患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者女,45岁,身体状况一直很好,8月23日因胃麻痛不适,腰也痛,26日去深圳仁爱医院做胃镜检查出胃底息肉3MM,是否需要做切除手术? 无 是否做切除手术,您能否能给我们一些治疗建设?真诚的感谢!吉林大学第一医院普外科曹雪源:你这个问题很常见。由于胃镜检查增多,胃息肉成了外科门诊常见的问题。一般来说,这种几毫米的小息肉属于炎性或者增生性息肉,多数在胃镜下钳除,然后送病理检查即可。极少有恶性的。后续治疗可以治疗胃炎,定期复查即可。
近期的研究显示,处方中过度使用广谱抗生素。这些抗生素有时被称为“重机枪”,可杀死人体内一大批有益和不良细菌。相反,像青霉素、阿莫西林和头孢氨 等窄谱抗生素则通常可在瞄准少量细菌的情况下,治愈很多感染类疾病。包括美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)在内的专业组织以及疾病预防与控制中心(Centers for Disease Control and Prevention)等公共卫生组织目前均敦促医生限制使用广谱抗生素。广谱抗生素中,最常见的是环丙沙星和左氧氟沙星(被称为氟喳诺酮类药物)以及阿奇霉素(某制药公司以希舒美(Zithromax)品牌销售)。在不必要的情况下,过量使用抗生素和开广谱药物可引发一系列问题。这样做不仅会促进抗药性感染不断扩大,使抗生素在对抗本该对抗的细菌时药效减少,而且会清除体内的有益细菌。这些有益菌可帮助消化食物、产生维生素并保护人体免受感染侵袭等。《抗菌化学疗法杂志》(Journal of Antimicrobial Chemotherapy)今年7月刊登了一篇研究论文,其中犹他大学(University of Utah)和疾病预防与控制中心的研究人员发现,医师开抗生素时,60%会选择广谱抗生素。犹他大学儿科助理教授、论文作者之一赫什(Adam Hersh)说,滥用抗生素的做法存在于两种情况下,一种是用窄谱抗生素也可获得不错的疗效,一种是完全不需治疗。这篇研究论文说,医生选择使用药效更强的抗生素对抗的疾病包括皮肤感染、尿路感染和呼吸系统疾病等。该研究以一个公共数据库为基础,该数据库有关于近24万人次到门诊和急诊室看病的信息。2011年刊登于杂志《儿科学》(Pediatrics)上的一篇有关儿童的类似研究发现,医生在开抗生素时,50%开的都是广谱抗生素,主要用于治疗呼吸疾病。这两份研究均认为,医生开抗生素时,约25%开给了病毒性感染等疾病,而抗生素对这些疾病毫无帮助。《儿科学》杂志上这篇论文的共同作者之一赫什说,每年医生会开超过3,000万到4,000万份处方,最重要的是有些疾病本没有开抗生素的正当理由,如咳嗽、感冒和支气管炎等,而开出的大多数抗生素又是广谱抗生素。当医生不确定是哪种细菌造成感染时,他们可能会开广谱抗生素。若为隔离细菌源让病人进行检测,可能需要一两天才能拿到结果。等待期间,感染可能会扩散。病人也可能会觉得身体不舒服,不愿等这么长时间。专家说,广谱抗生素最好是用于较为严重的情况,比如幼儿或成人住院或已经使用多个疗程的抗生素但未能见效。因重复或长期使用抗生素的情况而有抗药菌感染风险者使用广谱抗生素可能也更好。耳部感染反复发作的病人就属于这种情况。费城附近的内科医生卡特勒(Charles Cutler)说,反复出现尿路感染的妇女经常要求环丙沙星之类的广谱药物,因为这是她们知道的药。但过量使用这类药物导致出现了众多抗药感染。卡特勒说,检测确定尿路感染的原因需要48小时,但医生和病人不愿意等上48小时。