赣南医学院第一附属医院耳鼻喉...科普号

A 慢性鼻窦炎总体治疗目标 许多慢性鼻窦炎患者临床上难完全愈合，有些患者即使药物治疗,手术治疗痊愈后，仍然容易复发。 目前临床治疗慢性鼻窦炎的主要手段:充分药物治疗+精细的，微创的，谨慎的功能手术+规范长期的术后管理。 慢性鼻窦炎术后痊愈目标：患者无感觉症状、鼻腔，鼻窦粘膜上皮化好，鼻腔无脓性分泌物。 要想完全治愈鼻窦炎，医生和患者往往重视前两项。规范的长期术后管理容易被忽视。因此本人认为有必要给大家一个宣教。促进慢性鼻窦炎手术后的愈合，减少痛苦。 B 慢性鼻窦炎手术后转归1 第一阶段：术腔清洁或干燥阶段。出现在术后1~2周，由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚粘稠分泌物，并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜，黏膜处于反应性水肿状态，在10天以后术腔较为清洁干净，显示出清楚的术腔轮廓化 B 手术后转归阶段转归阶段 2 第二阶段：黏膜转归竞争阶段。出现在术后3~10周，术腔再次出现水肿,这种水肿主要是由于淋巴引流障碍所致。囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，这种状态称为“去黏膜化反应”。纤维结缔组织增生和黏连也在此阶段发生。与此同时，黏膜再生和上皮化也在进行，与病变形成竞争性生长。 B 手术后转归阶段 3 第三阶段：上皮化完成阶段。上皮化在术后1~2周即已开始，并贯穿第2阶段，但仅有少部分病例可在4~5周完成上皮化，多数在10周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在15周以上仍未完成上皮化，多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。 C 慢性鼻窦炎术后具体事项 1.慢性鼻窦炎术后鼻腔填塞问题 2.慢性鼻窦炎术后内镜检查问题 3.慢性鼻窦炎术后局部用药问题 4.慢性鼻窦炎术后全身用药问题 5.慢性鼻窦炎术后鼻腔冲洗问题 6.慢性鼻窦炎术后随诊时间问题 C 1.慢性鼻窦炎术后鼻腔填塞 1.填塞材料：凡士林沙条、膨胀海绵、明胶海绵、新型生物材料等。 2.填塞时间：一般填塞物尽量24-48小时内取出，出血较多时可保留72小时。 3.填塞方式：尽量局部鼻道填塞。避免不必要的填塞，增加痛苦。鼻中隔、鼻骨骨折术后应该鼻腔对称填塞，避免鼻中隔，鼻梁偏曲。 4.并发症：局部感染、结石、头痛、口干、呼吸困难。 5.处理：填塞期应该抗感染、尽早拔出填塞物，家属和医生应当安慰患者，必要时要用止痛药。 C 2慢性鼻窦炎术后内镜复查 1.内镜下容易去除积聚血凝块、纤维渗出 2.观察并去除术区影响鼻窦引流的囊泡、息肉增生:囊泡可吸除，不可过分追求完全去除，避免加重黏膜受损。 3.去除鼻窦口闭塞的增生组织,分离粘连,去除复发肿物 4.内镜下观察鼻窦内粘膜上皮化恢复情况，决定药物治疗时间 C 3 慢性鼻窦炎术后局部用药 1.局部糖皮质激素的使用 2.局部血管收缩剂的使用 3.局部表面麻醉剂的使用 C 4术后局部鼻腔糖皮质激素的使用 1.常用药物：糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂等。 2.使用时间：慢性鼻窦炎术后使用3个月，合并过敏性鼻炎3个月以上。 3. 并发症：局部出血及干燥感。一般不会影响骨代谢，儿童发育 C 5 术后局部血管收缩剂的使用 1.目的：改善水肿、促进引流 2.