刘军医生的科普号

尿路结石的人群患病率为4％～10％，男女之比约为2～3:1。尿路结石的复发率非常高，据近年来的临床跟踪报导，结石术后一年内的复发率可达到40%以上。一、什么是尿路结石？肾结石、输尿管结石、膀胱结石是常见的尿路结石。二、尿路结石有什么症状？肾结石、输尿管结石患者多有腰腹部钝痛或绞痛，并伴血尿，常突然发作。膀胱结石患者常有下腹疼痛和尿频、尿痛。尿道结石患者在会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，并伴尿痛和血尿。三、尿路结石有什么危害？①局部损伤小结石在尿路内活动易磨伤粘膜引起出血、肾绞痛；大的或鹿角形结石可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至结石与组织管壁形成粘连，罕见严重的还可能引起癌变。②尿路梗阻肾和输尿管结石最易在肾盂和输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，影响肾功能；如果肾积水长期没有解决，甚至可使整个肾脏功能丧失功能。双侧尿路梗阻则可导致尿毒症。③尿路感染严重的尿路感染可能造成败血症，威胁人的生命。尿路感染又会反过来促进结石的形成。四、尿路结石的形成机制①各种病因导致尿液中成石物质（草酸、尿酸、离子钙）浓度过高。②尿液中结晶抑制因子（枸橼酸、离子镁、TH蛋白）浓度过低。③上述两者的不平衡导致结晶析出。④结晶经过晶核形成、结晶生长、结晶聚集、结晶滞留四个阶段形成结石。五、尿路结石形成的危险因素有哪些？①代谢异常：尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症。②局部病因：尿路梗阻、感染、尿路中存在异物。③药物相关因素：氨苯喋呤、茚地那韦、硅酸镁、磺胺、乙酰唑胺、VitD、VitC、皮质激素等；④解剖因素：输尿管狭窄，重复肾，马蹄肾、脊柱畸形、海绵肾等。六、为什么做了结石手术后，仍然可能再复发结石？①手术去除了结石，但体内形成结石的环境仍存在；②术后残留的结石碎片可能导致结石复发；③部分患者尿中结晶抑制因子（枸橼酸）过低，导致结石反复发作；④高尿酸血症的人群逐渐增多，结石复发患者多以尿酸结晶为核心。据2011年国外和2015年国内报道，术后长期跟踪试验数据表明，目前结石术后一年的复发率即可高达40%左右。这就是说，结石术后如果不用药物配合治疗，一年内可能有40%的患者需要进行二次治疗，无疑给患者增加了额外的经济负担和身体创伤。七、尿路结石患者的随访尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。①无石率：体外碎石术后2周进行常规随访， 复查腹部平片、泌尿系B超或者CT扫描，并与术前对比，了解无石率。体外碎石患者残余碎片再生长的几率约为21%-59%，其中40%以上会出现临床症状并可能需要进一步处理。因此术后仍需用药预防。经皮肾镜、输尿管镜碎石术后1-3个月内进行常规随访，复查腹部平片、泌尿系B超或者CT扫描，并与术前对比，了解无石率。术后残留的结石碎片可能导致结石再次复发，因此术后仍需用药预防。②并发症：体外碎石术后2周内观察排尿情况，有无发热、肾绞痛等；一旦出现上述症状请及时就医。③肾功能：术后3个月至半年复查血肌酐，必要时行肾动态核素检查，预防性治疗随访。