江伟医生的科普号

后入路前方减压治疗胸椎OPLL（ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，后纵韧带骨化症）是基于一个与传统的前方减压完全不同的新理念。其目的是在术中实现OPLL的前移(而不是切除或缩小)，可以通过后路手术实现安全、充分的前方减压，避免脊髓牵拉导致术后神经功能恶化，为患者提供良好的手术效果。手术技术病人取俯卧位正中切口暴露脊柱后方的结构在手术节段上和下至少三个椎体置入椎弓根螺钉将连接棒预弯成向上突出的形状，以获得足够的操作空间单侧置棒，获得暂时稳定性，避免增加胸椎节段后凸。相应节段椎板切除双侧切除需要前方减压节段的小关节、横突和椎弓根对于前方减压，使用弯柄磨钻磨除部分OPLL和椎体后部只有在肋骨挡住钻头的情况下，才需部分切除，否则无需切除肋骨或肋椎关节双侧同时进行直至后方骨化结构游离在椎体切除过程中术中导航有助于监测磨钻的位置为了安全地将OPLL从周围组织中分离出来，术前CT评估其骨化范围以确定手术节段在未受影响的节段，OPLL以及游离的椎体后部用线锯和/或弧形咬骨钳离断使压迫节段骨化前移在后纵韧带切除前，在硬膜囊和后纵韧带之间插入神经剥离子以保护硬膜囊在狭窄的硬膜外间隙中置入可弯曲的聚乙烯导管，然后，将线锯插入导管拔除导管后，线锯穿过后纵韧带腹侧在切除过程中，将线锯置于神经剥离子下面，并使用打结推进器将其推至腹侧，以避免硬膜囊撕裂和脊髓损伤此种前方减压无需结扎胸神经根前方减压完成后，通过术中超声确认剩余的OPLL已向腹侧移位，骨化病变漂浮在脊髓表面依据患者的矢状轮廓弯棒后连接椎弓根螺钉，之后行后外侧融合通常无需进行脊柱后凸矫正，以间接减压脊髓病例在T2–4后入路前方减压暴露C5−T9椎板、横突在C5–T1和T6–9椎体两侧置入椎弓根螺钉切除T1椎板下半部分和T2–5椎板，进行脊髓后方减压T2–4水平双侧切除小关节、横突和椎弓根使用弯柄磨钻在T2–4水平切除部分OPLL和椎体后部在T2和T4水平，使用线锯和弧形咬骨钳将OPLL和椎体后部连接完全切除从C5到T9放置椎弓根钉棒自体骨移植用于后外侧融合优点1使用弯柄磨钻进入椎体后内侧部分，去除脊髓正前方的骨组织，无需牵拉硬膜囊通常不受肋骨阻挡，无需切除肋骨/肋椎关节可最大限度地减少椎体的骨切除量，有助于维持术后前柱的稳定性弯柄磨钻的旋转轴上设有保护，避免钻头导致硬膜撕裂和神经根损伤2在手术中，不必完全切除骨化的PLL。脑脊液压力可使残留的OPLL逐渐前移，从而提供满意的减压效果。然而，后纵韧带的完整性以及骨化结构与椎体的附着，为了在手术中获得安全的OPLL前移，需要打破OPLL与周围结构之间的连续性。使用线锯和弧形咬骨钳能够轻松、安全地切除完整的OPLL头尾侧椎体后方骨皮质，使OPLL前移；在未受影响的水平上进行该手术，可以更安全地移除韧带和骨组织。降低了前方减压期间脑脊液渗漏和脊髓损伤的风险。3不需硬膜囊牵拉以暴露腹侧结构，可避免神经根离断。多节段保留胸神经根可避免缺血性脊髓损伤、术后感觉缺失以及术后脑脊液泄漏的风险。

