福田区第二人民医院普外科科普号

说到治疗，胆囊结石的治疗无非就是两种方法，一种是非手术疗法，即采取中西医对症治疗、体外震波碎石、溶石等疗法；另一种是手术治疗，切除病变的胆囊。一、非手术疗法治疗胆囊结石1、观察和随诊无症状胆囊结石，可观察和随诊，但应该每隔6-12个月去医院检查一次，但下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径>3cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1 cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。2、胆囊结石的保守治疗：应用抗生素和解痉剂，禁食，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。适用于急性发作期、诊断未明或者合并其他疾病，不宜手术时。3、清除结石而保留有功能的胆囊：口服药物溶石疗法、灌注溶石疗法、体外震波碎石（ESWL）、经皮胆囊镜超声波碎石术、经皮经肝胆道镜胆囊取石、腹腔镜或小切口胆囊取石以及其他，如耳压疗法排石、中草药排石及耳针排石等。这几种方法，有的有一定效果，有的则已弃之不用，主要原因是治疗后结石复发率很高，或很容易引起并发症和副作用，故目前不作为胆囊结石治疗的首选。对于保胆取石，有很多医院为了吸引患者的手术，大力宣传保胆取石，但本人对于其正确性，不敢苟同，几十年前废弃的手术，以“新的微创”形式再次兴起，“推广该方法的推广可能不符合医疗原则，对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验，而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了！”在西医发达的西方国家，仍然在做胆囊切术的今天，国人已经开始了‘保胆’手术，不知是利益的驱动，还是真正的创新。需要指出的是，胆囊内一旦出现了结石，就会伴有胆囊的炎症，而且二者互为因果，结石使胆囊的炎症加重，而胆囊的炎症反过来促进结石的形成。此时，胆囊已经不是一个正常的胆囊了，而是一个有病变的胆囊了。在治疗上，应该以胆囊切除为主，即切除有病变的胆囊。保胆取石术将结石取出，保留了一个有病变的胆囊，美其名曰“保留了胆囊的功能”，显然不符合外科治疗的原则。二、手术疗法治疗胆囊结石胆囊切除术仍是目前治疗胆囊结石的最有效、最可靠的根治方法。腹腔镜胆囊切除术已成为目前胆囊手术的“金标准”，其众多优点使腹腔镜胆囊切除术受到了外科医生和胆结石病人的广泛欢迎。最后，说一个几乎每个病人都会问的问题：切除胆囊对消化有没有影响。我可以明确的告诉大家：只会变得更好！只会变得更好！只会变得更好！重要的话说三遍！切除病变的胆囊，不痛了，而且不用像预防定时炸弹一样，时刻提防它的发作。大约有15%左右的人在术后一段时间内会出现大便次数增多，但经过半年到一年的适应，就会逐渐恢复正常，和从前一样，正常饮食，不用忌口，是一件多么幸福的事情！本文只是科普性质，不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病，请到医院与医生面对面交流！