八、“溶石及防复发”的作用机理①提高尿中结晶抑制因子(枸橼酸)的浓度，抑制结石的整个生长过程②通过螯合作用减少尿中钙离子的浓度，抑制草酸钙/磷酸钙结石的生长与复发③可控式碱化尿液，直接溶解尿酸结石/胱氨酸结石，预防尿酸结石/混合型结石的复发。九、哪些结石的药物预防效果较好？①直径＜6mm的 非感染结石的溶解②体外冲击波、经皮肾镜、输尿管镜碎石术后预防结石复发③酸性结石（尿酸、胱氨酸）的溶解④痛风和高尿酸病人辅助治疗，预防肾脏尿酸结晶，减少肾脏损害⑤其他不适合手术的结石患者。十、感染性结石首先要除去感染的因素（结石，解剖结构异常，异物等），其次，4周的敏感抗生素治疗能有效减少结石的复发，再次，多饮水增加，减少结石结晶的形成。最后总结一下，手术之后，应当做到多饮水，根据结石成分分析调整饮食，适当饮用药物预防结石的复发，规律复查，一旦发现结石复发，尽早治疗！（部分内容转摘友莱特公司的科普文章）

1、发病率及原因－为什么孕妇会出现肾结石？妊娠期出现泌尿系结石并出现症状的概率约为1:200～1:1500，二胎孕妇更易发生，结石对于孕妇和胎来说是非常严重的威胁，导丝流产或早产的案例已经多有报道，甚至危及孕妇的生命。结石形成的因素与正常人群有相同的诱发因素外（代谢、遗传、环境因素、生活习惯等），与妊娠期生理变化关系也十分密切。妊娠期雌激素水平相对低，使血钙升高，尿钙排量相对增加；孕激素水平升高则使孕妇输尿管增粗、蠕动减弱，尿流缓慢，这两种因素导致孕妇易患尿路结石，同时易致结石不易排出，妊娠时增大而且右旋的子宫压迫输尿管也是一个重要的诱发因素。2、诊断诊断妊娠期肾结石，首选超声检查，（X线及CT由于其放射性对胎儿的影响，应避免），超声对于肾输尿管结石具有很高的诊断敏感性，但对于输尿管中下段的结石，由于受到肠气的干扰，观察不清，但结合患者的症状（腰痛、血尿、恶心、呕吐、发热）以及尿常规（红白细胞升高）可初步判定结石的存在。3、如何治疗妊娠期的结石首选保守治疗，而且对于结石初犯，并且结石大小小于5mm的患者效果显著，方法包括：大量饮水、止痛、解痉、抗感染等，止疼药首选6542以及间苯三酚，抗感染药物首选头孢和青霉素类，尽量避免因药物对胎儿的影响；对于保守治疗无效，疼痛反复发作、发热的患者，需考虑外科干预，首选微创手术，手术方式包括：输尿管支架置入术、经皮肾造瘘术、经尿道输尿管镜碎石；麻醉方式因手术方式和个人而已，通常避免全麻，选择：局部麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉（剖宫产常用）。输尿管支架置入术最为简单，通常采用局部麻醉，主要目的是置入一根支架，越过结石梗阻部位，将肾内的尿液引流至膀胱，达到缓解积水、减轻疼痛的目的，该手术不以取出结石为目的，对孕妇和胎儿的影响最小，置入的支架最长能留置1年的时间，但期间需要定期超声随访，避免因支架附着结石导致积水加重，个别患者特别容易在支架上长结石，笔者遇到1例置管后不到1个月，在管壁上就附着了大小约1cm的结石，比患者原来的结石还要大，当然这是少数，相比结石梗阻导致的肾积水而言，置管对孕妇和胎儿的影响较小，部分患者置管后由于支架的刺激作用，可能会出现尿频尿急血尿的症状，但通常一段时间后就能适应，多饮水，适当休息很重要；肾造瘘对于梗阻严重导致置管失败的发热患者，应作为首选，肾造瘘在第一时间将患者肾内大量的脓液引流出来，减少毒素因肾内高压返流入血，能有效控制孕妇的感染症状，但其风险在于穿刺过程中由于少量出血导致一过性细菌入血，再次发热，通常应用敏感抗生素，适当补液后能好转；同时孕妇需要在腰部接一引流袋，引流肾盂尿液，