西方最古老的医学之父希波克拉底曾提出:“运动就是生命”。 当人们在讲运动有多么好时,总有人会说:“我不动,也很好”。还有的人提倡像乌龟一样不动。那我们就先来讲“不动”有什么弊端↓。 人不是冷血动物,而是恒温动物,与乌龟的生活方式不一样,我们的代谢不可能像乌龟一样静止时大幅下降。 01关于脑梗病 人类心脑血管疾病中,所有缺血性疾病,如:脑梗发病最常见在什么时候?是凌晨!往往早上起来才发现有问题了。为什么是凌晨呢?因为我们在直立位到睡觉时的卧位,身体血液发生了重大变化。 晚上睡觉前的最后一件事是去厕所,早上起来第一件事还是去厕所,从晚上到早上的尿液唯一来源就是血液。早上小便量400ml,全身血液总量约4000至4500ml,这样我们就少了10%的水分,血液粘稠度就增加了,血液流速会变慢,就容易形成血栓。 血栓一旦形成,原先有基础病变的狭窄血管会更加狭窄。凌晨时又是多梦时间,情绪一激动,就会出现脑梗塞或者是心肌梗塞。 虽然多喝水会有点帮助,但是仍然无法改变血液量的减少和血液粘稠度的增加。于是我们反复强调:任何长期卧床都是有问题的,而产生血栓性问题的发生率,在所有卧床的患者身上都会表现出来,无论是什么疾病。 例如:临床上长期卧床的病人常见的并发症——深静脉血栓。 为什么直立的人不发生,而患有骨折、脑血管疾病、脊柱损伤或长期卧床的老年人就都会有深静脉血栓?就是因为卧床不运动会增加心脑血管疾病的发生风险。 02关于呼吸 很多人误以为躺着呼吸更方便,其实躺着呼吸是不好的。 不用讲那么多生理学的道理,最直接的就是,当你跑完步呼吸急促时,你会站或者坐,但不会躺下来。 无论心脏病发作还是慢性肺气肿发作,没有人能平卧。咳嗽严重时也是坐起来咳,就是因为坐和站,吸气会更多一点。特别对肥胖的人来说,躺着还可能会致命,大量脂肪和胃肠道脏器会影响横膈膜的下移。 03关于气体交换的效率 人是唯一一个以直立位为行动方式的动物。 我们肺中血液和空气之间的关系决定了肺中有多少氧气能进入血液,带至全身。只要是卧位,空气交换比例就不合适,只有直立,气体交换的效率才能提高,因此想保证身体氧气的摄入与代谢就要用直立位,包括病人。 现在医院的重症监护室,全部要求三十度卧位,而不是零度平卧,就是这个道理。 04关于骨关节 为什么年纪大的人容易骨质疏松? 钙摄入少是个原因,但其实我们吃的食物结构从年轻到年老并没有本质的改变,怎么年轻人就不骨质疏松呢?请大家记住一个著名的骨科定律——骨骼的密度和形态取决于施加在骨骼上的力。 举2个例子: 1、海里的鱼,骨骼嚼一嚼就可以吃,用手一折就断了,鱼的重力被浮力抵消了,所以骨密度低。而陆地上的动物骨骼就和鱼差别很大。 2、人身上有两个部分是由两根骨头支撑的,一是前臂,一是小腿。小腿胫骨根很粗壮,而腓骨很细,粗壮的是承重的,细的不承重。小儿麻痹患者瘫痪的那条腿又细又小,就是因为它不承重。 宇航员都是万里挑一最健康的人。在地面他们一定不会骨质疏松,但是从太空回地球后百分之百一定骨质疏松,是因为在天上没有重力。 骨质疏松也和运动量有关,青少年运动量很大,而老年人运动量很少,所以不想骨质疏松不能只靠吃,一定要运动。 还有就是内分泌,一讲到内分泌,就要讲到糖尿病。 代谢异常除了和吃有关外,运动是一个重大因素。为什么儿童年轻人没有Ⅱ型糖尿病,到了老年就成了常见病? 因为肌肉不动,就会引起糖代谢障碍。劳动人民很少有高血脂和糖尿病。上世纪50、60年代,就很少人受糖尿病、高血脂、肥胖症威胁。 说完了“不动”,我们再来谈谈“动”。 ↓ 我们用身体学来谈一下“等张”“等长”的观念。 “等张”,就是关节屈伸张开,如走路;“等长”好比伸直胳膊手持重物或蹲马步。日常运动主要包括耐力和有氧运动。 中国传统的运动,如太极拳、五禽戏这类就属于“等张”有氧训练。站桩、八段锦等一些固定动作就属于“等长”耐力运动。平时运动要把耐力和有氧运动结合起来。 什么是健康? 老百姓认为没有病叫健康,那在座的各位很多人都不是健康的。 有人说,没有功能障碍是健康,那我也不健康,因为我戴了眼镜。 中国《黄帝内经》里说,健康就是天人合一。世界卫生组织最新的定义是:人与环境相处的积极关系叫做健康,如果是负面关系,就是不健康。 解释→如果我们因为疾病、外伤、衰老而不能与所处的周围环境相适应就是不健康。 腿伤了、中风了或心理障碍天天待在家里不愿出门,和所处的大环境就是不融合。相反,尽管腿伤了拄着拐杖也要上街;下肢瘫痪坐轮椅也要出去;人虽然老了,但依然投身于各种社会活动,你能说我不健康么?所以,人能积极适应环境就是健康。 我们来讲讲人对运动的适应,今天只讲一个超量恢复机制。 运动量超过我们平时肌肉承受的量,肌肉就会合成新的肌肉蛋白,来增加肌肉的力量和能力。每天能走一万步,有一天能走一万一千步时,就有了超量恢复机制。如果把走路改成慢跑,你同样会适应慢跑。