韩凯医生的科普号

临床研究1.材料与方法1.1临床资料1.11研究对象选用2007年1月至2011年5月徐州市中医院肛肠科收治住院的符合本试验纳入标准的患者60例，随机分成治疗组30例，对照组30例。1.1.2一般资料本研究观察的60例肛门湿疹患者，其中男性29例，女性31例，年龄20岁~58岁。表1 2组患者用药前一般情况比较 项目 治疗组 对照组 男（例）/女（例） 15/15 14/16 年龄（岁） 38.0士8.2 35.8士8.7 病程（天） 7.4士4.7 7.0士3.7 表1经卡方检验和t检验，均P>0.1，可见两组病例在性别、年龄、病程方面均无显著性差异，两组病例具有可比性。1.1.3诊断依据：参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》为准[1]。①急性湿疹：发病较快，病程较短，一般为数天或2~3周。初起时皮肤损害有红斑、丘疹、渗出、糜烂、结痂、脱屑等，一般以一种表现为主，轻者微痒，重者疹痒剧烈，难以忍受，呈间歇性或阵发性发作，夜间尤剧。②亚急性湿疹：多由急性湿疹迁延而至，病情较缓。水疱不多，渗液少，尚可见红斑、丘疹、鳞屑、痂皮、糜烂等。③慢性湿疹：多为急性湿疹日久不愈而转为慢性。皮损水肿及炎症较轻，肛缘皮肤增厚粗糙，呈苔藓样变，弹性减弱或消失，伴发皲裂，颜色棕红或灰白色，界限不清楚，剧烈瘙痒，病程较长，常数年不愈，且易反复发作，个别病例开始即呈慢性皮损改变。1.1.4纳入标准1）符合肛门湿疹诊断标准2）年龄≥16岁且≤65岁。3）血常规、尿常规、粪常规、肝肾功均在正常范围之内。4）既往无性病史。5）既往无肛门形态和功能异常。6）既往无痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等肛肠病手术史。7）同意接受本药治疗并签署知情同意书者。1.1.5排除标准1）年龄<16岁或>65岁;2）合并有其它肛门疾病者如痔、肛裂、肛周脓肿、直肠息肉、肛乳头肥大等3）合并有慢性腹泻等胃肠道感染者;4）伴有机体恶性肿瘤的患者;5）患有严重的心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病及精神疾病患者;6）合并有传染性疾病患者，如肺结核、乙型肝炎、性病等;7）伴有糖尿病等代谢系统病症者;8）孕妇及哺乳期妇女;9）对本药过敏者;10）未按本研究规定做法，无法判断疗效或资料不全，影响疗效判断者;11）中途退出本研究者。1.2治疗方法1.2.1将符合纳入标准的60例患者随机分成两组，治疗组30例，对照组30例。1.2.2用法1）治疗组：以中药灭虫止痒剂熏洗坐浴。该制剂由徐州中医院制剂室研制，每瓶200ml，组方：蛇床子，黄柏，蝉蜕，苦参，当归，虎杖，白花蛇舌草等。加热水至2000ml，先熏5分钟，待温度降至与皮肤温度相近(约38℃一40℃)时坐浴15分钟，以浸泡肛门病变部位为度。2）对照组：用高锰酸钾消毒液，用法同治疗组。1.3观察方法1）按入院先后顺序，参照2005年人民卫生出版社第四版《医学统计学》P263的随机数字表，随机分为两组。2）详细记录病史、术前症状、体征，以明确诊断，防止纳入不合格病例。3）详细观察治疗组用药前及用药后第2、5、7天瘙痒、渗液、皮损的变化，并记录相应积分。4）详细观察对照组组用药前及用药后第2、5、7天瘙痒、渗液、皮损的变化，并记录相应积分。1.4疗效判定标准1.4.1疗效标准据《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》为疗效判定标准，拟定指标量化如下:痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效：症状、体征改善不明显，甚或加重，证候积分减少<30%注:计算公式(尼莫地平法)为:【(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分】×100% 1.4.2疗效观察指标用药前及用药后第2、5、7天两组病例瘙痒、渗液、皮损的积分情况；第7天两组治疗的总体疗效。