蒋芳清医生的科普号

一、流行病学 酒精是早已公认的成瘾物质。根据WHO的报告，饮酒与64种疾病与伤害有关，因饮酒而造成的疾病主要集中在肿瘤、心血管及循环系统疾病、消化系统（包括肝脏）疾病、交通伤害、意外伤害、蓄意伤害等方面。Lancet杂志公布2010年全球疾病总负担排行表明，从1990～2010年的20年间，在所有疾病风险因素中，饮酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，仅次于高血压和吸烟。每年因饮酒造成490万人死亡，占全球总体残疾调整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)的5.5%。在全球15～49岁年龄组人群中，饮酒在疾病总负担排行中位于第一；在50岁以上人群的疾病总负担排行中，饮酒位于第三位。 最新统计全球范围内成人酒精使用障碍的终生患病率已经高达16%，而且东欧国家的患病率更高。Rehm等也报道在2010年酒精性肝硬化导致的全世界死亡人数为493 300，而且因酒精使用相关障碍而导致的全球残疾调整生命年急速攀升。 二、酒精使用障碍 基于以上严峻的流行病学发展趋势，急需建立一个规范的酒精使用障碍（alcohol use disorder，AUD）及酒精相关躯体共病的诊断及治疗系统，为患者提供及时有效的治疗。虽然美国精神障碍诊断与统计分类手册第四版（DSM-IV）对酒精滥用和酒精依赖做出了明确的区分，将前者定义为问题饮酒，但没有强迫使用、耐受性变化及戒断症状，而后者则明确定义为一组综合征：包括强迫使用、有或没有耐受性变化及戒断症状。但是，在最新的美国精神障碍诊断与统计分类手册第五版（DSM-V）则将这两者之间的区分废除，统一使用酒精使用障碍（AUD），认为其是由精神、行为和躯体症状组成的一种连续的、统一谱系而严重程度不同的疾病。目前DSM-V针对AUD的诊断标准有11条，而这些条目被分为几个亚组：控制能力受损（第1到第4条）、社会功能受损（第5到第7条）、风险饮酒（第8到第9条）、以及药理维度的标准（第10到第11条），详见表1。对于AUD的定义为：最近12个月内因为问题饮酒导致具有明确临床意义的躯体和社会功能损害或痛苦，并符合下述11条标准中的2条。 表1. 《美国精神障碍诊断与统计分类手册（第五版）》酒精使用障碍诊断标准 另外需要临床医生识别的是，长期过量摄入酒精会导致一系列的临床特征性损害，包括腮腺增大、骨骼肌萎缩、营养不良、对称的周围神经病。肝脏外的损害还包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊乱，以及酒精中毒性脑病，而且会引发复杂的精神障碍及各种躯体共病的问题。除上述的临床特征性损害外，酒精对肝脏的损伤是需要非常重视的，而且多为导致患者残疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝损伤包括肝脂肪变性、肝炎、肝纤维化及肝硬化等一系列过程。 三、酒精性肝病 （一）发病机制：酒精性肝病（Alcohol Liver Disease，ALD）已成为与酒精使用障碍经常共病的躯体损害之一，并且严重危害酒瘾者的健康。众多研究表明，microRNA参与酒精肝损伤进程。Mishra等发现下调金属基质蛋白酶9（MMP-9）可以预防酒精所致的小鼠肝损伤，说明MMP-9参与了ALD的致病机制。此外，信号传导和转录活化因子-3（STAT3）是信号传导和转录活化因子家族成员之一，参与急性炎症反应、抗细胞凋亡及细胞增殖，其机制可能是由IL-6激活后进入细胞核内启动多种基因转录从而引发多种生物学效应。实验证明酒精性肝硬化组织中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝脏；STAT3蛋白与DNA结合的能力下降可能与其抑制物Pias3蛋白有关，而相关研究也证明了酒精性硬化肝组织Pias3蛋白的表达上调。以上可能就是酒精性肝病的分子生物学机制。 （二）临床分类、诊断及严重程度评估 酒精性肝病应包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是没有症状的，而且戒酒后容易恢复正常，如果已经发展成酒精性脂肪肝而仍不停止饮酒的患者有20%会发展为肝纤维化及肝硬化。 符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上可以考虑诊断酒精性肝病。（详细诊断依据和附加项目见表2） 表2. 酒精性肝病诊断标准 另外，肝活检也是一项确诊的方法，但通常并不采用，病理结果显示：肝细胞呈气球样变和透明性变，细胞浆内可见Mallory小体；有时可见巨大线粒体、肝细胞内淤胆、小胆管增生及铁颗粒沉积；炎症坏死灶内有中性白细胞浸润．易见凋亡小体，坏死可融合。 酒精性脂肪肝也可以出现酒精性肝炎的反应及肝细胞损害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis，SAH）是肝衰竭常见的、危及生命的重要原因之一，曾被称为慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因为该病常发生在长期过量饮酒所致的脂肪肝或肝硬化的基础上，或短期内大量酗酒的患者，以迅速出现发热、黄疸、腹水以及肝性脑病、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障碍为特征, 因此被称为急性重型酒精性肝炎。实际上患者在出现明显的肝炎症状之前, 可能已经有数周至数月的亚急性发展过程。 比较常用的评价SAH的指标包括: 1、Child- Pugh (CTP) 评分，包含凝血酶原时间(PT)、总胆红素(T-Bil) 、白蛋白(Alb) 和肝性脑病及腹水程度等因素，目前仍是一个很好的肝功能评价系统； 2、终末期肝病模型（MELD）评分，观察指标包括PT、肌酐(Cr) 和T-Bil,不含主观指标，并能预测有否肝肾综合征的发生，优于CTP评分； 3、MDF（Maddrey Discriminant Function）评分，是从判断激素治疗酒精性肝炎的临床试验中得来[MDF=4.6×（PT-正常对照）+ T-Bil（mg/dL）]，如果患者出现肝性脑病，MDF≥32，短期死亡率超过50%。 由于评价方法各有偏向, 因此需要根据患者酒精性肝病的不同阶段(脂肪肝或肝硬化)、不同程度，来选择相应的评价标准以及治疗方法。多数学者认为， CTP>8、MELD评分>11、MDF≥32，提示患者预后不良。 四、综合治疗 完全戒酒是所有治疗中最主要和基本的措施。但是，戒酒治疗需要精神科及消化内科、神经内科及感染疾病科的全面合作，我国精神科对于戒酒的治疗已经有了规范化的操作指南，今后需大力发展各科之间的联络会诊以实现更好的综合治疗。