每一个人每天、每月都要有意念,不断挑战自己。 讲一个我自己的故事: 2016年9月,不小心骨折。都说“伤筋动骨一百天”。现代医学也讲骨折后要固定、静卧100天。 足部三个点支撑地面,我的一个点骨折,医院的建议是手术,不手术也可以,保守治疗打石膏固定,卧床两到三个月。手术治疗,评定工伤九级,自然愈合,评定工伤十级。 但我自己是搞康复医疗的,我不走这条路。我决定一天也不休息,每天都要走。当然,我做了一些措施,如右脚减压鞋垫,让骨折部位不直接承重,并且配了一副拐杖。 第12天开始做基本活动;第18天围着湖散步;三个星期后骨折线还在,但恢复得不错;第30天自己出国去澳洲;第70天我参加了中国马拉松赛诞辰庆祝活动一公里;第80天在广州,我跑了人生第一次“全马”。 很多人现在也不相信,说我跑完马拉松是我意志坚强。 我的真心话是如果忍着痛不可能把42公里跑完。 我们想一下,哪些因素帮助骨骼愈合? 第一因素,运动促进血液循环;第二因素,适当增加压力促进愈合。 学过医的都知道,骨折后2个星期血液循环不好,也不受力,骨折断裂线会更加明显。有没有可能施加压力让断裂带更加紧密。当然要用紧密的力而不能用让骨折错位的力。我自己是学医的,所以有机会自己实践了。 今天只是科普讲座,而愈合与治疗还需要很多条件与专业知识,请大家不要简易模仿,我们只是要强调人和运动的关系是值得深化的。 谈到马拉松,我说说我和马拉松的故事:老年人能不能跑步? 两年多前,我和我所有的患者和老年朋友说:“50岁以后慎重选择跑步的锻炼方法。” 2016年,哈尔滨的朋友送了我一双很贵的跑鞋,我想不用它跑步太可惜了,开始尝试着跑。第一次3公里,满身是汗,之后4公里、6公里。三个月后,我跑了人生第一个半程马拉松,很惊讶自己竟然跑得下来。 同时,我完成了人生一个重要变化——体重降了十kg。上一位教授讲的我很赞同:不吃减肥是有问题的,短时间见效长时间一定出问题。但是运动让我两年时间在不减少饮食的情况下,一直维持在这个体重,从来没有反弹过。 以前因为工作繁忙,我每年都要有一次重度病毒感冒,严重到每年要住一次院,但从2016年开始,我没有看过一次病,吃一次药。2017年十次马拉松赛,其中两次全马。不要追求成绩,跟着感觉走,但要坚持。我今年66岁,64岁才开始运动锻炼,还有什么不能做到? 医学的本源是为人民健康服务,医疗标准要提高,医疗消费要降低,人均寿命要延长,特别是健康寿命要延长。 运动是医疗中的一个大环节。医院里常用的问候语是“祝您好好休息、早日康复”。好好休息能不能早日康复呢?休息是必要的,但休息的目的我们要清楚。目的是要保证运动,而不是说休息是为了不运动。 医疗的生命体征有四个:体温、脉搏、呼吸、血压。有生命体征不等于有生命价值,比如脑死亡,体征都正常但已经没有脑的活动,也就等于宣布死亡。所以要把运动体征加入,成为第五体征。合理的、长期的、积极的运动是我们健康生命体征的一部分。 此外,运动在慢病防治过程中会促进细胞自噬(好细胞把坏细胞吃掉)作用,来防治肿瘤。一个恶性肿瘤患者听到不能手术,就卖房卖车去周游世界,等周游完了回来一检查,肿瘤没了。肿瘤去哪了?被好细胞吃掉了。还有骨折之后的骨痂没了,都是被自噬作用吃掉了。 2016年诺贝尔奖获得者日本的大隅良典就证明了这个现象,国际权威媒体——《自然》杂志2016年发表了一篇文章:小老鼠运动4个星期,皮肤下注入肿瘤细胞,继续运动两个星期,对照组的皮肤癌下降61%,即便发生皮肤癌,癌变体积也小71%。 最后,很多人怕伤膝盖而不愿意跑步? 2018年初,一篇国际文章指出,除了竞技运动员膝盖损伤外,正常跑步者膝关节问题低于不跑步者。 第一,跑步对关节软骨的影响。 大家怕跑步磨损软组织,但是学医的都知道软骨是没有血管的,它的代谢是靠压力挤压的,像海绵挤水吸水一样,没有压力就没有软骨代谢,走路跑步的挤压能帮助软骨代谢。 第二,关节的稳定性。 跑步会不会损伤韧带,答案是,如果你不循序渐进的锻炼,直接就去高强度跑,很可能因为关节不稳定导致损伤,但循序渐进的提升肌肉力量,韧带就不会损伤。 所以,运动锻炼是一种修行,它不是娱乐。我希望在座的各位,生命活力延续到80岁、90岁、100岁,有质量才是活着,人生就是马拉松,不到终点我们永远在路上,谢谢。
