吴晓雄医生的科普号
- 精选 血液与白血病的基本知识
1.血液的基本功能是什么?血液是一种由血浆和血细胞组成的液体，在人体心血管系统内不停地循环流动着，具有运输、调节、防御和保护功能。(1)运输功能:血液能将机体所需要的氧、蛋白质、糖类、脂类、维生素、水和盐等运输到身体的各个部位，同时将机体代谢产生的废物和二氧化碳、尿素、尿酸和肌酐等运送到肺、肾、皮肤和肠管而排出体外。体内各腺体所分泌的激素也通过血液的运输，到达各组织和器官。(2)调节功能:血液中含有大量的水，水的比热较大，故能缓冲体温变化，并能将深部器官所产生的热量运送到体表予以散发。另外血液中还含有抗酸及抗碱物质，当外来酸性物质或碱性物质进入血液中，抗酸或抗碱物质就发挥其作用，使血液的酸碱度不会变化太大，从而保证机体能正常地进行代谢。(3)防御和保护功能:血液中含有一些有形状的东西如白细胞，这些白细胞能够吃掉外来的微生物和体内的坏死组织。血液中还含有一些抗外来微生物的抗体，这些抗体也能消灭外来的细菌和毒素，从而使机体免于发生传染病。此外，当机体损伤而出血时，血小板和血浆凝血因子可起到凝血和止血作用，从而防止继续出血。2.人体有哪些造血器官?人体在不同的发育阶段，造血器官有所不同。在胚胎发育的早期，是在卵黄囊造血，但从胚胎第2个月开始，肝脏、脾脏开始造血，产生红细胞、白细胞、血小板，逐步取代了卵黄囊的造血作用。胚胎发育到第4个月以后，肝脾造血逐渐减少，骨髓开始造血并逐渐增强。婴儿出生后几乎完全依靠骨髓造血，但在造血需要增加时，肝、脾可再参与造血弥补骨髓造血的不足，此时的骨髓外造血具有代偿作用。骨髓造血在开始时分布在全身骨骼，4岁以后骨髓腔的增长速度已经超过造血组织增加的速度，脂肪组织逐渐填充多余的骨髓腔，到18岁左右，只有脊椎骨、髂骨、颅骨、肋骨、胸骨以及肱骨和股骨的近端骨骺处才具有造血骨髓，其它部位逐渐由黄骨髓(脂肪组织)所替代，黄骨髓不能造血。3.血液的基本成分是什么?血液由血浆及血细胞两部分组成。从人体抽出的血液，如果加入抗血液凝固的试剂，以每分钟3000转的速度离心30分钟，使血细胞下沉而分层，上面淡黄色透明的液体叫血浆，下层深红色不透明的是红细胞，中间是一薄层白色不透明的白细胞和血小板。血浆占血液量的55～60％，血细胞占45%左右。血浆的成分主要是水和蛋白质，还含有糖、脂类、无机盐、酶和凝血物质等。血细胞分红细胞、白细胞和血小板，正常情况下悬浮在血浆中，和血浆保持着最密切的关系。4.血细胞成熟过程是怎样的?各种血细胞发育成熟的过程大致要经过原始细胞→幼稚细胞→成熟细胞3个不同的发育阶段。幼稚细胞阶段又分为早幼、中幼、晚幼3个时期(见表1)。原始细胞、幼稚细胞和成熟细胞在显微镜下观察其形态存有差异。如原始细胞的核内都有核仁，发育为成熟细胞后核内的核仁消失。根椐各个时期血细胞的特征来判断不同阶段的细胞。正常人各种细胞的数量都有一定的范围，即血细胞的成熟过程是按一定的比例分布的。表1 各种血细胞的成熟过程 造血干细胞→原始粒细胞→早幼粒细胞→嗜中性中幼粒细胞→嗜中性晚幼粒细胞→嗜中性杆状核细胞→成熟嗜中性粒细胞嗜酸性中幼粒细胞→嗜酸性晚幼粒细胞→嗜酸性杆状核细胞→成熟嗜酸性粒细胞嗜碱性中幼粒细胞→嗜碱性晚幼粒细胞→嗜碱性杆状核细胞→成熟嗜碱性细胞 原始红细胞→早幼红细胞→中幼红细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→红细胞原始淋巴细胞→幼稚淋巴细胞→淋巴细胞原始单核细胞→幼稚单核细胞→单核细胞原始巨核细胞→幼稚巨核细胞→巨核细胞→血小板5.白细胞的功能是什么?正常值是多少?白细胞的主要功能是保护身体，使之不受病原菌的侵害，是人体的防御机构。白细胞是一类有核的血细胞，根据形态、功能、来源可以分为粒细胞、单核细胞和淋巴细胞三大类。粒细胞又可以分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。各种类型的白细胞其功能有所不同:①中性粒细胞，是机体发生急性炎症时的主要反应细胞。细菌毒素及坏死组织的分解产物，均能引起炎症反应，这些物质可促使中性粒细胞跑向炎症区域，向细菌处集中，把细菌吃掉。②嗜酸、嗜碱性粒细胞，主要参与过敏反应性疾病。如过敏性紫癜，支气管哮喘等。③单核细胞，能清除受损的红细胞，并能杀灭某些细菌(如麻风杆菌、结核杆菌等)。巨噬细胞，是单核细胞继续分化发育成的，它不仅参与病原菌的杀灭，而且对肿瘤细胞的杀伤以及在炎症反应中也起着重要的作用。④淋巴细胞，具有免疫机能，它通过细胞本身的杀伤作用及产生抗体(即免疫球蛋白)来防御、杀灭和消除病原菌、肿瘤细胞等。白细胞的正常值:成人(男女)为4.0～10.0×109/升，儿童为5.0～９.0×109/升。其中各类白细胞所占的比例也有一定的范围(见表2)。白细胞在血液中的生理数目变异范围较大，①新生儿白细胞数较高，一般在15.0×109/升左右，出生后3～4天到3个月约为10.0×109/升，新生儿血液中主要为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多，可以达到白细胞总数的70%，3～4岁后淋巴细胞逐渐减少，至青春期与成年人基本相同。②下午比清晨高。③进食、疼痛或情绪激动时白细胞也可以显著增多，剧烈运动时最多可以达到35×109/升，运动停止数小时后恢复到原来水平，这主要是因为粒细胞在边缘池和循环池重新分布所致。④女性在妊娠末期白血病增高到12.0～17.0×109/升，分娩时最高可以达到34×109/升，分娩2到5天后恢复到原来水平。表2 各类白细胞的正常值绝对数(×109/升)百分比(%)粒细胞中性粒细胞（杆状核）0.04~0.51~5中性粒细胞（分叶核）2.0~7.050~70嗜酸性粒细胞0.02~0.50.5~5嗜碱性粒细胞0.0~0.10~1单核细胞0.12~0.83~8淋巴细胞0.8~4.020~40白细胞总数4.0~10.06.什么是血红蛋血?红细胞的功能是什么?正常值各是多少?血红蛋白也叫血色素，是人和动物体内含量最多的蛋白质之一，而且它又集中在红细胞中。另一方面，它显红色，致使血液呈现红色。红细胞也是人们常说的红血球，它的功能主要是由其中所含的血红蛋白来完成的。其功能有二:一为运输氧和二氧化碳，即把人体所需要的氧气从肺运送到人体的每个脏器，再把每个脏器所排出的废气二氧化碳运送到肺，由肺排出体外；二为对人体所产生的酸性物质或碱性物质起平衡作用，不至于使血液过酸或过碱，影响人体的正常功能。血红蛋白的正常值:男性为120～160克/升；女性为110～150克/升。红细胞的正常值:男性为4.0～5.5×1012/升；女性为3.5～５.0×1012/升。7.血小板有什么功能?正常值是多少?血小板是悬浮在血液中最小的细胞，它的大小只有红细胞的1/3～1/5。血小板的功能是多方面的，主要为止血作用。血小板能维持毛细血管正常的通透性，防止毛细血管发生出血。当血小板沿着毛细血管壁慢慢流动时，血小板可以填补在血管壁上起加固作用。血管壁破裂后，血小板可以堆集堵住破口，同时释放一些促进凝血的物质，形成坚固的血块而止血。血小板的正常值约为100～300×109/升。正常血小板计数可以有6%到10%的变化，通常午后较清晨高，冬天较春天高，静脉血较末梢血高，剧烈运动后及妊娠中晚期升高。8.血红蛋白、红细胞、白细胞和血小板出现过低或过高对身体有什么影响?血红蛋白，男性低于12克/升、女性低于11克/升；红细胞，男性低于4.0×1012/升、女性低于3.5×1012/升，病人就会出现乏力、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、头晕、记忆力差、心慌、气短、面色苍白、指甲苍白。血红蛋白、红细胞高于正常值对身体也是不利的，也可出现头晕、耳鸣、面色较红，似喝醉酒。白细胞低于正常，本身不一定会产生特异的临床症状，病人可能没有任何特殊的感觉，或仅有头晕、乏力、失眠。因为每个人对感染的抵抗力强弱不一，所以白细胞低的病人，也不一定全有感染，有些人仍能和健康人一样地工作和学习；少数抗病能力差的，不注意卫生，或在过度劳累时，易引起感冒、皮肤或泌尿系感染。白细胞高于正常，多是因病人有感染性疾病所引起。病人多表现为感染的症状，如发热等等。白细胞高本身常无症状。若排除感染或其它引起白细胞高的情况，就应注意是不是白血病。如果是，病人就会出现白血病的一些表现。血小板在50×109/升以上，虽然低于正常，也常无出血表现；如果低于50×109/升，就有可能发生出血如鼻出血、牙龈出血、月经过多；低于20×109/升，出血往往十分严重。但是血小板过高也不利，如果血小板在血管内形成不正常的凝血块，会堵塞血管，使堵塞部位的脏器坏死。9.什么是白血病?什么是白血病细胞?为什么说白血病是造血系统的恶性肿瘤?白血病是造血系统的恶性肿瘤，特点为骨髓中白血病细胞生成过多，侵犯人体的每个脏器，如脑、肺、肝、脾、肾、睾丸、卵巢等，使每个脏器功能受损，出现病理改变，临床表现各不相同，如肝、脾肿大等等。白血病细胞也是一种肿瘤细胞，从形态上看白血病细胞与正常细胞无法区分，但在功能上这种细胞能永不停止地增生，并且不向成熟细胞发育。这些过多的细胞就侵犯人体的每个脏器，引起疾病。而正常白细胞是按一定比例增生的，成熟的和幼稚的白细胞也有一定的比例，且发挥正常白细胞的功能。至于说白血病是造血系统的恶性肿瘤，主要是因为它与其它肿瘤有共同的特点:一是白血病细胞和恶性肿瘤细胞一样，它的增生无法控制；二是它也能侵犯人体的其它脏器，造成全身衰竭死亡；三是白血病也可表现为局部肿瘤，如儿童急性粒细胞性白血病可浸润颅骨眼窝，形成外观绿色的肿瘤。10.白血病是怎样危害人体健康的?白血病危害人体健康主要通过两种方法:一是白血病细胞在骨髓内过度增生，造成正常的造血细胞(红细胞、白细胞、血小板)数量减少，同时因为白血病细胞在发育过程中，争取造血原料使正常的造血难以进行。由此人体表现为贫血、感染和出血。二是白血病细胞侵犯人体的各个脏器造成损害，如侵犯肝、脾和淋巴结时，出现肝、脾和淋巴结的肿大；脑和脑膜受到白血病细胞侵犯时，出现头晕、头痛、嗜睡、意识模糊不清，也可出现抽筋、肢体瘫痪、排尿困难；侵犯肾脏可出现肾功能受损；侵犯睾丸或卵巢时，可出现性功能异常。11.患了白血病是否就宣判了“死刑”?患了白血病不等于宣判了死刑。在人们的印象中，白血病和其它恶性肿瘤一样，被认为是“不治之症”。但由于目前科学技术的发展，白血病的治疗有了重大的突破，新的治疗方法，如改进的化疗方案、骨髓移植，再加上营养、卫生条件的改善，不仅能延长白血病病人的生存期，并且部分病人还能得到根治。12.我国白血病的疗效如何?白血病俗称血癌，前面已经提到由于白血病细胞的进行性蓄积，引起贫血、粒细胞减少和血小板减少。如果未予积极治疗，急性白血病的自然病程，自诊断计起，平均为2.2个月。感染和(或)出血为其主要死因。现代，支持治疗包括高营养、输血、新型的抗生素应用、改进的化疗方案和骨髓移植等，使得白血病的治疗效果大有改观。单纯使用化疗，急性粒细胞白血病完全缓解率可达80%以上，完全缓解的患者中有43%能生存5年以上。急性淋巴细胞型白血病，小于14岁者儿童完全缓解率可达98%，5年存活率(生存5年以上的)达70%以上；大于14岁者及成人，虽然完全缓解率可达80%，但5年以上存活率只有10%左右。慢性粒细胞白血病，用单纯化疗平均寿命为3年左右，一般最后都发展为急性白血病。慢性变为急性，治疗上相当困难，疗效也相当差。骨髓移植分异基因骨髓移植和自体骨髓移植。从国内现有的病例分析，异基因骨髓移植的患者:原患有慢性粒细胞白血病的长期存活率(指存活5年以上)达82.8%，持续完全缓解的达100%；原患有急性粒细胞型白血病的长期存活率达66.6%，持续完全缓解的达89.2%；至于急性淋巴细胞型白血病，目前的资料尚不多，但一般认为比化疗效果要好得多。自体骨髓移植患者:原患有慢性粒细胞白血病的5年存活率达50%左右；急性粒细胞白血病的患者5年存活率在60%上下；急性淋巴细胞型白血病自体骨髓移植后，只有30%左右的患者能长期存活。总之，随着新的疗法的建立，白血病的疗效已经有了很大的改观。13.我国白血病的发病情况如何?白血病在我国的发病率约为2.76/10万，在恶性肿瘤死亡率中，居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中则居第一位。在白血病分型分布方面，我国与亚洲一些国家较近似，急性型多于慢性型，约为5.5:1。急性白血病占70%以上，其中以急性粒细胞白血病占首位，急性淋巴细胞白血病次之，急性单核细胞白血病最少。慢性白血病以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病仅占2%。在各型白血病中，男性比女性为多见，约为1.81∶1。各型白血病的年龄特征是:急性粒细胞白血病与急性单核细胞白血病，以40岁以上的成年人多见。急性淋巴细胞性型白血病，则集中于20岁以下，12岁以下的患者多见，成人患者仅约20%发生。慢性粒细胞白血病多见于成人；而慢性淋巴细胞白血病是一种典型的老年病，男性居多。14.白血病常见的分类分型有哪些?根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可以分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早的阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展快，自然病程仅数个月。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，自然病程为数年。根据受累的细胞系列可以将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞性白血病，慢性白血病分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。(1)法国、英国、美国(FAB)协作组分类法。急性淋巴细胞白血病分型:第一型(L1）：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主。第二型(L2）：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主。第三型(L3）：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。急性髓细胞性白血病分型:M0 急性髓细胞白血病微分化型M1 急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型另外M2又分为M2a、M2b两型M3急性早幼粒细胞白血病另外M3又分为M3a和M3b两型M4急性粒—单核细胞白血病另外又分为M4a和M4b两型M5急性单核细胞白血病另外又分为M5a和M5b两型M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病(2急性淋巴细胞白血病的免疫学分型分为B细胞型和T细胞型白血病两大类，B细胞型又可以分为前前B型、普通B型、前B型、B细胞型；T细胞型急性淋巴细胞型白血病一般认为不必再分亚型。(3)随着免疫学、细胞遗传学(染色体检查)的发展，我国有条件的医院逐渐采用了MIC(根据细胞形态学、免疫学和细胞遗传学进行分类的)分类法。15.免疫分型是怎么回事?细胞生长发育过程中，处于不同阶段的细胞如原始细胞、幼稚细胞、成熟细胞，其表面有不同的标记，根据这些标记的不同将细胞分类，决定属于哪种细胞类型的白血病。此种白血病的分型即为免疫分型。16.什么是慢性粒细胞白血病?什么是慢性淋巴细胞白血病?慢性粒细胞白血病(慢粒)、慢性淋巴细胞型白血病(慢淋)，在白血病分类分型中已提到过。慢粒病人以起病缓慢为其特点，有低热、盗汗、乏力和巨脾。有时病人毫无自觉症状，仅在查体时发现。巨脾即脾脏过度肿大为慢粒的重要体征。血象白细胞总数明显增高，可达100～250×109/升，最高可达1000×109/升，分类中以中、晚幼粒细胞居多。骨髓中有核细胞数常极度增生，也以中、晚幼粒细胞增生为主。慢淋在国外常见，国内少见。发病年龄大多在50岁以上，起病较慢粒更慢，常无自觉症状，不少病例是在偶然查血象时发现。全身淋巴结肿大，肝脾肿大，以脾大为主，为慢淋的主要体征。外周血象白细胞总数多在50～60×109/升、白细胞分类为成熟小淋巴细胞及少数幼淋巴细胞。骨髓中淋巴细胞增生显著，多数是成熟的淋巴细胞，其它细胞均减少。慢淋的病程较慢粒更长。17.什么是骨髓增生异常综合征(MDS)?骨髓增生异常综合征(MDS)，顾名思义，为骨髓内血细胞增生异常性疾病。其异常表现为骨髓这个血液制造厂呈病态造血状态。前面介绍过，血液中的红细胞、白细胞和血小板分别来自骨髓中的红系、粒系和巨核系。MDS骨髓至少有两系呈病态造血，或全血细胞都减少。除了血细胞数量上的异常外，形态也异常。目前MDS分为:难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多型(RAS)、难治性血细胞减少症伴有多谱系细胞增生异常（RCMD）、难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)、5q-综合征、未分类型MDS。以前归在MDS中的慢性粒单核细胞白血病(CMML)和转变中的RAEB(RAEB-T)则分别归为MDS/MPD和急性白血病。MDS的临床表现多数以贫血为主要症状，兼有发热或出血。MDS以前曾叫做白血病前期，它与白血病在临床表现上无大的差异，分界在于骨髓象:急性白血病骨髓中原始细胞≥20%，而MDS则＜20%。18.骨髓增生异常综合征一定会发展为白血病吗?骨髓增生异常综合征过去曾叫做白血病前期。从词义上看，骨髓异常增生综合征常有最终进入白血病的含义，而且也的确有相当一部分骨髓增生异常综合征病人，最后发展为白血病。但是事实上，某些怀疑为或诊断为骨髓增生异常综合征的病人，并不必然发展为白血病，其中不少患者尤其是中、老年患者，常在尚未进入白血病之前，已由于骨髓衰竭所致感染和/或出血等原因而死亡。骨髓增生异常综合征的临床经过多变，总的发展趋势有3种:(1)发展为白血病，部分病人2年内即进入白血病，而有些病人可持续10～15年甚至更久才发展为白血病。(2)长期处于骨髓增生异常综合征原状，而不发展为白血病。(3)部分病人经治疗后临床症状消失，血象、骨髓象恢复正常，即得到治愈。19.什么叫绿色瘤?绿色瘤也叫粒细胞肉瘤，是急性白血病的一种特殊类型，临床上以急性粒细胞白血病合并绿色瘤为最多见。除临床症状、血象、骨髓象与急性白血病相同外，典型患者伴有骨膜下绿色肿瘤，多发生于儿童和青少年。绿色瘤含绿色素，使浸润部位呈绿色，但如在空气或阳光下暴露后，绿色可迅速消退，有时浸润部位也可不呈绿色。常见的发病部位为颅骨、眼眶、颞骨、鼻骨、胸骨、肋骨、脊柱及骨盆等处，少数情况下可累及乳腺、肾、肝、肌肉等处。绿色瘤一般向外隆起成结节状，可压迫神经引起相应症状。绿色瘤的诊断除血液学指标外，还需靠局部穿刺进行细胞学检查，以便和其它肿块区别开。20.中医是如何认识白血病的?急性白血病与祖国医学中的“温邪”“急劳”“热劳”“血证”等相似，发病机理一般认为热毒之邪，入侵骨髓，以致气血两虚或肾阴虚损、肾阳衰微。热毒之邪又可导致血热妄行或热伤血络等各种出血证。急性白血病的辨证分型为气血两虚、阴虚内热、热入营血、症瘕瘰疬。阴虚内热型:低热或手脚心烘热，午后潮热，口干喜饮，舌质红，脉细数。热入营血型:高热，或有神志改变，皮肤粘膜瘀斑、紫癜，眼底出血，脉细或弦滑数、芤脉。症瘕瘰疬型:除一般白血病症状外，有明显的淋巴结肿大、肝脾肿大或其它浸润肿块。临床上常常虚实夹杂，所以采取攻补兼施，辨证和辨病相结合的方法治疗。辨病方面，选用一些抗白血病的中草药，如白花蛇舌草、喜树碱、野百合、山头根、墓头回等。并从部分药物中提取出有效的成分，如三尖杉、靛玉红、喜树碱、百合碱等。辨证方面，对气血两虚或气阴两虚者，可用益气养血滋阴的方药，如十全大补汤、补中益气汤、黄芪鳖甲汤；阴虚内热者，用大补阴丸、青蒿鳖甲汤；热入营血者，用黄连解毒汤、犀角地黄汤；症瘕瘰疬者，用鳖甲煎丸、小金丹等。21.什么样的人易患白血病?由于白血病的致病因素有放射线、电离辐射、药物、毒物、病毒、遗传因素等，所以易患白病的人群有:从事放射线的工作者；肿瘤病人经过放疗者；甲亢及甲状腺癌碘131治疗、真性红细胞增多症磷32治疗及所有经常接触同位素者；长期接触苯的工作人员，包括职业性接触苯者和非职业性接触苯者(油漆、汽油等)；服用保泰松、氯霉素者；曾用细胞毒性药物的病人，如多发性骨髓瘤长期服用马法兰等；家族中曾患有白血病者；双生子其中一个患白血病，另一个白血病发生的机率也相当高。以上人群较其它情况下的人群易患白血病，但并不是说都将发展为白血病，并且还有相当多的白血病患者无明显的致病因素。22.接触放射线会增加白血病的发病率吗?从事放射线工作的医生及接受电离辐射的病人，都会增加白血病的发病率。在美国早年的调查报告(1929～1942年)，放射科医生白血病死亡率为非放射科医生的10倍，以后逐渐减少，至1949～1958年降为4.8倍，这与采取了安全管理措施有关。为了诊断疾病接触X线者，有人统计其白血病发病率高于非接触X线的患者；躯干照射比其它部位更明显。值得注意的是妊娠期间为了诊断目的进行X线照射，也有增加小儿白血病的危险。此外，患有其它肿瘤需要放疗的患者，如鼻咽癌和淋巴瘤局部放疗；儿童胸腺肥大的放射治疗；甲状腺机能亢进的碘131治疗等均会增加白血病的发生率。23.白血病能遗传吗?遗传因素在白血病发生中，确有一定的作用，但并不是说父母患过白血病，其子女一定患有白血病，只是白血病患者子女的白血病发生率要高于其它家族。这就是医学上常说的遗传倾向性。24.常见的能够引起白血病的药物有哪些?常见的有氯霉素、保泰松、苯丙酸氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、噻替哌、长春花碱、硫唑嘌呤、尿嘧啶氮芥、乌拉坦、甲基苯肼、氨甲喋呤和5氟脲嘧啶等。由氯霉素与保泰松诱发的白血病，一般均表现骨髓再生不良之白血病前期状态，诱发的白血病类型以急性粒细胞白血病为主。在体内外，氯霉素与保泰松均能引起染色体的断裂与碎片，此可能是这两种药物引起白血病的机理。至于苯丙酸氮芥等化疗药物是怎样引起白血病的，可能的机理有:①有拟放射作用，与细胞的遗传基因结合，引起染色体的改变与细胞转化，导致白血病细胞的产生。②机体的抵抗力、免疫力进一步受到抑制，使白血病细胞容易生长与增殖。③对白血病病毒有激活作用，加上免疫力低，使白血病病毒易于侵入细胞内，最终导致病毒诱发白血病的发生和发展。25.肿瘤化疗与白血病的关系如何?肿瘤化疗，可以增加白血病的发病率。肿瘤化疗方案所采用的药物多是细胞毒性药物，如苯丙酸氮芥、环磷酰胺、长春新碱等。肿瘤化疗所导致的白血病发病率增加就是通过这些细胞毒性药物引起的。26.病毒与白血病的关系是怎样的?有人说“感冒没及时治疗引起白血病”，这句话对不对?白血病的致病因素多种多样，究竞怎样引起白血病，目前尚未明确。病毒感染是白血病发生的一个因素。日本人就从成人T细胞型白血病的细胞内分离出一种病毒，称为白血病相关病毒。这种病毒感染正常的血细胞，可诱发成人T细胞白血病。其它类型白血病与病毒感染的关系尚不清楚。至于说“感冒没有得到及时治疗引起了白血病”，这句话是不科学的。感冒是由流感病毒等所致的，它们不引起白血病。那么为什么白血病在诊断以前病人往往患有感冒呢?这是因为白血病病人早期无特征性的表现，但抵抗力已下降，易患感冒，所以病人多以感冒来就诊，经过检查发现有白血病。实际上是白血病所致的反复感冒，白血病在前，感冒在后。但是，也有一些病人，感冒在前，白血病在后。这是由于患感冒后服用药物不当(能导致白血病的药物前面已叙述)所致的白血病。27.孕妇腹部照射X线会增加胎儿白血病的发病率吗?妊娠期间为了诊断目的进行X线照射，已经发现能增加小儿白血病的发病率，且与照射部位和不同妊娠月份有一定关系。胸、腹部照射较其它部位照射，相对危险性要高一些；妊娠0～５个月者白血病发病率略高于其它月份。所以孕妇应避免照射X线。28.白血病与其它疾病的关系如何?白血病患者中，风湿性疾病发病率高。患有传染性肝炎、湿疹、糖尿病、风湿热和关节炎、心脏病、强直性脊柱炎的病人，罹患白血病的危险性略高于正常人。但患有腮腺炎的病人白血病发生的相对危险性低于正常人。其它一些遗传性疾病也提高了白血病的发病率，如先天性愚型(Down综合征)，Down综合征发生白血病的比例为95∶1，比正常儿童高30～40倍；Fanconi贫血，该病伴发白血病的发生率也高；此外Bloom综合征和共济失调毛细血管扩张症，也可增加白血病的发病率。29.卡介苗能预防白血病的发生吗?卡介苗对于预防白血病的发生起一定的作用。1970年Davignon等报道，在未接种卡介苗的儿童中白血病死亡率为5.6/10万，而在接种卡介苗的儿童中白血病死亡率为2.4/10万，认为在新生儿时接种卡介苗的儿童，死于白血病的危险性约减少50%。此后许多报道证实了这个结果。最近卡介苗又用于骨髓移植后的病人，以预防白血病的复发。30.白血病常用的检查手段有哪些?主要的检查方法是什么?白血病常用的检查手段，包括物理学检查、外周血象检查、骨髓象检查、免疫学检查、细胞培养以及影像学检查等。(1)物理学检查:也就是常说的查体，主要包括视、触、叩、听四种方法(类似于中医的望、闻、问、切)。视诊，就是从外观上看，比如说，白血病患者常有出血表现，查体时就应注意患者皮肤有无出血点或瘀斑，鼻腔、口腔、眼球结膜是否有出血或渗血等。触诊，即用手触摸、按压身体各部位，重点应检查有无淋巴结、肝、脾肿大，骨骼(尤其是胸骨)有无压痛。叩诊，主要是检查肺脏、腹腔有无异常反响，心界是否扩大，肝、脾有无肿大或移位。听诊，主要检查心、肺等部位有无病变。在进行体格检查的过程中，临床医生一定要注意系统性和完整性，要耐心细致，不能有遗漏。尤其是在触诊时，所有浅表淋巴结区都应细心地触摸。(2)外周血象检查:外周是相对循环系统中心而言，外周血即末梢血，其常见的采血部位是耳垂或指尖，其目的是了解血液中各细胞成分的变化，包括红细胞、血红蛋白、血小板、白细胞及白细胞分类，通过这些项目的检查，可以了解病情程度以及病情变化。外周血象的检查是白血病各检查项目中最基本也是最主要的手段，需要经常进行，尤其在起病初期及治疗过程中，每周应查2～３次，必要时每天查1次。(3)骨髓穿刺检查:骨髓是血液制造工厂。因此，骨髓穿刺检查是诊断白血病必不可少的检查手段，其意义及操作过程将在以下的问题中详细说明。(4)免疫学检查:绝大多数白血病，可以通过骨髓和外周血细胞的形态学检查诊断和分型，但也有部分鉴别不清，这可以通过免疫分型标记来解决。好比不同的人有不同脸部特征一样，白血病细胞表面也有不同的特征，称之为表面标记。