刘海元医生的科普号

子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，其癌变率高达30%。多见于雌激素增多的患者。雌激素的来源分为，内源性既患者自身分泌的雌激素；外源性既来自外界的雌激素。内源性雌激素增多的疾病有多囊卵巢，肥胖，长期不排卵，及卵巢分泌雌激素的肿瘤等。外源性雌激素可以来源于污染的食物、化妆品以及绝经后雌激素应用等。多数患者表现为长期月经紊乱、异常子宫出血。目前临床诊断需要诊断性刮宫或者宫腔镜下活检，才可以得到组织病理学诊断。目前根治性治疗方法为全子宫切除术，可以通过腹腔镜微创实施。由于很多临床诊断的子宫内膜增生和子宫内膜癌患者为年轻患者，尚未完成生育，因此有强烈的保留子宫和生育健康宝宝的愿望。我们采用药物治疗联合手术治疗的方法，可以成功保留患者的子宫。已经有多例患者经过我的治疗保留了子宫，并且生儿育女，取得了很好的治疗效果。目前国内很少有相关医院专门开展该病的临床诊治。由于保守治疗有可能造成肿瘤转移，危及患者生命，多数医院为避免风险，不愿意采取保守治疗，患者往往多处求医无果。为了满足患者的需求，实现患者生育健康宝宝的梦想，我会对求医无果的病人提供相关咨询，可以通过好大夫预约我的品质预约。我会针对患者病情，给予个性化咨询和治疗。并提供近期门诊预约名额。本文系刘海元医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

妇科无瘢痕手术-单孔腹腔镜腹腔镜在妇科领域的应用是妇产科领域近几十年最重要的技术进步之一。以往需要在病人腹壁上做20-30厘米纵切口的手术，目前已经明显减少。取而代之的是只要3-5个0.5至1.5厘米的小切口就可以完成各种妇科手术。从简单的卵巢囊肿到及其复杂的宫颈癌根治这样的恶性疾病，目前我们均可以通过这种微创的方式完成。病人在出院的时候就可以拆线，甚至用可吸收线缝合伤口，无需拆线。这不仅减少了病人的创伤，使病人能够迅速从手术中恢复，也减少了病人发生切口裂开感染等并发症的机会。目前在我的病房，绝大部分病人都是通过这种方式完成手术。这种手术我们统称为传统腹腔镜技术。随着技术进步和病人对于伤口要求的进一步提高，一种新的无瘢痕手术—单孔腹腔镜手术应运而生。所谓无瘢痕手术，是借用人体自然的孔道来形成手术区，引入手术器械进行操作，当手术完成后将孔道闭合，从而不形成新的瘢痕。自然孔道往往比较隐蔽，例如口腔，消化道，阴道等等，在孔道闭合后体表不留痕迹。这种手术需要全新的手术器械，因此只是在近10年逐渐开始发展。对于妇科医生来讲最常用的孔道就是阴道，因此可以通过阴道完成很多妇科手术。但是阴道本身含有细菌，术后很容易造成感染，另外阴道狭窄操作困难，经阴道手术止血、完成附件手术和肌瘤手术很难实施。由于新的手术器械的研发，使得我们可以利用另外一个自然瘢痕和孔道来完成妇科腹腔镜手术，而不形成新的瘢痕。这个孔道就是肚脐。肚脐是胎儿脐带附着的部位，提供营养和氧气。新生儿断脐后形成了自然的凹陷，为人体腹壁最薄弱部位。我们利用肚脐形成2厘米的切口，将特殊器械和成像系统置入人体，完成妇科各种手术。由于只有一个孔道进入体内，我们将其称为单孔腹腔镜，从而区别于传统的腹腔镜。单孔腹腔镜最大的优点就是创伤更小，病人恢复更快，术后疼痛更轻，而且术后腹壁没有瘢痕。我们将肚脐缝合，局部伤口愈合后，切口完全隐蔽。你照样可以穿露脐装、三点式泳装，没有人会发现你曾经做过手术。单孔腹腔镜需要全套特殊的器械和成像系统，通过一个小孔进入多个器械，要避免各个器械之间的干扰和“打架”，因此手术难度极大。需要医生重新适应新的成像和器械，学习时间较长，因此很多熟练掌握传统腔镜技术的医生通常很难适应。我们经过几年的摸索和训练，逐渐掌握了这项新的技术，经过临床实践，取得了良好的效果。下面的图片是我完成的单孔腹腔镜子宫切除术后第二天病人肚脐切口的情。切口很小，埋藏在肚脐里面，如果没有仔细留意，是发现不了的。下面的瘢痕是患者上次妇科手术留下的，对比一下，看得就更清楚了。 目前我们可以开展妇科多种疾病的无瘢痕手术，对于常见的子宫疾病，卵巢囊肿，不孕症，宫外孕等都可以顺利完成。术后病人疼痛明显减轻，恢复很快，2天就可以出院。

