河北医科大学第二医院麻醉科科普号

有经验的麻醉医师都知道，许多常用的麻醉药如杜冷丁、芬太尼等说明书上都在注意事项中明确提示“不得与单胺氧化酶抑制剂合用”。单胺氧化酶抑制剂都包括哪些药物呢？ 首先应把单胺氧化酶抑制剂这个名词解释清楚，所谓单胺，在化学上称做一元胺，指结构中含有一个氨基的物质，在自然界分布广泛，如多巴胺和5－羟色胺都是单胺类物质，有些食物如奶酪也富含单胺。许多单胺类物质有着很强的生理活性（如升高血压的作用）。再说什么是单胺氧化酶。单胺氧化酶是一类能够选择性代谢（氧化脱氨基）单胺类物质的酶系，单胺氧化酶在人体内分布极广，除了红细胞之外，几乎所有的细胞内都有单胺氧化酶，专门对付单胺。前面讲到，单胺具有很强的生理作用，是个“危险分子”，它们一进入人体，在胃肠道和肝脏，便遭到单胺氧化酶的“围歼”，迫使它们氧化失活（失去活性），绝不让它们进入血循环。如果没有单胺氧化酶及时灭活这些单胺类物质，则可能引起严重后果，从这个意义上说，单胺氧化酶是有保护作用的。再说单胺氧化酶抑制剂，单胺氧化酶抑制剂就是专门抑制单胺氧化酶的，单胺氧化酶一旦受到抑制，单胺类物质便又可以“兴风作浪”了。同是单胺氧化酶抑制剂，药物的化学结构可能大相径庭，治疗的疾病也各种各样。那么，究竟哪些药属于单胺氧化酶抑制剂呢？常用的单胺氧化酶抑制剂有：苯乙肼、异烟肼（雷米封）、异丙肼、异卡波肼（异唑肼、闷可乐）、苯异丙肼、异丙烟肼、异恶唑酰肼、苯二肼、沙夫肼、丙炔苯丙胺、超苯环丙胺、反苯环丙胺、吗氯贝胺、巴吉林、和苯环丙胺、尼亚胺、灰黄霉素、百乐明(强内心)等。以下按照其治疗作用的不同分类列出：1.治疗帕金森病：咪多吡（司来吉兰（林）、丙炔苯丙胺、芬兰奥立安集团）----B型单胺氧化酶抑制剂舒震宁（司来吉林：法国狄朗有限公司）----B型单胺氧化酶抑制剂思吉宁：盐酸司来吉兰（林）片克金平：司来吉兰（林）烟草及其烟雾中的单胺氧化酶抑制剂2，3，6-三甲基1，4-萘醌2.降压药： 帕吉林（优降宁）3、止泻药：痢特灵（呋喃唑酮）4、抗肿瘤药：甲基苄肼(Procarbazine、甲苄肼，甲苄芋肼、丙卡巴肼)5、局麻药：普鲁卡因、奴弗卡因novocaine6、抗衰老药：中老年生物素、益康宁、复方益康宁、福康乐、老年维生素H37、某些中药也有单胺氧化酶抑制作用，如靛红、鹿茸、山楂、何首乌等。 下列药物禁止或不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，否则可能引起不良反应，甚至是严重的、危及生命的不良反应，如血压骤然升高，甚至导致高血压危象，心动过速，呼吸困难，运动失调，高热，精神错乱等。 ●抗抑郁药：丙米嗪（米帕明）、氯米帕明、阿米替林等三环类抗抑郁药，马普替林、米氮平、米安色林等四环类抗抑郁药，氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、茚达品、舍曲林、西酞普兰、安非他酮等5羟色胺摄取抑制剂，苯丙胺、诺米芬新等。 ●降压药：可乐定、胍乙啶、利血平以及含利血平的复方制剂。 ●中枢神经抑制药：水合氯醛、卤恶唑仑、替吡度尔、苯二氮卓类。 ●镇咳药：右美沙芬及其复方制剂。 ●平喘药：麻黄碱。 ●镇痛药：哌替啶、舒马普坦、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、曲马多等。 ●抗帕金森药：左旋多巴。 ●抗过敏药：苯噻啶。 ●促智药：阿米三嗪－萝巴新（都可喜）。 ●单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂之间亦不可合用。单胺氧化酶抑制剂作用时间较长，必须在停药两周以上方可开始服用以上药物。如果先用了上述药物，也必须停药一段时间才可以开始用单胺氧化酶抑制剂，至于停药多长时间，每种药都不一样，比如氟西汀就至少要停药5周，请注意仔细阅读药品说明书。 单胺氧化酶抑制剂亦可通过抑制肝药酶系统，影响某些药物的代谢，致血药浓度升高，半衰期延长，药理活性增强。例如有报道单胺氧化酶抑制剂可延缓口服降糖药甲磺丁脲、氯磺丙脲、巴比妥类、苯妥英钠、乙醚和抗组胺药异丙嗪和苯海拉明的代谢，使这些药的药效增强。 特别要提及的是，服用单胺氧化酶抑制剂期间，禁食富含单胺的食物和饮料，如奶酪、酸奶、动物肝脏、腌鱼、香肠、腊肉、蚕豆、扁豆、巧克力、酵母、腐乳、罐头无花果、菠萝、啤酒、葡萄酒、柑橘类果汁等，否则可因酪胺大量吸收造成血压急剧上升。曾有人报道服用苯环丙胺的患者，食用鸡肝后均引起血压升高。

缩窄性心包炎指心包因炎性病变引起纤维组织沉积，导致心包脏层及壁层粘连和增厚甚至钙化，压迫心脏和大血管，心室和心房在舒张中晚期充盈受限而产生一系列循环障碍，发病率约占心脏病总数的1.6%。由于其自然预后不良，最终可因循环衰竭而死亡。积极的内科治疗也仅能使病人在疾病状态下生存5~10年，大量腹水者多在1年内死亡。治疗该疾病唯一有效的措施是确诊后尽早手术。对缩窄性心包炎手术时机的选择至关重要，随着病程的延长，心包不断增厚、压迫，增生的纤维组织甚至会经心外膜侵入心肌组织，可导致心肌萎缩、心力衰竭加重。肝脏也因长期慢性淤血而硬化，发生淀粉样改变。这些病理改变都可造成病人全身情况和对手术耐受性的下降，加大了手术难度和并发症的发生率。早期手术死亡率较高，近年来有下降趋势，McCaughan医师报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最主要因素。术前心功能为Ⅰ~Ⅱ级（NYHA）者手术死亡率为0；心功能Ⅲ及Ⅳ级者，手术死亡率分别为10%及46%。有学者称心包切除术的麻醉有的是最简单的麻醉，有的是最充满风险的心脏手术麻醉。作为一名麻醉医师，必须对缩窄性心包炎的病理生理变化要有清楚、明确的认识，才能对不同的病人做出不同的麻醉选择、对术中病情变化才能做出正确、及时的判断和处理。第一节 缩窄性心包炎的病理生理一、病因缩窄性心包炎在临床上见到的多数是由急性心包炎发展而来，但多数病例在急性阶段隐匿，不易被觉察，就诊时即为缩窄性病理改变，故在许多病例中病因不易被确定。以前，在已知的病因中，结核是第一位，但由于抗结核药物的有效治疗以及人民生活水平的提高，现在结核性心包炎的发病率已明显下降，故大多数缩窄性心包炎病因不明确，可能为早期临床隐匿的病毒性心包炎所致，也可能为引流不彻底的化脓性心包炎以及尿毒性心包炎，结缔组织病心包炎等非结核性心包炎。缩窄性心包炎也可能发生在纵隔肿瘤扩散后数月至数年，特别是治疗中的乳腺癌、淋巴瘤等；现在更进一步认识到心脏外科后可导致缩窄性心包炎，急性心肌梗死可伴发心包积液也可导致缩窄性心包炎。二、病理生理改变造成生理紊乱的主要因素是心脏和腔静脉入口受增厚甚至钙化的心包压迫所致。典型的缩窄性心包炎，心包纤维增厚或钙化，形成了一个坚硬的心脏外壳压迫心脏，限制了心腔的舒张期充盈，使静脉血回流受限，外周及中心静脉压升高。由于心包呈匀称性缩窄，四个心腔的舒张压均升高，受僵硬心包的限制，加之静脉压的升高，使舒张早期充盈迅速，由于心包失去弹性，心室顺应能力很快达到极限时，充盈可突然终止。实际上缩窄性心包炎心室的全部充盈在舒张早期完成，这种左右心室舒张期充盈的异常表现在心导管压力曲线上是一种特征性的左右心室呈均势的平台高压线。由于充盈异常，静脉压升高，心排出量下降，代偿性心率增快，同时也导致肾脏水钠潴留，进一步导致静脉压升高。临床表现为肝肿大，下肢水肿，胸腔、腹腔积液。由于心包的增厚、僵硬和粘连，呼吸所致的胸腔内压力变化不能传至心包和心腔。因此，在自主呼吸的吸气时静脉和右心房压力不下降，回流到右心房的血流量不增多，有部分病人吸气时静脉压反可增高，临床上出现Kussmaul征，即血压计测定，吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上。有人认为上述变化是增厚的心包与膈肌粘连固定，吸气时膈肌下降牵拉心包，使张力增加并限制心脏充盈，因而使心脏排血量骤减，以致使动脉收缩压下降。三、临床表现约50％的病人发病是缓慢的，不知不觉地出现症状，无急性心包炎的发作史。约30%的病人几个月前曾有急性心包炎病史，经过治疗症状缓解后又逐渐加重。病人的病程长短不一，长者可达10余年。