急性阑尾炎的简介与病因 急性阑尾炎是普通外科的常见疾病, 是最多见的急腹症, 发病率约为1/1000,其终生患病风险男性可达8.6%,女性可达6.7%,从新生儿到老年人的任何年龄段人群均有患病可能。急性单纯性阑尾炎可以通过抗菌药物保守治疗获得缓解,但保守治疗后的复发率较高,目前荟萃分析显示复发率高达30%,故该病一旦诊断,如无绝对禁忌症的患者,治疗原则是早期手术。阑尾解剖位置 急性阑尾炎的基本病因是阑尾腔梗阻后继发感染,常见病因:1)梗阻:梗阻是急性阑尾炎发病的最常见的基础因素,常导致阑尾管腔梗阻、腔内压增高,故急性阑尾炎在发病初期常可表现为脐周及剑突下绞痛;阑尾由回结肠动脉的终末分支供血,当管腔发生梗阻时远端易发生血运障碍,导致炎症甚至坏疽的发生,常见的梗阻原因有粪石及粪块、寄生虫及其虫卵、系膜过长或过短导致的扭转、既往炎症等导致的管壁瘢痕及纤维化、阑尾开口处的占位性病变等。2)黏膜下淋巴结肿大:阑尾的黏膜下层淋巴组织较其余肠壁丰富,任何原因导致的阑尾黏膜下淋巴结肿大均可继发官腔狭窄,淋巴组织在10岁后充分发育,中年后淋巴组织逐步开始退化,故急性阑尾炎的发病亦多居于此年龄段。阑尾的黏膜下淋巴组织肿大原因不明,可能与感染相关,身体其他部位的感染亦可导致阑尾淋巴结肿大。3)其他:急性阑尾炎还与阑尾先天畸形、遗传因素、饮食习惯及胃肠道功能有关。 急性阑尾炎的自愈率很低,疾病逐步发展可由急性单纯性阑尾炎演变为急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿甚至弥漫性腹膜炎、感染性休克。阑尾尖端方向 急性阑尾炎的诊断 阑尾的位置与胚胎发育相关,位置多变,内脏疼痛定位不准,起病较急,病程发展较为复杂,易造成症状及体征不典型,故阑尾炎的早期诊断较为困难。早期的诊断及治疗,可以降低穿孔率及并发症的发生率。但急性阑尾炎缺少极其特异的临床症状、体征,故误诊率很高。1986年Alvarado教授提出的Alvarado 临床评分系统提高了医生诊断急性阑尾炎的临床评估的准确性。这个评分系统总分10 分,包括临床症状(转移性右下腹痛、恶心/呕吐、厌食/纳差)、体征(右下腹压痛、反跳痛、体温高于37.3℃)和实验室检查(白细胞增多和中性粒细胞大于75%),其中右下腹压痛和白细胞增多为2分,其余指标则为1 分;评分为1-4 分是阴性,系统评分≥7 分的患者急性阑尾炎的可能性大,建议急诊手术治疗。腹部超声具有价格便宜无放射线等优势,阳性率可达65%-90%,但超声诊断对设备及操作者的个人技术依赖性较大。CT检查阳性率及特异性均较高,有学者研究表明:术前影像学评价有助于减少阴性阑尾切除术利率从20%至5%。开腹切口 急性阑尾炎的治疗 Mason RJ等进行了一项Meta分析表示急性单纯性阑尾保守治疗有效率约为60%,但患者1年内的复发率可高达30%,所以患者如无手术禁忌,均应行手术治疗。 开腹阑尾切除术是很成熟的手术,但随着医学技术的发展,腹腔镜设备及技巧迅速更新,腹腔镜阑尾切除术所具有的损伤小、恢复快、并发症少、美容效果良好等优势,已成阑尾切除的首选方式。腹腔镜穿刺孔位置
几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。1、关于胆囊功能问题的回答:胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。3、胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害?所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢!7、如何正确认识胆囊切除的并发症任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
一、什么是门脉高压顾名思义,门脉高压就是各种原因引起的门静脉系统压力升高,出现脾肿大、食道静脉曲张破裂出血等一系列症状。人体有两套血管系统。一套是心脏发出去,营养四肢和全身各脏器的血流系统。门静脉系统是人体吸收肠道营养后,血液流入肝脏进一步处理营养物质的血管系统。两套血流系统都会进入肝脏。由于门静脉系统血流压力比较低,当肝脏硬化、肝内阻力增加时,门静脉血流进入肝脏阻力增大,就会引起脾肿大和食道静脉曲张。由于脾脏增大,破坏血细胞的作用增强,就会引起白细胞、血小板下降,就是所谓的脾功能亢进。门静脉和腔静脉之间存在较多的交通支。在门静脉高压时,为了使淤滞在门静脉系统的血液回流,这些交通支大量开放,而建立侧支循环,其主要侧支循环是食道下段和下腔静脉之间的交通血管。一旦这一交通血管破裂,就会引起致命性的大出血。引起门脉高压的原因很多。最常见的是慢性肝炎引起的肝硬化。其他较少见的原因包括血吸虫病引起的肝硬化和血管阻塞引起的门静脉系统压力升高。二、门脉高压有哪些危害由于门静脉高压症多由慢性肝炎、肝硬化发展而来,所以很多人有过肝炎病史,因肝炎住过院,也有人根本不知道自己得过肝炎。正常情况下脾是摸不到的。脾肿大后,可在左肋缘下摸到,程度不一,大者可达脐下。巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬化中尤为多见。