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，约有20％妇女一生中会发病，多见于30 ~50 岁妇女。它引起的月经不调、腹部肿块、压迫症状、疼痛、不孕等，对女性造成了很大损害。有的女性在怀孕前发现患有子宫肌瘤，便以为一定要把肌瘤治好了才能怀孕。这种想法是片面的，应根据子宫肌瘤的大小、位置及数量等几方面综合考虑，才能决定是否可以怀孕。若肌瘤位于黏膜下，且体积较大，可能阻碍受精卵着床或致早期流产；较大的肌壁间肌瘤，则由于宫腔变形，也易导致流产。上述情况需处理子宫肌瘤后才能计划怀孕。其他情况，尤其是肌瘤位于子宫浆膜层、突出于子宫表面，且数量单发、体积小者，则无须提前处理子宫肌瘤，可在医生指导下计划怀孕。

宫颈癌的发生是由于HPV感染引起的, 这是所以癌症中唯一病因清楚的癌. 既然病因清楚了,就可以预防了. 由HPV感染引起癌前病变(宫颈病变)再到侵润需要十年以上的时间. 在此期间给了我们很多机会干预和打断这个癌变的过程. 因此需要早期发现癌前病变.在普通人群中最常用的筛查方法就是防癌检查,即TCT/CCT/LCT等. 这种方法简单,无创,是第一部. 如果结果提示有异常,如低度上皮内瘤变, 高度瘤变等.则需要阴道镜进一步检查,这是第二步. 在阴道镜检查中一定要做活检,明确是否有癌前病变.如果有高级别的癌前病变如 重度不典型增生(CINIII)或宫颈原位癌(CIS)则需要进一步做宫颈锥切,这是第三步,目的是明确是否有更严重的病变,如侵润癌. 至此癌前病变诊断方结束. 对于CINIII/CIS 锥切本身也是一种治疗方法,如果切除干净,治疗同时结束,尤其对于需要保留子宫生育的病人.