颈椎有维持水平凝视，保持头部位置的作用，并影响整体脊柱序列和骨盆指数。2020年，Justin K. Scheer等发表在《NEUROSURGERY》的文章《Alignment, Classification, Clinical Evaluation, and Surgical T reatment for Adult Cervical Deformity: A Complete Guide》中对成人颈椎畸形的颈椎序列参数、畸形分类、临床评估和手术治疗进行全面综述。描述颈椎序列的关键参数1.Cobb角：画平行于C2下终板（或从C1前结节延伸至棘突后缘）和平行于C7下终板的线，并分别作垂直线，两垂线的夹角是Cobb角（图1）。图12. cSVA（颈椎矢状面轴向距离）：C7椎体后上缘与经过C2椎体中央或齿突的铅垂线之间的距离, 代表颈椎局部矢状面平衡。图23.下颌眉垂直角（chin-brow vertical angle，CBVA）：立位时，颈部处于中立或固定位置的临床照片上测量的从下颌到眉毛的一条线和垂直参考线之间的夹角”(图3)。图34.T1斜率(T1 slope，T1S)：T1上终板平行绘制线和水平参照线之间的夹角(图4)。图4颈椎的正常曲度中，75-80%的前凸分布在C1-C2，约15%的CL（cervical lordosis，颈椎前凸曲度）位于C4-C7。表1颈椎、胸椎、腰椎和骨盆相互影响。PI（pelvic incidence ，骨盆指数）影响LL（lumbar lordosis，腰椎前凸），LL影响TK （thoracic kyphosis，胸椎后凸），TK影响CL(图5)。图5颈椎矢状位序列受胸部入口形状和方向影响，以保持直立姿势和水平凝视。图6：较小的胸部入口角会产生较小的T1斜率和较小的CL角，以维持生理上的颈部倾斜T1斜率根据cSVA和胸椎后凸测量的整体脊柱序列而变化(图7)。图7颈椎序列与脊髓型颈椎病颈椎后凸加重会导致脊髓受压、变得扁平，覆盖在椎体后方，导致脊髓前方病变，脊髓被齿状韧带和颈神经根牵拉而增加的纵向脊髓张力(图8)使得脊髓的前后方在矢状面上受压，侧方在冠状面上扩张。颈髓压迫会产生更高的髓内压，导致神经元丢失和脊髓脱髓鞘改变。图8脊髓表面的供血血管因畸形而变得扁平，导致血液供应减少、脊髓缺血，引起血管数量和网状分布的大幅减少及血管分布异常。颈椎畸形分类Ames等人制定的颈椎畸形分类系统包括颈椎畸形的描述和另外5个涉及影像学、脊髓型颈椎病评分的修饰。颈椎畸形的主要描述主要描述颈椎曲度尖端所在位置，C型尖端在颈椎，CT型代表尖端在颈胸交界处，T型代表尖端在胸椎顶端(图9A-C)；原发的冠状面畸形是指C2-7冠状面Cobb≥15°，表示为S型(图9D)；CVJ(craniovertebral junction,颅颈交界区 )型对应于原发性颅颈交界区畸形(图9E)。图9C2-7矢状轴补充C2-C7SVA修饰分为C2-C7 SVA<4 cm、4 cm至8 cm、>8 cm三个分级，分别用“0”、“1”、“2”表示。水平凝视补充CBVA10°到10°被认为是最佳矫正范围。水平凝视修饰分为1°-10°、10°-0°或11°-25°、<10°或>25三个分级，分别用“0”、“1”、“2”表示。T1斜率减去C2-C7 前凸补充TS-CL分为<15°、15°到20°、TS-CL>20°三个分级，分别用“0”、“1”、“2”表示。脊髓型颈椎病补充mJOA评分是公认和被广泛接受的脊髓型颈椎病严重程度的量化功能评估，从0到18分。其中，18(无)、15-17(轻度)、12-14(中度)、<12(重度)分别用“0”、“1”、“2”、“3”表示。SRS-Schwab分类补充颈椎序列影响着整个脊柱曲度，因此颈椎畸形分类系统应纳入包括骨盆在内的整个脊柱序列内。SRS-Schwaa系统是常用的胸腰椎畸形系统，包括5种主要的胸腰椎冠状曲型(基于顶点的位置)和3种矢状面修饰(图12)。