骨质疏松是骨折的重要原因之一。它影响骨折的处理及其预后,但长久以来,却不被人们所重视。“人老了,骨就松了”似乎是生理情况,没有将它作为一种病理情况加以重视。甚至有的骨科医师在处理骨折时,也未考虑骨质疏松这一重要因素的作用。要减少骨折的发生,首先要从防治骨质疏松做起;要防治骨质疏松,首先要了解骨质疏松究竟是什么样的疾病。骨质疏松症的危害包括容易造成骨质疏松性骨折、体形畸变等。其中骨折是骨质疏松症最常见和最严重的并发症,但因其早期无症状或症状轻微而不被人们所重视,等到发生骨折时往往骨质疏松症已经形成已久。特别是老年人往往会出现腰酸腿疼、驼背和身材变矮等现象,但他们都认为这是正常的衰老现象而不在意。其实这些都是骨质疏松的表现,稍不留意就可能引发骨折甚至更为严重的后果;即使没有明显较大的外力作用,也可能发生骨折,骨质疏松症骨折发生多在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中。在骨质疏松性骨折中,脊柱骨折、髋部骨折和桡骨远端骨折最为常见。骨质疏松是一种涉及到全身骨骼系统长期、持续的丢失骨所形成的疾病。骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症,由于骨质疏松引起的骨折严重威胁老年人的身心健康并且影响老年人的生活质量,其致残率、致死率以及医疗护理费用均十分高昂,造成沉重的家庭、社会负担。其重要性仅次于心脑血管疾病。 一、骨松产生的原因骨质疏松症患者骨量减少,骨的显微结构受损,骨小梁破坏,皮质骨变薄,骨骼脆性增加,应力低于骨折阈值,从而导致骨骼发生骨折的危险性升高。骨折的发生与骨密度降低密切相关,骨质疏松患者骨密度明显降低。二、骨松发生的诱因骨质疏松性脊柱骨折多半在没有较大外力作用下发生,如在扭转身体、持物、开窗、咳嗽或乘车震动等日常动作中发生。发作时疼痛突然加重,部分患者(20%)无疼痛,部分病人在没有任何外力情况下发生自发性骨折。髋部骨折和桡骨远端骨折大多是由于跌倒而引起的。三、骨松发病情况男性骨折的发生率从65岁开始上升,而女性则从45岁开始不断上升。女性骨折占全部骨折的85%。女性一生中发生各种骨质疏松性骨折的危险性估计为30%~40%,男性为10%~15%。骨折发生部位比较固定。四、骨松的预防骨质疏松症虽不能完全预防,但给予一定的预防措施,如摄入足够的钙、维生素D、锻炼等,能在很大程度减轻骨质疏松症,防止严重并发症出现。根据年龄和性别因素区分,骨质疏松是中老年人尤其是女性最常见的骨骼系统疾病。目前有75%患骨质疏松症的妇女没有得到治疗,超过半数的人仅仅选择用补钙来治疗骨质疏松。早诊断、早治疗是减小骨质疏松危害的有效办法,高危人群应及时到正规医院骨质疏松诊疗中心进行诊断,防患于未然。
1)哪些患者适合做髋关节置换?1.髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎,SLE等终末关节疾病经严格保守治疗无效、疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显狭窄者。2.股骨头缺血性坏死致股骨头塌陷,出现髋关节骨性关节炎并伴有疼痛和活动障碍的患者。3.强直性脊柱炎、陈旧性关节结核、外伤等原因造成髋关节强直,影响生活、工作的患者。4.老年人头下型或经颈型有移位的股骨颈骨折以及陈旧性股骨颈骨折估计不能愈合的。5.某些累及髋关节的骨肿瘤。2)股骨头坏死如何诊断治疗?细菌感染(如骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎)和缺血(如外伤、酒精、激素等)都可以引起骨坏死。如果骨坏死发生在股骨头部位,则称为股骨头坏死。股骨头坏死的临床症状为腹股沟、臀部和大腿部位的疼痛,髋关节内旋活动受限。根据病史和临床症状,结合核磁共振(MRI)可以诊断早期的股骨头坏死,而X片能明确诊断的股骨头坏死通常为中、晚期病变。减少负重,使用非甾体类药物和理疗,恰当的髓腔减压,坏死骨刮除手术等可用于早期的股骨头坏死治疗,推迟关节置换的时间。对于中、晚期病变,人工髋关节置换是唯一可获得长期疗效的方法。3)什么是髋臼发育不良?髋臼发育不良是指因髋臼发育障碍而形成的一种髋部畸形,好发于女性。主要病理改变为髋臼变浅,致使髋臼对股骨头的包容与覆盖不足,而导致髋关节力学传导异常,逐步引起关节软骨的损伤与退变,最终导致髋关节骨性关节炎。髋臼发育不良是致残率很高的疾病。早期髋臼发育不良无明显的临床症状,因此不易早期诊断。随着年龄的增长,在20—40岁左右逐渐出现症状,最初表现为髋部酸胀不适,久站或长时间行走后加重,休息后好转。随后出现髋部疼痛,以大腿根部、腹股沟区为主,有时会伴有膝关节疼痛。早期髋关节活动无明显障碍,随着病情进展,髋关节疼痛进一步加重,髋关节活动也受到影响,患者出现跛行甚至脊柱侧弯。症状出现的年龄越小,表明髋臼发育不良的程度越重,预后也就越差。通过拍摄髋关节X片,即可确诊髋臼发育不良。4)髋关节置换费用是多少?住院几天?髋关节置换总的住院费用在3万—6万之间,主要取决于选择哪种假体。一般住院7-10天左右。5)髋关节置换术后注意什么?髋关节置换术后早期(3个月以内)功能康复和锻炼以髋关节周围肌肉的力量训练和关节活动度锻炼为主,特别是外展髋关节的臀中肌和后伸髋关节的臀大肌,肌肉的力量好坏直接影响到后期的行走步态和关节的稳定性。髋关节置换术后患者需要特别注意生活习惯的转变,如不能深蹲、不能过度内外旋转髋关节、不能翘二郎腿等等,特别是在术后头三个月内,姿势不当可能会造成髋关节脱位。6)髋关节假体使用寿命?髋关节假体的使用寿命影响因素很多,在没有并发症(感染、脱位等)的情况下,10年时假体的存活率在95%以上,20年在90%以上。另外,越是耐磨的界面(陶瓷—陶瓷,金属—陶瓷),使用年限越长。
