吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

转自微信公众号“刘博士耳科在线资讯”鼓膜穿孔是耳科临床常见病种，导致病患听力下降和中耳反复感染。在本号前几期介绍过导致鼓膜穿孔的多种原因，最常见包括：各种急慢性中耳炎、外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤、鼓膜外伤、外耳道异物、肿瘤以及各种外耳道和鼓膜治疗或操作继发等。如鼓膜穿孔不能自愈者则需要手术修补。鼓膜修补术是耳显微外科最基本的手术。本文就鼓膜修补材料进行相关科普。鼓膜紧张部大穿孔 鼓膜修补材料 修补鼓膜的材料分为自体组织、同种异体组织、异种生物组织、非生物材料、合成生物材料等几大类，每一类列举介绍如下。1自体组织常用的自体组织： 目前修补鼓膜最常用的是颞肌筋膜、耳屏软骨膜、软骨-软骨衣复合体、乳突骨膜、自体脂肪组织。但过去选用的自体材料更广泛，除了上述所列的材料外，还有外胚层的上皮（包括裂层皮片或游离皮片），中胚层组织的疏松软组织、静脉等。自体组织修补鼓膜的优、缺点：自体组织作为修补材料尤其是中胚层组织的优点：代谢率低、抗感染力强、成活率高，符合生理要求，促进鼓膜生长，鼓膜愈合率高，无过敏或排异现象，并且组织具有足够的强度和韧性。但也有一定的缺点：需再做切口，取材有限尤其是二次同部位的手术等。下面就具体材料分述其特点：颞肌筋膜优点是易于取材，材料足够，适合任何大小的鼓膜穿孔修补，易于塑形。但对于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的，较软骨抗感染及抗负压作用差。软骨一般取耳屏软骨，优点是易取、可修补任何大小穿孔，抗感染力强，不易内陷。缺点是塑形较差，在成型初期听力恢复情况较颞筋膜差。脂肪易取，但抗感染差，只能适合小穿孔，不适合大穿孔。骨膜情况类似颞肌筋膜，不过塑形及抗感染能力较颞肌筋膜差。修补材料多种多样，每个术者可能略有偏好,但最终还需要根据手术方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜条件和穿孔的原因等综合考量。笔者总结：高龄患者、二次手术（第一次修补未成功）、外伤性鼓膜穿孔经久未愈、咽鼓管功能不好导致鼓膜内陷或不张，鼓室有感染、需要进行上鼓室重建修补、置于人工听小骨外侧用以保护听骨外露脱出者，可考虑用耳屏软骨作修补材料。 自体组织取材的注意事项：（1）根据手术方式和需要材料的大小合理选取材料；（2）掌握各种材料所在部位的解剖知识，做到准确定位；（3）注意自体组织取材的并发症问题。常见并发症：取材区止血不彻底，术后继发出血或局部血肿形成；头皮瘢痕；切口处局部不长毛发，术中头皮毛囊勿损伤；取材区感染：如取耳屏软骨后并发绿脓杆菌性软骨膜炎，注意无菌操作和合理应用抗生素，术前耳分泌物需做细菌培养和药物敏感检测；取材区外形改变：如取耳屏软骨后有耳屏缩小变形，耳廓外观改变，耳屏软骨应保留0.4cm以上；瘢痕体质：疤痕形成。2异体组织 与自体的种类相同，要求供者没有各种传染病，既往报道的有异体角膜，人羊膜，硬脑膜，鼓膜、心包膜等，目前在临床使用数量相对自体的少很多，用的相对较多的是脱细胞真皮基质粘膜组织补片、阔筋膜、脑膜和颞肌筋膜等。同种异体组织：优、缺点：不用另行切口，无附加损伤。但此种材料取之不易，操作复杂、相对费用较高，处理不好可产生免疫反应，而自体组织的组织相容性、结合度良好，符合生理要求，无排异，无额外费用，但对于二次手术有取材限制。异种生物材料： 牛脱细胞真皮基质粘膜组织补片、生物羊膜等，简单易得，成品不需花时间准备，但价格较高。3其他（1)天然大蒜皮、鸡蛋内膜、棉片、滤纸等，此类修补材料容易得到，均采用鼓膜外置法修补。 优点是材料易得，操作简便，可在门诊显微镜或耳内镜下完成，缺点是此类材料相对于人体是异物，很容易排异，并且容易移位，总体的修补成功率较低。(2) 生物蛋白海绵，异种胶原生物膜，组织工程鼓膜，组织工程及生物高分子合成材料（脱细胞真皮基质黏膜组织ADM)补片等。优点是取材方便、得到相对容易，量充足，修复后的新生鼓膜的外观、组织学结构、厚度与正常鼓膜相似，缺点是可有过敏或排异性反应。 综上，鼓膜修补的材料种类很多，可根据患者情况、材料性质及取得难易程度、价格和术者个人习惯综合决定。（图片来自网络，如有版权者异议，请及时联系作者删除）

