扬州中医院妇科科普号

在子宫异常出血病例中，因子宫内膜息肉引起者占第二位，仅次于子宫内膜增殖症。发生机制：持续性雌激素刺激；外源性雌激素的刺激作用；子宫内膜不同部位的激素受体量存在差异，继发对激素反应的差异性。临床表现：不规则阴道出血；不孕；恶变。诊断方法：阴道超声及多普勒超声检查；子宫声学造影；宫腔镜；诊断性刮宫。

复发性子宫颈癌诊治随着子宫颈癌筛查技术的应用和推广，癌前病变及早期宫颈癌之诊治使宫颈癌的死亡率明显降低，但在发展中国家中晚期宫颈癌仍占较大的比例。而晚期宫颈癌治疗困难，常导致癌瘤局部未控或复发，仍有相当高的死亡率应予重视。晚期宫颈癌及复发性宫颈癌，是影响5年生存率复发死亡率主要原因。5年生存率：Ⅲ期30%~50%，Ⅳ期5%~15%（2004，Downs）。2007年美国宫颈癌新增病例11150例，死亡3670例；宫颈浸润癌治疗后复发率：35%（2002，Disaia等）。一、概 念复发癌：指经根治性治疗后癌瘤复发。癌瘤再出现于原治疗区，其病理类型于原癌瘤相同。按复发部位：①盆腔复发癌：中心性复发癌（阴道、子宫颈、膀胱、直肠）；盆侧壁复发（盆侧、盆底、淋巴）。②远处复发癌：肺、骨等，腹主动脉旁淋巴结（宫颈复发癌一般指盆腔复发）。按首次治疗之方式分：手术后复发：宫颈癌根治术后复发是指手术后无残留癌灶，术后1年出现癌灶为复发，其中25%位于阴道上段或残端）。1年内再现者为未控。放疗后复发：指经根治性放疗后，宫颈、阴道、宫旁之原发浸润癌灶消失，半年后又出现癌瘤为复发。若放疗结束后3月内原发肿瘤或部位仍持续存在，或有新的病灶出现为放疗后未控。放疗后复发部位多见于宫颈、宫体或阴道上段（约27%），宫旁（43%），远处转移16%，阴道中下段6%。二、临床表现及体征取决于未控或复发癌的部位，癌灶大小及周围组织受累的范围和程度。早期可无症状（10%~20%）。症状：阴道流水或流血（中心性复发常见）；疼痛，下腹或腿臀部，下肢（盆侧复发或转移，骨转移常见约80%）。其他：肺、脑转移，晚期周围脏器受累之相应症状和体征。泌尿系统和消化系统受累之症状和体征，腹膜后淋巴结转移和复发常无任何症状和体征。三、辅助检查和诊断（一）辅助检查1．血清标记物检测 主要用于宫颈癌监测之血清学标志物及其检测：包括鳞状细胞癌抗原（SCC）、组织多肽抗原（TPA）、其他CA125，CEA，CyFR21-1。1）SCC-Ag 从宫颈鳞状细胞癌分离出肿瘤抗原TA-4之14个亚成份之一，在癌细胞胞浆中高浓度。血清水平多在正常范围，释放出入血清水平之SCC水平与局部状况无关（57%~65%原发宫颈鳞癌患者之血清水平↑）。在鳞癌（头颈、食管、肺、外阴、子宫、阴道癌及肺腺癌），皮肤疾病，湿疹，银屑病患者中SCC-Ag也有升高。SCC与鳞癌分化相关，高分化SCC阳性率78%，中分化阳性率67%，低分化阳性率38%。SCC水平：治疗前与分期，肿瘤大小、宫颈浸润深度、脉管受累、淋巴转移相关（对是否为独立预后因素有争议）。SCC阳性患者术后之动态监测：与患者病情、病程一致率为72%，有效治疗后下降正常，若升高，则生存率较低，应行 治疗（或术后辅助治疗）。SCC及复发癌：复发病例中70%~92%SCC↑，较临床早出现4~12月（1~20月），为中晚期SCC术后随访监测之重要指标。阳性预测值97%，敏感性70%，治疗后8周未下降正常场，92%提示残存癌灶。2）CA125 对宫颈腺癌之标记物，术前联合SCC-A评估淋巴状况，晚期腺癌患者CA125有明显↑，晚期腺鳞癌患者则为CA125，SCC，CFA等水平↑。2．细胞学和阴道镜检查 早期诊断宫颈癌复发有较大的临床价值，特别是中心性复发时应采用。若随访中常规采用可提高早期诊断率（46.7%~86.7%，章文华等），对放疗后至局部复发，应放疗后阴道局部上皮之改变，萎缩坏死等，准确性受到限制，故较少采用，可疑者应直接活检。3．影像学检查 常规胸部X线检查，腹、盆腔CT或MRI、B超、同位素骨扫描，静脉肾盂造影等。PET-CT检查：为盆腔内外复发和转移的重要依据，对治疗计划制定和治疗效果之监测也有重要指导价值。