通过这项检查，可以对淋巴细胞白血病进一步分型，不仅在诊断上而且对指导治疗和预后评定都有很大意义。(5)细胞培养:白血病患者体内存在着两组细胞群——正常造血干细胞及恶变的白血病细胞。通过细胞培养技术，观察这两组细胞的生长情况，对白血病的诊断、治疗效果的观察以及预后评定等都有意义。(6)其它:如影像学检查，包括X线片、B超以及血液生化等方面的检查，可以作为白血病的辅助检查项目，对了解病变程度都有一定的意义。以上诸多检查手段中，以体格检查、外周血象及骨髓象的检查最为常用。31.诊断白血病为什么要做骨穿?骨穿是骨髓穿刺的简称。骨髓是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最主要的造血组织。而白血病是造血系统的恶性疾病，其特征为血细胞在生长和发育过程中的异常增生。这种变化单从病人的外表和症状是看不出来的。即使抽血化验也只能反映外周血中血细胞的变化，而外周血中血细胞的变化，又容易与某些其它疾病如类白血病反应等相混淆，不能准确地反映出造血器官内的变化。所以，要诊断白血病必须做骨穿。此外，通过抽取骨髓标本作检查，可以区分白血病类型，根据不同白血病类型而采取相应的治疗措施。32.骨穿对身体有害吗?骨穿对身体没有害处。有些病人误以为骨穿抽取骨髓会损害人体精髓，伤及元气，不愿意作骨穿，从而放弃了早期及时诊断的机会，延误了应有的治疗，从而给自身带来无可估量的损失。事实上，骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般为0.2克左右，而人体正常骨髓总量平均为2600克，可见，骨穿检查所抽取的骨髓液与人体骨髓总量相比是微不足道的，根本谈不上什么伤及元气，何况身体内每日还不断地有大量的细胞再生。此外，患者往往以为骨穿很痛苦，有恐惧感。其实，这也是不必要的。骨穿实际上很简单，操作时，先在局部打些麻醉药，然后把刺针插入骨髓。除了在骨髓抽出的瞬间略有酸痛感以外，患者基本上感觉不到什么痛苦，甚至不如一般静脉注射带来的痛苦多。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程(包括消毒、局部麻醉)，也不过几分钟。骨髓抽出后，患者可以马上起床活动，少数病人可能有一些特殊感觉，那是由于不必要的紧张造成的。33.骨穿的操作过程是怎样的?骨穿的操作过程并不复杂。大致可分为以下几个步骤:(1)选取穿刺部位:常用的穿刺部位有三处:髂前上棘，髂后上棘和胸骨，一般以前两者较为多用。髂前上棘和髂后上棘是骨盆两侧边缘向体表突出的部位，因为该两处距皮肤表面较近，骨面较宽较平，且其中含有较丰富的红骨髓，所以常被选作穿刺部位。胸骨也具有宽、平、距体表较近的特点，但因其两侧及后方是胸腔、肺、心脏等关键部位，所以操作时需要注意防止穿刺针滑向两侧，且针不能太长。(2)消毒:选好部位后，让患者摆好姿势。若选髂后上棘，应使其俯卧；选髂前上棘或胸骨，应使其仰卧；也可令其侧卧来做髂前或髂后上棘的穿刺。然后，操作者进行消毒。消毒范围，一般为以穿刺点为中心的直径10厘米以上的区域。先用碘酒自内向外擦一遍，然后用75%酒精擦两遍。随后铺上无菌洞巾。(3)麻醉:一般选1%普鲁卡因或2%利多卡因为局麻药。先在局部打一个皮丘，然后将注射针头插入皮下直至骨膜，将麻药打在骨膜上，打药时应当在穿刺点周围1～1.5厘米范围内多打几个点，以便使这个范围内的骨膜充分麻醉，从而减少穿刺时的痛苦。(4)穿刺:视患者皮肤厚度将穿刺针针头调节至适当长度，一般为2～3厘米。因为胸骨较薄，所以做胸骨穿刺时，针的长度以不超过1.5厘米为宜。操作者左手绷紧患者皮肤，右手执穿刺针沿麻醉点垂直刺向骨骼，进入骨膜后轻轻转动穿刺针，边转边进，待觉出落空感时(有时落空感并不明显)，即表明针头已进入骨髓腔。(5)抽吸:针头进入骨髓腔后，拔出针芯，接上注射器。注意抽吸时动作要快，抽吸骨髓液的量不宜超过0.2毫升，抽吸过多可引起混血，影响结果。此时患者可能出现瞬间酸痛感。(6)拔针、涂片、消毒:抽出骨髓后，应迅速拔出针头，将骨髓液注在玻片上，动作过慢可能导致骨髓液凝块。随后由助手在一旁涂片，操作者再次以碘酒消毒穿刺点及其周围皮肤，若针口出血较多，应以棉签或纱布按压片刻，再覆上干净纱布，胶布固定。至此，骨穿完毕。34.怎样看血常规报告单?血常规，一般医院包括血红蛋白、白细胞计数，有的医院还包括血小板计数及白细胞的分类。拿起化验单，首先看一下是否这四项内容都包括在内，然后再看各个项目是否都在正常范围。有的化验单用英文代号表示，Hb——血红蛋白、Plt——血小板、WBC——白细胞、N——中性粒细胞、L——淋巴细胞、B——嗜碱性粒细胞、E——嗜酸性粒细胞、M——单核细胞。正常血象中一般见不到幼稚细胞，若报告单中报告见到幼稚细胞占百分之几，应引起高度重视，这时应该请教医生。35.怎样看骨髓检查报告单?骨髓报告单一般由两部分组成。一部分为各类细胞及各阶段细胞所占的比例，一部分为文字描述。拿到骨髓报告单，首先看各类及各阶段细胞所占的比例是否在正常范围，哪类细胞偏高或偏低；然后看文字描述，涂片、染色良好说明医生制片技术好，各类细胞及各阶段细胞易于分辨。骨髓增生程度反映病人骨髓中有核细胞数所占的比例，即除外成熟红细胞的细胞总数。正常人一般增生活跃或明显活跃，增生明显活跃或极度活跃可见于白血病，增生减低或重度减低可见于再生障碍性贫血等。粒∶红(M∶E)是粒细胞总数与有核红细胞总数的比例。正常为3～５∶１。粒系、红系、淋巴、单核细胞及巨核细胞，各类细胞所占的比例和各类细胞中哪个阶段的细胞增生为主均须有详细描述，细胞形态的特点也是描述的重点，如粒系或红系可见巨幼样变、粒系可见核浆发育不平衡、粒系或单核细胞可见奥氏(Auer，s)小体等等，对诊断疾病均有一定的意义。最后是医生的诊断意见，这是医生根据病情、骨髓的特点及疾病的诊断标准所得出的结论。36.为什么白血病病人要做腰穿?腰穿对身体有害吗?白血病细胞的广泛浸润，使白血病患者体内几乎无一器官或系统能够得以幸免。当白血病细胞侵犯中枢神经系统(包括大脑、小脑、脑干和脊髓)，引起头痛，恶心、呕吐、神经麻痹或偏瘫甚至昏迷时，我们称之为中枢神经系统白血病。中枢神经系统白血病，是导致病人死亡的原因之一，也是白血病复发的重要原因。尤其是急性淋巴细胞白血病，引起中枢神经系统白血病的发生率较高。诊断中枢神经系统白血病主要藉助于腰椎穿刺(即腰穿)，通过测定脑脊液压力并检查脑脊液中的细胞数、蛋白和糖的含量来分析和诊断。如果在脑脊液中找到白血病细胞，则更是确诊的依据。一旦确诊中枢神经系统白血病，治疗也需藉助于腰穿，即通过腰穿往脑脊液中注入化疗药物。此外，每次腰穿抽取脑脊液检查后，常规往脑脊液中注入适量化疗药物，对预防中枢神经系统白血病也有积极意义。因此，腰穿既是诊断也是防治中枢神经系统白血病的主要手段。腰穿是临床上常用的检查手段之一，尤其在诊断神经系统疾病中使用较多。由于腰穿时要抽取少量脑脊液作检查，可能会使脑脊液压力受到一定影响，尤其是当患者患有颅内高压时，有产生脑疝的危险。因此，对有颅内高压的病人，应该禁止作腰穿。一般情况下，腰穿后只需去枕平卧6小时即可。腰穿过程中可能会出现局部疼痛或下肢麻木等，通常在操作完成之后即可恢复。37.什么是粒、单系造血祖细胞(GM-CFU)培养?什么是白血病祖细胞(CFU-L)培养?各有何临床意义?目前由于科学技术的发展，白血病及骨髓增生异常综合征的患者，需做GM-CFU培养及CFU-L培养检查。GM-CFU中文名为粒单系造血祖细胞集落形成单位，它是正常的造血细胞，具有增殖的能力并且能逐渐分化为成熟细胞，发挥正常成熟造血细胞的功能。CFU-L是白血病细胞集落形成单位，它的成长标志着标本中(可能来源骨髓、或外周血)含有白血病细胞。CFU-GM培养，采用3%的琼脂培养体系加入适量的刺激因子、30%的马血清及适量的培养液，10天后出结果。CFU-L培养所不同的是刺激因子不同，7天后观察结果。CFU-GM培养及CFU—L培养，对于白血病及骨髓增生异常综合征的诊断及治疗均有一定的指导意义。白血病病人未治疗以前往往CFU-GM不生长，而CFU-L生长。治疗后若病人获得完全缓解，CFU-GM生长而CFU-L不生长。处于完全缓解期的病人，若CFU-GM不生长而CFU-L生长，则预示早期复发的可能，应及时采取治疗措施。骨髓增生异常综合征患者，CFU-GM可生长也可不生长，多数比正常人减少，对于诊断有一定的帮助。38.急性白血病有哪些临床表现?急性白血病起病一般较剧、突然，发展迅速，较少先兆症状，仅少部分病人起病较缓。其临床表现大致可归纳为以下几方面:(1)发热:可表现为低热、中等热或高热，多为持续性发热，也有间歇热或不规则热。除白血病本身可引起发热外，多数是继发感染所致，感染部位常见有口腔、呼吸道、皮肤等。(2)贫血:是急性白血病常见而显著的症状，进展迅速，呈进行性加重。表现为面色苍白、四肢乏力、精神不振、头昏眼花，以及心慌、气短等。(3)出血:常反复发生，部位较广泛，最常见的是皮肤的瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈和胃肠道出血等。(4)骨、关节疼痛:以小儿病人为多见。疼痛部位多为胸骨、肋骨、四肢骨及各主要关节等。多呈现弥漫性酸胀痛，小儿患者可能痛得更厉害一些。其中，胸骨压痛对诊断具有较大意义。(5)淋巴结肿大:人体有许多淋巴结，正常时较小不易摸到，在急性白血病时则会出现肿大，其中表浅部位的淋巴结便可以被摸到，常见部位有颌下、颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等处。直径通常为1～３厘米，质地较软或中等硬，单个存在。深部淋巴结肿大常需借助于其它方法，如X线、B超等才能发现。(6)肝、脾肿大:肝在右肋下，脾在左肋下，肿大时可超过肋缘，用手即可触到。肿大程度不一，一般为肋下3～5厘米，亦偶有巨脾可达脐下者。(7)皮肤表现:有出血点、瘀斑、皮疹、红斑、痤疮、结节、肿块等多种表现。(8)五官及口腔表现:常见为鼻出血，眼结膜出血，内耳受侵犯如眩晕、恶心、重听等，牙龈肿胀、出血、口腔溃疡等。(9)呼吸道症状:如咳嗽、咳血、呼吸困难、胸痛、胸腔积液等。(10)胃肠道表现:常见食欲不振、腹胀、呕吐、腹泻或呕血、黑便等。(11)泌尿系统表现:可有浮肿、蛋白尿、血尿、腰痛等。(12)生殖系统表现:女性可有阴道出血及月经周期紊乱，男性可有性欲减退、阴茎异常勃起等。(13)心脏表现:可出现心动过速、早搏、心慌气短、心前区痛等症状。(14)神经系统表现:可有面部或四肢末端感觉异常、神经痛、头痛，甚至偏瘫、昏迷等。39.单从临床表现是否能诊断白血病?从上面所列白血病的各种临床表现来看，大多并不具备特征性。如发热，很多感染性疾病都可有此表现，比如上呼吸道感染、肺炎、肠炎等等。出血或贫血在其它血液病中也较常见，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜就可出现明显的皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等症状，至于贫血则更为多见，如缺铁性贫血、失血过多、溶血性贫血以及胃癌、肾病等。关节痛则在风湿病中较为常见。肝、脾肿大可见于肝炎、肝硬变、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞增多症等疾病。因此，单从临床表现不能诊断白血病。但是，将所有症状和体征综合起来加以分析，对诊断还是有很大意义的。当然，最根本的改变是在骨髓和血液当中，因此，只有通过骨髓和血液的检查才能确诊白血病。40.急性白血病的血象有何改变?从血液的基本成分来分析，急性白血病的血象有以下几种改变:(1)血红蛋白与红细胞:急性白血病确诊时，多数病人血中有不同程度的血红蛋白及红细胞减少，但也有少数早期病例，血红蛋白和红细胞数可以在正常范围内。(2)白细胞计数:急性白血病确诊时周围血中白细胞计数变化不一，可以降低、正常、增高或显著增高，少者可以降至1.0×109/升(即1000/立方毫米)，高者可以高达100×109/升(即10万/立方毫米)甚至更高。(3)白细胞分类:急性白血病患者血象中白细胞分类有明显异常，主要是原始和幼稚细胞比例显著增多，范围可从5%到近乎100%，而正常白细胞所占比例明显减低。但也有少数患者，如部分非白血性或亚白血性白血病患者，血中可仅有极少量甚至没有原幼细胞或幼稚细胞出现，如白细胞总数减少者，其分类可以不典型，此时必须借助骨髓检查才能诊断。(4)血小板计数:急性白血病患者，在确诊时有不同程度的血小板减少。据统计，血小板平均数为62.1×109/升(即6.21万/立方毫米)，范围从0.8×109～175×109/升(即800～17.5万/立方毫米)。41.白细胞增多一定是白血病吗?白细胞增多，并不一定是得了白血病。我们知道，白细胞是人体重要的防御卫士，它担负着人体抵御和消灭侵入的致病微生物的重要使命。当人体受到致病微生物，主要是细菌的侵袭时，免疫系统便被调动起来，除了血循环中原有的白细胞外，骨髓也受到刺激而动员大量的白细胞出来参加围歼“入侵者”的战斗，此时便表现出炎症反应，如发热，血象检查可以见到白细胞数明显增多，超过10×109/升(即1万/微升)。如果感染严重，白细胞原始甚至可以高达50×109/升(5万/微升)以上，而且可能见到少量杆状核细胞甚至幼稚细胞，这种血象与白血病相似，称为类白血病反应。鉴别类白血病反应与白血病最可靠的办法是骨髓穿刺，前者骨髓象中原始和幼稚细胞的增生程度远不如白血病那么明显，细胞形态也有很大差别。42.急性白血病的骨髓象有何改变?急性白血病分为急性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病，两者骨髓象有所不同。(1)急性粒细胞白血病骨髓象:①骨髓增生明显活跃或极度活跃，少数不典型者亦可呈增生减低。②以粒细胞系列增生为主，原始+早幼粒细胞大于30%，最高可达95%左右，约有50%的病例可见棒状小体。③红细胞系列和巨核细胞系列多数受到抑制，幼稚红细胞和血小板减少。(2)急性淋巴细胞白血病骨髓象:①骨髓增生活跃、明显活跃甚至极度活跃，少数可呈增生低下。②淋巴细胞系列极度增生，以原始和幼稚淋巴细胞为主，占30～90％，并可见形态异常。③粒细胞系列、红细胞系列及巨核细胞系列均明显减少。④破碎淋巴细胞较多见。43.白血病病人发热一定是有感染吗?前面说过，发热是白血病最常见的临床表现之一，引起发热的主要原因是继发感染。但是，并非所有的发热都是感染引起的。白血病本身也可引起发热。我们知道，白血病产生的病理基础是血细胞分化和增殖异常，而细胞分化和增殖的主要控制者是核酸，核酸是生命的物质基础。核酸代谢的异常，是包括白血病在内的恶性肿瘤发生的基本原因。白血病细胞的核酸代谢相当旺盛，释放出的能量也较多，病人便表现为发热。因此，这种发热只能通过白血病的缓解而得以控制。但总的说来，白血病病人发热更多是继发感染所致，即使暂时找不到明确的感染灶，也不能忽视抗生素的应用。44.白血病常见的感染部位有哪些?常见的致病原有哪些?白血病患者合并感染的部位较多，有时单独发生，有时多部位同时发生。其中，与外界相通或相联的部位最易发生感染，常见的有:(1)口咽部:口咽部感染最为多见，包括牙龈、颊粘膜、软腭等。常表现为局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大、口角起疱、糜烂等。(2)肺:肺部包括气管和支气管感染可引起咳嗽、咳痰、胸痛、憋气等症状，X线胸片可能发现感染征象。(3)鼻腔 :鼻腔粘膜感染可导致糜烂、流脓、出血等表现，严重可致鼻中隔穿孔。(4)眼:眼的感染相对少见，但一旦出现感染，则多会影响视力。临床表现有怕光、流泪、疼痛及视力下降等。(5)皮肤:皮肤感染较多见，表现为疖、痤疮、红肿疼痛甚至脓疱、溃烂。(6)肛门:肛门在正常生理状态下即存在较多细菌，白血病抵抗力下降时易引发感染，尤其是伴有痔疮的患者，感染率更高，可表现为疼痛、红肿、糜烂、痔疮出血等。(7)泌尿系统:尿道感染在女性相对多见，可表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状以及血尿等。白血病感染常见的致病菌较多，主要有细菌、霉菌、病毒等。细菌中以革兰氏阴性菌(如绿脓杆菌、大肠杆菌及克雷白氏杆菌等)最多见，革兰氏阳性菌(如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌及溶血性链球菌等)也不少见。霉菌感染以白色念珠菌、曲霉菌和毛霉菌为多见。儿童急淋患者病毒感染较常见，如单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒及巨细胞病毒等。此外，肺炎双球菌、隐球菌、乙肝病毒等也有增多趋势。了解感染致病菌将对选用抗生素及其它抗感染药物有指导作用。45.白血病病人为何会贫血?白血病是白细胞系列的病变，而贫血是红细胞系列的异常，两者有何关系呢?主要有以下几点:第一，红细胞生长减少。骨髓中白血病细胞的异常大量增殖，使得红细胞系列增殖受到抑制，产生并进入血循环中的红细胞数量减少，不能补偿血循环中红细胞的衰老和破坏，故不能维持其动态平衡状态。第二，无效红细胞生成。由于白血病细胞的干扰，骨髓中红细胞发育成熟过程障碍，即发生“质”的改变，产生的红细胞不能发挥其正常运输氧的功能。第三，溶血。即红细胞寿命缩短，其原因还不完全清楚。第四，失血。白血病患者常发生反复的出血，使红细胞遭受损失，从而进一步加重了贫血。第五，化疗药物引起的贫血。幼红细胞对化疗药物较为敏感，尤其在大剂量化疗时，血红蛋白总量是低于正常水平。以上几方面原因常同时存在，使得白血病患者发生贫血。46.白血病病人为何容易出血?白血病的出血问题很重要，在病程各阶段都可发生，了解其发生机理对治疗有积极意义。出血原因比较复杂，大致分为以下几方面:(1)血小板减少:是白血病出血最重要的原因。当血小板数低于正常值，即100×109/升时，就有可能出血。如果低于50×109/升，往往就会比较明显的出血。也有少数白血病病人发生出血时血小板数并不低，甚至比正常值还高，这可能是血小板功能障碍，不能发挥正常的止血作用所致。(2)凝血障碍:前面介绍过，人体血浆中含有许多种凝血因子，在凝血过程中发挥重要作用。患白血病时凝血因子受到破坏或产生缺陷，因而容易导致出血。这种出血较血小板减少出血更为广泛和严重，常见类型是弥漫型血管内凝血(简称DIC)。(3)血管问题:由于白血病细胞异常增多，致使小动脉和小静脉内白血病细胞堆积，血管壁也发生损坏，血液从血管内溢出，即发生出血。白血病出血往往是以上3种因素综合存在的结果。47.白血病病人常见的出血部位有哪些?白血病病人，尤其是急性白血病病人，出血常反复发生，而且出血部位广泛，几乎人体的所有部位都可以发生出血。比较常见的出血部位有:(1)皮肤:主要表现为瘀点、瘀斑。瘀点是不高出皮肤表面的红色小点；瘀斑则是片状紫色或暗红色斑块，大小不一，小者可比一分钱币还小，大者如手掌般，甚至更大。瘀点、瘀斑最常出现在腿部，尤其是大腿，其次是上肢、胸壁等处。有时静脉扎针输液或抽血后，可在针眼周围明显地遗留片状瘀斑。(2)鼻腔:医学上称为鼻衄，是由于鼻腔粘膜较薄，毛细血管丰富，当凝血机制破坏时，便容易出血。(3)口腔:口腔粘膜出血，以牙龈出血为最常见，轻者仅表现为刷牙、吃苹果等较硬食物时出少量血，重者无任何诱因即可不停地出血。颊粘膜和唇内侧粘膜也可出现瘀点、瘀斑及血疱。(4)胃肠道:主要表现为呕血或/和黑便及便血。原有溃疡病的患者，患急性白血病后溃疡部位出血可以加重和反复出现。(5)泌尿生殖系统:常表现为血尿，出血严重以致血块形成时甚至可以堵塞尿道，导致尿液不能排出。女性病人可以出现阴道流血。(6)呼吸道:表现为咳血痰或整口整口地咯出鲜血，严重者可因血块堵塞气道而引起窒息。(7)脑:脑出血是各部位出血中后果较为严重的部位。因出血部位在颅腔内，肉眼无法看见，因此要特别警惕。其表现常常是头痛、恶心呕吐、意识不清、嗜睡、偏瘫等。脑出血是急性白血病死亡的一个重要原因。(8)其它部位:如眼球结膜出血，这在急性早幼粒细胞白血病较常见。48.什么叫弥散性血管内凝血(DIC)?弥散性血管内凝血的英文缩写是DIC。它并不是一个独立的疾病名称，而是一组由多种病因引起的、可以发生在多种疾病病程中的临床综合征。其特征是引起机体血液循环障碍、血管栓塞、出血、溶血等一系列临床表现，如不及时治疗，常危及生命。白血病可以并发DIC，有的学者还将其列为白血病最严重的致命并发症之一。人体血管内血液在正常情况下之所以能保持液体流动状态，是由于存在着凝血与抗凝两种作用的平衡状态。这种平衡一旦被打破，就可能出现DIC。其发病过程涉及到血管内皮、红细胞、血小板、凝血因子等多种物质，从而引起一系列复杂的病理反应。其临床表现主要有:①休克或低血压。②多部位出血。③体表及内脏栓塞(即血管内血栓形成而堵塞血管)。④溶血现象。实验室检查异常主要包括:①血小板减少。②血浆凝血因子减少。③3P试验阳性。④血块溶解时间、优球蛋白溶解时间异常等。白血病为什么会并发DIC呢?主要原因有:①白血病细胞内含有促使血液凝固的物质。②化疗大量杀灭白血病细胞，使促凝物质释放到血中。③感染时细菌毒素的作用。④白血病细胞对血管壁的破坏。⑤血液中有毒物质或多余物质的清除功能减低。白血病并发DIC的临床表现与其它病因所引起的DIC基本相同，但由于白血病本身也有出血表现，要注意辨别。当出现突发性出血加重或多部位出血时，要考虑到DIC的可能。49.白血病患者为何会有骨痛、关节痛?骨骼和关节疼痛是白血病最常见的临床表现之一，以急性淋巴细胞白血病多见，尤其在儿童患者中多见。疼痛原因有以下几方面:(1)骨髓腔内白血病细胞异常增生，其代谢和生长速度大大超过正常，以至于大量的白血病细胞充斥于骨髓腔内，不能迅速释放到外周血中去，导致髓腔内压力增加，产生骨痛。(2)骨膜中末梢神经丰富，由于白血病细胞在骨膜及骨膜下浸润，侵犯了神经，产生骨痛。(3)营养骨骼的血管来自骨膜下，当骨膜受白血病细胞浸润而受损时，骨骼的血液供应受破坏，导致骨质疏松甚至溶解，产生疼痛。(4)当白血病细胞浸润关节时，一方面使得关节腔内压力增加，另一方面破坏关节内软骨，产生关节疼痛。此外，化疗药物大量杀灭白血病细胞时，其代谢产物中的尿酸增加，可产生痛风性关节炎，也会出现关节疼痛。50.胸骨压痛一定是白血病吗?当白血病患者接受检查时，医生都要用大拇指按压其胸骨，即胸部正中的骨骼，看看是否有压痛。胸骨压痛是白血病常见的重要体征之一，然而，并非所有的白血病病人都有胸骨压痛，胸骨压痛也并不一定就是白血病。比如，肋软骨炎患者也会出现胸痛和胸骨压痛，因为肋软骨紧邻着胸骨，按压胸骨时可能牵拉肋软骨而产生疼痛。又如，有些人喜欢趴着睡觉，醒来后也会感到胸骨疼痛及按压痛，但一般起床后活动活动就会消失。51.肝、脾和淋巴结肿大是白血病特有的临床表现吗?大多数白血病病人，在起病时和病程进展过程中，会出现肝、脾和淋巴结不同程度的肿大。可以同时发生，也可以单独发生。其中，淋巴结肿大以急性淋巴细胞白血病的发生率最高，约50%的急淋病人在初次就诊时发现淋巴结肿大，可用手触及的表浅淋巴结部位主要在颈部、锁骨上窝、腋窝和腹股沟等处。约70%的急性白血病病人有不同程度的肝脏肿大，以急性单核细胞白血病为最多见，急淋次之，小儿急性白血病肝肿大较成人为显著。脾肿大也很常见，其中以急淋和慢粒最多见，其次为急粒。然而，肝、脾和淋巴结肿大并非是白血病特有的临床表现。在许多其它疾病中，也会出现肝、脾或淋巴结肿大，需要加以鉴别:(1)肝肿大:除常见的肝炎、肝硬变和肝癌以外，细菌性肝脓肿、阿米巴肝病、血吸虫病以及疟疾、黑热病等，也可出现肝肿大。右心功能不全或心包炎可引起肝郁血性肿大。其它类型血液病如恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等也可见肝肿大。(2)脾肿大:在血液病中最为常见，除白血病外，还可见于恶性淋巴瘤、溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、恶性组织细胞增多症、骨髓纤维化等。感染性疾病如伤寒、副伤寒、疟疾、血吸虫病、黑热病，非感染性疾病如红斑狼疮、皮肌炎、高雪氏病、尼曼—匹克氏病以及肝硬变、右心衰竭、心包炎等，均可见脾脏肿大。(3)淋巴结肿大:可以导致淋巴结肿大的疾病很多，最常见的是感染引起的淋巴结炎，比如:口腔或咽部感染发炎，可引起颌下或颈部淋巴结肿大；结核杆菌的侵犯所致淋巴结结核而致淋巴结肿大也不少见。在血液病当中，恶性淋巴瘤最多见淋巴结肿大，其特征是慢性、无痛性和无炎症征象的局限性进行性淋巴结肿大，多在颈部；在癌症患者尤其是晚期癌症患者中，因肿瘤转移而引起的淋巴结肿大不少见。此外，毒蛇咬伤、性病、麻疹、播散性红斑狼疮、鼠疫、病毒性肝炎以及结节病等多种疾病均可有淋巴结肿大。因此，当发现病人有肝、脾或淋巴结肿大时，除了要怀疑白血病外，还应考虑其它疾病的可能，要详细回顾病史，尽可能全面地作检查，以防误诊或漏诊。52.急性白血病常见的眼部表现有哪些?急性白血病病人的眼部受侵害时，其主观感觉主要是视物模糊、视力减退甚至失明，有些病人还会出现怕光、流泪、眼或眼眶疼痛等。白血病的眼部表现常由于白血病细胞浸润或出血引起。眼的各部位均可被白血病细胞浸润，白血病细胞可直接浸润视神经、脉络膜、视网膜和葡萄膜，也可间接侵犯供应眼和其它眶内结构的动脉或静脉，这些部位受侵犯的结果都可导致视力障碍，严重者可失明。眼球可因眼眶或泪腺受白血病细胞浸润而突出。出血比浸润常见，且常和浸润同时存在。以眼睑皮下出血或睑结膜出血为多见。视网膜和玻璃体也可出血，尤其是大量出血时，可引起突然失明。视网膜出血应予高度重视，它预示有颅内出血的可能。视网膜浸润或出血，常需通过眼底镜检查来发现。浸润时可发现视乳头水肿和视神经盘苍白。出血时可发现眼底静脉充盈、曲张，甚至高度扩张呈蛇行或腊肠状。白血病患者眼部还可并发感染，出现水肿、糜烂等表现，严重者也可导致失明。53.急性白血病常见的口腔表现有哪些?急性白血病病人的口腔表现也是由于白血病细胞浸润、出血和感染引起。(1)浸润:白血病细胞口腔内浸润，最多见的是齿龈增生，尤其多见于急性单核细胞白血病和急性粒—单细胞白血病这两种类型，其表现是牙龈呈海绵样松软肿胀，常伴有出血。另一种浸润表现是舌体肥大，舌体边缘可见明显的牙印。(2)出血:主要是牙龈出血。轻者仅在刷牙或咬食苹果等硬物后出血，重者无任何诱因即可不停地出血，不易止住。颊粘膜可见出血点，咬破颊粘膜或其它损伤后可形成血疱。(3)感染:正常人口腔内生存在着一定类型和数量的细菌菌落，机体免疫力正常时不发病。患白血病后身体抵抗力下降，加上局部损伤等因素，易引起口腔感染，出现咽痛、牙痛、颊粘膜坏死溃疡、牙龈肿胀以及嘴角糜烂等。白血病浸润、出血和感染常同时存在，患者可有口臭和血腥味，咬食困难。54.急性白血病常见的肺部表现有哪些?