吉林大学中日联谊医院胸外科科普号

胸腔镜作为胸部微创技术最重要的组成部分，为病员用最小最美观的切口和创伤带来最完美的切除效果。今天的胸腔镜技术已经几乎无所不能，绝不仅限于气胸肺大泡及简单的楔形切除，医生们可以做到用单一很小的切口就完成各个部位肺靶段的精准切除，也可以完成全肺切除及袖状切除等。另外一提起微创，许多人会和操作范围小等同起来，怕淋巴结清扫不净，对于淋巴结问题，我们常和病员打比方，用毛刷在放大镜下清扫屋子角落干净还是直接用扫把干净？——答案是不言而喻的。也有人会误以为病灶大的病例不适于胸腔镜技术了，有的医生也认为超过5厘米的病变不再是胸腔镜的适应症了。实际上不少病灶7厘米以上病例也都是在胸腔镜下完成的，任何事情都是相对的，只有能不能做到，而没有可不可以做到。对于病灶很大且累及胸膜的更加适合胸腔镜手术。道理很简单，传统开胸手术像是打开门，从门口向屋里探望，很难看到屋内的全貌，尤其对于和门处于同一平面的墙壁，更是无法直视到。病变侵及胸壁的恰恰大多是胸腔的这一面墙壁。而胸腔镜可以深入到胸腔内几乎全方位无盲区观察，可以很好的观察到侵及胸膜的部分。吉林大学中日联谊医院胸外科林风武吉林大学中日联谊医院胸外科林风武在开胸手术的时代，好多是术者用手把肿瘤累及胸部处划拉下来，胸膜处仍有瘤体残留。即使再烧灼也难以和完整切除比拟，况且视野不佳情况下靠感觉去烧灼，短期局部复发比例非常高。胸腔镜深入到胸腔内可以很好的观察到侵及胸膜的部分，这样就可以在直视下完整的切除下来。接下来我们结合典型的病例来介绍这方面的体会。比如下面这个病例，从CT看病灶已经侵及到了侧胸壁，病人也有该部位疼痛的症状。术中先置入胸腔镜，在镜下引导暴露胸壁受累部位，在距离受侵壁胸膜约2厘米处用电钩或弯头电刀切开胸膜到肋骨内表面，向受侵处推进，要切除部分肋间肌，务必尽最大可能远离肿瘤一侧切除而不必担心肋间血管。同样操作方法，从其他多方向操作，最后就可以将病灶从胸壁上完整切除下来，胸壁充分止血，然后进行病灶所在肺叶的切除工作，最终将带有一块受累壁胸膜及部分肌肉的肺叶整体移出胸腔，再进行淋巴结清扫。吉林大学白求恩三院（中日联谊医院）胸外科林风武副主任和王振兴主治医师团队用这种方法已经进行了多例手术，术后均顺利康复。到目前最长的病例已随访近3年，没有任何胸壁局部复发的情况。切除胸壁受侵处的剥离面，切缘及剥离面无肿瘤残存。切除的标本，肿瘤占据几乎整个肺叶，壁胸膜和部分肌肉脂肪组织附着。 手术切口，大小仅供标本取出。覆盖在胸壁内侧的壁层胸膜是一个天然的屏障，肺内肿瘤突破肺脏表面的脏层胸膜，累及壁胸膜直至突破壁层胸膜，需要一个过程，林凤武教授医疗团队的这种术式特别适合肿瘤累及壁胸膜且没有侵袭过深的病例。术前精细的检查很有必要。如果肿瘤已经侵及胸壁及肋骨甚至体表能触及肿块的，需要做胸壁块状切除，就可以辅助胸腔镜进行胸壁切除甚至重建，达到既完整彻底切除又尽量减少创伤的目的。

现在肺部CT影像学检查中，肺部结节的检出率很高，也对很多人形成困扰。肺部结节不是一定就是肺癌，也可能是良性病变，肺部结节可以说是肺癌的一个很重要的影像学指标。 常用分类如下： 肺内直径≤3厘米的病灶称为结节 肺内直径＜10毫米的结节称为小结节 肺内直径＜4毫米的结节称为微小结节 常规判断方法 越小的肺部结节，良性可能性大； 结节恶性肿瘤概率为20%-40%； 恶性概率随年龄增长明显升高； 30岁以下肺结节人群恶性率为