1.4.3疗效性评定指标（1）瘙痒0 无瘙痒;2 偶感瘙痒;4 瘙痒呈间歇性;6 瘙痒呈持续性、坐卧不宁。 （2）皮损范围(潮红+皮疹)0 无皮损;2 轻度 距肛缘≤2cm;4 中度 2cm<距肛缘≤6cm;6 重度 距肛缘>6cm（3）渗液0 无渗液;2 内层纱布有少量渗出物;4 渗出物较多，每日更换两次纱布;6 渗出物量多，需用卫生纸垫于患处。1.5统计方法本文数据均用统计软件SPSS17.0处理，计量资料用（`x 士S）表示，先行K-S正态性检验，符合正态分布采用t检验，不符合者采用秩和检验；计数资料根据需要采用卡方检验或秩和检验或radit分析。显著水准α设为0.05，P<0.05为有统计学意义。2治疗结果2.1瘙痒积分表2 2组患者用药前及用药后第2、5、7天肛门瘙痒积分（分） 组别 用药前 用药第2天 用药第5天 药后第7天 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 对照组 0 5 21 4 1 7 18 4 8 12 8 2 18 7 4 1 治疗组 0 6 19 5 2 6 18 4 14 12 4 0 27 2 1 0 表2为两组用药前后肛门瘙痒积分比较情况，均用秩和检验进行统计。先进行两组用药前比较，P>0.05，可见用药前两组瘙痒积分无显著差异，具有可比性。再分别对两组用药前与用药7天后进行组内比较，对照组组内比较，P<0.01;治疗组组内比较P<0.01，两组组内比较，用药前与用药后第7天肛门瘙痒积分均有极显著差异，说明治疗组与对照组疗效均显著。两组组间比较:两组用药后第7天比较，P<0.05。两组在用药后第7天肛门瘙痒积分有显著差异，说明在减轻肛门瘙痒方面，灭虫止痒剂组明显优于高锰酸钾组。表3 2组患者用药前及用药第2、5、7天肛门皮损积分（分） 组别 用药前 药后第2天 用药第5天 药后第7天 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 对照组 0 6 20 4 2 7 17 4 8 9 10 3 14 11 5 0 治疗组 0 7 18 5 5 9 11 5 9 12 7 2 24 5 1 0 表3为两组用药前后肛门皮损积分比较情况，均用秩和检验进行统计。先进行两组用药前比较，P>0.05，可见用药前两组皮损积分无显著差异，具有可比性。再分别对两组用药前与用药7天后进行组内比较，对照组组内比较，P<0.01;治疗组组内比较P<0.01，两组组内比较，用药前与用药后第7天肛门皮损积分均有极显著差异，说明治疗组与对照组疗效均显著。两组组间比较:两组用药后第7天比较，P<0.05。两组在用药后7天减轻肛门皮损积分均有显著差异，说明在减轻肛门皮损方面，灭虫止痒剂组明显优于高锰酸钾组。表4 2组患者用药前及用药第2、5、7天肛门渗液积分（分） 组别 用药前 药后第2天 用药第5天 药后第7天 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 对照组 13 17 0 0 15 15 0 0 18 12 0 0 24 6 0 0 治疗组 15 15 0 0 19 11 0 0 24 6 0 0 29 1 0 0 表4为两组用药前后肛门渗液积分比较情况，均用秩和检验进行统计。先进行两组用药前比较，P>0.05，可见用药前两组渗液积分无显著差异，具有可比性。再分别对两组用药前与用药7天后进行组内比较，对照组组内比较，P<0.01;治疗组组内比较P<0.01，两组组内比较，用药前与用药后第7天肛门渗液积分均有极显著差异，说明治疗组与对照组疗效均显著。两组组间比较:两组用药后第7天比较，P<0.05。