大家知道，肺是人体内与外界直接相通的器官，也是人体的一个薄弱环节，平时即可由于受凉、劳累等因素而诱发感染，引起感冒、气管或支气管炎、肺炎等病症。白血病病人抵抗力明显下降，更易导致肺部感染，出现咳嗽、咯痰、咽痛、胸痛等症状。此外，白血病细胞还可浸润气管、支气管、肺泡壁及肺泡间质，引起咳嗽、咳血甚至呼吸困难。浸润胸膜时，可引起胸痛和胸腔积液等。55.急性白血病引起的心脏表现有哪些?白血病细胞对心肌、心外膜及心内膜均可有浸润，但引起明显临床症状者较少。常见的症状有心慌、心动过速、早搏或漏搏等。少数病人可发生心力衰竭，出现心悸、胸闷、呼吸困难或颜面、下肢浮肿，腹胀等症状。有的患者可有心前区痛、呼吸困难加重，医生听诊时可听到心包摩擦音，提示心包可能已被白血病细胞浸润，引起心包炎、心包积液。在治疗过程中，某些化疗药物也可引起心脏损害，出现上述症状。最多见的是阿霉素，这一点在后面将提到。56.急性白血病常见的胃肠道表现有哪些?在急性白血病患者中，胃、小肠、大肠等消化系统受白血病细胞浸润者也不少见，其主要症状是食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。贫血、感染及恶病质也能引起这些症状。有些病人肝、脾肿大明显，压迫邻近的胃、肠，也可出现上述表现。此外，需要强调指出的是，白血病患者在化疗过程中，绝大多数会出现轻重不一的胃肠道症状如恶心、呕吐等，这是由化疗药物引起的副作用。急性白血病并发胃肠道出血较为常见，表现为呕血、黑便或便血，也有仅表现为大便潜血阳性而无临床症状者。57.急性白血病常见的皮肤表现是什么?急性白血病的皮肤表现多种多样，可有出血点、瘀斑、荨麻疹、带状疱疹、痒疹、多形性红斑、痤疮、毛囊炎和疖、脓肿或溃疡、皮下结节、肿块、黄疸等。对于部分白血病病人，皮肤表现往往是首发症状。(1)出血:是急性白血病最常见皮肤表现，主要是针尖大小的出血点，大小不一的紫色或暗红色瘀斑。多见于下肢，其次是上肢、胸壁、腹部等处。静脉穿刺输液或抽血及骨髓穿刺后，针刺部位往往遗留有片状紫斑。(2)白血病细胞皮肤浸润:可出现皮疹、结节或肿块。皮疹呈小的、淡紫色的丘疹，常常发痒。结节大小不一，多数小于5分硬币，质地中等偏硬。(3)感染:常由革兰氏阳性球菌或链球菌引起，表现为毛囊炎、疖、痈、局部蜂窝组织炎等。绿脓杆菌引起的皮损，是由中央坏死区、四周高起的青紫色浸润和水肿性的环组成。(4)黄疸:是由自身免疫性溶血、内出血、并发病毒性肝炎或药物性肝损害等引起。作为白血病的初起表现是罕见的，但在病程中的某一阶段则很常见，白血病后期出现不能解释的黄疸往往是病情恶化的表现。58.出现什么情况应考虑中枢神经系统白血病?中枢神经系统包括脑和脊髓。中枢神经系统白血病顾名思义，就是白血病细胞侵犯了脑和脊髓。它的主要危害之一是导致白血病复发。尤其是在急性淋巴细胞白血病，中枢神经系统白血病的发生率很高。出现以下情况时应高度警惕中枢神经系统白血病的可能:(1)颅内高压表现:病人有头痛、恶心、呕吐、抽搐、颈项强直、视乳头水肿等症状，还可有不同程度的精神障碍，如嗜睡、说胡话、昏迷等。测脑压均有升高。(2)脑实质受压表现:可以出现视力和语言障碍，还可有面神经麻痹、眼球活动受限等。(3)脊髓受累表现:以神经根刺激症状为主，如躯干及四肢放射性疼痛。(4)无症状型:患者虽有中枢受累，但无任何临床症状，只是在腰椎穿刺检查时发现，如脑压增高，脑脊液中白细胞数增多(10个/微升以上)，蛋白质增多(大于40毫克/100毫升)，糖含量降低。若脑脊液中发现白血病细胞，则确诊无疑。59.泌尿生殖系统白血病有何表现?当白血病出现泌尿生殖系统表现时，有人称之为泌尿生殖系统白血病。其临床症状也是出血、感染和白血病细胞浸润的相应表现。(1)出血:主要表现为血尿。分为镜下血尿和肉眼血尿两种情况。镜下血尿通常指肉眼看不出异常，只是在尿液化验检查时，在镜下发现有一定数量的红细胞。肉眼血尿指肉眼即可看出尿液发红，甚至近似于血液的颜色。血尿可于起病初出现，也可出现于治疗过程中，药物如环磷酰胺可引起膀胱或尿道上皮细胞的损害而导致血尿。此外，在女性病人中，还可能出现月经期出血量增多以及月经间期阴道流血。(2)感染:同其它系统或器官一样，泌尿生殖系统在免疫力降低状态下，也易发生感染，出现尿频、尿急、尿痛等症状。(3)浸润:性腺的白血病细胞浸润常是复发时的表现，有时也可见于初诊时。特别在男性急性淋巴细胞白血病患者，白血病性睾丸炎是血液缓解病例白血病持续存在和髓外复发的主要形式之一。其表现为睾丸弥漫性肿大，质地软，常为双侧性，但也有单侧睾丸肿大者，可以无伴随症状。阴茎异常勃起，是慢性粒细胞性白血病甚为罕见而突出的一种表现，偶可见于急性白血病，这可能和海绵体内的白血病细胞栓塞有关。60.为什么有的白血病病人会有腰痛、少尿甚至无尿?白血病病人出现腰痛、少尿或无尿以及血尿，提示肾脏受到了损害。其原因是体内尿酸过多，我们称之为尿酸性肾病，这是白血病常见并发症之一。尿酸是人体细胞分解代谢的最终产物之一，主要由肾脏排泄。当人得了白血病时，血中尿酸含量会增加，其原因有:①白血病细胞代谢旺盛，常有大量白血病细胞破坏，其分解代谢产物尿酸也随之显著增加。②化疗在短期内杀灭大量白血病细胞，引起蛋白质分解骤增，致血尿酸浓度急速上升。③白血病患者常有发热及呕吐、腹泻，易致失水，进一步提高了肾及泌尿道中的尿酸浓度而损害肾脏。④白血病患者因多种原因引起酸中毒，在酸性条件下易使尿酸在肾内结晶沉淀。当过量的尿酸不能及时排出体外而在肾及泌尿道内结晶沉淀时，便会损伤肾及泌尿道，从而导致腰痛、少尿、血尿甚至无尿。61.为什么有的白血病患者会出现多饮多尿?有的白血病病人在治疗前即可出现多饮多尿，有的病人则出现在治疗过程中。主要原因有两个:(1)颅内有一器官负责体内多种激素的分泌，这个器官称为脑垂体。它所分泌的激素中有的与利尿有关，当脑垂体受到白血病细胞侵犯时，它的分泌功能就会受到影响，使利尿功能紊乱而出现多饮多尿表现。(2)白血病治疗过程中，常用较多的糖皮质激素如强的松、地塞米松等，这些药物可引起继发性血糖升高，导致多饮多尿类似糖尿病的症状。此外，某些化疗药物如门冬酰胺酶，也可引起血糖升高；化疗过程中应用利尿剂，也是多饮多尿的原因之一。62.红白血病是怎么回事?前面我们已经说过，急性髓性白血病按FAB分型，可分为8个类型，其中M６型即红白血病。红白血病是临床上较为少见的白血病类型。大家知道，临床上绝大多数的白血病是粒细胞系列异常增生，而红白血病则是红细胞系列和粒细胞系列两者同时异常增生的疾病。它在病程上实际要经过两个阶段:①单纯红细胞增生期，也叫红血病，其骨髓象以原始红细胞增生为主，仅有极少幼稚粒细胞增生，由于此期临床表现不明显，病人前往医院就诊时大多数已进入下一个阶段。②红细胞和粒细胞混合增生期，即红白血病，此期骨髓象有核红细胞系列比例大于或等于50%，原始+早幼粒细胞大于或等于30%。红白血病的临床症状与其它类型白血病相似，此处不再赘述。未经治疗的红白血病几乎都会转变为急性粒细胞白血病。经积极治疗，红白血病可以获得长期缓解甚至根治。63.急性单核细胞白血病有什么特殊表现?急性单核细胞白血病(M5)，除了其它类型急性白血病常见的临床表现外，突出表现为皮肤、粘膜的改变。有如下特点:①齿龈增生、肿胀、出血、溃疡及坏死明显，这是M5最具特征性的表现。②鼻腔阻塞，嗅觉减退，软腭溃疡、肿胀、糜烂，咽喉水肿甚至窒息。③皮肤损坏多见，可为丘疹、结节、肿块、脓疱、皮肤剥脱等。④关节疼痛与肿胀。⑤肾功能衰竭较其它类型白血病多见，表现为尿中蛋白增多，尿量减少甚至无尿，血中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等反映肾功能的指标增高。64.急性非淋巴细胞白血病和急性淋巴细胞白血病有何不同?急性非淋巴细胞白血病，有时也叫做急性粒细胞白血病。从临床表现来看，急性淋巴细胞白血病和急性粒细胞白血病大致相同。比较而言，急性淋巴细胞白血病急性起病者较多见，儿童患病多见，肝、脾、淋巴结肿大多见，中枢神经系统受浸润多见。血常规检查，两者区别不大。主要区别在于骨髓象，从细胞形态可以分辨出淋巴细胞白血病和非淋巴细胞白血病的不同。通过组化染色和免疫分型检查，还可以进一步区分并可加以分型。65.急性淋巴细胞白血病有哪些分型?急性淋巴细胞白血病病人体内的白血病细胞并不是完全一致的，可以根据白细胞的形态和免疫学特征作进一步分型。尤其是免疫学分型，与病情预后有关。(1)形态学分型:根据显微镜下白血病细胞形态的不同，分为3个亚型，即小细胞为主型(L1型)、大细胞为主型(L2型)和混合细胞型(L3型)。目前认为，形态学分类并不提示其免疫表型、遗传学改变或临床转归。(2)免疫学分型:根据白血病细胞免疫标记物的不同，可分为T细胞型和B细胞型。T细胞型可进一步分为前T细胞型、胸腺型和成熟T细胞型，而B细胞型又可分为前前B细胞型、普通型、前B细胞型和B细胞型。细胞浆CD3（cCD3）是最常见的T细胞系特异的分子标志，前前B细胞型急性淋巴细胞白血病细胞表达CD19、CD79a，普通型B细胞急性淋巴细胞白血病是成人和儿童最常见的免疫表型，CD10阳性，这一类型中有50%的成人病例为Ph染色体阳性。66.慢性粒细胞白血病有哪些临床表现?慢性粒细胞白血病(简称慢粒)，是一种累及粒细胞系列的骨髓增生性疾病，病程经过比较缓慢，有的患者症状不明显，发病后半年甚至数年才来就诊，也有的患者是因偶然体检或诊治其它疾病时而发现的。慢粒的临床表现主要有:(1)一般症状:常见的有乏力、多汗、消瘦、食欲下降、脉搏速度加快以及持续的或反复的低热等。(2)脾肿大:这是慢粒最为常见而突出的重要体征，诊断时一般都有中等度或重度脾肿大，有的患者就是因为脾肿大和上腹不适而来医院就诊的。肿大的脾脏常超过脐部，甚至达到盆腔，以至于整个左半腹部摸起来都是硬梆梆的。脾肿大程度常与白细胞数呈正比，可随病情缓解、粒细胞减少而缩小，急变时又可急剧增大。脾肿大引起的症状是左上腹不适、饱胀和牵拉感，如果出现脾栓塞或脾周围炎等并发症时，可有剧烈腹痛和压痛。(3)贫血:早期常无贫血现象，随着病情的发展，可以出现贫血，表现为面色苍白、头昏、眩晕、疲倦甚至眼睑及下肢等处浮肿。(4)其它:肝肿大也比较常见，但一般比脾肿大轻。有的病人有局部淋巴结肿大，但全身淋巴结肿大者少见。胸骨体也常有压痛，与白血病细胞浸润有关。早期出血少见，随着病情发展，到晚期因血小板减少，可出现紫癜、鼻腔出血以及口腔、消化道、泌尿系、子宫和视网膜出血。少数病人可有顽固性阴茎异常勃起。小儿病人可有皮肤改变如结节、皮疹等。67.慢性粒细胞白血病的血象有何改变?(1)白细胞计数:一般在确诊时，外周血中白细胞计数常超过50×109／升(即5万/微升)，一般在100～900×109 (即10万～90万/微升)之间，少数可达1000×109/升(即100万/微升)以上，少数病例可在50×109/升(5万/微升)以下，甚至仅为10～20×109/升(1万～２万/微升)。(2)白细胞分类:①可见各阶段的粒细胞，占优势者为中性粒细胞，在90%以上，其中以中幼粒细胞和晚幼粒细胞为主，分别占15～40％及20～40％，杆状核和分叶核粒细胞也比较多见，原始粒细胞所占比例一般低于5%，原始粒细胞+早幼粒细胞通常不超过10%。②嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞可有不同程度的增加，可分别达5～10％及3～5%，如果嗜碱性粒细胞超过15～20％，常提示预后不良。③淋巴细胞及单核细胞系列显著或相对减少。(3)血红蛋白及红细胞:慢性粒细胞白血病早期血红蛋白及红细胞计数正常。以后随病情发展而逐渐降低。其特点为:①红细胞及血红蛋白多呈轻度至中度降低，一般分别在2.5×1012/升(即250万/微升)及6克/分升以上，发展缓慢。②红细胞的外观形态一般正常，偶可见有核红细胞，其中少数可呈巨幼细胞样改变。③如果红细胞及血红蛋白迅速下降，常为病情恶化，预后不良的征兆，较白细胞计数变化更有意义。(4)血小板:约1/3以上的慢性粒细胞白血病病人，其血小板计数在早期和中期显著增加，可达500～800×109/升(即50～80万/微升)。晚期血小板减少。血小板计数对慢性粒细胞白血病有指示预后的价值:第一，持续血小板低下者预后不良，常提示早期急性变；第二，血小板显著增高者，预后也不好；第三，血小板低下或正常而后又很快上升者，亦示病情可能恶化。68.慢性粒细胞白血病的骨髓象有何改变?(1)骨髓增生极度活跃或明显活跃，在显微镜下看骨髓涂片，视野内充满了有核的血细胞。(2)粒细胞系列显著增生，大大超过红细胞系列和巨核细胞系列。左移现象比血象显著，多为中性中幼粒细胞及晚幼粒细胞，可分别占有核细胞总数的15～40％及20～40%。原始粒细胞和早幼粒细胞也容易见到，但总和一般不超过15～20％。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞通常明显增多，尤以嗜碱性粒细胞相对多见。各系列细胞的形态多无明显异常变化。(3)红细胞系列增生也比较旺盛，但由于粒细胞系列极度增生，以致红细胞系列比例相对减少，各阶段幼稚红细胞均可见。成熟红细胞一般无明显异常变化，但也可见形态大小不一，有时可见嗜多色性红细胞及嗜碱点彩红细胞。(4)巨核细胞在早期增多，血小板极为多见。晚期巨核细胞和血小板均显著减少。这一点与血象相对应。(5)浆细胞及网状细胞也比较多见。69.慢性粒细胞白血病分几期?临床上按疾病的发展过程，可将慢性粒细胞白血病的总病程分为慢性期、加速期与急变期。这跟临床治疗有密切关系。分期标准，国内外有所不同，我国目前所用的分期标准如下:(1)慢性期:①临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。②血象:白细胞数增多，主要为中性中幼、晚幼和杆状核细胞，原始粒细胞(Ⅰ+Ⅱ型)小于或等于5～１０％，嗜酸性及/或嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞。③骨髓象:增生明显活跃至极度活跃，以粒细胞系统增生为主，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞增多，原始粒细胞小于或等于10%。④细胞遗传学:有Ph１染色体。(2)加速期:具备下列中二项者可考虑为本期。①不明原因的发热、贫血、出血加重及骨骼疼痛。②脾进行性肿大。③血小板进行性降低或增高。④原始细胞(I+Ⅱ型)在外周血中及/或骨髓中大于10%。⑤外周血嗜碱粒细胞大于20%。⑥骨髓中有显著的胶原纤维增生。⑦出现Ph１染色体以外的其它异常。⑧对传统的抗慢粒药物治疗无效。(3)急变期:①原始细胞(I+Ⅱ型)在外周血或骨髓中大于20%。②外周血中原始加早幼粒细胞大于或等于30%。③骨髓中原始加早幼粒细胞大于或等于50%。④有骨髓外原始细胞浸润。⑤临床症状较加速期更恶化。70.为什么慢性粒细胞白血病病人要做染色体检查?何谓Ph染色体?白血病病人染色体检查，对于疾病的诊断、治疗和预后均有重要的作用。通常正常人的染色体是由22对常染色体和1对性染色体组成，而每一染色体是由长臂、短臂和中间着丝点组成。20世纪60年代，美国宾夕法尼亚大学的彼得·诺维博士(Peter Nowell) 和戴维·汉格福特博士 (David Hungerford) 在研究时注意到慢性粒细胞白血病病人22号常染色体长臂短缺一部分，他们以所在城市将之命名为费城(Philadelphia) 染色体，即Ph染色体。1973年，芝加哥大学的简尼特·罗尼博士 (Janet Rowley) 发现这是因为9号、22号染色体相互易位造成的(chromosome Translocation) ，其上形成了一个融合基因bcr-abl。约95%的慢性粒细胞白血病患者可以发现Ph染色体，在治疗过程中，Ph染色体由存在变为消失，说明该病人为细胞遗传学缓解。Ph染色体还可以见于约20%到40%的成人急性淋巴细胞白血病和少部分急性粒细胞白血病。71.什么是中性粒细胞碱性磷酸酶?它在慢性粒细胞白血病中有何意义?人体有多种细胞内含有一种叫做碱性磷酸酶的物质。血细胞内也含有这种物质，但多数不表现出活性，即处于“沉睡”状态，只有中性粒细胞的成熟阶段表现出碱性磷酸酶活性，我们称之为中性粒细胞碱性磷酸酶(简称NALP)。中性粒细胞碱性磷酸酶存在于成熟中性粒细胞的胞浆内，可以通过钙—钴方法使之着色来显示。然后计算出反应的阳性率和积分，即可表示中性粒细胞碱性磷酸酶活性的高低。计算方法:显微镜下观察100个成熟中性粒细胞，有阳性反应的细胞数即阳性率；再按下列标准评分，将每个细胞的积分相加，即得出积分:0分——阴性反应。1分——胞浆1/2以下的区域出现灰黑色到棕黑色沉淀。2分——胞浆1/2～３/4的区域出现灰黑色至棕黑色沉淀。3分——胞浆全部区域出现棕黑或棕黑色沉淀(颗粒状或片块状)，但密度较低，约占3/4的区域。4分——胞浆全部皆被深黑色团块状沉淀所充满，密度甚高，甚至遮盖胞核。正常人的中性粒细胞碱性磷酸酶活性为:阳性率平均为20～40％，积分平均为20～60分。当患有慢性粒细胞白血病时，其活性显著减低，积分常为“０”，缓解后也无明显增高；慢粒急变后，NALP可增高。因此，中性粒细胞碱性磷酸酶活性的检查，对诊断慢性粒细胞白血病是极为有用的。但其它一些情况下，也可能出现中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，如急性粒细胞白血病时就可减低，但缓解后增高；病毒感染时可减低，但不如慢粒明显；恶性组织细胞增生症和淋巴瘤时也会减低，但均不如慢粒那么显著。至于中性粒细胞
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科2.4万人已读 - 精选 血液系统疾病的范围及分类
一、血液病及其范围 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。造血系统包括血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核/吞噬细胞组织。血液由细胞成分和液体成分组成，细胞成分中包括红细胞，各种白细胞及血小板。液体成分即血浆，包含有各种具有特殊功能的蛋白质及某些其它化学成分。因此，反映造血系统病理生理有及血浆成分发生异常的疾病均属于造血系统疾病，习惯上称为血液病。临床上，血液病范围包括各类贫血，红细胞及血红蛋白的异常，各种良、恶性白细胞疾病，各类出、凝血性疾病，以及血浆中各种成分发生异常所致疾病。二、血液系统疾病的分类 血液系统疾病一般分为以下几类。1、红细胞疾病 数量改变如各类贫血、红细胞增多症等；质的改变也常伴有量的变化，尤其是各类贫血。也有一些量改变较少或不存在，而质的变化则较显著，如遗传性椭圆形红细胞增多症、高铁血红蛋白血症、血红蛋白合成缺陷的卟啉病。2、白细胞疾病 量的减少有先天性或药物、感染、免疫等因素引起白细胞减少或粒细胞缺乏。白细胞增多大多是感染、炎症、过敏反应、癌肿等引起。质改变的有血液恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。中性粒细胞形态异常如中性粒细胞分叶功能不全（Pelger-Hut畸形）及中性粒细胞功能缺陷与隋性白细胞综合征，都主要表现为粒细胞质的异常。3、出凝血性疾病 分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常三大类。血小板量的异常以血小板减少性紫癜较为多见，此外尚有血小板增多。质的改变系血小板功能异常，例如血小板无力症等。凝血功能障碍中有凝血因子缺乏，例如血友病、凝血酶原缺乏和各种先天性或获得性的其他凝血因子缺乏。循环中抗凝物质过多也可以引起出血，例如抗磷脂抗体或抗因子Ⅷ抗体等病变。血管壁异常可分为免疫因素引起的过敏性紫癜和遗传性出血性毛细血管扩张症等。4、血栓性疾病 根据血栓形成的部位、大小和速度等情况，分为以下四大类。动脉血栓形成性疾病，如心肌缺血和梗死、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞。静脉血栓形成性疾病，如深部静脉血栓形成性疾病等。微循环血栓形成性疾病，如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等。血栓栓塞病，常见有肺、脑、脾、肾等器官的栓塞。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科4569人已读 - 精选 血液病的实验室检查
实验室检查系血液病诊断的重要环节。由于现代实验技术的发展，检查方法日趋增多，但临床医师首先必须重视询问病史，详细体检，在这些资料基础上，运用专业知识，做出判断分析，再选择必要的检查以明确诊断。一位好的临床医师应该是能运用最恰当的检验作出诊断，而不是检查越多越好。其次必须正确对待高、精仪器和简单检验方法之间的关系。目前我国国力仍有限，不可能在多数医院都配备高级的自动分析仪、流式细胞仪等，而正确诊断也并非缺此不可。第三，必须正确对待体外实验和体内实际情况的关系，紧密结合临床。第四，要认识到某些重要学科，如免疫学、分子生物学的发展，使某些检查不仅是诊断手段，而且是研究病因、发病机制的重要手段，例如血友病A患者的不同临床表现与Ⅷ因子基因的不同缺陷类型有关，通过借鉴边缘学科的检测手段，使我们对临床现象有更科学的认识，借助实验检测技术的发展，不断提高临床水平，更好地为患者服务。一、一般血液检查 外周血细胞质和量的改变，常可反映骨髓造血病理变化。高质量的血常规检查，不但可为临床医师提供进一步检查的线索，有时甚至为某些血液病的诊断提供重要的依据。因此，外周血的一般检查被视为血液病诊断不可缺少的实验手段。近年来，血液分析仪已基本取代传统的人工显微镜计数法进行血常规检测，这类仪器可同时测出红细胞总数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）、血细胞比容（Hct）、红细胞分布宽度（RDW）、平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）、血小板总数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、白细胞总数（WBC）、白细胞分类计数（DC），有的仪器尚可检测网织红细胞计数（Ret）。上述仪器虽可提供多项指标，但对白细胞、红细胞及血小板形态病理变化的分析仍需经涂片染色显微镜检查确立。1、红细胞及血红蛋白数量的改变 贫血时红细胞及血红蛋白数量减少；相反，红细胞增多性疾病时则红细胞及血红蛋白值增高。2、红细胞形态改变 小红细胞多见于缺铁性贫血；大红细胞见于巨幼细胞贫血；球形红细胞增多见于遗传性球形红细胞增多症；靶形红细胞增多见于珠蛋白生成障碍性贫血（又称“地中海”贫血）；泪滴状红细胞见于骨髓纤维化；盔形、三角形红细胞见于微血管病性溶血性贫血。缗线状红细胞见于多发性骨髓瘤等。3、白细胞数量及形态改变 中性粒细胞增多见于类白血病反应、白血病、特别是慢性粒细胞白血病时粒细胞显著增多；中性粒细胞减少见于粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、非白血性白血病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进等；嗜酸、嗜碱粒细胞增多见于嗜酸性细胞增多症、慢性粒细胞白血病等；单核细胞增多见于单核细胞白血病、粒细胞缺乏症的恢复期；中性粒细胞核左移指血象中杆状核＞6%~25%，并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞，见于类白血病反应；核右移指中性粒细胞核分叶在5叶以上的中性粒细胞＞5%，见于巨幼细胞贫血等。4、血小板数量及形态改变 血小板减少见于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、弥散性血管内凝血等；血小板增多见于骨髓增生性疾病、急性大出血、脾切除术后。5、全血细胞减少 指血象中中性粒细胞、红细胞、血小板均减少，常见于再生障碍性贫血、急性非白血性白血病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠血红蛋白尿症、恶性组织细胞病、脾功能亢进等。二、骨髓检查(一)骨髓涂片检查 骨髓涂片检查主要用于：①诊断血液系统疾病，对于白血病、再障、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血等的诊断有重要意义；②帮助诊断某些代谢障碍性疾病，如戈谢病、尼曼-匹克病，于骨髓涂片中找到特殊细胞即可确诊；③诊断原发性或转移癌；④诊断某些原虫性传染病，如骨髓涂片中寻找疟原虫、黑热病的利什曼小体。⑤骨髓也常用于病原菌的培养，有较高的阳性率。1、骨髓增生度 以成熟红细胞与有核细胞的比值表示。不同血液病具有不同的增生程度，对判断血液病有价值。增生极度活跃见于白血病，尤其是慢性粒细胞白血病；增生明显活跃，见于白血病、增生性贫血；增生活跃见于正常骨髓或某些贫血；增生减低见于造血功能低下；增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。2、粒/红比值 粒/红比值正常见于正常骨髓象；或骨髓病变局限于其它细胞系，未累及粒、红两系，如特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤；或粒、红两系平行减少，如再生障碍性贫血。粒/红比值增高（大于8：1）见于粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病或幼红细胞严重减少，如单纯红细胞再生障碍性贫血；粒/红比值降低（小于2：1）见于幼红细胞增多，如各种增生性贫血、巨幼细胞贫血；或粒细胞减少，如粒细胞缺乏症。3、原始细胞数量增多 见于各种急性白血病。4、血细胞化学染色 是以血细胞形态学为基础，结合化学或生物化学技术对血细胞内各种生化成分、代谢产物作定位、定性和半定量的观察，对血液病尤其是白血病的鉴别诊断必不可少。（二）骨髓活组织检查 用骨髓活检术取骨髓组织作切片进行病理组织学检查，以了解骨髓造血细胞的密度、骨髓造血间质的改变、骨组织结构变化等，弥补了骨髓涂片检查的某些不足。对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。骨髓活检与骨髓细胞学相互配合和补充，因而具有重要的临床应用价值。（三）骨髓细胞电镜检查 随着研究方法的不断进展，电镜结合细胞化学、免疫学等，已使人们对细胞结构的认识逐步提高，用透射电镜和扫描电镜检查，通过对骨髓细胞超微结构的观察，为血液病的诊断增加了新的依据。