卡特勒是美国医师协会评议委员会(American College of Physicians' Board of Regents)主席。疾控中心的“常识:何时使用抗生素”(Get Smart: Know When Antibiotics Work)项目医学总监希克斯(Lauri Hicks)说,支气管炎是另一种常常滥用抗生素的疾病。她说,患有急性支气管炎的患者去看医生时,八成会被开具抗生素,而且通常是广谱药。她说,如果在其他方面都很健康,支气管炎通常会自己好转。医生说,细菌感染和病毒感染可能很难分辨。鼻窦炎的一个简单的经验法则是,不要过早使用抗生素,但如果症状持续则可以考虑使用。主要由病毒引起的支气管炎和肺炎感染通常是用听诊器听肺音来诊断。如果有疑问,通常可以用X光检查来辨别。专家说,患者应当向医生追问抗生素的使用,包括是否必要以及为何选择某种类型的抗生素。美国儿科学会强调了明智使用抗生素的重要性。该组织今年更新了治疗鼻窦炎和耳部感染的指导方针,帮助医生确定抗生素对哪些疾病见效以及该开具何种抗生素。这些更新后的指导方针都推荐在有必要使用抗生素时将窄谱的阿莫西林作为首要治疗选择。赫什说,抗药菌一开始只是少量存在于身体内,但受到其他对抗生素更敏感的细菌排挤。服用抗生素之后,抗生素会杀灭易感细菌,从而让抗药菌更容易繁殖。费城儿童医院(Children's Hospital of Philadelphia)儿科感染疾病专家格伯(Jeffrey Gerber)不久前带领一个研究小组考察能否改变医生们开具处方的习惯。研究人员考察了18所初诊儿科诊所。一半诊所的医生们接受了一些常见感染处方指导方针的现场培训,包括肺炎、脓毒性咽喉炎和鼻窦炎。这三种病症都被推荐使用窄谱抗生素。剩下的诊所没有接受任何指导。格伯说,12个月后,我们看到相比对照组,干预组诊所针对这些病症开具广谱抗生素或脱离指导方针开药的情况整体上减少了近50%。该研究发表在今年6月出版的《美国医学会杂志》(Journal of the American Medical Association)上。他说,研究人员正在考察处方习惯的变化给疾病控制、成本和其他结果带来的影响
对大多数人而言,夏季每天要在高温酷热的室外与“寒冷”的空调房之间转换无数次。但人体暴露于巨大的温度变化中会让人生病吗?在办公室中放一件套衫并不是个坏主意。御寒机制如何避免吹空调患感冒?炎热夏日,在高温的室外环境和空调房之间进进出出让人易患夏季感冒。作为恒温动物,人类体温恒定地保持在36.7摄氏度左右。因此,当人在夏季的酷热中待了一段时间后,接着进入寒冷的环境,人体会尽一切努力为自己御寒。其中一种御寒机制是:大脑中有一个温度调节系统,在接收到皮肤中的温度传感器发来的信息后,温度调节系统会自动提醒皮肤血管收缩。埃克尔斯说,有的人突然进入一座非常冷的楼里时,他们会面色发白或皮肤起斑点,原因就在于此。接下来就是打冷颤,打冷颤可以产生热量,进而提高体温。在炎热的室外与“寒冷”的空调房之间反复转换会降低人体的自身抵抗力。与此同时,鼻子和喉咙——这里是细菌和病毒常常潜伏的地方——的血管收缩。埃克尔斯说,如果检查一下喉咙,你会发现喉咙从正常的粉红色变成一种非常灰白的颜色。这种变化在几秒钟内就会发生,以便减少我们呼出的空气带走的热量。免疫系统减弱血流减少时,抗击细菌和病毒的白血球也会随之减少,潜在的风险因素就容易发展成为感冒。埃克尔斯说,如果喉咙的血流减少,就没有足够多的白血球来预防感染。但除非人体内已经有细菌或病毒,否则不会发展成为感冒。