（二）诊断确诊是病理组织学诊断：①中心性复发时，应在阴道镜指导下，或直接性多点活检，或行ECC，及内膜诊刮活检等；②宫旁或盆腔侧壁复发，可在B超指引下（或CT定位下）行穿刺活检；③肺及骨转移等，根据影像学及实验室动态监测行临床诊断。重视与以下情况鉴别（主要指放疗后复发）：①放疗之局部反应与未控复发鉴别 放疗后愈合时间长，局部炎性坏死使病理检查难确诊。②宫旁复发与宫旁纤维化 临床检查不同体征，动态观察，FNA协助诊断（假阴性率高）。重视随访和SCC-Ag检测在辅助诊断中之作用 文献报道20%~76%宫颈放疗和术后复发诊断时无症状。其诊断主要依据是SCC-Ag↑和影象学检查进一步确诊。四、治 疗（一）治疗原则1．全面评估 首次治疗方法距首次治疗的时间，复发肿瘤范围及部位，患者一般状态及经济情况。2．治疗原则 ①根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗（同步放化疗），5年生存率可达33%。若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。②放疗后复发。原照射野外复发选放疗或放化疗；原照射野内之复发，中心性复发选用手术治疗，若不能手术切除行再次放射时疗效差，并发症高，有争议。③晚期或宫颈癌采用同期放化疗，或单纯放疗或化疗行姑息治疗。（二）治疗方法1．放射治疗 复发癌的放疗应以体外照射为主，亦可根据复发的部位，大小及放疗反应选用腔内或组织间隙插植放射治疗。一般肿瘤剂量（DT）40~45Gy，最好采用三维适形放疗（调强适形放疗），因其可使高剂量照射区在三维方向上与肿瘤靶区形状一致，满足靶区剂量要求（临床靶区CTV，计划靶区PTV，肿瘤靶区GTV），由于提高靶区内肿瘤照射剂量，局部控制率减轻了对正常组织照射剂量，减轻了损伤及并发症。其剂量（GTV）可达60~70Gy（常规全盆剂量40~50Gy+局部适形的调强25~30Gy），用200~300cGy/次，3~5次/周完成。同期放化疗（radiochemotherapy）目前已广泛应用于晚期宫颈癌之治疗，今年来多家报道对晚期宫颈癌5年无瘤生存率已达40%~59.7%（总缓解率可达90%），显著高于单纯放疗（30%），及姑息性化疗（0%）。已成为对晚期宫颈癌之常规治疗方法。术后阴道残端复发：体外放疗完成后可加腔内放疗以提高对肿瘤的局部控制率。据报道（Ito等，1997）CR 83%，10年生存率63%。对原照射区复发：即放疗后在照射区复发，若用再放射治疗疗效差，并发症高达30%~50%，对患者生活质量有严重影响。故仅对少数严格选择后肢复发癌患者采用。2．化疗 化疗对晚期或复发宫颈癌之治疗已受到重视，多用于同步放化疗或作为新辅助化疗。新辅助化疗（Neochemotherapy）不仅用于Ib2-II2，部分IIb的局部晚期患者，对III-IVa期宫颈癌之局部肿瘤有效率亦高72%，但未提高5年生存率及降低远处转移率。化疗药物及方案：以铂类为基础之联合方案为最有效药物，如：Bleomycin，5-Fu，MMC，VCR，IFO，Taxol，Docetaxel，Gemcitabine等与铂类联合应用（Taxol+DDP，有效率S.Ca.57.7%，腺癌81%，2005）。3．手术治疗1）中心型复发性宫颈癌手术治疗（盆腔脏器清扫术之选用及注意事项）Pelvic Exenteration Brunschuig于1948年首次描述此种术式，一直用作晚期和复发性宫颈癌之手术治疗术式。适应症：①放疗后复发性宫颈癌（中央型复发，25%复发癌）；②盆腔原发或转移癌之治疗：阴道癌、外阴癌、直肠癌；③为根治性手术（仅在瘘管形成性作为姑息性）。特点：①手术范围广；②术前术后处理复杂；③病员耐受性要求技能高，要求团队合作，术中术后并发症复发率高，及心理状况影响治疗。患者年龄50岁以上，个体变化多，为肿瘤治疗中心高级妇癌专家面临的应该解决之问题。组织学检查确诊：FNA，活检（盆腔及腹主动脉旁淋巴结，远处转移者斜角肌淋巴结活检）。术式：①全盆腔脏器清除术；②前盆腔脏器清除术；③后盆腔脏器清除术。术前准备：全面检查，肠道准备，抗生素使用。