图10关于颈椎畸形分类系统可描述为下表图：11临床评价和治疗指征体格检查和影像检查体格检查初步临床评估始于获得完整的病史和体格检查。体检应包括坐位、仰卧位和立位。坐位可以消除腰椎和(或)骨盆/髋关节畸形的潜在影响。仰卧位可以帮助确定重力影响下颈椎畸形的僵硬程度，如果患者有原发性胸椎、腰椎或髋关节畸形，仰卧位可以纠正代偿的颈椎畸形。CBVA需要在患者立位，颈部处于中立或固定位置时测量，可帮助确定楔形截骨后方移除的范围。图12：严重颈椎畸形的患者在仰卧位时会有持续性的颈椎弯曲。影像学检查立位x线可显示整个脊柱序列；屈伸位颈椎平片可确定是否存在寰枢椎不稳、颈椎僵硬，有助于制定手术方案。CT可以用来确定自体融合和骨赘桥接的程度，以判断是否需要对固定畸形进行截骨。磁共振成像可以帮助确定神经受压情况以及脊髓拴系。保守治疗保守治疗旨在减少与畸形相关的症状，主要包括理疗、脊柱护理、颈椎牵引、类固醇注射、支具治疗和非甾体消炎药。然而，当出现严重机械性颈部疼痛、进行性畸形引起的严重残疾(吞咽困难、呼吸窘迫、严重失去水平凝视)或任何神经损害，多需手术治疗。可尝试3-5天的牵引以减少畸形，如果5天后没有改善，则停止牵引，并考虑后路固定融合。手术治疗柔性颈椎畸形，根据临床检查、动态X线片和CT检查没有强直，可以采用单独前路或后路矫正。刚性颈椎畸形，如果没有小关节僵硬或先前有内固定，可行前路手术。如果前柱僵硬伴有小关节僵硬，可行前后联合入路。对于下颈椎矢状面畸形，前路松解+后路固定通常有效。CTJ（cervicothoracic junction ，颈胸交界区）病理所致的颈椎畸形(T1斜率高，CL中立至正常)，应采用后路三柱截骨。前路手术利用生物力学和体位以获得所需颈椎序列，可行椎间松解和内固定以矫正畸形；刚性颈椎畸形伴有小关节僵硬时，可采用前后联合入路(anterior-posterior，AP)。前路松解+后路矫正通常比后路松解+前路固定获得更大的前凸。严重强直和后凸的颈椎畸形伴有关节强直时，可能需要更大的截骨或联合截骨以矫正畸形；多平面颈椎畸形可能需要3柱截骨；也可根据情况进行多个方式的分级截骨。颈椎截骨分级系统(Table2，Figure16)不仅可以描述手术适应症，更能够确定最佳的手术入路。表2图16椎弓根螺钉置入颈椎椎弓根螺钉已安全有效地用于矫正柔性/刚性颈椎后凸。与侧块螺钉、棘突间钢丝、后路椎板螺钉和后路钩钉相比，颈椎椎弓根螺钉具有明显的临床和生物力学优势，提供了更高的轴向载荷，骨-螺钉界面的松动率更低，有更高的强度。使用徒手和图像辅助导航置入下颈椎椎弓根螺钉富有挑战性，无论是否使用导航，都需要对相关的解剖标志有充分认识。并发症颈椎畸形矫正可能出现神经系统并发症、吞咽困难/呼吸困难、感染、硬脑膜撕裂、C5和C8神经根麻痹等手术并发症。术后远端交界性后凸(distal junctionalkyphosis，DJK)越来越受到关注，其定义为最低固定椎体(lower-most instrumented vertebra，LIV)远端1-2个节段后凸逐渐增大。提高骨密度和增强韧带有助于预防DJK。参考文献Justin K. Scheer…Alignment, Classification, Clinical Evaluation, and Surgical T reatment for Adult Cervical Deformity: A Complete Guide，NEUROSURGERY，2020.

