前不久,北京八达岭野生动物园发生了一起老虎咬死人的事件。老虎,是时刻窥视着坐在车里的人的,没有理由对送上来的食物无动于衷。这让我想起一个疾病,它平时就像在车外的老虎一样,潜伏着,但是一旦有机会,它就会扑上来,轻则让人大伤元气,重则要你的命!这个病就是肝内外胆管结石,简称“胆石症”,平时,不发作的时候,它与你和平共处,然而,一旦条件合适,它就会爆炸,展示它狰狞的面目——最严重的并发症——急性梗阻性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又名急性重症胆管炎(ACST)。指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染,是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因,多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症,少数胆管癌病人晚期时可合并此病。坐在电脑前,想起我抢救过的那些急性重症胆管炎的病人,心情依然不能平静, 那些气若游丝的病人,在死亡边缘徘徊的病人,当我和我的小伙伴们使出洪荒之力,从死神的手里抢回来的时候,那种心情,简直和中国女排夺得奥运金牌有得一比。 一般来说,急性重症胆管炎起病急骤,2~3天就可以达到最严重的状态,它开始于突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛,伴恶心及呕吐,继而出现寒战和发热,半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征,伴有休克及精神异常症状的称(Reynolds)五联征。直至今天,本病仍是胆道良性疾病死亡的首要原因。腹痛、发热、黄疸——charcot三联征,病人一般都会告诉你,但是,休克和精神症状就要依靠医生的警惕性了。每当我接诊到有charcot三联征的病人,在简单了解病情之后,会让护士给病人测血压,然后问一下病人的尿量,提一两个简单的问题让病人回答,如果出现血压低、尿量少和答非所问,马上,整个科室就会进入一级战备状态,全部动员起来:吸氧、心电监护、建立两条以上静脉通道或留置深静脉导管、快速补液、插尿管……这些事情会在15~30分钟迅速完成,一条条医嘱从医生的口中发出,护士们有条不紊的执行,直到病人的情况稍微稳定,所有人才会稍稍松一口气。(此处为我们的护理团队点赞)。这时,只是病人离悬崖稍微远了一点,老虎还在一边窥视。下一步是要决定如何解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。在以往,这种病人就要考虑急诊手术,探查胆管、引流胆汁。然而这样做会对病人造成二次打击,死亡率很高。近年来,我们在损伤控制的理念下,首先采用微创的方法引流胆汁——PTCD(经皮肝穿刺胆管置管引流术),ERCP(经十二指肠镜胰胆管造影并置管引流)。ERCP经过上述一系列处理之后,病人病情可能趋于稳定,血压平稳、腹痛减轻、体温下降,全身情况逐渐好转后,这个时候,才来想下一步——择期施行手术。手术的方法有好多:1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用手术造成的创伤是巨大的,特别是有些病人经历过多次手术,再次手术的难度很大,而且病人对手术的恐惧和抗拒。近年来,笔者通过一种微创手术的方法——硬质胆道镜进行经皮经肝胆管取石术(PTCS),就是在经皮经肝胆管穿刺(PTC)的基础上,建立进入肝内胆管的通道。利用硬质胆道镜,扩张狭窄、疏通胆道、碎石取石、解除梗阻。取得了良好的效果。随着医学的发展,微创技术在治疗肝胆管结石方面取得了巨大成就:腹腔镜联合胆道镜肝胆管切开、取石;ERCP;PTCS等给病人带来实惠。但是,并不是所有人都适合这样的技术,到底需要怎样治疗、怎样的方案才适合,这要根据具体的情况而定——所谓的个体化治疗。声明:本文只是科普性质,不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病,请到医院与医生面对面交流!欢迎关注个人微信公众号:逸兄医话本文系陈少逸医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上一篇文章发出去之后,就有人问:医生,我这样这样该不该做肠镜?