根据《2015年中国癌症统计》研究结果显示，2015年我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例,其中肺癌的发病率和因癌症致死率均居各种肿瘤之首。而“早发现，早诊断，早治疗”则是肺癌患者获得良好预后的关键。目前对于早期肺癌外科手术仍是公认的首选方案。随着我国社会福利、医疗保障以及人们健康意识的提高，CT筛查已逐渐普及，越来越多的早期肺癌以磨玻璃影和小结节形式被检出。对于此类病灶，过去传统的手术方式常常是肺叶切除，但人体只有5个肺叶，行肺叶切除虽然可以达到肿瘤切除的目的，但“杀敌一千自损八百”，手术将不可避免的造成肺组织损失，有效呼吸面积的减少。尤其对于高龄、体质虚弱、既往慢性呼吸系统疾病、心肺功能差的患者，过多地切除肺组织可能会进一步影响心、肺功能，造成难以耐受手术以及术后生活质量明显下降。对于早期肺癌患者如何在保证手术效果及远期疗效的同时，尽可能的保留肺功能？针对这一矛盾，美国《NCCN指南》给出了这样的答案，对于心、肺功能差，肺部结节直径≤2cm，尤其是结节内磨玻璃样成分大于50%的患者，进行亚肺叶切除可能是更好的选择，这也为早期肺癌的治疗提供了新的模式。那什么是肺段切除呢？首先我们先了解一下肺段的定义。每个肺叶由若干肺段组成（肺段又由若干亚段组成）。肺段在解剖学上是一个完整和独立的肺单位，呈圆锥形，尖端朝向肺门，底朝向肺表面，每一肺段除有肺组织外，还有相关的支气管和动静脉相伴而行，正常人共有19个肺段。肺段切除就是把肺叶保留下来，而是将病变所在肺段切除的技术。如图病变长在右上肺叶前段，我们仅需切除右上肺前段，保留尖段和后段。相当于保留了三分之二的功能。此外，肺段作为独立的解剖单位，切除肿瘤所在的肺段既能保证肿瘤及所属淋巴结的完整切除，又能最大限度保留其他肺组织工作，达到两全其美的目的。但由于静脉、动脉、支气管均“深藏”在肺组织内，且肉眼不易分辨各肺段的边缘，因此肺段切除手术具有一定难度。尤其是胸腔镜下微创手术，还需要解决手术入路微小化与术野充分显露的矛盾，因此国内开展胸腔镜下精准肺段切除的单位仍有限。 如果病灶在肺段间怎么办呢？可以行联合肺段或段联合亚段切除。（在接下来的病例中有展示）随着研究不断深入，目前已有多项研究结果显示：对于早期肺癌，肺段切除与肺叶切除临床效果无差异。此外肺段除切除手术应用于早期肺癌治疗之外还适用于：肺癌侵及相邻肺段，转移瘤但局部切除困难，多原发或双肺小结节，良性病变或良恶性难定的病变但局部切除困难以及妥协性切除等。近年来吉大三院（中日联谊医院）胸外科林风武副主任，王振兴主治医师医疗组优化手术流程、突破技术难点、发挥微创手术优势，成功开展了 “单孔胸腔镜下精准肺段切除术”、“单孔胸腔镜下精准联合亚段切除术”，单孔胸腔镜下精准联合肺段切除术”等术式。 在达到肿瘤根治的同时，精准切除病灶所在的肺段，最大程度保留患者的呼吸功能，并在减少术后住院时间、减轻术后疼痛等方面取得良好疗效，使病人全方位获益。（此前该医疗组分别成功于2012年完成东北首例胸腔镜肺叶切除、支气管成型术，2018年完成吉林省首例 “单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”等高难度手术。）下面结合一些典型病例来具体介绍一下肺段切除的适应症一、多原发病灶1、单孔胸腔镜下右上叶联合下叶背段（RUL+ S6）切除老年女性，体检发现右肺上叶及下叶肿物。患者女儿具有相当丰富的国内外医疗人脉资源，入院之前患者曾于全国多家权威医院就诊，几经咨询，最终慕名找到了林教授。考虑到患者年龄较大，肺功能一般，且为多发病灶，如按照传统观念进行上叶联合下叶切除对患者损伤较大，所以我们为患者设计了“单孔胸腔镜下右上叶联合下叶背段（RUL+ S6）切除”的手术方案。