对于乙肝患者来说，常规的乙肝检查是必不可少的。很多患者由于不了解乙肝检查结果，当发现检查结果出现胆红素高等情况时，特别紧张，不知道这胆红素高代表什么意思，胆红素偏高是不是说明肝脏存有损伤，胆红素偏高和自身病情有没有关系呢？胆红素是肝功能检查的项目之一，主要是用来反映肝脏的代谢情况的，也可以间接反映肝细胞有无损伤。正常人体血液中也有胆红素，为5～20.8μmol/L。但如果患者肝功能检查发现胆红素浓度远远高于胆红素正常值时，此时患者多半会伴有脸色发黄、小便发黄或者是眼睛巩膜发黄等症状。胆红素是判断黄疸的重要依据，但并不是反映肝损伤的灵敏指标，只有胆红素明显升高时才提示肝细胞损害严重或有胆汁淤积，不能依靠一项胆红素轻微升高就认为肝细胞有损害，也不是“轻微升高就有轻度损害”、“重度升高就有重度损害”。有时候，患者肝脏损伤非常严重，检查已经有肝硬化趋向时，可胆红素却未必会升高，而淤疸型肝炎的胆红素大幅度升高，肝细胞损害并不严重。通常情况下，乙肝患者检查发现胆红素高，多半是病情发展恶化的象征。因此专家建议：乙肝患者应及时与医生联系，明确引发胆红素高的具体病因，如果是因为患者病情发展恶化，对肝脏的损伤加剧，肝功能异常，肝脏对胆红素的转化和代谢功能减弱造成的，应积极配合医生进行治疗，防止病情持续发展恶化。

