓝改善肛肠术后疼痛的临床观察[J ] .中日友好医院学报，2003 ，17(1) ：58(中图分类号：R 266 ；R 65711 文献标识码：B 文章编号：1007 - 6948(2005) 04 - 0314 – 02)

肛门瘙痒症是能够预防的，应从以下几个方面做起： ①及时治疗能引起肛门瘙痒症的全身性和局部性疾病，譬如：内痔、肛裂、肛瘘、腹泻、寄生虫病等。 ②避免食用或接触自己易过敏的食物或用品，譬如海味产品、油漆等等。 ③内裤不要过紧、过硬，以免摩擦肛门皮肤；不要用带污染的纸张、土块、木棍等擦肛门。 ④保持肛门清洁、干爽，经常用温水洗净肛门。 ⑤避免焦虑、紧张情绪，不搔抓肛门皮肤。

直肠前突（Rectocele，RC）是指直肠前壁和阴道后壁向前突入阴道穹隆，它是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱造成的，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，亦有人称之为直肠前膨出。直肠前突实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，近数十年来，直肠前突的治疗方法报道较多，但综合起来不外乎经直肠或阴道对前突之缺损进行修补。2008 年10 月至2010 年10 月，笔者应用Block术加耻骨直肠肌切开术治疗直肠前突治疗中重度直肠前突20例，获得良好疗效，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料：本组20例均为女性，年龄32～63岁，平均43.38 岁。病史3～20年。主诉为排便困难，排便不尽感及会阴部下坠感，便意频繁，3例需手指深入肛门挖出粪便，6例需在肛门周围加压或手指伸入阴道堵塞膨出口协助排便，其她为不同程度排便困难、不尽感等。术前直肠排粪造影：突出长度为22～40mm，平均32 mm。5 例合并直肠黏膜内脱垂。1.2 手术1.2.1 术前准备：术前晚20 %甘露醇250mL + 温开水2000 mL 口服，全消化道清肠，术晨静滴头孢三代抗生素2.0。1.2.2 手术方法：硬外麻醉或腰麻，患者取折刀位，常规消毒铺巾，在直肠前壁薄弱区缝合黏膜和黏膜下肌层，使之压榨后坏死、形成新鲜创面，有利于伤口愈合。须注意缝合必须紧密，自齿状线上 0. 5cm向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，在直肠前突缺损以外正常组织处进针，上窄下宽，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。从肛管后侧齿线下肛管皮肤至肛缘做一长约1.5～2.0cm切口，左手食指置于直肠内作引导，右手持小弯止血钳从该切口插入，将耻骨直肠肌单独游离，根据检查的具体情况部分或全部挑出耻骨直肠肌肌束，用两把止血钳并列钳住耻骨直肠肌肌束，从中间切断，断端用粗丝线结扎止血，为引流通畅，将切口修剪成“V”形缺损，置引流条，长效止痛剂肛周封闭。术后照常饮食、排便，24小时拔除引流条，每日换药引流。2 结 果手术时间40～55min，平均46min，术中出血量10～30mL，平均22mL，术后住院时间7～10d，平均8.7d。术后主诉疼痛4例，均能耐受，1例出现一过性肛门失禁，9例术后一周内排便时有少量渗血，无需处理。3例近期存有肛门下坠感，随访1～12个月，患者排便顺畅，无肛门狭窄、感染、大便失禁。术后直肠排粪造影复查前突消失，无大便滞留。治愈率100%。3 讨 论3.1 病因：直肠前突又称“直肠前膨出”或“阴道后壁膨出”，其病因是直肠与阴道的胚胎来源相同，均自原穴肛分出，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜构成，后者与肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体相融合，当分隔组织发育缺陷，或在40～50 岁时周身结缔组织开始退变导致全身支持结构松弛，或分娩损伤，或不良排便习惯导致腹内压增高，使薄弱的分隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，称为直肠前突，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。直肠前突普遍存在于女性群体，多为轻度无症状膨出，当前突加重，有粪块陷入其中后，前突开始出现症状并加重，主诉为不能排空直肠。直肠下端持续压力感，便意频繁，排便困难，20 %～75 %需在肛门周围加压或手指伸入阴道堵塞膨出口或伸入肛门挖出粪便，才能排便，患者十分痛苦。根据前突的深度，直肠前突分为三度：6～15 mm为轻度，16～30 mm 为中度， ≥31 mm 为重度。3.2 手术原理：直肠前突的修补原则是修补缺损消除薄弱区，同时降低直肠后方向前方牵拉肌张力，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态。313 手术体会： ①要有良好的麻醉，使肛门充分松弛，采用折刀位，简单方便，暴露良好。②肠道消毒要彻底，防止直肠上端内容物污染手术视野，术后感染。③单纯的一种方法治疗直肠前突引起的便秘，远期效果不好，复发率较高。我们选择的Block术联合耻骨直肠肌切开术治疗直肠前突在临床中已经收到了很好效果，在近2年中运用此方法治疗直肠前突型便秘20余例，治愈率达100%。