2）宫颈癌盆侧壁复发治疗（CORT和LEER术式）宫颈癌盆侧壁复发：①对少数未曾接收过手术后放疗之患者，可选用放疗或化疗缓解症状。②对95%曾接受过盆腔辅助性放疗后之盆侧壁复发治疗治疗是极困难的。诊断：术后或CT后出现下肢肿胀，腰骶部，盆腔或下肢疼痛，肾积水三联征中一个或多个症状。检查：盆侧壁包块（三合诊）或影像学（MRI）检查肿瘤累及盆侧壁。活检：组织学上病理类型与原发癌一致方可诊断为盆侧壁复发。治疗：完整切除盆侧病灶常不可能要求保留重要影响下肢功能之血管及神经。①选用手术和放射联合治疗方法（combined operatiu and radiotherapeutic treatment, CORT），此种手术使放疗后复发之肿瘤部位可再次接受高剂量之局部放射。②扩大盆腔内侧壁切除术（Laterally extended endopelvic resection, LEER） 指手术切除盆侧壁部近复发灶肌肉部分（盆底侧）（闭孔内肌，耻尾肌，髂尾肌等），切除髂内血管之壁支。并发症（严重）25%，手术死亡<5%，术后无瘤生存时间延长，生活质量升高。生存率（严格控制适应症）：5yr. SR 40%~50%（Hockel, 1999,20003）。技术要求高：处理出血（腹主动脉阻断），髂内动、静脉结扎。五、预后晚期和复发性宫颈癌预后极差，5年生存率III期为30%~50%，IV期5%~ 15%，局部复发和远处转移者均为10%左右（Kastrtis等，2005），60% 2年内死亡。仅中心性复发，单纯腹主动脉旁淋巴转移经积极治疗（手术或同期放化疗）可延长生存。如何提高晚期复发癌患者之治疗效果，仍为当前妇科肿瘤临床和研究面临之重要问题。总之，晚期或复发性宫颈癌之诊治是目前或今后较长时期中妇瘤医师们面临的重要课题之一，是降低宫颈癌死亡率的关键问题。愿妇产科专科医师和专家们共同努力，作出更好之成绩。

女性内生殖器（如子宫、输卵管、卵巢、盆腔腹膜）及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎。它是妇科的常见病，分急性和慢性两种。在中医学上称“腹痛”。急性盆腔炎一般有急性感染病史（阴道炎、宫颈炎，人流上环等计划生育术后引发感染），下腹隐痛、胀痛、压痛、腹胀，黄色白带有味、发热、高热、寒战、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、或便秘，排尿困难、尿频、尿痛等。急性炎症有可能引起弥漫性腹膜炎、败血症以至感染性休克等严重后果；慢性盆腔炎表现为全身症状为时有低热、易感疲劳，下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后、月经前后加剧。可由急性盆腔炎治疗不彻底，迁延而来，或患者体质较差，病原菌毒力较弱，初起即为慢性。由于慢性炎症而导致盆腔瘀血，引发痛经、月经过多，月经失调，输卵管粘连阻塞时会导致不孕症。慢性炎症由于久治不愈反复发作，而影响妇女正常工作和生活以及身心健康。急性盆腔炎的治疗原则上抗炎治疗要彻底，杜绝迁延。主要用抗生素治疗（包括：广谱抗生素和抗厌氧菌药物）。中药治疗：清热解毒利湿、行气活血止痛。方药：五味消毒饮、红藤败将散等。严重时，如：盆腔脓肿，需要手术治疗，切开排脓。加强休息、补充营养等。慢性盆腔炎治疗： 以中医治疗为主，中西医结合治疗，多用2～5种方法综合治疗。 中医辨证施治：湿热、寒湿之邪与气血搏结于冲任胞宫，气机阻滞，血行不畅，不通则痛。医生根据四诊、舌苔脉象，进行中医辨证施治，湿热瘀结的，治用清热利湿，化瘀散结法；寒湿瘀结的，治用温经散寒，化瘀祛湿法。中医辨证，运用相应的中药口服治疗同时配合多种中医外治法。我院采用中药保留灌肠配合微波理疗，取得满意效果。