一、什么叫呼吸道传染病？呼吸道传染病是指病原体从人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸道感染侵入而引起的有传染性的疾病。二、常见的呼吸道传染病有哪些？常见有流行性感冒、麻疹、水痘、风疹、流脑、流行性腮腺炎、肺结核等。三、什么是麻疹：是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征。本病传染性极强，在人口密集的地方易引起流行。约2～3年发生一次大流行。我国自1965年，开始普种麻疹减毒活疫苗后，已控制了大流行。四、麻疹传播的一般知识：传染源---麻疹病人自发病前2日至出疹后5日内，眼结膜分泌物、鼻、口、咽、气管的分泌物中都含有病毒，具有传染性。传播途径---以空气飞沫直接传播为主，也可通过被病毒污染的物品间接传播。人群易感性---人群普遍易感。多见于婴幼儿，但近年来发病年龄有后移趋势。临床表现---潜伏期为10—14天，临床以发热，皮疹及两眼发红、流泪、畏光、喷嚏、流涕、咳嗽为主要症状，并以颊黏膜出现麻疹斑为特征。病程中可出现肺炎、喉炎、脑炎等并发症。患病后一般可获得持久免疫力。五、个人在日常生活中如何预防：1）尽量减少和患者及其患者家属接触。提高人群免疫力是预防麻疹的关键，故对易感人群实施计划免疫十分重要，应按时接种麻疹疫苗。2）室内空气流通，流行季节少到公共场所。3）煅炼身体，增强抗病能力。4）关键要做到 “四早”，即：早发现、早报告、早隔离、早治疗。5）勤洗手：呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中含有大量的病原，有可能通过手接触分泌物，传染给健康人，因此特别强调注意手的卫生，使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，不用污浊的毛巾擦手。打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻，避免飞沫污染他人。在呼吸道传染病高发期，尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所；不得已必须去时，最好戴口罩。6）多喝水：让鼻黏膜保持湿润，能有效抵御病毒的入侵，还有利于体内毒素排泄，净化体内环境。7）要坚持体育锻炼和耐寒锻炼，适当增加户外活动，因为运动不仅能促进身体的血液循环，增强心肺功能，对我们的呼吸系统也是一个很有益的锻炼。（但雾天不要晨练，因为浓雾中不仅含有大量有害物质，而且水汽较多，会影响人体肺部的气体交换）。8）补充营养，适当增加水分和维生素的摄入。均衡饮食、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。生活有规律、保证睡眠、不吸烟、少饮酒，并注意保暖防止感冒，提高自身的免疫力。9）可进行免疫预防：流行季节前可进行相应的预防接种，如流感、麻疹、流脑等疫苗预防相应的呼吸道传染病。

一、乙肝阳性携带者与慢乙肝有什么不同？乙肝病毒阳性（包括所谓大三阳或小三阳）统称为乙肝阳性，超过6个月就是慢性携带者。这类人群肝功能是正常的，目前认为尚无药物使它转阴。二、慢性乙型肝炎（简称慢乙肝），是指乙肝阳性（包括大三阳或小三阳）伴有肝功能异常（转氨酶ALT大于80u以上才称慢乙肝。这类病人都是由于长期乙肝阳性。在某种原因诱导下（饮酒、劳累、服用有损肝药物、手术、怀孕等等）都可使肝功能异常而发病，称慢乙肝。这类患者血清中，乙肝病毒DNA阳性，只要没有禁忌症，一定要抗病毒治疗（干扰素或核苷类似物）。医生应该向病友宣传慢乙肝患者，伴有乙肝病毒DNA阳性，要抗病毒治疗的重要同时介绍抗病毒目的是减少肝硬化和肝癌的有效方法和结论。三、与网友谈谈慢乙肝治疗方法及疗程慢乙肝在我国是常见病、多发病。近十年来引用干扰素及核苷类药物，肝硬化及肝癌明显减少。但是要做到效果好、复发少。那就疗程要长。本人经验，连续用药治疗２～３年没有达到停药条件，应继续用药。为什么要长疗程？因乙肝大部分患者是从儿童时期感染，伤害免疫功能，加上目前用药都是抑制病毒，不少杀灭病毒，所以停药易复发，所以要长疗程才能控制病情发展。

为提高重型肝炎抢救的成功率,降低病死率,对其并发自发性细菌性腹膜炎(以下简称SBP),给予早期诊断及早期、足量、联合应用抗菌素治疗,是对该病行之有效的治疗方法之一。当肝炎或肝硬化腹水患者,在入院的当天即出现重型肝炎症状和体征;临床状况恶化或实验室指标恶化如出现氮质血症、外周血象升高、酸中毒等,三种情况中任意一种时,都必须常规做诊断性腹腔穿刺。当患者出现发热、腹胀加剧、腹痛和腹水量增加时,就应考虑到本病。SBP是引起重型肝炎高病死率的重要死因之一。因此,对SBP给予早期诊断,早期、足量、联合应用抗茵素治疗,是提高重型肝炎存活率,降低其病死率的主要措施之一。

