陈献韬（精修股骨头）的科普号

全球股骨头坏死（Osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）发病率一直呈上升趋势，尤其高发于年轻人和中年人。据估计，美国每年新发病例约15,000~20,000 人。东亚国家，比如日本、中国每年也有相当数量的新发病例；韩国每年新增超过10,000 例患者。创伤，比如移位型股骨颈骨折、髋关节脱位能直接损伤股骨头血运造成股骨头坏死；此外还有非创伤性因素，例如皮质醇激素的应用，过量饮酒和抽烟，医源性因素如镰状细胞病、系统性红斑狼疮、器官移植、艾滋病、凝血性疾病、基因病、潜水病、骨髓增殖性疾病、放射性骨坏死等。一旦发生股骨头坏死，病灶的大小和位置是决定股骨头塌陷风险的关键因素。坏死灶小的病例可以保持稳定无进展，这些预后较好；病灶范围大，尤其在负重区的，更容易塌陷，进而继发骨性关节炎。对坏死灶的大小和位置进行准确评估和分型，对于制定合适的治疗策略很重要。为了阻止坏死进展，预防塌陷，不同的病灶需要不同的治疗方法，准确评价坏死灶的比例在决定个体化治疗方案时非常有必要。在这篇综述里，我们更新了股骨头坏死的病因和病理学知识、酒精性和激素性坏死的界定标准、早期股骨头坏死的分期分型和治疗。病因学沉箱病，又称减压病，是发生于潜水人群中的股骨头坏死，首次报道于1952年。激素相关的股骨头坏死首次报道于1957年。镰状细胞病人的骨坏死首次报道于19世纪50年代。19世纪60年代，人们认识到过量饮酒是股骨头坏死的一种风险。自19世纪90年代开始，凝血酶异常导致的纤溶亢进、血栓形成、血管生成损害和基因多态性相关的股骨头坏死陆续被报道。蛋白质S和蛋白质C缺陷、抗磷脂抗体阳性，LeidenV或凝血酶原20210A基因、纤溶酶原激活剂PAI-1基因突变，5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶活性降低，在低纤溶/高凝病人中也有报道。血管内皮生长因子（VEGF）的多态性和内皮型一氧化氮合酶基因的多态性与血管生成受损有关。此外，吸烟、骨盆放疗、非糖皮质激素化疗、HIV感染、风湿病、戈谢病、系统性红斑狼疮、胰腺炎等也被报道与股骨头坏死相关。2019年，国际骨循环学会（ARCO）进行了一项德尔菲调查，以制定酒精相关和糖皮质激素相关ONFH的定义标准。酒精性股骨头坏死(1)患者有>400毫升/周的饮酒史（或折算成320克/周，任何酒精饮料）；(2)ONFH的诊断必须在摄入此量酒精后1年内发生；(3)患者不得有酒精滥用以外的任何危险因素。激素性股骨头坏死(1)患者必须在前3个月内服用总计超过2g的泼尼松龙或同等剂量的糖皮质激素；(2)骨坏死诊断必须在使用糖皮质激素后2年内发生；(3)除糖皮质激素外，患者无其他危险因素。发病机制ONFH的发病机制比较复杂，其研究从未停止。在过去的三十年，对该病病理生理学的认知已经有了显著进展，并达成了各种共识。首先，ONFH病因多样，包括各种危险因素和遗传倾向。这些因素在发病过程中相互作用或协同作用。遗传易感性解释了为什么一些人应用糖皮质激素或酗酒会导致坏死，而其他人则不会。第二，缺血性坏死首先发生在骨髓间隙，而不是血管内。第三，发病过程包括(1)骨髓坏死和骨细胞死亡，(2)骨髓坏死区周围区域的纤维血管愈合过程，(3)骨坏死病变的骨折和塌陷，以及(4)继发性髋关节骨关节炎。2019年，ARCO提出一个可靠的非创伤性ONFH的病理生理学模型。受糖皮质激素和酒精的刺激，间充质干细胞分化为脂肪细胞，细胞内脂质合成激活和诱导脂肪细胞肥大。骨髓内脂肪细胞数量和体积的增加导致股骨头骨内高压，从而导致静脉窦的挤压和血管内凝血。这导致动脉血流受阻，最终发生股骨头缺血性坏死。骨髓脂肪细胞在发生缺血后2天内死亡。缺血通常可以通过溶栓和血管再生恢复，但病变的存在不会导致不可逆的坏死。然而，在缺血持续2~5天的情况下，骨细胞在2~4周内死亡并完全消失，留下一个死骨带。由于新骨不会逐渐取代死骨，因此在死骨区周围发生异物反应，从而形成包裹病变的纤维血管组织（即肉芽带，点击此处查看更多）。ONFH的组织学定义包括骨髓坏死、骨细胞死亡和纤维血管组织。缺血性病变的进展取决于血管灌注的恢复。高凝状态/低纤溶性遗传倾向和/或低血管生成阻碍了血管灌注的恢复。自然病史（基于骨坏死病灶的大小和位置）ONFH的结局在很大程度上取决于骨坏死灶的大小和位置。股骨头塌陷风险受坏死灶大小和位置的影响。即使没有药物或手术治疗，小病变很少发生塌陷，而病灶大的更有可能进展到股骨头塌陷。一旦发生ONFH，无论疾病进展如何，坏死病变的大小将保持稳定（原文：OnceONFHhasdeveloped,thesizeofthenecroticlesionremainsstableanddoesnotincreaseregardlessoftheprogressionofthedisease.） 。这意味着坏死灶不会随着病程的推移发生扩张或变大（原文：Thismeansthatexpansionorenlargementofthenecroticportiondoesnotoccurovertimeduringthediseasecourse.）。因此，在计划对ONFH患者进行治疗前，应测量骨坏死灶的大小，小的骨坏死病变不必治疗。因此，根据坏死的大小进行病程的预测应保持谨慎，对于确定每个人最合适的治疗方法是必要的。ARCO分期ARCO第一个ONFH分期系统形成于1994年。然而，有报道称，0期病变的进展——骨髓坏死伴存活的骨细胞确定为骨坏死是不会发生的。因此，ARCO在2019年进行了ONFH分期系统的更新。在2019年修订版的分期系统中，III期分为两部分：以股骨头塌陷是否大于2mm，分为早期IIIA期和晚期IIIB期，不包括大小和位置的亚分类，去除0期（图2，表1）。详阅以下链接文章：早期股骨头坏死病灶大小和位置的ARCO分期为了描述ONFH的分期系统，引入了ONFH的范围和位置。目前有三种分期系统，日本JIC分期、Steinberg分期和改良Kerboul分期。然而，对于哪种方法得到最普遍公认，目前还没有达成共识。建立一个统一的系统来量化骨坏死的数量和位置是必要的。2021年，ARCO发布了一种基于早期ONFH（塌陷前）坏死灶大小和位置的新系统。根据该分期方法，将坏死病变分为三种类型：1型为小病变，外侧坏死边缘位于股骨头顶内侧；2型为中等大小病变，坏死灶的外侧缘位于股骨头顶和髋臼外缘之间；3型为大病变，超出髋臼外缘（图3）。2021年的ARCO分期被认为是高度可靠和有效的，ARCO推荐其作为早期ONFH分期的统一标准。图3.2021年ARCO早期股骨坏死分类：(A)1型是一种局限于股骨头顶内侧的小病变；(B)2型是一种中等大小的病变，坏死灶的外侧缘位于股骨头顶和髋臼外缘之间；(C)3型超出髋臼外缘。治疗方法确定ONFH的治疗方法是基于坏死病变的大小和位置，以及进展为股骨头塌陷的风险。需要注意的是，即使没有药物或手术干预，小病变也不经常发生塌陷进展，而大病变更容易进行性恶化。