或者问:医生,我做过肠道的手术之后是不是要复查肠镜?这包涵了两个方面的情况:首先:是有关结直肠癌筛查的问题。第二:肠道良恶性疾病治疗后复查的问题。先来看看结直肠癌筛查:根据 中华医学会内镜学分会(CSDE,Chinese Society of Digestive Endoscopy)和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会制定的——中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014,北京)、国家卫生计划生育委员会大肠癌早诊早治项目于2011年制定的《结直肠癌早诊早治技术方案》归纳如下:一般人群:指不是大肠癌发病高危的人群,这类人群我们推荐50岁可以开始接受大肠癌的筛查,一般每5-10年进行一次检查,检查的方法主要包括大便隐血和肠镜。高危人群:符合以下任何一项或以上者,阳性者列为高危人群。(1)一级亲属有结直肠癌史;(2)本人有癌症史(任何恶性肿瘤病史);(3)本人有肠道息肉史;(4)同时具有以下两项及两项以上者:慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除史。慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月,每次发作持续时间在1周以上。慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。不良生活事件史须发生在近20年内,并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。可以提前到40-45岁左右开始接受大肠癌的筛查,平均每3-5年接受一次检查。第二:肠道良恶性疾病治疗后复查的问题。1.肠道良性肿瘤内镜下治疗后复查:国内较为公认的是治愈性切除后6和12个月各复查1次结肠镜,此后每年复查1次结肠镜,并行肿瘤标志物和相关影像学检查。一般认为分片切除的病例,按评估复发风险不同在3~6个月内行首次复查为宜。2.结直肠癌术后复查(供参考,各治疗中心可能略有不同)。术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次。随诊检查出现大肠腺瘤均推荐切除。如手术前因肿瘤较大,肠道梗阻,肠镜未完成全结肠检查,建议术后3-6月行肠镜检查。3.肠道炎性疾病根据病情需要进行复查。一般是每1~2年一次。大肠癌发展到晚期是一种可以致命的疾病,所幸的是通过合理的措施可以有效预防大肠癌。生活习惯上需要做的是改变高脂肪、高蛋白质、低纤维素的饮食习惯,还有运动与体重控制。健康意识上可以多了解相关知识、通过主动体检、内镜检查等方法发现大肠腺瘤等癌前期病变,通过干预(内镜下摘除),阻断癌变过程。更多科普文章,请关注:逸兄医话
身为一个普外科医生,深知结直肠肿瘤对人体的危害,也见过太多年轻力壮的汉子,一朝被查出结直肠肿瘤,家庭的顶梁柱轰然倒塌,因此心里也一直有去做一个肠镜的想法,最近不知道怎么回事,右下腹常常有隐痛不适的感觉,所以就把这件事提上日程。跟内窥镜室的美女护士长预约好时间之后,转身找同事为自己开了两盒泻药:复方聚乙二醇电解质散。就该干嘛干嘛去了。一晃到了预约的时间,当天上午要吃泻药的时候才发现自己犯了一个错误。检查前一天没有控制饮食,而且当天早上还吃了三碗杂粮粥,这给肠道准备增加了难度。实际上,正确的检查前准备应该是这样的:检查前一天:清淡的无渣饮食:不能吃高纤维素食物(如杂粮、春菜、芹菜、韭菜等),以及有籽的、有皮的、有核的水果也不能吃(如西瓜、火龙果、番茄等);检查的当天早上,进食少量清流就可以了。(鱼、肉、蛋、米饭、面条是可以吃的,这里,吃货们表示严重赞同)。这只是常规的检查前准备,要提醒大家的是:想查肠镜,一定要找消化科或者普外科、消化科或者普外科、消化科或者普外科(重要的事情说三遍,其他专科的医生可能不明白一些检查前的禁忌,此处没有诋毁其他专科医生的意思,因为术业有专攻)的医生开单,他们会根据你的具体情况决定怎么样做肠道准备。因为对于有便秘、糖尿病、肠粘连、不完全性肠梗阻或者存在其他影响排便的疾病的人来说,饮食准备应该提前3天甚至一周;甚至有些人是不适合吃泻药的,只能洗肠。于是上午10点钟左右我开始准备吃泻药了。先按照要求,一盒复方聚乙二醇电解质散配1000ml温水,两盒是2000ml。