乙肝病毒携带者（AsC）主要是通过血液暴露途径传播导致的，自身感觉没有肝炎症状和体征，各项肝功能化验和肝脾B超正常，经半年以上观察均无异常变化，由于乙肝病毒不会通过呼吸道或正常消化道传染给另人，因此他们在日常生活和社会交往中不会对旁人造成传播的危害，他们应有照常工作、学习、生活和社交的义务与权利。也可以结婚生育等。而慢性乙型肝炎患者的肝功能往往异常，谷丙转氨酶可高于正常值的2倍，乙肝病毒水平很高，若通过积极正规抗病毒护肝等治疗后，慢性乙肝经过是可以转归成为乙肝病毒携带者的。当体检发现是乙肝病毒携带状态时，怎么做到科学处理呢？1.要养成好的生活习惯，保证充足的睡眠，做到劳逸结合。2.饮食要均衡，日常生活中饮食要以清淡为主，多吃些水果和蔬菜。3.切忌烟酒等伤肝行为。4.保持好心情，肝病患者切忌恼怒、悲观、焦虑5.切忌病急乱投医，不要乱吃药和补品。吃药或者看医生时一定要告诉医生自己有乙肝，这样医生就会开些对肝功能没有损害的药品或者保肝的药品。6.乙肝病毒携带者要定期复查，预防病情恶化，以便及时治疗。

慢性乙肝病情恶化的发展过程：第一阶段，无症状表面抗原阳性接携带状态。第二阶段，慢性轻度肝炎。第三阶段，慢性中度和重度肝炎。第四阶段，慢性重型。第五阶段，肝硬化。第六阶段，肝癌。 从慢性肝炎到肝癌这五个阶段是慢性乙肝的自然发展过程，绝大多数的患者可长期稳定于第一阶段，只有少数慢性乙肝患者会发展到第五、第六阶段，这六个阶段的患者人数呈现出一个金字塔型分布，那么，患者怎样才知道自己的病情在向不好的方面转化呢? 1、是否已经由无症状表面抗原阳性携带者发展为慢性轻度肝炎? 绝大多数的(50%~80%)乙肝患者是以无症状表面抗原阳性携带者的形式存在，可正常生活、学习和工作，一般来说，他们不属于先行发病的患者，无须治疗。每年定期复查肝功，若正常，可继续工作;若不正常，有乏力、肝区不适、食欲不振、尿黄等症状，化验发现谷丙转氨酶(ALT)轻度异常，此时可认为已由病毒携带状态发展为轻度的慢性肝炎，应在正规医生的指导下用药治疗。 2、是否已经由轻度慢性乙肝发展成为中度、重度慢性乙肝? 轻度慢性乙肝一般症状不明显，肝功轻度异常，如症状日益加重、体征日见明显，肝功严重异常，则表示慢性肝炎已进入中度、重度阶段，症状方面可见明显的消化道症状(食欲不振、恶心、呕吐、便溏、腹胀等)，体征方面可见面色萎黄或晦黯，有肝掌(手掌鱼际部位可见点状或片状红色郁血形状)、蜘蛛痣(皮肤表面出现的形似小蜘蛛状的毛细血管增粗改变)，从化验指标看，转氨酶明显升高，血清胆红素(BIL)达到40~170毫摩尔/升，凝血酶原活动度(PA)64%以下，球胆白(GLO)明显升高，此时，反映了慢性活动性的特点，容易向慢性重型或肝硬化发展。 3、是否已发展成为慢性重型肝炎? 慢性重型肝炎标志着肝脏已发生了大片或亚大片状坏死，病情危重，可伴随多种并发症，表现主要为严重的消化道症状、重度乏力和肝昏迷、腹水、消化道出血等并发症，从化验指标看，血清胆红素超过了170毫摩尔/升，凝血酶原活动度下降至40%以下，本型病情严重，死亡率极高，一定要早期诊断，争取抢救时机。 4、是否已经由慢性肝炎发展为肝硬化? 肝硬化多由慢性活动性(中度或重度)肝炎发展而来，少数由无症状表面抗原阳性接携带或轻度慢性肝炎发展而来，除了具备肝炎的一些共同表现外，特征性的表现还有面色黎黑、腹部胀满、下肢水肿、鼻牙出血等。主要从化验指标和影象学检查得到证实，从化验指标看，白蛋白降低，球胆白升高(r球胆白达到29%以上)，凝血酶原活动度常在65%以下，B超等影象学检查提示肝脏缩小、有结节形成，门脉增宽等，胃肠道造影示食管、胃底静脉曲张。该型的中、晚期常可伴随腹水、消化道出血等并发症。 5、是否已经由慢性肝炎发展为肝癌? 肝癌的早期可无明显的症状，可靠的诊断来自于影象学检查，如CT、核磁共振、B超等，化验甲胎蛋白持续大于400ng/ml的慢性肝炎患者尤其要注意及时进行影象学检查，作到早期诊断、早期治疗。中、晚期的肝癌一般都有明显的症状和体征，如肝区疼痛、消瘦明显、肝脏肿大等，尤其是肝硬化患者，出现这些情况时，一定要注意排外肝癌的可能，及时进行影象学检查是十分必要的，肝癌发现的早晚直接影响到治疗效果，发现的越早越有治疗效果。