常用试剂：麻黄碱、塞咯唑林、肾上腺素等 3.使用时间：小于7天，短期使用 ，尽量避免使用 4. 并发症：此类药物有纤毛毒性，易导致药物性鼻炎。 C6 慢性鼻窦炎术后鼻局部表面麻醉剂的使用 1.使用目的：止痛，有利于操作 2.常用制剂：丁卡因、利多卡因 3.表面麻醉剂并发症：药物过敏，心律失常等 C7 慢性鼻窦术后的全身用药 1.抗生素使用：短期抗感染：静脉抗生素抗感染，使用1-2周，头孢类为主。 长期抗炎：低剂量口服大环类脂类抗生素抗炎12周，阿奇霉素，罗红霉素等。注意事项：细菌耐药、肠道菌群失调、女性阴道真菌性炎，儿童发育（儿童禁止使用氨基糖苷类药物）。 2.黏膜促排药物：桉柠蒎、桃金娘油 3.抗组胺药（抗过敏）：西替利嗪、氯雷他定等 4.全身激素：合并息肉者，合并过敏性疾病可短期使用 5.抗真菌、抗肿瘤药物:合并真菌感染，肿瘤患者可使用 6.止痛剂 :布洛芬等，强痛定，依据个人疼痛耐受度决定使用强度。 C 8 慢性鼻窦炎术后鼻腔冲洗 被忽视的重要治疗：指南提出，真真做到的不多 冲洗方法：加压冲洗 冲洗试剂：海水、生理盐水、中药液 冲洗时间：6个月以上 冲洗频率：每日2次 C 9 慢性鼻窦炎术后随诊时间 第一次：出院后一周、不得大于10天 第二次：出院后三周后（视情况定） 第三次：出院后七八周后（视情况定） 第四次：每次间隔四-八周（视情况定） 鼻腔分泌物情况、窦口情况、粘膜分化情况、患者症状情况 D 致谢 本文部分观点引用出自： 李源教授《实用鼻内镜外科学技术及应用》韩德明教授《鼻内窥镜外科学》。 中华医学会慢性鼻窦炎及儿童鼻窦炎指南。篇幅有限，如果有没有看懂的地方欢迎到好大夫在线咨询本人，祝愿您或者您的家人早日康复。 部分来源网络资料，在此表示感谢！ 本文系杨文飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

过敏性鼻炎发病率逐年升高，这与工业社会环境污染，以及人们生活方式改变密切相关。过敏性疾病世界上目前暂还没有办法彻底根治。治疗上首选药物治疗，比如西替利秦等抗过敏药，糖皮质激素等激素类药物。平时常用的抗过敏药物虽然起效快，但是副作用大，需要长期反复使用，有些药容易产生耐药性和依赖性。停药后症状再次出现。幸运的是，绝大多数常年性过敏性鼻炎的过敏原为尘螨。而尘螨引起的过敏性鼻炎可以采用新的生物免疫治疗----即-脱敏治疗。脱敏治疗改变了传统的只能对症治疗的治标现象。脱敏治疗是一直治本治疗。脱敏治疗的好处在于能够明显的缓解症状，改善生活质量，同时减少甚至停止抗过敏药物的使用，还可以预防疾病的反复发作，恶化以及新过敏的产生。同时脱敏治疗使用的是疫苗类的生物制剂，没有严重的副作用。当然，脱敏同时还需要患者配合自身良好的生活习惯以及生活环境的维持，尽量减少周围生活环境中尘螨的浓度。比如室内经常通风，常曝晒被褥并拍打，经常清洗空调滤网，减少棉毛类制品的使用比如地毯，厚重的窗帘等，尽量不要养宠物，其次衣柜放置时间久的衣物一定要温水浸泡后再清洗暴晒，再者减少室内的空气湿度等也可以杀死尘螨。这些措施目的就是尽量避免过敏原接触。 过敏性鼻炎脱敏药粉尘螨滴剂的服用方法： 药品倾斜，将液滴滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，每日1次，固定时间用药。如一次用药滴数过多可分多次在同一时间段内服用。如图所示。 递增期与维持期： 规定儿童（4-14岁）：初始治疗用畅迪1-3号，4号维持。 青少年或成年人（≥14岁）：初始治疗用畅迪1-4号，5号维持 用药剂量时间表。见表。 疗程： 国际上推荐疗程3~5年，畅迪基本疗程为2年，建议连续使用2-3年。疗程越长，疗效越巩固。