某些线粒体突变，如A1555G，C1494T突变致聋与氨基糖甙类药物有关。携带这两种突变的个体，应用氨基糖甙类药物后，发生耳聋的风险高。突变是怎么来的？氨基糖甙类药物常见的有哪些种？如何预防耳聋发生？这些是经常被突变携带者问到的问题。我们先来了解一下线粒体遗传的特点：母亲将她的线粒体DNA传递给儿子和女儿，但只有女儿能将其线粒体DNA传递给下一代。也就是说，我们的线粒体DNA都来自于妈妈。携带线粒体A1555G，C1494T突变的个体，接触氨基糖甙类药物后，容易发生耳聋。这种耳聋与“遗传易感性”有关，家族中再发风险高，具有“一针致聋”的特点，即常规剂量一次注射用药即可导致耳聋发生。有别于药物应用过量导致的药物性耳聋。氨基糖甙类药物包括：一般，线粒体A1555G或C1494T突变检测阳性个体可以参照如下用药指导：科学合理地用药，可以预防线粒体突变相关药物性耳聋的发生。需要特别说明的是，所谓“禁用”，并不是绝对的，某些特殊情况下，如严重感染危及生命，细菌培养+药敏检测提示氨基糖甙类药物是唯一敏感抗生素时，为抢救生命，即便用药后会有发生耳聋的风险，还是要以抢救生命为第一要素。药物性耳聋基因突变携带者，能打预防针吗？能。疫苗里有极微量的氨基糖甙类抗生素，目前一些防疫部门不敢给线粒体突变携带者打防疫针。我们的数据支持可以打。迄今为止，解放军总医院聋病分子诊断中心随访的携带线粒体突变的个体，在接种疫苗后尚未见发生耳聋的个例，这是因为疫苗中残留的氨基糖甙类抗生素只有正常剂量的约百万分之一，这种痕量氨基糖甙类抗生素尚不足以引起药物性耳聋；而若因不接种疫苗而发生相关传染性疾病，危害比耳聋更为严重，权衡利弊，推荐按时接种疫苗。

曾听某位患者描述：医生，平时我左耳有时会嗡嗡叫，去外面商场超市，听到音乐声就双耳感觉紧绷，觉得头痛、声音太响太刺耳，现在出门逛街都要带耳塞才感觉好一点，这种情况好像越来越厉害了，我这是怎么了？ 临床上，针对该主诉，我们考虑患者为前庭型偏头痛疾病可能性大。这种对声音无法忍受的症状医学上我们称为听觉过敏，从定义上来说，听觉过敏是一种患者对普通环境声音容忍度下降的临床症状。 简单来说，就是听觉过敏者对正常人不会觉得不舒服的声音不能适应或夸大对环境声音的感受。 Jastreboff曾报道耳鸣诊疗中心的60%耳鸣患者对日常生活中常人未感不适的声音表现出异常反应,如不适、烦躁、紧张、害怕、恐惧等消极反应。 早在1938年Perlman第一次提出“听觉过敏(hyperacusis)”概念来描述声过敏症状。 听觉过敏虽然不太常见，一旦发生却很令人困扰。 听觉过敏属于响度感知障碍的一种，会给患者带来不良情绪反应，严重者表现出精神症状和精神症人格特征。 听觉过敏患者会产生过度听觉保护，在各种场合下都使用耳塞等听觉保护或隔声器具，甚至将自己封闭在经过隔声处理的房间内。过度使用听觉保护的后果往往是听觉过敏症状的加重，致使患者甚至完全不能忍受正常或低于正常水平的声音暴露，因而难以正常地生活、工作。 听觉过敏与耳鸣常伴随存在，针对耳鸣为第一主诉伴有听觉过敏的患者所占比例为40%，而以听觉过敏为第一主诉伴有耳鸣的患者所占比例则更高达86%。 临床医师常重点关注耳鸣而忽视听觉过敏症状，导致耳鸣习服治疗效果大大降低。 由于对耳鸣治疗效果欠佳的思考，引起临床医师对听觉过敏极大的关注，越来越多的学者开始对听觉过敏进行研究。 听觉过敏的病因及发病机制目前仍不是十分清楚。听觉过敏可以在外周听器和神经中枢两个水平上发生。 内耳外毛细胞具有一定的伸缩活动能力，据认为在感受到强声刺激时可以发生收缩，降低耳蜗内基底膜的振动幅度，起到一定的动态压缩和自我保护作用。 因此外毛细胞损伤和消失可使这种自我保护功能受到影响，可能导致听觉过敏。 中枢层面上来说，中枢结构对外周听器输入的神经信号进行判读，进而产生主观的响度感受。 如果这一过程受到干扰，所产生的响度感受也可能发生听觉偏差而导致听觉过敏，因此听觉过敏可见于一些中枢神经系统疾患，包括颅脑创伤、颅内压增高等。 另外听觉过敏和耳鸣与疲劳、焦虑和应激亦相关。 机体在应激的过程中，产生内源性强啡肽释放至内毛细胞下的突触区，此物质增强了神经递质谷氨酸的作用，使声音的强度增大，表现为听觉过敏和耳鸣。 