谢文瑾医生的科普号

肩袖损伤一 肩袖正常解剖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。二 肩袖生理作用肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。三 肩关节力偶 所谓力偶，就是肩关节力学的平衡。其中肩胛下肌和冈下肌；小圆肌起到内旋；外旋的平衡，而冈上肌和三角肌相互平衡拮抗，三角肌收缩肱骨头上移，此时冈上肌同时收缩对抗肱骨头上移，从而稳定肱骨头，使它围绕肱骨头旋转中心活动。四 肩峰的分型 正常人的肩峰是平直的，我们称它为Ⅰ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成弧形，我们称之为Ⅱ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成钩状，称为Ⅲ型肩峰。肩峰的形态和肩袖损伤密切相关。Ⅲ型肩峰肩袖损伤的发生几率非常高，几乎百分百发生。五 病因 1 急性暴力创伤 2 肩关节的内外撞击，慢性劳损 3 退行性缺血改变六 临床表现 患者主要症状有肩关节疼痛，无力，活动受限，夜间痛，有些人有弹响，绞锁七 诊断 1询问病史，患者有上述临床表现2体格检查 检查肩关节主动和被动活动是否受限，检查内外旋及外展抗阻力量是否有减弱，其中Jobe test 是临床上常用且敏感的检查方法3 X片检查 临床上需要拍肩关节的正位及 Y位片（肩峰出口位片），可以观察肩峰形态，大结节有无增生退变，硬化，囊变等改变4 核磁检查 核磁是检查肩袖损伤的金标准，准确率达到90%以上5 彩超检查 对于有些特殊患者不能做核磁检查的，可以做彩超检查，但是彩超检查对于检查医师的临床经验要求非常高。6 关节镜检查 关节镜检查是最准确可靠的，既可以检查也可以同时治疗。但是关节镜是有创操作，需慎重选择。八 治疗：1.保守治疗 保守治疗也是很重要的，早期的一些小的损伤可以进行4-6周的保守治疗。所有怀疑肩袖损伤的老年患者，或者运动要求不高的患者，都应先采取保守治疗。保守治疗的方法包括，休息，保持患肩不做过头活动，口服非甾体类消炎止疼药，以及冰敷等物理疗法，合并有肩周炎的可以封闭治疗。在疼痛可耐受范围内的肌肉力量训练。2.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗效果不好，需行手术治疗。随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在都是在关节镜微创治疗，效果较好。 连云港市第一人民医院运动医谢文瑾

近来在门诊发现，很多患友在制作和使用冰袋时存在问题，错误的选用冰袋，不但会影响冰敷效果，延误康复，甚至存在安全隐患。现在我给大家介绍一种科学的自制冰袋进行冰敷的方法。 其实冰敷在医疗的许多学科中都有应用，比如休克患者利用冰帽保护脑组织，发热患者通过腋下冰袋物理降温等。这其中以运动医疗中使用冰袋最为广泛，由于治疗目的不同，冰敷时冰袋选用和冰敷方法也有很大的不同。适宜的冰袋和科学的冰敷结合，才能达到最好最安全的冰敷效果，其实我们自己完全可以做到这一点。1、 如何选择冰袋 现在市场上可以买到各种各样的冰袋，大体可以分为两种，含冰冻介质和不含冰冻介质的。含介质的类似于车载冰箱中的冰盒，其冷容量可以达到同体积冰的6倍。这种冰袋在冷藏和保鲜时使用方便且效率高，但由于初始表面温度过低，而且不恒定，用于肢体冰敷时效果并不好，甚至不安全，有时会引起冻伤。相比之下，不含介质的冰袋效果较好，利用冰水混合物作为介质，这种冰袋表面温度恒定，作用持久。（含冰冻介质的冰袋）（不含冰冻介质的冰袋） 但我还是推荐大家使用自制冰袋，原因不仅仅是因为便宜（几乎零成本），更重要的是自制冰袋的安全性和效果都有保障，甚至还有上面两种冰袋比不了的优点（后面讲）。住院的患友会看到我们病房有做冰袋专用的保鲜袋和制冰机，其实回家后，大家一样可以自己动手做最好用的冰袋。（专业的医用制冰机）2、 怎样自制冰袋 材料：中号保鲜袋（超市购买，每次用两个），冰块（冰箱冰格自制，或到KFC化缘），自来水。 做冰袋步骤简单，但有几个注意事项： 1）、一般用1份冰+2份水，冰水混合后占冰袋容量的1/2即可。 2）、封口时，先把水面上方的空气排出，在接近袋口的位置打结（A），不要紧贴水面打结（B），也不要半袋空气半袋水（C）。这样有三个好处：①冰袋不会是鼓鼓的，放置时不易滑落，②增大冰袋和皮肤的接触面积，③冰袋内没有空气，所以冰敷时不会造成周围是冰水中间是空气的情况，使冰敷均匀。 