汗的因素出汗会使人体更长时间地保持在寒冷状态,使人体更难恢复理想的体温,进而可能增大感冒的风险。如果穿着汗湿的衣服走进空调房,感觉就像跳进冰冷的泳池一样。先消消汗可能有所帮助,比如可以在阴凉地里坐一会。在办公室里放一件套衫或薄外套,延长温度变化的过程,这样做也有帮助。由冷到热反之,从极冷的室内走到蒸笼一样的室外不会带来同样的感冒风险,因为从冷的环境到热的环境,皮肤、鼻子和喉咙的血液循环会加快。就像太热的时候,你汽车里的散热器就会启动来降温一样,如果你热过了头,你体内的五升血液大部分会流向皮肤来散热,你的皮肤会发红。人体适应室内的低温通常需要几秒钟到几分钟的时间。每次出去后再回来,你都会再次经历冷却的过程。他说,如果你需要经常从室内到室外,那么就将时间限制在几分钟内。这样,你的身体就不会有时间完全适应室外的高温,这样你再进入室内时也就不会启动这个循环过程了。
提到对抗癌症,好消息是很多癌症的发生都能通过选择良好的生活方式得到推迟或避免。医生对此提出了一些行为调整建议,有些建议也许会出乎你的意料。当然,预防癌症的方法并非铁板一块,也不是一刀切。身为一名站在抗癌前线的医生,最先意识到的就是,预防其实是治疗癌症的最佳方法。 医学花了太多时间研究单个细胞和集中进行个体测试,而非研究整个系统以及系统如何随着时间推移相互作用,他指出,癌症这样的疾病反映的是体内互相连接的系统出现了故障。疾病是动词而不是名词,你正在得癌症,你正在得心脏病,这是一种十分不同的看待健康的方式。 保持规律作息。他说,试着每天在同样的时间吃饭、睡觉和锻炼身体,包括周末,同时别忘了安排出休息时间,避开一切纷扰放松身心。充足的睡眠对记忆巩固、情绪平衡和长期身体健康很重要,但睡眠模式的规律性比睡眠总时长更重要。很难每天坚持?他的建议是考虑养只狗。养狗需要定期遛狗和喂狗,迫使人们按时按点行事、进行些体力活动和工作间隙多休息。常走动,避免久坐。健美的身形对身体的整体机能极为重要,你还不用为吃药或做手术的风险而烦恼。还有,久坐不动可能会增加早逝以及包括结肠癌在内很多疾病发病的概率。人们很容易低估自己每天了坐多长时间。就连阿古斯在佩戴测量自己活动的设备后也惊讶地发现自己是多么的习惯久坐。他发现自己每天有三小时是连续坐着的,于是他买了一副无线手机耳机,这样就能在电话会议时到处走动,结果每天的步行量增加了35%。他的处方是:每天做一小时的适度运动(短时多次运动也算),身边放一套负重器械,这样能练练肱二头肌弯曲。阿古斯在他的书中写道,我建议在办公桌旁、沙发底下以及所有你会逗留的地方放一对2.5磅的负重器械,戴耳机打电话时单脚站立举20下;这是很好的腹部练习,同时也有助于锻炼身体平衡。丢掉各种维生素和补品。阿古斯说,除非你在治疗某种确诊的维生素缺乏症,正考虑怀孕或已经怀孕,否则可以不吃各类维生素制剂,在不牺牲健康的情况下省钱。他说,有人认为自己需要补品来对抗所谓的自由基,但身体对这种新陈代谢的副产品已经有了防御,而且干预体内自然控制系统的影响目前还不太清楚。与此同时,很多研究表明维生素和补品没有益处,有时甚至有害。比如去年《美国医学会杂志》(Journal of the American Medical Association)发表的一项研究发现,补充维生素E会导致健康男性患前列腺癌的风险增加17%。每年注射流感疫苗。他说,患流感会引发炎症,易导致身体在最脆弱的时候发生严重问题。流感疫苗每年的成分会根据预测将要传播的主要病毒株进行调整,能帮助身体缓和强烈的免疫反应。阿古斯说,我希望人们不仅仅看到接种流感疫苗当前所起到的作用,还应该看到它十年后的效用。