多数病人在出现主要症状及明确诊断时，已经有1年半至2年的病史了。常见的主要症状为呼吸困难、腹胀、外周水肿、疲劳无力及咳嗽等。所有的病人都存在程度不同的呼吸困难，轻微体力活动即出现气促，严重者可表现为端坐呼吸。呼吸困难的原因多是由于胸水或者腹水伴膈肌升高引起肺容量减少所致。虽然肺静脉压力有所升高，但很少出现肺间质水肿。因此，阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿比较少见。腹胀是由肝大、腹水及内脏淤血所致。肾血流量减少，体内水与钠潴留，产生周围水肿，多表现为踝部水肿。同时可存在心悸、疲劳无力、食欲不振及上腹部不适等症状。此外，咳嗽及心前区隐痛也较为常见。病人常呈慢性病容，面部浮肿，浅静脉充盈，颈静脉怒张。当缩窄严重影响右心室回心血流时，吸气时可见到颈静脉怒张明显（Kussmaul征）。如胸腔积液量过多，肋间隙可增宽。约50％病人心尖搏动减弱或消失，心界叩诊正常或稍增大。有时在心脏收缩期间可观察到心尖区及胸骨左侧区域呈回缩改变，而在舒张早期呈快速外向运动。心率偏快。约2/3的病人可听到舒张早期第三心音，这是由于舒张早期心室快速充盈所致。全部病人都有腹部膨隆，肝脏肿大，腹水征阳性。约10%的病人出现脾肿大。血压正常或偏低，表现为收缩压降低。静脉压升高，大小循环时间均延长。心律一般为窦性心律，晚期病人可出现心房颤动、动脉压降低、脉压变小，但奇脉不明显。四、术前准备缩窄性心包炎为慢性病，全身情况差，术前应针对具体情况进行全面的积极纠正。缩窄性心包炎病人射血分数常常是正常的，但心脏指数常降低，循环时间普遍延长。由于静脉压增高引起胸水和腹水，肺血容量增多，结果肺活量降低，通气和换气功能均受影响。肝脏因为慢性淤血而肿大，肝细胞因缺血而萎缩，甚至发生局限性坏死和出血，肝功能受损，不能使胆红质完全被转化，故病人常有黄疸。胃肠道因淤血而导致消化不良，病人往往体质较差，全身状况不良。同时由于产生大量的胸水和腹水，血浆蛋白尤其是白蛋白显著降低。需补充适量的维生素B、C等。对肝功能受影响的病人，要适当补充维生素K以避免术中凝血功能障碍。由于术前治疗中通常采用低盐饮食和利尿药，常常引起血钾、钠、氯离子等丢失而导致电解质紊乱。术前尽可能地改善病人全身状况，病人应摄取高蛋白饮食以补充血浆蛋白，必要时可从静脉补充蛋白、全血或血浆，以增加血浆胶体渗透压。同时，给利尿药以减轻胸、腹水及外周水肿，但特别要注意钾的补充。如胸、腹水经药物治疗效果不显时，为保证术后呼吸功能，可在术前1~2天抽吸胸水；腹水也可在术前1～2天抽吸，但抽出量不宜过多，速度应避免过快，否则容易发生血压急剧下降。术前抽出胸腹水，除可改善通气功能外，还有防止心包缩窄一旦解除后，因胸腹水大量回吸入体循环而诱发急性心力衰竭的危险。另外对结核性心包炎首先用抗结核药治疗，最好经3~6个月治疗待体温及血沉恢复正常后再手术。若为化脓性心包炎，术前应抗炎治疗，以增强术后抗感染能力。术中可能发生严重出血，或心室纤颤，需准备抢救性设备，如体外循环。备妥术中监测设备，包括有创动脉血压、中心静脉压等监测、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2 等。手术前尽可能达到以下要求：①循环呼吸功能明显好转；如呼吸困难，端坐呼吸，浮肿、胸水及腹水显著改善或减轻；②食欲显著增加；③心率不超过120bpm，实验室检查结果基本正常，体温正常及活动量显著增长；④每日尿量比较理想。另外术前应注意缩窄性心包炎和限制性心肌病的鉴别诊断，因为缩窄性心包炎有可能通过手术治疗痊愈，而限制性心肌病患者常常需要心脏移植。有时限制性心肌病可能会被误诊为缩窄性心包炎，或者缩窄性心包炎和限制性心肌病同时存在，这样的病人在心包剥脱手术后很难存活。然而这两种疾病均以静脉压增高和心排血量降低为临床特点，辅助检查又都显示左室大小正常和收缩功能正常，因此鉴别十分困难。近年来超声心动图技术的发展，提供了新的诊断信息。对于有缩窄性心包炎或限制性心肌病临床表现的患者，应进行多普勒超声心动图检查，重点是观察经二尖瓣血流以及肺静脉血流速度的变化。如果经二尖瓣或三尖瓣血流速度的呼吸性变化超过25%以上，并有特征性静脉血流改变，则缩窄性心包炎的血流动力学诊断成立。限制性心肌病和缩窄性心包炎的鉴别不能单独依靠一项技术或一种指标，只有结合临床症状、超声和其他检查结果，必要时辅以心导管及心内膜活检，才能做出正确的判断。第二节 心包剥脱术的麻醉一、麻醉前准备和用药缩窄性心包炎病人多数全身虚弱，麻醉前用药以不引起呼吸、循环抑制为目标。术前晚及手术当日晨可给予镇静催眠药以使病人充分休息。一般麻醉前30 min可用吗啡0.1~0.2 mg/kg和东莨菪碱0.2~0.3 mg肌注，以缓解病人的紧张情绪。但对腹内压高的腹水病人，应预防诱导时出现的误吸，可以预防性给予氢离子拮抗剂，如胃复安等药物。如果病人呼吸循环功能差，术前吗啡应减量或不给予术前药，避免术前出现给药后引起呼吸、循环功能的抑制。二、麻醉诱导麻醉诱导对缩窄性心包炎病人是极其重要的环节，无论采用何种麻醉方法，首先是尽可能减轻对循环的抑制。由于血压偏低和代偿性心动过速的病人，循环代偿功能已十分脆弱，处理不当可能猝死。因此，必须在严密监测血压、心电图下施行缓慢诱导，备妥多巴胺、阿托品等急救药，要根据病人当时情况随时修正麻醉用药方案。对危重病人最好在建立有创动、静脉监测后再开始麻醉诱导。诱导前应尽早面罩吸氧；诱导必须掌握对循环影响最小的剂量，注药速度要慢的原则，应避免血压严重下降和心动过缓，可采用ｒ－羟丁酸钠、依托咪酯、咪达唑仑或氯胺酮和小剂量芬太尼诱导；肌松药可以选用影响循环轻微而不减慢心率的药物，如潘库溴铵，以抵消诱导时的心动过缓，也可选用影响血压、心率较轻的维库溴铵。以前诱导时用用硫喷妥钠较多，由于其对循环的抑制作用较明显，出现诱导时低血压的机会较多。我们应用小剂量咪达唑仑（0.05~0.1mg/kg），联合氯胺酮（0.5~1mg/kg）,芬太尼（3~5ug/kg）用于缩窄性心包炎病人的麻醉诱导时，在气管插管前血压和心率不会受到明显的影响，气管插管时血压和心率明显的波动。由于缩窄性心包炎病人的体、肺循环时间延长，因此，在诱导时麻醉药达到峰值的时间会延迟，如果忽略了这点，可能在短时间内追加药物会导致麻醉过深，引起循环的抑制。对于腹压高的腹水病人，应按饱胃病人处理，准备好负压吸引器，可用起效快的肌松药罗库溴铵诱导，同时按压环状软骨，防止因腹压过高导致诱导时的胃反流和误吸。三、麻醉维持麻醉诱导气管插管后，麻醉维持应采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉，尽量少用对心脏抑制显著的药物。芬太尼对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。剂量较大时可引起心动过缓，此种作用可被阿托品拮抗。麻醉维持过程中，可间断给药或连续输注，一般复合吸入低浓度麻醉药时，1~5 μg/(kg·h)的芬太尼可以提供良好的镇痛效果。舒芬太尼和阿芬太尼的作用与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5~10倍，作用持续时间约为其2倍，阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼弱，为其1/4，作用持续时间为其1/3。此两药对心血管系统的影响很轻，也无组胺释放的作用。舒芬太尼也可引起心动过缓。舒芬太尼的镇痛作用最强，心血管稳定性最显著，最适用于心血管手术麻醉。阿芬太尼曾被认为可用于持续性静脉输注，但长时间输注后其作用时间可延长，故有被瑞芬太尼取代的趋势。瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能。即使在严重肝硬化病人，其药代动力学与健康人相比无显著差别，只是对通气抑制效应更敏感，可能与血浆蛋白含量低、不结合部分增加有关。由于其独特的药代动力学特点，瑞芬太尼更适用于静脉输注。控制速率输注时，易于达到预定的血药浓度。临床初步研究表明，消除切皮反应的ED50为0.03 μg/(kg·min)，消除各种反应的ED50为0.52 μg/(kg·min)。