直至产后结石取出，才能拔出肾造瘘，对生活护理带来一些不变，但肾造瘘对于某些患者的确是起到了关键的救命作用；经尿道输尿管碎石术，笔者认为，对于孕周小于28周，且结石位于输尿管下段的结石可以考虑，好处在于：结石相对简单，手术时间较短，同时避免了后续长期留置支架带来的不适，但也有该手术可能的问题，例如，碎石对胎儿的影响目前尚未明确，虽然尚未报道有患者因行碎石治疗导致胎儿畸形或流产的报道，但其手术风险依然存在，另外，碎石后需要留置1个月的输尿管支架，1月后待输尿管水肿消退再次行膀胱镜将支架取出（门诊，局麻）。总之，妊娠期尿路结石的诊治相对较为棘手，笔者接诊的经验约有20余例，尚未发生流产及致畸的病例，对于准备怀孕的妇女最好先行泌尿系检查，减少结石形成的危险因素，尽早诊断和处理结石，对于已经合并肾结石或有症状的孕妇，一定要到有经验的大医院的泌尿外科就诊，避免耽误病情的诊治。本文系刘军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

输尿管支架（又称：DJ管，双J管，双猪尾管）通常说的输尿管支架为双端(双J)有环状弯曲的细长管子，成年人术后留置的支架一般在26-28cm长度，根据身高决定，儿童输尿管支架由12-20cm不等，直径约2mm , 前端可封口(单端开口)或不封口(双端开口),中间管壁有引流孔，其材质只要为具有生物亲和性的硅胶支撑，部分DJ管含有特殊温敏材料，在体温状态下能够达到最柔软的性能，其主要目的是在输尿管镜或经皮肾镜术后支撑输尿管，达到引流尿液的目的。1.结石(输尿管结石／肾结石)术后带DJ管的必要性输尿管结石的患者，由于结石长期坎顿在输尿管，对输尿管黏膜反复刺激，输尿管水肿增厚，部分严重的患者会产生炎性息肉，虽然通过手术治疗后，结石取净，但水肿不能马上消除，为避免术后因水肿导致的肾积水或小血块堵塞输尿管，留置DJ管后能够达到充分引流尿液的目的，同时，能够给输尿管黏膜有自行修复的机会（部分炎性息肉的患者，带管后1个月，息肉能够完全消退），常规输尿管镜术后，应留置DJ管1个月，对特殊情况的患者（如血尿严重，术后需尽快服用阿司匹林／波立维等抗凝药物）可考虑术后2周拔出DJ管；同样对于经皮肾镜取石术的患者，虽然输尿管未受结石影响，但术后存在小的血块或结石粉末，在排除体外的过程中，可能会造成输尿管的梗阻，引起肾积水或肾绞痛，因此经皮肾镜术后常规留置DJ管。另外，部分输尿管狭窄的患者，在行球囊扩张术后，同样需要DJ管的支撑，防止术后再次狭窄。2. 带管期间注意事项禁止憋尿。 正常人输尿管末端在膀胱开口是抗返流的（单向阀门），膀胱内的尿是不能沿着输尿管回到肾脏的。留置双J管后，相当与将肾盂和膀胱通路打开了，尿可以顺着双J管回到肾脏，一旦憋尿，膀胱内的尿液就容易返流进入肾脏，引起肾积水或高热，长期会造成泌尿系感染，甚至影响肾功能。同样的道理，带管期间如果行超声检查肾脏也不能憋尿，只要是憋尿，就能够造成超声下肾积水的表现，影响对病情的判断。多饮水多排尿。 对于肾功能正常，没有心衰的患者，每天至少应保证2000ml以上的尿液排出，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成。避免腰部剧烈活动。 剧烈活动腰部（如提重物／爬山／抱小孩）可能造成双J管与组织摩擦，造成出血性炎症，也不要突然下蹲和站起，因为重力原因会发生双J管移位脱出，带管期间应以休息为主，可以进行日常的活动，但千万注意避免疲劳。切记按医嘱时间拔除DJ管。 