近来，西北大学附属医院·西安市第三医院神经脊柱外科团队成功完成数例颅颈交界区肿瘤、畸形手术，填补了我院在颅颈交界区病变外科治疗的空白。陆师傅（化名）今年40岁出头，父母身体都不错，孩子也已经成年。家庭幸福。最近，陆师傅可谓有苦难言！大约2个月前，陆师傅发现自己胳膊发麻，并且越来越严重。“整个胳膊都发麻，手也发麻，从肩膀开始到手指，全都发麻！”陆师傅会回忆说，手指变得很笨拙，连简单地剪指甲、掏耳朵都不能正常完成。陆师傅的身体变化让这个幸福的家庭顿时“风雨欲来”，但认为是颈椎病导致的手麻，就没有去医院明确，而是想着先在家保守治疗。一个多月后，陆师傅出现的症状不仅没有缓解，还出现了加重，甚至“传染”到了下肢。“左腿麻木、僵硬，有点站不稳”陆师傅说。陆师傅无奈去医院明确病情，结果诊断为“颈椎椎管内占位性病变”，脊膜瘤可能性较大。“肿瘤？”陆师傅听到消息时几近崩溃“不过不需要太担心，脊髓肿瘤多为良性，只要及时切除是可以获得较好效果的！”当地医生补充道。脊髓肿瘤(tumor of spinal cord)也称椎管内肿瘤,是指生长于脊髓及与脊髓相近的组织等的原发、继发肿瘤，主要症状表现为周围组织受影响后出现的肢体异常。临床上，像陆师傅一样将颈脊髓肿瘤当做颈椎病治疗的案例并不少见，主要原因是二者症状有相似之处。提醒：“颈椎病”久治不愈，不可忽视颈脊髓肿瘤的可能！陆师傅想着含辛茹苦抚养自己长大的父母、相敬如宾照顾家庭的妻子和青春年少未来可期的孩子们，在朋友的介绍下前来我院就诊，神经脊柱外科以“颅颈交界区上颈椎肿瘤”收治。神经脊柱外科申瑛医生介绍，患者病史、症状和影像学检查符合，明确为颈脊髓肿瘤，建议及时手术切除肿瘤，但肿瘤位于颅颈交界枕骨大孔区，手术难度较高！图：枕骨大孔影像资料脊髓肿瘤可分为良性和恶性，但无论良性还是恶性，治疗首选都是外科手术切除肿瘤，缓解压迫。良性肿瘤：基本可以全切，患者能够获得满意治疗效果；恶性肿瘤：手术可以提升患者生存质量，并为下一步治疗打下基础。提醒：脊髓肿瘤治疗首选外科手术！枕骨大孔区有延髓、上颈髓、椎动脉、基底动脉、后组颅神经和部分颈神经，重要、危险且复杂，稍有不慎可能导致肢体瘫痪、呼吸循环衰竭等。枕骨大孔区“肿瘤位于延髓侧前方、呼吸中枢，手术中不仅要注重斩草除根（全切肿瘤）也不能失去任何一位战友（神经、脊髓等）”江伟主任说，手术难度系数大，风险高，一定要制定最适合的方案，慎重再慎重，小心再小心！组织全科医护人员讨论后，江伟主任制定手术方案，并针对可能发生的并发症、术后护理方案等制定预案。手术当天，神经脊柱外科团队在麻醉科及手术室帮助下，经过数小时的鏖战，顺利全切肿瘤。切除的肿瘤标本病理报告显示：脊膜瘤术后，陆师傅生命体征平稳，四肢感觉运动正常！术后一周，陆师傅肢体活动基本恢复，预后满意。患者感谢信目前，陆师傅已出院休养。颅颈交界区病变颅颈交界区主要指枕骨大孔（包括枕髁）、寰椎、枢椎及相关韧带、关节、血管、延髓脊髓和后组颅神经等结构。颅颈交界区解剖颅颈交界区病变主要有畸形、肿瘤、外伤、退变。颅颈交界区畸形是指枕骨、寰椎和枢椎骨质、软组织和(或)神经系统的异常病理改变，常见有寰椎枕化、颅底凹陷、寰枢椎脱位、Chiari畸形和脊髓空洞症等。