早期,肿大的脾脏质软、活动;晚期,由于脾内纤维组织增生而变硬,脾周围粘连而活动度减少。脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进,表现为白细胞计数降至3×109/L以下,血小板计数减少至(70~80)X 109/L以下,并逐渐出现出血倾向。由于食管下段和胃底黏膜下曲张的静脉破裂,可引起急性、难以自止的上消化道大出血。可呈喷射状呕出鲜红色血液。出血经胃酸及其他消化液的作用后,随粪便排出为柏油样的黑便。出血难以自止的主要原因为:①肝功能不佳,凝血功能差;②脾功能亢进,血小板减少,使凝血功能发生障碍;③门静脉压力高,使血管不能自行收缩止血。大出血可引起肝组织严重缺氧,容易导致肝昏迷,这是门静脉高压症最凶险的并发症。三、怎么知道得了门脉高压当曾经有过肝炎病史,或者慢性肝病病人(有些人可能不知道自己得过肝炎)出现脾肿大,食管下段静脉曲张(或出现呕血、黑便)和腹水,那就是门静脉高压了。由于脾脏增大,门脉高压的病人常伴有白细胞、血小板显著下降,这就是所谓的脾功能亢进。食管下段静脉曲张可以通过胃镜或者食管钡餐检查确定。患者有上述表现时,要及时到医院就诊。通过详细询问病史,全面查体和化验检查,不难得出正确的诊断。做腹部B超及CT检查可以发现脾肿大,门静脉主干增宽。胃镜和上消化道钡餐检查可以发现食道下端静脉曲张。四、门脉高压的微创治疗肝硬化门静脉高压症最大的威胁是食道静脉曲张破裂引起的上消化道出血,这种出血常来势凶猛,不及时治疗就会致命。手术治疗此病的目的主要是针对食管静脉曲张破裂出血。同时,切除了巨大的脾脏,减少了门静脉系统的血流,可以进一步降低门静脉系统的压力。也同时解决了巨大脾脏引起的脾功能亢进(白细胞和血小板下降)的问题。脾切除、贲门周围血管离断术是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口,出血量大,患者一般比较痛苦,而且住院时间较长。而微创手术即全腹腔镜下脾脏切除联合贲门周围血管离断术与传统开腹手术相比,具有手术时间短、术中出血少、术后并发症发生率低、术后胃肠功能恢复快、术后住院时间短等优点。我院肝胆外科作为全市最早开展腹腔镜技术的临床科室之一,在腹腔镜微创治疗方面积累了丰富的经验,尤其在腹腔镜下脏器切除具有独特的优势。全腹腔镜下同时完成脾脏切除及贲门周围血管离断这项技术目前只在国内少数几家大型医疗中心开展,我院肝胆外科是目前常武地区唯一具备开展这项技术实力的医疗中心,这也标志着我院肝胆外科腹腔镜技术已达到国内先进水平。
腹部切口疝的定义为:临床体检可触及或影像学检查可显示的原手术切口下的腹壁缺损,可伴有或不伴腹壁包块——欧洲疝学会概念。临床上比较常见,占腹外疝的第三位,尤其是腹部纵行切口区。如切口获得一期愈合,切口疝的发病率通常在1%以下,但如切口发生感染或者术后剧烈咳嗽、腹压过高、反复膈逆等则发病率可达10%;伤口裂开者甚至可高至30%以上。单纯缝合修补术后复发率 30%~50%,治疗效果不满意。 腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有可复性肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。包块还纳后,瘢痕区深部可触及腹壁缺损。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心,便秘,腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊,故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝,有时还伴有部分性肠梗阻。根据患者的手术史结合切口处症状,切口疝诊断并不困难,必要时可以进行B超或者腹部CT检查予以确诊。腹壁切口疝的形成主要与手术时患者的全身因素和局部因素有关。全身因素有:年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良等;局部因素有:切口感染、切口裂开、损伤腹壁神经肌肉使腹壁薄弱、腹壁大块缺损、关腹时张力过高、麻醉不全致组织撕脱、腹膜缝合不严、缝合组织错位、切口内血肿、积液以及术后用力咳嗽等。其中,切口感染是切口疝发生的主要原因。 腹部切口疝不能自愈,均需手术治疗,由于切口疝绝大部分没有腹膜,腹内脏器和组织易与疝壁粘连,故患者常会出现腹部隐痛、不适或因粘连较重出现肠梗阻等。较大的切口疝如长时间没有得到治疗,疝囊会越来越大,出现疝囊皮肤糜烂,甚至破溃,不仅影响患者的生活质量,而且给手术治疗带来很大的困难。更危险的是,手术修补腹壁缺损后,原来突出在外的腹腔脏器和组织重新回纳腹腔,增加了腹腔内压力,限制了膈肌的运动,可引起呼吸功能不全甚至致命。