手术非常顺利，术后病理结果显示：患者三处病灶均为肺腺癌，手术切除彻底无残留（R0）,术后患者恢复良好，患者及家属非常满意。2、单孔胸腔镜下左肺上叶尖后段联合下叶背段切除（L S1+2+S6）青年女性，体检行胸部CT发现左肺上叶及下叶磨玻璃病灶。通过CT我们可以判断，左肺上叶病灶位置较深，无法进行楔形切除。而直接行左上叶切除手术方法虽然简单但是患者肺功能损失过大。考虑到为多原发病灶，患者较为年轻，于是我们设计了“单孔胸腔镜下左肺上叶尖后段联合下叶背段切除（L S1+2+S6）”的手术方案。术后患者恢复迅速，很快出院。两处病理均为腺癌。经过精心设计，巧妙施术，我们在彻底切除病灶的同时也为这名年轻患者的后半生保留了良好的肺功能储备。真正做到了手术切口美观、肿瘤切除彻底、肺功能最大限度保留的完美统一。二、良恶性难定的病灶单孔胸腔镜下左肺上叶舌段及部分固有上叶切除L S4+5青年男性，经胸部CT检查发现左肺上叶肿物，患者曾于多家医院就诊，并行PET/CT检查，胸部CT报告及PET/CT报告均提示“不除外肺癌”。一般在这种情况下医生会直接选择左肺上叶切除。但具有丰富胸外科临床经验的林风武教授在仔细阅片后，一方面分析尽管PET/CT提示病变为恶性，但根据经验来看病灶良性可能仍较大。另一方面考虑到患者年纪轻，而且是家里的顶梁柱, 保留肺功能对其意义重大。于是设计了“单孔胸腔镜下左肺上叶舌段及部分固有上叶切除（L S4+5）的方案。手术过程非常顺利，病理结果提示病灶为良性。此例手术得益于不盲从于辅助检查及准确的经验判断。在切除病变的同时，还避免了大部分左肺上叶被无谓的切除，最大限度的保留了患者的功能。这是非常成功的病例典范。三、原发性转移性难定的病灶右下肺转移瘤，右肺下叶后基底段联合背段切除L S6+S10中年男性，肺功能一般。行胸CT发现右肺下叶结节影，患者既往2年前曾因直肠癌行手术治疗。根据患者术前资料无法判断病灶为转移瘤还原发肺癌。我们术中将患者病灶楔形切除，送快速病理提示“腺癌，无法确定是否转移瘤”。面临这样的难题，我们考虑如果病灶为转移瘤直接切除右下叶的话切除范围过大，患者将损失较多的肺功能，如果仅仅行楔形切除一旦病灶为原发肺癌，切除范围又不够。所以术中决定行“右下肺后基底段联合背段切除（L S6+S10 ）” ，这样既能保证切除范围，又可保留右下叶功能性肺组织。即使是肺癌，切除范围也是足够的，这样就可以做到进可攻 退可守。术后石蜡病理回报提示“直肠癌转移癌”。术后患者顺利恢复，当天下床，1周出院。这是一个决策和操作完美统一的病例。四、高龄或者肺功能不佳，不能耐受过多肺组织切除的病灶1、右肺中叶联合右上叶后段部分切除及右下叶前内基底段一体化切除 R S4+5+S8老年女性，肺功能差，经CT检查发现病灶位于右肺中叶，但是累及右肺上叶后段及右肺下叶外基底段，为求完整且彻底切除病变，我们采取“单孔胸腔镜下右肺中叶联合右上叶后段部分及右下叶前内基底段一体化切除（R S4+5+S8）”的术式， 我们先切除部分右上叶后段，然后切除右肺中叶，最后是右下叶前内基底段，将三部分标本整体移除胸腔。病灶完整的包含在切除标本之中。并进行了彻底的淋巴结清扫。这样就既达到了肿瘤的根治又兼顾了肺功能，就这样传统手术无法解决的难题得到了很好的解决，做到了真正的最优的个体化外科治疗。而且切口单一，美观，病人术后疼痛轻微，不影响咳嗽及活动。术后病人很快康复并出院。2、右上叶后段切除RS2老年男性，根据患者胸部CT判断患者右肺上叶病变可为恶性肿瘤倾向腺癌。