两组在用药后第7天减轻肛门渗液积分均有显著差异，说明在减轻肛门渗液方面，灭虫止痒剂组明显优于高锰酸钾组。表5 用药1周后两组患者在减轻瘙痒疗效比较 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 对照组 30 21 5 4 86.67% 治疗组 30 26 3 1 96.67% 经秩和检验，P<0.05，治疗组明显优于对照组。表6 用药1周后两组患者的减轻皮损疗效比较 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 对照组 30 20 6 4 83.33% 治疗组 30 24 5 1 96.67% 经秩和检验，P<0.05，治疗组明显优于对照组。表7 用药1周后两组患者的在减轻渗液疗效比较 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 对照组 30 22 2 6 80.00% 治疗组 30 28 1 1 96.67% 经秩和检验，P<0.05，治疗组明显优于对照组。2.4数据结果分析1.经统计学分析，两组病例一般资料无显著性差异（P>0.05）。2.两组用药前瘙痒、皮损、渗液情况无显著性差异（P>0.05）。3.两组病例组内比较：用药前与用药7天瘙痒、皮损、渗液积分比较P<0.01，说明治疗组与对照组均有显著疗效。4.两组病例组间比较：用药后第7天瘙痒、皮损、渗液积分比较P<0.01，说明治疗组明显优于对照组。9安全性检验：在临床研究过程中，我们对观察指标进行了安全性检测，包括一般体格检查、血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能检查，未发现检测指标异常;在本次临床观察中，未发现患者对灭虫止痒剂和复方高锰酸钾速溶片过敏、全身不适等不良反应。讨论1.对中药熏洗疗法的认识中医外治法，是与中医内服药物治疗方法相对而言的。其与内治法一样均是以中医整体观点和辨证论治思想为指导，运用各种不同的方法将药物施于皮肤、孔窍、脑穴，以发挥其疏通经络、调和气血、解毒化癖、扶正祛邪等作用，使失去平衡的脏腑阴阳得以重新调整和改善，从而促进机体功能的恢复，达到治病的目的。本疗法采用熏洗坐浴，可达到用药直接，使用方便，见效快的目的。通过对相关药理学知识和文献资料的初步研究，现对熏洗疗法主要的作用机理简述如下【2-3】1.1肛周皮肤穿透、吸收作用经皮给药是人体接受药物治疗的途径之一，主要是指药物有效成分通过皮肤吸收进入皮下组织和血液，药力直达病所，发挥药效。熏洗坐浴疗法就是经皮给药系统中的一种。现代研究表明，肛门齿线是胚胎时期内胚层和外胚层连接处，屏障功能最弱，渗透力强，药物最易穿透皮肤。由于药物经皮吸收和皮肤的厚度成反比，和皮肤扩散性成正比，故肛门用药有利于药物的透入和吸收，使药物的有效成分直达病所，进而发挥其治疗作用。1.2药物与物理温热双重作用中药熏洗治疗肛门部疾病是药物与物理温热双重作用融为一体而产生的效果。其一，中药含有特有的活性成分，如生物碱、贰类、多种氨基酸、多种人体必需的微量元素、植物抗生素以及芳香酮、醛、酚、醇等挥发性油状物质;同时又有温热作用，使皮肤附属器如汗腺、毛囊、皮脂腺等开放，促使炎性致病介质和代谢产物排除，增加药物穿透、吸收的通道，加速提高中药活性离子透皮功效，较迅速消除或改善临床症状。其二，药物与温热双重作用于肛周皮肤，组织温度升高，促使毛细血管扩张，血流加速，以及促凝与抗凝、纤溶与抗纤溶的双重作用，血粘度和红细胞聚集性降低，改善血循环，新陈代谢旺盛，提高组织的再生能力，促进组织修复和增强白细胞吞噬活力，促使代谢产物的吸收或随温热作用汗出达到祛邪排毒，药物对免疫干预、调节免疫活性，抑制5一轻色胺、组织胺、氧自由基、前列腺素、激素等释放或消除炎性致病介质，使疼痛、肿胀等症状较快改善或消除。