身为一个普外科医生，深知结直肠肿瘤对人体的危害，也见过太多年轻力壮的汉子，一朝被查出结直肠肿瘤，家庭的顶梁柱轰然倒塌，因此心里也一直有去做一个肠镜的想法，最近不知道怎么回事，右下腹常常有隐痛不适的感觉，所以就把这件事提上日程。跟内窥镜室的美女护士长预约好时间之后，转身找同事为自己开了两盒泻药：复方聚乙二醇电解质散。就该干嘛干嘛去了。一晃到了预约的时间，当天上午要吃泻药的时候才发现自己犯了一个错误。检查前一天没有控制饮食，而且当天早上还吃了三碗杂粮粥，这给肠道准备增加了难度。实际上，正确的检查前准备应该是这样的：检查前一天：清淡的无渣饮食：不能吃高纤维素食物（如杂粮、春菜、芹菜、韭菜等），以及有籽的、有皮的、有核的水果也不能吃（如西瓜、火龙果、番茄等）；检查的当天早上，进食少量清流就可以了。（鱼、肉、蛋、米饭、面条是可以吃的，这里，吃货们表示严重赞同）。这只是常规的检查前准备，要提醒大家的是：想查肠镜，一定要找消化科或者普外科、消化科或者普外科、消化科或者普外科（重要的事情说三遍，其他专科的医生可能不明白一些检查前的禁忌，此处没有诋毁其他专科医生的意思，因为术业有专攻）的医生开单，他们会根据你的具体情况决定怎么样做肠道准备。因为对于有便秘、糖尿病、肠粘连、不完全性肠梗阻或者存在其他影响排便的疾病的人来说，饮食准备应该提前3天甚至一周；甚至有些人是不适合吃泻药的，只能洗肠。于是上午10点钟左右我开始准备吃泻药了。先按照要求，一盒复方聚乙二醇电解质散配1000ml温水，两盒是2000ml。第一个1000ml比较容易，10分钟左右就给我一口气喝下去了，只觉得一个字：饱。第二个1000ml就显得没有那么轻松，我5到10分钟左右喝一碗，大约需要40分钟，这期间，需要不停地走动，按摩腹部。感觉有点胀得难受，而大便还没有排，不禁有点焦虑。终于在开始喝水之后1小时20分左右，第一次大便终于排出，如释重负！然后我又陆续喝下去大约1000ml白开水，上面喝，下面拉，一共拉了6~7次大便，最后，终于排出来的大便为黄色粪水，肉眼观察马桶内的粪水，马桶底部清晰可见，没有粪渣或者其他固体样的东西。此时感觉差不多了，于是前往医院，到内镜室报到。体会：1.由于我前一天和检查当天早上没有饮食控制，导致我第一次大便之前腹胀得比较厉害，幸好我平时的大便不会秘结，否则，还会更加难受。2.喝完配药的2000ml水之后，继续喝白开水是十分重要的，否则是不可能排那么多次大便的，另一方面也可以避免脱水。3.如果发现排出来的大便还有固体的东西，一定是肠道准备不佳，这时候如果时间来得及，赶紧去找医生开多一盒泻药，否则，肠镜做不成或者效果不好，损失的不仅仅是金钱，重新预约，再重复以上步骤，难受！4.如果对于2小时内喝2000ml以上的水比较为难，可以分为两次服用，在前一天晚上服用一盒，先拉出来一部分，第二天早上再服用一盒，彻底清洁肠道，这样也可以达到目的。检查之前，说实话，有点忐忑，是不是像传说中说的那么难受？当镜子通过肛门进入肠道之后，一切顾虑都烟消云散，在内镜室医生的轻柔操作下，丝毫没有痛苦，只是在通过脾曲时有轻度的牵拉感之外，并没有其他任何感觉，不到15分钟，检查顺利结束。感受和温馨提示：1.放松的心态非常重要。过度紧张，常常会不由自主地用劲与医生的操作对抗，增加操作难度，同时也会令自己更加不舒服甚至疼痛。可以用平缓的深呼吸来缓解紧张情绪和转移注意力。一般在有经验的医生指导下，辅以必要的体位变换和助手辅助手法，受检者配合得好可以做到没什么痛苦。2.检查当天早晨需要口服药物（如降压药）者、患有严重心肺疾病、凝血机制障碍、高血压、严重肠粘连、肠梗阻、女性经期及近期服用阿司匹林药物者，请事先与医生沟通商议。3.检查过程中有腹胀、牵拉感或者轻度疼痛是正常现象，但如果有激烈的疼痛或者其他难以忍受的不舒服，请及时告知医生。医生会根据情况决定是否继续检查。4.如果十分紧张或者实在反复尝试多次检查后仍不能配合完成，建议行无痛肠镜。5.检查结束后部分人可能会有腹部胀痛，一般在一个小时内，去厕所排气排便之后会缓解。这时就可以进食一些易消化的粥或者汤水之类的食品了。6.有些人病情需要进行活检或者进行内镜下治疗的，2~3天内应该注意有没有大量出血或者腹痛的症状。7.有痔疮或者肛裂的病人，肠镜检查之后可能会有肛门疼痛，可以用太宁乳膏或者马应龙痔疮膏。声明：本文只是科普性质，不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病，请到医院与医生面对面交流！