如多毛细胞白血病的毛细胞表面凹凸不平，可见许多绒毛状、指状突起，胞浆内可见到核糖体板层复合物；大颗粒淋巴细胞白血病细胞胞浆中可见平行管结构；此外，电镜下髓过氧化物酶染色（myeloperoxidase，MPO）对急性未分化白血病（M0）、血小板过氧化物酶（platelet peroxidase，PPO）对急性巨核细胞白血病（M7）均具有确诊价值。三、血液生化检查 生化检查涉及与各类血细胞功能有关物质的结构及代谢变化。为了正确选择检查项目及解释结果，必须对各类血细胞的结构、代谢和功能的关系有所了解，这将在有关章节中介绍，下面介绍常用的生化检查。1、有关红细胞的生化检查 ①铁动力学测定：铁是形成血红蛋白、肌红蛋白和含铁酶的必需物质。血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉、转铁蛋白受体都是反映铁储存、铁利用不良或铁过多的指标。②叶酸、维生素B12测定：叶酸和维生素B12是合成DNA过程中重要辅酶，缺乏时可引起巨幼细胞贫血。③溶血性贫血实验检查：详见溶血性贫血章节。2、有关白细胞的生化检查 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是HLA抗原轻链，由有核细胞合成，血清中含量极微（2g/ml），在淋巴细胞增生性疾病中常升高并与预后相关；末端脱氧核苷酸转移酶（terminal deoxyribonucleotidyl transferase，TdT）在胸腺细胞和幼稚淋巴细胞中活性较高，而成熟淋巴细胞中无此活性，可作为幼稚淋巴细胞的标志酶；血清溶菌酶主要来自单核细胞和成熟粒细胞的溶菌体，细胞降解后释放入血清，单核细胞白血病时常升高。3、有关出凝血性疾病的实验室检查 详见出血性疾病章节。4、其他 尿酸是核酸降解产物，乳酸脱氢酶广泛存在于机体各组织中，在白血病、淋巴瘤时，当细胞大量降解，血清中常有尿酸和乳酸脱氢酶活性升高。四、组织病理学检查 在血液病的诊断中组织病理学检查是一重要诊断技术，除骨髓活检外还有淋巴结活检、脾脏活检，以及体液细胞学病理检查。淋巴结活检主要用于淋巴结肿大的疾病，如淋巴瘤的诊断及其与淋巴结炎、转移性癌的鉴别；脾脏活检主要用于脾脏显著增大的疾病的诊断。体液细胞学检查包括胸水、腹水和脑脊液中瘤细胞（或白血病细胞）的检查，对诊断、治疗和预后判断均有价值。五、免疫学检查 血液病的免疫学检查发展很快，主要得益于杂交瘤技术的进展，出现了大量特异性的单克隆抗体（monoclonal antibody，MoAb）；放射免疫技术的应用使抗原抗体反应的高度特异性和放射性核素测量的高度灵敏性相结合，可以测定血液中的微量物质；流式细胞仪的应用使分析具有快速、准确、定量的优点，结合免疫荧光技术，非但可以测定含某种抗原的细胞数，还可测定每个细胞上所含抗原的量，并从众多的细胞中将所需的某种细胞“提取”出来专供研究。现将血液病诊断中常用的免疫学检查介绍如下。（一）白血病的免疫分型 不同发育阶段细胞的表面或胞浆内可出现不同的标记物。这是利用单克隆抗体进行白血病免疫分型的基础。自1982年起对来自世界不同实验室的单抗按其识别抗原的特异性统一以CD命名。临床常用于免疫分型的MoAb可归纳为以下六个主要类别。1、T淋巴细胞标志 CD1~CD8，CD27~CD29，W60。2、B淋巴细胞标志 CD9，CD10，CD19~CD24，CD37，CD39，CD40，CD72~CD78。3、粒、单细胞标志 CD11b、11c，CD12~CD17，CD31~CD36，CD64~CD68。4、血小板、巨核细胞标志 CD36，CD41，CD42，CD51，CD61~CD63，W49。5、激活细胞标志 CD25，CD69~CD71，W26。6、非谱系细胞标志 CD11a，CD18，CD30，CD38，CD43~CD48，W50，W52~W59。白血病免疫分型为疾病的诊断提供了帮助，并有助于了解免疫分型与临床进程、疾病预后和治疗反应的关系，有助于正确选择化疗药物，并为自体骨髓移植时清除残余白血病细胞以及导向药物的研制创造了条件。（二）抗血细胞抗体检测1、抗红细胞抗体 抗红细胞抗体有温抗体和冷抗体两种。温抗体与自身红细胞结合的最佳温度为40℃左右，常为IgG抗体，可用抗人球蛋白实验检测（Coombs test）。冷抗体常为IgM型抗体，低温时与红细胞结合，加温后又解离，常见于冷凝集素综合征，IgG型的冷抗体可见于阵发性寒冷性血红蛋白尿症及梅毒患者，常用的检查方法为冷凝集试验（查IgM）和冷溶血试验（查IgG）。2抗白细胞抗体 分4种类型。①抗异种白细胞抗体，见于输入异种白细胞；②抗同种白细胞抗体，见于输血、妊娠后；③抗自身白细胞抗体，见于白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、感染、药物致敏等；④药物过敏性抗白细胞抗体，见于药物致敏。3、抗血小板抗体 有两类。一类是测定血小板表面相关IgG（platelet-associated IgG，PAIgG），正常人每个血小板表面的IgG量＜0.3pg，而ITP患者可高达0.3~3.4pg。另一类是用单抗测定血小板膜的糖蛋白受体用于鉴别血小板，这些糖蛋白的检测对于辅助诊断MDS、巨核细胞白血病，诊断血小板膜异常有一定参考价值。（三）免疫球蛋白含量及免疫电泳 浆细胞病时所分泌的Ig质和量会发生改变，可以用血清蛋白电泳，免疫球蛋白宣和免疫电泳加以鉴定。浆细胞恶性增殖时如多发性骨髓瘤，肿瘤细胞来自一个克隆，分泌一种Ig，可有某一类Ig明显增高，其它的Ig则相应降低。在血浆蛋白电泳时在β及γ泳动区常可见一深染的窄带称为“M”带，在免疫电泳时可呈加宽船形弧。（四）造血细胞调节因子及其受体的测定 多用于研究。六、细胞遗传学及分子生物学检查（一）染色体检查 细胞遗传学在血液肿瘤学中的应用是于1960年开始的，继Ph染色体的发现后，对血液系统恶性肿瘤的染色体异常已进行了广泛研究。血液病的染色体异常包括数量和结构的异常，数量异常分为整倍体异常和非整倍体异常；结构异常有断裂、缺失、重复、易位和倒位等。常见的血液病染色体变化见表1-2。表1- 2各种血液病染色体主要变化疾病染色体变化慢性粒细胞白血病标准易位为t(9;22)，变异易位有22号缺失部分易位于3、11、12等染色体上；慢性期约有15%~20%，急变期约有75%~80%患者有其它变化，如+8、i(17q)、双Ph1急性非淋巴细胞白血病AML（急粒）Inv(3)、22q-，t(12P)，t(8;21)，t(6;9)，+8，-7，+4，Inv(16)5q-等，均可复合其它变化APL（急早幼粒）t（15；17），可复合其它变化AmoL（急单）t（11q），t（8；16）急性淋巴细胞白血病t（1；19），t（4；11），t（9；22），t（8；14），6q—淋巴瘤t（8；14），t（2；8），t（8；22），t（11；14），6q—多发性骨髓瘤14q+，5q—骨髓增生异常综合征5q—，+8，+9，7q—，t（8；21），11q—（二）基因诊断 分子生物学的进展已使许多疾病可进行基因诊断，基因诊断直接针对致病基因，不仅可以更准确地诊断疾病，还可以深入探讨基因变异类型与临床进程及预后的关系，对已经兴起的基因治疗更具重要依据。血液学是分子生物学渗透最深入，应用得最早和最广泛的学科，现将当前常用基因诊断的血液病列于表1-3中。表1- 3常用基因诊断的血液病疾病基因变异α-珠蛋白生成障碍性贫血α-珠蛋白基因缺失、点突变β-珠蛋白生成障碍性贫血β-珠蛋白基因点突变，框架移位，少数为基因缺失血友病AⅧ因子基因缺失、点突变、或基因倒位血友病BⅨ因子基因缺失、插入、或点突变T淋巴细胞白血病及淋巴瘤T细胞受体基因α、β、γ基因内重排，涉及原癌基因c-myc的基因间重排B淋巴细胞白血病及淋巴瘤免疫球蛋白轻链及重链基因内重排涉及原癌基因c-myc，bcl-1，bcl-2，C-abl的基因间重排慢性粒细胞白血病原癌基因C-abl和C-sis（bcr区）的基因间重排，bcr/abl融合基因急性早幼粒细胞白血病维A酸受体基因（RARα）与早幼粒细胞白血病基因（PML）形成PML/RARα融合基因七、造血细胞的培养和测试技术 造血干细胞和祖细胞无特定的形态特征，因而不能用一般方法识别它们。在体外如有合适的条件培养液，特异性的刺激因子、温度、湿度等条件，造血祖细胞可以生存并增殖分化形成一个子细胞集落，从所形成集落的数量和形态可反映该祖细胞的数量和增殖分化潜能。每一个祖细胞称一个集落形成单位。目前可以测定的有CFU-GEMM、CFU-L、CFU-G、CFU-M、CFU-Meg、CFU-E、早期红系造血祖细胞（BFU-E）、纤维母细胞祖细胞（CFU-F）、和白血病祖细胞（CFU-Leu）。造血细胞培养技术的临床应用可归纳为以下几方面：1、协助诊断各种血液病 如在再生障碍性贫血中多数患者的骨髓和外周血中的CFU-GM、CFU-E、BFU-E均明显降低；而在慢性粒细胞白血病中则可比正常高10倍至50倍左右；在急性白血病中除粒系、红系集落明显减少外，多数仅能形成集簇。祖细胞培养对探讨疾病的发病机制及判断预后也有一定帮助，如再生障碍性贫血中用不同细胞和血清成分的组合培养，可以将该病分为造血干细胞缺乏、体液调节因子异常和微环境缺陷等不同类型。2、测定血清中是否存在刺激或抑制造血的活性物质，或测定是否有抑制性细胞成分，可用正常骨髓细胞加入待测的血清或提纯的某种成分后进行培养，也可将待测细胞与正常细胞混合培养观察集落形成的变化。3、研究药物对造血细胞的作用 在培养体系中加入一定量的待测药物，观察药物对造血祖细胞的影响。八、放射性核素检查 应用放射性核素对有关血细胞及其它血液成分进行动力学及病理生理研究，并作骨髓、脾脏扫描显像可以显示血细胞的生成、分布和破坏部位以及在病理情况下的改变，有助于某些血液病的诊断及发病机制的探讨。（一）血容量测定 血容量大约可视为红细胞容量和血浆容量的总和。应用51Cr及99mTc标记红细胞可测定红细胞容量，应用131I、125I及99mTc标记人血清清蛋白（131I-HAS、125I-HAS、99mTc-HAS）可测定血浆容量。真性红细胞增多症时红细胞容量显著增加，血浆容量往往减少或正常；假性或相对性红细胞增多症患者血浆容量减少，虽然红细胞比容增高，但全身红细胞容量正常。（二）红细胞寿命测定 用于标记红细胞的放射性元素有51Cr-铬酸钠和32P-氟代磷酸二异丙酯，前者由于方法简便，已成为核医学常规检查方法之一。测定红细胞寿命有助于某些血液病的诊断与治疗，它可作为溶血性贫血的诊断指标之一。临床上常以22天作为红细胞半生存时间的正常值下限。在测定红细胞寿命的同时，进行肝、脾区体表放射性测定，有助于了解红细胞破坏部位，可供溶血性贫血、脾功能亢进等选择切脾时参考。（三）铁代谢检查 放射性铁（59铁）的示踪检测有助于对铁的生化作用、铁的吸收、运转和排泄的了解。缺铁性贫血、溶血性贫血，红细胞增多症的血浆铁更新率增加，再生障碍性贫血的血浆铁更新率降低或正常。（四）脾扫描 用放射性核素标记红细胞，然后使其损伤，再注入体内，损伤的红细胞即大部分被脾浓集。根据以上原理进行脾扫描，可显示脾的大小、位置、形态和功能等情况。主要用于：脾定位；了解脾大程度；脾内占位性病变；脾破裂、脾梗死的诊断。（五）骨髓显像 骨髓主要由造血细胞即实质细胞及非造血细胞等成分组成。在原发性或继发性骨髓疾病时，骨髓成分的数量及功能上可能改变，用骨髓扫描剂使骨髓中具有功能的细胞成分显像，有助于某些骨髓疾病的诊断。主要临床意义有：①骨髓增生性疾病的鉴别诊断；②探测骨髓局限性病灶；③肿瘤转移到骨髓的诊断；④寻找再障患者骨髓中残余的血细胞生成组织；⑤了解溶血时骨髓造血增加状态；⑥骨髓穿刺活检部位的选定。其他影像诊断如超声显像、电子计算机体层显像（CT）、磁共振显像（MRI）及正电子发射计算机体层显像（PET）等对血液病的诊断也有很大的帮助。将在以后有关疾病章节中具体讨论。血液病的实验检查项目繁多，如何从中选择恰当的检查来达到确诊的目的，应综合分析，全面考虑。, nt-family: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt"> （三）免疫球蛋白含量及免疫电泳 浆细胞病时所分泌的Ig质和量会发生改变，可以用血清蛋白电泳，免疫球蛋白宣和免疫电泳加以鉴定。浆细胞恶性增殖时如多发性骨髓瘤，肿瘤细胞来自一个克隆，分泌一种Ig，可有某一类Ig明显增高，其它的Ig则相应降低。在血浆蛋白电泳时在β及γ泳动区常可见一深染的窄带称为“M”带，在免疫电泳时可呈加宽船形弧。（四）造血细胞调节因子及其受体的测定 多用于研究。六、细胞遗传学及分子生物学检查（一）染色体检查 细胞遗传学在血液肿瘤学中的应用是于1960年开始的，继Ph染色体的发现后，对血液系统恶性肿瘤的染色体异常已进行了广泛研究。血液病的染色体异常包括数量和结构的异常，数量异常分为整倍体异常和非整倍体异常；结构异常有断裂、缺失、重复、易位和倒位等。常见的血液病染色体变化见表1-2。表1- 2各种血液病染色体主要变化疾病染色体变化慢性粒细胞白血病标准易位为t(9;22)，变异易位有22号缺失部分易位于3、11、12等染色体上；慢性期约有15%~20%，急变期约有75%~80%患者有其它变化，如+8、i(17q)、双Ph1急性非淋巴细胞白血病AML（急粒）Inv(3)、22q-，t(12P)，t(8;21)，t(6;9)，+8，-7，+4，Inv(16)5q-等，均可复合其它变化APL（急早幼粒）t（15；17），可复合其它变化AmoL（急单）t（11q），t（8；16）急性淋巴细胞白血病t（1；19），t（4；11），t（9；22），t（8；14），6q—淋巴瘤t（8；14），t（2；8），t（8；22），t（11；14），6q—多发性骨髓瘤14q+，5q—骨髓增生异常综合征5q—，+8，+9，7q—，t（8；21），11q—（二）基因诊断 分子生物学的进展已使许多疾病可进行基因诊断，基因诊断直接针对致病基因，不仅可以更准确地诊断疾病，还可以深入探讨基因变异类型与临床进程及预后的关系，对已经兴起的基因治疗更具重要依据。血液学是分子生物学渗透最深入，应用得最早和最广泛的学科，现将当前常用基因诊断的血液病列于表1-3中。表1- 3常用基因诊断的血液病疾病基因变异α-珠蛋白生成障碍性贫血α-珠蛋白基因缺失、点突变β-珠蛋白生成障碍性贫血β-珠蛋白基因点突变，框架移位，少数为基因缺失血友病AⅧ因子基因缺失、点突变、或基因倒位血友病BⅨ因子基因缺失、插入、或点突变T淋巴细胞白血病及淋巴瘤T细胞受体基因α、β、γ基因内重排，涉及原癌基因c-myc的基因间重排B淋巴细胞白血病及淋巴瘤免疫球蛋白轻链及重链基因内重排涉及原癌基因c-myc，bcl-1，bcl-2，C-abl的基因间重排慢性粒细胞白血病原癌基因C-abl和C-sis（bcr区）的基因间重排，bcr/abl融合基因急性早幼粒细胞白血病维A酸受体基因（RARα）与早幼粒细胞白血病基因（PML）形成PML/RARα融合基因七、造血细胞的培养和测试技术 造血干细胞和祖细胞无特定的形态特征，因而不能用一般方法识别它们。在体外如有合适的条件培养液，特异性的刺激因子、温度、湿度等条件，造血祖细胞可以生存并增殖分化形成一个子细胞集落，从所形成集落的数量和形态可反映该祖细胞的数量和增殖分化潜能。每一个祖细胞称一个集落形成单位。目前可以测定的有CFU-GEMM、CFU-L、CFU-G、CFU-M、CFU-Meg、CFU-E、早期红系造血祖细胞（BFU-E）、纤维母细胞祖细胞（CFU-F）、和白血病祖细胞（CFU-Leu）。造血细胞培养技术的临床应用可归纳为以下几方面：1、协助诊断各种血液病 如在再生障碍性贫血中多数患者的骨髓和外周血中的CFU-GM、CFU-E、BFU-E均明显降低；而在慢性粒细胞白血病中则可比正常高10倍至50倍左右；在急性白血病中除粒系、红系集落明显减少外，多数仅能形成集簇。祖细胞培养对探讨疾病的发病机制及判断预后也有一定帮助，如再生障碍性贫血中用不同细胞和血清成分的组合培养，可以将该病分为造血干细胞缺乏、体液调节因子异常和微环境缺陷等不同类型。2、测定血清中是否存在刺激或抑制造血的活性物质，或测定是否有抑制性细胞成分，可用正常骨髓细胞加入待测的血清或提纯的某种成分后进行培养，也可将待测细胞与正常细胞混合培养观察集落形成的变化。3、研究药物对造血细胞的作用 在培养体系中加入一定量的待测药物，观察药物对造血祖细胞的影响。八、放射性核素检查 应用放射性核素对有关血细胞及其它血液成分进行动力学及病理生理研究，并作骨髓、脾脏扫描显像可以显示血细胞的生成、分布和破坏部位以及在病理情况下的改变，有助于某些血液病的诊断及发病机制的探讨。（一）血容量测定 血容量大约可视为红细胞容量和血浆容量的总和。应用51Cr及99mTc标记红细胞可测定红细胞容量，应用131I、125I及99mTc标记人血清清蛋白（131I-HAS、125I-HAS、99mTc-HAS）可测定血浆容量。真性红细胞增多症时红细胞容量显著增加，血浆容量往往减少或正常；假性或相对性红细胞增多症患者血浆容量减少，虽然红细胞比容增高，但全身红细胞容量正常。（二）红细胞寿命测定 用于标记红细胞的放射性元素有51Cr-铬酸钠和32P-氟代磷酸二异丙酯，前者由于方法简便，已成为核医学常规检查方法之一。测定红细胞寿命有助于某些血液病的诊断与治疗，它可作为溶血性贫血的诊断指标之一。临床上常以22天作为红细胞半生存时间的正常值下限。在测定红细胞寿命的同时，进行肝、脾区体表放射性测定，有助于了解红细胞破坏部位，可供溶血性贫血、脾功能亢进等选择切脾时参考。（三）铁代谢检查 放射性铁（59铁）的示踪检测有助于对铁的生化作用、铁的吸收、运转和排泄的了解。缺铁性贫血、溶血性贫血，红细胞增多症的血浆铁更新率增加，再生障碍性贫血的血浆铁更新率降低或正常。（四）脾扫描 用放射性核素标记红细胞，然后使其损伤，再注入体内，损伤的红细胞即大部分被脾浓集。根据以上原理进行脾扫描，可显示脾的大小、位置、形态和功能等情况。主要用于：脾定位；了解脾大程度；脾内占位性病变；脾破裂、脾梗死的诊断。（五）骨髓显像 骨髓主要由造血细胞即实质细胞及非造血细胞等成分组成。在原发性或继发性骨髓疾病时，骨髓成分的数量及功能上可能改变，用骨髓扫描剂使骨髓中具有功能的细胞成分显像，有助于某些骨髓疾病的诊断。主要临床意义有：①骨髓增生性疾病的鉴别诊断；②探测骨髓局限性病灶；③肿瘤转移到骨髓的诊断；④寻找再障患者骨髓中残余的血细胞生成组织；⑤了解溶血时骨髓造血增加状态；⑥骨髓穿刺活检部位的选定。其他影像诊断如超声显像、电子计算机体层显像（CT）、磁共振显像（MRI）及正电子发射计算机体层显像（PET）等对血液病的诊断也有很大的帮助。将在以后有关疾病章节中具体讨论。血液病的实验检查项目繁多，如何从中选择恰当的检查来达到确诊的目的，应综合分析，全面考虑
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科9091人已读 - 精选 预防白血病从生活点滴做起
近年来，有关白血病的报道频现报端，引起了广大读者的关注。由于白血病病情发展变化快、治疗难度大、死亡率高，以至于让人感到“谈白色变”。 根据流行病学的统计，中国白血病的自然发病率为3/10万～4/10万，并成增长趋势。全国目前有400万名白血病患者，每年新增约4万名白血病患者，其中2万多名是儿童，而且以2～9岁的儿童居多，其中城市白血病患儿比例占1/3，导致城市白血病患儿增多的罪魁祸首不排除家庭装修造成的污染。因为装修中常用的黏合剂、涂料、地板砖、夹板等材料会释放出甲醛、铅、苯等有毒物质，对人体的血液系统造成损害，抵抗力较弱的人就容易引发白血病。有关部门曾对装修的住宅进行过测定，结果污染浓度高于室外10～15倍，装修热所造成的环境污染可能是导致城市白血病患儿增多的原因之一。 因此建议简单装修，装修住宅最好选用符合环保要求对人体无害的材料，入住前最好开窗通风一周以上，请室内环境监测部门进行监测，合格后再入住，一旦出现不明原因的出血、低烧、关节痛、头晕等症状就要到医院进行检查。 其次，注意饮食卫生。因为含有化肥、农药的蔬菜水果等食物，食用后经消化吸收进入血液，容易破坏骨髓的正常造血功能，从而发病。所以，蔬菜、水果食用前要清洗干净，把化肥农药的残留量降至最低限度。 第三，不要滥用药物。使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用。此外，尽量少用或不用染发剂。美国研究人员发现使用染发剂（尤其是大量使用）的女性，患白血病的危险是普通人的3.8倍。经常接触染发剂的理发师、美容师、整容师也有潜在危害。 第四，避免辐射。一项最新研究发现，开灯睡觉的儿童或者自然睡眠模式受人造光线干扰的人，患癌症的可能性比平常人要大。最近，研究人员在伦敦举行的儿童白血病大会上提出，儿童白血病发病率增多与夜晚暴露在灯光下有关系。因此，一上床睡觉，人们就应该把灯关掉，直到第二天早晨醒来。还应注意远离高压线、变电站及正在使用的微波炉等。 最后一条，就是多运动，中医讲“正气存内，邪不可干”，意思是说人体正气（即免疫力）充足了，病邪就不容易侵犯人体。而增强正气的最有效的方法就是多运动。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科3844人已读 - 精选 造血干细胞移植
早在20世纪60年代就已经开展了异基因骨髓移植（allogeneic bone marrow transplantation，Allo-BMT）。为克服供者不够的困难，70年代开展了自体骨髓移植（autologous bone marrow transplantation, Auto-BMT）和胎肝移植。80年代中期开展了自体和异基因外周造血干细胞移植（Auto- & Allo-PBSCT）。由于PBSCT造血重建快，患者感染和出血的危险减少，抗生素和血制品的使用量也有所下降。采集干细胞不需麻醉与多部位穿刺，供者比较安全，易被接受。现在Auto-PBSCT已替代了Auto-BMT，Allo-PBSCT也有替代Allo-BMT的趋势。1989年Gluckmsn成功地进行了首例脐血移植（cord blood transplantation, CBT），开辟了移植所需的造血干细胞的新来源。造血干细胞（hemapoietic stem cell, HSC）是血液和免疫系统的起始细胞。CD34是造血干/祖细胞表面的标记抗原。各种血细胞和免疫细胞如红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和血小板等，都由造血干细胞分化增殖而成。造血干细胞移植（hemapoietic stem cell transplantation, HSCT）就是将供者的造血干细胞取出体外作为移植物（graft），然后回输移植给经过预处理的受者，重建受者的造血和免疫系统的过程。预处理的超致死剂量化放疗有清除骨髓的作用，移植物有抗白血病（graft versus leukemia, GVL）和抗肿瘤（graft versus tumor, GVT）作用，在临床上可治疗与造血干细胞有关的血液系统疾病和某些恶性实体肿瘤。理论上只需要一个造血干细胞即可重建造血和免疫系统，临床上为了安全地在短期内重建一个遍布全身并具有一定功能的血液和免疫系统，则需要获得相当数量的造血干细胞才能进行成功的移植。在胎儿期，造血干细胞分布于卵黄囊和胎肝。出生时主要分布在骨髓，外周血、胎盘和脐带血中也有分布。成年后，只分布于骨髓和外周血。根据获得造血干细胞的组织和器官，HSCT可分为胎肝移植，脐血移植（CBT），骨髓移植（BMT）和外周造血干细胞移植（PBSCT）。造血干细胞可以来自同种异基因的个体，也可以来源于同卵双生的同种同基因的个体甚至自体。根据造血干细胞的供体，HSCT可分为自体（Auto-）移植，同种同基因（Syn-）移植和同种异基因（Allo-）移植。后者又根据供者与受者之间有无血缘关系分为血缘供者（sibling donor）移植和非血缘供者（unrelated donor）移植。此外，根据移植前的预处理不同还可分为清髓移植（myeloablative transplantation）和非清髓移植(non-myeloablative transplantation or mini transplantation)两类。根据是否对移植物作净化处理分为一般HSCT和去T移植或纯化CD34+细胞移植。按照供受者之间的人类白细胞抗原（HLA）相配的程度又可分为HLA相配移植（HLA-matched transplantation），HLA半相合移植（haploidentical transplantation）和HLA不配移植（HLA-mismatched transplantation）。【适应证】Allo-HSCT包括Allo-BMT、Allo-PBSCT和Allo-CBT。主要用以治疗各种累及造血干细胞的疾病。①各种白血病。急性白血病是Allo-HSCT治愈的第一种疾病。成人急性白血病和儿童高危急淋白血病应在首次缓解期进行移植，儿童标危急淋白血病则应在第二次缓解期进行。对未缓解或复发的病人进行移植效果较差，但这是病人最好的选择，有20%生存的机会。慢性粒细胞白血病的移植后果优于化疗加干扰素治疗。②急性放射病。③重型再生障碍性贫血，PNH等。④重型联合免疫缺陷病，镰状细胞贫血，Fanconi贫血和重型珠蛋白生成障碍性贫血等与造血干细胞有关的遗传性疾病。⑤对化放疗敏感的晚期淋巴瘤和实体瘤。Allo-HSCT花费大，合并症多，风险高，但复发率相对低。自体造血干细胞移植包括自体骨髓移植、自体脐血移植和自体外周造血干细胞移植。可用于治疗各种化放疗敏感的实体瘤、淋巴瘤、白血病以及自身免疫性疾病。自体造血干细胞移植无供受体之间的免疫排斥，合并症少，较安全，花费也低。但因没有GVL，复发率较高。【供者的选择】 供者的年龄可从8岁到65岁。供者身体应该健康。对异基因造血干细胞移植而言应选择HLA主要位点相配的供者。HLA不相合可引起植活延迟或排斥，并使早期急性GVHD发生率上升。供者以男性和未曾受孕的女性为妥。曾怀过孕的女性较易引起GVHD。脐血移植之前除了配型外，应确定胎儿无遗传性疾病。自体移植的供者就是病人自己，不需作HLA配型，但身体情况应能承受大剂量的放化疗。异基因造血干细胞移植后移植物与宿主相互之间的免疫排斥反应是失败的主要原因之一。移植后的免疫排斥反应由6号染色体短臂上的主要组织相容复合体（MHC）基因区表达的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）所决定，该区的I类基因HLA-A，HLA-B，HLA-C等位点和II类基因HLA-DR，HLA-DP，HLA-DQ等位点连锁形成单倍型(hyplotype)。供受者间主要位点A，B，DR任一点不合均与GVHD发生有关，其中DR位点最重要。为避免移植失败或移植成功后发生严重的移植物抗宿主病，供受者之间需要作HLA配型检查。