1.3药物对全身的调节作用药物对全身的调节作用主要通过药物经经络传导、穴位的外敏放大以及神经体液装置的刺激效应等途径发挥出来。基于以上认识，当不同性味的药物，通过不同方法如熏、洗、浴等即给肛门及长强、会阴全息穴以刺激，必然引起经穴放大效应或生物泛控作用，通过神经将对应主体病位的有异常反应的部位需要修复和调节的信息传到中枢神经，再通过神经中枢的中介传至全身，激发出能够修复病变部位的损伤的生化物质，使与被刺激部位所在的同类集中的其它靶也得到修复或调整，因此疾病部位就包括在被修复和调整部位之列，从而得到治疗。另外，肛门部用药还可以起到免疫增强作用。肛门部位的长强穴与会阴穴，一督阴一督阳，均为强壮保健穴，有增强人体免疫力机能。肛门部位外用药直接刺激了穴位和肛周神经，通过神经反射作用，激发了机体的调节作用而产生了免疫功能，使机体某些抗体形成，调节了人体免疫力，从而增强了人体的抗病能力和防疫机能。2.中药灭虫止痒剂的组方原理及药理作用中药灭虫止痒剂[徐州市中医院制剂室生产，规格200ml，由蛇床子、黄柏、蝉蜕、当归、苦参、白花蛇舌草、虎杖等组成]主要功效清热燥湿活血、祛风止痒杀虫。2.1组方原理中药灭虫止痒剂之所以能在临床上取得显著疗效，除体现其治法得当外，亦有赖于组成该方的药物功能及其合理的配伍。全方由蛇床子、黄柏、蝉蜕、当归、苦参、白花蛇舌草、虎杖等中药组成。方中蛇床子具有杀虫止痒之功效,黄柏清热燥湿解毒,治下部湿疹,二者为君药;蝉蜕疏风清热退翳,当归养血活血,“治风先治血,血行风自灭”, 两者为臣药;再配以苦参清热燥湿杀虫,白花蛇舌草清热利湿解毒,虎杖清湿热,收敛护肤。诸药合用,具有清热燥湿活血、祛风止痒杀虫之功效,主治湿疹之症。综观全方，用药精当，配伍严谨，寒温并用，共施标本同治。诸药合用，切中病机，全方共奏清热燥湿活血、祛风止痒杀虫之效。2.2药理研究现代药理研究连氏等采用多种实验性急、慢性炎症模型，发现蛇床子总香豆素【4】、蛇床子素【5】花椒毒酚【6】均有抗炎作用。实验表明黄柏水煎液对小鼠迟发型超敏反应(DTH)具有明显的抑制作用，并且呈现一定的量效关系【7】，黄秀梅等【8】的研究显示氧化苦参碱对体外细胞培养上清液和局部炎症渗出液中TNF-α，lL-6和IL-8均具有一定的抑制作用。邱耕等【9】的研究表明苦参碱是一种具有抗炎作用的新型PLA2抑制剂。实验表明蝉蜕对非特异性免疫有抑制作用,对IV型变态反应及机体细胞免疫功能也有明显抑制作用【10】。白藜芦醇体外抗菌试验表明:其对导致顽癣、汗疱状白癣的深红色发癣菌、趾间发癣菌具有强力抗菌性能，并对枯草杆菌、藤黄八迭菌等有较强的杀菌作用。此外，虎杖对绿脓杆菌、福氏痢疾杆菌和雷极氏普罗维登氏菌有良好的抗菌作用【11】。白花蛇舌草的总黄酮具有增强机体特异性免疫功能和非特异性免疫功能的作用【12】。实验发现放射损伤小鼠,当归多糖可使红细胞C3b受体花环率和外周血白细胞、血小板显著升高,说明当归多糖对放射损伤小鼠红细胞免疫功能具有保护作用【13】。3.体会中药熏洗是治疗肛门湿疹的基本疗法之一，通过结合熏洗疗法的机理和中药药效，很好的发挥了我国传统医学的作用。中药灭虫止痒剂是徐州市中医院肛肠科用于治疗肛门湿疹的经验方，通过本次试验证明，本方具有止痒、抗炎、杀虫、退翳、增强机体局部免疫等作用，诸药合用与肛门湿疹的发病机理相针对，达到治疗肛门湿疹的目的。参考文献[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994：137.[2] 苏培基,梅全喜.熏洗疗法的历史沿革[J].时珍国医国药,2001,12(4):349.[3] 张恒.熏洗疗法原理探究[J].中医药研究,1994,3(2):10-11.[4] 王济平.药物肛疗机理初探[J].中医外治杂志,1990,4(6):3-5.[5] 张志祖等.蛇床子总香豆素的抗炎作用[J].赣南医学院学报，1995，15(2):87.