坏死灶的范围通常是在缺血期间确定的，因此一旦ONFH发展，无论病变进展阶段如何，病变的大小都保持不变。所以，在开始治疗之前要先评估坏死灶的大小，谨慎确定治疗方法的有效性，基于坏死病变的大小和位置考虑其病程的变数。1.药物治疗一些药物，包括依诺肝素、他汀类药物、双膦酸盐、伊洛前列素和乙酰水杨酸，已被评估其减缓或逆转ONFH进展的潜力。然而，值得注意的是，这些药物的有效性尚未得到基于高水平证据的最终证明。此外，这些药物已显示出与不良反应或副作用的相关性。因此，目前还没有推荐的药物治疗方法来预防或治疗ONFH。将需要进行更多的研究和临床试验，以验证治疗这种疾病的潜在药物的有效性和安全性。2.髓芯减压和骨髓抽吸浓聚液髓芯减压（Coredecompression，CD）是一种用于ONFH早期的手术技术，目的是防止股骨头塌陷，并可能逆转疾病进展。然而，关于髓芯减压术的疗效一直不一致，导致对其有效性的质疑。近年来，人们评价髓芯减压术与骨髓抽吸浓聚液（BMAC）注射联合治疗作为一种潜在的改善方法。早期的研究表明，通过BMAC增加细胞治疗可以提高结果。然而，最近的研究报道，髓芯减压与BMAC联用和单独使用髓芯减压术之间的结果没有显著差异。此外，在同时使用CD和BMAC治疗的大病变中已观察到较高的进展率。BMAC的有效性仍存在争议，需要进一步研究来阐明其在ONFH治疗中的作用。3.截骨术几种股骨近端截骨术被用来进行保髋。这些手术包括将坏死灶从负重区重新转位到非负重区域。在选择截骨方案时，应考虑某些因素，包括患者的年龄（40岁以下）、体重指数（24kg/m^2以下）、疾病分期（ARCO3A或3B期）和坏死灶的大小（中型病变）。这些标准有助于确定合适的截骨手术方案。在这些类型的截骨术中，经股骨转子间内翻截骨术（transtrochantericcurvedvarusosteotomy，TCVO）和经股骨转子间旋转截骨术（transtrochantericrotationalosteotomy，TRO）主要在日本和韩国开展)。Lee等人在2017年进行的一项研究比较了91个TROs和65个TCVOs的结果。结果表明，TCVO的各个方面都优于TRO。使用TCVO获得了更短的手术时间、失血量、术后塌陷率降低、骨关节炎改变减少（20%vs.37.4%）、全髋关节置换术（THA）转化率更低（10.8%vs.16.5%）。基于这些发现，TCVO被认为优于TRO。4.带血管蒂的骨移植带血管蒂腓骨移植术最初是由Judet等人在1980年引入的，后来通过Urbaniak等人和Yoo等人的工作获得了普及。另一种方法是带旋髂动脉蒂的髂骨移植，也由于其靠近股骨头和不需显微手术吻合而受到青睐。然而，尽管它们有潜在的好处，血管化骨移植术因其技术复杂性和相关的供体部位并发症而受到批评。因此，这些手术的使用目前仅限于少数经验丰富的外科医生进行。5.髋关节表面置换术髋关节表面置换术（Hipresurfacingarthroplasty，HRA）被认为是THA置换术的替代方案，特别是对于希望术后保持高水平活动的年轻患者。表髋置换中切除受损的股骨头表面，安装金属帽，同时保留股骨颈。与THA相比，使用这种技术可以保存更多的自体骨，这有别于全髋置换需要完全切除和替换股骨头。与THA相比，HRA具有显著改善运动范围和功能的优势。使用HRA保留股骨颈可以更自然地解剖，并有可能降低脱位的风险。此外，使用更大的股骨头尺寸的HRA可以增强稳定性，并有助于更好的髋关节运动。然而，HRA特有并发症的风险可能会增加，比如股骨颈骨折和与金属-金属承载表面相关的问题，包括金属离子释放和不良的局部组织反应。需要与患者仔细讨论这些因素，并彻底评估其对HRA治疗的适宜性。由于这些担忧和并发症，HRA在ONFH治疗中的使用显著下降。6.高交联聚乙烯全髋关节置换术在年轻患者中，由于传统聚乙烯内衬导致的过度磨损和骨溶解，使用更耐磨的材料获得青睐。高交联聚乙烯（Highlycross-linkedpolyethylene，HXLPE），具有增强的耐磨性，已经在许多情况下迅速取代了传统的聚乙烯。交联过程包括在制造过程中将聚乙烯暴露于电离辐射，增加交联的数量和减少磨损。目前的交联技术利用伽马射线代替电子束辐照，然后退火或重熔聚乙烯。HXLPE可以与钴铬或陶瓷股骨头联合使用。关于ONFH患者使用HXLPE衬垫的短期和中期随访研究已经报道了前景良好的临床和放射学结果。此外，最近的长期随访研究报道了HXLPE衬垫对THA的良好生存率。为了评估HXLPE的持久性和寿命，还需要进行额外和长期研究。7.陶瓷-陶瓷摩擦界面的全髋关节置换术据报道，与其他材料相比，陶瓷-陶瓷（CoC）摩擦界面的磨损率最低。然而，CoC的使用与特定的并发症相关。这些材料的应用引起了人们对陶瓷组件断裂以及嘎吱声音的担忧。尽管有这些潜在的并发症，一些研究已经报道了在ONFH患者中使用CoCTHA的良好结果。使用CoC关节在减少磨损和延长寿命方面取得了良好的结果。随着较新的陶瓷材料的引入，如delta陶瓷，陶瓷断裂的发生率将进一步降低，并提高了CoCTHA的性能。然而，值得注意的是，关于CoCTHA治疗ONFH的长期结果仍不甚清楚。为了评估CoC关节治疗ONFH的耐久性、并发症和总体成功率，需要继续进行持续研究和长期研究。总结暴露于危险因素和遗传倾向可影响ONFH的发展。骨坏死灶的大小和位置是影响疾病进展速度的主要因素。骨坏死灶的大小是在最初的缺血期确定的，并且没有改变。即使没有干预，小病变骨坏死也不会发生进展，因此不需要治疗，而大多数大病变会导致股骨头塌陷。ONFH疼痛髋需要内科或手术治疗。在过去的5年里，ARCO制定了糖皮质激素和酒精相关性骨坏死的分期标准，修订了ONFH的分期系统，并开发了一个早期ONFH的大小/位置分期系统。ARCO建议使用这些新系统作为统一的分期分型标准。ONFH的小病变没有进展，因此通常不需要治疗。医学或手术干预可能有助于处理中到大型有疼痛的病变。药物治疗的疗效尚未得到证实。髓芯减压联合BMAC治疗大型病变的类型可能无效，需要进行额外的研究。截骨术应该是一个有选择性的手术。对于HRA，应该有选择性地考虑或慎重考虑。HXLPE或CoC关节在中短期有良好的结果，长期随访的结果值得期待。参考文献：略。