3）、封口扎紧后，外面再套一层保鲜袋，保鲜袋质量良莠不齐，弄个水漫金山就狼狈了，特别是还没拆线的患友，还会污染伤口。3、冰敷的时机 急性损伤：冰敷要在受伤的第一时间进行，越早冰敷止痛消肿效果越好；在接下来的2到3天内也可以冰敷，直到肿胀消退。如果伤后的前几天没有冰敷，受伤的部位仍然疼痛肿胀，也可以通过冰敷来缓解，只是效果要打折扣。尽管越来越多的人已经知道“24小时内冰敷、24小时后热敷”的说法是不对的，门诊还是时常能看到由于急性期热敷，脚肿的像馒头一样的患友，后期再消肿就会很慢。 术后康复：运动医学术后康复时，冰敷治疗是必不可少的。以膝关节为例，冰敷可以减轻弯腿练习的疼痛，减少膝关节周围组织充血水肿，降低骨化性肌炎的发生。冰敷一般在康复练习后尽快进行，所以要在练习之前备好冰袋，对于关节肿胀、疼痛比较明显的患者，弯腿练习的间歇也可以通过冰敷消肿、止痛。4、冰敷的方法 用冰水混合物做介质的冰袋，室温高时要适当多放一点冰块，因为室温高冰块化的就快，如果冰块很快都化成了水，冰袋表面的温度就会开始升高，后半程冰敷的效果就会受影响。 自制冰袋的好处是用透明的保鲜袋，在冰敷时随时可以看到冰水混合物融化的情况。初次使用冰袋，可以在冰敷部位垫一条薄毛巾，不要包裹冰袋，冰敷一般维持15至20分钟，所以最好让冰块在20分钟左右融化掉。用过几次就知道放多少冰块最合适了，做到既不浪费有保证冰敷效果。 掌握规律后，也可以用薄毛巾包裹冰袋进行冰敷。冰敷的频率和次数根据自己的实际情况，必要时可以增加到每2到3小时进行一次。对有骨性突起的部位冰敷（比如腓骨小头、胫骨结节、股骨内上髁等），要严格控制冰敷时间，而且最好不要直接将冰袋接触皮肤，以免冻伤。 “细节决定成败”，科学有效的冰敷，可以最大限度的减轻痛苦，促进康复进程，减少不必要的麻烦。祝大家早日伤愈复出！ydyxmeiyu

复发性髌骨脱位：初次髌骨脱位以10-17岁女性多见，一般会摔倒在地，大部分病人感到髌骨向侧方错动，髌骨脱位后常自行复位，故容易漏诊、误诊，易被患者或家长当做普通的膝关节扭伤，导致不能及时就诊，从而延误病情。髌骨向外侧脱位时导致膝关节内侧软组织撕裂，复位时髌骨内侧面和膝关节外侧发生撞击，因此疼痛比较剧烈，膝关节肿胀一般也比较明显。对于髌骨脱位不能自行复位时，可以把膝关节伸直或将髌骨向内侧推一下就可复位。初次髌骨脱位后再次脱位的几率一般20%-30%以上，多次脱位不仅影响患者正常的学习、生活及运动，而且会造成无法治愈的膝关节软骨损伤，导致骨关节炎的发生。复发性脱位患者除有一次以上的髌骨外侧脱位病史外，会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感。如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，就应考虑手术治疗。手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对关节软骨造成的损伤。如果髌骨脱位复发间隔时间比较长，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗。加强股四头肌力量练习，运动时可以使用髌骨稳定护膝，一般普通的开孔护膝就可以，带上护膝不要影响伸屈活动和穿衣服，睡觉时一般不用带，使用时固定不要太松。尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或急转身等），下蹲时双膝应适当向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、滑车成形、胫骨近端旋转截骨和股骨远端外旋截骨术，内侧髌股韧带重建术是最主要的手术方法。对于患者和有些医生来说，由于相关知识和临床经验有限，不知道该如何选择合适的手术方式。我们研究发现，对于胫骨结节外移偏大的髌骨脱位患者，单纯MPFL重建手术就可以达到满意的临床效果，不需要同时行胫骨结节移位手术（TibialTubercleOsteotomyMayNotProvideAdditionalBenefitinTreatingPatellaDislocationwithIncreasedTibialTuberosity-TrochlearGrooveDistance:ASystematicReview.SongYi-Fan,WangHai-Jun,etal.Arthroscopy.2020)。