文首的患者我们考虑诊断为前庭型偏头痛，在前庭型偏头痛患者中可出现听觉过敏症状，这与前庭型偏头痛发病机制亦有关联，前庭型偏头痛发病机制假说包括： （1）中枢皮质扩散性抑制学说，指各种因素刺激大脑皮层后出现的从刺激部位向周围组织波浪式扩散的皮质电活动抑制，其扩散速度缓慢，到达区域出现局灶性神经症状与体征；在外周听器向中枢结构进行电信号传播时，其过程受到干扰，从而引起听觉过敏症状。 （2）内听动脉痉挛学说可解释偏头痛的外周前庭与听觉症状。内耳供血不足时可导致外毛细胞损伤，从而引起听觉过敏。 听觉过敏和耳鸣的治疗一样，对于耳科医师来说是一个棘手的问题。 听觉过敏既是一种真实存在的临床现象，同时也在很大程度上涉及了心理学的范畴。 对于听觉过敏患者，除进行详细检查，寻找可以医治的病因外，应对患者进行解释及安慰工作，减轻和消除患者的恐惧、紧张和焦虑心理。 在前庭型偏头痛患者中存在听觉过敏症状者应避免压力、焦虑，避免强声及嘈杂环境，适当锻炼，放松心情。（链接：变幻莫测的前庭性偏头痛之四 前庭性偏头痛怎么治疗） 针对听觉过敏本身的治疗以声脱敏和声习服为主。 主要是使患者接触柔和的噪声，并缓慢地（经过数周甚至数月的时间）增加强度，逐渐增加患者对声音耐受程度，以期达到使患者在一定程度上能够耐受正常声音环境的目的。

我国听力正常人群中，至少6%携带GJB2、SLC26A4等常见耳聋基因突变，两个听力正常的夫妻（不管是否有耳聋家族史）如果在同一个基因上均携带致病突变，则此对夫妻生育聋儿的几率为25%。因此现在很多医院开展对孕妇进行耳聋基因筛查项目，一旦孕妇发现耳聋基因异常后进一步对其配偶进行耳聋基因检测，以避免生育耳聋下一代。而配偶基因检测则绝大部分需要转诊到解放军总医院。因此，很多家庭比较关注以下几个问题： 1.听力正常为何要做耳聋基因筛查？ 在我国，先天性耳聋患者中60%-67%与遗传因素即基因突变有关。遗传因素之所以如此之高，主要是因为正常人群中耳聋基因突变的携带率较高。虽然很多家族中没有耳聋患者，但由于耳聋基因绝大部分属于隐性遗传，所以很多家庭成员属于隐性基因突变的携带者。一旦夫妻双方均为某一基因突变携带者，则有可能生育聋儿。因此，听力正常的孕妇进行耳聋基因筛查其主要目的是排除是否为常见耳聋基因突变的携带者。 2.孕妇耳聋基因筛查的范围？ 孕妇耳聋基因筛查目前主要是进行常见且致病明确的耳聋基因热点突变筛查，包括4个基因（GJB2/SLC26A4/GJB3/线粒体基因）、9个突变位点或15个突变位点。因此，孕妇耳聋基因检测只是筛查不是诊断，如果筛查结果阴性只是排除了携带常见热点突变的可能，不能说明孕妇一定不携带耳聋基因突变。 3.耳聋基因筛查查胎儿还是孕妇本人？ 孕妇耳聋基因筛查抽取的是孕妇本人的静脉血，但其不同于无创产前筛查，耳聋基因筛查检测的是孕妇本人，而非胎儿。 4.检测结果，配偶需要转诊？ 只要孕妇本人检测结果是阳性，配偶均需要转诊。 5.配偶转诊后，需要做什么检查？ 配偶转诊后需要做什么检查主要根据孕妇本人的检测结果而定： a.孕妇基因筛查结果为GJB2突变：配偶至少要进行GJB2全序列分析； b.孕妇基因筛查结果为SLC26A4突变：配偶至少要进行SLC26A4全序列分析； c.孕妇基因筛查结果为GJB3突变：因为GJB3基因跟耳聋的关系不是很密切，很多携带此基因突变的个体听力正常，个别可能表现为高频听力下降，所以建议携带此突变的孕妇行听力检查。配偶是否行耳聋基因诊断不做强烈建议，配偶即便行耳聋基因检测，只是看配偶是否携带常见基因热点突变； d.孕妇基因筛查结果为线粒体基因突变：线粒体基因突变为药物敏感致聋性突变，主要与氨基糖甙类抗生素的应用有关。没有接触过氨基糖类抗生素的个体一般听力正常，但个别可能表现为高频听力下降，所以建议携带此突变的孕妇行听力检查。因为线粒体基因突变遵循母系遗传，原则上胎儿100%为线粒体基因突变携带者，要绝对禁止使用氨基糖甙类抗生素。配偶是否行耳聋基因诊断不做强烈建议，配偶即便行耳聋基因检测，只是看配偶是否携带常见基因热点突变。 6.筛查结果为GJB2或SLC26A4基因突变阳性的孕妇，如果配偶行耳聋基因诊断后未发现明确的致聋突变，是否说明胎儿听力一定正常？ 孕妇为耳聋基因突变阳性携带者，配偶未携带相应基因致病突变，只能说明此胎儿不会因为此基因突变导致耳聋，并不能排除其他因素导致耳聋的可能性。因为孕妇为基因突变携带者，胎儿50%几率为此突变的携带者。 7.如果配偶转诊后发现在不同的基因阳性突变，下一步需要进行什么检查？ a.如果配偶检测为GJB3基因突变，建议配偶行听力检查； b.