[6] 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（江苏省徐州市中医院 中医肛肠外科，江苏 徐州 221003）摘要 目的：观察手术疗法配合中药熏洗治疗顽固性肛门湿疹的疗效。方法：将60例肛门湿疹患者随机分为2组。治疗组采用手术疗法配合中药熏洗治疗。对照组采用复方曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松)外涂配合中药熏洗治疗，2组均以15 d为1个疗程。结果：治疗组治愈率及复发率分别为90.0%和13.3%，对照组治愈率及复发率分别为73.3%和53.3%，2组对比有统计学意义(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组。结论：手术疗法配合中药熏洗治疗顽固性肛门湿疹疗效满意，值得临床推广。主题词 肛门湿疹；手术疗法；中药熏洗肛门湿疹是由多种内外因素引起的肛门变态反应性疾病，主要病变部位在肛门皮肤的浅层真皮及表皮，局部皮肤瘙痒剧烈，皮损表现为肛缘皮肤呈局限性浸润肥厚，表面粗糙，可有皲裂及苔藓样变。虽然用药有一定的效果，但部分病人因反复发作，药效不显。近年来，笔者采用手术疗法治疗顽固性肛门湿疹患者，取得满意疗效，现报告如下：1 临床资料1.1一般资料 所选病例均来自2008年07月-2011年07月来徐州市中医院肛肠外科就诊的患者[CU1]，符合肛门湿疹诊断标准的病例60例，随机分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄25~63岁；病程4个月至5年。对照组30例，男16例，女14例；年龄23~66岁；病程6个月至4年。2组患者在性别、年龄及病程等比较无统计学意义(P>0.05)。1.2诊断标准 均符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中肛门湿疹诊断[1]。症状:患者自觉肛周瘙痒不适，夜间尤甚。专科检查:肛缘皮肤呈局限性浸润肥厚，呈棕红色或灰白色，表面粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，可发生辐射状皲裂，或因抓破而结痂，少数呈苔藓样变。排除标准:合并有痔、肛瘘、肛裂等肛周疾患；有糖尿病等内分泌系统疾病及肿瘤患者。1.3 统计学方法 用统计软件SPSS10.0处理。2 治疗方法2.1治疗组 患者取截石位，常规消毒，采用肛门浸润麻醉或小剂量鞍麻。麻醉完毕后，以碘伏棉球消毒肛管及直肠粘膜下段，指诊未见异常肿物，在肛门的1、5、7、11点各作一个梭形切口，切口的内外边缘超过湿疹的内外边缘，[CU2]即切口长度稍大于皮肤湿疹改变的长度。以中弯钳或弯剪自切口沿1～11，11～7，5～7，1～5点几个方向分别做钝性分离，[CU3]使皮肤与皮下组织游离，充分止血。创面敷以三黄油纱条，无菌纱布加压包扎固定。术中注意：1）当用血管钳或弯剪分离皮下组织时，勿用暴力撑破肛管皮肤；2)术中尽量使用钝性分离以防止损坏血管，形成皮下血栓。术后可控制排便2-3天，给予半流质饮食，常规抗感染治疗。保持肛门部清洁，便后采用中药熏洗方坐浴，每次坐浴15~20 min， 2次/日，常规换药治疗。2.2对照组 每日中药熏洗方坐浴后外涂复方曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松，西安杨森制药有限公司生产)于肛周皮损处，并轻揉使药物吸收， 2次/日。3 疗效标准与结果 3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》拟定[1]。[CU4]治愈：皮损恢复正常，无渗出瘙痒；好转：皮损基本恢复，无渗出，仍有瘙痒；未愈：皮损未完全恢复，仍时有瘙痒、渗出。