腹壁子宫内膜异位症患者，女，36岁，主因剖宫产术后5年，腹痛伴腹壁包块3年入院。患者既往月经尚规则，7/23-28天，量中，痛经（—）。5年前患者因足月臀位于当地医院行剖宫产术，手术过程顺利，术后恢复好。3年前出现腹壁伤口处周期性疼痛，于经期出现，经后缓解。自扪及切口处包块直径约2cm，近3年包块逐渐增大至3cm。为进一步诊治于2009年5月16日入院。发病以来精神、食欲可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认乙肝、结核等传染病史；否认外伤输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：长期居住在原籍，否认放射线毒物接触史，无烟酒嗜好，否认长期用药史。月经婚育史：月经史同前，G1P1，2004年剖宫产一活婴，爱人孩子体健。家族史：否认肿瘤或家族遗传病史。入院体检：生命体征平稳。心肺听诊无异常。耻骨联合上2横指可见横切口长约13cm，愈合好，切口左侧瘢痕皮下可及直径3cm质硬结节，边界不规则，轻压痛。妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫前位，常大，质中，无压痛，双附件区未触及异常。辅助检查：腹部超声：子宫5.0*4.2*4.0厘米，肌层回声均匀，内膜光滑，居中，厚0.6厘米，回声均匀，左卵巢2.6*2.0厘米，大小形态正常，内部结构清楚，右卵巢3.4*1.8厘米，大小形态正常，内部结构清楚。盆腔未见游离液性暗区，于左侧下腹部皮下组织可见3.2*3.1*1.1cm低回声块影，边界欠清，内部回声欠均匀。Ca125：16.8miu/ml。诊断及治疗经过：入院诊断为腹壁子宫内膜异位症，剖宫术后。经术前谈话签字后，行硬膜外麻醉下病灶切除术。术中切开左侧下腹壁切口瘢痕后，皮下组织内见深蓝色病灶，直径约3cm，质硬，与周围组织界限不清，向下侵犯腹直肌前鞘。沿病灶周围约1cm完整切除，切除部分腹直肌前鞘，游离周围的腹直肌前鞘后，对合加固缝合。分别缝合皮下及皮肤。手术过程顺利。术后七天拆线出院。术后至今随诊半年无复发。二、病例分析剖宫术后腹壁子宫内膜异位症是剖宫术远期并发症之一，主要与手术中子宫内膜碎片污染有关。病灶常需要生长到一定大小才出现临床症状，因此发病具有潜伏期，本例潜伏期为2年。本例病人具有典型的临床表现，包括既往剖宫产手术史，切口触痛结节或包块;随月经出现的周期性胀痛。超声检查可以辅助确定病灶的大小和部位,并能除外腹腔内病变。本病的主要治疗方法为手术切除。由于切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕,药物很难渗透到局部而发挥作用，因此药物治疗往往效果不佳。病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连,手术常需切除部分筋膜或腹膜,应切除病灶周边至少5mm的正常组织,以使切缘干净,防止复发。本例病灶累及腹直肌前筋膜，为达到满意的切除范围，切除部分腹直肌筋膜，在游离了周围筋膜后，加固减张缝合，取得了理想的效果。三、点评腹壁子宫内膜异位症绝大多数继发于剖宫产后,少数于阑尾、腹腔镜肌瘤剔除、子宫切除、异位妊娠、羊膜腔穿刺、腹股沟疝修补等术后。足月剖宫产后腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03%～0.4%。随着近年来剖宫产率的逐年上升, 腹壁子宫内膜异位症的患者亦有增多趋势。EM 发生机理有种植、经血倒流、直接蔓延、胚胎期停滞、化生、淋巴或血管内播散等诸多学说。在剖宫产时,子宫内膜碎片“污染”切口并非少见,而发生内异症并不多见,这与经血逆流常见,而盆腔内异症的发生率却并不高一样,内膜碎片的遗传特质、生物学活性以及局部或全身因素是造成这种差异的主要因素。实验和观察证明,不同时期子宫内膜种植能力不同,其强弱顺序为:月经后> 间歇期> 分泌期> 经前期> 月经期> 妊娠早期> 妊娠晚期。病例对照研究提示月经量过多和饮酒可能为发病高危因素，而多产可能为保护性因素。典型的腹壁子宫内膜异位症的临床表现为: (1) 腹部手术史,尤其剖宫产和异位妊娠手术史; (2) 切口部位的肿物; (3) 肿物与月经相伴的周期性疼痛或触痛。对于症状不典型的腹壁子宫内膜异位症,术前需要与其他疾病相鉴别,包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口疝、脓肿、血肿、腹壁肿瘤等。尽管超声检查的特异性不强,但可用于病灶大小的精准测量和病灶浸润深度及与周围结构关系的评价,尤其是其检查方便、价格低、可重复,建议作为首选检查手段。CT、MRI 也可用于术前评估,辅助定位,但都无特征性表现。另有报道,局部穿刺细胞学检查可辅助术前诊断,并能排除恶性病变。腹壁子宫内膜异位症患者20-25%出现CA125升高，但因病灶局限,对体内激素和各种因子表达的影响不大,故CA125检测对本病的诊断价值不大。目前对于腹壁子宫内膜异位症，首选治疗为手术治疗,切除范围为病灶外> 0.5-1 cm。本例病人病灶累及筋膜，但切除筋膜较小，采用减张缝合即可修复伤口。对于浸润深、病灶大、筋膜受累大的病例,为达到病灶外0.5-1cm 的切除范围,通过人工筋膜补片来修复伤口,可达到理想效果。与其他类型的子宫内膜异位症不同，腹壁子宫内膜异位症病灶对药物的反应较差,药物治疗效果有限,停药易复发，因此不作为首选的治疗方法。仅对于病灶巨大、估计切除困难的病例,术前应用GnRHa治疗使其病灶缩小后尽快手术,以达到切除干净和缩小手术范围、降低手术难度、减少并发症的目的,也不失为一个良好的辅助治疗方法。腹壁子宫内膜异位症复发率为10%。复发者多为病灶较大、位置较深,不易被切除干净。因此,对这些患者要结合术前B超检查肿物的范围,术中仔细探查, 注意适当扩大手术范围,避免残留和遗漏较小的病灶,以减少日后复发。参考文献1. Marco AP, Antonio CP, Evandro CF, et al. Risk factors for abdominal scar endometriosis after obstetric hysterotomies: a case_control study Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007,86:73-80.2. John D H, Kent J D, Eric PA, et al. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases. The American Journal of Surgery .2008,196:207–212.3.Manika S, Kanapathippillai S, Rauf G, et al. Caesarean scar endometriosis. Arch Gynecol Obstet.2009,279:217–219.

