哮喘的典型表现是喘息,但是因为哮喘的气道高反应和可变的气流受限,有的孩子仅仅表现为胸闷,这时,有可能是另一种不典型哮喘,胸闷变异性哮喘。胸闷变异性哮喘的特点:反复发作的胸闷,时间在4周以上。活动及与冷空气、异味敏感。有特应性皮炎或者皮肤过敏史。对支气管扩张剂有效。支气管舒张试验阳性。排除其他疾病。
喘息是支气管哮喘的典型表现,特别是在急性发作期,但是因为哮喘是一种气道慢性炎症性疾病,存在气道高反应和可变的气流受限,在哮喘的非急性发作期,也往往有症状,包括:咳嗽、胸闷憋气、胸痛、活动无耐力、易疲劳等表现,因此如果出现这些表现,和可能是哮喘的症状,表示哮喘没有完全控制,而不是其他疾病。特别是以胸闷为主要表现的,不能按照心肌炎进行治疗。所以病人在就诊时,一定要和大夫交代好既往病史。
如果孩子长期咳嗽,有可能是咳嗽变异性哮喘,凡是符合以下特点的,应考虑:咳嗽大于4周,干咳为主,夜间就晨起明显。活动后或者大哭大笑后咳嗽加重。有特应性皮炎或者过敏性皮疹病史。对冷口气或者刺激性气味敏感。抗生素治疗无效。支气管舒张试验阳性。吸入糖皮质激素或者支气管舒张剂有效,停药复发。胸片等影像学正常。如果有上述表现或者部分表现,请到呼吸转科门诊就诊!本文系李福海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
29日下午,我们成功为一低年龄小体重患儿完成动脉导管未闭封堵手术。患儿年龄81天,体重4.5公斤,出生后动脉导管一直未闭和,喂养困难,体重增长缓慢,来我科就诊显示心前区胸骨左缘典型连续性杂音,胸片显示心影扩大,肺动脉段突出,超声检查显示动脉导管未闭3.5mm,肺动脉高压重度,家长强烈要求行动脉导管未闭封堵术,但是患儿年龄小,体重小,动脉导管相对较粗,手术难度大,风险大,封堵术治疗无论对患者和大夫都有极大风险。另一方面患儿的身体情况也难以耐受开胸手术,经过与家长沟通,我们制定了特殊的手术方案,选用小型号的导管进行封堵,每一步我们都仔细考虑,小心翼翼的操作,结果手术非常顺利,顺利完整了封堵。术后病人恢复良好,今日出院。家长说,在等待手术的时间一直在哭,一听说手术顺利完成,更是留下了激动的泪水,一辈子都忘不了大夫的奉献精神。
心导管检查将是特制的、有一定韧度的不透X线的导管,经周围血管送到心脏和大血管的指定部位,根据心导管的走行路线,测定心脏和心血管各部分的压力及血氧含量,以计算心排血量、分流量及血流阻力,并分析压力曲线的波形和数值进行诊断和鉴别诊断,对于先天性心脏病,可以将造影剂注入心腔,以显示心脏血管结构的异常,为治疗疾病提供重要的数据。虽然目前心脏多普勒超声心动图技术可以提供较为精确的心脏实时结构和血流动力学资料,一些先天性心脏病患儿可以不必进行心导管检查就可以直接进行心脏外科手术,但是对于复杂先天性心脏病仍然需要进行心导管造影检查。在我们的临床实践中,我们发现心导管检查对于先天性心脏病的检查因为其显示精确,数据全面,具有不可替代的作用,能够对先天性心脏病进行全面精确的评价,从而为临床治疗提供全面的数据支持,使患儿预后更好,避免了不必要的损失。一、发现隐匿性疾病:先天性心脏病往往是多发,以一种为主,还伴有其他畸形,如果没有诊断清楚,就进行治疗,轻者漏诊漏治,重者危及生命。例如,动脉导管未闭失常伴有主动脉弓缩窄或者离断,如果结扎了动脉导管,血流无法进入降主动脉,会导致下半身缺损,急性肾衰死亡。在一次室间隔缺损的造影检查中发现患儿伴有主动脉瓣轻度脱垂,如果单纯封堵了室间隔缺损,主动脉瓣脱垂不治疗,会越来越重,因此我们建议患儿同时进行开胸手术治疗。二、避免了不必要的手术:有的先心患儿症状较轻,超声检查发现缺损必须治疗,但是经造影检查发现缺损口小,分流量极少,没有必要手术治疗,避免了损失。在我们介入封堵治疗中时常发现这样的问题,究其原因是因为多普勒超声测量血流存在彩色外溢,测量数据偏大,结果不准确所致。三、鉴别诊断:有的疾病临床表现相似,超声诊断不能确诊,有必要行造影检查。例如一例超声诊断为冠状动脉瘘的病人,经造影检查发现为冠状动脉起源肺动脉。一例房间隔缺损的病人,经造影检查同时伴有左肺动脉吊带畸形。
三维CT图象重建——俗称3DCT,是指将一系列连续的CT扫描所采集的数据信息,经过专门编制的3D软件及计算机的处理,重建为立体图像的再现过程。 三维CT可以对心血管图象重建,立体显示心血管的结构,特别是对于复杂先天性心脏病与心脏超声相比具有明显的优势,虽然不如心血管造影检查准确可靠,但是可以立体性显示心血管畸形。对于因为疾病原因不能进行心导管检查的患儿,可以进行这一检查,具有费用低,无侵袭创伤的优点。