肩关节周围炎一、 诊断指标 肩关节周围炎简称肩周炎,是由于肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症,导致关节内外粘连,阻碍肩关节活动所致,又称为粘连性肩关节炎、五十肩、凝肩等,俗称冻结肩、漏肩风。 1、详细询问病史,要求了解症状初发的情况,有无损伤和手术等诱因,症状持续的时间等,排除内科疾病。 2、患肩外展、外旋和内旋活动度,肩周炎时患肩各个方向的主动和被动活动度均明显降低。 3、肩周炎的影像学检查一般无明显异常,常规拍摄肩前后位片、腋位片和冈上肌出口位片,与其他相关疾病进行鉴别。二、 入院指征1、持续疼痛,口服止痛药物不能控制。2、经过6周的适当保守治疗,仍存在持续性的疼痛和关节僵硬。三、 住院检查1、 术前常规检查。2、 常规拍摄肩前后位片、腋位片和冈上肌出口位片;MRI对明确诊断有较高的特异性和敏感性。四、 治疗1、 保守治疗效果欠佳,可选用麻醉下手法松解。2、 合并有肩关节撞击征、肩袖损伤以及关节盂唇损伤等疾病,可行微创肩关节镜治疗。3、 出院指征1)肩关节外旋、外展范围较术前改善30度以上,并呈持续改善趋势;进而肩关节活动范围满足日常生活和运动的需要。2)肩关节疼痛,特别是夜间痛得到明显改善。4、 出院带药1)出院带药一般不带静脉用药和关节腔注射针剂。2)给予对症药物,如非甾体抗炎药或者消肿的药物。
一、 诊断指标OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。1)症状和体征1.关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。2.关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30 min。3.关节肿大:手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4.骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。5. 关节无力、活动障碍:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。2)实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。3)X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA,具体可参照(图1)OA的诊断与评估流程进行诊断。膝关节和髋关节OA诊断标准,供参考(表1,2)。图1 OA的诊断与评估流程表1 膝关节OA诊断标准序号条件1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3关节液(至少2次)清亮、粘稠,WBC<2000个/ml4中老年患者(≥40岁)5晨僵≤3 min6活动时有骨摩擦音(感)(注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA)表2 髋关节OA诊断标准序号条件1近1个月反复髋关节疼痛2血细胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h3X线片示骨赘形成,髋臼缘增生4X线片示髋关节间隙变窄(注:满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条,可诊断髋关节OA)二、 入院指征1、 受累关节疼痛、压痛≧2级(中等度及以上疼痛)2、 受累关节肿胀≧2级(中等度及以上肿胀)3、 受累关节的僵硬感超出患者的忍受范围4、 受累关节有功能障碍、畸形5、 ESR≧30mm/h6、 X线显示受累关节有较明显骨赘或者关节间隙狭窄符合以上任何一项条件的OA患者均可接收住院治疗。三、 住院检查OA通常根据患者的主诉及医生的体检就可做出诊断,但有时仍然需要一些相关的辅助检查,以便明确OA诊断。(1)对于伴有发热及多关节疼痛的患者应查血常规、血沉及C反应蛋白,尿酸等检查,以排除风湿、类风湿性关节炎、痛风和感染性关节炎,骨关节炎患者的血常规检查无异常改变,但伴有急性滑膜炎的患者可表现为轻度的异常。 (2)影像学检查①X线片:可显示病变大体方面的异常,反映关节损伤程度、病变进展范围,是OA患者的常规检查项目;②CT:分辩率较高,对软组织、骨与关节都能清楚显示,对X线片不易清晰显示部位的OA的诊断具有较高价值。③磁共振检查(MR):对骨、关节软骨、半月板、韧带、滑膜及关节积液均可清晰显示,但通常并不作为OA的必须检查。 (3)关节滑液检查,从关节滑液可发现关节积血、微生物和尿酸盐结晶,对创伤性关节炎、感染性关节炎和痛风性关节炎具有确诊价值,特别是对一些难以诊断的单关节炎,有时需要行关节腔穿刺抽取滑液检查。 (4)关节镜与滑膜活检,关节镜可直视病变,并可切取滑膜组织用以病理检查,还可在关节镜下做一些治疗如游离体摘除和滑膜切除等,但是,对大多数骨关节炎患者并不需要此项检查。手术前常规检查项目包括:三大常规、生化常规、乙肝、HIV、梅毒以及ECG和胸片等;如果患者有基础疾病如:冠心病等,需要检查心脏彩超等项目;在关节置换手术前建议,常规行双下肢的血管彩超,以了解静脉回流情况等。