第一个1000ml比较容易,10分钟左右就给我一口气喝下去了,只觉得一个字:饱。第二个1000ml就显得没有那么轻松,我5到10分钟左右喝一碗,大约需要40分钟,这期间,需要不停地走动,按摩腹部。感觉有点胀得难受,而大便还没有排,不禁有点焦虑。终于在开始喝水之后1小时20分左右,第一次大便终于排出,如释重负!然后我又陆续喝下去大约1000ml白开水,上面喝,下面拉,一共拉了6~7次大便,最后,终于排出来的大便为黄色粪水,肉眼观察马桶内的粪水,马桶底部清晰可见,没有粪渣或者其他固体样的东西。此时感觉差不多了,于是前往医院,到内镜室报到。体会:1.由于我前一天和检查当天早上没有饮食控制,导致我第一次大便之前腹胀得比较厉害,幸好我平时的大便不会秘结,否则,还会更加难受。2.喝完配药的2000ml水之后,继续喝白开水是十分重要的,否则是不可能排那么多次大便的,另一方面也可以避免脱水。3.如果发现排出来的大便还有固体的东西,一定是肠道准备不佳,这时候如果时间来得及,赶紧去找医生开多一盒泻药,否则,肠镜做不成或者效果不好,损失的不仅仅是金钱,重新预约,再重复以上步骤,难受!4.如果对于2小时内喝2000ml以上的水比较为难,可以分为两次服用,在前一天晚上服用一盒,先拉出来一部分,第二天早上再服用一盒,彻底清洁肠道,这样也可以达到目的。检查之前,说实话,有点忐忑,是不是像传说中说的那么难受?当镜子通过肛门进入肠道之后,一切顾虑都烟消云散,在内镜室医生的轻柔操作下,丝毫没有痛苦,只是在通过脾曲时有轻度的牵拉感之外,并没有其他任何感觉,不到15分钟,检查顺利结束。感受和温馨提示:1.放松的心态非常重要。过度紧张,常常会不由自主地用劲与医生的操作对抗,增加操作难度,同时也会令自己更加不舒服甚至疼痛。可以用平缓的深呼吸来缓解紧张情绪和转移注意力。一般在有经验的医生指导下,辅以必要的体位变换和助手辅助手法,受检者配合得好可以做到没什么痛苦。2.检查当天早晨需要口服药物(如降压药)者、患有严重心肺疾病、凝血机制障碍、高血压、严重肠粘连、肠梗阻、女性经期及近期服用阿司匹林药物者,请事先与医生沟通商议。3.检查过程中有腹胀、牵拉感或者轻度疼痛是正常现象,但如果有激烈的疼痛或者其他难以忍受的不舒服,请及时告知医生。医生会根据情况决定是否继续检查。4.如果十分紧张或者实在反复尝试多次检查后仍不能配合完成,建议行无痛肠镜。5.检查结束后部分人可能会有腹部胀痛,一般在一个小时内,去厕所排气排便之后会缓解。这时就可以进食一些易消化的粥或者汤水之类的食品了。6.有些人病情需要进行活检或者进行内镜下治疗的,2~3天内应该注意有没有大量出血或者腹痛的症状。7.有痔疮或者肛裂的病人,肠镜检查之后可能会有肛门疼痛,可以用太宁乳膏或者马应龙痔疮膏。声明:本文只是科普性质,不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病,请到医院与医生面对面交流!
服错泻药险酿祸,半夜急诊把瘘做,肠镜检查是肠癌,微创手术显身手。这是最近遇到的一个真实案例,为了警醒,特意分享如下:李大妈最近大便不太正常,经常几天才拉一次大便,而且还常常肚子隐隐作痛,于是她就到卫生院去看病,医生建议她查肠镜,并开了泻药给她吃。谁知这泻药一吃,大便没有泻出来,李大妈肚子痛得更加厉害了,一阵一阵的,难以缓解。家里人赶紧带她从乡下赶到汕头。李大妈到医院病房时已经接近晚上12点,当值班医生的电话打过来的时候,我的睡意一下子被赶到九霄云外。我想起多年前的一个病例,也是吃泻药把肠子涨破,结果救不过来。我吩咐值班医生用最快的速度做好术前准备,自己马上赶到医院,一看X光片,肠管直径已经达到6.8cm,病人的腹部高度膨隆——十分严重的急性肠梗阻。为了挽救病人的生命,跟家属沟通之后,当机立断,急诊行横结肠造瘘术,先暂时给大便一个出路,争取时间,然后才进一步的检查。图一 X光腹部平片做完横结肠造瘘术,已经是凌晨3点钟,虽然十分疲惫,但看着病人已经瘪下去的肚子,心里却感到十分高兴,毕竟,李大妈已经脱离了肠穿孔的危险。接下来就是要找出肠梗阻的病因,手术后一周,我们给李大妈做了结肠镜检查,结果提示是低位直肠癌,已经阻塞肠腔。经过精心的准备,我为李大妈做了腹腔镜直肠癌根治术,术中克服了造瘘给手术带来的不方便,出血只有十几毫升,用一个很小的切口取出标本,手术后李大妈恢复很快,第三天就已经能够下地活动,最后顺利痊愈出院。图二:微创的切口和小心保护的造瘘口(避免污染术野)图三 手术标本为什么吃泻药会造成如此严重的后果?打个比方,例如家里的下水道塞住不通了,这个时候还强行大量的冲水,非但不能把下水道清通,反而搞得满屋子都是大便。李大妈在去看病的时候已经是处于不完全性肠梗阻的状态,而强泻剂加重了这种状态,因而出现了需要紧急处理的情况。最后提醒一下:市售的通便药如:某某通便茶、某某排毒、某某清宿便等等,大多含有番泻叶等强泻剂,因此,选用的时候一定要加倍小心,有不完全性肠梗阻或完全性肠梗阻的病人是不能用的!这时候需要选用缓泻剂如石蜡油、蓖麻油等药物联合洗肠来进行肠道准备。