3.2 结果3.2.1 2组临床疗效结果比较 见表1 表1 2组临床疗效结果比较 例组别n治愈好转未愈治愈率/%治疗组30273090对照组30226273.3#注：与对照组比较，#P<0.05。3.2.2 复发情况 6个月后随访，治疗组4例复发，复发率13.3%。对照组16例复发，复发率53.3%。2组复发率比较，有统计学意义(P<0.05)，对照组复发率明显高于治疗组。4 讨论肛门湿疹是一种常见的非传染性皮肤病，病变多局限于肛门周围皮肤，也有蔓延至其他部位。其发病原理复杂，任何年龄均可发病。近年来国外不少皮肤病学工作者认为本病是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应，发病特点主要表现为初期瘙痒尤为剧烈，难以耐受，搔抓后出现抓痕血痂，合并细菌感染而出现脓包、脓性渗出、脓性结痂等，呈现出湿疹特有外观，即多型变态皮疹同时存在。本文所讨论肛门湿疹慢性期患者，多由病程长，迁延不愈，反复发作等原因导致肛门周围皮肤增厚，颜色灰白或暗红、粗糙以至发生皲裂、渗出、瘙痒，治疗有一定难度。在中医学中，湿疹又叫“浸淫疮” “肛周风”等，其发病的内因主要为机体素虚，禀赋不足，情志内伤，饮食不节而致肝脾功能失调，生湿助热，久病耗伤阴血而致内风；外因主要为外感湿热之邪。湿热下注，血虚风燥是本病的基本病机。中医素有“久病必淤”、“久病必虚”之说，风、燥、湿、热之邪长期蕴结于肛门，气血运行失畅，经脉阻滞而发为瘀血，瘀血阻络，血脉不荣，肌肤失养而致本病。一般治疗过程中，慢性肛门湿疹患者因患处皮肤增粗、增厚，影响了药物的吸收和治疗的效果，搔抓后致皮损及苔藓样变加重，进一步阻止了药物的吸收[2]，导致恶性循环，迁延难愈。笔者采用手术疗法结合中药熏洗治疗本病。通过手术疗法离断皮下神经，以阻断肛周皮内神经末梢感受器的传导，配合中药熏洗方抗炎退翳、止痒，辅助疗法[3]已达到治疗目的。该方由蛇床子、黄柏、蝉蜕、当归、苦参、白花蛇舌草、虎杖等中药组成。[微软用户5]该术式操作简单，组织损伤小，[CU6]症状消除快，术后无并发症，远期无肛门变形、狭窄、麻木感等肛门功能异常，手术过程注意不要损伤皮肤血供。经30例临床观察，治愈率达90%，且患者局部瘙痒感以及在皮肤神经恢复的过程中多种变态性皮疹均逐渐减轻，甚至消失，皮肤恢复至正常。另外，还需做好对患者的卫生宣教作用，教育患者避免搔抓，忌用高温水烫洗及碱性过强肥皂清洗，忌食海鲜及辛辣刺激食物，禁用刺激性强的外用药物[4]，以减少治疗后的复发率。[参考文献][1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994:137.[2] 陈文平，张平.手术配合局部外用药治疗慢性肛门湿疹临床观察[J].结直肠肛门外科，2007，13(3):158-159.[3] 韩凯.中药熏洗方治疗肛门湿疹185例临床及实验研究[J].江苏中医药， 2005，26(9)：23-24.[4] 陆金根，丁义江，李国栋.中西医结合肛肠病学[J].北京:中国中医药出版社，2009:247-250. Tel：13605209997

徐州市中医院肛肠科 221007摘要：目的：研究肛瘘手术的成功率，降低肛瘘手术的复发率。方法：选取肛瘘患者120例，均采用切除外口，探针沿瘘管管腔直接穿入，从内口穿出，完整切除瘘管，观察治疗疗效。120例患者随诊2-4年，观察术后复发率。结果：120例肛瘘患者均痊愈，治愈率100%，无复发率、无严重的近远期并发症发生。疗效满意。结论：肛瘘改良根治术能显著提高肛瘘患者的治愈率，术后无复发，是一种可靠、有效的治疗方法。