在很多人的认知里，似乎小病就不用做手术。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬其实，这个“小”，需要正确理解：对身体影响小的自然是小病，但更重要的是看未来会不会带来严重后果。今天介绍的病例就很有意思。病人男性，29岁，既往体健，否认烟、酒嗜好，9年前行腰椎压缩手术，否认其他手术外伤史。入院前2天前感左大腿内侧疼痛不适，活动时、劳累后加重，在郑州某医院MRI检查确诊为“双侧股骨头坏死”。患者MRI检查如下：双侧股骨头坏死，左侧明显骨髓水肿千万不可轻视任意一例股骨头坏死：右侧股骨头坏死没有任何症状，左侧股骨头因为有了明显的骨髓水肿，才产生了疼痛，而且仅仅数天。从某种意义上讲，股骨头坏死犹如一颗定时炸弹，早期坏死没有任何症状，只有坏死发展到一定阶段，比如：广泛骨髓水肿、或滑膜增生大量积液、或股骨头内骨小梁断裂、或关节软骨受损、或关节间隙变窄等情况，方能表现出疼痛、功能受限。所以，对于可疑的股骨头坏死，没啥说的，一律要做磁共振检查。到医院就怀疑医生过度检查的患者，真的需要自求多福。其实，笔者在临床上还是很感谢对医生信任的病人，交流容易了，病也就好治了。很多时候，CT检查具有清晰、直观的突出优势，能够透过磁共振“骨髓水肿的迷雾”，显露骨头的真相，如下图：如上所见，右侧股骨头负重区骨密度不均，但尚未出现明显囊性变；左侧股骨头如光标所指，已经有数个空洞了，关节面出现了节裂影：软骨已经受损。尽管已有的影像检查很清晰明了，我们依然建议病人进一步做X线检查：一者，可以观察股骨头的大体形态结构，判断股骨头的包容、关节间隙；二者，也可以留下第一时间的病情记录，便于日后随访对比，要不然每次都做CT或者MRI检查，成本会明显偏高。患者X线如下：双侧股骨头负重区骨密度不均，左侧(L)股骨头关节面有裂隙考虑到病人左侧股骨头已经处于塌陷的危险，我们建议患者行手术修补治疗。因为股骨头空洞位于股骨头顶部，常规的手术入路难以显露病灶，因此具体的手术方式选择外科脱位植骨修补。右侧股骨头尚无症状，且范围较小，关节面暂时稳定，考虑到双侧手术对生活的严重影响，右侧股骨头行“冲击波+中西药物综合疗法”，以便在左侧术后数天能下床行走，加速康复，减少卧床并发症。手术中的图像：图中红圈区域为正常软骨：光洁如玉；蓝色箭头指示区域为软骨退变区，由于软骨的营养基本来在软骨与软骨下骨的移行血管（主页搜索Trueta教授：成年男性股骨头的血管解剖），因此股骨头坏死软骨退变常常意味着软骨下骨的断裂或塌陷。顶部软骨是“浮动”的：由于其面积较小，尽快修复还是很值得的，术后片：术后6个月，双侧股骨头尚稳定，如下：右侧股骨头外形规整，骨密度提高，坏死区缩小：冲击波+药物治疗有效；左侧股骨头陶瓷骨植入，颗粒影消失，提示植骨成活，关节面暂未见进一步塌陷。“勿以善小而不为”，体现在股骨头坏死的治疗中，或许也是对“未病先防、已病防变”的最好诠释。Code20210223gnoygnijgnahzHuojiaxian额外福利不要被X线、MRI蒙蔽双眼，CT检查很独立、很客观、很必要：所示股骨头坏死正位片未见明显塌陷，仅关节间隙略窄，但实际中股骨头负重区软骨大面积剥脱。

但凡涉及股骨头的病变，因为血运、生物力学、医源性技术等方方面面的原因，往往充满了难以预料的变数：河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬比如，各种类型的股骨头坏死结局大不同，或保守或植骨或置换，或愈或差；比如，股骨颈骨折空心钉内固定术后更多惊心动魄的故事发生，下面的场景常常不期而遇：1. 股骨颈骨折愈合(1) 内固定取出后无股骨头坏死，此事了结（圆满结局）；(2) 内固定取出后发生股骨头坏死，甚至关节置换（后悔不迭）；(3) 内固定未取出，股骨头一直没有坏死（幸免于难）；(4) 内固定未取出，股骨头坏死进而需要取出内固定、关节置换（殊途同归）；......2. 股骨颈骨折不愈合(1) 钉子尚未松动，延长拄拐保护，服用接骨续筋中药，骨折愈合，股骨头坏死或坏死或未坏死（大命不“死”）；(2)钉子松动，再次行植骨内固定术，骨折愈合，股骨头或坏死或未坏死（亡羊补“牢”）；(3)钉子滑动，折端发生吸收，经局部注射干细胞，辅助冲击波+药物，骨折愈合，股骨头或坏死或未坏死（“死”里逃生）；(4) 钉子松动，各种植骨、更换内固定，依然阻挡不了股骨头坏死，只能行关节置换（“命”中注定）；......今天的病例，看是一例再平常不过的股骨颈骨折取出空心钉的案例，但其手术中意外情况的出现，改变了股骨头的结局，同时也触动了笔者对股骨颈骨折术后是否取钉、能否取钉、如何取钉的思考，一起来看看。女，15岁，骑车摔伤致股骨颈骨折术后1年：股骨颈骨折术后，骨折愈合、股骨头坏死很常见的情况，如何？是取钉、植骨，还是继续观察（手足无措）？还是冲击波打打看？这个病可以等，尤其是拿不准发展规律、没有更好方法的时候。继续观察17个月：正位片所见，红色剪头所指部位的软骨下骨出现了节裂，这是塌陷的节奏！蛙位片所见，黄色箭头所指部位的坏死裂隙似乎模糊了一些。等待，是对未来难测之事的莫名期待，有时揪心，有时忐忑。骨折术后3年：正位片，蓝色箭头所指，原来的关节面节裂影再次模糊，骨在顽强修复？蛙位片，白色箭头所指部位，关节面死骨块边界更加清晰，死骨间的低密度影更加清晰，提示：股骨头内死骨及其随后的修复，并不能满足股骨头内稳定的生物力学环境，抑或钉子影响了股骨头内死骨的修复。何去何从，很令人迷茫！欢迎阅读本文的骨科同行留言讨论！患者原来的主治医生选择了取出内固定，但“遗憾”的是，由于内固定留置时间长，一枚钉尾发生了滑丝，无法取出，只好留置体内！取钉术后5个月的X光片如下：您仔细看好喽，原来的坏死竟然悄悄修复了！看看患者的功能活动如下：完美结果核磁共振显示坏死处于稳态唠叨几句，笔者事后诸葛亮式的分析：由于命中注定或者听天由命的原因，股骨颈骨折术后股骨头发生了坏死（难解释、不解释），后来取出的那枚钉子螺纹末端，恰好位于股骨头内死骨修复最旺盛的地段。骨、钛金属空心钉具有不同的弹性模量，因而具有不同的变形能力。那枚“该死”的钉子，因为在股骨头压应力作用下和死骨修复区不能达到“和谐”共存，导致股骨头修复困难。取出内固定后，股骨头内的力学强度虽然有所下降，但却意外促成了股骨头内部力学环境的均匀、一致，所以便有了圆满结局。之前笔者把这个有意思的病例发布在抖音上，引起了我们一个护士长的注意，并以自身的切身体会给笔者提供了很好的意见，如下图：最后一句话提到的主任是我院上肢损伤科退休老专家王俊颀教授，估摸着是我们尊敬的L护士长急于把经验分享给我而出现了笔误，但这丝毫不会影响我对王俊颀教授的尊敬和对L护士长的感谢之情几点建议：1. 股骨颈骨折术后钉子取还是不取，以能否降低股骨头坏死风险为最大关切；2. 若决心取钉，需要从生物力学角度考虑，有选择性的、分期取钉有利于骨修复、骨重建，从而降低创伤性股骨头坏死风险。3. 分期取钉的另一个好处在于提醒患者：治疗仍在继续，革命尚未成功。