其缺点是手术结束停止输注后无镇痛效应，可在术后改用镇痛剂量继续输注。除氧化亚氮外，所有的吸入麻醉药均对血压产生剂量依赖性降低。氧化亚氮则可以轻度升高血压，氟烷和恩氟烷可引起血压下降主要是由于抑制了心肌的收缩力，而地氟烷、异氟烷和七氟烷则主要是降低全身血管阻力所致。以前取于费用考虑，恩氟烷在国内使用较多，但由于其心肌抑制作用较大，现在对心脏病人麻醉时已较少使用。异氟烷、地氟烷及七氟烷均可产生剂量依赖性全身血管阻力下降。此外，异氟烷可引起冠状血管扩张，有人担心会引起冠状血管的“窃血”现象，即血液从供血不足区分流至供血相对较好的区域血管。然而，大多数临床研究结果表明临床使用的异氟烷浓度并不增加心肌缺血发生的危险，目前仍然广泛应用于心脏病人的心脏或非心脏手术的麻醉。异氟烷对心功能的抑制作用小于恩氟烷及氟烷，心脏麻醉指数为5.7，大于恩氟烷（3.3）及氟烷（3.0），在2 MAC以内则较安全。随吸入浓度的增加，心排出量明显减少。与相同MAC值的氟烷相比，异氟烷使动脉压下降的幅度相似，而心排出量几乎不减，说明异氟烷降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致。小剂量异氟烷可引起心率偏快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的病人，麻醉维持期间并不增加心律失常的发生频率。非常适合缩窄性心包炎手术的麻醉。异氟烷与氟烷相比，在1.5 MAC值条件下，异氟烷麻醉所引起的50%的动物发生室性心律失常时肾上腺素的剂量为氟烷麻醉时的3倍。术中使用0.3~1 MAC值的异氟烷连续吸入并复合芬太尼维持麻醉时，不仅可以保证良好的术中镇静遗忘、镇痛作用，而且不会出现心脏功能抑制，术中循环易于维持稳定。丙泊酚对心血管系统有明显的剂量依赖性抑制作用，可使动脉压显著下降，动脉压的下降与心排出量、心脏指数、每搏指数和全身血管阻力的减少有密切关系。这种变化是由于外周血管扩张与直接心脏抑制的双重作用所致，且呈剂量与血药浓度依赖性。丙泊酚维持麻醉时心率可增加、减慢或保持不变。但丙泊酚可抑制压力感受器反射，从而减弱对低血压引起的心动过速反应，可能会干扰缩窄性心包炎病人的心脏代偿机制。对病情较重的心包炎病人，丙泊酚可能不适合麻醉的诱导和维持。肌松药可用潘库溴铵、哌库溴铵或维库溴铵等间断给药或连续输注维持，术后通常带气管导管回ICU继续呼吸治疗。四、麻醉中监测心包剥脱术是心脏手术中的高危手术之一，随着麻醉设备的完善，除了常规的心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、 潮气量、气道压等以外，有创性血流动力学监测是非常必要的，术中桡动脉穿刺实时监测动脉压力，并间断进行动脉血气分析。另外中心静脉穿刺置管监测中心静脉压，了解心脏的前负荷以及通过对比手术前后的变化来评估上腔静脉入口松解的效果，同时可以提供术中及时、快速给药。由于有术中突然大出血的危险，必须保证两条粗大、通畅的静脉通道，可用16、18号套管针，以便在大出血时紧急输血输液之用。五、麻醉中管理（一）呼吸管理麻醉期间呼吸功能变化很常见，除利用监测仪器辅助外，临床观察和体征也不容忽视。随着麻醉设备的改善，术中可以监测潮气量、气道压、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)。呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，监测二氧化碳产量和通气量是否充分等，如VA/Q不匹配时，PETCO2就不能正确反映PaCO2,动脉血气分析可较正确地测定血氧和二氧化碳分压、血氧饱和度和酸、碱代谢的变化，以及离子及乳酸量，更便于对呼吸及循环的调控。机械通气时潮气量避免过大，以防进一步阻碍回心血量而引起血压下降。如果麻醉期间出现通气不足会导致缺氧与二氧化碳蓄积，前者可增加吸入氧浓度来弥补，后者只有加强通气维持足够的通气量。50年代曾有学者主张麻醉中过度通气，而可增强麻醉效应及防止二氧化碳蓄积，现已证明过度通气带来低二氧化碳血症及血清钾降低，心排出量下降，甚至出现心肌缺血征象。现在认为并不可取。近年来麻醉中气体监测已较普遍，通气量应维持在PETCO2 35~45mmHg较为适宜。肺水肿是肺血管外液异常增加，超过了肺淋巴系统所能吸收的速度而造成间质水肿，进而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，可导致严重的生理紊乱。麻醉期间呼吸道涌出粉红色泡沫痰时诊断并不困难,但已为病变进入晚期。清醒病人常先有呼吸困难、呼吸频率增快、潮气量减少、发绀及听诊两肺有喘鸣或小水泡音，结合病史即可诊断肺水肿。全麻病人用肌松药常可掩盖呼吸系统症状。麻醉者在扶助呼吸时突然感到阻力增加或机械通气时气道压突然增加到30mmHg以上，SpO2下降在90%以下时，应怀疑有急性肺水肿，要立即处理。有胸水病人放水过急，可使萎陷肺迅速膨张，往往出现肺再扩张性肺水肿。急性肺水肿处理时，首先应间断正压给氧通气，纠正低氧血症及降低静脉血回流，使左室充盈压下降。如吸入纯氧后动脉血氧分压仍低于50mmHg，大量泡沫痰不断涌出充满肺泡时，应立即采用持续正压呼吸(CPPV)或采用呼吸末正压呼吸(PEEP)，力争使动脉血氧分压维持正常。由于正压通气可增加功能残气量，降低气道阻塞，增加氧弥散量及改进肺泡通气的分布，因此，可以降低肺内分流及提高氧分压，减少肺血流及静脉血回流，有利于切断肺水肿缺氧的恶性循环。同时应快速利尿，如静脉注射呋噻米40mg。用扩血管药降低前、后负荷，如静脉滴入2~4 μg/(kg·min)酚妥拉明、1~3 μg/(kg·min)硝酸甘油或0.5~3 μg/(kg·min)硝普钠，低血压时还应静脉注入正性变力药如多巴胺2~5μg/(kg·min)或肾上腺素0.01~0.2 μg/(kg·min)。（二）循环功能的管理由于增厚、僵硬的心包经常和周围组织粘连在一起，在锯开胸骨后，安置胸骨牵开器时，心包可能因牵拉而绷紧，心脏充盈进一步受限制，部分病人在牵拉胸骨时会使心脏移位，从而影响血液回流，导致血压下降。此时应密切关注血压的变化，及时提醒手术医师注意手术操作，同时积极处理低血压。要做好术中循环管理，麻醉医师必须清楚手术的步骤，心包剥脱术时心包切除的范围应视病变情况决定，力求将心脏彻底松解。缩窄性心包炎外科治疗的心包剥除范围，多遵循先左后右，先剥流出道后剥流入道，双侧心包剥除达膈神经水平，心尖充分游离，上、下腔静脉开口要充分松解。切除时要沿着心包纤维板与心外膜脏层面，勿损伤心肌和冠脉血管。分离时注意平行推进，避免局部分离过度。分离困难时不要勉强，确实无法切除时，可作“井”字形切开，以减少对心脏的束缚。在心包分离时局部心肌外突明显，常提示心肌有萎缩，此时要酌情处理。剥离的心包暂不要切除，以备心肌分离破裂时作覆盖修补。重症心功能不全部分病人的左房室沟处，往往存在严重的缩窄环，严重地限制了心室的舒张期充盈，对此部分的解除也是保证手术效果好坏的关键。心包剥离过程中，手术刺激可诱发心律失常，当严重心律失常时，应暂停手术，并静脉注射利多卡因治疗。如发生连续性室性心律失常，则应暂停手术操作，静脉给予利多卡因0.5~1mg/kg，并应立即检查血气和电解质有无异常，要针对原因作相应处理。如发生心动过缓，往往伴有血压下降，可给予阿托品或泵入小剂量的多巴胺提升心率，增加心肌收缩力。如果术中出现心脏严重撕裂大出血，止血困难时，须在体外循环下止血，或者术中发生心室颤动，心跳骤停，胸内按摩和除颤复苏困难时，也须建立体外循环进行心脏复苏。在上、下腔静脉开口松解时，可以采用头高位，防止心包入口缩窄松解后，静脉回血骤增，已萎缩的心肌不能适应突然增加的容量而发生急性心力衰竭。随着心包的剥脱，心肌压迫的松解，如果心肌收缩无力，须及时给予西地兰0.2~0.4mg强心，并给予利尿剂以减少循环血容量减轻心脏负担。同时也可以持续输注小剂量的正性肌力药，如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、肾上腺素、米力农等。