关键词：外口 瘘管 内口Removal of export for fistula clinical observation of anal fistula treatmentAbstract: objective：Study of anal fistula operation success rate, reduce the rate of recurrence of anal fistula operation.Methods: 120 cases of anal fistula patients, Using resection outside the mouth, The probe lumen directly through the fistula, from within the mouth of the piercing, complete excision of the fistula, observation of curative effect. In 120 patients with diagnosis of 2-4, observed the postoperative recurrence rate.Results: 120 cases of anal fistula were cured, the cure rate of 100%, no recurrence, no severe late complication. Satisfactory effect.Conclusion: modified radical mastectomy can significantly improve the anal fistula anal fistula patients cure, no relapse after the operation, is a reliable, effective treatment method.Key words: mouth fistula inside the mouth1 临床资料1.1一般资料：本组病例120例，其中男86例、女34例。其年龄最大为69岁，最小的为8岁，平均44.8岁，病程均超过半年以上；高位单纯性肛瘘20例，高位复杂性肛瘘15例，低位单纯性肛瘘53例，低位复杂性肛瘘22例。另其中在外院引肛瘘手术治疗后复发20例。1.2肛瘘诊断标准:根据1975年全国肛肠科学术会议（衡水会议分类法）制定的，并经过历届会议修订统一的肛瘘诊断和疗效标准判定[1]。①低位肛瘘：瘘管位于肛管直肠环平面以下者，分为单纯性和复杂性。②高位肛瘘：瘘管位于肛管直肠环平面以上者，分为单纯性和复杂性。1.3治疗方法：1.3.1 低位单纯性肛瘘：截石位，小剂量鞍麻、常规手术视野消毒、手术无菌巾、消毒肛瘘及直肠粘膜下的指诊未及硬性肿物、扩肛。艾丽丝钳夹肛瘘外口组织以线剪在基底作一环形切口超过外口范围的1cm左右。止血，清晰视野、就可以发现有一处组织的颜色较深，与周围组织相比，这就是瘘管内的肉芽组织增生导致[2]。以探针从增生的肉芽组织中穿入，顺着管壁，右手食指在肛管内口处引导，探针很轻松从内口穿出，顺着探针方向逐渐切开，可见创面内有一完整的被切开的瘘管，修整创面，内口两侧粘膜分别进行结扎[3]。1.3.2低位复杂性肛瘘：术前准备一样，切除外口，以探针顺着增生的肉芽组织探入，不要用暴力，瘘管弯曲、向上或向下，那么观察创面和探针到达位置有长短，短的可直接切开，长的在探针达到的终端作一切口并扩开创面，再仔细寻找这一创面内增生的肉芽组织，再以探针顺着这肉芽组织探入以肛内内口穿出，处理方法同上1.3.1，当然几个外口的肛瘘的处理方法也同上。但要注意的是：外口创面与人造外口之间可以挂一橡皮筋引流以减少创面的损失面积。 1.3.3高位单纯性肛瘘与高位复杂性的肛瘘的手术方法同上一样，只是注意齿线以下的组织切开，齿线以上的组织挂线。1.3.4 术后处理：术后正常排便，以中药洗剂坐浴，抗生素治疗。换药每天一次。术中挂橡皮筋引流的需每天用生理盐水冲洗，10天左右开始拆除引流橡皮筋。1.3.5 疗效标准：参照1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准，痊愈：症状、体征消失，创口愈合。