如果配偶检测为线粒体基因阳性，建议配偶行听力检查，并告知禁止使用氨基糖甙类抗生素，胎儿不会携带此突变； c.孕妇本人为GJB2（或SLC26A4）阳性，如果配偶经检测发现为不同基因SLC26A4（或GJB2）阳性，则孕妇本人则需要进行SLC26A4（或GJB2）全序列检测，因为孕妇之前采用的是热点突变芯片筛查。 8.孕妇筛查结果为GJB2（或SLC26A4）阳性，如果配偶转诊后发现在相同的基因GJB2（或SLC26A4）阳性突变，下一步需要进行什么检查？ a.孕妇本人需要在解放军总医院行GJB2（或SLC26A4）序列分析，验证前期检测结果； b.测胎儿的基因型； c.产前诊断流程请阅读公众号前期发表文章。 注：如果不管孩子出生是否会耳聋，父母均要保留孩子，则无需行产前诊断。但需要注意孩子出生后听力筛查是否通过，如果出生医院会行新生儿耳聋基因筛查，则还要注意基因筛查结果。

“我们夫妻两都耳聋，孩子一定都耳聋吗？”“我们夫妻两听力都正常，为什么我们的小孩是耳聋？”“为什么说我这胎是儿子的话就肯定耳聋？还‘传男不传女’吗？”“邻居家小孩也打了同样的针，为什么只有我家小孩耳聋？”“……”这些是许多人都会疑惑的，尤其是聋儿家长。其实，这些问题，大都与耳聋基因有关，白话点说就是，孩子的耳聋是遗传下来的，即遗传性耳聋。那么，什么是遗传性耳聋？又是怎么遗传给后代的呢？什么是遗传性耳聋？研究显示，耳聋主要由环境和遗传性因素（即耳聋基因）决定。其中遗传性因素是最主要的，大约占60%，也就是说在100个耳聋的病人中，差不多有60个是因为身体里有耳聋基因而引起的。俗话说，“龙生龙，凤生凤，老鼠的儿子会打洞”。这些就是身体里基因决定的，基因决定了我们身体里所有东西的组成。例如，头发是直的还是卷的，眼睛是黑的还是蓝的，皮肤是黄的还是白的或是黑的，耳朵听力是正常的还是聋的……耳聋基因就是我们身体里负责“掌管”听力是否正常的，并能遗传给下一代的DNA片段。遗传性耳聋就是耳聋基因异常导致的听力下降，它的根源是父母身体里的异常耳聋基因遗传给下一代，并使其发病。根据是否伴有耳聋外的疾病，遗传性耳聋可分为两类，一是综合征型耳聋，二是非综合征型耳聋。综合征型耳聋约占遗传性耳聋的30%，指的是，除了耳聋以外，还有眼、骨、肾、皮肤等其他的疾病，例如我们通常说的“蓝眼睛宝宝”。非综合征型耳聋则是该基因只表现为耳聋，是最常见的遗传性耳聋，约占遗传性耳聋的70%。耳聋是怎么遗传给下一代的？我们知道，每个孩子的基因，一半来自父亲，一半来自母亲。即便父母中有一方携带耳聋基因，都有可能遗传给孩子导致耳聋。注意，是“有可能”，而不是“一定”。因为，孩子是否会耳聋，还要看耳聋基因的遗传方式。这里说说主要的四种遗传方式是如何将耳聋基因遗传给后代致病的。1常染色体显性遗传方式显性，意思是只要携带了单个的耳聋基因A就会表现为耳聋。例如，父亲是杂合子Aa，表现为耳聋，可以产生两个配子，分别是A和a；母亲也是杂合子Aa，表现耳聋，也可以产生两个配子，A和a。看下图，根据基因分离定律，他们的后代会有4种情况，分别是AA，Aa，Aa，aa。由于是常染色体显性遗传，只要有一个耳聋基因A就会致聋。也就是说，这对夫妻所生的孩子有75%概率耳聋，但也有25%的概率听力正常。所以，即便是夫妻双方都为遗传性耳聋，生育的小孩也可能没有耳聋。2常染色体隐性遗传方式隐性，意思就是虽然携带了耳聋基因a，但可能没有表现为耳聋，只有纯合子aa（两个耳聋基因a）才会表现为耳聋。例如，夫妻双方都携带有耳聋基因，为杂合子Aa，表现为听力正常。看下图（千万别和上一张显性遗传的图弄混淆），他们孩子的耳聋基因情况有4种，分别是AA，Aa，Aa，aa。其中AA是听力正常，Aa就如其父母那样，只是携带耳聋基因，但不表现为耳聋，而只有aa才表现为耳聋。也就是说，这对携带耳聋基因的听力正常父母，他们的孩子患耳聋概率为25%。所以，即便是听力正常的夫妻，也可能生出耳聋的孩子。3X连锁遗传方式男性的性染色体为XY，女性的为XX。X连锁遗传方式指的是通过X性染色体上携带的耳聋基因遗传的。对于女性来说，一条X染色体的致病基因，往往可以被另一条X染色体上的正常基因掩盖，因此通常不会致病。但是男性只有一条X染色体，如果该条X染色体上有耳聋基因，则表现为耳聋。看下图，夫妻双方听力都正常，但是母亲携带耳聋基因，仍表现为听力正常。他们所生的儿子中有50%的概率为耳聋，而女儿均无耳聋。也就是说X连锁遗传表现为“传男不传女”，当然，不是只要“男”都耳聋。