关键词：直肠前突直肠前突，亦称直肠前膨出（Rectocele.RC)，是因直肠下端前壁、直肠阴道隔以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下直肠前壁向阴道方向膨出，使排便力线发生改变。实际是直肠前壁和阴道后壁疝，国外有的学者称为阴道疝［1］。主要引起排便困难和肛门下坠等症状，多见于中、老年妇女。直肠前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以顽固性排便报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%～62.0%［2］。因而，研究直肠前突的治疗具有重要的临床意义。1 直肠前突的病因本病多见于女性，男性极为少见。因为男性的直肠前壁有前列腺的支持，且其支持力较强，当男性前列腺摘除后偶可形成轻度或中度直肠前突。在女性，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔的厚度仅在0.5cm左右，主要由骨盆内筋膜构成，后者与肛提肌、耻骨直肠肌的前中线交叉纤维及会阴体相融合［3］。当分隔组织发育缺陷；或在40～50岁时周身结缔组织开始退变，导致全身支持结构松弛［4］；或分娩损伤；或不良排便习惯导致腹压升高，使薄弱的直肠阴道隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，形成直肠前突。祖国医学认为排便与心、肝、肺、脾、三焦有关。“若夫（肺）气不降而谷道难”，“胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬”，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。肝主疏泄，调畅气机，郁怒伤肝则见郁结，腑气郁滞，则为便秘。心主血，血盛津液盛，则大便通畅，血虚津液亏，则大便坚硬难行。本病多见于分娩后及中、老年妇女，引起本病的病因病机主要有四方面：（1）素体阴虚，津亏血少，或产后津血耗伤太过，导致津亏血弱，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便下困难；（2）劳倦内伤、孕产失养、年老体弱等导致气虚下陷，大肠传导无力，引起便出不利，大便艰涩；（3）过食醇酒厚物，或过食辛辣刺激之品，饮食积于胃肠，化湿生热，湿热下注，气血失运致气滞血瘀，经脉肌肉拘急，引起魄门启闭失利，导致便出困难；（4）抑郁恼怒，肝郁气滞，或久坐少动，气机不利，导致腑气通降失常，糟粕内停，不得下行，致临厕努责。2 直肠前突的临床表现直肠前突的临床表现主要是排便困难，排便费力，残便感，排便时间延长，肛门坠胀，许多患者需要把手指伸入阴道或从会阴部往直肠囊袋内加压力以助排便，有时需灌肠或用手挖粪便。有的中度或重度直肠前突患者，粪便潴留在直肠前突的囊袋里，挤压直肠远端黏膜，造成远端黏膜缺血而引起直肠慢性炎症，便意频繁，下坠感较重。3 直肠前突的诊断3.1 体检 直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可触及凹陷的薄弱区，嘱患者作用力排便动作，可使薄弱区向阴道方向凸出更为明显，甚至可将阴道后壁按压至阴道外。3.2 排粪造影检查 可为本病的诊断提供可靠的影像学依据。通过观察钡剂在直肠前突内的残留情况了解前突的深度和宽度。4 直肠前突的治疗4.1 非手术治疗4.1.1 心理调节 患者多伴心情抑郁，情绪紧张，应鼓励患者放松情绪，适当转移注意力，多参加人群活动，切忌为此影响进食或长时间临厕，一切应顺其自然。4.1.2 生活习惯的调整 Sehapayak［5］提出非手术治疗可给予高纤维食物和容积性泻剂。杨新庆［6］主张在高纤维饮食的同时需多饮水，参加体育活动，配合按摩腹部，养成定时排便的良好习惯，不常规用缓泻剂，并认为本病是进行性的，最终将产生症状，主张对无症状的直肠前突者尽早手术治疗。4.1.3 中药治疗 根据临床证型的不同，采用相应的治疗方法。气虚下陷型治宜益气补中、升阳举陷。尹健宝［7］利用补中益气汤加味治疗直肠前突86例，痊愈21例，有效60例，无效5例，总有效率为94.2%；高峰［8］等运用补中益气汤加味治疗96例出口梗阻性便秘，显效39例，有效55例，无效2例，总有效率97.9%；血虚津亏型治宜益气养血、生津润肠。王业皇［9］等运用自制的益气润肠液（由生白术1000g，生首乌250g,肉苁蓉250g，炙黄芪300g,肉桂75g,神曲175g,枳壳250g组成，制成1000ml口服液，灌封于10ml口服安瓿中）治疗36例以直肠前突为主的出口梗阻性便秘，治愈27例，显效2例，好转2例，无效5例，总有效率达86.1%；气滞血瘀型治宜行气导滞，活血化瘀。