以前用混合淋巴细胞培养（MLC）和血清法来作配型，因为MLC与GVHD性无相关性，血清法有20%~30%的误差，故多已不用。现在采用A，B，DR位点DNA分子组织配型法（SSOP或SSP）来作HLA配型检查。新的配型法使供受者的基因特征一致，提高了移植成功率，减少了GVHD的发生，并使非血缘移植的生存率达到血缘移植水平。同胞之间HLA主要位点相符的机会为四分之一，非血缘供受者之间则为万分之一。但即使HLA的主要位点完全相配，仍有30%的移植会发生GVHD。这是因为体内还存在次要组织相容抗原系统（minor histocompatibility antigen system），其位点众多，无法都做检测。故主要位点完全相配的移植仍有可能发生GVHD，预防GVHD的措施对异基因造干细胞移植是很重要的。【造血干细胞的采集，处理和保存】 采集骨髓前先进行供者自体循环采血。先抽400ml血4℃保存，一周后，将血液回输，同时再抽600ml血液保存。如此重复，最后抽血1000ml保存，供采集骨髓时补充血容量之用。采集骨髓时要做硬膜外麻醉或全身麻醉，在髂前和髂后上棘多点穿刺，在输血的同时，抽取骨髓与血液混合物1000ml左右。所采的单个核细胞（MNC）要求达到3×108/kg（受者体重）。因为外周血中造血干细胞含量较少，仅为骨髓的1%，所以干细胞采集前需用粒系集落刺激因子（G-CSF）进行动员。异基因供者接受皮下注射G-CSF5~10g/kg×4~5天，然后用血细胞分离机采集。要求采集的MNC达到3×108/kg（受者体重），CD34+细胞达到3×106/kg，CFU-GM达到3×104/kg。自体外周血造血干细胞移植的供者就是患者自己，可用化疗加G-CSF的方法进行动员。化疗可进一步减少肿瘤的负荷，同时以加强了G-CSF的动员作用。化疗后白细胞开始恢复时按上述异基因供者使用的方法进行G-CSF动员和干细胞采集。外周干细胞采集物体积较小（50~200ml），供者一般不需要输血。脐血应在分娩时结扎脐带移去胎儿后娩出胎盘前，于无菌条件下，直接从脐静脉采集，每份脐血量60~100ml左右。虽然因脐血淋巴细胞的免疫不成熟性较少引起GVHD且对HLA配型要求比较低，但由于脐血的干细胞数量有限，故脐血移植一般不适合体重大的受者。供者和受者血型不合时，视二者不相容的情况予以处理。供者为O型或受者为AB型时称之为次要血型不合，可以不予处理。其他血型不合为主要血型不合，会引起移植后溶血。可选择受者血浆置换，用供者红细胞使受者脱敏或用羟乙基淀粉沉降并除去移植物中的红细胞等三种方法之一进行处理。以最后一法为常用。为减少GVHD的危害，可用抗CD34+单克隆抗体在临床细胞分选仪（CliniMACS）中对移植物的CD34+细胞进行正选择，做纯化CD34+细胞移植；或用单抗去除移植物中的T细胞后再进行移植。但是去T细胞移植后可能会增加移植物被排斥，可因GVL缺乏增加白血病复发，而免疫重建延迟可增加各种感染合并症发生的机会。骨髓液、外周造血干细胞或脐血可以在4℃保存72h。如加入冷冻保护剂（10%二甲基亚砜）以每分钟降1℃的速率程控降温，降到-60℃后放在液氮（-196℃）中超低温长期保存。骨髓液容量高达1000ml以上，可以仅保存血细胞分离机从骨髓液中分离所得的有核细胞，其体积可减少85%。虽然此时干细胞会有损失，但CFU-GM有85%的回收率。【受者的准备】 确定患者有移植的适应证，年龄一般不大于45~50岁，无器质性疾病和精神病。患者和家属应了解移植的危险并准备足够经费。患者经过全身无菌和胃肠道除菌后进入无菌层流病房。移植相关的无菌技术是医院中最严格的，是移植后处于免疫缺陷状态的患者度过危险期的重要保证。移植前患者必须接受预处理。预处理的目的有三：一为清除骨髓或体内恶性细胞克隆。二为抑制或清除受者体内免疫细胞，保证移植物不被排斥。三为减少受者的造血干细胞，为供者的造血干细胞归巢提供空间，促进移植成功。构成Allo-HSCT的预处理方案的药物有免疫抑制药如抗胸腺球蛋白（ATG）和抗CD3单克隆抗体等；抗肿瘤药如大剂量的环磷酰胺（CTX），白消安，美法仑和阿糖胞苷（Ara-C）等。还可加用超致死剂量放疗，放疗的形式有全身放疗（TBI），分次全身放疗（FrTBI）和全淋巴照射（TLI）。治疗骨髓瘤时还可采用大剂量（20Gy）同位素153Sm内照射。自体干细胞移植的预处理方案仅由大剂量的抗肿瘤药物和放疗组成。预处理的毒副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损害、不育、肝静脉阻塞病、间质性肺炎等。经典方案：①FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg×2天，VP16 30mg/kg②白消安4mg/kg×4天，CTX 60mg/kg×2天③BCNU 300mg/m2第一天，VP16 75mg/m2×4天，Ara-C 200mg/m2×4天，美法仑140mg/m2，第四天（BEAM方案，主要用于淋巴瘤的治疗）【干细胞移植回输和植活的证据】 骨髓液应在采集后6h之内回输。每袋的最后10ml应弃去，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量较大，其抗凝的肝素也较多，要用等量的鱼精蛋白来中和。采集的外周血干细胞和脐血可以直接回输。液氮冷冻保存的骨髓，外周血干细胞或脐血可在使用前放在40℃水浴中快速融解后回输。异基因移植物植活的直接证据为出现供者的染色体核型，供者DNA多态性特征和供者的DNA可变重复区（D1S80等）顺序等，间接证据包括测到供者的HLA型，供者的血型和发生GVHD等。自体移植时只有植活才能重建造血和免疫系统。【回输后的处理】 干细胞回输后的处理有以下几个方面。一、促使干细胞分化增殖，维持血液系统的功能 可使用G-CSF，GM-CSF和EPO等细胞因子促使干细胞分化增殖，加速造血重建。因预处理的超大剂量放化疗使患者受到了很大的伤害，白细胞下降到零处于免疫缺陷状态，故极易发生各种细菌、病毒和真菌感染。预防感染主要靠病室的洁净和无菌护理。患者在停止输血和输液2h后体温仍在38.5℃以上时，应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位，采集标本送培养外，要注意使用广谱抗生素控制感染。如72h内体温恢复正常，可继续使用该抗生素，3天后停药。如体温不退，应根据药敏的结果调整抗生素的种类。除了细菌感染还要想到病毒或真菌感染的可能，必要时可考虑使用静脉用免疫球蛋白（IVIG）。此外，在造血功能尚未恢复时，还应输血小板预防出血和输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血制品均需经20~30Gy照射。合理地使用抗生素和血制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。二、GVHD的预防 GVHD是异基因造血干细胞移植时常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。故最好的预防GVHD措施是移植前做好HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后通常采用抑制T细胞功能的预防GVHD方案。移植后，MTX 10mg/m2每周一次静脉注射，共一个月。环孢素3~4mg/kg静滴，每日一次。能耐受口服时，改为9~12mg/kg分次口服。如无GVHD，40天后开始减量，每周减5%，6 个月后完全停药。用药期间保持CSA的血清浓度处于30~200ng/ml为宜。用药过程中如病人的血肌酐超过177mol/L则须完全停药。也可采用CSA与甲泼尼龙，泼尼松或吗替考酚酯（MMF）组成预防方案。临床试验表明阻断免疫信息传递如抑制共刺激分子CD40，CD28的表达或用抗CD20的单抗去除受者体内起抗原提呈细胞（APC）作用的B细胞也有较好的预防GVHD的作用。三、处理移植后的并发症 异基因移植后100天内出现的GVHD称为急性GVHD（aGVHD），患者出现皮疹、腹泻和黄疸。如果皮诊面积超过体表的50%或胆红素6mg/dl或腹泻量1500ml时提示GVHD已进入三度以上，这是病危的信号。大剂量甲泼尼龙和ATG治疗aGVHD有效。严重的病例需甲泼尼龙2mg/kg·d，GVHD控制之后每周减量10%。随机研究表明加大激素起始治疗剂量和延长减量的时间并无益处。无效者应用1g静脉冲击，连用3~5天；抗CD25单抗和较大剂量的CSA也有治疗aGVHD的作用。aGVHD反复发作和免疫抑制药物的反复使用往往会引起间质性肺炎。Ganciclovir(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对二者均有效，但是预后并不乐观。100天以后发生的GVHD称慢性GVHD（cGVHD）。cGVHD类似自身免疫性疾病。局限性cGVHD表现为各种皮肤病和肝功能损害。广泛性cGVHD除了局限性cGVHD的临床表现外还有眼、口干燥以及其他内脏损害。可采用泼尼松、反应停、IVIG进行治疗。肝静脉阻塞病（HVOD）往往与移植前肝脏疾病，预处理药物，GVHD和感染有关，是最严重的肝脏合并症。病人出现肝区压痛，黄疸（血清总胆红素2mg/dl以上），腹水和水潴留（体重增加超过基础体重的2%）。移植前使用前列腺素E1（PGE1）有预防HVOD的作用。发生HVOD后应予对症治疗。四、胃肠道外营养支持 预处理的化放疗损害消化系统，引起恶心，厌食和呕吐，减少了食物的摄入。消化功能，吸收功能和肝脏蛋白合成功能的减退引起营养不良。病人体重下降，抵抗力降低，易于发生各种感染。应于移植前进行静脉穿刺置管，以便于移植后进行完全胃肠道外营养支持（TPN）。TPN可保证患者有足量的热量，水分，电解质，维生素，微量元素和氨基酸。【进展】一、脐血移植（CBT） 近十年来脐血移植有了很大的发展，除了脐血生物学特征研究和脐血库大量建立以外，为克服单个脐血干细胞数量较少的限制，临床研究提出了部分脐血体外扩增和二个有相同HLA配型的脐血同时移植给一个体重较大的患者等方案。二、非清髓的Allo-HSCT 传统的Allo-HSCT在移植前需进行超致死剂量化放疗的预处理，但此种预处理具有不合理性。临床上已经认识到Allo-HSCT后白血病复发率比Auto-HSCT低是由于移植物抗白血病（GVL）作用。Allo-HSCT疗效与预处理强度无关，即使使用50Gy照射也不能完全杀死白血病细胞以消除复发。而且，传统的大剂量清除骨髓的预处理在20%受者中引起严重的毒副作用及相关死亡，使Allo-HSCT仅适合较年轻的和无慢性病灶的对象。针对此种情况，提出了非清髓的Allo-HSCT（non-myeloablative allo-hemapoietic stem cell transplantation），又称微小移植（mini-transplantation）。进行非清髓的Allo-HSCT时，预处理化放疗的目的不是清除白血病病灶，而是产生适当的骨髓空间和足够的免疫抑制，让造血干细胞植活。然后，通过植活的移植物产生的GVL来治疗白血病。所以化放疗剂量比较小，不需要清除骨髓。必要时为了加大GVL作用可进行供者淋巴细胞输注（DLI）加强GVL清除微小残留病（minimal residual disease, MRD）的作用。非清髓的Allo-HSCT最早试用于有HLA相配供者但患者年龄偏大或有难以清除病灶的病人以及与供者有一个抗原不配的病人。临床资料表明非清髓移植具有安全性。即使体弱老年达70岁者均可移植。万一移植失败，由于骨髓未被清除，血象可望恢复。移植过程中感染和出血减少。移植物抗宿主病发生少而轻，仅需短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞病、白质脑病和严重的粘膜病等。非清髓的Allo-HSCT可使50%对化疗敏感的急性粒细胞白血病（AML）和慢性粒细胞白血病（CML）的复发病人进入缓解。非清髓预处理方案包括嘌呤同系物如氟达拉宾（fludarabine），或克拉曲宾（cladribine, 2-氯腾氧腺苷，2-CDA）等。治疗再障的预处理方案由环磷酰胺和抗胸腺球蛋白组成。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案则由TBI和环孢素组成。采用氟达拉宾和环孢素，或氟达拉宾，阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案治疗慢淋和淋巴瘤，在移植早期将形成混合性嵌合体，疗效出现在几个月至一年后，67%的病人进入完全缓解。非清髓Allo-HSCT时，移植物植活机制为非清髓预处理的免疫抑制作用和供者T细胞在宿主体内激活产生的移植物抗宿主反应对宿主免疫排斥的抑制。为保证移植成功，移植的干细胞的数量应该是传统移植时的2~3倍。由于非清髓预处理相关毒性较低，继发分泌的细胞因子较少，GVHD的程度较轻。不过，部分老年病人在非清髓移植后仍可发生急性或慢性GVHD，有的还比较严重，非清髓移植后应该常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。非清髓Allo-HSCT主要通过GVL作用来治疗白血病。GVL与GVHD关系密切，往往同时存在。提示宿主正常组织（如皮肤，肝脏和消化道）与肿瘤组织都表达的次要组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是二者共同的目标抗原。但是，供体淋巴细胞输入（donor lymphocyte infusion，DLI）诱导复发白血病缓解时可以不发生GVHD。提示二者目标抗原也存在差别。GVL目标抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异抗原。所以对GVL，白血病细胞比内脏组织更为敏感。而GVHD的目标抗原是宿主组织的次要组织相容复合物。非清髓Allo-HSCT如获得成功，将形成嵌合体。嵌合体中的供者来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL作用，还存在移植物抗肿瘤作用。非清髓异基因造血干细胞移植后可以通过DLI加强GVL作用，通常在移植后第5，8，11周进行。DLI的疗效：CML>AML>ALL 。GVL不仅能治疗白血病，还可以使混合嵌合体转变为完全嵌合体。但DLI往往伴随GVHD和骨髓抑制，严重地影响了DLI的疗效。已从以下几方面来探索这个问题。①自杀基因：供者T细胞转入Ganciclovir（干昔洛韦）敏感的单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因后用作DLI。如果发生GVHD，可用Ganciclovir来治疗。该激酶使Ganciclovir单磷酸化，并在细胞激酶的作用下转化为有毒的三磷酸盐。后者可使供者来源的淋巴细胞溶解，中止GVHD的发展。②在混合淋巴细胞培养中用抗菌素白介素2受体的单抗，体外去除激活的异基因反应T细胞。用余下的未激活的细胞作DLI，可减少引起GVHD的危险，仍保留抗细菌抗肿瘤的作用。③通过调整DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数量为107/kg时，GVL发生率为45%，GVHD的发生率为20%；当细胞数量为108/kg时，GVL发生率为70%，GVHD 发生率为60%。④CML移植后复发，回输去除CD8+细胞的供者淋巴细胞可再次完全缓解，GVHD发生率很低。三、克服免疫屏障的半相合大剂量CD34+细胞移植 Allo-HSCT面临的主要困难是寻找供者。即使在北美和欧洲，也有40%需要进行Allo-HSCT的病人找不到HLA相配的供者。寻找非血缘HLA相配的供者需要花费时间，病人往往丧失早期移植的大好时机，有的病人在等待中复发死亡。HLA相配供者的缺乏限制了Allo-HSCT的开展。然而每一个病人都有不止一个MHC基因单倍型相同即HLA半相合的家庭成员，如患者的父母，子女和部分同胞。进行HLA半相合的造血干细胞移植时我们可以从年龄、身体状况、有无感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管条件等方面来选择HLA半相合的血缘供者。可按治疗计划采集造血干细胞和进行供者来源的淋巴细胞输注。并减少不必要的HLA配型费用。虽然半相合移植有如此多的优点，但临床实践表明半相合的移植物受到病人的强烈免疫排斥，移植成功率低。此外，半相合的移植物易于引起严重的GVHD，死亡率高。如果进行去T细胞的半相合移植，严重的GVHD是减少了，但移植更易因排斥而失败。即使移植成功，由于免疫重建延迟，GVL微弱，白血病易复发。所以，以往半相合移植难以成功。进一步的研究表明富集CD34+细胞的组分中，含有禁止细胞（veto cells）。此种细胞具有禁止活性（veto activity），能杀死抗MHC I类分子的细胞毒T淋巴前体细胞（TCL-p），抑制CD8+细胞。因此，给受者输注纯化的大量供者的CD34+细胞有助移植成功。1993年，半相合大剂量干细胞移植动物试验获得成功。现有的临床结果表明半相合大剂量CD34+细胞移植预处理毒性低，植活率高，造血重建快，感染出血少。术后不发生GVHD，可不必使用免疫抑制剂。虽然T细胞重建延迟，T细胞达100/mm3需3 个月，达300/mm3需5个月，但是与NK细胞的异基因反应活性有关的GVL作用使处于复发中的AML病人移植后的复发率降低。移植前50%病人处于复发期，移植后2年无病生存率AML为30%，ALL为18%。与非血缘HLA相配的供者移植类似。移植非白血病死亡中细菌感染死亡率为48%，病毒感染死亡率为70%。移植相关死亡率类似HLA相配的血缘供者移植。现在临床上使用的干细胞动员、采集、保存和纯化的方法已可提供大量纯化的造血干细胞供移植之用。如用临床细胞分选仪（Clini MACS）作CD34+细胞正选择，所得CD34+细胞纯度达96%，回收率最好可达70%。通过预处理对受者的骨髓和免疫力有所抑制，然后将大量纯化的CD34+细胞输入受者体内，将可形成对移植物的耐受，避免排斥。由于移植物中T细胞减少了4~4.5个对数，小于（3~5）×104/kg，GVHD基本上不会发生。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者如无HLA相配的供者，家庭成员作为半相合的供者进行半相合大剂量CD34+细胞移植是一种合理的选择。四、自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病 据EBMT（European group for blood and marrow transplantation）的国际数据库报告，到2000年9月已有305名AID患者进行了自体CD34+细胞移植治疗，包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性皮肌炎等。自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病是可行和有效的。但尚有众多问题有待进一步研究：①去除T细胞的必要性；②是否自体CD34+细胞移植比Auto-PBSCT和Auto-BMT效果更好；③预处理的强度；④适用的难治性自身免疫疾病的种类。疾病有不同的病理状况，并非每一种自身免疫疾病都适合进行自身移植治疗。采用HSCT治疗疾病时免疫机制越来越重要。这种重要性表现在：①诱导免疫耐受，使宿主耐受移植物可以促进移植物避免被免疫排斥或使移植物耐受宿主以避免GVHD，这是Allo-HSCT成功的关键。②通过移植引入供者的NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子加强GVL，免疫杀灭MRD正在逐步替代化放疗预处理的治疗作用。③诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自身HSCT治疗自身免疫疾病的关键。所以应加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究，以推动HSCT的临床进展, : 150%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: 'Times New Roman'; mso-hansi-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 10.5pt">）。治疗骨髓瘤时还可采用大剂量（20Gy）同位素153Sm内照射。自体干细胞移植的预处理方案仅由大剂量的抗肿瘤药物和放疗组成。预处理的毒副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损害、不育、肝静脉阻塞病、间质性肺炎等。 经典方案：①FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg×2天，VP16 30mg/kg②白消安4mg/kg×4天，CTX 60mg/kg×2天③BCNU 300mg/m2第一天，VP16 75mg/m2×4天，Ara-C 200mg/m2×4天，美法仑140mg/m2，第四天（BEAM方案，主要用于淋巴瘤的治疗）【干细胞移植回输和植活的证据】 骨髓液应在采集后6h之内回输。每袋的最后10ml应弃去，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量较大，其抗凝的肝素也较多，要用等量的鱼精蛋白来中和。采集的外周血干细胞和脐血可以直接回输。液氮冷冻保存的骨髓，外周血干细胞或脐血可在使用前放在40℃水浴中快速融解后回输。异基因移植物植活的直接证据为出现供者的染色体核型，供者DNA多态性特征和供者的DNA可变重复区（D1S80等）顺序等，间接证据包括测到供者的HLA型，供者的血型和发生GVHD等。自体移植时只有植活才能重建造血和免疫系统。【回输后的处理】 干细胞回输后的处理有以下几个方面。一、促使干细胞分化增殖，维持血液系统的功能 可使用G-CSF，GM-CSF和EPO等细胞因子促使干细胞分化增殖，加速造血重建。因预处理的超大剂量放化疗使患者受到了很大的伤害，白细胞下降到零处于免疫缺陷状态，故极易发生各种细菌、病毒和真菌感染。预防感染主要靠病室的洁净和无菌护理。患者在停止输血和输液2h后体温仍在38.5℃以上时，应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位，采集标本送培养外，要注意使用广谱抗生素控制感染。如72h内体温恢复正常，可继续使用该抗生素，3天后停药。如体温不退，应根据药敏的结果调整抗生素的种类。除了细菌感染还要想到病毒或真菌感染的可能，必要时可考虑使用静脉用免疫球蛋白（IVIG）。此外，在造血功能尚未恢复时，还应输血小板预防出血和输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血制品均需经20~30Gy照射。合理地使用抗生素和血制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。二、GVHD的预防 GVHD是异基因造血干细胞移植时常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。故最好的预防GVHD措施是移植前做好HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后通常采用抑制T细胞功能的预防GVHD方案。移植后，MTX 10mg/m2每周一次静脉注射，共一个月。环孢素3~4mg/kg静滴，每日一次。能耐受口服时，改为9~12mg/kg分次口服。如无GVHD，40天后开始减量，每周减5%，6 个月后完全停药。用药期间保持CSA的血清浓度处于30~200ng/ml为宜。用药过程中如病人的血肌酐超过177mol/L则须完全停药。也可采用CSA与甲泼尼龙，泼尼松或吗替考酚酯（MMF）组成预防方案。临床试验表明阻断免疫信息传递如抑制共刺激分子CD40，CD28的表达或用抗CD20的单抗去除受者体内起抗原提呈细胞（APC）作用的B细胞也有较好的预防GVHD的作用。三、处理移植后的并发症 异基因移植后100天内出现的GVHD称为急性GVHD（aGVHD），患者出现皮疹、腹泻和黄疸。如果皮诊面积超过体表的50%或胆红素6mg/dl或腹泻量1500ml时提示GVHD已进入三度以上，这是病危的信号。大剂量甲泼尼龙和ATG治疗aGVHD有效。严重的病例需甲泼尼龙2mg/kg·d，GVHD控制之后每周减量10%。随机研究表明加大激素起始治疗剂量和延长减量的时间并无益处。无效者应用1g静脉冲击，连用3~5天；抗CD25单抗和较大剂量的CSA也有治疗aGVHD的作用。aGVHD反复发作和免疫抑制药物的反复使用往往会引起间质性肺炎。Ganciclovir(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对二者均有效，但是预后并不乐观。100天以后发生的GVHD称慢性GVHD（cGVHD）。cGVHD类似自身免疫性疾病。局限性cGVHD表现为各种皮肤病和肝功能损害。广泛性cGVHD除了局限性cGVHD的临床表现外还有眼、口干燥以及其他内脏损害。可采用泼尼松、反应停、IVIG进行治疗。肝静脉阻塞病（HVOD）往往与移植前肝脏疾病，预处理药物，GVHD和感染有关，是最严重的肝脏合并症。病人出现肝区压痛，黄疸（血清总胆红素2mg/dl以上），腹水和水潴留（体重增加超过基础体重的2%）。移植前使用前列腺素E1（PGE1）有预防HVOD的作用。发生HVOD后应予对症治疗。四、胃肠道外营养支持 预处理的化放疗损害消化系统，引起恶心，厌食和呕吐，减少了食物的摄入。消化功能，吸收功能和肝脏蛋白合成功能的减退引起营养不良。病人体重下降，抵抗力降低，易于发生各种感染。应于移植前进行静脉穿刺置管，以便于移植后进行完全胃肠道外营养支持（TPN）。TPN可保证患者有足量的热量，水分，电解质，维生素，微量元素和氨基酸。【进展】一、脐血移植（CBT） 近十年来脐血移植有了很大的发展，除了脐血生物学特征研究和脐血库大量建立以外，为克服单个脐血干细胞数量较少的限制，临床研究提出了部分脐血体外扩增和二个有相同HLA配型的脐血同时移植给一个体重较大的患者等方案。二、非清髓的Allo-HSCT 传统的Allo-HSCT在移植前需进行超致死剂量化放疗的预处理，但此种预处理具有不合理性。