小P近半年来一直“胃痛”,时常嗳气、腹胀,时不时还痛得睡不着觉,要用热水袋热敷才会好一些,胃药吃了一大堆,还是时好时坏。最近十几天来每天都痛,夜不能眠,最后终于忍不住了,决定到医院检查。于是通过一个亲戚找到我,我详细询问了疼痛的特点和体检之后,让他去查了一个彩超,一个小时后结果出来了——胆囊结石。真相大白!原来是胆囊结石在作怪! 那为什么胆囊结石会出现“胃痛”呢? 这跟人体的结构有关:胆囊和胃肠同属消化器官,有共同的神经支配,而且功能联动,一起承担消化功能。胆囊和胃、十二指肠相邻,所以当胆囊有了病痛,很容易当作胃痛。但与胃痛比较,胆结石的疼痛一般为右上腹疼痛,有时可放射至右肩。而小P的“胃痛”,已是典型的胆绞痛。 胆囊结石有什么危害呢? 主要表现在以下7个方面: 1.胆绞痛:典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩脚部和背部放射,部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位,可伴有恶心、呕吐。首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作。 2.上腹隐痛:多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、暖气、呢逆等,常被误诊为“胃病”。 3.小结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内成为胆总管结石; 4.进人胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎; 5.结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。 6.胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素,并分泌粘液性物质,导致胆囊积液。积液呈透明无色,称为白胆汁。 7.因结石压迫引起胆囊炎症慢性穿孔、可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大的结石通过瘘管进人肠道偶尔可引起肠梗阻,称为胆石性肠梗阻; 在临床工作中,前4种危害是最常见的,后3种比较少见。当然,也有一部分胆囊结石可以在很长的时间内没有症状,称为“无症状胆囊结石”。 说到治疗,胆囊结石的治疗无非就是两种方法,一种是非手术疗法,即采取中西医对症治疗、体外震波碎石、溶石等疗法;另一种是手术治疗,切除病变的胆囊。 这里先扒一扒非手术疗法:1.无症状胆囊结石,可观察和随诊,但应该每隔6~12个月去医院检查一次,但下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径>3cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1 cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。2.保守治疗:应用抗生素和解痉剂,禁食,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。适用于急性发作期、诊断未明或者合并其他疾病,不宜手术时。3.清除结石而保留有功能的胆囊:口服药物溶石疗法、灌注溶石疗法、体外震波碎石(ESWL)、经皮胆囊镜超声波碎石术、经皮经肝胆道镜胆囊取石、腹腔镜或小切口胆囊取石以及其他,如耳压疗法排石、中草药排石及耳针排石等。这几种方法,有的有一定效果,有的则已弃之不用,主要原因是治疗后结石复发率很高,或很容易引起并发症和副作用,故目前不作为胆囊结石治疗的首选。 