4线粒体遗传方式受精卵由精子和卵子结合而成，精子中没有线粒体，只有卵子中含有线粒体。线粒体遗传指的是，母亲线粒体中的耳聋基因都会遗传给后代，“母聋，则儿女都聋”，而父亲线粒体中即便含有耳聋基因而耳聋，也不会遗传给后代。也就是说，线粒体遗传方式的特点是“母系遗传”。线粒体内的耳聋基因突变后，会更容易与氨基糖苷类药物结合而造成药物性耳聋，即一点点剂量的氨基糖苷类药物就会导致耳聋，也是开篇说的为什么我家孩子打了一针就聋了，而不像邻居家孩子。所以，对于患有遗传性药物性耳聋的母亲，其所生小孩务必禁用氨基糖苷类药物，以免发生“一针致聋”的情况。看完全文，相信你对遗传性耳聋有所了解，也能解答开篇的那几个疑问了。当然，人体是相当复杂的综合体，遗传性耳聋也不仅仅是如上文那么简单，关于耳聋的遗传咨询务必前往具有相关资质的正规医院进行咨询。

血管性耳鸣也称为脉动性或搏动性耳鸣属于客观性耳鸣，顾名思义是由于耳周血管的原因引起的耳鸣或是耳朵听到了耳周血管的声音。这里面有两种可能，一种可能是血液流经血管产生的声音发生了改变，比如声音变大，声音频率特性发生变化，这些变化由于与之前的不同，大脑会重新关注该声音，产生感知。另外一种可能是耳朵本身的敏感度增强，之前没有听到或没有达到耳朵感受阈值的血管声音被敏感度增加的耳朵听到了，从而产生感知。第一种情况的出现也存在两种可能，一种可能是血管的内外结构发生变化，引起血流经过产生过大的声音，比如外伤引起的动静脉瘘，血管内斑块形成造成血管狭窄，第二种可能是血液流速加快，此时产生的声音比以往大，这种情况正常人在剧烈运动时也可以一过性感觉到，但是有些疾病比如甲亢，贫血等则是持续性的。目前对于血管性耳鸣的治疗主要从血管结构变化、血液流速和耳朵本身敏感度增加的角度来考虑，但由于临床上个体差异和疾病本身的复杂性，很难准确的判断。往往需要反复多次就诊方能确诊。目前我院开展的独特的B超检查对诊断极有帮助，目前在总结中。对于手术治疗血管性耳鸣的问题，临床上进行着探索很多，这里仅仅是个人的思考供大家批评讨论。对于动静脉瘘是确切的需要手术治疗的，对于血管的畸形则是需要权衡利弊的采取手术，因为大家知道血管畸形多数从儿童时期（从理论上说人耳开始感受周围环境声音信号那一刻开始，就可以听到自己和母亲的血流和心跳声，这诸多的声音在空白的大脑中存在下来，但很快就被当成无害的声音被大脑滤过或漠视了，这种机制对我们治疗耳鸣有很强的启示作用，尽管目前尚不清楚其具体机制）就伴随着患者了（目前有一种认为这种畸形是逐渐发生的过程，尚有待证实），但是耳鸣的发生则是近期的事情，此时对血管畸形进行干预，从血管性耳鸣发生的可能来分析，似乎并不是解决问题的关键，尽管有部分患者短期内确实改善了，而且一些少量案例研究短期有效率还很高。当然此种手术创伤不是很大，对患者的影响小，在患者的强烈要求或影响很大又不能用保守治疗缓解时，可以尝试，但应该说明解决的不是问题的关键。对于血管相关的肿瘤引起的耳鸣，比如副神经节瘤（目前有学者考证认为‘’神经节旁体瘤‘’这个名称更为恰当），手术或介入治疗是必须的。保守治疗应该还是血管性耳鸣的主流，临床上中年女性多见，多数是更年期患者，出现血管性耳鸣绝大多数与颈内静脉相关，这种应该与耳朵敏感性增加和血流过速都有关系，当然尚需要进一步的研究，此种治疗以治疗更年期为主，对于耳鸣声音严重影响患者入睡和心情的，可以使用音乐治疗辅助。关键是向患者说明这种情况的危害很小。对于甲亢的患者同时治疗甲亢是必须的。对于非更年期的患者，情绪评价是有必要的，焦虑或抑郁的躯体症状繁多而难以解释，包括血管性耳鸣不难理解，而据报道国内十分之一二的人可能有不同程度的焦虑或抑郁，因此改善焦虑或抑郁对改善血管性耳鸣是有帮助的。在临床上本人采取降低血液粘稠度的治疗药物取得了和手术治疗差不多的效果，值得采用。当然，中医在这种情况可能有更好的效果。总之血管性耳鸣需要查找可能的疾病进行对因治疗，在查找病因的过程中辅助音乐转移耳鸣的困扰，降低血液粘稠度从而降低血液流体摩擦力是比较好的选择。对于不能明确原因而查到有可能是血管结构异常引起的情况，手术治疗建议放到最后采用。