好转：症状、体征改善，创口未愈。未愈：症状、体征均无变化。1.3.6 治疗结果：本组120例，全部一次痊愈出院，痊愈时间25~33天，平均28天。术后随诊110例，随诊时间2年~4年，无一例复发。无出现肛门失禁，无一例移位、变形。2 典型病例：薛昂，男，39岁，2009-6-15因肛旁肿痛伴脓液外溢6月余由门诊收入院。患者6月前因食辛辣醇厚且劳累后出现肛旁肿痛，继则破溃伴脓液外溢，曾自用抗炎药物及痔疮栓、膏等，效欠佳，症情反复发作渐加重，遂来本院求治。入院时症见：肛旁肿痛伴脓液外溢，坐卧不宁，行走不利。二便畅调，无便血，无里急后重及坠胀感，无发热恶寒。纳食可，夜寐安和，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。既往体健，无特殊病史。肛检：肛周肤色正常，无皴裂，截石位外观6点肛旁2cm见一溃口，压之见脓液外溢，其下触及索状硬结通向同位齿线部，肛门收缩力正常，指诊未及异常占位性包块，指套无染血。排除手术禁忌症后行肛瘘切除术。术中切除外口，通过探针准确寻找瘘道及内口，沿探针切开，完整切除瘘道，术后予抗炎、换药等治疗，15天后患者临床痊愈出院，随后15天来院换药随诊，切口完全愈合，术前症状消失，肛门收缩力正常。3 讨论：肛瘘是肛肠科疾病中最难治疾病之一，之所以难治是因为其手术复发率高。影响肛瘘手术成功的一个关键因素是内口的寻找。目前国内外有很多种手术方法寻找内口， 最常见 是以探针从外口寻找内口。在临床手术中，发现有很多手术患者的肛瘘外口与瘘管有一定角度，而肛门周围组织又比较疏松很容易造成假道，而真正的管道没有找到这是复发率高的原因之一，还有不注意支管的处理。而本文采用切除外口找到瘘管管道，再用探针帮助寻找内口，这样寻找到的内口非常准确。肛瘘临床症状是反复流脓、分泌物，就是因为瘘管壁内炎性肉芽组织反复生长，而这种肉芽组织与周围组织的颜色不同很容易区分。有人归纳总结肛瘘手术成功的关键在于正确找到瘘管、内口并完全切开或切除，否则不能治愈，整个瘘管必须完全切开或切除，否则伤口不能愈合或即使愈合也容易复发，而本文先找瘘管再找内口待完全切开管壁后，又反复查看切开的组织的颜色，防止留有支管或死腔，支管或死腔处理的不彻底也是肛瘘复发的原因之一。内口粘膜的处理，虽然本文对于肛瘘内口的寻找非常准确，但由于内口处的粘膜周围组织容易受到炎性组织的侵润，所以切开内口两端的粘膜分别进行结扎，这样内口处理的就很彻底，既防止了复发又防止了引流不畅以及内口的粘膜挤压内口造成愈合不良。注意事项：1、术中添加局麻时不要加入盐酸副肾上腺素，盐酸副肾上腺素容易造成局部组织颜色改变这样容易造成手术寻找瘘道的困难。2、术中切开管道后要反复寻找支管、死腔，防止复发。3对于高位肛瘘要采用挂线方法避免一次性切开，另外切除正常组织不要太多，以免造成肛门失禁等并发症。4肛瘘切口要内窄外阔、低小口大，一般外形以球拍状或碟子状。5所挂皮筋引流时保留皮桥不要太宽，否则引流不畅；6,创面引流通畅使其从基底部生长。7换药也很重要，换药原则是“从内向外，从底向面，从两边到中央”。综上所述，本文采用切除外口找到瘘管利用瘘管管道寻找内口的方法治疗肛瘘，疗效显著且操作简单是一种治疗肛瘘的理想术式，值得临床推广。 参考文献 1张东铭,王玉成等.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社, 1999.447-453.2姜春英,管仲安.肛肠病新论[M].上海:上海第二军医大学出版社,2003:55-57. 3 杨巍.肛瘘诊治研究进展[J].中西医结合研究,2011,3(3):156-166.作者简介：韩凯（1971—），男，XXXX年7月毕业于南京中医药大学中医系，大学本科学历，肛肠科副主任，副主任中医师。现在徐州市中医院肛肠科工作。研究方向：中医肛肠科的手术法研究。Tel：13605209997