临床上已经认识到Allo-HSCT后白血病复发率比Auto-HSCT低是由于移植物抗白血病（GVL）作用。Allo-HSCT疗效与预处理强度无关，即使使用50Gy照射也不能完全杀死白血病细胞以消除复发。而且，传统的大剂量清除骨髓的预处理在20%受者中引起严重的毒副作用及相关死亡，使Allo-HSCT仅适合较年轻的和无慢性病灶的对象。针对此种情况，提出了非清髓的Allo-HSCT（non-myeloablative allo-hemapoietic stem cell transplantation），又称微小移植（mini-transplantation）。进行非清髓的Allo-HSCT时，预处理化放疗的目的不是清除白血病病灶，而是产生适当的骨髓空间和足够的免疫抑制，让造血干细胞植活。然后，通过植活的移植物产生的GVL来治疗白血病。所以化放疗剂量比较小，不需要清除骨髓。必要时为了加大GVL作用可进行供者淋巴细胞输注（DLI）加强GVL清除微小残留病（minimal residual disease, MRD）的作用。非清髓的Allo-HSCT最早试用于有HLA相配供者但患者年龄偏大或有难以清除病灶的病人以及与供者有一个抗原不配的病人。临床资料表明非清髓移植具有安全性。即使体弱老年达70岁者均可移植。万一移植失败，由于骨髓未被清除，血象可望恢复。移植过程中感染和出血减少。移植物抗宿主病发生少而轻，仅需短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞病、白质脑病和严重的粘膜病等。非清髓的Allo-HSCT可使50%对化疗敏感的急性粒细胞白血病（AML）和慢性粒细胞白血病（CML）的复发病人进入缓解。非清髓预处理方案包括嘌呤同系物如氟达拉宾（fludarabine），或克拉曲宾（cladribine, 2-氯腾氧腺苷，2-CDA）等。治疗再障的预处理方案由环磷酰胺和抗胸腺球蛋白组成。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案则由TBI和环孢素组成。采用氟达拉宾和环孢素，或氟达拉宾，阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案治疗慢淋和淋巴瘤，在移植早期将形成混合性嵌合体，疗效出现在几个月至一年后，67%的病人进入完全缓解。非清髓Allo-HSCT时，移植物植活机制为非清髓预处理的免疫抑制作用和供者T细胞在宿主体内激活产生的移植物抗宿主反应对宿主免疫排斥的抑制。为保证移植成功，移植的干细胞的数量应该是传统移植时的2~3倍。由于非清髓预处理相关毒性较低，继发分泌的细胞因子较少，GVHD的程度较轻。不过，部分老年病人在非清髓移植后仍可发生急性或慢性GVHD，有的还比较严重，非清髓移植后应该常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。非清髓Allo-HSCT主要通过GVL作用来治疗白血病。GVL与GVHD关系密切，往往同时存在。提示宿主正常组织（如皮肤，肝脏和消化道）与肿瘤组织都表达的次要组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是二者共同的目标抗原。但是，供体淋巴细胞输入（donor lymphocyte infusion，DLI）诱导复发白血病缓解时可以不发生GVHD。提示二者目标抗原也存在差别。GVL目标抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异抗原。所以对GVL，白血病细胞比内脏组织更为敏感。而GVHD的目标抗原是宿主组织的次要组织相容复合物。非清髓Allo-HSCT如获得成功，将形成嵌合体。嵌合体中的供者来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL作用，还存在移植物抗肿瘤作用。非清髓异基因造血干细胞移植后可以通过DLI加强GVL作用，通常在移植后第5，8，11周进行。DLI的疗效：CML>AML>ALL 。GVL不仅能治疗白血病，还可以使混合嵌合体转变为完全嵌合体。但DLI往往伴随GVHD和骨髓抑制，严重地影响了DLI的疗效。已从以下几方面来探索这个问题。①自杀基因：供者T细胞转入Ganciclovir（干昔洛韦）敏感的单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因后用作DLI。如果发生GVHD，可用Ganciclovir来治疗。该激酶使Ganciclovir单磷酸化，并在细胞激酶的作用下转化为有毒的三磷酸盐。后者可使供者来源的淋巴细胞溶解，中止GVHD的发展。②在混合淋巴细胞培养中用抗菌素白介素2受体的单抗，体外去除激活的异基因反应T细胞。用余下的未激活的细胞作DLI，可减少引起GVHD的危险，仍保留抗细菌抗肿瘤的作用。③通过调整DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数量为107/kg时，GVL发生率为45%，GVHD的发生率为20%；当细胞数量为108/kg时，GVL发生率为70%，GVHD 发生率为60%。④CML移植后复发，回输去除CD8+细胞的供者淋巴细胞可再次完全缓解，GVHD发生率很低。三、克服免疫屏障的半相合大剂量CD34+细胞移植 Allo-HSCT面临的主要困难是寻找供者。即使在北美和欧洲，也有40%需要进行Allo-HSCT的病人找不到HLA相配的供者。寻找非血缘HLA相配的供者需要花费时间，病人往往丧失早期移植的大好时机，有的病人在等待中复发死亡。HLA相配供者的缺乏限制了Allo-HSCT的开展。然而每一个病人都有不止一个MHC基因单倍型相同即HLA半相合的家庭成员，如患者的父母，子女和部分同胞。进行HLA半相合的造血干细胞移植时我们可以从年龄、身体状况、有无感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管条件等方面来选择HLA半相合的血缘供者。可按治疗计划采集造血干细胞和进行供者来源的淋巴细胞输注。并减少不必要的HLA配型费用。虽然半相合移植有如此多的优点，但临床实践表明半相合的移植物受到病人的强烈免疫排斥，移植成功率低。此外，半相合的移植物易于引起严重的GVHD，死亡率高。如果进行去T细胞的半相合移植，严重的GVHD是减少了，但移植更易因排斥而失败。即使移植成功，由于免疫重建延迟，GVL微弱，白血病易复发。所以，以往半相合移植难以成功。进一步的研究表明富集CD34+细胞的组分中，含有禁止细胞（veto cells）。此种细胞具有禁止活性（veto activity），能杀死抗MHC I类分子的细胞毒T淋巴前体细胞（TCL-p），抑制CD8+细胞。因此，给受者输注纯化的大量供者的CD34+细胞有助移植成功。1993年，半相合大剂量干细胞移植动物试验获得成功。现有的临床结果表明半相合大剂量CD34+细胞移植预处理毒性低，植活率高，造血重建快，感染出血少。术后不发生GVHD，可不必使用免疫抑制剂。虽然T细胞重建延迟，T细胞达100/mm3需3 个月，达300/mm3需5个月，但是与NK细胞的异基因反应活性有关的GVL作用使处于复发中的AML病人移植后的复发率降低。移植前50%病人处于复发期，移植后2年无病生存率AML为30%，ALL为18%。与非血缘HLA相配的供者移植类似。移植非白血病死亡中细菌感染死亡率为48%，病毒感染死亡率为70%。移植相关死亡率类似HLA相配的血缘供者移植。现在临床上使用的干细胞动员、采集、保存和纯化的方法已可提供大量纯化的造血干细胞供移植之用。如用临床细胞分选仪（Clini MACS）作CD34+细胞正选择，所得CD34+细胞纯度达96%，回收率最好可达70%。通过预处理对受者的骨髓和免疫力有所抑制，然后将大量纯化的CD34+细胞输入受者体内，将可形成对移植物的耐受，避免排斥。由于移植物中T细胞减少了4~4.5个对数，小于（3~5）×104/kg，GVHD基本上不会发生。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者如无HLA相配的供者，家庭成员作为半相合的供者进行半相合大剂量CD34+细胞移植是一种合理的选择。四、自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病 据EBMT（European group for blood and marrow transplantation）的国际数据库报告，到2000年9月已有305名AID患者进行了自体CD34+细胞移植治疗，包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性皮肌炎等。自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病是可行和有效的。但尚有众多问题有待进一步研究：①去除T细胞的必要性；②是否自体CD34+细胞移植比Auto-PBSCT和Auto-BMT效果更好；③预处理的强度；④适用的难治性自身免疫疾病的种类。疾病有不同的病理状况，并非每一种自身免疫疾病都适合进行自身移植治疗。采用HSCT治疗疾病时免疫机制越来越重要。这种重要性表现在：①诱导免疫耐受，使宿主耐受移植物可以促进移植物避免被免疫排斥或使移植物耐受宿主以避免GVHD，这是Allo-HSCT成功的关键。②通过移植引入供者的NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子加强GVL，免疫杀灭MRD正在逐步替代化放疗预处理的治疗作用。③诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自身HSCT治疗自身免疫疾病的关键。所以应加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究，以推动HSCT的临床进展, : 150%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: 'Times New Roman'; mso-hansi-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 10.5pt">）。治疗骨髓瘤时还可采用大剂量（20Gy）同位素153Sm内照射。自体干细胞移植的预处理方案仅由大剂量的抗肿瘤药物和放疗组成。预处理的毒副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损害、不育、肝静脉阻塞病、间质性肺炎等。 经典方案：①FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg×2天，VP16 30mg/kg②白消安4mg/kg×4天，CTX 60mg/kg×2天③BCNU 300mg/m2第一天，VP16 75mg/m2×4天，Ara-C 200mg/m2×4天，美法仑140mg/m2，第四天（BEAM方案，主要用于淋巴瘤的治疗）【干细胞移植回输和植活的证据】 骨髓液应在采集后6h之内回输。每袋的最后10ml应弃去，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量较大，其抗凝的肝素也较多，要用等量的鱼精蛋白来中和。采集的外周血干细胞和脐血可以直接回输。液氮冷冻保存的骨髓，外周血干细胞或脐血可在使用前放在40℃水浴中快速融解后回输。异基因移植物植活的直接证据为出现供者的染色体核型，供者DNA多态性特征和供者的DNA可变重复区（D1S80等）顺序等，间接证据包括测到供者的HLA型，供者的血型和发生GVHD等。自体移植时只有植活才能重建造血和免疫系统。【回输后的处理】 干细胞回输后的处理有以下几个方面。一、促使干细胞分化增殖，维持血液系统的功能 可使用G-CSF，GM-CSF和EPO等细胞因子促使干细胞分化增殖，加速造血重建。因预处理的超大剂量放化疗使患者受到了很大的伤害，白细胞下降到零处于免疫缺陷状态，故极易发生各种细菌、病毒和真菌感染。预防感染主要靠病室的洁净和无菌护理。患者在停止输血和输液2h后体温仍在38.5℃以上时，应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位，采集标本送培养外，要注意使用广谱抗生素控制感染。如72h内体温恢复正常，可继续使用该抗生素，3天后停药。如体温不退，应根据药敏的结果调整抗生素的种类。除了细菌感染还要想到病毒或真菌感染的可能，必要时可考虑使用静脉用免疫球蛋白（IVIG）。此外，在造血功能尚未恢复时，还应输血小板预防出血和输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血制品均需经20~30Gy照射。合理地使用抗生素和血制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。二、GVHD的预防 GVHD是异基因造血干细胞移植时常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。故最好的预防GVHD措施是移植前做好HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后通常采用抑制T细胞功能的预防GVHD方案。移植后，MTX 10mg/m2每周一次静脉注射，共一个月。环孢素3~4mg/kg静滴，每日一次。能耐受口服时，改为9~12mg/kg分次口服。如无GVHD，40天后开始减量，每周减5%，6 个月后完全停药。用药期间保持CSA的血清浓度处于30~200ng/ml为宜。用药过程中如病人的血肌酐超过177mol/L则须完全停药。也可采用CSA与甲泼尼龙，泼尼松或吗替考酚酯（MMF）组成预防方案。临床试验表明阻断免疫信息传递如抑制共刺激分子CD40，CD28的表达或用抗CD20的单抗去除受者体内起抗原提呈细胞（APC）作用的B细胞也有较好的预防GVHD的作用。三、处理移植后的并发症 异基因移植后100天内出现的GVHD称为急性GVHD（aGVHD），患者出现皮疹、腹泻和黄疸。如果皮诊面积超过体表的50%或胆红素6mg/dl或腹泻量1500ml时提示GVHD已进入三度以上，这是病危的信号。大剂量甲泼尼龙和ATG治疗aGVHD有效。严重的病例需甲泼尼龙2mg/kg·d，GVHD控制之后每周减量10%。随机研究表明加大激素起始治疗剂量和延长减量的时间并无益处。无效者应用1g静脉冲击，连用3~5天；抗CD25单抗和较大剂量的CSA也有治疗aGVHD的作用。aGVHD反复发作和免疫抑制药物的反复使用往往会引起间质性肺炎。Ganciclovir(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对二者均有效，但是预后并不乐观。100天以后发生的GVHD称慢性GVHD（cGVHD）。cGVHD类似自身免疫性疾病。局限性cGVHD表现为各种皮肤病和肝功能损害。广泛性cGVHD除了局限性cGVHD的临床表现外还有眼、口干燥以及其他内脏损害。可采用泼尼松、反应停、IVIG进行治疗。肝静脉阻塞病（HVOD）往往与移植前肝脏疾病，预处理药物，GVHD和感染有关，是最严重的肝脏合并症。病人出现肝区压痛，黄疸（血清总胆红素2mg/dl以上），腹水和水潴留（体重增加超过基础体重的2%）。移植前使用前列腺素E1（PGE1）有预防HVOD的作用。发生HVOD后应予对症治疗。四、胃肠道外营养支持 预处理的化放疗损害消化系统，引起恶心，厌食和呕吐，减少了食物的摄入。消化功能，吸收功能和肝脏蛋白合成功能的减退引起营养不良。病人体重下降，抵抗力降低，易于发生各种感染。应于移植前进行静脉穿刺置管，以便于移植后进行完全胃肠道外营养支持（TPN）。TPN可保证患者有足量的热量，水分，电解质，维生素，微量元素和氨基酸。【进展】一、脐血移植（CBT） 近十年来脐血移植有了很大的发展，除了脐血生物学特征研究和脐血库大量建立以外，为克服单个脐血干细胞数量较少的限制，临床研究提出了部分脐血体外扩增和二个有相同HLA配型的脐血同时移植给一个体重较大的患者等方案。二、非清髓的Allo-HSCT 传统的Allo-HSCT在移植前需进行超致死剂量化放疗的预处理，但此种预处理具有不合理性。临床上已经认识到Allo-HSCT后白血病复发率比Auto-HSCT低是由于移植物抗白血病（GVL）作用。Allo-HSCT疗效与预处理强度无关，即使使用50Gy照射也不能完全杀死白血病细胞以消除复发。而且，传统的大剂量清除骨髓的预处理在20%受者中引起严重的毒副作用及相关死亡，使Allo-HSCT仅适合较年轻的和无慢性病灶的对象。针对此种情况，提出了非清髓的Allo-HSCT（non-myeloablative allo-hemapoietic stem cell transplantation），又称微小移植（mini-transplantation）。进行非清髓的Allo-HSCT时，预处理化放疗的目的不是清除白血病病灶，而是产生适当的骨髓空间和足够的免疫抑制，让造血干细胞植活。然后，通过植活的移植物产生的GVL来治疗白血病。所以化放疗剂量比较小，不需要清除骨髓。必要时为了加大GVL作用可进行供者淋巴细胞输注（DLI）加强GVL清除微小残留病（minimal residual disease, MRD）的作用。非清髓的Allo-HSCT最早试用于有HLA相配供者但患者年龄偏大或有难以清除病灶的病人以及与供者有一个抗原不配的病人。临床资料表明非清髓移植具有安全性。即使体弱老年达70岁者均可移植。万一移植失败，由于骨髓未被清除，血象可望恢复。移植过程中感染和出血减少。移植物抗宿主病发生少而轻，仅需短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞病、白质脑病和严重的粘膜病等。非清髓的Allo-HSCT可使50%对化疗敏感的急性粒细胞白血病（AML）和慢性粒细胞白血病（CML）的复发病人进入缓解。非清髓预处理方案包括嘌呤同系物如氟达拉宾（fludarabine），或克拉曲宾（cladribine, 2-氯腾氧腺苷，2-CDA）等。治疗再障的预处理方案由环磷酰胺和抗胸腺球蛋白组成。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案则由TBI和环孢素组成。采用氟达拉宾和环孢素，或氟达拉宾，阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案治疗慢淋和淋巴瘤，在移植早期将形成混合性嵌合体，疗效出现在几个月至一年后，67%的病人进入完全缓解。非清髓Allo-HSCT时，移植物植活机制为非清髓预处理的免疫抑制作用和供者T细胞在宿主体内激活产生的移植物抗宿主反应对宿主免疫排斥的抑制。为保证移植成功，移植的干细胞的数量应该是传统移植时的2~3倍。由于非清髓预处理相关毒性较低，继发分泌的细胞因子较少，GVHD的程度较轻。不过，部分老年病人在非清髓移植后仍可发生急性或慢性GVHD，有的还比较严重，非清髓移植后应该常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。非清髓Allo-HSCT主要通过GVL作用来治疗白血病。GVL与GVHD关系密切，往往同时存在。提示宿主正常组织（如皮肤，肝脏和消化道）与肿瘤组织都表达的次要组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是二者共同的目标抗原。但是，供体淋巴细胞输入（donor lymphocyte infusion，DLI）诱导复发白血病缓解时可以不发生GVHD。提示二者目标抗原也存在差别。GVL目标抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异抗原。所以对GVL，白血病细胞比内脏组织更为敏感。而GVHD的目标抗原是宿主组织的次要组织相容复合物。非清髓Allo-HSCT如获得成功，将形成嵌合体。嵌合体中的供者来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL作用，还存在移植物抗肿瘤作用。非清髓异基因造血干细胞移植后可以通过DLI加强GVL作用，通常在移植后第5，8，11周进行。DLI的疗效：CML>AML>ALL 。GVL不仅能治疗白血病，还可以使混合嵌合体转变为完全嵌合体。但DLI往往伴随GVHD和骨髓抑制，严重地影响了DLI的疗效。已从以下几方面来探索这个问题。①自杀基因：供者T细胞转入Ganciclovir（干昔洛韦）敏感的单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因后用作DLI。如果发生GVHD，可用Ganciclovir来治疗。该激酶使Ganciclovir单磷酸化，并在细胞激酶的作用下转化为有毒的三磷酸盐。后者可使供者来源的淋巴细胞溶解，中止GVHD的发展。②在混合淋巴细胞培养中用抗菌素白介素2受体的单抗，体外去除激活的异基因反应T细胞。用余下的未激活的细胞作DLI，可减少引起GVHD的危险，仍保留抗细菌抗肿瘤的作用。③通过调整DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数量为107/kg时，GVL发生率为45%，GVHD的发生率为20%；当细胞数量为108/kg时，GVL发生率为70%，GVHD 发生率为60%。④CML移植后复发，回输去除CD8+细胞的供者淋巴细胞可再次完全缓解，GVHD发生率很低。三、克服免疫屏障的半相合大剂量CD34+细胞移植 Allo-HSCT面临的主要困难是寻找供者。即使在北美和欧洲，也有40%需要进行Allo-HSCT的病人找不到HLA相配的供者。寻找非血缘HLA相配的供者需要花费时间，病人往往丧失早期移植的大好时机，有的病人在等待中复发死亡。HLA相配供者的缺乏限制了Allo-HSCT的开展。然而每一个病人都有不止一个MHC基因单倍型相同即HLA半相合的家庭成员，如患者的父母，子女和部分同胞。进行HLA半相合的造血干细胞移植时我们可以从年龄、身体状况、有无感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管条件等方面来选择HLA半相合的血缘供者。可按治疗计划采集造血干细胞和进行供者来源的淋巴细胞输注。并减少不必要的HLA配型费用。虽然半相合移植有如此多的优点，但临床实践表明半相合的移植物受到病人的强烈免疫排斥，移植成功率低。此外，半相合的移植物易于引起严重的GVHD，死亡率高。如果进行去T细胞的半相合移植，严重的GVHD是减少了，但移植更易因排斥而失败。即使移植成功，由于免疫重建延迟，GVL微弱，白血病易复发。所以，以往半相合移植难以成功。进一步的研究表明富集CD34+细胞的组分中，含有禁止细胞（veto cells）。此种细胞具有禁止活性（veto activity），能杀死抗MHC I类分子的细胞毒T淋巴前体细胞（TCL-p），抑制CD8+细胞。因此，给受者输注纯化的大量供者的CD34+细胞有助移植成功。1993年，半相合大剂量干细胞移植动物试验获得成功。现有的临床结果表明半相合大剂量CD34+细胞移植预处理毒性低，植活率高，造血重建快，感染出血少。术后不发生GVHD，可不必使用免疫抑制剂。虽然T细胞重建延迟，T细胞达100/mm3需3 个月，达300/mm3需5个月，但是与NK细胞的异基因反应活性有关的GVL作用使处于复发中的AML病人移植后的复发率降低。移植前50%病人处于复发期，移植后2年无病生存率AML为30%，ALL为18%。与非血缘HLA相配的供者移植类似。移植非白血病死亡中细菌感染死亡率为48%，病毒感染死亡率为70%。移植相关死亡率类似HLA相配的血缘供者移植。现在临床上使用的干细胞动员、采集、保存和纯化的方法已可提供大量纯化的造血干细胞供移植之用。如用临床细胞分选仪（Clini MACS）作CD34+细胞正选择，所得CD34+细胞纯度达96%，回收率最好可达70%。通过预处理对受者的骨髓和免疫力有所抑制，然后将大量纯化的CD34+细胞输入受者体内，将可形成对移植物的耐受，避免排斥。由于移植物中T细胞减少了4~4.5个对数，小于（3~5）×104/kg，GVHD基本上不会发生。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者如无HLA相配的供者，家庭成员作为半相合的供者进行半相合大剂量CD34+细胞移植是一种合理的选择。四、自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病 据EBMT（European group for blood and marrow transplantation）的国际数据库报告，到2000年9月已有305名AID患者进行了自体CD34+细胞移植治疗，包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性皮肌炎等。自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病是可行和有效的。但尚有众多问题有待进一步研究：①去除T细胞的必要性；②是否自体CD34+细胞移植比Auto-PBSCT和Auto-BMT效果更好；③预处理的强度；④适用的难治性自身免疫疾病的种类。疾病有不同的病理状况，并非每一种自身免疫疾病都适合进行自身移植治疗。采用HSCT治疗疾病时免疫机制越来越重要。这种重要性表现在：①诱导免疫耐受，使宿主耐受移植物可以促进移植物避免被免疫排斥或使移植物耐受宿主以避免GVHD，这是Allo-HSCT成功的关键。②通过移植引入供者的NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子加强GVL，免疫杀灭MRD正在逐步替代化放疗预处理的治疗作用。③诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自身HSCT治疗自身免疫疾病的关键。所以应加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究，以推动HSCT的临床进展, : 150%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: 'Times New Roman'; mso-hansi-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 10.5pt">）。