1.股骨头坏死日常生活16字方针随着社会的发展，人类疾病谱也在发生变化，很多病都是吃出来的。比如说高血脂、高血压、高血糖，当然还有第四高：高尿酸。而股骨头坏死这个在20年前很罕见的疾病，现在也变得越来越常见了，其中有一条重要的原因就是与不良的生活习惯有关。比如说长期吸烟、喝酒，饮食过于油腻，过于肥胖、缺乏室外运动。因此。股骨头坏死患者日常生活要注意16字方针：戒烟戒酒、粗茶淡饭、控制体重、阳光运动。烟草中的尼古丁可刺激交感神经和嗜铬细胞释放肾上腺活性因子，导致毛细血管痉挛、收缩，静脉回流障碍、骨组织血氧供应不足；酒精导致的股骨头坏死更是不胜枚举，粗茶淡饭可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循环状态，控制体重可减少股骨头的负担，多晒太阳可促进钙的吸收，适当运动有利于刺激骨小梁修复。戒烟戒酒、粗茶淡饭、控制体重、阳光运动，十六个字，您收好喽！2.股骨头坏死治疗方案为什么不断变化经常有股骨头坏死患者问：以前找您就诊时，您说吃药、拄拐治疗，现在怎么建议我做手术呢？这是一个很简单的道理，万事万物总是在发展变化的，而股骨头坏死这个疾病更是变幻莫测。刚开始发病的时候，可能没有任何症状，这个时候限制负重、药物调整就可以达到很好的治疗效果。当发展到严重骨髓水肿，甚至股骨头出现空洞以后，就要考虑髓芯减压或者冲击波、或者手术植骨了。到了发展的最后阶段，关节置换就成了唯一最理想的治疗方法。因此，在股骨头坏死的治疗过程中，一定要定期复查，根据病情发展的不同阶段进行相应的调整。而不同年龄、不同病因的病人，发展的规律也不尽相同。所以，根据股骨头坏死的具体特点，选择不同的治疗方法，才是实事求是的做法。3.大腿根疼痛与股骨头坏死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不见得就是股骨头坏死，只要是髋关节的疾病，比如说髋关节滑膜炎、髋关节盂唇软骨损伤、髋关节发育不良、髋关节感染等，都可能会导致大腿根疼痛。但是股骨头坏死可不一定出现大腿根疼痛，比如说有的股骨头坏死会出现大腿内侧疼痛、膝关节上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人会出现大腿根周围疼痛，还有有人出现下腰部疼痛。所以，出现大腿根疼痛不要紧张，要依据是否饮酒、抽烟、应用激素等病史，结合疼痛的特点、影像检查、体格检查进行综合分析，以确定疼痛的根源。但无论如何，大腿根的疼痛还是要提高警惕，以免出现股骨头坏死的误诊、漏诊。4.当心腰痛、膝盖痛是股骨头坏死的先兆早期的股骨头坏死病人常无明显的臀部症状，大多数病人只偶尔感到下腰部、大腿根周围或膝关节上方有酸胀不适感，长距离行走、长时间负重后症状加重，甚至出现跛行，但一般休息后可缓解。正是因为疼痛部位不定、时轻时重、变化多端，造成很多股骨头坏死病人漏诊、误诊，留下遗憾。股骨头坏死引起的疼痛信号会向上报告给腰3和腰4神经根，而这两个节段的神经支配区域一个在腰部，一个在大腿，所以股骨头坏死等髋关节疾病引起的疼痛信号会上传到腰椎，但中枢神经会误判为大腿闭孔神经支配区域如大腿内收肌、股四头肌及膝关节疼痛；放射到腰部就会“感觉”腰痛，所以很多人会误把股骨头坏死的疼痛当成腰椎间盘突出症。因此，膝盖疼和腰疼可能属于股骨头坏死的症状之一，一定要提高警惕、仔细观察。5.股骨头坏死疼痛为什么会时轻时重？要搞清楚这个问题，一定要先了解一下股骨头坏死疼痛原因的复杂性。比如说关节积液、骨髓水肿、股骨头内骨小梁断裂、股骨头塌陷、关节软骨退变剥脱。在股骨头发展的不同阶段，疼痛的原因不尽相同。比如说在早期，如果出现大量的关节积液，关节内压增高自然会引起疼痛；抽取积液以后，疼痛就会迅速减轻。股骨头骨髓水肿也会引起酸困疼痛，通过使用拐杖、药物、冲击波治疗、或者髓芯减压以后，骨髓水肿缓解、骨内压降低，疼痛也随之减轻。如果病情继续发展，出现股骨头内骨小梁断裂、关节面节裂等，这时候的疼痛就来源于细微的骨折。发展到后期，出现关节面的塌陷、关节功能受限，这个末期的疼痛就会一直持续，只有通过关节置换才能消除。因此，股骨头坏死的疼痛要根据坏死的发展阶段做出分析，千万不能认为疼痛减轻就万事大吉，一定要有影像学上的证据方可下结论。6.股骨头坏死拄拐多长时间拐杖是治疗股骨头坏死的重要措施和手段之一，但是拐杖会影响个人的形象。因此，很多人非常迫切地希望尽早丢掉拐杖。但别忘了，人类正常行走时，当一条腿离开地面的一瞬间，负重的股骨头将承受高达1.5到2倍的体重。因此，要依据病情的稳定程度回答这个问题。如果股骨头的生物力学强度足以支撑体重，我们就可以考虑丢拐。反之，如果股骨头内存在广泛的骨髓水肿，或者关节面下有新月征，再或者手术植骨还没有达到一个很好的修复，骨小梁还没有形成规则的形状，即便是没有疼痛，也坚决不能丢拐。当X光片、磁共振显示股骨头修复良好，长距离行走无明显疼痛加重的时候，才可以尝试慢慢丢拐，但为了安全起见，一定要有1~2个月的过渡期。7.股骨头坏死做了磁共振为什么还不够？地球人都知道磁共振是确诊股骨头坏死的金标准。但是很多患者会经常纳闷：既然确诊了，为何还要做CT、拍X光片？回答这个问题，要结合股骨头坏死的复杂性来考虑。当股骨头坏死合并要大量的关节积液或者骨髓水肿的时候，有可能在内部出现了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和关节积液、骨髓水肿的影像特点非常接近。这就好比草地上有一滩水，它可能就是一个小水坑，但也可能是一个深不可及的泥潭。所以对CT的目的就是为了把骨髓水肿和关节积液的假象揭开，显露股骨头内部的真相。就好比相亲不能只看照片，一定要见到真人，通过一段时间的接触和交往才能从各个方面相互了解。另外，股骨头坏死需要长期进行定期复查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的开始阶段做X光片，一可以了解髋关节的大体形态、骨密度；二来也为后续的复查准备对比资料，减少后续的治疗成本。8.股骨头坏死什么情况不用手术在很多人眼里，股骨头坏死意味着一定要做手术。其实，任何事情都是一分为二的。如果股骨头坏死刚刚开始，完全可以通过探究原因、阻断发展，通过限制负重、使用药物来控制病情。我们提出过边缘硬化性股骨头坏死的概念，很多病例也可以通过中西医药物、体外冲击波综合治疗得到很好的结果。另外，有些病人通过打太极拳、骑车、游泳、控制体重等康复锻炼，使得病情发展处于稳定或静止，此时，也不需要急急忙忙做手术。另外，经常见到很多稳定的股骨头坏死患者，股骨头坏死病灶非常局限，很多年也么怎么发展，患者也没有明显的疼痛或者严重的功能受限，这个情况也完全不用手术。总之一句话，根据病情需要，该手术的不含糊，无需手术的也不用急着开刀。9.股骨头坏死什么情况必须手术凡是通过保守治疗很难控制的股骨头坏死，都需要及时进行手术治疗。比如说，关于内大量的滑膜增生、关节积液，通过手术切除滑膜，就能很快控制病情的发展。再比如，股骨头内出现明显的空洞、甚至不断扩大，逐渐影响了股骨头的生物力学强度，塌陷风险不断增加时，也需要手术进行死骨的清除、改善局部血供和进行负重区力学重建。当然，股骨头出现了塌陷，造成严重功能受限和疼痛时，更需要进行手术治疗，只是这可能是最好一招了，那就是人工关节置换技术。10.股骨头坏死国外怎么治疗无论是国内还是国外，股骨头坏死治疗都是分成两大类，要么是保头，要么是换头。在刚刚过去的15年，国外是怎么进行治疗呢？美国95%的股骨头坏死患者采用关节置换，日本则超过90%的患者初次确诊以后即采用关节置换。现阶段在西方国家，各种植骨、截骨手术应用越来越少。这主要有两方面的原因：一、人工关节材料学已经非常成熟，假体使用寿命越来越长；而且关节置换的手术效果立竿见影，一个月或稍长时间即可完全恢复正常工作生活。二、国外有稳定工作的，医疗报销之后花费很低，但长期请假就意味着失业，所以为了有口饭吃，关节置换就成了首选。网友留言提问，可以有续集哈。