所以切口疝的治疗要尽早。治疗最佳时机通常在上次手术半年后,因为半年后原切口内潜在的感染因素已消失,疤痕也已稳定,为修补的成功提供了保障。实在无法耐受手术的患者建议使用弹力腹带保护,防止切口疝嵌顿和减缓疝环增大速度。切口疝术式有传统的直接组织缝合和人工材料修补术两种(无张力修补术),前者在发达地区已经少有使用。人工材料修补术是当前国际公认的治疗方法,大致有两种补片选择,一种是放置于腹膜外,用以加强腹壁肌层的聚丙烯补片,这类补片价格便宜,但是手术分离面积大,补片放置于腹壁内,患者异物感明显。另一种是可以放置于腹腔内的防粘连补片,手术大致方法是:清理分离粘连于腹壁疝环部分的腹腔内组织或脏器,显露疝环,选择适当的防粘连补片固定于腹壁内,加强腹壁强度组织腹腔内容物疝出。这种补片价格偏贵,但是手术创伤小,恢复快,最为重要的是复发率大大降低,是目前推荐使用的手术方式。 腹腔镜的发展,是腔镜下疝修补成为可能。对于腹部中小切口疝(疝环小于10cm)的患者是很好的选择。手术不需要开刀,尤其是那些有过开刀手术经历对开放术式产生一定的恐惧的患者。只需要在腹部打1个直径1cm和两个直径0.5cm的戳口,置入腔镜和器械在电视腔镜直视下进行手术,分离粘连、修复缺损、固定补片。术后患者恢复时间大大缩短,顺利的话手术后1-2天即可出院。建议符合条件的患者到正规医院的疝专科或者微创外科咨询选择这样的术式进行治疗。 常州市第一人民医院肝胆外科在治疗腹壁切口疝有丰富的手术经验,微创-腹腔镜术式创伤小效果好值得推荐,我们根据患者的具体病情提供个体化的治疗方案。常州市第一人民医院肝胆外科 陈学敏副主任医师 0519-68871341或68871342
腹腔镜疝修补完全在腹膜外进行,不接触腹腔内脏器,不产生腹腔粘连,创口小,不易感染,是以后疝气手术的发展趋势。常州第一人民医院历经10年临床学习和研究,已经成熟开展腹腔镜下各种疝气的修补,2012年成立了疝与腹壁外科中心,为广大疝气患者带来更专业的治疗。疝气又名小肠气,包括直疝、斜疝、股疝、脐疝、白线疝、嵌顿疝、绞窄疝、切口疝等,是腹内脏器由正常位置经腹壁上孔道或薄弱点突出而形成的包块。一般是咳嗽、便秘、生气、重体力劳动、排尿困难等因素引起腹腔压力突然增高冲破疝环腹膜所致,小儿常因啼哭引起。腹腔镜疝修补只需要在腹壁上切三个0.5-1.0厘米的小口,美容效果好,手术创伤小,术后疼痛轻,恢复快,是复发疝的最佳选择。对于双侧腹股沟疝,可不增加切口而同时手术,微创效果更加明显,还可发现腹部隐匿疝。腹腔镜疝修补术有两大特点:1.复发率低: 由于在最薄弱的地方进行人造网片修补,人造网片无需缝合,很快即可与腹壁组织融合成一抗张力极强的联合体,由于置入的补片为10X15厘米大小,所以,可同时覆盖斜疝、直疝和股疝易发生的薄弱和缺损区,复发率低,一般在1%左右,有丰富腹腔镜手术经验的医生可进一步使复发率降至0.1%。2.恢复快,不易感染: 由于伤口较小,手术后疼痛轻,不适反应小,恢复快,伤口感染的机会少,术后第二天就可回家进行日常生活,术后1到2周可以恢复工作。据国内外各研究数据表明,手术是治愈疝气的唯一有效途径,而腔镜疝修补技术更是未来发展的必然趋势,勿以疝小而不为,尽早治疗,减少痛苦。疝气门诊时间:每周三下午 咨询电话:0519-68871341 68870357
我院(常州一院)现已开展此类技术10余例 自1987年成功开展电视腹腔镜胆囊切除术以来,腹腔镜手术以切口小而视野清、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等“微创”优势,深得医生和患者的欢迎,很快扩展到脾脏切除,肝脏、胰腺部分切除,使外科学进入“微创外科”时代。Gawande[1]在回顾新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)创刊200年来外科学发展史时,将以腹腔镜技术带动的外科手术微创化评价为与麻醉具有同样意义的进步。 胰十二指肠切除术操作复杂,术后并发症发生率较高,是腹部外科最复杂的手术之一,也是反映外科医生成长的标志性手术。开展腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD),自然就成为腹腔镜外科医师要攀登的“珠峰”。笔者在2011年的SEGES会议上看到腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉部分切除修补的录像,非常吃惊。2012年8月,笔者到MAYO CLINIC实地观摩,亲眼看到此手术已成为该中心的常规术式,每个手术日做1~2台。现结合有关文献和个人体会,对LPD的发展现状和临床前景简述如下。 