（三）电解质和酸碱平衡的管理由于大量的尿液被排出，一般会出现电解质的失衡，最常见的是低钾血症、低镁血症，在尿量排出比较快时，应及时补充钾和镁。根据病人术前水肿程度和术后尿量快慢，补充不同浓度的钾，如果术前水肿明显，术后尿量排出快，可以从中心静脉补充高浓度的氯化钾，如6‰或12‰的氯化钾或用微量泵输注更高浓度的氯化钾，即可达到补充钾的目的，又可避免补钾时输入过量的液体。术中液体出入量较大时，应及时查动脉血气，以了解电解质和酸碱度平衡状态，对异常情况进行相应的处理。（四）输血输液的管理缩窄性心包炎病人在行心包剥脱术时，一般情况下失血不多，而且循环血容量已过多，除急性大出血外，输血、输液量应适当控制输入速度，不宜过快，否则可因心包剥脱后心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发急性心脏扩张、肺水肿、心力严重衰竭。因此，除严格控制液体入量外，还须及时用洋地黄制剂及利尿药治疗。在心包完全剥离前可以等量输血或输液，剥离后则应限制输血或输液量。如剥离心包时因心房、腔静脉破裂或心肌、冠状动脉损伤而大量出血时，则应酌情补充血容量。在心包剥脱后，由于心脏舒张功能的改善，心排出量增加，淤积在外周的血液回流量增加，外周水肿液体开始向血管内转移，在强心的同时给予利尿剂，加快液体的排出，控制血容量，力求达到出量大于入量，即欠量输血(液)。第三节 手术后处理手术结束后应保留气管插管送ICU继续行机械通气，维持正常血气水平，控制输液输血量，继续强心、利尿，维护心脏功能，并防止低钾、低钠血症，应用止血药以减少术后失血量。一、一般处理常规吸氧，密切观察血压、呼吸、脉搏、心率及尿量变化。注意保持引流管的通畅，如渗血较多者，可适量输血。由于术前长期肝脏淤血肿大，凝血功能遭受影响，术后可能出血较多，须静脉应用止血药，如止血敏、止血芳酸、血小板及各类凝血因子等。二、预防性应用抗生素除常规应用抗生素外，对于结核性心包炎，术后应继续用抗结核药物治疗。三、强心利尿术后继续给予利尿药物，减轻水钠潴留，在充分补钾的条件下，给予洋地黄制剂和正性肌力药治疗。缩窄性心包炎病人，由于心脏长期受压迫，舒张活动受到限制，心肌萎缩无力，在术后心脏容易扩大，故进行输血输液时应注意速度要缓慢，并严格控制入量，否则心脏前负荷过重，易出现心力衰竭。 四、并发症及预防措施（一）、低心排出量综合征在心包剥离过程中，由于心脏急性扩张，特别是右心室表面心包剥除后，在体静脉高压的作用下，心室急剧快速充盈、膨胀，产生急性低心排，多表现为心率快、血压低及四肢末梢皮肤湿冷等。因此，术中应限制液体输入，左心室缩窄解除后，立即应用西地兰及速尿治疗，在强心的同时，排出过多液体以减轻心脏负担。心包剥离后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，瘀滞在组织内的体液回纳入血液循环；动脉压升高，脉压增大。因此，术后静脉补液量不宜过多，并注意维持电解质及酸碱平衡。术后12~48h之内，应用多巴胺等正性肌力药物。如对药物治疗效果较差，低心排不能纠正，可使用主动脉内气囊反搏（见第28章）。缩窄性心包炎手术后心衰的原因，主要是由于心包长期缩窄引起心脏收缩和舒张受限，心肌废用性萎缩，而心包剥脱后静脉压下降，大量组织间隙的液体以及胸水、腹水进入血液循环，产生充血性心衰，术后很容易出现低心排。术后低心排是缩窄性心包炎死亡的常见原因。术后出现低心排者病程均较长，术前有大量腹水及外周水肿，心功能Ⅲ或Ⅳ级者。因心脏长期受增厚的心包压迫，心肌缺血，使心肌变性、萎缩。病人心脏对血液动力学发生急剧改变的适应能力较差，解除心脏束缚后，大量血液回流，心脏难以承受常导致心力衰竭，死亡。为减少术后低心排的发生率，缩窄性心包炎一经确诊，应尽早手术治疗。心包切除范围不够，特别是硬化的脏层心包切除不充分，也是术后发生低心排的重要原因之一。脏层心包钙化嵌入心肌时，局部可留下钙化灶，心脏表面大量纤维板难以切除时，可做“井”字形切开，以减少脏层心包对心脏的束缚，对预防术后低心排有意义。（二）、膈神经损伤手术中如损伤膈神经，可造成膈肌的不协调的呼吸运动，严重影响气体交换，不利于呼吸道分泌物的排出。因此，在病人清醒后行气管拔管前要判断是否有不协调的胸腹式呼吸，避免出现拔管后呼吸严重抑制。

心脏彩超正常值 内径(mm) ----左房 LA<35 , 左室 LV<55, 升主动脉 AO<35 ,主肺动脉 PA<30,右房 RA40×35 ,右室<25 左室流出道 18-40 ,右室流出道 18-35 厚度(mm) 室间隔IVS <12, 左室后壁LVPW <12,右室壁 <3-4,左室壁 <9-12 瓣口面积 (cm2 )----[二尖瓣狭窄] 最轻：≤2.5,轻度：2.0-2.4, 轻-中度：1.5-1.9 ,中度：1.0-1.4, 重度：0.6-1.0, 最重度：<0.5 [主动脉瓣狭窄] 轻度：1.6-1.1 压差：20-25mmHg ,中度：1.0-0.75 压差：25-50mmHg, 重度： <0.75 50-150mmhg="" 30-50mmhg="" 50-70mmhg="">70mmHg 左室收缩功能（LVEF)----正常：>50％, 轻度降低：40％-50％, 中度降低：30％-40％, 重度降低：<30％ 左室充盈功能---- 左室等容舒张时间：（IVRT）<40岁 12ms="">40岁 76±13ms E波减速时间：（EDT） 199±32ms A峰E峰流速比值：E／A >1 左室短轴缩短率（ＦＳ）>25%。 心脏彩超： 二尖瓣口血流速度的频谱为双峰图形 1）E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰；2）A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰；3）左室舒张功能正常时且心率小于90 E/A不小于1；2）、左室舒张功能损害时 A大于E。 心包积液分级: 微量:2-3mm ,<50ml:房室沟 下后壁, 少量:3-5mm ,50-100ml: 下后壁, 中量:5-10mm ,100-300ml:房室沟 下后壁 心尖区, 大量:10-20mm ,300-1000ml整个心腔, 极大量:20-60mm ,1000-40000ml:明显摆动 其实心脏彩超主要还是看心脏的结构有无异常的,分析结果要求对心内科常见疾病的病理生理以及血流动力学知识都有一定的要求.分析心脏彩超报告一般有以下步骤: 首先要看有无心脏结构的异常,比如各个房室腔大小以及主动脉肺动脉内径是否正常,房室间隔是否完整,4个瓣膜的功能怎么样,有无反流,狭窄,增厚等等,心包有无增厚,心肌的厚度,回声特点,有无心包积液,心腔内有无血栓,肿瘤等等.这块内容最多,对很多疾病的诊断有重要意义,比如先心病,瓣膜病,心肌病,高血压性心脏病,大动脉瘤等等 其次看看心功能怎么样拉,包括舒张功能和收缩功能,主要是左室EF,E/A等等.这个一方面是评价心脏的功能,另一方面对于其他疾病的诊断也有帮助,比如先心病的异常血流束. 再次可以看看室壁的运动有无异常,主要是用于冠心病的诊断,普通的二维超声敏感性不是很高,但是结合其他技术,比如斑点追踪技术,多巴酚丁胺负荷实验则敏感性和特异性有大大提高;另一方面,目前利用组织多普勒技术评价左右心室以及左心室内收缩是否同步也广泛的应用于心脏的再同步化治疗当中。

化验化验名称留取时间注意事项抽血化验明晨6：00-7：30 空腹血1、请您于今晚20：00以后禁食水（不吃任何东西、不喝水直至抽血后）明晨护士会给您抽血。2、抽血前请避免剧烈活动。尿常规明晨6：00-7：30 晨起第一次排尿1、 睡前适当饮水，留取清晨第一次尿液。2、 留取标本前清洗外阴，可用湿纸巾擦拭干净。3、 留取连续尿流的中段尿10ml左右。4、 留好标本后请放于护理站对面的长桌上。便常规明晨6：00-7：301、 用粪便采集器中的小勺取新鲜粪便标本一平勺。2、 请勿将标本瓶中的液体倒出。3、 留好标本后请放于护理站对面的长桌上。