国内为数不多的三甲医院股骨头坏死保头专科：股骨头坏死科，官方微信公众号“股骨头坏死不换关节”，每周1~2篇内容更新，全部来自实实在在的案例，欢迎查阅、参考。内容涵盖股骨头坏死相关知识，主要有以下几个方面：1、股骨头的病因；2、如何预防股骨头坏死；3、股骨头坏死怎样做检查；4、股骨头除了大腿根疼痛之外，为什么腰痛、膝盖痛也会和它扯上关系？5、股骨头坏死患者如何使用拐杖？6、国内知名专家讲述股骨头坏死如何治疗；7、冲击波治疗股骨头坏死的原理是什么？8、喝酒、激素、怀孕是如何导致股骨头坏死的？9、如何进行日常饮食调摄？10、如何进行术后功能锻炼？

这是一个非常曲折的故事：35岁的S先生，因车祸致多发骨折、休克，历经抢救、小腿外固定、植皮、双股骨骨折接骨板内固定、感染等折腾，病情暂告一段落。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬然而右大腿经过二次手术植骨依然不愈合，再次治疗面临严峻挑战，经典中医药、精准医疗让病人免受再次手术之苦。以下是骨折第一次术后（2017年10月23日）、术后15个月、术后22个月植骨（2020年8月15日）后的x光片。

股骨头坏死(osteonecrosis of femoralhead，ONFH)是由于各种病因导致股骨头血供受损或中断，继而发生骨髓成分及骨细胞死亡、软骨下骨折、关节面塌陷等一系列病理改变，从而导致髋关节疼痛、功能障碍。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬国内对成人非创伤性股骨头坏死的保头治疗主要有髓芯减压（或同时干细胞移植）、带/不带血运的骨移植、股骨颈基底部旋转截骨术等方式。手术常见的问题有：（1）髓芯减压的治疗时机、减压范围难以把握，钢针最佳直径一直存在争议；台湾学者的研究认为体外冲击波治疗早期股骨头坏死比髓芯减压联合非血管化腓骨移植更有效；我们的系列研究认为微创钛棒支撑和钽棒支撑、或生物陶瓷棒填充都能取得很好的治疗效果(Chen et al. 2019, Lu et al. 2018, 梁大伟等，2020)，问题的关键在于如何选择适应症。（2）各种带血运的骨瓣移植术创伤大、神经损伤等并发症高，因总体成功率与不带血运的骨移植差别不大而很难在临床推广应用，而且存在骨瓣血运不恒定、适应症把握的困难(Chen et al. 2016, Zhang et al. 2019)。股骨颈基底部截骨术难度高，失败后关节置换难度加大，手术适应症被严格掌握，仅少数医院开展。西方国家由于关节置换的性价比远高于植骨手术，保头治疗的比例急剧下降：日本近15年来各种植骨、截骨手术日益萎靡，关节置换比例接近90%(Kaneko et al. 2020)；美国2009年至2015年219,371例ONFH患者中，超过95%的进行了全髋关节置换术(Sodhi.2020)。如此思路看上去合情合理、无懈可击，其实表现出保头治疗的困惑与无奈：缺乏有效的、微创或无创治疗手段。而股骨头坏死保头手术无论具体方式如何，其核心不外乎“挖除死骨、重植新骨”，当然这其中涉及的血运重建、代谢平衡是另外一个问题。无论何种手术，都需要注意减少股骨头血供的医源性损伤、增加股骨头力学强度。手术技术固然能影响治疗效果，但前提条件是：手术适应症的合理选择。以案说法：男性，45岁，特发性双侧股骨头坏死，左侧(L)2C期，右侧1B期。▲右侧 左侧▲黄色标注区即为坏死病灶磁共振检查：右侧尚无症状，仅磁共振可以确诊；左侧头颈部弥漫骨髓水肿，关节腔无明显积液。CT检查：右侧股骨头CT可见密度降低，这也是无症状股骨头坏死治疗的必要性所在；左侧股骨头基本算得上全头坏死，面积巨大，且已经出现了空洞，即将塌陷，采取手术治疗是最靠谱的选择。采取何种治疗？如上述分析，陶瓷棒植入是个不错的选择：微创，刀口约2cm；不用考虑金属植入物的取出；手术工具非常方便。我们是这样设计手术方案的：术后片：术后3个月来复查时，居然没有拄拐，问了一下，没有明显不适，赶紧让病人去拍片：术后3个月的片子：嗯，还好，陶瓷棒手术常规是不允许病人三个月之内丢拐的。比较一下手术前后3个月的X光片：如黄色单箭头所示，最早植骨区呈“颗粒状高密度影”，经过3个月变成了“云絮状高密度影”——植骨成活；但是，最下方黄色单箭头区域的陶瓷棒顶端变得如白色箭头清晰——表明活动过多、头内不稳，需要继续减少负重，但不影响骑车等功能锻炼。股骨头不是想象的一轱辘硬骨头，而是具有弹性的，如同汽车弹簧钢板会变形，过多负重会造成植骨区反复松动，最终植骨不愈合、吸收、股骨头塌陷、失败。股骨头如汽车弹簧钢板，承重会变形，但反弹就难了丢拐时间还需要再等待时日，不能如此着急。几条有限的经验：1. 无明显滑膜增生、大量积液者；2. 坏死病灶局限，关节面无节裂；3. 年轻就是资本，不推荐年龄过大者。

声明：原创作品，转载请注明出处，侵权必究。在治疗股骨头坏死的过程中，最常听到病人询问这样的问题：“大夫，我这拐杖能不能丢了？”“大夫，我不用拐杖中不中？”是啊，天天拄着两只拐杖，多不方便；而且，好多年轻人长期用拐，总是感觉影响个人形象。今天我们就一起来唠叨唠叨这个让人心烦的话题。首先要弄清楚两个至关重要的问题：第一，股骨头坏死的原理。成人股骨头直径大约4~125px，股骨头坏死是由长期大量喝酒、滥用激素、外伤等原因导致的股骨头血液供应中断，继而股骨头内局部骨小梁断裂、软骨塌陷、剥脱，最终发生严重的骨性关节炎、关节功能丧失。所以，如何修复坏死股骨头的血液供应、防止股骨头塌陷成了治疗的核心问题。在临床上，有很多种手术方法可以把股骨头内的死骨清除、重建血供；最终创造条件让坏死区重启骨的修复过程，当然这个过程是非常漫长的，这也是长期拄拐的根源所在。举个生活中最常见到的现象，家里装修房子铺地板砖时，工人师傅一般会这样交待：“2天之内不要进来，一踩地板砖就翘起来了，一定要进房间的话踩在地板砖的中间。”工人师傅之所以能准确说出地板砖的使用事项，是因为水泥、地板砖是工厂大批量生产出来的，性能基本上一致；施工工艺也是流程化的，所以工人非常清楚混凝土的凝固时间。但医生就没有工人师傅那么多的自信了，因为：1、病人的年龄各不相同，每个人的体质千差万别，有的人血脂高有的人不高，有的人是长期服用激素造成的，而另外一部分人可能是喝酒造成的，还有的人原因不明；即便同一个人，两侧股骨头的坏死情况也都不一样；2、医生根据坏死的具体情况，选择的治疗方法也有很大的差别，后期恢复的时间自然也不一样。第二，人在不同运动状态下股骨头承受的重量有多大？☆人体静止站立的时候，两个股骨头各承担一半的体重压力；☆缓慢步行，一条腿承重而一只脚离开地面的一瞬间（单腿负重时），负重☆侧股骨头承受1.5~2倍体重压力；☆快速步行、单腿负重时，负重侧股骨头承受2倍以上的体重压力；☆上下楼梯、单腿负重时，负重侧股骨头承受3~4以上的体重压力。看了以上这些数据，您是不是多少有些震惊呢？一直以为两条腿各承担一半体重的想法是不是被颠覆了？在不同运动状态下股骨头承受着巨大的压力，尤其是当它处于坏死状态下负重运动时受到类似于“捣蒜”般的碾压，所以，在坏死完全修复前是一定不要完全负重的！那么，怎么确定使用拐杖的时间呢？