临床上，颅颈交界区畸形患者通常表现出颈部疼痛、呼吸困难、饮水呛咳、肢体活动障碍等症状。脊髓空洞症案例一青年女性，28岁。病史：2个月前无明显诱因诊出现颈部疼痛及双上肢麻木。入院前4天，患者症状明显加重，持续不缓解。影像诊断寰枕畸形、寰枢椎脱位、高位脊髓病术后影像肢体活动感谢信案例二术前影像诊断：寰枕畸形（寰椎枕化、颅底凹陷、Chiari畸形+脊髓空洞、寰枢椎脱位）术后1、CT齿突向前移、下移至正常位置2、寰齿间隙ADI恢复正常3、斜坡枢椎角术前117度术后132度4、脊髓腹侧压迫解除影像案例三患者女性，55岁，主诉四肢麻木无力一年影像术后影像神经脊柱外科神经脊柱外科是西安市第三医院重点学科，是集医疗、教学、科研为一体的综合性临床学科，科室主任江伟教授，目前有医师8人，全部拥有硕士或以上学历。神经脊柱外科团队“人民健康卫士”江伟主任神经脊柱外科在工作中坚持阶梯化诊疗和脊柱微创理念。治疗主张：病情严重程度不同，治疗方案不同；患者病情不同，手术方案不同；个体化诊断，差异化治疗。神经脊柱外科是中华医学会神经外科分会脊柱脊髓外科、中国研究型医院脊髓脊柱专业委员会等专业机构合作单位，目前开设有神经脊柱专家门诊、脊柱微创门诊及椎间盘特色综合门诊。神经脊柱外科拥有手术显微镜、脊柱内镜、超声骨刀、神经电生理监测等先进设备，在显微镜下通道技术、脊柱内镜技术等脊柱微创领域拥有丰富经验和领先水平，用微创方案帮助患者缓解病痛！诊疗范围退变性疾病：颈椎病、腰椎间盘突出症、颈胸腰椎管狭窄、后纵韧带骨化症、腰椎滑脱症……椎管内外肿瘤：椎管内神经鞘瘤、椎管内脊膜瘤、室管膜瘤、畸胎瘤、椎体肿瘤、骶管囊肿……脊柱骨折：颈胸腰椎骨折、关节绞锁脱位、骨质疏松性椎体压缩骨折……脊柱畸形：颅颈交界区畸形、寰枢椎脱位、Chiari畸形、脊髓拴系综合征……脊柱脊髓损伤：外伤后急性脊髓损伤……

2021年17—19日，在由西安市卫生健康委员会和西安市科教文卫工会分别主办的庆祝第四届中国医师节活动中，西北大学附属医院·西安市第三医院神经脊柱外科、神经脊柱外科江伟主任分别获“最美医师团队”和“人民健康卫士”称号。8月17日，由西安市卫生健康委员会主办的“护航十四运，服务我的城”2021西安市第四届中国医师节、“最美医师”、“最美医师团队”视频表彰会中，神经脊柱外科被授予“最美医师团队”荣誉称号。8月19日，由西安市教科文卫工会主办的西安市科教文卫工会庆祝医师节暨表彰大会（视频）召开，会上宣布西安市第三医院神经脊柱外科江伟主任荣获“人民健康卫士”荣誉称号。江伟主任表示“非常感谢卫健委、教科文卫工会的认可，感谢院领导和同事们的支持，所有的荣誉都是科室共同努力的结果，今后全科医护人员必将敬佑生命，甘于奉献，护市民脊柱，守一方健康！”神经脊柱外科神经脊柱外科是西安市第三医院重点学科，是集医疗、教学、科研为一体的综合性临床学科，科室主任江伟教授，目前有医师8人，全部拥有硕士学历。神经脊柱外科在工作中坚持阶梯化诊疗和脊柱微创理念。治疗主张：病情严重程度不同，治疗方案不同；患者病情不同，手术方案不同；个体化诊断，差异化治疗。目前，科室开设有神经脊柱专家门诊、脊柱微创门诊及椎间盘特色综合门诊。