患者刘某，男，11岁。因反复巩膜、皮肤发黄，肝功能异常5年，患儿在4岁出现无明诱因的巩膜、皮肤黄染，尿黄如浓茶，无发热、腹痛、厌油，精神、食欲尚可。肝肋下2cm，质中，无明显压痛及叩击痛，肝功能：Tbil 98.2μmol/L，Dbil 54.8μmol/L，ALT 1640U/L，AST 660U/L，GGT 56U/L，胆汁酸301.2mmol/L，除HBsAb(+)外，其余各项检查均为阴性。肝穿刺标本经某医科大学病理教研室病理诊断：肝细胞内糖原沉积，伴枯氏细胞增生。透视电镜下所见：肝细胞内广泛糖原颗粒沉积，呈散在分布。毛细胆管多有扩张及微绒毛髓鞘样变，部分相邻肝细胞面打开，微绒毛增多。肝血窦见枯否氏细胞数量较多，狄氏间隙及肝细胞间有中等程度的胶原纤维增生，储脂细胞常见。另见少量肝细胞内类似髓鞘样变结构较我。结论：超微病理改变符合肝糖原沉积病的特征。 肝糖原沉积病（HGSD）为先天性糖代谢异常性疾患，过我的糖原在肝内沉积，致使肝功能代谢异常，其临床表现往往缺乏特异性，容易误诊为病毒性肝炎、淤胆性肝炎。 本例在五年内先后5次出现皮肤巩膜黄染，肝功能异常，均误码率诊为黄疸型肝炎，但多次查肝炎病毒标志物、巨细胞病毒、EB病毒抗体均阴性，自身抗体阴性，网织红细胞正常，无贫血，梅毒抗体阴性，可排除相应疾患，但长期得不到明确诊断，最后经上级医院肝穿活检确诊为肝糖原沉积病，这提示常见病、多发病不能解释者，要考虑疑难病、少见病，利用现有医学资料，尽可能明确诊断。

本科室（感染科四病室）是我院收治各种各型病毒性肝炎及各种呼吸道传染病的重点科室，肝病科为省级重点专科。科室技术力量雄厚，人才配备合理。科室内有主任医师1人，副高职称2人，中级职称6人，硕士研究生及在读研究生3人。科主任蒋芳清主任医师1986年毕业于原湖南医学院(现中南大学湘雅医学院)，20余年来一直在临床一线工作，积累了丰富的临床工作经验。科室团队对乙、丙型病毒性肝炎的转阴治疗及重症肝炎的抢救治疗有独特的治疗特点和方法。护理队伍精干负责，传染病的护理专业到位。医护团结协作，科室环境优良，医护人员对病人耐心、细心、热心，对工作有高度的责任心，能使各位住院病友满意在病房、住得安心、治得放心。科室目前已开展的特色诊治项目主要包括：1、各种病毒性肝炎的病原学检查、生化检测、病毒载量及耐药检测；2、肝脏穿刺组织病理检查及免疫组化检测；3、各种自身免疫性肝炎的检测；4、人工肝血液灌流、血浆置换、血液滤过治疗；5、肝脏肿瘤的CT、磁共振、生化学检测、介入放射治疗，必要时可与外科协作，做手术治疗；6、乙、丙型病毒性肝炎的规范抗病毒治疗；7、肝硬化消化道出血的经胃镜下食道静脉套扎止血及胃底静脉组织胶硬化止血治疗；8、各种重型肝炎的规范、系统治疗；9、待开展干细胞移植治疗重型肝炎。专家门诊时间：每月4、8、12、19、23、27、31。其余时间在感染科四病室上班。联系电话：0731-84897204(办) 13874958931。Email：JFQ650216@sina.com