术前行为训练入院后手术前，为了防止术后一系列的小麻烦，促进您的早日康复，请及早进行如下训练：腹式呼吸训练：目的：为减轻术后刀口疼痛，增加肺活量，减低手术肺部并发症，术前应练习用腹部呼吸。方法：每日两次，每次五分钟。患者取仰卧位，半卧位或半坐卧位，两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄随着胸部起伏，一只手放在脐部，深吸气腹部徐徐凸起后，憋气约两秒钟，然后缩唇慢呼气，呼气时间是吸气时间的两倍。咳嗽运动训练：目的：为术后患者能进行有效咳嗽排痰，减少肺不张。方法：患者采取半卧位或者坐位，手掌放在胸部，咳嗽时用手支撑。深吸气后自肺底部咳嗽，或者三次段吸气后咳嗽一声。床上排便：目的：为防止术后由于体位的改变而出现排便困难，患者术前应练习床上排便。方法：请于术前练习卧位排小便。术后沟通方法：因患者术后暂时需要辅助呼吸，期间不能用语言表达需要，术后请用摇头或者点头回答医务人员提问，如：疼不疼？是不是需要小便？必要时医务人员会让患者用笔书写自己的需要。术后安全措施：由于术后患者回监护病房初期处于麻醉未清醒期，患者会有无意识动作，为保证安全防止患者产生意外，根据国际通用方法，我们会给患者进行肢体约束和加床档保护。

主动脉食管瘘（Aortoesophageal Fistula， AEF）大多为异物、主动脉瘤和恶性肿瘤引起，病情凶险，病死率高，尤其合并纵隔感染者，病死率极高。处理的难点除了手术时机的把握、术中有效的止血外，更重要的是严重的感染使主动脉瘘的修补难以成功，故国内外罕有成功的报告。其中异物引起食道穿孔而引起AEF，鲜有抢救成功者。面对这类患者，麻醉管理具有很高的挑战性。尽早建立中心静脉以及各项监测，准备充足的血制品。同时以最短的时间完善各项检查和组织相应科室讨论并制定手术方案，根据外科术式改变积极调整麻醉方案。最终目标，保证患者安全平稳的度过围术期。AEF大多为异物、主动脉瘤和恶性肿瘤引起，病情凶险，病死率高，尤其合并纵隔感染者，病死率极高。临床上以胸痛、吞咽困难和间断呕血为主要表现。AEF的病理分类为3型，Ⅰ型：纤维包裹型，Ⅱ型：假性动脉瘤型，Ⅲ型：纵隔脓肿型。其中ⅠⅡ型相对较易处理，手术效果较好，国内外治愈长期生存者多属此类型。Ⅲ型最为凶险，其难以控制的感染易致二次出血，抢救成功率极低，本例属此型。处理的难点除了手术时机的把握、术中有效的止血外，更重要的是严重的感染使主动脉瘘的修补难以成功，故国内外罕有成功的报告。其中异物引起食道穿孔而引起AEF，鲜有抢救成功者。Kawamoto S等报道对10例AEF病人先行腔内主动脉支架止血、食管部分切除和清创，择期行主动脉置换或涤纶片修补，食道重建则在一般情况改善后3-6个月进行。患者急性期死亡率为30%，5例患者成功重建食道，但都是局部没有感染的患者。Akashi H回顾分析47例各种原因的AEF患者，总体死亡率70%，并建议单纯应用主动脉支架并不能改善预后，而开放手术行食管切除、主动脉置换和网膜填塞对中期预后会有帮助。Mosquera VX 分析了26例AEF患者:保守治疗组死亡率100%，主动脉支架植入组37.5%，开放手术组14.3%；病人预后取决于病因，感染中毒性休克是最主要的死亡原因。国内李鹏飞报道一例成功救治:急诊在全麻左心转流下行异物取出、纵隔脓肿清除、主动脉瘘口修补、胸段食管切除及颈段食管外置手术。纵隔感染区域充分清理引流，术后2个月行2期手术消化道重建，取颈腹切口，充分游离胸骨后间隙，将胃由胸骨后拉至颈部，行食管胃吻合。术后颈部切口感染，经换药2周愈合。经住院50天治愈出院。随访4个月，身体健康，已正常工作。 术中大出血病人麻醉管理大出血患者管理要点：大出血患者管理有3 个基本要素： 按照高级生命支持原则评估和复苏； 出血的局部控制（ 外科、放射和内窥镜技术）； 止血包括输血支持。血液成分和止血药物使用。浓缩红细胞（concentrated red bloodcells ,CRBC）是外科常用的成分输血制品，用来增加红细胞，治疗贫血的病人。200ml全血可分离出1单位CRBC，可提高成年人血红蛋浓度5~7.5g/L或增高HCT1%~2%。制备及性质：将采集到多联袋内全血中的大部分血浆在全封闭的条件下分离出后剩余的部分所制成的血细胞成分血定义为浓缩红细胞。可以在全血有效期内任何时间分离使用，去部分血浆（HCT0.7-0.9），以0.70压积输用最好。特点：每袋含200ml全血中全部红细胞，总量110ml-120ml，Hct0.70-0.90。含血浆30ml，抗凝剂8-10ml，含K+、NH3、抗原、抗体均低于全血，运O2能力和体内存活率等同一袋全血。普通冰冻血浆是全血在保存期内或过期5天以内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30°C冰箱冰冻成块，即为普通冰冻血浆，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子VⅢ和V，主要用于凝血因子VⅢ和V以外的因子缺乏症病人的治疗。新鲜冰冻血浆保存期满1年，可改为普通冰冻血浆。捐献机采血小板与捐献全血基本相同。从一只手臂入针通过一次使用管道，经过血液分离机，分离出所需要的某一种成分（如血小板），同时将其它血液成分输还给献血者,全过程大约需一个半小时左右。但是一次机采血小板的捐献者便可以向病人提供一个治疗量的血小板，相当于全血中血小板量的5-10倍，单采一袋血小板相当于12.5份全血中血小板的含量，一份全血是200ml。FFP应作为大出血早期复苏的液体之一，本品系单采获得的血浆或全血采集后6~8小时内在4℃离心制备的血浆迅速在-30℃以下冰冻成块即制成。冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6~8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60~80g/L，纤维蛋白原2~4g/L，其他凝血因子0.7~1.0IU/mL。可惜国内大部分省血液中心不提供。重组人凝血活化因子 VII。此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子 VIII 及 IX 抗体者，但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药。但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，价格贵，并不是出血治疗的一线用药。用药前患者需满足以下条件：血小板计数＞50000/mm3，纤维蛋白原> 50-100 mg/dl，温度＞32°C，pH 值> 7.2，钙离子浓度正常。来自产科的病例报告分析，无证据表明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐常规使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。纤维蛋白原：大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度控制在 100 mg/dl 以上，目前建议维持在 150-200 mg/d，孕妇的血清值水平常高达 400-500 mg/dl，因此孕期出现纤维蛋白原低值时往往病情更严重。一个单位的纤维蛋白原可使血清纤维蛋白原含量增加 10 mg/dl，一般成人用量为 10 单位。氨甲环酸：最近的研究显示，创伤后 3 h 内接受氨甲环酸治疗者生存率改善，且未见血栓形成的报道。一项小样本的随机对照研究显示，产后出血者使用此药后出血量较对照组减少，因此，此药是安全有效的。创伤医学的研究发现，综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后。2015年英国大出血血液管理指南推荐出血或者存在出血风险的成人创伤患者，只要没有抗纤溶的禁忌症，宜在创伤发生后尽早给予，首次剂量1 g，静注10 min，以后维持剂量为每8h静脉滴注1 g( 1A) 。凝血酶原复合物：凝血酶原复合物是人血清来源的一组维生素 K 相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药。