神经脊柱外科拥有手术显微镜、脊柱内镜、超声骨刀、神经电生理监测等先进设备，在显微镜下通道技术、脊柱内镜技术等脊柱微创领域拥有丰富经验和领先水平，用微创方案帮助患者缓解病痛！诊疗范围退变性疾病：颈椎病、腰椎间盘突出症、颈胸腰椎管狭窄、后纵韧带骨化症、腰椎滑脱症……椎管内外肿瘤：椎管内神经鞘瘤、椎管内脊膜瘤、室管膜瘤、畸胎瘤、椎体肿瘤、骶管囊肿……脊柱骨折：颈、胸、腰椎骨折、关节绞锁脱位、骨质疏松性椎体压缩骨折……脊柱畸形：颅颈交界区畸形、小脑扁桃体下疝、先天性脊柱裂、脊髓脊膜膨出……脊柱脊髓损伤：外伤后急性脊髓损伤……

近日，西北大学附属医院·西安市第三医院神经脊柱外科接诊一例强直性脊柱炎骨折脱位伴不完全脊髓损伤患者，急诊手术后，患者症状缓解，目前已出院康复。患者及家属出院前赠送锦旗强直性脊柱炎(ankylsing spndylitis,AS) 是一种主要累及脊柱的慢性炎症性疾病，发病率为0.1%~1.4%。临床上，AS患者因不治疗/治疗不当三年致残率45.5%，五年致残率高达70%以上，因此也被称为“不死的癌症”。正常脊柱和AS患者脊柱AS发病率呈现明显的性别差异，男性约为女性的3倍，本例患者即为男性。AS患者由于骨质疏松、骨性强直、椎旁组织骨化、脊柱后凸畸形、髋关节病变等原因导致其骨折发病率高达普通人的４倍。骨折示意图由于AS合并骨折多为三柱骨折，骨折断端间极不稳定，导致患者即便神经症状不重，但出现神经损伤的潜在风险较高。有研究表明，AS患者骨折后并发脊髓损伤概率为普通人的11.4倍。脊髓结构示意图患者男性，30岁。入院前2小时，突发车祸致身体多处疼痛伴胸闷。急诊科请会诊后以“胸椎骨折”收住神经脊柱外科。神经脊柱外科申瑛医生介绍，入院时患者下肢痛觉过敏、不完全瘫痪，结合影像诊断为“T11-12 AS骨折脱位伴脊髓损伤”建议尽快手术，避免脊髓损伤加重。强直性脊柱炎骨折脱位图片 ＡＳ骨折患者典型影像：竹节样椎体改变三维重建显示三柱损伤“对此类患者而言，放任损伤加重，可能导致难以改善的肢体截瘫、大小便功能障碍等后遗症。因此，需尽快手术给受压的脊髓减压并恢复脊柱稳定性！”神经脊柱外科江伟主任强调。明确诊断后，全科医护人员积极完善术前准备工作，并紧急联系麻醉科、手术室等兄弟科室做好手术准备。临床上，此类手术的难点主要在于：一、因患者骨质疏松置入的螺钉极易松脱，短节段固定失败率相对较高；二、因患者脊柱长期处于畸形状态，手术解剖暴露相对困难。西安市第三医院神经脊柱外科团队在脊柱疾病的外科治疗中拥有丰富经验和领先水平，手术顺利完成。对患者行“脊髓减压+长节段固定植骨融合术”后，患者症状缓解明显，痛觉过敏和下肢肌力明显改善。根据康复科制定的康复方案开展治疗后，患者迅速恢复，不久后即可下床行走！Tips：AS骨折多为不稳定骨折，搬运时一定要避免暴力搬运且密切注意患者体位，以免病情加重。本例患者治疗和康复中，神经脊柱外科同麻醉科、手术室和康复科精诚协作、默契配合，标志着我院在脊柱疾病多学科协作方面取得新突破，迈上新台阶！神经脊柱外科团队今后，神经脊柱外科将注重同兄弟科室合作，培养联合诊疗方案，打造脊柱疾病多学科联合诊疗平台，守护市民健康。文章部分图片来源于网络，有侵权，请联系删除。