四、 治疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。(一)非药物治疗:是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1.患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。2.物理治疗:主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。3. 行动支持:主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。4.改变负重力线:根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,以平衡各关节面的负荷。(二)药物治疗:如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1.局部药物治疗:对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。2. 全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。(1) 用药原则:① 用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。② 根据患者个体情况,剂量个体化。③ 尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④ 用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。(2) 用药方法:① OA患者一般选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用NSAIDs(表3)。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同,应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表4)后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。表3 常用于OA治疗的NSAIDs分 类英 文半衰期(h)每日总剂量(mg)每次剂量(mg)次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-2400400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-502-3吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康类美洛昔康meloxicam207.5-157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200100-2001-2其他镇痛药物氨酚曲马多paracetamol andtramadol hydrochloride6-73-6片1-2片2-3盐酸曲马多表4 NSAIDs 治疗危险因素的评估序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄(年龄 > 65岁)高龄(年龄> 65岁)2长期应用脑血管病史(有过中风史或目前有一过性脑缺血发作)3口服糖皮质激素心血管病史4上消化道溃疡、出血病史肾脏病史5使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史冠脉搭桥术围手术期(禁用NSAIDs)3.关节腔注射:①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。4.改善病情类药物及软骨保护剂:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。(三) 外科治疗OA外科治疗的目的在于:(1) 进一步协助诊断,(2) 减轻或消除疼痛,(3) 防止或矫正畸形,(4) 防止关节破坏进一步加重,(5) 改善关节功能,(6) 综合治疗的一部分。OA外科治疗的方法主要有:(1) 游离体摘除术,(2) 关节清理术,(3) 截骨术,(4) 关节融合术,(5) 关节成形术(人工关节置换术)等。外科治疗的途径主要通过关节镜(窥镜)和开放手术。五、出院指证1、 受累关节疼痛、压痛<2级,或者疼痛消失2、 受累关节肿胀<2级3、 受累关节的僵硬感缓解或者消失4、 受累关节有功能障碍得到缓解,不影响患者日常生活5、 ESR<20mm/h六、出院带药1、出院带药一般不带静脉用药和关节腔注射针剂。2、给予对症药物,如非甾体抗炎药或者消肿的药物。3、一般带药3-7天,对于伴有类风湿、SLE等的患者可以带药2周。
膝关节损伤悲哀三联征(O′Donoghue三联征)1、胫骨髁间嵴连续性中断,从侧位X线片看应该是前交叉韧带的附着点,故前交叉韧带损伤的可能性很大应该归于胫骨髁间嵴骨折的Meyers-McKeever-Zaricnyi分类的III A型;2、内侧平台塌陷不明显,诊断内侧平台骨折有些牵强,需要MRI证实,但是平台表面不光滑,密度似乎增高,故内侧半月板可能损伤;3、虽然内侧间隙间距尚可,但是膝关节损伤时如果膝关节是半屈曲外翻内旋暴力所致,除了胫骨髁间嵴撕脱骨折或前交叉韧带断裂、内侧半月板损伤外,常合并内侧副韧带损伤,这就是O′Donoghue三联征,即膝关节损伤悲哀三联征。