治疗骨髓瘤时还可采用大剂量（20Gy）同位素153Sm内照射。自体干细胞移植的预处理方案仅由大剂量的抗肿瘤药物和放疗组成。预处理的毒副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损害、不育、肝静脉阻塞病、间质性肺炎等。 经典方案：①FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg×2天，VP16 30mg/kg②白消安4mg/kg×4天，CTX 60mg/kg×2天③BCNU 300mg/m2第一天，VP16 75mg/m2×4天，Ara-C 200mg/m2×4天，美法仑140mg/m2，第四天（BEAM方案，主要用于淋巴瘤的治疗）【干细胞移植回输和植活的证据】 骨髓液应在采集后6h之内回输。每袋的最后10ml应弃去，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量较大，其抗凝的肝素也较多，要用等量的鱼精蛋白来中和。采集的外周血干细胞和脐血可以直接回输。液氮冷冻保存的骨髓，外周血干细胞或脐血可在使用前放在40℃水浴中快速融解后回输。异基因移植物植活的直接证据为出现供者的染色体核型，供者DNA多态性特征和供者的DNA可变重复区（D1S80等）顺序等，间接证据包括测到供者的HLA型，供者的血型和发生GVHD等。自体移植时只有植活才能重建造血和免疫系统。【回输后的处理】 干细胞回输后的处理有以下几个方面。一、促使干细胞分化增殖，维持血液系统的功能 可使用G-CSF，GM-CSF和EPO等细胞因子促使干细胞分化增殖，加速造血重建。因预处理的超大剂量放化疗使患者受到了很大的伤害，白细胞下降到零处于免疫缺陷状态，故极易发生各种细菌、病毒和真菌感染。预防感染主要靠病室的洁净和无菌护理。患者在停止输血和输液2h后体温仍在38.5℃以上时，应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位，采集标本送培养外，要注意使用广谱抗生素控制感染。如72h内体温恢复正常，可继续使用该抗生素，3天后停药。如体温不退，应根据药敏的结果调整抗生素的种类。除了细菌感染还要想到病毒或真菌感染的可能，必要时可考虑使用静脉用免疫球蛋白（IVIG）。此外，在造血功能尚未恢复时，还应输血小板预防出血和输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血制品均需经20~30Gy照射。合理地使用抗生素和血制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。二、GVHD的预防 GVHD是异基因造血干细胞移植时常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。故最好的预防GVHD措施是移植前做好HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后通常采用抑制T细胞功能的预防GVHD方案。移植后，MTX 10mg/m2每周一次静脉注射，共一个月。环孢素3~4mg/kg静滴，每日一次。能耐受口服时，改为9~12mg/kg分次口服。如无GVHD，40天后开始减量，每周减5%，6 个月后完全停药。用药期间保持CSA的血清浓度处于30~200ng/ml为宜。用药过程中如病人的血肌酐超过177mol/L则须完全停药。也可采用CSA与甲泼尼龙，泼尼松或吗替考酚酯（MMF）组成预防方案。临床试验表明阻断免疫信息传递如抑制共刺激分子CD40，CD28的表达或用抗CD20的单抗去除受者体内起抗原提呈细胞（APC）作用的B细胞也有较好的预防GVHD的作用。三、处理移植后的并发症 异基因移植后100天内出现的GVHD称为急性GVHD（aGVHD），患者出现皮疹、腹泻和黄疸。如果皮诊面积超过体表的50%或胆红素6mg/dl或腹泻量1500ml时提示GVHD已进入三度以上，这是病危的信号。大剂量甲泼尼龙和ATG治疗aGVHD有效。严重的病例需甲泼尼龙2mg/kg·d，GVHD控制之后每周减量10%。随机研究表明加大激素起始治疗剂量和延长减量的时间并无益处。无效者应用1g静脉冲击，连用3~5天；抗CD25单抗和较大剂量的CSA也有治疗aGVHD的作用。aGVHD反复发作和免疫抑制药物的反复使用往往会引起间质性肺炎。Ganciclovir(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对二者均有效，但是预后并不乐观。100天以后发生的GVHD称慢性GVHD（cGVHD）。cGVHD类似自身免疫性疾病。局限性cGVHD表现为各种皮肤病和肝功能损害。广泛性cGVHD除了局限性cGVHD的临床表现外还有眼、口干燥以及其他内脏损害。可采用泼尼松、反应停、IVIG进行治疗。肝静脉阻塞病（HVOD）往往与移植前肝脏疾病，预处理药物，GVHD和感染有关，是最严重的肝脏合并症。病人出现肝区压痛，黄疸（血清总胆红素2mg/dl以上），腹水和水潴留（体重增加超过基础体重的2%）。移植前使用前列腺素E1（PGE1）有预防HVOD的作用。发生HVOD后应予对症治疗。四、胃肠道外营养支持 预处理的化放疗损害消化系统，引起恶心，厌食和呕吐，减少了食物的摄入。消化功能，吸收功能和肝脏蛋白合成功能的减退引起营养不良。病人体重下降，抵抗力降低，易于发生各种感染。应于移植前进行静脉穿刺置管，以便于移植后进行完全胃肠道外营养支持（TPN）。TPN可保证患者有足量的热量，水分，电解质，维生素，微量元素和氨基酸。【进展】一、脐血移植（CBT） 近十年来脐血移植有了很大的发展，除了脐血生物学特征研究和脐血库大量建立以外，为克服单个脐血干细胞数量较少的限制，临床研究提出了部分脐血体外扩增和二个有相同HLA配型的脐血同时移植给一个体重较大的患者等方案。二、非清髓的Allo-HSCT 传统的Allo-HSCT在移植前需进行超致死剂量化放疗的预处理，但此种预处理具有不合理性。临床上已经认识到Allo-HSCT后白血病复发率比Auto-HSCT低是由于移植物抗白血病（GVL）作用。Allo-HSCT疗效与预处理强度无关，即使使用50Gy照射也不能完全杀死白血病细胞以消除复发。而且，传统的大剂量清除骨髓的预处理在20%受者中引起严重的毒副作用及相关死亡，使Allo-HSCT仅适合较年轻的和无慢性病灶的对象。针对此种情况，提出了非清髓的Allo-HSCT（non-myeloablative allo-hemapoietic stem cell transplantation），又称微小移植（mini-transplantation）。进行非清髓的Allo-HSCT时，预处理化放疗的目的不是清除白血病病灶，而是产生适当的骨髓空间和足够的免疫抑制，让造血干细胞植活。然后，通过植活的移植物产生的GVL来治疗白血病。所以化放疗剂量比较小，不需要清除骨髓。必要时为了加大GVL作用可进行供者淋巴细胞输注（DLI）加强GVL清除微小残留病（minimal residual disease, MRD）的作用。非清髓的Allo-HSCT最早试用于有HLA相配供者但患者年龄偏大或有难以清除病灶的病人以及与供者有一个抗原不配的病人。临床资料表明非清髓移植具有安全性。即使体弱老年达70岁者均可移植。万一移植失败，由于骨髓未被清除，血象可望恢复。移植过程中感染和出血减少。移植物抗宿主病发生少而轻，仅需短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞病、白质脑病和严重的粘膜病等。非清髓的Allo-HSCT可使50%对化疗敏感的急性粒细胞白血病（AML）和慢性粒细胞白血病（CML）的复发病人进入缓解。非清髓预处理方案包括嘌呤同系物如氟达拉宾（fludarabine），或克拉曲宾（cladribine, 2-氯腾氧腺苷，2-CDA）等。治疗再障的预处理方案由环磷酰胺和抗胸腺球蛋白组成。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案则由TBI和环孢素组成。采用氟达拉宾和环孢素，或氟达拉宾，阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案治疗慢淋和淋巴瘤，在移植早期将形成混合性嵌合体，疗效出现在几个月至一年后，67%的病人进入完全缓解。非清髓Allo-HSCT时，移植物植活机制为非清髓预处理的免疫抑制作用和供者T细胞在宿主体内激活产生的移植物抗宿主反应对宿主免疫排斥的抑制。为保证移植成功，移植的干细胞的数量应该是传统移植时的2~3倍。由于非清髓预处理相关毒性较低，继发分泌的细胞因子较少，GVHD的程度较轻。不过，部分老年病人在非清髓移植后仍可发生急性或慢性GVHD，有的还比较严重，非清髓移植后应该常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。非清髓Allo-HSCT主要通过GVL作用来治疗白血病。GVL与GVHD关系密切，往往同时存在。提示宿主正常组织（如皮肤，肝脏和消化道）与肿瘤组织都表达的次要组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是二者共同的目标抗原。但是，供体淋巴细胞输入（donor lymphocyte infusion，DLI）诱导复发白血病缓解时可以不发生GVHD。提示二者目标抗原也存在差别。GVL目标抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异抗原。所以对GVL，白血病细胞比内脏组织更为敏感。而GVHD的目标抗原是宿主组织的次要组织相容复合物。非清髓Allo-HSCT如获得成功，将形成嵌合体。嵌合体中的供者来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL作用，还存在移植物抗肿瘤作用。非清髓异基因造血干细胞移植后可以通过DLI加强GVL作用，通常在移植后第5，8，11周进行。DLI的疗效：CML>AML>ALL 。GVL不仅能治疗白血病，还可以使混合嵌合体转变为完全嵌合体。但DLI往往伴随GVHD和骨髓抑制，严重地影响了DLI的疗效。已从以下几方面来探索这个问题。①自杀基因：供者T细胞转入Ganciclovir（干昔洛韦）敏感的单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因后用作DLI。如果发生GVHD，可用Ganciclovir来治疗。该激酶使Ganciclovir单磷酸化，并在细胞激酶的作用下转化为有毒的三磷酸盐。后者可使供者来源的淋巴细胞溶解，中止GVHD的发展。②在混合淋巴细胞培养中用抗菌素白介素2受体的单抗，体外去除激活的异基因反应T细胞。用余下的未激活的细胞作DLI，可减少引起GVHD的危险，仍保留抗细菌抗肿瘤的作用。③通过调整DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数量为107/kg时，GVL发生率为45%，GVHD的发生率为20%；当细胞数量为108/kg时，GVL发生率为70%，GVHD 发生率为60%。④CML移植后复发，回输去除CD8+细胞的供者淋巴细胞可再次完全缓解，GVHD发生率很低。三、克服免疫屏障的半相合大剂量CD34+细胞移植 Allo-HSCT面临的主要困难是寻找供者。即使在北美和欧洲，也有40%需要进行Allo-HSCT的病人找不到HLA相配的供者。寻找非血缘HLA相配的供者需要花费时间，病人往往丧失早期移植的大好时机，有的病人在等待中复发死亡。HLA相配供者的缺乏限制了Allo-HSCT的开展。然而每一个病人都有不止一个MHC基因单倍型相同即HLA半相合的家庭成员，如患者的父母，子女和部分同胞。进行HLA半相合的造血干细胞移植时我们可以从年龄、身体状况、有无感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管条件等方面来选择HLA半相合的血缘供者。可按治疗计划采集造血干细胞和进行供者来源的淋巴细胞输注。并减少不必要的HLA配型费用。虽然半相合移植有如此多的优点，但临床实践表明半相合的移植物受到病人的强烈免疫排斥，移植成功率低。此外，半相合的移植物易于引起严重的GVHD，死亡率高。如果进行去T细胞的半相合移植，严重的GVHD是减少了，但移植更易因排斥而失败。即使移植成功，由于免疫重建延迟，GVL微弱，白血病易复发。所以，以往半相合移植难以成功。进一步的研究表明富集CD34+细胞的组分中，含有禁止细胞（veto cells）。此种细胞具有禁止活性（veto activity），能杀死抗MHC I类分子的细胞毒T淋巴前体细胞（TCL-p），抑制CD8+细胞。因此，给受者输注纯化的大量供者的CD34+细胞有助移植成功。1993年，半相合大剂量干细胞移植动物试验获得成功。现有的临床结果表明半相合大剂量CD34+细胞移植预处理毒性低，植活率高，造血重建快，感染出血少。术后不发生GVHD，可不必使用免疫抑制剂。虽然T细胞重建延迟，T细胞达100/mm3需3 个月，达300/mm3需5个月，但是与NK细胞的异基因反应活性有关的GVL作用使处于复发中的AML病人移植后的复发率降低。移植前50%病人处于复发期，移植后2年无病生存率AML为30%，ALL为18%。与非血缘HLA相配的供者移植类似。移植非白血病死亡中细菌感染死亡率为48%，病毒感染死亡率为70%。移植相关死亡率类似HLA相配的血缘供者移植。现在临床上使用的干细胞动员、采集、保存和纯化的方法已可提供大量纯化的造血干细胞供移植之用。如用临床细胞分选仪（Clini MACS）作CD34+细胞正选择，所得CD34+细胞纯度达96%，回收率最好可达70%。通过预处理对受者的骨髓和免疫力有所抑制，然后将大量纯化的CD34+细胞输入受者体内，将可形成对移植物的耐受，避免排斥。由于移植物中T细胞减少了4~4.5个对数，小于（3~5）×104/kg，GVHD基本上不会发生。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者如无HLA相配的供者，家庭成员作为半相合的供者进行半相合大剂量CD34+细胞移植是一种合理的选择。四、自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病 据EBMT（European group for blood and marrow transplantation）的国际数据库报告，到2000年9月已有305名AID患者进行了自体CD34+细胞移植治疗，包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性皮肌炎等。自体CD34+细胞移植治疗难治性自身免疫疾病是可行和有效的。但尚有众多问题有待进一步研究：①去除T细胞的必要性；②是否自体CD34+细胞移植比Auto-PBSCT和Auto-BMT效果更好；③预处理的强度；④适用的难治性自身免疫疾病的种类。疾病有不同的病理状况，并非每一种自身免疫疾病都适合进行自身移植治疗。采用HSCT治疗疾病时免疫机制越来越重要。这种重要性表现在：①诱导免疫耐受，使宿主耐受移植物可以促进移植物避免被免疫排斥或使移植物耐受宿主以避免GVHD，这是Allo-HSCT成功的关键。②通过移植引入供者的NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子加强GVL，免疫杀灭MRD正在逐步替代化放疗预处理的治疗作用。③诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自身HSCT治疗自身免疫疾病的关键。所以应加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究，以推动HSCT的临床进展
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科1.2万人已读 - 医学科普 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血简称再障（aplastic anemia,AA）是由于生物、化学、物理等因素导致造血组织功能减退或 衰竭 而引起全血细胞减少，临床表现为贫血、出血、感染等症状的一组综合症，是造血系统比较常见的疾病。再障有急性、慢性之分，急性再障贫血呈进行性 加重 ，常伴严重感染、内脏出血，而慢性再障贫血、感染、出血等症状均相对较轻。虽然各年龄组均可发病，但以青壮年多见，且男性 多 于女性，北方多于南方。 在中国年发病率7．4/10万，在中国及亚洲某些地区以青少年居多，而欧美各国以老年居多。在中医学中，慢性再障属于“虚劳”、“血虚”、“血证”范畴，急性再障属于“急劳”、“热劳”、“血证”等范畴。 病因 1、化学因素：化学物品以苯及其衍生物、有机磷农药多见，常见引发此病的药和有氯（合）霉素、解热镇痛剂及磺胺类药物、四环素类、抗肿瘤药物、抗结核药（如异烟肼）、 吸虫药 、抗甲状腺药（如他巴唑、甲基硫脲嘧啶）等。 2、物理因素：主要是各种电离辐射，如X线、放射性同位素、γ射线等。接受放射线治疗或过于频繁的诊断性照射，患再障的危险度为对照组的10倍。 3、生物因素：与再障发病关系密切的是病毒感染。最常见的是肝炎病毒，肝炎引起再障的机理，是由于肝炎病毒对骨髓造血干细胞直接毒害作用的结果；从胚胎发生学角度看，肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统，此种抑制因子与肝-骨髓可能有交叉作用。 4、其他因素 长期未经治疗的各种贫血、慢性肾功能衰竭、垂体前叶及甲状腺机能减退症、免疫因素、遗传因素均能引起再障，部分阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）也可转化为再障，称“AA-PNH综合征”。关于发病机理，至今尚无满意的解释，一般形角地归纳为种子（造血干细胞）、土壤（造血微环境）和虫子（免疫异常）三者的相互影响。 发病机制是错综合复杂的，有些患者由于干细胞缺陷，有些患者由于造血微环境的损伤，有些患者则由于血中有抑制因子或细胞的抑制作用。再障是一组多种病变，它们的性质不同，治疗的方法、产生的疗效也有差异。 分型 分为获得性再生障碍性贫血和先天性再生障碍性贫血 临床表现 再障的临床表现为贫血、出血及感染。我国学者把再障分为急性和慢性。 1、急性型发病急，病情重，进展迅速。 1) 贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。 2) 感染：多数患者有发热，体温在38度以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的的高温之中。以呼吸道感染最为常见，其他有消化道、泌尿生殖道及皮肤感染等。感染的菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。 3) 出血：均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤出血表现为出血点或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、龈血、眼结合膜出血等。所有脏器都可有出血，但只有开口于外部的脏器出血才能为临床所查知。临床上可见呕血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潜表转为内脏，常预兆会有更严重的出血。 2、慢性型起病和进展较缓慢，病情较急性型轻。 ⑴、贫血：慢性过程，常见苍白，乏力、头昏、心悸、活动后气短等。经输血症状改善，但维持时间不长。 ⑵、感染：高热比急性型少见，感染相对容易控制。 ⑶、出血：出血倾向较轻，以皮肤出血为主，内脏出血少见。久治无效的晚期病人有发生脑出血者。此时，病人可出现剧烈的头痛和呕吐。 诊断标准 再生障碍性贫血诊断标准一般为三低一高（即白细胞、红细胞、血小板低；淋巴细胞高）。再障又分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。 急性再障的标准是发病急、贫血、严重感染和内脏出血。血常规化验为血色素（HB）下降快，网织细胞＜1％，血小板（PLT）＜2万。骨髓象三系造血细胞明显减少，淋巴系统高。非造血细胞增多（淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、肥大细胞）。 慢性再障标准是：全血细胞减少，网织红细胞减少，形成三低一高。非造血细胞增多，巨核细胞减少。骨髓象是三系或二系减少，至少一个部位增生不良，非造血细胞增多，巨核细胞明显减少，晚幼红增多。 1、国内诊断标准 国内对再障的诊断标准曾有多次讨论，1987年第四界再生障碍性贫血学术会议的最后修改意见如下： ⑴全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 ⑵一般无肝脾肿大。 ⑶骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。 ⑷能除外引起全血细胞减少的其他疾病，（PNA、MDS中的难治性贫血（MDS-RA）、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 ⑸一般抗贫血药物治疗无效。 2、国内急性再障（亦称SAA-I型）的诊断标准 ⑴临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧；常伴严重感染，内脏出血。 ⑵血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下驻项中之两项： ①网织红细胞小于1%，绝对值小于15×109/L； ②白细胞明显减少、中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L; ③血小板小于20×109/L。 ⑶骨髓象： ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多； ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 3、国内慢性再障的诊断标准 (1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。 (2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 (3)骨髓象： ①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，巨核细胞明显减少； ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 (4)病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称SAA－Ⅱ型。 常规治疗 1、 祛除病因禁止使用影响造血功能的药物；除必须检查外，避免与放射线接触；有病毒性肝炎者，积极治疗肝炎。 2、 支持治疗严重贫血时应当输血。目前成分输血较普遍，根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况，采用相应的成分输血。 3、 对症处理 出血的治疗：出血倾向明显，可用止血敏、止血芳酸、维生素K、维生素C。非胃肠道 出血， 还可加地塞米松或氢化可的松静脉滴注。 感染：因中性粒细胞减少所致，＜0.5×109/L时感染不可避免。病原体多来自皮肤、粘膜、呼吸道，也可来自胃肠道、胆总管、泌尿道的条件病菌。注意皮肤、口腔、肛门卫生及饮食卫生。避免污染各种穿刺和插管。 粒细胞缺乏，严重感染而抗生素治疗无效者，可输注粒细胞每天至少(1～2)×1010个粒细胞，连续3-5天，方能控制感染。 4、 慢性再生障碍性激素的治疗 雄性激素类药物 丙酸睾丸酮：每次50～100mg，每日肌内注射1次。 康力龙：每次2～4mg，每日3次，口服。 羟甲雄酮：每日15～60mg，分2～3次口服。 骨髓兴奋剂 ①硝髓士的宁：方法为肌内注射5天，间隔2天，重复进行，直至缓解。 ②一叶萩碱，成人每日8～16mg，肌内注射，小儿酌减。连用1.5～2个月，可出现疗效，疗程不得少于4个月。 ③莨菪类药物 主要是解除骨髓微环境的血管痉挛，调整其血流灌注，从而改善造血微环境。 微量元素类药物 ①氯化钴：钴能抑制细酶，使细胞缺氧，从而刺激肾脏增加红细胞生成素的产生。 ②免疫调节剂 主要药物为左旋咪唑。疗程为3个月以上。 ③肾上腺皮质激素。 5、 急性再生障碍性贫血的治疗 免疫抑制治疗 ①抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：本品具有针对免疫活性T抑制细胞介导免疫的功能，它们能诱发T细胞增殖，使造血恢复。 ②环孢菌素A（CSA）：是一种Ts细胞Tc细胞克隆的杀伤剂，纠正再障患者的免疫紊乱，促使重症再障的骨髓造血功能恢复。 ③骨髓移植（BMT）用骨髓移植治疗再障，在国外已取得许多经验，由于骨髓移植不易找到HLA组织配型相近的供髓者，而且耗费大量人力、物力，故应严格选择适应证，关于适应证，有如下看法：重症再障（老年人除外），粒细胞在0.5×109/L以下，血小板在20×109/L以下，骨髓内淋巴细胞在75%以上；最好在确诊后起3个月以内进行；年龄在20岁以下；移植前输血次数少者（最好未输过血）；HLA配型相同。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科9860人已读 - 医学科普 血液病的防治