卵巢囊肿是指卵巢内的囊性肿物，没有实性成分。卵巢囊肿是生育期妇女的常见病、多发病。在病因方面，可以是生理的，也可以是病理性的。所谓生理性囊肿主要是滤泡囊肿和黄体囊肿，是由于卵泡发育和排卵后黄体吸收过程中形成的。这种卵巢囊肿直径大多小于5厘米,一般情况下可以自然吸收，无需进一步处理。另外一种卵巢病理性囊肿实则为卵巢肿瘤，临床一旦怀疑则需要进一步手术切除，通过病理检查明确肿瘤类型。所以,有些妇女一旦发现卵巢囊肿就很害怕是肿瘤，考虑手术治疗是不妥当的。应该详细了解病史、症状，行B超、放射线（腹部X光、CT）、肿瘤标志物检查后,区分是那种类型的囊肿。如考虑生理性囊肿，可以观察3个月，肿瘤缩小或消失则既验证了诊断，又避免了手术的创伤；如考虑为卵巢肿瘤，则应该手术治疗。

有些子宫肌瘤患者认为，妊娠合并子宫肌瘤必须行剖宫产手术。其实，若孕期无症状，一般不影响分娩过程中胎头下降及子宫复原，可考虑阴道分娩。孕妇患子宫肌瘤也多能自然分娩，不需急于干预，而且子宫肌瘤在孕期高水平雌孕激素作用下会增大，而在分娩后激素水平恢复，又多会逐渐缩小，不必盲目地借剖宫产来“摘肌瘤”。若子宫肌瘤体积大、多发，则可能影响胎头下降，此时可考虑行剖宫产加子宫肌瘤剔除术。。虽然目前对剖宫产时发现的子宫肌瘤绝大多数可以剔 除，但对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤，还是应该慎重对待。如果贸然行事，有可能造成大血管破裂和输尿管、输卵管损伤，得不偿失。

直播时间：2024年11月11日18:56主讲人：刘海元主任医师中国医学科学院北京协和医院妇科问题及答案：问题：请问海大夫妇幼保健院做B超也像协和排队那么久吗？想当天检查完给你看报告单，因为外省的。解答：需要排队但不会太久，当天都能拿到结果。

直播时间：2024年11月03日18:55主讲人：刘海元主任医师中国医学科学院北京协和医院妇科问题及答案：问题：48岁2号来月经，16日做彩超内膜0.9厘米，现在也没来月经，腺肌症巧囊，ca125是136咋治好啊视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2024年10月26日18:55主讲人：刘海元主任医师中国医学科学院北京协和医院妇科