医生会结合病人的年龄、体重、病因、病情分期、坏死部位、治疗方式、术中所见到的情况、复查片子的动态变化等情况来做出评估。一般来讲，超过6个月、连续3次以上X线片、CT检查显示骨质密度增加、骨小梁增多、增粗；病人自我感觉走路不痛、不困就可以考虑丢拐了。因此，对于非创伤性股骨头坏死病人来讲，病情较轻，就诊也比较及时，做了个很简单的手术，可能术后半年就可以丢拐了；有的病人坏死面积非常大，骨质疏松明显，血脂又高，骨修复起来特别费力，可能要吃药、拄拐2年以上；但大部分人需要使用双拐1年到1年半左右。对于创伤性股骨头坏死病人，如股骨颈骨折、髋臼骨折病人而言，骨折愈合和股骨头坏死并不是同步出现的，多数病人股骨头坏死发生在骨折愈合以后的6个月~2年之内；在坏死发生之前是没有任何征兆的，预防坏死最好的办法就是使用双拐足够长的时间，起码1年以上，每6个月~1年做一次磁共振检查，做到早期预警、早期治疗。股骨头坏死是慢性病，治疗股骨头坏死、预防股骨头塌陷是一场持久战、攻坚战，病人必须要做好长期战斗的准备；拄拐好比战场后方的后勤保障，是治疗本病的一个重要环节，一定要听从医生的建议，不要擅自过早丢拐。推荐阅读：腿痛，怎样拄拐？怎样使用拐杖：大有讲究的小问题(上)怎样使用拐杖：大有讲究的小问题（中）怎样使用拐杖（下）----安全提示篇股骨头坏死需要拄拐杖多长时间？股骨头坏死，世界级大师这么说髋关节疼痛疾病鉴别诊断大腿根儿为什么这样痛？股骨头坏死专家治疗体会好好的骨头为什么会坏死？股骨头坏死怎样做检查？轻松看懂股骨头坏死分期声明：原创作品，转载请注明出处，侵权必究。本文系陈献韬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

股骨头坏死的常用检查方法有X线片、CT、MRI（核磁共振/磁共振）、ECT（同位素扫描），在疾病确诊、判断病情、评价疗效、判断预后等关键时间点该如何选择？一点心得与大家分享如下。第一部分各种检查优缺点比较一、Ｘ线片——最常用、最基本的检查方法1.X线检查的典型表现（1）早期：股骨头外形及关节间隙正常，股骨头内可见斑片、条状高密度区，少数混杂斑片或囊状透光影。男，44岁，早期股骨头坏死，骨髓水肿严重，经保守治疗2个月后疼痛明显缓解，磁共振证实骨髓水肿减轻（2）中期：股骨头塌陷，股骨头内可见混杂硬化区和囊状透光区，部分可见单纯致密硬化影，髋关节间隙一般无明显狭窄。男，28岁，股骨头坏死塌陷，关节旋转受限，术中见关节软骨皲裂，经外科脱位技术修复（3）晚期：股骨头塌陷变形，承重部位关节间隙变窄，股骨头内混合性死骨改变，硬化与透光区并存。髋关节出现退行性关节炎，臼缘增生，关节面下囊变，关节间隙变窄。男，38岁，双侧股骨头塌陷关节间隙狭窄，行双侧关节置换术Tips：（1）股骨头邻近关节面出现新月状透光影及内部裂隙状透亮线主要见于早期和中期，为股骨头塌陷危象。股骨头塌陷危象：股骨头邻近关节面出现新月状透光影及内部裂隙状透亮线，手术修复可最大限度免于股骨头塌陷（2）髋臼面增生硬化，关节内侧间隙增宽及Shenton线不连贯等征象均在中期以后出现。（3）股骨头碎裂、边缘增生，基底部病理性骨折并颈部外上移位，多见于中晚期。男，65岁，股骨头坏死塌陷、半脱位，关节间隙狭窄，术中见股骨头碎裂，行关节置换术２.X线检查的优点价格低廉、方便、直观。X线片是股骨头的平面成像，主要观察股骨头的外观。标准体位、高清晰的X线片能显示股骨头骨小梁，判断有无骨质疏松、骨密度不均、囊性变、塌陷变形或关节间隙狭窄等表现。股骨头为球形结构，因此通常要求拍摄双髋关节正位、蛙位共2张X线片。有经验的医生通过X线片就能发现很多信息，如坏死的部位、范围大小、病理阶段、有无塌陷、塌陷范围及程度、软骨的状态、头臼关系等，甚至可以大致判断关节有无大量积液，连续动态X线片还可以提示坏死的发展变化（转归），判断治疗效果。女，28岁，股骨头坏死腓骨支撑术后，股骨头关节面逐渐塌陷、股骨头半脱位，1年半后行关节置换术女，43岁，双侧髋关节发育不良、激素性股骨头坏死，经拄拐、用药3年明显好转３.X线检查的缺点对早期股骨头坏死确诊困难，敏感性不如MRI、CT或ECT。男，64岁，X线报告为“股骨头坏死”，病人经反复劝说同意做磁共振检查，提示为“转移癌”，这一结果解释了保守治疗效果不佳的原因４.X线检查点评X线平片是股骨头缺血坏死的首选、常规、不可省略的方法，并且可以作为鉴别髋关节发育不良、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等相关疾病的基本检查手段。二、磁共振——最准确、最敏感的检查方法磁共振（MRI）是股骨头坏死最准确、最敏感的检查方法（注意：没有之一，是最）。１.MRI检查的典型表现骨缺血24~48小时，脂肪髓及造血细胞髓即可发生坏死，MRI检查就可有异常信号改变。在细胞组织水肿变性时，MRI可检查出病变区，其敏感度不低于骨扫描。股骨头坏死的MRI表现大多为股骨头前上部异常条带影，T1WI为低信号、T2WI亦为低信号或内高外低两条并行信号带，与CT上硬化带或并行的透光及硬化带相对应，即双线征，为较为特异的征象。Tips：“双线征”是影像学名词，在股骨头缺血坏死的MRI表现中，高信号带代表肉芽组织，低信号带代表硬化骨。1987年Mitchell等描述所谓“双线征”(double-line sign)，即在T2WI SE序列，包围骨坏死灶的低信号带的内侧出现高信号带。T1WI低信号，T2WI可见双线征，与CT硬化带相对应双线征——鉴别股骨头坏死和骨髓水肿的显著标志“双线征”被认为代表活骨与死骨反应界面，低信号带代表硬化骨，高信号带代表肉芽组织。虽然有学者认为“化学位移伪影”在“双线征”中可能扮演重要角色，但大多数学者公认“双线征”是股骨头坏死较为特异的征象。２.MRI检查的优点磁共振是股骨头坏死早期诊断的“金标准”，而且是“绿色检查”。它可以在病人没有任何症状、任何感觉的阶段发现股骨头坏死（临床上很多股骨头坏死病人都是再检查其他部位时偶尔发现的股骨头坏死），比X线平片提前半年以上发现病变，比CT明确影像表现早数周至数月。MRI检查对显示骨髓水肿、关节腔内积液、关节软骨改变有明显优势。MRI由于“没有一丁点”的X线辐射，对人体是无创检查，备受医生和患者欢迎。左侧“高大胖”的患者，听闻在一起饮酒的小伙伴股骨头坏死，自己也来医院体检，X线检查没有异常，但磁共振证实他确实是股骨头坏死！３.MRI检查的缺点MRI检查侧重于对软组织滑膜、血管、神经、肌肉、肌腱、韧带和透明软骨的分辨率高，用于滑膜、血管和肌肉、筋膜的炎症、滑膜囊肿和透明软骨变性、剥脱及骨糜烂、破坏与缺血性坏死、颈椎和髓核病变、膝关节半月板和交叉韧带损伤、骨髓炎等的临床检查；对于股骨头的大体形态无法获得X线片、CT片具体、准确的大体印象，因此即便通过磁共振检查确诊了股骨头坏死，也不能因此而省略X线、CT等检查。另外，相对于X线片、CT片价格贵一些，三甲医院3.0T的磁共振检查收费标准约700元，1.5T约500~600元，0.2T~0.5T的大约250元（T表示机器的磁场强度，T值高的机器图像更细腻<和数码相机的像素类似>，对于坏死而言，即便0.2T的也能确诊，但对于股骨头周围的盂唇而言，3.0T的较为合适）。