一、一般治疗 1、饮食与营养 以高热量、富含蛋白质和维生素而易消化的食物为宜，多吃鲜蔬菜、水果，戒烟酒，少食浓烈辛辣的食物。2、精神与心理治疗 随着现代科学技术的发展，传统的生物医学模式已向生物、心理、社会医学模式转变。在治疗血液病的同时，不仅仅要注意危害患者健康的生物学因素，同时也要注意治疗中的心理和社会问题，尤其是面对恶性血液病患者时，他们所承受的心理压力极大，其心理变化对医患关系、配合治疗甚至疗效都可能造成影响。二、去除病因 应使患者脱离致病因素的作用，如电离辐射、化学物质（如苯）、某些药物的致病作用已为公认，应在工作中和生活中注意防护，但部分血液系统疾病的病因目前难以明确或无法避免，致使治疗效果受到影响，因此应加强病因方面的研究。三、保持正常血液成分及其功能 1、补充造血原料 如营养性巨幼细胞贫血时，补充叶酸或维生素B12；缺铁性贫血时补充铁剂。2、刺激骨髓造血药物 如慢性再生障碍性贫血时可应用雄激素刺激骨髓造血。3、造血生长因子 如红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗肾性贫血；粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）加速化疗后白细胞减少的恢复等。4、脾切除 去除体内最大的单核-吞噬细胞系统的器官，可减少血细胞的破坏与阻留，从而延长血细胞的寿命，对如遗传性球形红细胞增多症等所致的溶血性贫血有确切的疗效。5、成分输血及抗感染药物的使用 严重贫血或失血时应输注红细胞，血小板减少有出血危险时应补充血小板，血友病A有活动性出血时应补充Ⅷ因子，白细胞减少合并感染时应予以有效的抗感染药物治疗，并同时使用细胞因子促使其恢复。四、去除异常的血液成分和抑制异常功能1、化疗 联合使用作用于不同细胞周期的化学药物杀灭病变细胞。2、放疗 利用γ射线、X射线等电离辐射杀灭白血病及淋巴瘤细胞，适用于肿瘤比较局限时或用于化疗药物不易到达的部位，如颅脑照射。全身放疗或全淋巴结照射，常在造血干细胞支持或移植的情况下用于白血病或淋巴瘤的治疗。3、诱导分化治疗 由我国科学家发现的全反式维A酸（all-trans retinoic acid，t-RA）、三氧化二砷对急性早幼粒细胞白血病有极高的缓解率和肯定的疗效，同时也揭示了诱导分化治疗的分子生物学机制，是我国科学工作者对人类的贡献。通过诱导分化治疗，异常早幼粒细胞可加速凋亡或被诱导分化成正常成熟的粒细胞，是特异性去除白血病细胞的新途径。4、治疗性血液成分单采 通过专用设备，选择性地去除血液成分中异常增生成分，用于骨髓增生性疾病、白血病、巨球蛋白血病、某些自身免疫性疾病、同种免疫性疾病及血栓性血小板减少紫癜等。5、免疫抑制剂 使用糖皮质激素、环孢素、抗淋巴细胞球蛋白等可减少具有异常功能的淋巴细胞数量，抑制其异常功能以治疗自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜等。6、抗凝及溶栓治疗 如弥散性血管内凝血时为防止凝血因子进一步消耗，采用肝素抗凝；血小板过多时为防止血小板异常聚集，可采用双嘧达莫等；血栓形成时，使用尿激酶等溶栓，以恢复血流通畅。五、造血干细胞移植(hematopoietic stem cells transplantation，HSCT) 通过预处理，最大限度地清除异常的肿瘤细胞，然后植入健康的造血干细胞，使之重建造血与免疫系统，这是一种可以根治部分血液系列恶性肿瘤疾病的现代治疗方法。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科2313人已读 - 医学科普 血液病的常见症状和体征
一、血液病的特点 血液不是一个定型的器官，它以液体状态不停地在体内循环，灌注着每一个器官的微循环。血液与人体的各种组织存在相互依存、相互影响的特殊解剖和生理关系，确定了在血液或造血器官发生病理变化时，可能发生各个组织器官疾病的症状和体征；而各个组织器官的疾病也可产生血液和造血器官的异常表现。因此血液的特点决定了血液病的特点。1、血液病的症状和体征常无特异性 常见血液病的症状体征如贫血、出血、淋巴结和肝脾大，也可见于其它许多疾病，要求临床医生熟悉和掌握各种血液病的细微差别、特征及伴随现象。2、继发性血液学异常比较多见 许多全身性疾病都能引起血象的改变，如各种感染、肝、肾、内分泌疾病和肿瘤都可出现贫血、出血等症状，找出原发病的病因，进行针对性的治疗，是治疗成功的关键。3、实验室检查对血液病的确诊很重要 很多血液病需要实验室检查予以确诊，如患者面色苍白不一定有贫血、淋巴结肿大不一定是淋巴瘤。在治疗过程中疗效的观察，也离不开实验室检查的结果。二、常见症状与体征1、贫血 贫血是血液病最常见的症状。引起贫血的原因很多，因具有共同的病理基础即血液携氧能力降低，致使各组织系统发生缺氧改变，所以临床表现相似。一般表现为皮肤粘膜苍白，尤以面色苍白最为常见。临床多以观察指（趾）甲、口唇粘膜和睑结膜等处较可靠。贫血的严重程度和发展的速度，以及贫血的原因，决定其临床表现的严重性，轻者可无任何感觉，重者可有心血管和呼吸系统功能障碍的表现，如心慌、气短等，并在劳动时加重；严重者甚至发生贫血性心脏病或心功能衰竭，此外患者常有头痛、眩晕、眼花、耳鸣、注意力不集中、记忆力下降以及四肢乏力、精神倦怠等症状，重者可有低热（因基础代谢增高）、食欲减退、恶心、腹胀、便秘、腹泻等表现（与胃酸缺乏、胃粘膜萎缩有关）。2、出血倾向 血液病出血的特点多为周身性，而非局部性的。另一个特点是出血程度和引起出血的创伤可能极其不成比例，甚至可没有创伤史。临床以自发性皮肤、粘膜紫癜为主者是毛细血管型出血的特征，而外伤后深部组织出血与血肿形成，及非损伤性关节积血或皮肤粘膜持续渗血不止，则是凝血机制异常型出血的特征。凡有自发的广泛或局部皮肤、粘膜、关节、肌肉出血，或外伤、手术后出血不止，或兼有家族成员有出血史者，均提示有止血机制异常之可能。3、发热 血液病发热多属感染性。临床上常出现发热的血液病有白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，由于白细胞数量与质量异常易合并感染。非感染性发热是由于未成熟的白细胞的生长与迅速破坏，致蛋白分解作用增强；基础代谢率增强；坏死物质的吸收等。周期性高热是霍奇金病的典型症状之一。此外，血液病如直接侵犯体温调节中枢可造成该中枢功能失调，见于白血病浸润及颅内出血。4、黄疸 从血液病角度看主要是溶血性黄疸。由于溶血所引起的黄疸一般不太严重，血清胆红素是属于间接性的，通常不超过85.5mol/L(＜5mg/dl)，超过此数值时，要考虑肝功能不良或胆道梗阻。急性溶血时，由于红细胞大量破坏临床常出现重度溶血反应，表现为寒战、高热、肌肉酸痛、头痛、呕吐等，常有酱油色血红蛋白尿，严重病例可并发急性肾功能不全。体征可见巩膜、粘膜、皮肤均呈黄染，贫血貌。慢性溶血者临床经过缓和，常呈轻度或波动性黄疸、贫血、肝脾大。5、骨痛 骨髓是人体造血组织，所以从血液病角度对骨痛倍以重视。特别是胸骨、脊柱骨、盆骨、四肢骨的疼痛，常与血液病有关。尤其是小儿因骨腔储备力小，骨痛症状突出并呈锐痛型。如急性白血病时，骨髓腔内充满白血病细胞，腔内压力增加，引起骨骼疼痛。胸骨压痛是白血病的典型症状，具有很高的诊断价值。急性粒细胞白血病病变可侵犯颅骨、眼窝、形成绿色瘤（chloroma），表现眼球突出、复视、脑神经麻痹等症状。亦可侵犯胸骨、肋骨、脊柱，当骨皮质受累时向外隆起形成结节。骨髓瘤患者异常浆细胞无限增生浸润骨骼，影响骨皮质血流供应，致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏，骨骼疼痛常是最早期的主要症状，胸椎、腰椎多见，胸廓次之。下肢长骨较多出现病理性骨折，扁平骨上可触及大小不等的骨髓瘤结节。6、脾大 血液病的脾大常见于：（1）异常细胞的浸润及恶性增生：在各种急慢性白血病时由于未成熟白细胞的浸润及异常增殖而致，尤以慢性粒细胞白血病明显，脾脏可重度甚至极度肿大达盆腔。此外淋巴瘤、恶性组织细胞病患者均可有不同程度的脾大。（2）髓外化生：常见于骨髓纤维化时，脾脏因髓外造血而肿大。（3）脾功能亢进：临床较常见，表现为一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生。（4）类脂质贮存病：由于类脂质代谢障碍，各种类脂质贮积脾脏而肿大，如戈谢病（Gaucher disease）、尼曼-匹克病（Niemann-Pick disease）、莱特勒-西韦病（Letterer-Siwe disease）。此外溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜时也可有轻度的脾大。7、淋巴结肿大 是血液病的常见体征之一，特别是造血系统的恶性肿瘤，如白血病和淋巴瘤等。应当对肿大的淋巴结进行仔细检查，先注意其部位，是全身浅表淋巴结都有不同程度的肿大，还是局限于某个或某些区域；还应检查肿大淋巴结的数量、大小、硬度、表面温度，以及与邻近组织的关系。在问诊时应尽量明确它们出现的时间、肿大的速度以及它们是否伴有红、肿、痛和其它全身的症状。在鉴别诊断时应考虑与急慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。造血系统的恶性肿瘤所致的淋巴结肿大早期可以是局部的，随着疾病的发展，肿瘤逐渐扩散到身体其它区域的淋巴结及其它脏器。这是淋巴瘤临床分期的主要依据。淋巴瘤时淋巴结可为轻度到明显肿大，其硬度如橡皮，早期一般可移动，晚期可与邻近组织粘连，较固定。一般无明显触痛，除非它生长太快或发生继发感染。白血病，特别是慢性淋巴细胞白血病可有不同程度的淋巴结肿大。8、皮肤表现 皮肤瘙痒常见于霍奇金病。皮肤表层被淋巴细胞浸润可产生脱屑性红皮症，可合并水肿、角化过度，见于Sézary综合征。急性单核细胞白血病时可有皮肤浸润、结节等。发绀时应想到高铁血红蛋白血症及某些血红蛋白病；皮肤的砖红色改变可能提示真性红细胞增多症。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科2万人已读 - 医学科普 现代生活带来血液病
现代生活带来缺铁性贫血病：既然现代生活使人不愁温饱，完全可以获得充分的营养，那为什么部分人群中的缺铁性贫血反而会增加呢？一是现代生活使很多家庭用上了铝锅、不锈钢锅，不再用铁锅炒菜了。如果一个家庭长期不用铁锅炒菜，他们就只能从食物中获取铁，而少了从铁锅获取脱落铁的途径，一旦铁的需要量增加（如小孩生长期或妇女怀孕）或丢失过多（如妇女月经等）就会发生缺铁性贫血了。二是现代生活使某些人感到沉重的压力或工作太忙需要熬夜，使他们养成了喝浓茶的习惯，但他们不知道茶叶中的鞣酸会与铁离子形成难以吸收的化合物，长此以往，发生了贫血还不知道病因。三是现代生活使高血压、高血脂、糖尿病等富贵病高发，使某些已患病或害怕患这些疾病的人吃饭战战兢兢，他们这也不敢吃，那也害怕碰，久而久之，不恰当的饮食种类限制导致了营养性贫血的产生。装修引起的血液病：现在大多数有了新房的人都要隆重地装修一番才搬进新居。他们不知道装修涂料中多含有甲苯或二甲苯，如果装修涂料质量欠佳，会含有相当量的分子苯。这些分子苯经皮肤或呼吸吸收后，在体内代谢成为酚类物质。酚须经骨髓进行再解毒，解毒过程一方面可直接造成骨髓细胞损伤，另一方面可以造成造血细胞核酸结构变化引发再生障碍性贫血、急性造血功能停滞或一些恶性血液病，如骨髓增生异常综合症（MDS）、白血病等。接触苯的人群增加了，血液病的发生率也就增加了。预防此类疾病的最好办法就是：建议简单装修，如装修则采用绿色环保不含苯的涂料，选择质量好的含苯少的涂料，在装修完成后让房间充分通风1－2月再入住。 染发导致的血液病：染发用的染料中绝对含有苯，因为苯是染料的主要化学成分。医学专家在临床上经常发现，患白血病或MDS的病人可以追问出长期染发的历史。最好的预防办法是不染发，如果实在需要染发应该尽量延长两次染发的间隔，越长越好。并经常化验血常规，一旦有异常应立即停止染发，女性在月经期最好不好进行染发烫发。开车开出白血病：以前血液病在汽车驾驶员中相对较高，那是因为他们与汽油长期接触，而汽油中又含苯之故。当然这也与个体差异有关，不是每个接触汽油的人都会发生血液病。现在有车一族的各行各业人士多了，接触汽油的人群也壮大了，发生血液病的机会也就增加了。减小这种可能性的办法是：尽量减少汽油的外泻，如果你开车时经常能闻到强烈的汽油味，那是很危险的。另外长期开车的人不妨经常到医院验验血常规，如果以前血常规正常，开车后出现明显的白细胞下降，又不是病毒感染或其他原因所致，那说明你对苯很敏感，应该十分小心。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科2430人已读 - 医学科普 贫血
贫血（anemia）是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血红蛋白最为可靠，也是临床上诊断贫血最常用的实验室指标。年龄、性别和长期居住地的海拔高度均可影响血红蛋白浓度。国内诊断贫血的标准一般定为：成年男性血红蛋白＜120g/L，红细胞＜4.5×1012/L及血细胞比容＜0.42；成年女性血红蛋白＜110g/L，红细胞＜4.0×1012/L，血细胞比容＜0.37。妊娠中后期因血浆量增加，血液发生生理性稀释，故孕妇贫血的诊断标准定为：血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜0.30。血液中的血红蛋白浓度红细胞计数及红细胞比容与血液稀释状态有关，凡可导致血浆量相对减少的情况如严重腹泻、大面积烧伤、高渗液腹膜透析、长期限制液体摄入及糖尿病酸中毒等，均能造成血液浓缩，使上述指标相对升高。相反，凡引起水潴留状态的病理情况如充血性心力衰竭、低蛋白血症或急性肾炎等，均可造成血液稀释，使上述指标相对降低。因此，在诊断贫血时对各种影响因素应加以全面考虑，以避免误诊。【病因和发病机制】 贫血不是一种独立的疾病，而是一种临床表现。多种疾病可引起贫血。贫血的病因和发病机制复杂多样，此处只涉及贫血病因的发病机制的一般内容。一、红细胞生成减少 红细胞生成起源于多能造血干细胞。红细胞生成素作用于红系定向祖细胞水平，促进红细胞生成。红细胞生成减少的常见机制有：①骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及Fanconi贫血；②无效造血：如骨髓增生异常综合征；③骨髓受抑：肿瘤的放疗或化疗时造成造血干细胞和祖细胞的损伤；④骨髓浸润：骨髓受到侵犯如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血组织的减少；⑤造血刺激因子减少：慢性肾衰竭时，肾脏合成红细胞生成素减少；⑥造血微环境异常：对造血微环境在贫血发病中的确切意义目前所知甚少，但有证据表明在某些贫血如再生障碍性贫血的发病中有一定的作用；⑦造血物质缺乏：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞贫血。铁是合成血红蛋白的重要物质，铁缺乏可造成缺铁性贫血。二、红细胞破坏过多 此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血。①红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短；②红细胞外因素：包括物理、化学、药物、代谢毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏。三、失血 包括急性和慢性失血。急性失血主要造成血流动力学的变化，而慢性失血才是贫血最常见的原因。贫血的病因和发病机制复杂多样，有时是多因素叠加的结果。临床医生不能满足于贫血的初步诊断，而应仔细寻找出贫血的病因，才能采取针对性的有效治疗。【分类】 贫血有多种分类方法。目前所用的分类方法各有其优缺点，临床上常合并应用，分述如下。一、形态学分类 按照红细胞平均体积（mean cell volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（mean cell hemoglobin ，MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（mean cell hemoglobin concentration，MCHC）3项红细胞指数对贫血各进行分类（表2-1）。表2- 1贫血的细胞形态学分类类 型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）大细胞性贫血＞100＞3232~35正常细胞性贫血80~10026~3232~35单纯小细胞性贫血＜80＜2632~35小细胞低色素性贫血＜80＜26＜32二、病因和发病机制分类 该分类法可提示贫血的病因和发病机制，有助于指导治疗（表2-2）。国内按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb＞90g/L），中度（Hb60~90g/L），重度（Hb30~60g/L）和极重度（Hb＜30g/L）。表2- 2贫血的病因和发病机制分类红细胞生成减少红细胞破坏增加造血干细胞增殖分化障碍再生障碍性贫血白血病所致贫血骨髓异常增生综合症所致贫血红系祖细胞增殖分化障碍纯红细胞再生障碍性贫血慢性肾衰竭所致贫血内分泌疾病所致贫血先天性红系造血异常性贫血DNA合成障碍（巨幼细胞贫血）维生素B12缺乏叶酸缺乏先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢异常血红蛋白合成障碍缺铁性贫血先天性无转铁蛋白血症原发性肺含铁血黄素沉着症珠蛋白生成障碍性贫血红系造血调节异常低氧亲和力血红蛋白病原因不明或多重因素慢性病性贫血骨髓浸润所致贫血营养缺乏所致贫血铁粒幼细胞贫血内在性缺陷红细胞膜缺陷遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症红细胞酶异常葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症其他酶缺乏 卟啉病珠蛋白异常（血红蛋白病）异常血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血阵发性睡眠血红蛋白尿症外在性因素机械性因素行军性血红蛋白尿症人造心脏瓣膜溶血性贫血微血管病性溶血性贫血化学或物理因素微生物感染抗体介导性温抗体型自身免疫性溶血性贫血冷性溶血病药物相关性抗体溶血性贫血新生儿同种免疫性溶血性贫血 单核-巨噬细胞系统功能亢进脾功能亢进【临床表现】 除引起贫血的疾病的表现外，贫血本身的临床表现主要取决于如下因素：①血液携氧能力的降低情况；②总血容量改变的程度；③上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力。在某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等，如心肺代偿功能良好，患者的血红蛋白降至80g/L甚至更低时才出现症状。反之，如贫血发展迅速，超过代偿能力，患者则可出现明显的临床表现。如急性失血患者，总血容量下降20%即可引起面色苍白、心动过速和低血压，下降50%可致休克和死亡，此时的临床表现更多的是由于有效血容量减少所致。一、皮肤粘膜 皮肤粘膜苍白是贫血最常见的体征。判断皮肤苍白易受多种因素的影响，包括人种肤色、皮肤色素沉着的深浅和性质、皮肤血管的扩张程度以及皮下组织液体含量和性质等。粘膜颜色的改变较为可靠，如口腔粘膜、睑结膜、口唇和甲床。贫血的其他皮肤改变还有干枯无华，弹性及张力降低。皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。二、呼吸循环系统 严重贫血可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快，体力活动时尤为明显。在进展迅速的贫血，心悸气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重的贫血可引起高动力学心力衰竭，伴以水钠潴留、水肿甚至出现腹水。如心衰未加纠正，最终可导致左心室萎缩。此种心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。与健康者相比，在正常活动时贫血病人的氧债增加，其心率复常时间亦比正常人慢。心脏杂音是贫血常伴有的体征，发生于收缩期，在肺动脉瓣区最为清晰。心脏杂音一般为中等强度，多呈吹风样，但有时性质粗糙，可与器质性心瓣膜病相混淆。杂音的产生除血流加快和涡流形成因素外，还可能是心脏扩张导致二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全的表现。心电图改变见于病情较重的贫血患者，表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、ST段降低和T波低平工倒置等非特异性变化。严重贫血患者可伴发心房颤动。以上心电图改变在贫血纠正后均可恢复正常。值得注意的是贫血患者出现心律失常不应简单地归咎于贫血本身，而应进一步寻找其他可能的病因，并作相应处理。三、神经肌肉系统 严重贫血常有头痛、头晕、耳鸣、晕厥、视觉盲点、倦怠、注意力不集中和记忆力减退等神经系统表现，可能是脑缺氧的表现。肌肉无力和易疲劳是肌肉组织缺氧的结果。感觉异常是恶性贫血的常见症状。四、消化系统 贫血患者常有食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等消化系统症状。有些是原发病的表现，有些是贫血的结果。舌炎和舌乳头萎缩多见于恶性贫血，亦可见于缺铁性贫血。口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于再生障碍性贫血和急性白血病，系粒细胞减少所致。吞咽困难见于慢性缺铁性贫血。五、泌尿生殖系统 贫血患者因肾小球滤过和肾小管重吸收功能障碍从而引起多尿和低比重尿。严重者可有轻度蛋白尿。育龄期女性病人可出现月经周期紊乱、月经量增多、减少或闭经。严重贫血者性功能减退常见。六、其他 贫血患者有时伴低热，如无病因可寻，则可能与贫血的基础代谢升高有关。若体温超过38.5℃，则应查找致热病因如感染等。溶血性贫血伴有黄疸，其特点是尿中无胆汁代谢产物。血管内溶血出现血红蛋白尿和高血红蛋白血症，可伴有腹痛、腰痛和发热。【诊断】 贫血只是一种症状，所以贫血的诊断过程主要是查明引起贫血的病因。在明确病因之前，除支持治疗外，不应滥投药物，以免延误正确的诊断。一、病史 详细的病史采集可为贫血病因的查寻提供有用的线索。除常规病史内容外，询问范围应包括发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业暴露、毒物或化学物接触、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性进行分别评估和综合分析。二、体格检查 全面而有序的体格检查对贫血的病因诊断极有帮助。皮肤粘膜检查的内容包括颜色、皮疹、溃疡、毛发及指甲的改变。皮肤粘膜苍白是贫血的共同表现，可大致反映贫血的程度。皮肤巩膜黄染提示溶血性贫血。应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。心脏杂音可由贫血引起，但应排除可能的器质性病变。神经系统检查应包括眼底。脊髓后索和侧索变性体征提示恶性贫血。三、实验室检查 能为贫血提供确切的诊断依据。血常规可确定贫血的程度和形态学分类以及受累细胞系。网织红细胞计数反映红细胞生成的活性。尿液分析应注意胆红素代谢产物和隐血。血尿可能是肾脏或泌尿道疾病本身的表现，也可能是血小板减少或凝血障碍所致。血红蛋白尿是血管内溶血的证据。大便潜血阳性提示消化道出血。骨髓检查是贫血诊断过程中的主要内容。骨髓检查分为穿刺涂片和活检两种。前者着重细胞学分析如细胞增生度，细胞分类计数，有无异常或肿瘤细胞以及非造血细胞的数量等。后者提供病理学信息如骨髓增生度、造血组织分布和面积、骨髓纤维化及肿瘤转移或浸润等。骨髓检查能为贫血时红细胞生成活性的变化和原因提供直接的依据。溶血性贫血的红细胞生成明显活跃，粒细胞/红细胞（M/E）比例可以倒置。再生障碍性贫血的骨髓造血活性全面降低，非造血细胞增多。白血病的骨髓出现大量白血病细胞，正常造血活性受到抑制。骨髓铁染色是评价机体铁储备可靠的指标，缺铁性贫血患者的细胞内外铁显著减少或消失。环形铁粒幼细胞见于骨髓增生异常综合征和铁粒幼细胞贫血。有关贫血的特殊实验室检查将在贫血各论中描述。【治疗】 贫血病因不同，治疗也应因病而异。一、病因治疗 是贫血治疗的关键。所有贫血都应该在查明病因的基础上进行治疗，才能达到标本兼顾，直至治愈的目的。二、支持治疗 输血是贫血的有效治疗措施，但因副作用和并发症较多，故应严格掌握适应症。慢性贫血血红蛋白低于60g/L是输血的指征。应根据情况尽量采用成分输血。纠正患者的一般情况及有效控制感染也是支持治疗的重要组成部分。三、补充造血所需的元素或因子 某些贫血系缺乏造血元素或因子所致，合理补充后可取得良好疗效，如铁缺乏造成的缺铁性贫血，维生素B12或叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血。维生素B12或铁在正常机体有一定的储备，只有在其耗竭后才发生贫血。因此，治疗此类贫血时应注意补足储备，以免复发。四、造血生长因子或造血刺激药物 肾性贫血红细胞生成素生物合成减少，外源性补充该造血生长因子治疗有效。红细胞生成素对某些慢性病贫血亦可能有一定疗效。雄激素有刺激骨髓造血和红细胞生成素样的效应，用于慢性再生障碍性贫血的治疗已有长久的历史。 某些贫血系缺乏造血元素或因子所致，合理补充后可取得良好疗效，如铁缺乏造成的缺铁性贫血，维生素B12或叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血。维生素B12或铁在正常集体有一定的储备，只有在其耗竭后才发生贫血。因此，治疗此类贫血时应注意补足储备，以免复发。五、免疫抑制剂 适用于发病机制与免疫有关的贫血。糖皮质激素可用于自身免疫性溶血性贫血或纯红细胞再生障碍性贫血。部分再生障碍性贫血患者用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素（CsA）治疗有效。六、异基因造血干细胞移植 适用于骨髓造血功能衰竭或某些严重的遗传性贫血如重型再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及镰状细胞贫血等。七、脾切除 脾脏是红细胞破坏的主要场所。某些贫血是脾切除的适应证，包括遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、内科治疗无效的自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进等。伴有胸腺瘤的纯红细胞再生障碍性贫血胸腺切除后，部分患者病情可获得缓解。
罗殿中 无职称 解放军总医院第四医学中心(原304医院) 骨科1.1万人已读
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解放军总医院第四医学中心(原304医院)骨科