该药的不同规格含有不同成分，用于拮抗华法林时（美国目前唯一批准的适应症）用量为 30-50单位/kg，目前也被用于心血管及创伤科，可减少出血、减少输血量，但相关研究较少，尚缺乏血栓风险评估。因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以尝试使用。大出血患者管理方案最近修订的《欧洲创伤性大出血管理指南》推荐输血阈值Hb( 70-90) g /L，合并呼吸循环系统疾病患者可能需要较高的输血阈值［Hb( 80-90) g /L］，对于合并贫血的稳定型心绞痛重症患者，维持Hb>70 g /l，但是输血至Hb>100 g /L的益处不确定( 2B) ; 对于急性冠脉综合征患者，宜维持Hb > ( 80-90) g /L( 2C)。出血患者Hct 和Hb 水平不是反映失血量的可靠指标。失血量为血容量的30%-40%时通常需要输注RBC，失血量＞40% 血容量时即可危及生命，需要紧急输注RBC。根据失血速率和血流动力学指标，以为组织提供合理氧供的Hb水平为目标来调整输血速度。凝血功能的检测根据失血严重程度而定，指南推荐每30- 60 min 检测凝血和血小板，来指导初始复苏后应用何种血液制品。PT 和APTT 是设计用于筛查遗传性凝血障碍，而不是用于管理出血的。在检测创伤患者凝血因子降低方面，PT 比APTT 更为敏感。如果能够做PT 床边检测能快速获得检测结果，PT 和APTT 能够反映临床病情。但其容易受血液稀释的影响，因此无法对出血患者做出准确评估。凝血块黏弹性试验—血栓弹力图( thromboelastography，TEG)和可以用于检测刚形成的血凝块强度以及随后发生的纤溶。有研究提示，预防出现凝血病的关键是在出现PT 延长过多之前就给予输注FFP。有关创伤大出血早期推荐输注FFP( FFP 与RBC的比例为1:1) ，但问题是这方面的许多研究是是来自军方的研究，受到存活偏倚的影响。最近1 项关于血小板和血浆最佳输注比例的随机对照研究显示，对创伤大出血患者，早期按1∶1∶1输注血浆、血小板和RBC，与按1∶1∶2的比例输注比较，2组患者的总体死亡率没有差异。《指南》推荐，在初期复苏过程中即给予输注FFP，其与ＲBC 的比例至少为1∶2。在可能给大出血患者进行大量输血的治疗现场，宜配有血液加温仪和加压输注仪。侧卧位支气管封堵器的放置单肺通气在胸科手术中得到了广泛的应用，在临床中最常见的方法就是双腔管的使用。双腔管能够实现较好的双肺隔离效果，能够防控血、脓、痰等分泌物进入健侧肺。而近年来，支气管封堵器也得到了广泛的应用并取得较好效果。支气管封堵器因为其相对较小的直径且操作简单，在一些困难气管的患者，插管成功率更高，能够降低患者术后的呼吸道损伤和咽喉疼痛率。另外也有研究认为，在进行单肺通气时，不论是采用双腔管还是支气管封堵器，手术视野都相对较好，两种单肺通气法均能满足手术的需求。Coopdech支气管封堵器是一种新型气管支气管导管，具有损伤小，双肺分隔效果确切，插管容易等优点。右侧支气管封堵器失败率较高，有文献报道外科满意率才33%。现将左侧卧位下右侧支气管封堵器经验分享如下。因为患者左侧卧位，外科必须使用牵开器并且压迫出血点，因患者大量出血输注大量晶体液维持血液动力学稳定，头颈四肢皮肤黏膜肿胀明显，更换双腔插管存在潜在风险，稳妥起见使用右侧支气管封堵器。由四年级住院医师操作，由于患者左侧卧位，支气管封堵器因为重力滑入左主支气管，即使用纤维支气管镜辅助也失败5次。尝试将单腔气管插管直接插入右主支气管，置入支气管封堵器并固定，回退气管插管，并在纤维支气管镜辅助下调整支气管封堵器位置，一次成功。紧急体外循环麻醉管理随着体外循环成功应用于心脏畸形的矫正，研究人员开始尝试在一些非心脏手术中应用体外循环，此后随着理论和实践的不断深入和完善，体外循环技术被应用于以往难以解决的复杂血管手术、神经外科手术、泌尿腹部外科手术、胸科手术、移植手术、肿瘤治疗、意外低温抢救，以及难以控制的大血管损伤出血和难以控制的低氧血症等情况的处理，也用于急诊外科的重症抢救， 如心肺复苏、心脏创伤等。当非心脏手术患者术中出现大出血、呼吸道梗阻、窒息、呼吸心跳骤停等常规处理无效时要考虑到CPB，并尽早肝素化和回收血液以减少血液的浪费。CPB时间紧迫， 必须分秒必争。为提高CPB 工作质量和应急能力，平时应加强训练，并做好器械、设备及药物等的准备，并由熟练的专业人员进行操作。要建立一套完整的规范制度和操作程序，在紧急情况下能有条不紊地做出正确而快速的反应，提高抢救成功率。急诊体外循环的管理：此类患者常常在非心脏手术间手术，需要准备好各种管道的接口，常规设备、过滤器、各种管道和辅料器械包等，在短时间内进行安装，并在转流后加入相应药物，要备有白蛋白、血浆、林格液等常规的抢救药物。应用超滤将患者的血液浓缩，滤出抢救时输注的大量晶体液和多余水分。术中管理实践总结经验总结：主动脉食管瘘治疗：外科介入尽早，术前做好体外循环准备(包括左侧开胸)，病变食管切除，充分清创引流，食管旷置，胃造瘘术。如有呕血患者可先行主动脉支架植入控制出血及明确出血位置。对于临床大量输血，我们经验：（1）医院、外科、麻醉科和输血科制定紧急预案，当出现紧急情况通知相关科室启动预案。 （2）监测血气分析和TEG指导成分输血。（3）加用白细胞滤器较少炎症反应。（4）建立多腔中心静脉通路。

为欲赴美就医的患者提供帮助病人咨询诊治服务适合人群:1）进一步需要治疗的各种肿瘤/癌症及其他疾病（各种急，慢疾患，儿童先天畸形，风湿免疫疾病及康复病人）2）希望确诊疑似病例或不能的确诊的病例；3）进一步治疗在国内疗效不佳的患者；4）疑似或遗传病全基因组测序，肿瘤基因检测；5) 常规/高端豪华查体等服务；6) 远程会诊7）不育症者试管婴儿：可以做到婴儿性别选择。服务优势:拥有中美医疗执照的专业人士；熟悉美国医疗系统的诊治程序；拥有和世界顶尖医学中心和医院合作的专业经验；具有为患者准确中英文病历翻译和总结的雄厚资力；严格遵守美国医院的法律条例，为患者争取最大程度的医疗费用优惠；关注患者回国后的随诊和信息沟通；所有病例严格保密。与美国合作的医学中心和医院:德克萨斯州医学中心MD安德森癌症中心（全世界最高癌症肿瘤治愈率）贝勒医学院及附属的圣卢克心脏医院及心脏研究所（全世界第一例心脏移植的医院）康乃尔大学附属的 Methodist医院 （综合排名全美前沿）哈佛大学附属麻省总医院（综合排名全美前三名）纽约思隆凯特林肿瘤中心（与MD安德森癌症中心齐名的最佳肿瘤医院）梅奥医学中心 （妇科肿瘤诊疗第一）德州儿童医院 （儿童肿瘤心脏手术疗全美榜首 ）波士顿儿童医院（儿童疾病综合排名全美第一）德州妇产医院 （妇产科诊疗全美榜首）德州肿瘤医生协会（医生原来自MD安德森癌症中心和 贝勒医学院）德州康复医院（全世界最著名的康复中心）咨询诊治服务程序：第一步1. 患者递交基本信息（姓名，性别，年龄，疾病名，联系方式等）， 提出希望的诊治及会诊的美国医院或中心，及赴美时间。2. 签署‘诊治/会诊协议’，按美国医院标准及服务内容缴纳服务费，患者需要提供最新病历；或需患者补充医疗资料；3. 根据美国医院或中心的要求，翻译整理审核患者提供的医学病例，向院方递交完整的复合要求的英语的病例总结；一般需要2-4天。4．等待院方相关专业权威医学专家评估患者病情， 决定能否赴美就医；一般需要1-2 周。第二步5．与美国医院或中心沟通，协调；安排尽早就医预约时间；6. 获得就医预约单；第三步8． 安排赴美就医接机等美国服务，9.为患者提供的在美国服务项目1)．机场接机，协助办理住宿，2)． 全程陪同就医，包括医院接送，会见医生和在美期间的全部检查和治疗。3)． 医学咨询帮助， 保证在美期间诊治的顺利。4)． 生活陪同翻译， 除机场接送、食宿安排、还包括银行汇款、法律咨询、购物、旅游、交通等协助。让您在美的旅途方便舒适无后顾之忧。远程会诊病例 ，病人不需要到美就医. 第一步如上，第二步：与美国医院或中心沟通，协调；尽早向患者提交权威医学专家会诊意见和中文翻译。 接洽医院: 著名的纽约思隆凯特林肿瘤医院和波士顿的麻省总医院患者需要提供的基本病历1. 患者诊断及治疗经过：手术记录、放疗、化疗方案及周期等记录；最好有医生提供的病历诊治总结；2. 