Liu等报道121例MPFL重建手术，92%患者滑车重度发育不良，术后平均随访44个月，只有3例再次发生髌骨脱位(ClinicalOutcomesAfterIsolatedMedialPatellofemoralLigamentReconstructionforPatellarInstabilityAmongPatientsWithTrochlearDysplasia.LiuJN,BradyJM,etal.AmJSportsMed.2018Mar)。因此，对于滑车发育不良的髌骨脱位患者，只做MPFL重建手术即可达到满意的临床效果，而不需要做滑车成型手术。目前对于存在骨性发育异常的髌骨脱位患者是否需要做截骨手术仍有争议，一般来说，各种截骨手术并不能明显增加临床效果，而且手术越复杂、创伤越大，术后康复就会越困难。根据我自己1000多例髌骨脱位手术的临床经验和目前的文献资料，对于复发性髌骨脱位患者，不管存在什么样的解剖发育异常，一般都可以单纯只做MPFL重建手术，如果外侧支持带紧张，同时做外侧支持带松解，即二联手术，术后效果大都很好，髌骨再次脱位的几率非常低。我个人建议尽量不要做各种截骨手术。对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键，我们提出了一种新的股骨骨道定位方法，准确率可达94%(UsingAnatomicLandmarkstoLocateSchottle'sPointwasAccuratewithoutFluoroscopyDuringMedialPatellofemoralLigamentReconstruction.WangHai-Jun,SongYi-Fan,etal.Arthroscopy.2021)。采用新的定位方法，在关节镜下也可准确定位股骨骨道位置。我们在国际上率先开展了微创全镜下内侧髌股韧带重建手术，不仅创伤小，而且伤口也较切开手术美观（伤口见下图），每年我个人全镜下内侧髌股韧带重建手术200多例。韧带固定时一定要宁松勿紧，一般来说，术中容易固定偏紧，固定太紧的话术后屈膝练习会比较困难，还会增加髌股关节软骨损伤的风险。对于骨骺未闭合的患者，不能在股骨内髁钻骨道，我一般使用大收肌腱重建MPFL，保留大收肌腱的股骨止点（见下图）。大收肌腱的止点并不是MPFL的股骨解剖止点，因此重建的韧带等距性不是很好，另外，髌骨侧韧带的固定有时也存在问题，术后复发率一般10%左右，我有几例患者术后髌骨再次脱位，又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般来说，女孩子满13周岁和男孩子满15周岁，即使骨骺没有完全闭合，膝关节生长的余量一般不超过1cm，可以正常取股薄肌腱在股骨内髁上钻骨道重建MPFL。习惯性髌骨脱位：部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位（如下图左膝）。严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位。患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。一般来说，习惯性髌骨脱位通过手术也很难使髌骨位置复位良好，与健膝相比，术后髌骨大都会出现轻度外移，但一般不影响患者的正常生活和运动。下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。?下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（下图）。由于习惯性髌骨脱位患者存在髌腱挛缩，因此术后屈膝练习会比较困难，而且时间较长，一般需要3-4个以上才能屈膝角度正常，术后虽然可以通过康复锻炼拉长股四头肌而使屈膝正常，但左膝仍低位髌骨（下图）。习惯性髌骨脱位一般手术创伤比较大，切口也比较长（如下图手术切口，外院手术）。我一般采用小切口（如下图所示三个小切口）手术治疗习惯性髌骨脱位。