1967年Porstmann首次施行非开胸法动脉导管未闭(PDA)封堵术获得成功。国内1983年开始应用该技术。1977年Rashkind等经静脉途径送入伞形补片闭合PDA成功。1992年Cambier采用弹簧钢圈封堵PDA;1997年Masura等开始采用Amplatzer封堵器治疗PDA;我国1998年引进Amplatzer技术。目前国内外普遍应用的是Amplatzer法及弹簧栓子法。一、适应证(一)Amplatzer法1.左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA最窄直径≥2 0mm;年龄:通常≥6个月,体重≥4kg。2.外科术后残余分流。提示:≥14mm的PDA,其操作困难,成功率低,并发症多,应慎重。(二)弹簧栓子法1.左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA最窄直径(单个Cook栓子≤2 0mm;单个pfm栓子≤3mm)。年龄:通常≥6个月,体重≥4kg。2.外科术后残余分流。二、禁忌证(一)Amplatzer法1.依赖PDA存在的心脏畸形。2.严重肺动脉高压并已导致右向左分流。3.败血症,封堵术前1个月内患有严重感染。(二)弹簧栓子法1.窗型PDA。2.余同上。三、操作方法(一)术前准备1.心电图、X线胸片、超声心动图。2.相关化验检查。(二)诊断性心导管术局麻或全麻下穿刺股静脉行右心导管检查;穿刺股动脉行降主动脉左侧位造影,测量PDA直径,了解其形态及位置。(三)操作步骤1.Amplatzer法:选择比所测PDA最窄直径大2~4mm的封堵器(小儿可达6mm),将其安装于输送钢丝的顶端,透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后,将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝,仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧,使封堵器的腰部完全卡于PDA内。10min后重复主动脉弓降部造影,若证实封堵器位置合适、形状满意,无或仅有微~少量残余分流,且听诊无心脏杂音时,可操纵旋转柄将封堵器释放,重复右心导管检查,测左肺动脉-主肺动脉和升主动脉-降主动脉压。后撤出鞘管压迫止血。2.弹簧栓子法1)经股静脉顺行法:穿刺股静脉插入端孔导管经PDA入降主动脉;选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入降主动脉,将3~4圈置于PDA的主动脉侧,1圈置于PDA的肺动脉侧。10min后重复主动脉弓降部造影,若证实封堵弹簧栓子的位置合适、形状满意、无残余分流时,可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。(2)经股动脉逆行法:穿刺股动脉插入端孔导管经PDA入主肺动脉;选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入肺动脉,将3/4~1圈置于PDA的肺动脉侧,其余几圈置于PDA的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。10min后重复主动脉弓降部造影,成功后撤出导管,压迫止血。(注意:应严格按照各种产品使用说明操作)。四、疗效评价经主动脉弓降部造影观察,若封堵器或弹簧栓子位置恰当,无或仅有微~少量残余分流为效果良好。五、术后处理1 卧床。2 应用抗生素。3 术后24小时,1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图及X线胸片。六、并发症1 心导管检查及造影并发症。2 溶血。3 封堵器脱落。4 左肺动脉及降主动脉狭窄。
近日,我中心成功为低体重一小婴儿完成了一大直径动脉导管封堵。患儿自生后发现存在动脉导管未闭,此后反复发生支气管肺炎,5月31日因为咳嗽20天,伴喘息2天入住我科,诊断为重症支气管肺炎,动脉导管未闭。经治疗10天后肺炎基本痊愈,心脏超声测量动脉导管直径3.5mm,考虑患儿导管直径粗,左向右分流量大,导致患儿反复出现肺部感染,并容易发生心力衰竭,并且治疗困难,应尽早关闭动脉导管,但是患儿年龄小,体重低,导管直径粗,营养状况差,肺炎没有完全痊愈,不耐受开胸手术,但是封堵手术的难度也很大大,风险大。小儿科医护人员与麻醉师经反复讨论,制定了详细的治疗方案,于6月10日,成功为患儿完成了封堵手术,术后患儿恢复顺利,6月14日顺利出院。患儿手术时年龄3个月20天,体重仅仅5千克,术中造影显示导管直径4.2mm,存在大量左向右分流,降主动脉发育不良,是目前为止我院完成的体重最低,年龄最小,直径相对最大的动脉导管未闭封堵术。