■什么是湿疹？ 湿疹(eczema)这个词来源于古希腊语，意思是“to boil over(沸溢、沸水冒泡泡)”，它最初是用来形容伴有水疱出现的瘙痒性皮疹，目前它常常用来描述红且瘙痒明显的皮肤炎症。儿童湿疹最常见的类型是特应性湿疹【特应性湿疹是一种发病机理、定义较明确的湿疹】。特应性湿疹与哮喘、枯草热关系密切。特应性湿疹和特应性皮炎是同一疾病，两种不同的叫法而已，不要混淆。患湿疹的儿童因皮肤过度敏感而容易出现皮肤刺激症状。 ■为什么我们的孩子会患湿疹？ 特应性湿疹是基因功能失调而导致皮肤过度敏感的疾病(存在皮肤屏障功能缺陷)。患儿亲属往往患有湿疹、哮喘或枯草热(一种对花粉等过敏的鼻炎甚至哮喘)，但发生概率并不是很高。日常生活中，许多外界的因素能影响湿疹发病。 ■孩子长大后，湿疹会好吗？ 儿童过度敏感的皮肤状态可能会延续到十几岁。大部分儿童的湿疹会随着年龄增长而逐渐好转。不同儿童，湿疹好转的年龄，是不一样的，许多孩子5岁时会出现明显改善，大部分孩子在十几岁时可能还偶尔会有些症状。仅仅小部分人，一直到成年期都会有严重的湿疹。 ■湿疹是由过敏引起的吗？ 否，湿疹不是由特异性过敏导致的。 湿疹患儿都具有过度敏感的皮肤，这种皮肤会对多种与皮肤表面接触的物质反应。我们不可能真得找到一种、两种或三种能导致孩子湿疹的过敏原。并且，在我们去除孩子周围环境中"可疑的过敏原"时，并不能改善湿疹的病情。虽然许多人坚信是过敏导致了湿疹，但这仅是他们的盲从，而并没有为科学研究所证实。 ■过敏原测试是否有助于儿童湿疹的诊治？ 否。 有湿疹的孩子往往在皮肤过敏原测试时会显示出多种阳性反应，但这对治疗帮助不大。血液过敏原测试同样没有什么作用。 ■湿疹的治疗 没有单一的疗法能够治愈湿疹，但对大部分患儿，在医生指导下，用一些简便的治疗方案，还是能有效治疗并控制湿疹的。 ●保湿剂和润肤剂 这些产品能使皮肤保持滋润、柔软，能恢复皮肤的弹性和柔韧性，有助于减少瘙痒及抓痕，保湿润肤剂是安全的，应该作为第一线治疗方案，经常外用。 ▲每天最多洗一次澡 ▲使用温和保湿肥皂如dove(多芬)，或肥皂替代物如Cetaphil（丝塔芙） ▲保湿润肤剂如Moisturel(此品慎用)或Eucerin（优色林），可以自由而较多量的用于所有干燥皮肤的地方，至少一天用两次，并尽可能的增加使用次数。 就像每天要刷牙一样，湿疹儿童因有敏感皮肤，需要每天进行保湿。保湿措施可以避免皮肤干燥，保持皮肤光滑，也能明显减少皮肤瘙痒、皮肤发红。 ●局部使用糖皮质激素软膏 合理的局部使用糖皮质激素软膏是安全的，也是最基本的治疗方法。油膏类，比如凡士林是灰白、稠厚的。而乳霜是白色且水分较多。这些制剂，在发红的炎症部位，每天应该擦1到2次。特别是在洗澡后，皮肤还是湿润的时候应立即擦一次(洗澡后3分钟之内)。应该先擦完激素类软膏后，再把润肤保湿剂擦在无发红的皮肤部位。保湿剂不能用在激素使用之前。局部擦弱效的糖皮质激素软膏如1%氢化可的松，去炎松或Westcort (丁酸丙酸氢可的松)，对于大部分儿童能起到足够的疗效。偶尔，你的医生可能会给你的孩子使用更强效的糖皮质激素软膏。 ●局部用免疫调节药物 如果对弱效糖皮质激素局部治疗无效，或需长时间使用该类药物，这时候需要考虑局部使用免疫调节药物，如Elidel（吡美莫司-爱宁达）、Protopic（他克莫司-普特彼）是两个可以用于儿童的产品。 ●抗组胺药物 在上床睡觉前30-60分钟口服，如苯海拉明、安泰乐、仙特明（西替立嗪），可以帮助孩子有个舒服的夜晚、睡个好觉。