跟痛症，是足跟部位（一般指跟骨前结节部位——位于足底后部负重区中心）非特异性疼痛性疾病的总称。 这个部位的疼痛主要来源于两个部分，一个是止点位于此的跖腱膜，另一个是跟骨前结节部位的滑囊炎、脂肪垫等。前者跟足底受牵拉时的疼痛更有关系，而后者主要是足跟部局部触地时的疼痛。临床上恐怕只有医生可以帮你分辨，因为两者离得太近，普通人自己不易区分。 一般是因为过度的蹦跳落地或者不恰当的走路过多尤其是鞋底较硬造成。所以治疗先要适当减少走路，二是长期穿软底厚底的运动鞋，尤其是带有气垫的质量好的鞋。 当然，对于跖腱膜跟骨止点的损伤，还应该将足弓也垫起来，减少其受力。这样才可能较快的好转。 另外，这个病恢复的很慢，千万不能着急，尤其不要轻易地打封闭，否则就很不容易完全康复了。 我亲自参与了一位打了20多次封闭的患者，最终也没有缓解，反而无法走路，不得不在我们这里做了关节镜下的清理手术，最终效果还可以。 我本人因为患过双侧同时发作的跟痛症，所以也对此病深有体会。我自己的症状比较重，热爱体育运动，而且工作经常处于站立姿势，所以很难得到休息的机会。但3年左右也完全好了。期间除了做了3次震波治疗外（当时比较管用，但总的效果较弱，当然也没有副作用，长期坚持做，我想还应该是有一定好处的），并没有做其它任何特殊治疗，就是基本上一直穿软底厚底的运动鞋。皮鞋也必须挑牛筋底的。另外我还一直打羽毛球，每周两次。 所以，以我自己的经验，冲击波可以做。还可以在足跟处垫个硅胶做的足跟垫，市场上很容易买到，可以垫一段时间。

如果我们的肩袖被确诊损伤了，我们该怎么办呢？我们说肩袖损伤的治疗有非手术治疗和手术治疗两大类方法。非手术治疗不严重的肩袖损伤可以采取保守治疗，具体内容包括休息、局部冰敷、局部理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌肉力量的训练、肩峰下间隙封闭治疗（见下图）等。手术治疗严重的肩袖损伤（肩袖撕裂）则需要进行手术治疗。手术治疗肩袖撕裂已经有90多年的历史。手术治疗的目的是：①修补肩袖缺损；②消除损伤部位的磨损与撞击；③保护三角肌止点。手术方法可以分为传统的切开手术、关节镜辅助小切口修复技术以及全关节镜下修复技术三种不同的方法。1.传统切开手术早期的肩袖修复手术多采用切开的方式，这种手术方式必须先将肩峰外侧端或前侧端甚至全肩峰进行切除后才能进行肩袖修复术。尽管这种手术方式能明显缓解疼痛，但术后三角肌的力量会明显减弱，影响我们正常的肩关节功能。但在关节镜技术诞生前，这一技术就是当时治疗肩袖撕裂的标准技术。传统切开手术具有创伤大、恢复慢、无法发现和处理关节内病变等缺点。2. 小切口修复技术随着关节镜技术在临床的应用，关节镜辅助小切口肩袖修复技术（mini-open技术）在90年代诞生了。与传统切开手术相比，小切口技术不但切口小了，而且术中还能保留我们的三角肌止点，使得手术的成功率得到了提高。3.关节镜下肩袖修复近年来，随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉(Anchor)技术的出现，大部分肩袖撕裂的修复已经能在全镜下完成了。全镜下肩袖修复包括单排缝合、双排缝合、桥式缝合等不同的方式。全镜下技术与小切口修复技术哪种方法更好呢？科学研究结果告诉我们，两者效果相当，只是全镜下技术具有切口更小、三角肌损伤轻微、术后关节僵硬发生率低、恢复快等优点。不可修复的肩袖撕裂有时，我们在诊断不明的情况下坚持肩关节的锻炼和活动将导致肩袖破裂口不断扩大，结果我们的肩袖撕裂口大到几乎不可能进行修复了。出现了这种情况该怎么办呢？临床医生是不是就束手无策了呢？不可修复的肩袖撕裂的治疗确实比较困难，目前仍存在不少争议。目前采用的治疗方法有：非手术治疗包括休息、理疗、口服消炎止痛药物，局部封闭治疗等。一旦疼痛减轻，关节活动度增加，就应立即开始训练肩关节周围的肌肉力量。手术治疗包括：单纯的肩峰下间隙清理，肌腱转移，关节置换术。1.肩峰下间隙清理这一方法适用于年龄较大，运动要求不高的人群。医生在手术中仅仅对肩峰下间隙进行清理同时对肩峰进行成形。2.肌腱转移手术对于年龄较轻，运动要求较高，三角肌功能正常的人群，可以采用肌腱转移手术。可用于转位的肌腱有肩胛下肌、小圆肌、三角肌前部、大圆肌、斜方肌等，但目前最受推崇的是背阔肌腱。肌腱转移手术操作比较复杂，术后康复周期较长，因此，那些不愿意经历长时间康复训练的患者不宜采取这种术式。3、关节置换手术如果我们的肩袖撕裂已不可修复了，同时还存在肩关节的骨关节病，那么可以采用全肩关节置换或反肩置换手术治疗。医生具体给您采用哪种方法治疗，他们会综合考虑以下因素后给您制定一个最适合的治疗方案：撕裂的原因、撕裂的程度、关节内其它损伤、病人的运动水平等。通过以上的粗浅介绍，您对肩袖损伤的治疗应该有了初步的了解。那么请您记住：如果您有肩膀疼痛的话请及时去医院运动医学科就诊，万不可自行处置和治疗，以免延误病情。本文系朱文辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。