但患者既往多年慢阻肺病史，肺功能极差，无法满足上叶切除条件。因此经改善肺功能治疗后我们采取了“单孔胸腔镜下右上叶后段切除（RS2）”的术式。术中解剖清晰精准，保留了上叶尖段和后段的段间静脉V2a ,避免了术后肺淤血的可能发生。术后患者快速康复并出院。随访2年多，没有不良反应发生，无任何复发迹象。手术既切除了病变，又减少肺功能的损失，让原本不能接受外科手术的患者完成手术治疗，明显提高患者生存期和生存质量。五、位置深在，无法做简单局部切除的小病灶左肺上叶尖后段水平亚段+上舌段外亚段L S1+2c+S4a中年女性，患者既往甲状腺癌病史，经胸CT发现左上叶结节影。术前不能确定病灶良、恶性， 也无法判定是否为转移瘤，但病灶位置较深，无法楔形局部切除。如果直接切除肺叶，切除范围过大，肺功能损失严重，对病人未来生活影响较大。于是我们采取了“单孔胸腔镜下联合肺亚段切除技术（左肺上叶尖后段水平亚段+上舌段外亚段L S1+2c+S4a）。不但完整、彻底地切除病变，而且最大限度保留了肺功能。术后病理提示病灶为“原位肺腺癌”。病人术后当天就下床活动，术后康复迅速，术后5天出院。现患者已随访两年，呼吸功能等各项指标良好，也无任何肿瘤复发迹象。 总之，林凤武医疗团队的工作再次证明肺段切除的具有以下优势：一、相对于楔形切除可以提供更大切除范围已确保肿瘤切缘的安全距离，即使肺部深在的病灶也可以完整切除；此外在区域淋巴结的获取方面也有优势。二、同肺叶切除相比，有较好的肺功能保留，为日后可能出现的其他肺叶的手术留有余地。相信随着腔镜技术的进步，肺段或者联合肺段/亚段切除术必将在胸外科诊疗中起到更重要的作用，为相应适应症的患者提供更好的医疗保障。

吉林大学中日联谊医院胸外科林风武副主任、张乐宁主治医师团队突破“中心型肺癌的微创禁区”，成功完成“单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”。肺癌目前已经成为恶性肿瘤中的第一大癌症，发病率和死亡率均排为第一名，其危及生命程度远超过其他癌症，外科手术是目前肺癌的主要治疗手段，微创手术也逐渐成为常规手术方法，但在中心型肺癌的病例中，微创手术始终难以突破，尤其临近主要支气管的肺癌。吉林大学中日联谊医院（吉大三院）胸外科林风武副主任、张乐宁主治医师团队突破技术难题，成功完成吉林省首例中心型肺癌“单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”填补了吉林省该项技术空白，经网络和文献检索，未发现省内同类报道，标志着我省单孔胸腔镜微创治疗达到国内先进水平。据悉，患者为男性，66岁，主诉病情为痰中带血，经胸部增强CT及气管镜检查提示“右肺上叶肺癌伴右肺上叶阻塞性肺不张”（见图1），患者家属得知病情后考虑患者年龄偏大及手术的难度很高，一度压力很大，经多方就医后慕名来到吉林大学中日联谊医院胸外科林风武副主任团队处就诊。患者住院后完善相关检查，诊断为“右肺上叶中心型肺癌”。胸外科林风武教授和张乐宁主治医师团队了解患者病情后，经过专业评估、精心设计后决定采用“单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”，力求做到减少创伤、切除彻底和保证手术安全。2018年5月23日，吉林大学中日联谊医院胸外科林风武教授、张乐宁主治医师团队在胸外科全体医护人员及麻醉科、手术室工作人员的全力协助下，凭借娴熟的手术技巧，手术组避免了手术操作空间狭小，缝线互相缠绕，手术器械相互干扰等技术难点，用时仅2个多小时，成功完成“单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”（见图2）术后病理回报“气管切缘净”，充分说明肿瘤切除彻底性。