有些较小的婴幼儿服用抗组胺药后，可能会变得更烦躁、易怒。如果发生这种情况，你应该告知你的医生并停止使用该药。 ●湿敷 湿敷能软化皮肤并缓解瘙痒，下面的六个步骤是必须的： ▲给孩子皮肤擦上糖皮质激素软膏 ▲拿一个婴儿睡衣(薄的棉毛巾也可)浸在温水中 ▲扭干婴儿睡衣，扭到有轻微的湿润 ▲将湿润的婴儿睡衣放在孩子身上，外面再盖上一件干的婴儿睡衣。注意千万不要用塑料袋裹在外面。婴儿睡衣上的水分必须保持不断蒸发状态。 ▲房间要保持足够温暖。 ▲你的孩子一开始可能会不适应，但你要坚持一下，然后就会变舒服。 湿敷通过多种机制发挥治疗作用。持续的水分蒸发引起皮温下降，这对皮肤上的温度觉神经末梢有镇静作用。这种持续的冷刺激可以阻止痒感的发生。湿敷也可以恢复皮肤表面的湿度，并能让糖皮质激素软膏的作用更有效。湿敷时，还能避免孩子去不停的搔抓皮肤，而皮肤病-搔抓之间是恶性循环。 医生可能希望你连续地每晚(整夜)湿敷，5-10个夜晚为一个疗程，或者每8小时换一次湿敷的敷料，持续湿敷24到72小时。如果你孩子急性湿疹发作了，用湿敷方法，一到两晚就可以使发作停止。 ● 糖皮质激素类软膏有危险吗？ 正确使用是安全的。 局部糖皮质激素类软膏在效价强度上有很大不同(有弱效、中效、强效、超强效等)。在医生指导下，局部使用弱效或中效的糖皮质激素是非常安全的。很多家长们对局部使用激素感到很担心，其实只有误用强效糖皮质激素才会出现他们所担心的问题，诸如使皮肤变薄等。强效糖皮质激素不常规应用于儿童。 在湿疹皮疹处局部擦弱效激素药，如1%氢化可的松软膏，每天1到2次，即使是长期使用也是安全的。但连续每天在儿童脸面部 (成人亦如此)用激素，是不能超过两周的。那些需局部用强效糖皮质激素或需要长时间使用中效激素软膏药的患儿，建议改用局部免疫调节药物(面部建议用局部免疫调节药物)。 ●皮肤局部用激素类软膏使用量？ 将软膏涂在湿疹部位表面（红、粉红疹皮肤区域处），涂抹成均匀地、薄薄地一层(在晚上灯光下，能看到皮肤有闪亮的一层)。一个指尖长度的软膏量足以涂抹整个手臂或腿部。通常按往下的方向涂抹软膏或乳霜，使其在皮肤表面形成薄薄的一层。注意不要反复涂揉到乳膏看不到。软膏管子上写的的“谨慎使用”的提示会使家长担心并可能减少使用量。 但要取得满意疗效，使用足够量的激素软膏是很必要的。 ■洗澡有害处吗？ 洗澡脱衣服后，孩子会趁机”疯狂”抓痒，因此洗澡前准备很重要。脱衣服后，要迅速地把宝宝放在洗浴盆中。在准备洗澡前，没穿衣服的宝宝会乱抓皮肤引起皮肤病情恶化。洗澡可以使皮肤清洁、去除死皮、鳞屑，这对预防感染有帮助。在洗澡水中加入合适的沐浴油对湿疹有利，可以使皮肤不干燥，浸在水里10分钟，有助于皮肤恢复水分，并使皮肤软化。当洗澡结束后，在皮肤还是潮湿时，立刻(3分钟内)涂上保湿润肤霜。不使用毛巾（头发可以用）。不使用普通肥皂，因为普通肥皂是碱性的，有刺激性而且有香味(肥皂中有香味的香料对敏感的皮肤也是一种刺激)。最好用Cetaphil（丝塔芙）清洁皮肤，儿童对它耐受好，使用也很容易，洗澡的水温应该凉一点，但房间要暖和。避免因突然温度变化而致的皮肤瘙痒。 ■抗组胺药会成瘾吗？ 不会。抗组胺药不会成瘾，也没有证据显示长期使用会有危险。 抗组胺药物可以减轻痒感并有镇静作用。因此晚上使用可以帮助睡眠，至少应该在睡觉前半小时到1小时给药。没有镇静作用的抗组胺药可以在白天使用，特别可以帮助那些夏季患有枯草热的儿童。含有抗组胺药的药膏或洗液不能用于湿疹，因为它们可能导致过敏反应。 . ■湿疹儿童皮肤上定植的细菌对病情有重要意义吗？ 是的 湿疹易招致一些特定细菌(特别是金黄色葡萄球菌)定植。