按医生的要求，一般术后4周左右返院拔除。DJ管一般在身体里最多放3个月左右（材质不同，留置时间也不同，最长的新型支架能留置1年），时间长了，有些患者会在双J管上长结石，与组织粘连拔不出来，甚至拔断的情况，笔者曾遇到一例粗心的患者，因结石术后未拔除DJ管，术后3年，DJ管壁上长满结石，后通过手术（激光碎石）治疗才能取出DJ管，因此要严格遵医嘱规定的时间，按时拔除DJ管，避免给自己造成二次手术的痛苦。带双J管期间可能会出现轻微的尿频尿急尿痛或血尿，主要是多饮水多排尿，注意休息，症状严重时可口服抗生素治疗，如果出现尿频尿急膀胱不自主漏尿的情况，应考虑膀胱痉挛（DJ管刺激所致），可咨询门诊医生，适当应用抑制膀胱痉挛的药物（托特罗定等），出现严重腰痛或血尿严重及出现反复高热时，应及时到医院复诊。3. 门诊膀胱镜拔管的准备拔管前需常规行KUB（腹部平片），评估结石残留的情况及双J管的位置，无需空腹检查，但拔管几天应注意清淡饮食。门诊膀胱镜拔管通常为局部麻醉，通过尿道口注入局麻药起到黏膜表面麻醉的作用，能够适当减轻膀胱镜通过尿道的痛苦，因此，在拔管当天一定要注意尿道外口的清洁护理，拔管当天建议在家中清洗尿道外口，对于包皮过长的患者还应当将包皮垢清洗掉，避免逆行感染。每个人对疼痛敏感性不一样，每一位患者都对膀胱镜具有恐惧心理，但笔者经历的患者（1000例以上的膀胱镜经验）都能顺利配合，一方面主观上要战胜恐惧心理，另一方面也需要术者对患者语言安慰，比如深呼吸放松，越是放松，膀胱镜就能越顺利。当然，年轻的患者敏感性高，对疼痛的耐受性差，需要更高的技巧和语言安抚，另外女性尿道短，相对男性患者更简单。拔管的过程大约需要1-3分钟，对于女性患者，尿道短，笔者的最快记录是10秒钟（患者还没有从术前的恐惧反应过来就结束了）。4. 拔管后仍须定期复诊多数患者拔管后无需口服抗生素治疗，每日保证2000ml的尿液，既可以预防结石，又可以有效防止尿路感染，拔管后1-3天内可能出现血尿及尿急、尿频等不适，多饮水是最好的办法，情况严重的还需要口服抗生素治疗。拔管后异常：拔管后如出现发热及腰腹疼痛，及时来医院就诊。任何类型的尿路结石，治疗后的复发都是一个常见的问题。一般在无预防情况下，5年内结石复发达到50%，10年内复发可达到80%，所以结石治疗后的定期复查非常重要，即使您没有任何不适，也建议您每3-6月到门诊复查一次，复查项目包括：尿常规，泌尿系超声。本文系刘军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前输尿管软镜激光碎石术已经广泛开展，但突飞猛进的同时，仍然存在很多问题，笔者根据自身经验，将以下几个细节总结出来，希望对手术的安全实施有所帮助。1、手术难度术前判断病史：无症状、体检发现的结石往往梗阻时间长，局部息肉情况通常比较严重，输尿管也会比较纤细，术中需要采用更加细的输尿管，操作也许需要更加轻柔；CT：术前CT可以判断输尿管局部结石梗阻的情况，以及肾积水及肾周渗出的情况，一定程度上也能判断输尿管的粗细，输尿管条件好（管腔粗、走行较直）的手术也相对好做；尿常规、血常规：通常提示炎症反应情况，个别患者在术中看到输尿管结石梗阻以上积脓，手术需要立即停止，留置输尿管支架及尿管后结束手术，抗感染治疗1周以上才能进行碎石取石手术。2、快速清石策略对于输尿管上段结石，避免在原位碎石，长时间在输尿管碎石容易造成薄弱的输尿管损伤，因此对于输尿管上段结石，需要将结石快速击打返回肾内，进入肾内碎石才是安全的碎石；结石质地：结石坚硬-碎块化网篮取石，结石松软-粉末话负压吸石；下盏结石：网篮移位处理，下盏结石是输尿管软镜处理的难点，甚至是盲区。