近日,我们成功为一室间隔缺损+房间隔缺损患者实施了介入封堵术,患者已康复出院。 患者在当地医院诊断为8mm继发孔型房间隔缺损,慕名到我院要求为其实施封堵术,查体发现患者心前区胸骨左缘第3-4肋间存在2/6级收缩期杂音,应该为室间隔缺损的杂音,请心内科张薇教授行经胸和食道超声检查,发现患者存在8mm继发孔房间隔缺损和2.5mm隔瓣后室间隔缺损,均适合介入封堵。经全面术前准备,于4月28日为患者局麻下成功实施了室间隔缺损+房间隔缺损联合封堵,手术用时90分钟,术后恢复良好,无心律失常等手术合并症,已于5月4日出院。这是我院首次完成的室间隔缺损+房间隔缺损联合封堵手术。
摘要:目的 回顾性研究横位室间隔膜部瘤形态学特点和介入治疗操作规律。病人和方法 12例横位室间隔膜部瘤破裂的病人(6.8±2.4岁),超声心动图测量,膜部瘤基底部平均直径5.55±2.47mm(3.8~8.4),膜部瘤平均横径6.82±3.27mm(4.92~8.41),有9例病人为单个破裂口,膜部瘤边缘距主动脉瓣平均距离为1.52±0.84mm(0.9~2.56)。本组病人平均肺动脉收缩压为24.47±2.71mmHg(22~28),平均Qp/Qs为1.78±0.32(1.34~2.05)。结果:头轴位左心室造影显示膜部瘤呈横位,膜部瘤基底部平均直径6.22±1.44mm(5.98~7.33),膜部瘤平均横径8.22±0.78mm(6.37~10.71),有8例病人为单个破裂口,破裂口平均直径为3.48±0.91mm(2.55~4.97),膜部瘤基底部边缘距主动脉瓣平均距离为0.94±0.73mm(0.6~2.8)。左室造影发现本组病人中的瘤体为横位,基底部较小,瘤体横径大于基底部直径,3例病人瘤体呈哑铃状横位。10例破裂口位于瘤体的下方或右侧偏下,分流血液大多指向右下方,2例破裂口位于瘤体的右侧。本组病人均实施介入封堵术,技术成功率100%。其中8例使用同心膜部室间隔封堵器,4例使用偏心膜部室间隔封堵器。9例病人直接封堵瘤体的基底部,其中4例使用偏心膜部室间隔封堵器;另3例封堵破裂口。术后心脏杂音均消失,即刻左心室造影发现2例少量残余,残余分流率16.7%,主动脉造影无主动脉瓣返流。术后1个月超声心动图检查,残余分流率(1/12)8.3%,术后6个月复查均无残余分流。结论 在介入治疗过程中根据横位室间隔膜部瘤形态特点,在导丝通过室间隔缺损口、导丝避免穿过三尖瓣腱索以及封堵器释放等关键介入治疗操作步骤中采取相应的操作方法,可以成功实施介入封堵。关键词 横位室间隔膜部瘤;诊断;介入治疗 Transcatheter closure of horizontal aneurysm-like perimembranous ventricular septal defects室间隔膜部瘤破裂的形态学呈多样性,一般为圆形或半圆形,破裂口大多开口于膜部瘤的上方或右侧[1,2]。根据左室造影中的表现,将横位膜部瘤定义为,室间隔局部向右心室突出,基底部直径比较小,膜部瘤的横径大于基底部直径,有完整的瘤体壁的室间隔膜部瘤破裂。因其在形态上有其独特性,其介入治疗程序也有其特殊性。本文通过总结近5年资料完整的12例横位膜部瘤破裂病人的介入治疗,试图分析其诊断和介入操作规律。一般资料本组共12例横位室间隔膜部瘤破裂的病人,平均年龄6.8±2.4(3~11)岁,男8例,女4例。超声心动图测量,膜部瘤基底部平均直径5.55±2.47mm(3.8~8.4),膜部瘤平均横径6.82±3.27mm(4.92~8.41),有9例病人为单个破裂口,膜部瘤边缘距主动脉瓣平均距离为1.52±0.84mm(0.9~2.56)。本组病人平均肺动脉收缩压为24.47±2.71mmHg(22~28),平均Qp/Qs为1.78±0.32(1.34~2.05)。头轴位左心室造影显示膜部瘤呈横位,膜部瘤基底部平均直径6.22±1.44mm(5.98~7.33),膜部瘤平均横径8.22±0.78mm(6.37~10.71),有8例病人为单个破裂口,破裂口平均直径为3.48±0.91mm(2.55~4.97),膜部瘤基底部边缘距主动脉瓣平均距离为0.94±0.73mm(0.6~2.8)。左室造影发现本组病人中的瘤体为横位,基底部较小,瘤体横径大于基底部直径,3例病人瘤体呈哑铃状横位。10例破裂口位于瘤体的下方或右侧偏下,分流血液大多指向右下方,2例破裂口位于瘤体的右侧。本组病人超声心动图检查和升主动脉造影均未发现主动脉瓣返流。 结果本组病人均实施介入封堵术,技术成功率100%。其中8例使用同心膜部室间隔封堵器,4例使用偏心膜部室间隔封堵器。9例病人直接封堵瘤体的基底部,其中4例使用偏心膜部室间隔封堵器;另3例封堵破裂口。