近期化验报告：血、尿、便常规、生化、肝肾功能、肿瘤标志物等；3.影像学检查资料：X线、CT、MRI、ECT、PET-CT、B超等；4.病理资料：病理诊断报告、病理切片及组织蜡块；5．其它病史，手术史，及家族史：如职业，化学物质接触史，吸烟史， 肿瘤遗传等情况。如必要，为提供准确综合病史，美方具有执业证书的医学人员会电话询问相关病史。 查体人群：美方具有执业证书的医学人员会电话询问相关病史及家族史，协助填写所有预交表格。附：德克萨斯州医学中心简介http://www.texasmedicalcenter.org/ 德克萨斯州医学中心是世界上最大的医学综合中心，引导世界最前沿的生命科学的科学研究，教学，和医疗诊治， 在心脑血管疾病，各种肿瘤，儿童疾病，神经内外科，器官移植， 遗传基因和肿瘤基因诊断等方面一直处于世界领先。在这里，贝勒医学院及附属的圣卢克心脏医院及心脏研究所，德州大学医学院及附属的 MD Anderson医院 和memorial医院 ，康乃尔大学附属的 Methodist医院 ， 德州儿童医院，德州妇产医院及著名的莱斯大学等等，这些医院的诊治水平均在世界名列前茅，其中MD Anderson医院 的肿瘤诊治更是世界前列。具体介绍如下：MD Anderson医院：是世界上肿瘤诊治最好的医院. 在这里的肿瘤细胞生物科研基础上，每一例病例都经过多学科（内科医生、外科医生、肿瘤内科医生、化疗克、放疗医生， 放射科医生和病理医生等）的肿瘤专家的肿瘤治疗会议为该患者制定具体的手术，包括化疗，质子治疗， 放疗，临床试验的治疗方案,该院在肺癌、 卵巢癌、头颈部癌、前列腺癌、肠癌、胰腺癌、黑色素瘤等治疗领域处于全球领先地位，大部分癌症的5年生存率到能达到80%。其中，全美只有7所质子治疗中心，MD Anderson医院 的质子治疗中心是世界最新，最大的。MD Anderson医院 的治疗环境，单间VIP 病房，人性化，个体化的优良服务让MD Anderson医院 的口号-让癌症成为历史得到实现。MD Anderson医院 为中国病人提供病例评估，看医生和住院时中英文翻译，中国饮食，等服务。贝勒医学院及附属的圣卢克心脏医院：贝勒医学院是南方著名的医学院，提供全基因组测序，肿瘤基因检测和常规/豪华查体等服务。其附属的圣卢克心脏医院更是以各种高难的心胸血管手术包括心脏移植闻名，前苏联总统叶利钦的心脏手术就是由这里的医生做的。康乃尔大学附属的 Methodist医院：以心脏，脑系内外科，骨科，器官移植著名。是美国总统布什家族的首选医院。德州儿童医院：儿童肿瘤心脏手术疗全美榜首愿为您的健康提供舒心优质的在美服务！

日前，我院麻醉科高金贵主任率领其团队，历时4小时，成功麻醉一体重高达217公斤的患者，协助我院微创外科为患者实施腹腔镜袖状胃切除术，以帮助患者达到控制饮食量，减轻体重的目的。患者，男，33岁，网名号称“快乐的猪头三”。小伙身高172cm,体重217公斤，BMI高达73kg/m2,参加工作后，由于生活不规律，食量大，缺乏运动，近10年每年体重增加近20斤！庞大的身躯给他带来了不小的困扰，也成为了父母的心病。患者不是一般的肥胖，而是一种严重的代谢紊乱综合征，术前合并有重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、糖耐量异常，自由活动受限，生命随时都受到威胁！入院后，康建省主任率领的微创外科减肥团队对患者进行了全面系统的术前检查与术前准备：合理控制体重，锻炼心肺功能、呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症以降低手术风险，组织多学科团队MDT（包括微创外科、麻醉科、内分泌科、营养科、心内科、呼吸内科、耳鼻喉科、整形外科等）进行术前评估，明确是否符合手术指征、有无手术禁忌症、麻醉手术风险评估以及如何降低手术风险，提高手术治疗效果。经过严谨周密的术前准备，5月19日，为其实施腹腔镜袖状胃切除术手术，手术切除患者约五分之四的胃，使残留的胃呈“香蕉状”，容积在60-80ml左右，减少胃容量，并降低刺激产生饥饿感的荷尔蒙分泌，从而达到控制患者饮食量，减轻体重的目的。由于术前各项评估准备充分到位，术中严密监测各项生命体征下科学麻醉管理，使得手术顺畅进行，术后患者各项生命体征按照预期恢复进行，目前已经顺利出院。世界卫生组织将肥胖定为十大慢性病之一。目前国人体重超重人群达2亿，肥胖人群超过9000万，每年至少有260万人因此而死亡，与爱滋病 、吸毒、酗酒并列为四大世界性医学社会问题。肥胖与高血压、高血脂、高血糖并称为“死亡四重奏”, 可能成为21世纪的头号杀手。因超重和肥胖引发的糖尿病、高血压、心血管病等疾病逐年增加且呈年轻化趋势。长期持续肥胖者，糖尿病发病率明显提高。对于这样术前合并有重度OSAHS的超级肥胖患者，比手术难度更大的是对麻醉医师的严峻考验。由于高金贵主任在术前多次对患者进行了精密的评估，应对性制定了个体化的麻醉诱导、维持方案，首先在超声引导、局麻下建立动静脉通道，连续有创监测桡动脉压及中心静脉压；清醒、镇静、遗忘麻醉下纤维支气管镜引导气管插管，术中即时的麻醉深度（BIS）、肌松、呼气末二氧化碳监测指导麻醉用药，整个手术过程中各项生命体征波澜不惊，尽在麻醉医师的掌控之中。手术结束即刻患者即恢复了自主呼吸，转至PACU后3小时及脱机拔管，完全清醒，次日转回外科病房。本例患者是继对一197kg患者成功麻醉后的又一次新挑战，彰显了麻醉科这一航母平台对手术科室开展新术式，乃至一个现代化医院开拓创新的的重要地位。

日前，由我院产科、小儿外科、麻醉科、新生儿科、超声科、心脏外科等科室共同组建成立的“出生缺陷产前筛查与矫治”MDT通力合作，再次成功抢救了一例患严重先天性膈疝的新生儿。1月28日，经麻醉科及新生儿科的精心术前准备，小儿外科为一例产前诊断为先天性严重膈疝的新生儿，在出生后仅仅3小时即成功实施了胸腔镜膈疝修补术，并于术后2天脱机拔管，术后10天康复出院。该产妇入院时孕期为39+4周，第二胎，1月27日产前b超检查发现胎儿异常，显示胎儿左胸腔可见胃回声，初步诊断为先天性膈疝，经多学科协作组会诊后入院救治。1月28日阴道助娩一女婴，体重3150克，Apgar评分10分，生后出现明显呼吸困难，口唇及肢体末端稍发绀，需要吸氧维持血氧饱和度，床旁拍X光片证实膈疝，遂转新生儿科ICU给予无创呼吸机维持治疗，胃肠减压。李索林主任看过患儿之后决定立即为其行膈疝修补术，麻醉科和手术室立即开始术前准备，高金贵主任带领张惠军、王海燕医师严密监测患儿的各项生命体征，认真研究患儿具体病情特点，制定了妥善的麻醉方案，保证患儿在循环、呼吸平稳状态下成功地接受手术治疗。李索林主任与孙驰医师为患儿实施了难度极高的胸腔镜胸骨后膈疝复位修补术。患儿术中可见胸骨后巨大疝囊，可见其中包含胃、脾、小肠和大部分结肠，左肺压缩发育不良，心包被压入右侧胸腔，手术历时1小时20分钟顺利完成胸骨后疝修补，折叠膈肌并固定于胸骨后，术中病儿左侧胸腔肺脏恢复膨胀前，麻醉科积极采取有力措施防止复张性肺水肿的发生，术毕，患儿清醒在简易呼吸器辅助呼吸模式下，安全返回新生儿科ICU。在医护人员的精心治疗下，病儿于1月30日成功脱离呼吸机、拔除气管插管，2月2日开始进食，现已顺利康复出院。先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由于胚胎发育异常导致膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔压迫肺脏造成肺发育不良及其它畸形。膈疝可对胎儿心肺功能发育可造成不同程度的影响，是新生儿急危重症之一。据报道，先天性膈疝的发病率为1：5000～1：2000，其病死率高达40%～60%，腹腔脏器经胸肋三角突入胸腔心膈角区，称为胸骨后疝(retrosternal hernia),又称胸骨旁疝或裂孔疝，本类型的膈疝较少见，占膈疝的3%～5%，主要死亡原因是CDH合并的肺发育不良，新生儿期即可发病，一旦确定诊断，应尽早行手术治疗，还纳腹腔脏器、修补膈肌缺损、解除胸腔脏器受压状态，若发生疝内容物嵌顿须急诊手术。若未能及时处理或处理不当，出生后可很快导致死亡。在我院多科室密切合作下，该患儿在极短的时间内完成了从产前诊断到实施急诊手术治疗等一系列复杂程序，保证了手术成功及术后肺功能的顺利恢复，再次显示了我院高超的医疗的综合实力。