方用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、熟地、麻仁、枳壳、延胡索、甘草。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，熟地、当归、麻仁滋阴润肠，枳壳、延胡索行气导滞，甘草调和诸药；肝郁气滞型治宜疏肝理气导滞。章蓓［10］采用四磨汤治疗58例直肠弛缓型出口梗阻性便秘，治愈26例，显效16例，有效12例，无效4例，总有效率93.1%。4.1.4 其他 意大利学者Maria［11］对14例直肠前突患者行肉毒素A注射疗法，疗效满意，经随访无并发症发生。4.2 手术治疗 传统手术方法是经阴道或直肠修补直肠阴道隔，关键是肌层，以加强其力量，减轻直肠前突深度和宽度而改善症状［12］。直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补3种，而经肛门直肠前壁的修补又可分为闭合式和开放式两种。4.2.1 经直肠闭式修补术 SULIVAN法：在直肠前突黏膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”（一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针）间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。BLOCK法：患者取折刀位，根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。闭式荷包缝合术：距前突疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行2次“8”字缝合以加固。此法加强了直肠前壁，损伤小，手术简单。4.2.2 经直肠开放修补术 Khabcandani［13］主张直肠切开修补法，患者俯卧位，于齿线上作横切口，两端向上作纵切口约7cm，先潜行分离成一广基黏膜肌瓣，暴露直肠前壁薄弱区，再横形缝合3针，以左、右折叠松弛的直肠阴道隔，然后纵形缝合2～3针，上下折叠。修剪黏膜瓣，闭合伤口。Sehapayak法：经直肠切开修补，于齿线上方直肠前壁正中作一纵切口，长约5～6cm，深达黏膜下层显露缺损的直肠阴道隔，沿黏膜下层向两侧潜行游离，使之形成左右两侧黏膜瓣，根据直肠前突的深度游离约1～2cm，游离时用左手食指插入阴道做引导，起到压迫止血作用，在缝合时还可避免缝针穿透阴道黏膜，用00号肠线自左侧肛提肌边缘进针，由右侧肛提肌边缘出针，间断缝合3～5针，以修补直肠阴道隔的薄弱区，然后修剪直肠黏膜瓣，间断缝合黏膜切口。PPH：近年来，随着人们对痔病本质的进一步认识，其治疗观念及方法都发生了根本性的改变［14］。PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids)即痔上黏膜环切术，是利用吻合器治疗直肠黏膜脱垂和痔的新方法。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，向上悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突。1997年Pescatori［15］报道采用经肛门行吻合器直肠黏膜环切术，用于治疗直肠黏膜脱垂。成都中医药大学附属医院肛肠科应用PPH治疗30例直肠前突患者，术后疗效满意，患者症状均得到明显改善［16］。4.2.3 经阴道修补术 曹吉勋［17］等采用阴道直肠前突修补并直肠黏膜下纵形折叠硬化注射治疗直肠前突。患者取膀胱截石位，于阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素水15ml，于左壁正中作纵形切口，钝性分离黏膜至完全暴露出囊袋颈口，用1号丝线将囊袋行上下横形折叠缝合4～6针，术毕用1：1浓度的消痔灵沿折叠黏膜作黏膜下注射。4.2.4 经会阴手术 师恩惠等［18］采用经会阴行直肠阴道隔补片修补术治疗直肠前突。于会阴部肛门外括约肌皮下部前缘，取一弧形切口，长约3～4cm，切开皮肤后，依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进入直肠阴道隔，向纵深及两侧做钝性分离，选择相应大小补片置入（一般为3～4cm大小），补片两侧与肛提肌边缘固定。5 总结综上所述，直肠前突主要靠直肠指诊和排粪造影进行诊断。在治疗上若患者未出现明显临床症状，首先考虑保守治疗，指导患者多食高纤维食物，多饮水，配合适当体育活动，养成良好的定时排便习惯，从饮食上控制病情的发展。手术治疗是对经过非手术的各种调理无效且症状逐渐加重所采取的治疗手段，目前国内开展的直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补3种，但这三种术式均存在一定问题。