４.MRI检查点评不在检查费用上纠结的患者可首选磁共振，MRI不仅对身体“零”辐射，而且可以“明察秋毫”：浅到皮肤下面米粒大小的脂肪瘤，深到股骨头边缘软骨破损的一条缝隙均逃不掉核磁共振的法眼（髋关节软骨损伤检查需要3.0T、特殊体位，或1.5T+造影），更别提股骨头里面有点水肿、坏死、或者关节积液了，统统能确诊，磁共振检查就是这么任性！男，36岁，左大腿根疼痛1个月，磁共振确诊为骨髓水肿，而不是股骨头坏死女，40岁，外伤后右臀部疼痛1周，X线片、CT未见明显异常，经磁共振检查确诊为股骨头骨髓水肿综合征、股骨头软骨下骨折上述病例经保守治疗1个月后疼痛缓解，术后2个月复查磁共振基本恢复Tips：1.请注意低信号线方向与关节面弧度一致的弧线，与双线征恰好相反；2.股骨头骨髓水肿综合征的预后与股骨头坏死截然不同。题外话：由于“体内有铁质金属内植物不能做磁共振检查”的理念已经深入人心，阻挡了很多已经做了关节置换、对侧又怀疑股骨头坏死的病人施行该项检查。其实，大可不必惊慌失措，磁共振初到中国的时候，国内还是大量应用不锈钢接骨板、钢钉、不锈钢股骨头大行其道的时代；而今，接骨板、螺钉早已发展为钛合金材质，人工关节也早已经是钴铬钼合金、陶瓷材质了，因为这些材质不含铁原子，所以统统不影响磁共振检查（悄悄告诉您：现在很多心脏支架也不影响做磁共振检查）。但需要提醒一点：在没有搞清楚体内金属物是何种材质之前，不宜行磁共振检查！女，66岁，2年前右侧股骨颈骨折行全髋关节置换术，1周前摔伤左髋部疼痛、行走困难，行X线检查无明显异常，在我院行MRI检查示左侧耻骨支无移位骨折，周围可见软组织水肿（右侧黑色区域为假体及其伪影），告知病人无须住院、无须担心，休息、拄拐、服用药物治疗4~6周即可磁共振检查用于髋关节置换术后疑似感染的判断三、CT检查——拨开云雾见青天CT检查适用于X线片检查高度可疑但缺乏磁共振确诊的病例，也可对经MRI确诊的股骨头坏死病例进行坏死灶的准确评估。１.CT检查的典型表现（1）早期：正常“星芒状”结构消失，股骨头骨小梁排列紊乱，可见局部增粗及硬化表现；关节面可见轻度增生，股骨头皮质不均匀；股骨头形态完整，关节间隙正常。早期股骨头坏死从X线片上无法判定，CT可见局部增粗及硬化表现，磁共振则能清晰反应病变部位、范围（2）中期：表现为“地图征”，股骨头内可见大小不等囊状影，周边可见硬化，间以骨小梁疏松区；股骨头关节面增生，股骨头外形增大；关节间隙增宽或变窄，髋臼缘不同程度增生。从X线片判定股骨头坏死发展到中期，磁共振可以了解坏死的部位、范围及骨髓水肿的区域，但CT检查可以发现被磁共振上假阴性的信息：大面积的囊性变——影响治疗方案，直接决定将来的疗效（3）晚期：股骨头碎裂，其内骨质囊变明显，股骨头压缩变形，关节间隙明显变窄，髋臼边缘增生硬化，关节面下可见囊变；股骨头也可表现为磨玻璃样变，股骨头内见积气影。这例股骨头坏死病人，股骨头外形看似“圆整”，却似乎有些不对劲，CT告诉了我们真相：股骨头关节面节裂，头颈部骨折样塌陷！术中见股骨头解体，关节面碎裂不整２.CT检查的优点CT拨开云雾见青天，比X线片细腻、比MRI更专注于“骨小梁”的变化。CT可以排除磁共振图像上骨髓水肿信号的干扰，清晰显示股骨头骨小梁结构，尤其是股骨头二维重建可以提供详尽的立体图像，准确定位坏死病灶的位置、大小及囊变范围、大小，还可以观察骨小梁断裂、软骨下骨剥离等情况，对坏死病情作出精准评估，较普通X片的精确性大为提高、同时可以避免磁共振假阴性的弊端。男，37岁，股骨头外形“圆整”，MRI亦显示关节面光整，但CT见软骨面破裂，负重区骨小梁断裂术中证实：股骨头软骨面剥脱、皲裂（箭头所示为脱落的软骨面）因此，CT是发现股骨头早期塌陷的“利器”；基于此，结合CT检查进行手术方式的选择更为精准，提高了手术方案的准确性，从而保证治疗效果。３.CT检查的缺点CT检查对于骨髓水肿不能显示，因此对于评估预后、选择治疗方法存在一定的盲区，需要结合磁共振综合分析病情。４.CT检查点评曾几何时，磁共振检查风靡一时，更有专家抛出：“既有磁共振，何需多此一举再做CT？”的论点。实践证明，术前更详细、精确的判定病情，为制定治疗计划打下坚实基础，否则，治疗方案可能不准确，甚至是错误的！省下CT检查的几百元钱，留下的可能是难以弥补的遗憾！四、ECT检查——独辟蹊径，别有洞天ECT是目前最重要的核医学仪器，集伽玛照相、移动式全身显像和断层扫描于一身，用于各种疾病的功能性显像诊断。与超声、X线摄片、CT、MRI等“解剖对比”影像不同，ECT利用示踪剂在体内参予特定生理或生化过程的原理，以图像的方式显示脏器功能资讯的空间分布，并经电脑处理提取定量分析参数供诊断分析，其本质是“生理对比”影像。１.ECT检查的典型表现股骨头坏死的ECT检查可以发现股骨头部放射性元素聚集减少，说明股骨头的血液供应减少，典型的股骨头坏死可以在核素浓聚的“热区”中间有“冷区”，成为“cold in hot（热中有冷）”。虽然ECT诊断股骨头坏死的敏感性不如MRI，但当体内有金属物存在不适宜做MRI检查，或者了解全身多发早期坏死时，ECT能体现出特殊的价值。男，39岁，股骨头坏死核素扫描检查，下图为放大图Cold in hot，也称“面包圈样”改变，热区为核素浓聚区，代表血供丰富的肉芽带，冷区为死骨区２.ECT检查的优点许多疾病的功能改变早于解剖学结构的改变，如心肌缺血、短暂性脑缺血、肿瘤骨转移、移植肾排异反应等，ECT显像灵敏地反映这些疾病所导致的组织功能改变，故能达到早期诊断的目的，较其他影像学方法发现异常早，灵敏度高；系列观察临床治疗前、后脏器功能的变化，可用于疗效观察。核素扫描进行骨纤维异常增殖症治疗前后的疗效评价３.ECT检查的缺点需要静脉注射放射性核素，价格不菲，大约2800元。４.ECT检查点评ECT检查价格较高，但动态反映了骨内代谢的情况，展现出一个“活生生”的股骨头，对于急着丢拐、想打破砂锅问到底“股骨头到底长好了没有”的病人，不妨做做这个检查。需要强调一点，钱花到哪儿哪儿好，您别嫌贵啊！五、国外经验国外医生不必考虑检查费用问题，怀疑股骨头坏死等髋关节疾病，先做磁共振检查，其次是X线片检查，必要时再做CT检查或ECT检查。六、小结磁共振早期确诊坏死，CT早期发现塌陷，X线片常规检查。 第二部分 不同时期，如何选择X线、CT、MRI、ECT？风险筛查：MRI（高风险病人筛查请留意后期推文）疾病确诊：首选MRI，其次是CT片，但X线片不可省略制定方案：X线+CT+MRI，ECT可以考虑评价疗效：X线片+每隔6个月做一次MRI或ECT判断预后：依次可选Ｘ线片、ECT、MRI致谢：本文写作过程中得到了河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）影像中心张敏主任、张国庆主任、张斌青主任、王军辉、郭树农老师等同仁的大力支持，谨此致谢！相关链接：股骨头坏死为什么难治？轻松看懂股骨头坏死分期权威专家解读股骨头坏死股骨头坏死患者的日常饮食介入治疗股骨头坏死不应继续当心腰痛、膝盖痛有可能是股骨头坏死的先兆股骨头坏死拄拐杖多长时间股骨头坏死常用功能锻炼方法图解