这样就在保证了肿瘤切除及淋巴结清扫都很彻底的同时，保留中下肺叶，减少了肺功能损失，最大程度提高了患者术后生活质量。 患者术后恢复良好，疼痛轻微，早期即离床活动并拔出引流管，顺利出院，明显减少住院时间并使患者住院花费大大降低（见图3）。一个月后复查，患者身体状态非常好，现正在接受下一步治疗（见图4）。“单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”是继中日联谊医院胸外科2012年8月完成东北首例“胸腔镜右肺上叶切除，支气管成型术”后在袖切领域的又一突破力作。当年林凤武教授团队手术的临江籍于姓病患随访6年，至今仍生存良好。单孔胸腔镜手术被称为微创之中的微创，具有恢复快、痛苦轻、更为美观等优点，但技术操作相对复杂。而袖状切除更是胸外科的高难度手术，需要做支气管的吻合，一点纰漏都会影响手术的效果。近年团队在胸腔镜领域成绩突出，完成了许多难度大的手术，术中应急能力强，中转开胸率极低，效果好，获得病人的好评，业内的认可。鉴于成绩，林风武教授被增补为中国医师协会胸外科分会微创专家委员会委员，这是在胸外科届享有盛誉的微创专业学术组织。吉林大学中日联谊医院（白求恩第三医院）胸外科高难度手术的成功完成意味着对常规手术的精细化和可能出现的意外的处理能力更为成熟，为手术的完善和安全增加了保障。既往胸外科疾病手术风险高，创伤大，花费多，目前胸外科微创手术率逐年提升，逐渐成为常规手术方式，这样能大大降低手术风险、减少创伤、减轻痛苦并且能降低患者花费，让患者在省内就能完成国内顶尖技术的治疗。下图为患者1月后回院复查，恢复良好。

直播时间：2025年02月05日13:38主讲人：张乐宁主任医师吉林大学中日联谊医院胸外科

文章摘要:一名内蒙古八旬高龄女性食管癌患者经当地医院推荐，到吉大白求恩第三临床医学院（中日联谊医院）胸外科就医。林凤武教授团队突破高龄、病情复杂等重重困难，历经约6个小时的努力，为老人成功实施食管癌微创根治手术。据了解，这位八旬老人现已完全回归到正常生活中。仁心良术，再破手术禁区——记吉林大学白求恩第三临床医学院（中日联谊医院）胸外科林风武教授团队成功实施高龄食管癌患者微创根治术人类的食管是一条长约25—30厘米的管状肌性器官，可分为：颈段（食管入口至胸廓入口处）、胸段（胸上段：胸骨切迹至气管分叉，胸中段：气管分叉与贲门入口等分上半，胸下段：气管分叉与贲门入口等分下半）、腹段（包含在胸下段）三个部分。图：人体食管结构图食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第九大恶性疾病，严重威胁着人类的健康，全世界每年约有30万人死于该病。男性发病多于女性，年龄多在40岁以上。食管癌的表现该病的早期多表现为：①吞咽时胸骨后部出现烧灼感或者针刺样的轻微疼痛，尤其是在食用了粗糙、过热或者刺激性的食物时更为明显。②食物通过缓慢、有滞留感，或者患者自觉有异物贴附在食管壁上。③轻度的梗噎感，俗称“压气”，意即：食物咽下时感觉有气体阻挡其顺利下行，此种症状会时轻时重，直至演变为持续性。中晚期的食管癌典型症状为进行性吞咽困难：随着肿瘤破坏患处肌壁、侵犯全周、堵塞管腔，病变段食管丧失弹性且形成不规则的狭窄通道，患者进食后的梗噎感症状会日趋加重，由开始时的无法进食普食，进而半流质、甚至流质饮食都将难以下咽了。