服错泻药险酿祸，半夜急诊把瘘做，肠镜检查是肠癌，微创手术显身手。这是最近遇到的一个真实案例，为了警醒，特意分享如下：李大妈最近大便不太正常，经常几天才拉一次大便，而且还常常肚子隐隐作痛，于是她就到卫生院去看病，医生建议她查肠镜，并开了泻药给她吃。谁知这泻药一吃，大便没有泻出来，李大妈肚子痛得更加厉害了，一阵一阵的，难以缓解。家里人赶紧带她从乡下赶到汕头。李大妈到医院病房时已经接近晚上12点，当值班医生的电话打过来的时候，我的睡意一下子被赶到九霄云外。我想起多年前的一个病例，也是吃泻药把肠子涨破，结果救不过来。我吩咐值班医生用最快的速度做好术前准备，自己马上赶到医院，一看X光片，肠管直径已经达到6.8cm，病人的腹部高度膨隆——十分严重的急性肠梗阻。为了挽救病人的生命，跟家属沟通之后，当机立断，急诊行横结肠造瘘术，先暂时给大便一个出路，争取时间，然后才进一步的检查。图一 X光腹部平片做完横结肠造瘘术，已经是凌晨3点钟，虽然十分疲惫，但看着病人已经瘪下去的肚子，心里却感到十分高兴，毕竟，李大妈已经脱离了肠穿孔的危险。接下来就是要找出肠梗阻的病因，手术后一周，我们给李大妈做了结肠镜检查，结果提示是低位直肠癌，已经阻塞肠腔。经过精心的准备，我为李大妈做了腹腔镜直肠癌根治术，术中克服了造瘘给手术带来的不方便，出血只有十几毫升，用一个很小的切口取出标本，手术后李大妈恢复很快，第三天就已经能够下地活动，最后顺利痊愈出院。图二：微创的切口和小心保护的造瘘口（避免污染术野）图三 手术标本为什么吃泻药会造成如此严重的后果？打个比方，例如家里的下水道塞住不通了，这个时候还强行大量的冲水，非但不能把下水道清通，反而搞得满屋子都是大便。李大妈在去看病的时候已经是处于不完全性肠梗阻的状态，而强泻剂加重了这种状态，因而出现了需要紧急处理的情况。最后提醒一下：市售的通便药如：某某通便茶、某某排毒、某某清宿便等等，大多含有番泻叶等强泻剂，因此，选用的时候一定要加倍小心，有不完全性肠梗阻或完全性肠梗阻的病人是不能用的！这时候需要选用缓泻剂如石蜡油、蓖麻油等药物联合洗肠来进行肠道准备。