一. 开设门诊的主要目的：进行住院择期手术患者及门诊日间手术患者的术前麻醉评估，患者接受手术之前，由麻醉科医生根据患者的既往病史、检查结果以及正在接受的治疗药物，拟行手术方式，决定患者是否需要做进一步检查、现有治疗是否需要调整、是否有必要请其他专科的医生会诊，最大限度地降低患者在手术过程中麻醉的风险程度。 二. 麻醉门诊坐诊医师应首要考虑以下问题：1.病人是否有麻醉或手术的必要？2.病人行手术和麻醉的危险程度？3.病人的各项检查和术前准备是否完善？4.围手术期有无可预知的意外事件及预防措施？5.病人有无特殊情况值得重视？三．麻醉门诊坐诊医师应开展的工作： 1. 对于ASAⅠ～Ⅱ级患者，应通过门诊医生的问诊，包括基本信息、既往病史及病情详述、既往手术史、生命体征、血液化验指标等，对病人耐受麻醉的情况进行评估，适当地进行麻醉宣教，以减轻焦虑不安情绪； 2. 对于ASAⅢ级以上者，门诊医生应总结患者的主要问题，提醒手术中负责麻醉的医生应该注意的事项；针对其具体疾病完善相关检查；完善相关科室会诊以调整合并症治疗方式和药物剂量；告知患者家属麻醉期间可能发生的意外情况。四．伴随其他疾病的患者麻醉手术前评估注意事项1. 呼吸系统疾病（1）术前戒烟，越早越好。至少应禁烟2周，才能减少气道分泌物和改善通气，戒烟6～12周较为理想。（2）急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行，伴有大量痰液者，应予痰液减少后两周再行手术。（3）慢性呼吸道疾病者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。（4）COPD导致的呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病引起死亡的最常见的直接原因，术前应予足够重视。（5）术前肺功能评估包括：屏气试验，吹火柴试验，严重者可行肺功能测定。（6）哮喘发作，支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。2. 心血管系统疾病 ⑴心功能评估：根据病人的屏气实验和对体力活动的耐受程度将心功能分为四级。Ⅰ级：正常；Ⅱ级：心功能较差，处理恰当麻醉耐受力仍好；Ⅲ级：心功能不全，麻醉前充分准备，麻醉中避免任何心脏负担增加；Ⅳ级：心功能衰竭，麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟。⑵简易床旁评价：可做屏气和起立试验。⑶超声心动及影像学检查：心胸比值大于0.5表明心脏增大。LVEF小于50%即为心功能降低。3. 伴随高血压病人的术前评估注意事项： （1）高血压的危险性：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；③心肌缺血甚至急性心肌梗塞；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。（2）高血压的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女性、心血管病家族史、靶器官损害如左心室肥厚、心绞痛、心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。（3）据以上危险因素高血压分为低危组：一期高血压病人，10~15%；中危组：有1--2危险因素的一、二期高血压病人；高危组；存在3个以上危险因素的一、二期高血压或不伴有其它危险因素的三期高血压病人；极高危组：存在2--3个危险因素的三期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性大于30%，一般不宜做手术，否则易发生脑血管意外、急性心律失常或心力衰竭，围术期死亡率高。（4）术前处理：为防止高血压病人发生围术期心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。一般高血压病人手术前不必停药，利血平除外。4. 伴随糖尿病病人的术前评估注意事项： （1）择期手术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L，对难以控制的高血糖，至少应降至13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。（2）对术前口服降糖药的病人，应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖；对使用中长效胰岛素病人，最好于术前1～3天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。3、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。（3）急诊病人，应考虑是否有酮症酸中毒，及酸中毒的程度。术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、血、尿常规，电解质，肾功能如肌酐、尿素氮等。5. 伴随肾功能障碍病人的术前评估注意事项对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人，原则上禁忌施行任何手术。术前详细了解病史、检查结果，肾功能评估。控制心律失常，纠正水电解质酸碱平衡紊乱特别是血钾水平。6. 伴随电解质失衡病人的术前评估注意事项(1)低钠血症：主要表现为神经系统症状和体征。一般处理以处理原发病为主。严重低钠血症或伴有明显症状的低钠血症应及时处理。(2)高钠血症：表现为低血压，心率增快，中心静脉压降低，少尿，体温上升等。其可导致细胞内脱水，出现中枢神经系统症状体征。治疗：补水，切忌纠正过快，导致脑水肿，脑损害，严重可以致死。(3) 低钾：容易发生心律失常（心肌因缺钾对心律失常的引发因素变得极为敏感）同时对洋地黄也敏感。麻醉情况下，易诱发致命性的心律失常。血钾＜3mmol/L，麻醉风险性明显增加。补钾需注意，少尿无尿时应暂缓补钾，尿量在30～40ml/h较为安全，不宜过快，不超过0.5～1.0mmol/（kgh）为准，严密观察心电图，同时往往伴有低镁血症，应同时补镁。(4) 高血钾：一般血钾升高容易发生恶心、呕吐、肠绞痛及腹泻；心电图可见心律失常（传导阻滞、快速性室性心律失常）、T波高尖；对洋地黄抵抗。血钾大于6mmol/L，麻醉风险性明显增加。一般认为血钾＞6.5～7.0mmol/L即为危险水平，对少尿、无尿的病人尤应警惕。7. 伴随甲亢病人的术前评估注意事项(1)无论是行甲亢手术还是其他疾病合并甲亢的手术，为预防甲亢危象，应在控制其症状和体征后方可行择期手术。(2)具体要求：基础代谢率±20％，体重增加，心率减慢并稳定在80次/分，脉压缩小，情绪稳定，全身症状改善或消失，T3、T4正常。(3) 抗甲亢药物及其他治疗药物（如他巴唑、丙基硫氧嘧啶、β受体阻滞剂普萘洛尔、倍他乐克等）应服用至手术当日早晨。8. 肥胖病人的术前评估注意事项（1）人体肥胖程度常以身体重量指数（body mass index，BMI）表示：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖。（2）评估气道情况，询问夜间睡眠有无睡眠暂停。（3）术前应检查ECG、胸部X线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能，必要时还应行超声心动图检查，以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。 （4）麻醉前用药中，麻醉性镇痛药量不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益；此外应辅以H2受体阻滞药及抗酸药，以减少空腹时的胃液容积及pH值。