对于保胆取石,有很多医院为了吸引患者的手术,大力宣传保胆取石,但本人对于其正确性,不敢苟同,几十年前废弃的手术,以‘新的微创’形式再次兴起,‘推广该方法的推广可能不符合医疗原则,对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验,而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了!’在西医发达的西方国家,仍然在做胆囊切术的今天,国人已经开始了‘保胆’手术,不知是利益的驱动,还是真正的创新。 需要指出的是,胆囊内一旦出现了结石,就会伴有胆囊的炎症,而且二者互为因果,结石使胆囊的炎症加重,而胆囊的炎症反过来促进结石的形成。此时,胆囊已经不是一个正常的胆囊了,而是一个有病变的胆囊了。在治疗上,应该以胆囊切除为主,即切除有病变的胆囊。保胆取石术将结石取出,保留了一个有病变的胆囊,美其名曰“保留了胆囊的功能”,显然不符合外科治疗的原则。再来说一下手术治疗:胆囊切除术 胆囊切除术仍是目前治疗胆囊结石的最有效、最可靠的根治方法。腹腔镜胆囊切除术已成为目前胆囊手术的“金标准”,其众多优点使腹腔镜胆囊切除术受到了外科医生和胆结石病人的广泛欢迎。 最后,说一个几乎每个病人都会问的问题:切除胆囊对消化有没有影响。我可以明确的告诉大家:只会变得更好!只会变得更好!只会变得更好!重要的话说三遍!切除病变的胆囊,不痛了,而且不用像预防定时炸弹一样,时刻提防它的发作。大约有15%左右的人在术后一段时间内会出现大便次数增多,但经过半年到一年的适应,就会逐渐恢复正常,和从前一样,正常饮食,不用忌口,是一件多么幸福的事情!声明:本文只是科普性质,不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病,请到医院与医生面对面交流!本文系陈少逸医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹股沟疝是指腹腔内的肠管通过腹股沟区的薄弱区域突出到皮下形成的包块。最直接的原因是腹腔内的股横筋膜出现破损,无法拦截住内脏,让后者“突围”成功,坠进腹腔,就形成了“疝”, 中医称之为“疝气”或“小肠串气”,潮汕地区称为“肾风”。疝是可以看到或可以感觉到的。如果发现大腿根部或腹股区附近有肿块出现,平卧时可能消失,偶尔可感到疼痛不适,活动、咳嗽、排便时可加重,这时您可能得了疝气,应尽快看医生。成人疝是无法自行痊愈的,如长期不治疗,疝形成时间过长,导致疝环口松弛扩大,造成更多的疝内容物(肠管、脏器)突出到体外,疝越来越大,严重影响病员的生活质量,也可出现疼痛或消化道症状等。当患者突然腹部用力,比如剧烈咳嗽、打喷嚏、努力排便时,由于腹腔压力短时间内增大,已经破损的股横筋膜承受不起这样的负担,导致更多的内脏组织自缺损部位“突围”而出,形成疝嵌顿,这时就应该及时到医院诊治,因为被卡住的内脏组织不能回纳,可能会引起肠梗阻,甚至会缺血坏死,严重的会危及生命。而小孩出生后一年内,家长可以看到或摸到这些小儿的阴囊明显增大有肿物,用手指轻压肿物可以使它还纳腹腔。这就是小儿疝气。有的人得了腹股沟疝之后,到处求医问药,目的只有一个,就是不做手术,但是,这样做的后果是病情越来越严重,治疗的难度越来越大。因为一般采用的保守疗法包括疝托、疝带、中药疗法等都只能暂时缓解症状,起不到根治的作用。成年人和一岁以上的小孩的疝是无自愈可能的(婴儿的腹股沟管到出生后6个月才闭锁,所以婴儿疝气在6个月以内还是有可能自愈的),手术是治愈疝的唯一方法,而且手术应尽早进行。手术给患者带来的痛苦和术后复发等问题已随着现代医学的进步得到的根本性的改进,手术创伤很小,手术后的复发率很低。 那么,疝手术的方法有哪些,而它们各自的适用范围是什么呢?1 疝囊高位结扎:适用于小儿疝2 传统有张力修补(是将自身缺损组织拉拢缝合的修补方法):由于该方法张力大、术后恢复慢、卧床时间长、疼痛较重、复发率较高,现已很少采用。但在国内有些地区仍在使用。3 现代个体化无张力修补:现今的主流手术方法,加上麻醉方法的进步和手术技术的改良,具有符合人体解剖结构、损伤小、疼痛轻、手术时间短、病人恢复快、复发率低等优点,是目前腹股沟疝修补的首选方法。腹股沟疝是一种常见病,多发病,腹股沟疝修补手术是外科一个最常规的重要手术,但它不是一个“小手术”,它是典型的解剖性手术,被誉为解剖与外科完美结合的典范。所以,必须由经过专业培训的普外科医师完成,才能最大限度的减轻痛苦、降低损伤、减少复发的可能。