小P近半年来一直“胃痛”，时常嗳气、腹胀，时不时还痛得睡不着觉，要用热水袋热敷才会好一些，胃药吃了一大堆，还是时好时坏。最近十几天来每天都痛，夜不能眠，最后终于忍不住了，决定到医院检查。于是通过一个亲戚找到我，我详细询问了疼痛的特点和体检之后，让他去查了一个彩超，一个小时后结果出来了——胆囊结石。真相大白！原来是胆囊结石在作怪！ 那为什么胆囊结石会出现“胃痛”呢？ 这跟人体的结构有关：胆囊和胃肠同属消化器官，有共同的神经支配，而且功能联动，一起承担消化功能。胆囊和胃、十二指肠相邻，所以当胆囊有了病痛，很容易当作胃痛。但与胃痛比较，胆结石的疼痛一般为右上腹疼痛，有时可放射至右肩。而小P的“胃痛”，已是典型的胆绞痛。 胆囊结石有什么危害呢？ 主要表现在以下7个方面： 1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩脚部和背部放射，部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会再发作。 2.上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、暖气、呢逆等，常被误诊为“胃病”。 3.小结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内成为胆总管结石; 4.进人胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎; 5.结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。 6.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。 7.因结石压迫引起胆囊炎症慢性穿孔、可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进人肠道偶尔可引起肠梗阻，称为胆石性肠梗阻; 在临床工作中，前4种危害是最常见的，后3种比较少见。当然，也有一部分胆囊结石可以在很长的时间内没有症状，称为“无症状胆囊结石”。 说到治疗，胆囊结石的治疗无非就是两种方法，一种是非手术疗法，即采取中西医对症治疗、体外震波碎石、溶石等疗法；另一种是手术治疗，切除病变的胆囊。 这里先扒一扒非手术疗法：1.无症状胆囊结石，可观察和随诊，但应该每隔6~12个月去医院检查一次，但下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径>3cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1 cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。2.保守治疗：应用抗生素和解痉剂，禁食，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。适用于急性发作期、诊断未明或者合并其他疾病，不宜手术时。3.清除结石而保留有功能的胆囊：口服药物溶石疗法、灌注溶石疗法、体外震波碎石（ESWL）、经皮胆囊镜超声波碎石术、经皮经肝胆道镜胆囊取石、腹腔镜或小切口胆囊取石以及其他，如耳压疗法排石、中草药排石及耳针排石等。这几种方法，有的有一定效果，有的则已弃之不用，主要原因是治疗后结石复发率很高，或很容易引起并发症和副作用，故目前不作为胆囊结石治疗的首选。 对于保胆取石，有很多医院为了吸引患者的手术，大力宣传保胆取石，但本人对于其正确性，不敢苟同，几十年前废弃的手术，以‘新的微创’形式再次兴起，‘推广该方法的推广可能不符合医疗原则，对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验，而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了！’在西医发达的西方国家，仍然在做胆囊切术的今天，国人已经开始了‘保胆’手术，不知是利益的驱动，还是真正的创新。 需要指出的是，胆囊内一旦出现了结石，就会伴有胆囊的炎症，而且二者互为因果，结石使胆囊的炎症加重，而胆囊的炎症反过来促进结石的形成。此时，胆囊已经不是一个正常的胆囊了，而是一个有病变的胆囊了。在治疗上，应该以胆囊切除为主，即切除有病变的胆囊。保胆取石术将结石取出，保留了一个有病变的胆囊，美其名曰“保留了胆囊的功能”，显然不符合外科治疗的原则。再来说一下手术治疗：胆囊切除术 胆囊切除术仍是目前治疗胆囊结石的最有效、最可靠的根治方法。腹腔镜胆囊切除术已成为目前胆囊手术的“金标准”，其众多优点使腹腔镜胆囊切除术受到了外科医生和胆结石病人的广泛欢迎。 最后，说一个几乎每个病人都会问的问题：切除胆囊对消化有没有影响。我可以明确的告诉大家：只会变得更好！只会变得更好！只会变得更好！重要的话说三遍！切除病变的胆囊，不痛了，而且不用像预防定时炸弹一样，时刻提防它的发作。大约有15%左右的人在术后一段时间内会出现大便次数增多，但经过半年到一年的适应，就会逐渐恢复正常，和从前一样，正常饮食，不用忌口，是一件多么幸福的事情！声明：本文只是科普性质，不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病，请到医院与医生面对面交流！本文系陈少逸医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠梗阻是一类非常棘手的全身性疾病，病因复杂。一般是由于各种原因引起的肠动力减弱或肠道机械性狭窄所致，保守治疗部分有效但不能根治。一般机械性的肠梗阻最终多手术解决，不到进入腹腔那一刻永远不知道是什么情况。甚至有手术了任然不清楚什么原因的情况。如果曾患肠梗阻的患者，一定要注意腹部保温，避免禁食难消化食物，如：糯米制品，番石榴，柿子，韭菜，金针等。这些食物可能形成较大的食物团，在通过肠道的狭窄部位时困难出现肠梗阻。肠梗阻的治疗需要患者和医生同心协力，共同面对。

昨日我院疝和腹壁外科团队在麻醉科的支持下，完成一例难度较高的高龄男性复发疝，术前考虑股疝。患者85岁男性，5年前使用聚四氟乙烯（该补片现在临床应用较少）腹股沟开放无张力修补术，腹部有开放前列腺切除史（既往手术区域部分与此次手术区域重叠），心功能差，3度房室传导阻滞，心率最低34次，房颤，阵发性室颤。经过缜密的术前规划，讨论，多学科会诊制定手术方案：开放腹股沟疝修补术。术中探查系聚四氟乙烯补片，股疝再发。术程顺利，术后6小时恢复饮食及下床活动。

使用牙签，千万小心。

腹腔镜疝修补术，分别使用生物补片及自固定补片。生物补片试用于未婚未育或有生育要求的患者，极大程度的减少对生殖功能的影响。自固定补片，无需固定，避免了因固定带来的血管、神经等副损伤，对于较大的疝也极为受用。我院疝和腹壁外科治疗疝腹壁疾病，方式多样，材料多选，个体化，根据患者不同情况制定最合理的治疗方案。

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