整个手术过程约五分钟，相比于住院全麻手术的优点：1. 省去住院及术前准备时间，省时省力。2.避免全麻手术，虽说随着麻醉学的发展，全麻手术的副作用已经很小，但是能避免一次全麻就尽量避免，毕竟麻醉药还得通过肝肾代谢。2.相比于全麻支撑喉镜手术创伤更小，因支撑喉镜手术可能对咽粘膜及牙齿口唇有损伤，而且常用的低温等离子刀头面积相对较大，损伤面积比较大且不灵活，而局麻手术是通过患者自行配合张口进行，激光头面积小，能做到精细操作。 总结：得了会厌囊肿也不用惧怕，首先，它属于良性病变，第二，医生可以用微创的方法将其解决。 本文系金成勋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

田女士是某医院刚退休的内科医生，由于业务能力高超，对待患者耐心热情，科室一直希望返聘她做门诊工作，这对于田医生而言，本来是发挥余热，助人乐己的好事情，然而田医生却望而却步了，她的苦恼是严重的耳鸣和听力障碍。田医生的双耳听力下降已经有超过5年的历史，在自己医院检查的结果是双侧中重度感音神经性耳聋，低频听力明显好于高频听力。但耳鸣历史还要长一些，大概有10年时间，据田医生讲述，她深受耳鸣的困扰，以前是左耳，现在是双耳，就像蝉在耳边24小时不停歇的叫着，尤其是使用听诊器听诊一段时间后，耳鸣声会加剧，这让她承受耳鸣烦恼的同时，也无法和患者自如地沟通，因此，她不得不暂时放弃了退休返聘工作。后来在家人的一再劝说下，田医生来到了一家专业的听力康复中心，经过一系列评估和试听，听力专家为田医生推荐了具有耳鸣治疗功能的助听器，自佩戴助听器起的一月后，她就感觉耳鸣情况伴随着聆听能力改善而得到了明显的控制，主要表现为：1、佩戴助听器后，如果不是听力师询问耳鸣情况，耳鸣声已经不很明显。2、过去由于耳鸣影响无法专注聆听对方讲话的情况明显好转3、未佩戴助听器的情况下，耳鸣声仍可听到，但不至于情绪紧张4、在安静情况下使用助听器中耳鸣治疗程序，心情放松。在取得了令自己满意的助听器康复效果后，田医生准备去试试退休后的门诊工作了，为此她再一次与听力专家做了沟通，听力专家的意见是：劳逸结合，避免大声、理性对待耳鸣，减少情绪困扰。那么为什么，困扰了田医生多年的耳鸣顽疾依靠助听器得到了有效地控制呢，这要从田医生听力损失类型和耳鸣成因说起。我们知道，听觉是人类认知世界、与外界沟通的最重要的功能之一，听觉的实现依赖于精妙完整的听觉系统，其中位于我们耳朵最深处的内耳听觉毛细胞是将现实世界中小声、语言声、大声等丰富的声音素材加工后，由机械形式转化为生物放电形式的中转站结构，经过中转站加工，声音进一步以神经冲动方式向听觉中枢传导。这个中转站结构有一个特性，一方面自动加工声音，同时还受到大脑的功能调控，比如说，如果大脑认为本该接受到的声音信息没有接收到，则会调控听觉毛细胞功能，最直接的就是指挥毛细胞比一般情况下更卖力的工作，以保证更多声音信息的传入。年龄、情绪、噪声、精神压力等原因会造成人耳听觉毛细胞功能受损，其中超过85%为高频区听觉毛细胞先受损，一旦受损则无法将完整的频率和强度声音信息传递到听觉中枢，此时，听觉中枢在认知过程中发觉应有的声音信息不足，就会调整主要是高频听觉毛细胞的工作量，结果是本已经功能受损的听觉毛细胞又要增加工作量，不堪重负，就出现了紊乱的工作状态，“高调耳鸣、劳累加剧，”即是听觉毛细胞紊乱工作时的表现症状。以上是感音神经性听力障碍和与之相关联的耳鸣发生机理，也是文中听力损失者田医生的耳鸣发作机理。一旦了解了耳鸣出现的机理，助听器治疗耳鸣的原理也就显而易见，即通过助听器给予高频率小声音的放大，使大脑听觉中枢重新接收到高频小声信息，大脑即停止对于受损的听觉毛细胞的调控作用，受损毛细胞得以休息，紊乱的工作状态得以缓解，耳鸣自然缓解。当然，在助听器实际应用中没有这么简单，几个提示可以帮助你在应用助听器缓解耳鸣时效果更佳1应选择频率补偿范围宽，尤其是高频补偿范围宽的助听器。2应选择通道数较多的助听器，以便针对性调整与耳鸣相对应的频率段声放大3应尽量使用开放性耳塞，部分患者在使用封闭式耳塞时耳鸣可能加剧，原理同中枢反馈调节作用。4停止使用助听器，中枢调控功能再次出现，耳鸣也再次出现，应给予患者咨询解释工作。话锋转一下，如果您认为耳鸣依靠助听器治疗so easy却是大错，以上助听器只是针对耳鸣发病原因的治疗，并不是耳鸣引发的情绪反应的治疗。作为长期从事耳鸣咨询和治疗的工作者，我们知道，耳鸣并不可怕，怎么看待耳鸣则可能成为严重问题，这也是耳鸣人群与耳鸣患者的区别所在。