大部分湿疹患儿的皮肤上能发现金葡菌的存在。皮肤上有金黄色葡萄球菌并不一定提示存在感染。只是提示湿疹患儿对一些细菌有高度敏感性并有可能使湿疹加重。 因为有皮肤抓痕和裂痕，湿疹的儿童很容易于发生皮肤感染。急性爆发的湿疹往往与继发细菌感染有关，常需要抗生素治疗。有细菌感染时，你的宝宝会感到很不舒服。如果怀疑感染，你需要及早联系医生。有湿疹的宝宝一定不要和患急性期疱疹的病人接触(口唇周有单纯疱疹)，避免病毒从皮肤侵入(湿疹患儿皮肤免疫力弱，很容易遭受单纯疱疹病毒感染)。有湿疹的孩子还容易有疣、传染性软疣，其表现往往为白色的小赘生物，持续存在6-12个月，有时甚至更长时间。但最终不管治不治疗，它们都会消失。 .■母乳喂养会更好吗？ 是的。尽可能母乳喂养。 虽然还没有证据表明母乳喂养可以阻止孩子的湿疹发展。但对刚出生几个月内的婴儿，母乳喂养有保护作用能降低湿疹的严重程度，因此要鼓励母乳喂养。但不提倡延长母乳喂养到9个月以后。 ■孩子必须饮食忌口吗？ 目前普遍接受的观点认为，湿疹儿童不需要特殊的忌口。许多父母认为孩子湿疹是吃了什么食物造成的，但常规饮食忌口通常是无效的。一般也不鼓励孩子父母给予豆奶喂养。 ■湿疹与晒太阳 日晒后，湿疹通常会缓解，特别是外出度假时。天气较热时，湿疹儿童要穿宽松棉质衣服，保持凉爽。皮肤过热，容易导致痱子。建议用一些适当的防晒产品预防晒伤。在大热天时，可以让孩子穿一件宽松的湿T恤来降低皮温、减少瘙痒。 ■游泳 在海里游泳，对缓解湿疹非常有利。而在泳池里，水中的氯会刺激敏感的皮肤。预防措施: 在泳池游泳前，涂一层厚的保湿剂，如凡士林，泳后在添加沐浴油的水里泡一会。患有严重湿疹的较小儿童，最好不去泳池游泳。应该鼓励4岁以上的儿童学习游泳并积极参加各种体育运动。 ■免疫接种问题 湿疹儿童应和正常儿童一样接受所有的常规免疫接种，家长不需要有什么担心。对有鸡蛋过敏史的湿疹儿童，接种麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗和麻疹疫苗是安全的。但这些注射应在当地医院密切关注下进行。任何一种免疫接种，都可能在接种几天后出现使湿疹加重的情况，但发生率比较小也不严重。 ■哪些因素会导致湿疹加重呢？ 很多环境因素会影响湿疹，治疗湿疹要非常重视这些因素。尤其是那些直接与皮肤表面接触的物质。 加重因素包括： ●人造纤维或羊毛纺织物。 儿童必须穿棉质衣服或含棉量尽可能多的衣服 ●生物清洁剂或衣服柔顺剂 使用非生物制剂类产品 ●刺激性食物和流口水 柠檬、番茄等酸味水果可以导致口周湿疹。舔嘴唇、流口水会加重湿疹，在口周涂抹凡士林具有保护作用，用法是: 每天2-3次，在进餐前使用。流口水的婴儿经常有口唇周围、胸部、手部皮肤皲裂，用软布清洁后，用凡士林或其他润肤剂涂抹在这些区域。 . ●吸烟 在密闭的房间里，烟雾会刺激皮肤，在房间里最好不要吸烟 ●狗和猫等宠物问题 其实所有毛茸茸的宠物都对湿疹儿童皮肤有影响。即使动物本身不在周围，但猫和狗会到处遗落皮屑，因此湿疹儿童总是在受宠物的影响。避免让狗和猫在房间逗留。如果实在需要宠物的话，倒是可以养一条金鱼！ ■其他实用的建议 指甲要剪短、避免过热、床单用棉的、枕头用非羽毛的、被子用棉的。良好的房间通风也是很重要的。家用房间湿化器对湿疹有好处。硬水会刺激皮肤，用软水处理器对湿疹也有好处。 家长还要注意一些在学校可能碰到的问题，与老师保持良好的沟通。湿疹儿童最好坐在教室中间，离教室的门、窗、散热器远一些。在学校避免接触一些实验动物如荷兰猪、仓鼠、兔等。湿疹儿童应该携带他们自己特殊的肥皂、保湿润肤剂到学校。