如果你过了40岁,还没开始服用抑制素和每天服用低剂量阿司匹林,那就和你的医生谈谈这样做的好处和风险。研究表明,这些低成本的药物能降低心脏病、中风甚至某些癌症的患病率,但同时也有副作用,所以要仔细权衡。穿着舒适的鞋。阿古斯说,不要穿高跟鞋或其他不舒服的鞋,要穿不会造成肿胀和抑制足部活动的鞋。选择不会导致背部或关节问题的鞋有助于降低慢性炎症的风险。他说,穿着舒适的鞋几周、几个月、几年后会慢慢改变你的整体健康状况,你也会活动得更多。每年整理药柜的药物清单。和你的医生过一下药物清单,看你需要的药物是否有变化,以及是否可以停用至少几种药。阿古斯写道,健康是一个不断移动的目标。充分利用健康生活激励措施。你的雇主可能会给你付较低的保险费,转而让你去参加一项健康风险评估或帮你支付部分健身房会员费。你的福利中还可能会包括一位健康教练的服务,他能帮助你针对可持续生活方式所需要进行的调整制定出目标,并帮助你坚持下去。阿古斯说,我们怎样才能让自己保持健康,远离疾病呢?利用这些激励措施进行预防吧。把医生当做伙伴而不是朋友。阿古斯建议,问问你的医生,他/她是如何了解最新的科学动态的,如果你觉得没法告诉自己的医生任何东西,那就找个新的医生。通过记录自己的医疗数据了解自身状况。也许阿古斯最具争议的建议就是把这些数据放到网上。但传统的纸张记录也是可以的。如果你把日期、症状以及治疗尝试都记录下来,那么你也许就能发现自己的健康模式,帮助你和你的医生早点发现问题并更有效地进行针对性治疗。
患者:我爸去医院检查,做胃镜和活检说是胃癌,医生让做胃切除手术,医生说如果不加以治疗只有9个月的生命了,想问下现在处于什么期,是早期还是进行期?另外做胃切除的手术费用大概是多少?效果可以达到怎样?吉林大学第一医院普外科曹雪源:你这个问题也是常见的,想问下现在处于什么期,是早期还是进行期?胃镜和活检只能定性诊断,不能分期,分期一般需要CT检查;做胃镜和活检说是胃癌,医生让做胃切除手术,医生说如果不加以治疗只有9个月的生命了,另外做胃切除的手术费用大概是多少?效果可以达到怎样?胃切除的手术费用大概是多少?各个医院和地区差别很大,很难说得准。一般来说大概需要2-5万元不等,还要看您的医疗保险等,自己负担的比例是不一样的。效果可以达到怎样?这也很难一概而论,因为手术以后还要做病理检查,再次进行分期,然后看是否需要化疗等。通常说的能活多久,在医院我们叫做生存率,5年生存率等。可以参考我的文章:肿瘤病人还活多久。
吉林大学第一医院普外科曹雪源:您这个问题很有代表性,我们外科门诊几乎每天都要遇到。不典型增生会发展成胃癌吗?是的,有一部分不典型增生可能会发展成胃癌,但是究竟比例有多大,尚不清楚。是否需要手术治疗?不典型增生属于癌前病变,但还不是癌。所以不需要手术;重度的不典型增生和粘膜内癌,可以考虑内镜下粘膜切除EMR,或者ESD。您可以给一些好的治疗建议吗不典型增生多数都伴有慢性活动性胃炎或者胃粘膜萎缩,糜烂等。这是胃癌发生的母地。所以系统内科治疗是必须的,而且要定期复查胃镜。患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者年龄:36 患者性别:男病情描述: 患者男,36岁,此前得过糜烂性胃炎,此次病情: 1 上腹疼痛24小时后到医院就诊,体温正常,无腹泻,吐一次,医生检查 1 经医生检查有少量胃出血,有一次血便。2 住院第三天做胃镜,病理切片为;胃窦:灰白小组织3枚0.2CM镜下:粘膜腺体间见炎细胞浸润。检查诊断:粘膜慢性炎伴部分区腺上皮轻到中度不典型增生。 不典型增生会发展成胃癌吗?您可以给一些好的治疗建议吗?是否需要手术治疗?谢谢您!