术后心脏杂音均消失,即刻左心室造影发现2例少量残余,残余分流率16.7%,主动脉造影无主动脉瓣返流。术后1个月超声心动图检查,残余分流率(1/12)8.3%,术后6个月复查均无残余分流。 讨论左室造影中表现的室间隔膜部瘤破裂,大多为假性膜部瘤破裂。实际解剖表现为部分三尖瓣隔瓣和缺损口附近的腱索在血流冲击下出现粘连后,所形成的一种管道状膜性结构。由于缺损口位置和血流方向的不同,所形成的管状结构在形态上也有不同表现[3,4],横位膜部瘤仅仅是其中的一种特殊类型。横位膜部瘤的破裂口大多位于膜部瘤下方,主要血液分流方向朝向心尖部,分流血液方向与主动脉纵轴的夹角大于90°。少数膜部瘤呈葫芦状,或可出现多个破裂口。横位膜部瘤与其它类型的膜部瘤不仅仅表现在形态上的不同,更重要的是其形态学结构直接影响介入治疗的实施,如果采取常规操作方法,成功率很低,应根据其形态特点,调整操作方法,总结这12例横位室间隔膜部瘤介入治疗成功的经验,主要是在以下关键操作步骤中,运用了特殊操作方法:1、导丝通过室间隔缺损口:大多数横位膜部瘤的破裂口朝向右心室心尖部,应用常规导管(如右冠导管)探查时,导丝出导管后的运行方向朝上,或朝向右侧运行,可能会由于导丝接触膜部瘤壁而出现随着导丝的进入将导管弹出膜部瘤。所以我们将猪尾造影导管的头端切割成形,使其头部的弯曲度大于90°,导管头部指向右下,导丝出导管后可很容易的通过破裂口进入右心室。2、导丝避免穿过三尖瓣腱索:本组病人在圈套轨道导丝后均发现导丝穿过三尖瓣腱索,这可能是轨道导丝出破裂口后先向下到达右心室心尖部,然后再转向上到达肺动脉,在其运行中极易穿过三尖瓣腱索。如果出现此种情况,可将导管头部越过破裂口进入右心室,在后前位透视下将导丝收入导管内,重新调整导管头端的方向使导丝通过三尖瓣进入上腔静脉,必要时可更换右冠导管或调整导管的方向导引导丝进入上腔静脉。3、封堵器释放:横位膜部瘤的基底部直径一般比较小,瘤体壁比较完整,我们在设计封堵器放置位置时,首选基底部。但是在破裂口距基底部较远时或基底部上缘距主动脉瓣较近时,也可封堵破裂口。由于瘤体呈横位偏平,在将封堵器拉入瘤体内阻力比较大,所以封堵器左盘到位后,要适度牵拉输送钢缆。此过程可在超声指示下进行,以防止由于牵拉过度造成破裂口扩大或封堵器脱入右室中。室间隔横位膜部瘤破裂是膜部瘤破裂的一种特殊形态,根据其形态特点采取相应的操作方法,可以成功实施介入封堵。参考文献:1. Fu YC, Bass J, Amin Z, Radtke W, Cheatham JP, Hellenbrand WE, Balzer D, Cao QL, Hijazi ZM. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder: results of the U.S. phase I trial. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):319-25.2. Hsu JH, Wu JR, Dai ZK, Lee MH. Real-time three-dimensional echocardiography provides novel and useful anatomic insights of perimembranous ventricular septal aneurysm. Int J Cardiol. 2007;118(3):326-31.3. Pedra CA, Pedra SR, Esteves CA, Pontes SC Jr, Braga SL, Arrieta SR, Santana MV, Fontes VF, Masura J. Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer device: technical and morphological considerations. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61(3):403-10.4. Hein R, Büscheck F, Fischer E, Leetz M, Bayard MT, Ostermayer S, Reschke M, Lang K, Rmer A, Wilson N, Sievert H. Atrial and ventricular septal defects can safely be closed by percutaneous intervention. J Interv Cardiol. 2005;18(6):515-22.