一、LPD的发展历程和现状 1994年,美国学者Gagner和Pomp[2]对1例慢性胰腺炎患者成功实施了保留幽门的LPD,标志着胰腺外科医生向这一领域发起了冲击。但是到1997年,他们施行的10例LPD病例中,中转开腹率达40%,平均手术时间8.5 h,平均住院时间22.3 d[3]。他们认为该手术虽然可行,但没有优势。国内于2002年开展了首例LPD,手术时间10 h,出血300 ml,住院时间20 d[4]。此后相继有一些个案报道,至今最多的一组病例报道为28例,平均手术时间395 min,平均出血700 ml,平均住院时间22.3 d,死亡2例[5]。这些结果使LPD受到了广泛的质疑和反对。可以说,1994—2007年的第一波冲刺是基于外科医生的探索精神;但其手术时间超长,术后并发症率更高,患者住院时间没有缩短,令绝大多数外科医生失望而归[6],LPD似乎到了山重水复疑无路的境地。 随着超声刀、内镜切割闭合器的出现,腹腔镜器械不断更新,如镜头就从三镜片到标清、再到高清,腹腔镜手术不仅能完成解剖分离,切割止血等手术基本操作,还能较容易进行缝合(吻合)。进入21世纪后,腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治性切除上取得突飞猛进的进展,并在肝脏等血供丰富的实质性器官上取得成功,激发了胰腺外科医生对于LPD新的信心和兴趣。其中Palanivelu等[7]在2007年报道了42例LPD的经验,平均手术时间370 min,平均出血量65 ml,平均住院时间10.2 d,术后并发症包括肺部并发症5例、胰漏3例、胆漏1例、胃空肠吻合处梗阻1例、腹腔脓肿1例、深静脉血栓1例、死亡1例。这标志着LPD的安全性得到了大幅度提高,有进一步探索价值。此后,关于LPD的报道逐年增多,各中心的病例数也逐渐增多,出现了较大样本的报道[8-10]及小样本的对照研究[11]。LPD又呈现了柳暗花明又一村的景象。 目前,至少有6篇50例以上LPD的文献报道,其中2012年就有3篇,有些中心的平均手术时间接近传统开放手术,预示新一轮高潮即将来临。Asbun和Stauffer[11]开展的53例LPD与215例开腹胰十二指肠切除术的对照研究显示,LPD在出血量(分别为103和195 ml)、ICU入住时间(分别为1和3 d)、住院时间(分别为8和12 d)三个方面具有明显优势(P<0.01),虽然手术时间稍长(分别为541和401 min),但术后并发症发生率并无明显差别。 对于LPD的适应证,Palanivelu等[7]主张:非肥胖,胰头肿瘤直径<3 cm,或分化良好并局限于十二指肠降部的壶腹肿瘤,或Ⅰ、Ⅱ级胆总管下段癌。Zureikat等[12]则认为,肥胖和慢性胰腺炎虽然增加了LPD的难度,但并不是禁忌证。Kendrick和Sclabas[13]报告了腹腔镜远端胰腺切除术(LDP)联合大静脉部分切除修补(major venous resection,MVR),使LDP与开放手术没有差距。可见,腹腔镜技术达到一定水平,LPD的适应证与开放手术基本相同。 经历10多年的探索,LDP已逐渐成熟,对有丰富胰腺手术经验的外科医师,经过严格的腹腔镜手术操作训练,可以成为常规术式[14]。 二、LPD的优缺点 LPD作为一种高难度的临床技术,仍存在很多争议。争议的焦点主要集中在以下几个方面:(1)LPD究竟有无微创优势;(2)肿瘤治疗的近期效果,即能否遵守无瘤原则,保证足够的切缘,清扫足够的淋巴结;(3)肿瘤治疗的远期效果。 对于LPD的微创优势,目前大部分研究认为,LPD具有出血少、住院时间短等优势,而其并发症发生率和病死率与开腹手术相比并无明显差异[9,12,15]。Gumbs和Gayet[15]统计的285例LPD病例中,除去资料欠详的37例,其余221例的并发症发生率为48%、病死率为2%,最多见的并发症为胰漏(15%)、出血(6%)、胃排空延迟(5%)及肺部并发症(5%)。Kondo等[16]的研究表明,LPD术后早期全身炎症反应较传统开放手术减轻。Kendrick指出,MAYO CLINIC目前已成功施行LPD 225例,其中28例联合MVR,具有出血少、切口并发症少、住院时间短的优势。LPD的优势不仅仅是切口小,更主要是解剖更精细,提高手术质量。笔者认为,LPD还可减少医生与患者体液直接接触,减少手术部位感染,术后腹腔内粘连轻,若因其他疾病再次手术,较为容易等优势。 在开展LPD超过25例的临床中心,LPD获取的淋巴结平均为14~16个,R0切缘超过89%[8,15,17],而开腹手术平均获取淋巴结6~28个,R0切缘为60%[18]。一项LPD和开腹胰十二指肠切除术的对照研究显示,两种术式在标本大小和R0切除率两方面无明显差异,而LPD取得的淋巴结较开腹手术更多[11]。