吉林大学第一医院普外科曹雪源:您提的这个问题具有普遍性。是早期还是中、晚期,是否扩散?肠镜只能定性诊断,判断肿瘤分期还需要做CT,磁共振,以及内镜超声检查。像这个年龄这样的病情做手术还是保守疗法好?年龄不是主要问题,还要看身体状况和肿瘤分期。如果必须手术是否需要化疗,需要几次,化疗也是要根据肿瘤分期。手术的成功率有多大?要根据个人具体情况,肿瘤分期以及医院水平来看。如果不手术,有否别的治疗方法?推荐放疗或者放化疗。以上答复,依据2010年卫生部颁发的(结直肠癌诊疗规范),可以参考我的科普文章患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者男,81岁,以前身体状况良好。一周前查出,直肠距肛口7--10厘米后壁见一约3*4厘米范围溃疡性病变,基底不平,溃烂,附着污苔,边缘不规则堤状隆起,质脆,易出血,肛口未见异常。肉眼所见:灰白色小米粒大黏膜组织4块。诊断医院:解放军第一四八医院。 医生建议住院手术,还没住院 是早期还是中、晚期,是否扩散?像这个年龄这样的病情做手术还是保守疗法好?如果必须手术是否需要化疗,需要几次,手术的成功率有多大?如果不手术,有否别的治疗方法?
现在胃镜检查很普及,所以关于胃息肉的问题很多,这里做一下简单说明。息肉是指黏膜面凸起到腔内的过度生长的组织,其表现、组织结构和生物学特性可各不相同。胃息肉可单发或多发,如胃的部分黏膜或全部黏膜表面散布着大量大小不等的息肉称为胃息肉症。胃息肉可分为真性和假性两种,真性息肉又称息肉样腺瘤,其病变性质属于肿瘤性增生,可发生癌变。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。胃息肉在无症状的人中的发生率低于1%.胃息肉也可分成非肿瘤性息肉(包括增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、异位性息肉等)和肿瘤性息肉(包括扁平腺瘤即管状腺瘤和乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤)两大类,前者的恶变机会不高,而后者有恶变倾向。炎性息肉无恶变倾向;错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。增生性(再生性)息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成,细胞分化良好,有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束,这种息肉一般可发生多个,但很少发生肠化,癌变率较低,仅1%左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生(腺瘤性变),也可发生恶变,在发现胃息肉时应仔细检查整个胃。胃息肉与胃癌的关系胃息肉不是胃癌,但是一部分胃息肉有恶变的可能,是胃癌的癌前期状态。因此患有胃息肉的病人应提高警惕,定期随访,及时处理。 腺瘤性息肉属真性肿瘤,占胃息肉的10%~25%,其发生率随年龄而增长,男性比女性多见(2:1),好发于胃窦部。多数为广基无蒂的扁平腺瘤,或蒂粗而短,较少为有蒂或呈乳头状(绒毛状)。组织学分类(按WHO分型)可分为管状、乳头状(绒毛状)及管状绒毛状混合型,常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高,达40%左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过2厘米时需警惕恶变。日本学者把腺瘤性息肉列为交界性病变,认为单凭临床和病理组织学检查有时难以确定其良恶性,需做长期随访方能作出结论。同样,也应注意到与其共存的胃癌常见,因此,当发现有腺瘤性息肉病灶时,应仔细寻找其他部位有无胃癌并存现象,息肉摘除后的病例,仍应每年做胃镜检查随访。