——主要目标：降低胆固醇股骨头坏死有一绰号：“股骨头的冠心病”。原因在于，在各种原因导致的股骨头缺血性坏死患者中，85%以上的病例肝功能异常，表现为脂质代谢紊乱，微小脂肪滴堵塞了营养股骨头的毛细血管，此种病理变化类似高血脂病人并发的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称：冠心病），故名“股骨头的冠心病”。因此，降低血脂能从根本上改善股骨头的血供，有利于坏死骨的修复。血脂包括四类物质——甘油三酯类、甘油类、胆固醇、自由脂肪酸。我们经常提到的高脂血症一般指的是体内的胆固醇或甘油三酯高了。所以，降低胆固醇是治疗股骨头坏死的一项重要措施。在临床中经常会遇到患者提出，有没有不吃药的办法降低血胆固醇。答案是肯定的！降低胆固醇的方法就在日常生活的点点滴滴。一碗燕麦粥，一小把核桃仁等等就会成为血管内的清道夫，清除血管内的垃圾，冠心病、股骨头坏死的罪魁祸首——胆固醇。简单调整你的饮食习惯，配合规律运动和其他有益健康的生活习惯，就可以降低胆固醇水平，让坏死的股骨头加快自身修复。下面就介绍几大类能明显降低胆固醇的食物。燕麦等全谷类食物燕麦等全谷类食物饮食中可溶性纤维能减少胆固醇的吸收，每天摄入5~10克或更多的可溶性纤维，可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，并可减少体内胆固醇的自身合成。燕麦、大麦、玉米、小米等全谷物富含有可溶性纤维，可降低导致血管粥样硬化的”坏胆固醇“（低密度脂蛋白胆固醇），尤其燕麦的证据更为丰富。每天1.5杯煮熟的燕麦片提供6克纤维，如果添加水果如香蕉，将新增4克纤维。研究显示，每天100克燕麦片替代面条，坚持6周，可以明显降低”坏胆固醇“和腰围。核桃等坚果核桃等坚果富含不饱和脂肪酸，饱和脂肪很低，每天食用适量坚果，可降低血清总胆固醇和坏胆固醇水平。用核桃替代占总热量20%的脂肪、黄油、红肉等食物4周后，总胆固醇下降了0.58mmol/L，坏胆固醇下降了0.47mmol/L。最近研究显示，与吃等热量的甜点相比，高胆固醇血症的患者每天吃点巴坦木（美国大杏仁）可以明显降低胆固醇。每天摄入适量的干果（42g）如核桃、巴坦木、榛子、花生和开心果可以降低心脏病的风险。但不要食用盐腌或加糖坚果。坚果的热量高，适量很重要。避免吃太多的坚果导致体重增加，建议用坚果部分取代饱和脂肪酸含量高的食物，例如，核桃仁或杏仁取代肉类，核仁菠菜和腰果西芹。富含或添加植物甾醇的食品植物甾醇广泛存在于如玉米油、芝麻油等植物油和果蔬、豆类、坚果及谷物等植物性食物中。植物甾醇通过竞争性的抑制胆固醇的吸收，降低血胆固醇，并且不会影响高密度脂蛋白胆固醇水平。每日摄入1.5g-2.4g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30%～60%，降低坏胆固醇10%～15%。每日植物甾醇需要量是至少2克，食品中添加植物甾醇或甾烷醇酯，也可起到相同的效果，如添加了植物甾醇的酸奶等。豆制品大豆含有丰富的植物蛋白、不饱和脂肪酸、钙及B族维生素、异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等多种有益健康的成分，是膳食中优质蛋白质的重要来源。大豆有降血脂作用，每天摄入豆制品可以将坏胆固醇下降5%～7%。建议每天摄入30～50克大豆，分别约相当于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐脑或800g豆浆。蔬菜和水果蔬菜和水果营养丰富、热量低，富含维生素、叶酸和可溶性纤维，丰富的抗氧化剂可以中和体内的自由基，减少氧化应激反应。一天一个苹果与他汀降脂药物效果相当。许多前瞻性研究显示冠心病和脑卒中与蔬菜、水果摄入呈负相关。荟萃分析结果显示，每天多食用一份蔬菜或水果（约100克，2两）可减少4%冠心病和5%脑卒中的风险。建议每天至少要两果三蔬，两份水果最好是两种水果，一份水果指相当于垒球大小的鲜水果，比如说一个苹果。三份蔬菜最好是三种，总量一斤。一份蔬菜的重量定义为77g，一份水果的重量定义为80g。橄榄油橄榄油中含有强效的抗氧化剂，可以降低“坏”胆固醇，但会留下“好”胆固醇。可用2汤匙（23克）代替动物脂肪，有益心脏健康。橄榄油热量高，不要超过推荐量。特级初榨和初榨橄榄油含有更多有益血管健康的抗氧化剂，降低胆固醇效果更明显。深海鱼等海鲜深海鱼等海鲜鱼富含鱼油，有益心血管健康，鱼油中的ω-3脂肪酸虽然不能降低“坏胆固醇”，但可降低血清甘油三酯，升高对心血管有益的“好胆固醇”，对预防冠心病有一定的作用，还可有效降低血压和血栓风险。美国心脏协会建议，每周至少吃2份鱼（每份100g）。富含ω-3脂肪酸主要是深海鱼，包括：沙丁鱼、金枪鱼、鳕鱼、三文鱼、带鱼和秋刀鱼等。控制肉类食品及油炸食品的摄入量胆固醇、甘油三酯在血液里不是单独存在的，而是结合成脂蛋白，即主要是高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。高密度脂蛋白在一定范围内越高越好，因为其主要成分是磷脂和对人体有好处的胆固醇，低密度脂蛋白越低越好。通常所说的好胆固醇就是指高密度胆固醇，坏胆固醇是指低密度胆固醇。饱和脂肪会升高总胆固醇、“坏胆固醇”和甘油三酯的水平，在牛羊猪肉及加工肉、全脂乳制品和棕榈油、动物油等部分油脂含量较高。饮食中饱和脂肪的摄入量控制在总热量的5%～6%比较合适，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平。50公斤重的成年男性，猪肉作为饱和脂肪的唯一来源，要达到饱和脂肪提供的热量占总热量的5%～6%，每天瘦猪肉的量大约在70克左右，每周不超过500克；如果还喝全脂牛奶的话，猪肉的摄入量也应相应减少。2015年最新发布的《美国膳食指南》建议应控制食物来源的胆固醇，尽量避免动物内脏、皮、脑和蛋黄、奶油等富含胆固醇的食物。反式脂肪升高“坏”胆固醇，降低“好”胆固醇，升高坏胆固醇的效果与饱和脂肪相当。反式脂肪除口感好而百害无一利，最好不要吃。但食品标签不会写明反式脂肪，成分表里有“棕榈油”、“植物氢化油”、“人造黄油（奶油）”、“人造脂肪”、“氢化油”、“起酥油”、“精炼油”、“植脂末”等时，明白这就是反式脂肪酸。薯片、薯条、油炸制品、部分奶茶、人造黄油、饼干和蛋糕反式脂肪酸含量高。养成良好的生活习惯适当进行体育锻炼：每日坚持30分钟至1小时运动。根据个人病情，无论是步行、骑自行车、游泳，都能达到锻炼目的，但要要持之以恒。戒烟戒酒：吸烟可降低高密度脂蛋白胆固醇（“好”胆固醇）的水平；吸烟还会降低身体对体育活动的耐受性，使通过运动将胆固醇降到健康标准更加困难。酒精可以促进肝脏胆固醇的合成，使血脂增高。生活有规律，保持良好心态。根据血脂检验情况，由医师调配用药，绝不能擅自购药服用，以免引起不良反应。本文部分内容来自昵图网站及微信公众号“三维解剖”（作者：萧万桥），特此致谢！