经阴道修补时仅仅是进行了内疝囊袋的外侧壁的修补紧缩，不如直接经肛门行内疝囊袋内口处的结扎力量大；经会阴修补需在会阴切口处向直肠阴道隔分离并在直肠阴道隔内置入补片，国内开展少，疗效尚不确定；经肛门直肠前壁的修补分为闭合式和开放式两种，闭合式仅是行直肠前壁黏膜的点状或柱状的结扎，或注入硬化剂，长期疗效欠佳；开放式的修补是将直肠前壁切开并部分切除，行肌层的缝合加固，由于术野的狭小，直肠黏膜的丰富血运都给手术带来一定困难，再者缝合横径过大，或间断缝合时缝合组织的不均，有可能造成直肠狭窄或缝成直肠远端狭窄、近端宽大的漏斗形，极易造成直肠内的粪便积存而感染。PPH作为近年来在临床上逐渐开展的一项新术式，与传统的手术比较在许多方面具有明显的优势：（1）治愈或显著改善术前症状；（2）手术时间明显缩短；（3）住院时间短，患者在短期内即可恢复正常工作和生活；（4）手术后疼痛及术后首次排便时的疼痛明显减轻，术后出血明显减少；（5）术后复发率低，且无肛门狭窄、失禁、精细控便功能障碍等并发症的发生；（6）无明显远期并发症。【参考文献】1 高野正博.排便障害特集.内科医生知つしはしい肛门病，1993，1：21.2 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科技出版社，1996，998.3 Shapayak.Transrectal repair ofrecele:an extended arm amentarium of colouetal surgeons Arepotr of 355 cases.Dis Colon Rectum,1988,28:422-433.4 Bolck.Transrectal repair of rectocele using obliteralive.Dis Cloln Rectum,1986,29:707-711.5 Surga N，Sankaran MD. Technically difficult colonoscopy,a monradiologic sign of sigmoidal obstruction:Value of sigmoid colectocy of intractaboe symptoms.The America Surgenon,1994,60(8):597.6 杨新庆.直肠前壁膨出的诊治进展.中国实用外科杂志，1993，13（12）：717-718.7 尹健宝.补中益气汤加味治疗直肠前突86例.湖南中医杂志，2004，20（6）：42-43.8 高峰，黄如华，林巧媚.补中益气汤加减治疗出口梗阻性便秘96例.福建中医药，2004，35（2）：309.9 王业皇，余苏萍，方泰惠.益气润肠液治疗虚证便秘的实验与临床研究.药学进展，1999，23（6）：361-365.10 章蓓.四磨汤治疗直肠弛缓型改变所致便秘的临床观察.河北中医，2002，24（2）：128-129.11 Maria.Surgery,2001,5(5):524-527.12 张东铭.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科技出版社，2000，300-304.13 Khubchandani. IT:A randomized comparison of single and multiple rubber band ligations.Dis Colon Rectum,1983,26:792.14 黄筵庭.痔的近代概念.大肠肛门病外科杂志，2000，3：20-22.15 Pescatori M,Favetta U,Dedola S,et al.T rananal stapled excision of rectal mucosal prolape.Tech In Coloproctol,1997,1:96-98.16 贺平，曹吉勋，李东平，等.PPH治疗直肠前突的临床应用及相关技术探讨.大肠肛门病外科杂志，2003，9：42-43.17 曹吉勋.经阴道直肠前突修补并直肠黏膜折叠注射治疗直肠前突与内脱垂性便秘.中国肛肠病杂志，1995，1：27-28.18 师恩惠，张建国.补片修补术治疗直肠前突12例.中国肛肠病杂志，2005，25（1）：34.

1、痔疮：便血鲜红，附于粪块表面；或大便前后滴血，严重喷射状，便秘结时易发生。 2、肛裂：便血量较少，颜色鲜红；排便肛门剧痛，以至患者不敢大便。 3、息肉：便血无不适感，粪质正常，血常附于粪块表面。容易癌变。4、溃疡性结肠炎、直肠炎：便次增多，脓血便与粘液便相混，腹痛，肛门下坠。 5、大肠癌：早期仅有便血，中期持续性、慢性粘液血便，与粪便混在一起，便意频频，有时只解出一些血或粘液而无粪便。直肠癌约80%有便血。 大肠癌早期缺乏特异性表现，有的病人只表现为大便习惯性改变和程度不同的便血，因而常常被误诊为痔疮等。所以，便血要到肛肠科进一步检查。 肛门指检是最简单的检查方法，70%的直肠癌可通过这种检查而被发现。还可选用直肠镜或乙状结肠镜，纤维结肠镜检查，明确诊断。