对大多数有蒂的息肉,最简单和最佳的处理方法是内镜下摘除;不能做内镜摘除的腺瘤,应切开胃做腺瘤切除,并从邻近处多取黏膜活检以观察有无异型增生或明显的癌变存在。家族性大肠息肉病和加德纳综合征(GardnerSyndrome)病人的胃内也可有多发性胃底腺息肉、胃腺瘤和十二指肠腺瘤,这种腺瘤的癌变发生率与散发的胃腺瘤相仿。胃息肉发病年龄较大,多伴有胃酸缺乏或胃酸低下,因此常可出现上腹部轻微疼痛与不适,恶心、厌食、消化不良、体重下降及腹泻等症状。如息肉表面有糜烂、溃疡,可以发生间歇性与持续性出血。较大的息肉阻塞于幽门管或息肉样胃窦黏膜滑入十二指肠,则可出现幽门梗阻症状。纤维内窥镜检查对于明确诊断,确定有无癌变均极有帮助。一般认为息肉因虑其癌变,治疗上又无特效药物,应积极地予以手术治疗,视其病变部位做胃部分切除或全胃切除术。
国家卫生部医政司在京发布《结直肠癌诊疗规范》(2010年版),这是我国首部由卫生部发布的关于肿瘤治疗方面的诊疗规范,对肿瘤性疾病诊疗行为提出了具体要求,将作为卫生行政条例指导各级各类医院结直肠癌诊治。卫生部医政司举行发布会上称,旨在提高肿瘤性疾病临床诊疗水平,促进结直肠癌治疗规范、科学化,有效降低病死率,控制诊疗费用不合理上涨的该规范,由卫生部组织全国40多位权威专家共同制订,将作为卫生行政条例指导各级各类医院结直肠癌诊治,以保障病人在治疗中获益。结直肠癌是常见的高危害消化道恶性肿瘤,全球每年新发病例约120万例。近年来,我国结直肠癌的发病率和死亡率增长迅速,发病年龄明显提前。目前每年新发病例超过17万,中位发病年龄为58岁,比欧美国家提前12至18年。由于结直肠癌早期症状不明显,多数患者往往出现症状数周甚至数月后才到医院就诊,错过了最佳治疗时机,临床约60%到70%的病人都是中晚期患者,早期发现率非常低。因此,《规范》指出,在人群中进行早期筛查与疾病早期诊断,对于预防结直肠癌发生、防止向晚期发展以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。确诊为复发或转移性结直肠癌时,应进行相关基因状态检测,制定个体化治疗方案。此外,《规范》中强调,均衡饮食、良好卫生习惯和保持正常体重是预防结直肠癌的重要手段。 为规范肿瘤性疾病诊疗行为,卫生部将陆续制定其他常见肿瘤性疾病诊疗规范并在全国范围内组织实施,同时建立常见肿瘤性疾病病例登记系统,开展肿瘤性疾病诊疗质量管理与控制工作,在全国选取部分肿瘤医院、大型综合医院和县医院开展肿瘤规范化诊疗试点
最近,南京军区总医院普通外科研究所“肠功能障碍的诊治"项目,获得国家科技进步一等奖。 肠道是维持机体营养、免疫的重要器官,同时也是体内最大的“储菌库”和“内毒素库”。肠道屏障可因各种刺激而改变,使肠免疫功能受到抑制,肠内细菌移位,内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液,导致多种炎症介质释放,引发和加重失控性炎症反应综合征,而SIRS的发生更加重了肠道损伤,形成恶性循环,最终导致 MODS。近年来,营养支持、肠道康复概念的提出及小肠移植手术的改进使肠功能障碍治疗方面有了新的进展。 1 对肠功能障碍的新认识 20世纪80年代以前,认为肠道的主要功能是消化吸收,因此,临床监测肠功能的指标主要是消化、吸收的程度。80年代以后随着临床研究的深入,对肠道功能有了全新认识,尤其是肠黏膜屏障功能损害和肠细菌易位在导致危重症患者病理生理改变中的显著作用。在危重症患者中,因肠黏膜受损及肠道免疫系统功能不良,肠道屏障功能被破坏,肠道内的细菌与细菌毒素转移到肠外,并在各器官系统中传播(即发生细菌相互易位,最终导致各器官系统的结构与功能发生变化产生肠功能障碍,而细菌易位及组织的缺血再灌注损伤可导致肠道巨噬细胞和肠相关淋巴组织过度激活,细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、白细胞介素-8等)及其他介质释放而过度激活中性粒细胞,造成多脏器损伤,最终发展为多器官功能衰竭。 