Kendrick和Cusati[9]比较了2007—2010年65例LPD和129例开腹胰十二指肠切除术的资料,两者在肿瘤大小、手术时间、术中出血、术后住院时间、切缘阴性率、获取淋巴结个数以及2年生存率等项目无明显差异。上述结果表明,LPD可以获取足够的淋巴结,实现R0切除,达到肿瘤根治要求。目前尚缺少LPD患者远期生存率的报道。Palanivelu等[7]报告恶性肿瘤LPD术后5年生存率为32%,壶腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰头腺癌、胆总管腺癌的5年生存率分别为30.7%、33.3%、19.1%、50.0%,与开腹手术相当。可见,LPD具有一定的微创优势,其淋巴结清扫数目和切缘阴性率等结果不差于开腹手术。 三、关于LPD的技术难度及对策 LPD是高难度的临床新技术,有学习曲线。Gumbs和Gayet[15]对LPD的文献进行了meta分析,着重分析了单个研究的病例数与其平均住院时间的关系及单个研究的病例数与平均手术时间的关系。结果表明,LPD病例数越多,平均住院时间和手术时间逐渐缩短,而且病例数超过20例的机构其平均手术时间已降至400 min[8-9,15,17,19];一些机构LPD的手术时间已与开腹手术相同。他们认为LPD的学习曲线较开腹手术更陡,这或许与腹腔镜技术的通用性有关,即其他腔镜手术经验有利于缩短学习曲线。Kim等[10]将自己开展的100例LPD分为3期:第1期33例,第2期33例,第3期34例,手术时间从第1期的9.8 h减至第3期的6.6 h,并发症发生率也从33.3%降至17.6%,术后住院时间也从20.4 d减少至11.5 d。这些结果表明,一旦术者度过学习曲线,LPD的临床效果可明显改善。 LPD对医生的挑战,不仅在于其切除脏器多、操作复杂,更重要的是其切除后有三重消化道重建,且术后的并发症发生率和病死率都较高。随着保脾胰体尾切除术等经验的积累,腹腔镜下解剖分离技能大大提高,胰十二指肠切除的难题逐渐被解决,而腹腔镜下三重消化道吻合却是需要跨越的最后障碍。为此,一些医生尝试腹腔镜下行分离和切除,开腹小切口下行肝十二指肠骨骼化和消化道吻合,即腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。一些学者认为,与传统开腹胰十二指肠切除术相比,腹腔镜辅助胰十二指肠切除术平均手术时间、出血量、术后并发症、住院时间无明显差异,表明其综合了开放手术和腹腔镜手术的优势[3,20-21]。 事实上,腹腔镜下消化道重建也不是高不可攀的难题。腹腔镜胃肠吻合、胰肠吻合均获得成功,全腹腔镜手术较腹腔镜辅助手术更有微创优势[22]。 四、关于机器人辅助胰十二指肠切除术 机器人可以提供稳定的操作平台、三维视野,使人手的功能得到延长,操作更精细,主刀医生可以坐在工作台上轻松完成高难度的缝合,曾被认为最适合胰十二指肠切除术这样操作复杂的长时间手术。因而,机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术(robotic-assisted laparoscopic pancreatoduodenectomy,RALPD)是LPD的一个新热点。至今最多的一组病例是Giulianotti等[23]报告的60例机器人辅助LPD,其平均手术时间421 min,平均出血量394 ml。Chalikonda等[24]采用腹腔镜下切除,机器人辅助下进行消化道重建,30例手术平均手术时间476 min,平均出血量485.8 ml,平均住院时间9.79 d,与30例开腹胰十二指肠切除术相比,其手术时间长,但住院时间短。 然而,根据Kendrick的经验,对于已熟练掌握腹腔镜技术的外科医生,机器人的使用是没有必要的。他们的225例患者中,前期用了30多例,目前基本不用了。主要是因为机器人养护成本高,安装复杂,一旦体位调整,需要重新安装,非常费时,还存在缝合时没有力学反馈这一重大的内在缺陷。笔者认为,或许RALPD可以缩短LPD学习曲线,减轻主刀医生体力负担,但对于已熟练掌握腹腔镜技术者,没有必要依赖此设备。 综上所述,LPD是非常具有挑战性的腹腔镜手术。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言,LPD是安全可行的。从其中上百例的经验看来,在遵守肿瘤治疗原则的同时还具有微创优势,患者术中失血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短,已具有推广应用价值。