3、避免长时间碎石：肾结石较大，可以碎石一部分后网篮取出部分，分阶段碎石取石，能给肾脏喘息时间，避免上时间碎石增加感染及损伤风险；4、不留尿管：这里的尿管不是输尿管支架，输尿管支架目前仍然是常规术后留置2-4周，但本中心大多数患者不用留置尿管，相对于传统留置尿管过夜，体验更舒适，手术结束时，我们会通过导尿将膀胱排空尿液，出院前需要判断是否能自行排尿；5、高危人群需要重点关注：手术大于2小时，输尿管细，可疑感染性结石，免疫力差或长期服用激素患者，需要严密监测，留置尿管，住院期间过夜观察。以上细节还会随着手术例数增加不断完善，宗旨在于提高手术安全性及舒适度，均为个人经验，仅供参考。

肾结石是泌尿系统的一种常见疾病，主要表现腰腹部急性疼痛及血尿。随着医疗技术的进步，日间手术成为治疗肾结石的一种高效、便捷的方式。以下是对肾结石日间手术相关的内容，目的是帮助患者更好地了解手术过程、术前准备、术后护理及注意事项。一、手术简介输尿管软镜激光碎石术通过尿道-膀胱-输尿管-肾盂，自然腔道进入肾脏，可以处理输尿管及肾结石，钬激光将结石粉碎后，通过负压吸出或者通过取石网篮取出。二、术前准备完善检查：术前需进行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染四项，心电图、胸片及泌尿系CT等检查，以评估患者的身体状况和结石情况。饮食调整：术前需禁食8小时，禁水4小时。术前一周戒烟酒，并避免进食辛辣、刺激性食物。心理准备：了解手术、向患者及家属详细解释手术过程、可能的风险及术后注意事项，解除患者顾虑，使其更好地配合手术。身体准备：术前注意保暖，避免感冒。有吸烟史的老年患者应进行肺功能检查。长期服用抗凝药物的患者需提前告知医生，并在医生指导下停药，必要时进行麻醉评估。其他准备：术前一日洗澡，保持皮肤清洁；术前术前一日进食清淡食物，术前夜24点后禁食，禁水时间大于6小时，不需要常规灌肠；取下首饰、手表等物品，只穿病号服，并将上衣反穿，扣子置于背后。三、手术过程手术过程由专业医疗团队进行，患者将在麻醉状态下接受手术。手术一般持续半小时-1小时，比较简单的输尿管镜手术，5min即可将结石击碎取出完成手术。手术结束后，常规不留置尿管，患者将在恢复室观察一段时间，待生命体征平稳后返回病房，建议留观一晚，亦可以排尿后医生评估后当日出院。四、术后护理饮食护理：术后2小时可少量饮水，排气后可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。患者宜进食易消化、富含营养与纤维的食物，避免辛辣、刺激性食物。同时，应保证每日饮水量在2500-3000ml，以稀释尿液、预防感染。病情观察：密切观察患者生命体征、尿液颜色及性状。如有血尿、腰痛、发热等症状，应及时告知医护人员，必要时急诊就诊，感染伴随排尿困难，需留置尿管。疼痛护理：术后患者可能会出现疼痛，可根据疼痛程度给予适当的镇痛治疗。同时，指导患者采取舒适的体位，分散注意力以缓解疼痛。活动指导：术后当天可翻身，情况许可时应尽早下床活动，以促进血液循环、减少肺部感染及提早排气。但应避免剧烈活动，以免血尿加重。五、注意事项勤排尿、避免憋尿：体内留置的输尿管支架是帮助术后缓解肾积水、排出结石粉末的必要手段，目前暂没有替代方案，支架会在术后2-4周取出，期间如果过度憋尿，会导致膀胱尿液反流，造成腰痛，甚至尿路感染波及全身。