医疗团队救治过程：这是一名来自内蒙古自治区兴安盟扎赉特旗的八旬高龄女性患者，2020年8月起出现进食哽咽感，并伴有反酸，且症状日益加重。在自行服用奥美拉唑进行治疗未见好转后，就诊于乌兰浩特市人民医院，施行消化道钡餐检查，见食管钡剂中断，上端见憩室形成；胃镜检查提示：食管溃疡型肿物，活检取病理提示为鳞癌；胸部CT提示肿瘤位于食管的中段，已明显外侵，与周围的重要结构关系密切。彼时患者的病情已经非常严重了，且十分复杂，经当地医生推荐慕名来到吉林大学白求恩第三临床医学院（中日联谊医院）胸外科寻求林凤武教授团队的进一步诊疗。入院后完善相关检查并对患者身体进行全面诊查，两个难题困扰医疗组：肿瘤外侵较重手术难度大，患者高龄手术风险高，家属拒绝术前新辅助放化疗，制定周全的诊疗计划显得格外重要。经过术前仔细分析了患者胸部及上腹部CT及其它术前检查的指标，经反复研究、论证、评估患者身体状况，认为其具备手术治疗的可行性，且施行微创Mckeown（胸腹腔镜联合经右胸、腹、颈部三术野食管癌根治术）手术为目前最为适合的治疗方式。图：患者术前检查在与家属充分沟通手术风险并取得同意后，手术于2020年10月28日上午10时施行。手术开始后，发现患者的食管肿瘤已经对周围组织侵犯严重，虽然与医疗组术前评估的困难程度一致，但在剥离肿瘤与周围组织时，尤其血管组织时还是遇到了相当大的困难，这里也是整台手术的最大难点，因为食管中段肿瘤周围都是大血管，一旦分离出血就将是致命性的大出血，经过医疗团队仔细再仔细的剥离成功克服障碍，之后继续完成腹部及颈部手术：消化道重建、颈段食管-胃吻合，最后历经约6个小时的努力、以超出同类手术近一倍的时间终于完成手术。出手术时看到家属期盼的目光、激动的泪水和给医生感动的拥抱，也感动了整个医疗组，这就是医生的责任和成就感。然而，手术的顺利完成并不就能代表患者的治疗全部结束了，术后的围手术期恢复也是重中之重，尤其食管癌手术时还将患者的上消化道进行了重建（即：将患者的胃由腹腔经过胸腔放置于颈部，在颈部将胃和正常的食管吻合），其吻合口能否一期成功愈合也特别地关键；同时，患者还需要适应自己新的“食管”以及新的“胃”，其进食的量、进食速度与食谱也均需做改变。每一位患者都要经历上述重重的阻碍，对于一位80岁高龄的老人来说，要跨过这些难关就更难了。医生身上的担子也愈发地沉重，因为高龄患者手术后的心肺功能耐受性会非常差，该患者术后甚至一度出现了心衰、肺部感染、下肢静脉血栓等危急情况，医疗组果断处理并发症，挽救了患者的生命，加之家属细心看护，该名患者最终挺过了一道道难关，并顺利出院。在随后的复查当中，可见重建的消化管道愈合良好，无吻合口瘘等发生。图：患者术后复查恢复良好，吻合口一期愈合在术后2个月的随访中，该患者恢复得十分顺利，一切良好，已经完全回归到了正常的生活当中。图：患者居家正常饮食图：患者家属为感谢胸外科林风武教授团队而赠送的锦旗小结：千里之行，始于足下。对于疑难、复杂手术的良好掌控来源于日常工作的不断积累和沉淀，以及长期立足微创技术的深厚底蕴，即完成了填补吉林省空白的单孔胸腔镜肺叶袖式切除（详见报道：

1、结节＜4 mm时，可不必常规随访，常规体检就可。 2、结节在5~8 mm之间时，建议每6~12个月定期随访，病情稳定后延长至每18~24个月随访一次。 3、结节>8 mm时，每3个月随访一次。 4、对于中老年人、长期吸烟史等高危因素的肺癌高危患者： 结节＜4mm时，不需要定期随访，常规体检就可。 结节>5 mm时，常规3个月、6个月、12个月随访。