2 肠功能障碍的发病机制 肠道屏障破坏 肠道在消化、吸收各种营养物质的同时又能将细菌及其代谢产物通过菌膜屏障抑制于肠道内,在此过程中肠道屏障起重要作用。肠道屏障包括肠道正常菌群、黏膜层、肠道免疫系统、肠-肝轴、防御素(defensins)等,肠道屏障受损后引起细菌、内毒素移位,进而引起肠功能障碍。 胃肠激素水平变化 胃肠道作为体内最大的内分泌器官,主要受肠神经系统支配和体液因素影响,胃肠激素是调节胃肠运动的重要因素,可经血液循环作用于胃肠道平滑肌细胞相应的受体或通过肽能神经释放神经递质进行调节。此外,胃肠肽在中枢神经水平或通过自主神经系统影响胃肠运动。危重症患者胃肠激素分泌紊乱,导致肠蠕动减慢,肠道内细菌过度生长和易位,使肠道中的毒素吸收增多,进而出现肠功能障碍。 谷氨酰胺代谢紊乱 谷氨酰胺为非必需氨基酸,在肌肉组织中,游离谷氨酰胺占游离氨基酸总量的61%,在血中则占血浆游离氨基酸总量的20%,因此,它也是体内含量最多的氨基酸。谷氨酰胺重要的生理作用:提供氮源;是蛋白质合成的重要前体;是DNA和RNA合成的前体;为胃肠道黏膜和免疫细胞提供代谢能量。胃肠道黏膜细胞能量的80%由谷酰胺提供。同时直接供能于淋巴细胞等免疫细胞。在剧烈运动、创伤、感染等应激状况下,机体对谷氨酰胺的需要量大大超过机体合成谷氨酰胺的能力,体内谷氨酰胺大量分解利用而减少,需额外进行补充,否则将造成蛋白质合成障碍、小肠黏膜萎缩、肠道免疫功能低下。同时,机体的分解代谢超过合成代谢,机体对谷氨酰胺的利用量远远超过了合成量,血液和组织中谷氨酰胺含量降低,组织细胞内贮存的谷氨酰胺大量动员释放,以维持谷氨酰胺库的代谢循环。此时若无外源性谷氨酰胺的及时补充,谷氨酰胺代谢紊乱持续下去,受损肠壁得不到修复,情况会进一步恶化,肠道内细菌和细菌毒素经受损肠壁进入循环系统,散布到全身,最终导致肠衰竭。 细胞凋亡 细胞凋亡是一种由基因调控的、主动的、耗能的细胞死亡形式,在上皮细胞生物学中是一个重要的生理过程。正常胃肠黏膜上皮细胞更新是通过凋亡与有丝分裂的协调来完成的。胃肠功能障碍是各种原因所致的胃肠黏膜损伤的结果,凋亡失控与胃肠功能障碍的关系密切,各种病因可通过调控凋亡基因的变化和不同信号转导通路使胃肠细胞凋亡增加或减少,损害胃肠黏膜屏障的完整性,进而造成胃肠功能障碍。 3 肠功能障碍的治疗 在危重症患者中,胃肠功能障碍被认为是MODS的启动因素之一。及早治疗胃肠功能障碍是防止病情发展的关键。治疗原则有:(1)积极治疗原发病,调整内环境的稳定性,改善血供与氧供;(2)最佳的营养支持;(3)肠道康复;(4)重建肠道的连续性,必要时进行小肠移植。目前主要措施有以下几个方面。 营养支持 历来对肠道疾病患者除给予药物治疗外,多采用肠外营养或要素膳来维持病人的营养需要。理由是此时胃肠道中没有食物需要消化吸收或食物不需要消化就可直接吸收,既可让小肠代谢负担减轻,活动减少,使胃肠道得到休息,又可减少胆液与胰液的分泌,减轻消化液对肠黏膜的损害。研究表明这种观点是错误的,长期肠外营养(PN)出现的弊病[6]有:(1)中心静脉或锁骨下静脉置管输液带来的感染、出血、组织损伤等并发症。感染使黏膜及黏膜下水肿、耗氧量增加、免疫功能降低等,进一步加重肠衰竭。(2)高营养代谢的肝脏毒性反应:肠衰时与肠外营养相关的肝损伤(PNALD)。发生PNALD的机制有生理学和PN相关的两方面因素:①肠切除后发生的SBS(一般指小肠切除>200cm)失去了胆酸肠肝循环作用,胆囊收缩和回肠再吸收胆酸功能降低;②重复发生的脓毒血症事件与PNALD密切关联;(3)炎症、细胞因子抵制胆汁生成并增加肝细胞纤维化;(4)肠切除后相关淋巴样组织减少,免疫储备功能下降; (5)细菌过度生长和滞留,大量未结合胆酸和对肝有毒性物质运输到肝脏,引起肝细胞损伤;PN营养成分过量,供应热卡的糖、脂肪、甲硫氨酸等含量过高,也是PNALD原因之一;(7)长期肠道处于饥饿状态出现上皮细胞退化、黏膜萎缩、酶活动减低、血流减少致屏障功能降低,细菌易位发生。