输尿管支架取出：一般在2-4周后，需要在门诊预约膀胱镜，取出输尿管支架，现在笔者所在医院均采用一次性软膀胱镜，较传统膀胱镜痛苦大大减轻。定期复查：支架取出后2周需复查B超、尿常规等，以了解结石排出情况及肾功能恢复情况。饮食调整：根据结石成分调整饮食种类，如草酸钙结石患者应避免摄入富含草酸的食物；尿酸结石患者应限制高嘌呤食物的摄入等。预防复发：肾结石复发率较高，患者应保持良好的生活习惯和饮食习惯，如多喝水、多运动、避免久坐等，以预防结石复发。通过以上内容，希望患者朋友能够充分了解手术过程、术前准备、术后护理及注意事项，从而更好地配合治疗，促进早日康复。

直播时间：2020年08月16日15:57主讲人：刘军主治医师北京大学人民医院泌尿与碎石中心

慢性前列腺炎及相关症状，虽然不是致死性疾病，但严重的影响人们的生活质量，然而求医过程中反复用药，又增加了该疾病的诊治难度，因此，站在患者角度，良好的生活方式、健康的饮食习惯、规律的作息时间、必要的运动出汗，是十分有益的康复治疗方式！生活方式与前列腺炎患者的患病与否、病情发展有着密切的关系，许多不良的生活习惯都可能成为诱发疾病的原因。有学者总结出以下13个危险因素，通过有效的改善及避免，可以显著减少各类型慢性前列腺炎患者的症状。这些危险因素包括：5个饮食问题－－酒精类饮料，咖啡，辛辣刺激食物，过度饮食，大肠功能障碍（如便秘及腹泻）；4个性生活问题－－主动延迟射精，禁欲，纵欲，性交中断；1个生活方式－－静坐式生活方式（电脑前办公，柜台等）；3个导致盆底肌肉疼痛的会阴创伤－－坐位，紧身内衣，单车与骑马等导致盆底肌肉损伤的运动。具体而言，我们来看看以下四个方面，通过下面的分析，相信能从中找到健康的生活规律：1.久坐：保持坐位时间太长，可使血液循环变慢，尤其是会阴部的血液循环变慢，直接导致会阴及前列腺部慢性充血，从而使局部代谢产物堆积，前列腺腺管阻塞，腺液排泄不畅，最终导致慢性前列腺炎的发生。有学者通过调查发现，慢性前列腺炎患者中，司机所占比例较大，并且不易治愈。因此，从事这方面工作的人，在工作中不宜长时间久坐不动，在工作之余适当休息，并及时变换体位，可改善前列腺局部充血，减少或避免前列腺炎的发生。对于上班族而言，推荐每小时至少站立活动一次，可以是倒水、上厕所、眺望舒展等，下班后强烈建议进行出汗运动30-60min，增加局部盆腔的血液循环，加速盆腔毒素代谢，运动方式可以是：跑步，打球，健身，游泳，快速散步等；2.骑车：骑车和久坐的道理是一样的，并且骑车较坐位可更直接地压迫会阴前列腺部，从而出现会阴部麻木不适，会阴疼痛，排尿时尿道疼痛，排尿困难，腰部酸痛等症状，这也是我国男性慢性前列腺高发的主要因素之一。因此在工作、生活中应考虑到这一问题，尤其是已患慢性前列腺炎的患者则更应注意避免骑车。一般持续骑车的时间应在30分钟以内，若路途较长，则应在骑车途中适当下车活动一下。3.饮酒：酒精进入人体内能加快血液循环，扩张血管，尤以扩张内脏血管最为显著。患慢性前列腺炎或急性前列腺炎患者应绝对禁酒，以免使炎症扩散。大量饮酒可损害人体的防御功能，细菌、病毒及其他微生物容易入侵，促使感染和旧病复发的机会大大增加。因此慢性前列腺疾病患者应慎饮酒。4.吸烟：烟草是含生物碱最多的植物，吸烟所产生的烟雾中有大量有害成分，会使机体自身识别、消灭和消除抗原异物的功能降低。长期吸烟者机体的免疫力降低，容易受到有害微生物的侵害，前列腺便可能是其中的受害器官之一。