在当今这个越来越重视患者生活质量的时代,LDP已经成为治疗胰体尾病变的标准术式[25-26],相信LPD也将成为壶腹周围疾病的标准术式之一。近20年来,胰十二指肠切除术的病死率明显降低,但仍有不少胰腺癌患者不愿接受外科治疗。Kendrick[14]认为,如果推广LPD,使手术创伤减轻,患者恢复更快,可以更早接受术后综合治疗,或许就可能因为更多患者乐于接受手术而改善胰腺癌的总体预后。参考文献[1]Gawande A. 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腹腔镜技术应用于肝脏手术的首次尝试是在腹腔镜下对淋巴瘤病人进行肝活检,此后相继出现了腹腔镜下对肝脏周围良性病变切除的个例报道和小样本总结。近年来,腹腔镜下肝左叶、肝右叶切除术的病例又被相继报告。伴随着肝脏腹腔镜和微创手术范围的不断扩大,新的理念和技术已改变了肝脏疾病尤其是肝脏良、恶性肿瘤的诊疗模式。 前段时间一位乙状结肠伴肝转移的老年患者在市第一医院肝胆外科副主任医师陈学敏主刀下获得成功。孙老先生近日已76岁高龄,1周前刚被诊断为乙状结肠癌伴肝脏转移,CT发现肝右叶有一大小约8*10cm大小肿瘤,家属及患者非常着急,四处求医,有建议选择保守治疗的,有建议开大刀手术切除的,但家人考虑到患者年龄大经不起大手术折腾,最后听说市一院陈学敏主任擅长肝脏腹腔镜手术,抱着试试看的心理在家人的陪同下老孙挂了陈主任的专家号,陈主任了解病情并仔细看了所有的检查资料后,告诉老孙:完全可以利用腹腔镜技术完成乙状结肠肿瘤和肝脏肿瘤的切除,只需要在肚子上大几个小孔就可以完成两个肿瘤的同时切除!在经过精心的术前准备及市一院肝胆外科多位专家的术前讨论后,手术方案最终定下来了:腹腔镜下乙状结肠癌切除术+腹腔镜下右半肝切除术。在陈学敏主任的主刀下,手术历时4小时顺利结束。术后老孙醒来惊奇的发现肚子上并没有可怕而又痛苦的大刀疤,只是6个指甲盖大小的小伤口而已!术后第二天便能下床活动了,术后第10天便顺利出院了。 陈学敏主任介绍到经过20余年的发展历程,腹腔镜肝癌切除技术已具备微创性、安全性、有效性等优点。相关研究结果表明,腹腔镜肝癌切除术与开腹肝癌切除所需手术时间无显著差异,但前者术中出血量更少,住院时间更短,术后肿瘤复发几率与生存期与传统手术相比无显著差异。腹腔镜肝脏手术治疗肝肿瘤具有创伤小、恢复快的优点,其近期效果优于开腹手术,远期效果与开腹手术相当,达到了“既消灭肿瘤,又最大限度保存机体”的目的,体现了微创外科的优势。 另外对于诊断不明确的肝脏小病灶的来说,腹腔镜病灶切除术是一个很好的选择。腹腔镜技术的成熟使得外科医生对那些诊断不明确的肝脏病灶的处理更加从容。从另一个角度来说,保守治疗的患者也不必频繁接受影像学检查,使得治疗更加经济和人道。专家介绍。
日前,我院肝胆外科应用单孔腹腔镜手术器械成功实施单孔腹腔镜下肝左外叶切除手术,基本达到体表无明显疤痕的美容效果。此例手术的成功实施,为单孔腹腔镜手术应用跨出了坚实的一步。这名女性患者今年45岁,因体检查B超发现肝占位,血管瘤可能,随后查MRI和CT平扫加增强提示肝血管瘤。术前诊断为肝占位,肝左叶血管瘤可能。肝胆外科西病区陈学敏副主任带领医疗团队决定为其实施经脐单孔腹腔镜下肝左外叶切除手术。手术应用单孔特殊腹腔镜手术器械,历时30分钟,术中出血50ml,顺利完成手术。患者术后恢复良好,第4天顺利出院,医疗费用与传统腹腔镜手术相比无明显增加。本例手术利用肚脐这个天然瘢痕,为患者设计了一个长约2-3cm巧妙的隐蔽手术开口,术后看不到明显的伤痕,美容效果好。腹壁创伤小也降低了切口相关并发症,如切口疝、切口感染等的发生率,切口的减少亦减轻了术后疼痛,使得术后恢复更快、住院时间更短。本例手术的成功达到微创外科的国内先进水平,代表目前微创技术细化的趋势,单孔腹腔镜肝切除的成功是我国腹腔镜外科的又一里程碑。微创手术是本世纪外科医学领域热门话题之一。单孔腹腔镜手术由于仅有一个操作孔完成腹腔镜下分离、切割、止血等操作,要克服“器械打架”、操作自由度不佳、术者对距离和深度的判断及术野显露等难题,对手术医生腹腔镜技术要求非常高。此例手术的成功实施,标志我院腹腔镜技术又上了一个层次。
腹腔镜技术经历了近十年的发展已成为一种成熟的手术技术,在技术水平高、专业力量强的中心已广泛应用于各个领域,其较传统开放手术优点在于:1. 创伤小,出血少,痛苦轻,早期即进食并可下地活动;2. 疤痕小,美容效果好;3. 恢复快,对机体免疫系统影响小,住院天数短;4. 腹腔镜照明良好,视野比开放手术要好,手术安全可靠,肿瘤切除与清扫根治更彻底;5. 术中方便全腹腔探查;综上所述,腹腔镜手术是一种安全可靠、技术含量高的手术方式,较传统开放手术方式有着无法比拟的技术优势,已为专业队伍所熟练掌握,将逐步替代部分开放手术