通常，当第一次出现耳鸣时，我们的大脑会关注到耳鸣声，“咦，怎么我的耳朵里会有声音，该不是生什么病了吧”这几乎是所有人正常的反应，接下来，若耳鸣持续存在，又未进行正规诊治，则可能引发一系列的不良情绪反应，如焦虑、失眠、注意力无法集中等，极少的耳鸣者出现耳鸣声与大脑的杏仁核情绪反应相关联，这是人体快速应急的情绪反应途径，一旦患者应用杏仁核对耳鸣事件进行管理，则视“耳鸣”为洪水猛兽，又由于听力损失导致的耳鸣无法去除，则患者仿佛每日生活在洪水猛兽之间，其痛苦可想而知。对于由耳鸣引发的情绪反应，其主要的治疗手段是“话聊”，即“心病还得心来医”，讲解和劝导可以了解耳鸣原因，缓解紧张情绪。然而，助听器仍可以在其中发挥重要的作用，笔者的理解是，首先，助听器创造了一个有利于“话聊”的环境，我们都知道情绪激动的人是无法安静的倾听道理的，通过助听器放大周围声音，背景噪声之下耳鸣声不再突出，就相当于蜡烛光在拉紧窗帘的房间里很醒目，却在窗帘拉开、阳光射入后不再醒目，此法使痛苦的耳鸣患者有一个放松的机会，暂时脱离了洪水猛兽，并有可能倾听话聊。其次，部分助听器具有声治疗的功能，其原理为利用大脑可塑性可学习的特征，助听器发出类似于耳鸣声的声音混合于患者的耳鸣声中，由于这类声音虽然频率上与耳鸣声接近，但同时具有舒缓的节奏，通过佩戴，大脑的高级情绪中枢最终会降低杏仁核对耳鸣的关联度，不再认为耳鸣是危险信号，使耳鸣患者从洪水猛兽中脱身而出，这是有效的治疗耳鸣情绪反应的方式，但这个方式用时较长，也需要专门指导。至此，我们将助听器对于感音神经性听力下降伴发耳鸣的治疗原理以及助听器对于耳鸣情绪反应的治疗原理分别作了介绍。最后，提醒大家，由于听觉毛细胞损伤的不可逆性，与之相关的耳鸣也同样不会完全消失，耳鸣治疗的目的是减轻耳鸣对于生活质量的影响，当你能与耳鸣和平共处时，耳鸣本身即是你身体状况的示警器，提醒你关注身体健康，避免疲劳。当然，引起听力下降的原因只是耳鸣的原因之一，耳鸣的原因还有许多，也不是所有的听力下降都适合佩戴助听器，但是当你有耳鸣和听力下降的时候建议去找耳科医生咨询。而助听器的佩戴则需要专门的机构，专业的验配人员，不是简简单单的买一个完事。要想取得好的效果，千万不要嫌麻烦。（转自耳鸣之光）

很多患者在听到自己的耳朵得了胆脂瘤时，第一个反应就是“啊？瘤子？是良性的还是恶性的？胆脂瘤虽然名字带有“瘤”，却不是真的瘤子，是角化的鳞状上皮在中耳内形成的囊性结构，中间常堆积白色脱落上皮组织。可虽然它不是瘤，但它存留于中耳乳突腔，不断堆积，并不断侵蚀骨质，见缝钻缝，见骨头吃骨头。虽然不是真正的肿瘤，但表现很像肿瘤，所以临床上将其视为危险的病变，一旦发现需要尽早手术，拖延可能会引起严重问题，甚至危及生命。却像瘤子一样会破坏周边的结构，因此要格外小心。发病原因胆脂瘤的发生较为复杂，既可为先天性和后天获得性。先天性多见于儿童或青少年，听力逐渐下降，伴感染时可有耳流脓。后天获得性的胆脂瘤，部分患者有过分泌性中耳炎病史，虽然后来耳闷症状好转，但听力未恢复，甚至进行性下降，耳膜内陷，逐渐形成胆脂瘤。以上一组图片，来自于不久前一位6岁的小朋友，当时门诊以外耳道狭窄、外耳道肿物收入院，王宁宇主任术中发现小患者是先天性胆脂瘤，最后一图是3月后患者门诊复查时拍摄。发病机制1. 袋状内陷说 咽鼓管功能不良伴鼓室内负压。2. 上皮移行学说 鼓膜穿孔边缘处上皮向鼓室鼓室翻入形成中耳胆脂瘤。3. 鳞状上皮化生学说 炎症刺激使鼓室粘膜上皮化生为角化性鳞状上皮后形成胆脂瘤。4. 基底组织增殖学说 外耳道深部和鼓膜上皮具有活跃的增殖能力，由于炎症刺激增殖形成胆脂瘤。临床表现有自觉症状时与慢性单纯性中耳炎相同，有耳溢脓和听力下降，常伴头疼、耳疼等症状。随着病情发展，可出现眩晕，面神经麻痹及其他颅内外并发症症状。虽然症状不太一样，但是体检和颞骨CT往往都有比较特征性的表现，经验丰富的医生仅凭体检或颞骨CT就能诊断典型的胆脂瘤。CT表现1.CT能显示中耳内胆脂瘤的软组织肿块和骨质破坏，增强扫描时病灶不强化。2.特征性表现是鼓棘或外耳道棘骨质破坏，听小骨破坏消失。3.合并中耳乳突炎可见鼓室及乳突气房透亮度减低，炎症性渗出可见气-液平面。患者术前CT检查、手术前后术腔对比图疾病治疗胆脂瘤应尽早手术治疗。手术治疗的目的是彻底清除病灶；改善和保留中耳的生理形态和结构；重建传音结构如听骨链重建、鼓膜修补；预防并发症。患者手术前后术腔对比图患者手术前后对比图术后注意事项胆脂瘤容易复发，手术后一定要定期看门诊，定期清理术腔痂皮。术后需要坚持门诊换药，如果是根治手术，术腔需要重新长出一层上皮，以达到干耳，所以还需要定期门诊复查换药。这个过程对于术后效果也非常重要，大夫不怕换药麻烦，患者朋友更不能怕麻烦。术后干耳时间一般在三个月左右。