因此,对于危重症患者,肠道功能完全丧失时,尽早实行肠外营养支持;当肠道有功能时尽早经鼻十二指肠管进行肠内营养,或部分肠外、肠内营养;口服能耐受时尽早口服或经胃管营养。 肠道康复 危重患者的肠内营养多在接受医疗处理 24~48h后,呼吸、循环紊乱已经得到纠正,内稳态已进入稳定状态,自噬消化作用(auto cannibalism)消退之后,如条件许可(腹胀减轻、肠鸣音改善或恢复)除尽早恢复肠内营养外,积极改善和维护黏膜屏障。 (1)生长激素(GH)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的应用,动物实验表明,外源性给予GH及其类似物可以产生以下作用:①促进广泛肠切除后残存肠管的黏膜增生,从而影响适应性代偿改变;②增加结肠的容积和生物机械强度,从而增进结肠的贮积功能和蠕动,延长肠道运行时间;③调节肠腔内氨基酸的吸收,促进水、钠转运;④增加黏膜刷状缘功能性载体的数目,从而增加小肠内氨基酸的转运。IGF-1受GH的调节,可增加小肠和大肠的重量和长度,增加氮的吸收,促进广泛肠切除后残存肠管的增生和代偿。 (2)谷氨酰胺应用:谷氨酰胺是人体重要的氨基酸,是肠道的主要供能物质。危重症患者机体内谷氨酰胺含量可明显减少至正常人的20%~80%,而且持续时间可达20~30天。在孵育培养基中加入Gln可以刺激正常人体回肠、结肠腺管细胞增生,输注谷氨酰胺酶而降低血Gln水平,可使实验动物产生腹泻、绒毛萎缩,黏膜溃疡形成,甚至肠坏死。在标准TPN液中增加Gln或口服Gln均能有效地预防肠道黏膜萎缩,增强小肠和结肠细胞的活性。动物和人体研究均表明,Gln是广泛肠切除后必需的营养基质,可以促进残存小肠的代偿性增生。人体肠内给予的Gln中50%被肠黏膜细胞代谢,许多肠源性脓毒症的实验研究表明,肠内给予Gln可以预防肠道细菌易位,减少肠管通透性,改善生存,通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能,这种药理作用对吸收不良、腹泻伴脱水及进行性营养不良的患者有着重要的临床意义。联合应用Gln和GH可以明显提高肠切除后残存肠管细胞的蛋白质合成,其效应较单独给药更为明显。因此联合应用Gln和GH可以更好地改善肠道的结构和吸收功能。 (3)纤维素:饮食中水溶性和非水溶性纤维素,对小肠、大肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用。非水溶性纤维(如纤维素)可增加粪便容积,加速肠道运送;而特异性水溶性纤维(如果胶)则可延缓胃排空,减慢肠道运送时间,因而具有抗腹泻作用,可以减少应用液体配方饮食者排水样便的次数。可发酵的水溶性纤维以及不能吸收的碳水化合物,对短肠综合征患者的治疗颇有益处,特别是有着完整结肠的患者。这些在上段肠道内不被消化吸收的纤维和糖被厌氧菌分解代谢,产生短链脂肪酸(乙酸盐、丙酸盐、丁酸盐)、氢气、二氧化碳、甲烷和水。短链脂肪酸(SCFA)易于被结肠黏膜吸收,并作为能量而利用。据估计,正常人体结肠吸收的SCFA提供每日所需能量的5%~10%,然而,在严重吸收不良者或摄高纤维饮食者,由此所获得的能量可超过这一数值。临床研究表明,果胶可增加广泛肠切除后粪便的固体性,改善结肠水分吸收,SCFA对结肠黏膜有营养作用。单独应用GH、Gln及改良的含纤维素饮食,对肠道营养的吸收只产生轻微的改变。因此,在肠管康复的临床研究中,目前主要集中在这些物质的联合应用能否促进营养的吸收。 小肠移植 肠衰竭病人首选营养支持,不能耐受病情继续恶化者,可选择肠移植。孤立性小肠移植适用于插管反复发生的败血症,血管栓塞,难以纠正水、电解质紊乱和生活质量特别低下者。小肠、肝联合移植手术适用于肠衰竭伴肝病终末期患者。