不知家长们是否会有这样的发现，似乎有腭裂的小朋友更容易耳朵不好？反反复复的耳朵痛、听力下降甚至会出现耳朵流水、流脓的情况，影响小朋友的言语能力发育。事实上这种“发现”是确实存在的，早在一百多年前，医生们就认识到，腭裂的宝宝更容易发生中耳炎而且更难于治疗。本期内容，我们就聊聊有关儿童腭裂与听力之间的关系？腭裂的小朋友最容易伴发的耳部疾病就是分泌性中耳炎（又称为中耳积液）。分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，儿童多见，主要表现为在上呼吸道感染后以耳痛、耳闷胀感和听力减退等症状。从耳朵内的中耳到鼻咽部，有一条通道叫咽鼓管。咽鼓管可以让中耳的分泌物引流到咽喉中，也可以将空气导入封闭的中耳腔内，维持鼓膜内外两侧的压力平衡。腭裂的小朋友因为上腭有缺陷，软腭的肌肉发育和分布均不正常，先天性咽鼓管周围肌肉发育不良，导致咽鼓管功能异常，所以经常有分泌性中耳炎的问题产生，而且比无腭裂的正常小朋友更容易发生。根据统计，一岁左右的腭裂患儿，分泌性中耳炎的比例高达95％以上，是常见的并发症。咽鼓管可以让中耳的分泌物引流到咽喉中，也可以将空气导入封闭的中耳腔内，维持鼓膜内外两侧的压力平衡分泌性中耳炎的症状主要有听力减退或耳内有闷堵感，但因年龄较低的小朋友大多不会表达上述症状，所以父母一般都不会察觉。除非积液继发感染，变成急性化脓性中耳炎时，才会出现发热或是耳道内有分泌物流出等现象。有时幼儿会因为耳朵不舒服而时常用手抓耳朵，或者出现对声音反应比平时较慢、需要更大音量才会有反应等现象，此时也要怀疑是否耳朵出现了问题。耳鼻喉科医师可以用耳镜来检查鼓膜是否正常，并且通过做听力检查以评估是否有听力障碍，其中鼓室图检查能较好的反映中耳的功能状况，可以测出早期的中耳病变如中耳积液等。分泌性中耳炎（鼓室积液）的一大原因就是因为咽鼓管引流不好，鼓室内积聚有液体引流不出（上右）。急性中耳炎鼓室内积聚的则以脓液为主（下右）。左图分别为相对应的鼓膜表现腭裂的治疗方法是唇腭裂修补手术，研究发现，即使在进行了腭裂的修补手术之后，腭裂小朋友发生中耳炎的概率仍然比正常小朋友高得多。如果伴发分泌性中耳炎并且药物治疗后仍反复发作或者迁延不愈（单耳>6个月，双耳>3个月），可以考虑在耳鼻咽喉头颈外科做鼓膜置管术。鼓膜置管术需在全身麻醉下进行，即在鼓膜上打一个小孔放一根细小的导管，把中耳里积聚的液体（浆液或黏液）引流出来，以改善听力及减轻耳闷感。其中大约1/3-1/2的小朋友可能需要反复置管。也有医生认为可以在腭裂修补时直接置管，但对此目前还有一定的争议。如果反复置管也不能改善症状的话，还可以考虑进行咽鼓管球囊扩张术，改善咽鼓管功能，通畅引流。关于腭裂引起的中耳炎，家长们最关心的问题莫过于会不会影响小朋友的听力了。由于中耳炎的缘故，听力或多或少会受到影响，而且腭裂程度越严重，听力受影响程度越重，听力下降累计时间也会更长，治疗上也更困难。腭裂引起的分泌性中耳炎，听力损失的性质是传导性的，这种性质的听力损失早期也是可逆性的，通过治疗中耳炎可以改善听力。但分泌性中耳炎如果不治疗，久而久之，鼓膜及中耳腔会形成类似皮肤疤痕样的组织而硬化，如果再加上经常的化脓性中耳炎，则鼓膜及中耳受损的程度会更严重，造成永久的听力障碍，进而影响到正常发音与语言发育。另外，慢性中耳炎的患者也容易在耳内产生一种称之为“胆脂瘤”的病理组织，会破坏耳道、中耳、内耳、颅骨，甚至压迫到脑部，造成严重并发症。在腭裂修复手术后，中耳炎会有一定程度的改善，听力也会相应提高，如果配合鼓膜置管术，效果会更好。有些医生认为置管越早，听力损失预后越好，并且建议在第一次唇腭裂修复术时即可进行置管术。还有医生认为，在唇腭裂修复术后咽鼓管功能有所改善，并且这种改善并非只表现在术后短时间内，对咽鼓管功能的改善还有较长期的积极作用。一般来说，随着年龄增长，咽鼓管肌肉发育逐渐完善，再加上唇腭裂修复术后局部生理解剖功能的恢复，这些综合因素作用下听力有自愈趋势。如果担心儿童期听力下降影响语言发育，可以选择佩戴一段时间的助听器辅助听力。当然，也有少数病人还是会有一定程度的听力障碍。总体来说，如果发现小朋友患有腭裂，建议家长们及时到耳鼻咽喉头颈外科就诊，检查双耳的鼓膜和听力状况。如有问题及时就诊治疗，保护好宝宝珍贵的听力。