基本概述 在正常孕妇的血清中，存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，它可抑制淋巴细胞反应（MLR），封闭母体淋巴细胞对培养的滋养层的细胞毒作用，防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物，并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子（MIF），故称其为封闭抗体（blocking antibodies,BA）目前发现的封闭抗体主要有以下几种： 1、抗温B细胞抗体：为抗胎儿B淋巴细胞表面HLA－D/DR抗体； 2、抗冷B细胞抗体：系非HLA冷B抗体； 3、抗特异性抗体：对母体辅助T细胞表面HLA－D/DR受体的基因抗体； 4、抗TLX抗体：是对绒毛及淋巴细胞共同抗原的抗体，可封闭混合淋巴细胞反应； 5、抗Fc受体的抗体：为封闭丈夫B淋巴细胞上Fc受体的非细胞障碍性抗体； 6、抗父体的补体依赖性抗体（APCA）。 关于封闭抗体的作用机制：体外研究显示妊娠时母体可产生致敏T细胞，它能破坏胚细胞。但致敏T细胞的杀伤功能可被性抗体所抑制，然而习惯性流产的妇女约80%-90%测不到这种特异性的封闭抗体，体内存在未被抑制的细胞毒细胞。这些细胞可直接作用于胚胎，或通过释放炎性介质间接损害胎儿或胎盘，而导致流产。 -------------------------------------------------------------------------------- 检测意义 现代生殖免疫学认为，妊娠是成功的半同种移植过程，在母体免疫功能正常时，既保护母体不受外来微生物的侵犯，又对宫内胚胎移植物不发生免疫排斥反应，并维持妊娠的继续。自然流产连续发生二次或二次以上者为反复性自然流产(RSA)，约占总妊娠数的0.5%～3%，其发病机制复杂，涉及遗传学、生殖内分泌学等多种病因， 原因不明者约占41.18%～60.00%，其中80%与免疫因素有关。 封闭抗体(antiphospholipid antibody, APLA)是人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen-HLA)、滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原(TLX)等刺激母体免疫系统，所产生的一类IgG型抗体。研究认为，孕妇血中的APLA可以表现以下作用： (1)APLA中和同种异体抗原，而不使胎儿受到排斥； (2)抗体直接作用于具有免疫能力的细胞如:CTL细胞、NK细胞等； (3)直接结合到靶细胞的抗原上，从而降低它们对受体细胞参与的免疫反应的敏感性。以往研究认为，反复自然流产的发生与母体缺乏APLA有关，流产次数越多的患者，其体内APLA缺乏的可能性越大。APLA的产生不足，母体对胎儿产生强烈的排斥现象，发生于孕早期可出现反复自然流产，孕晚期则可出现妊娠高血压疾病、胎儿宫内生长受限、甚至出现胎死宫内。因此对反复自然流产患者进行APLA检测是非常有必要的。 HLA是位于人6号染色体短臂的一种高度变态性的紧密连锁基因群，是一类存在于各种组织及有核细胞表面并可引起强烈排斥反应的抗原，它所编码的主要组织相容性复合物（Major Histocompatibility Complex, MHC）在特异性免疫中处于中心地位，经典的HLA抗原在胎盘无表达，而HLA—G在胎盘绒毛外细胞滋养层特异表达。反复自然流产的夫妇含有相同的HLA抗原的频率高于正常夫妇，过多的共有抗原阻止母体对妊娠胚胎作为异体抗原的辨识，不能刺激母体产生足够以维持妊娠所需的APLA，由于缺乏抗体的调节作用，母体免疫系统面对胚胎产生免疫攻击而导致流产。由于HLA基因的遗传多态性，个体之间细胞膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低，构成了同种免疫。正常妊娠中，夫妇HLA抗原不相容，胚胎所带的父源性HLA抗原(滋养细胞表面)能刺激母体免疫系统并产生APLA，即抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体(APLA)，它能抑制混合淋巴细胞反应，并与滋养细胞表面的HLA抗原结合，覆盖来自父方的HLA抗原，从而封闭母体淋巴细胞对滋养层细胞的细胞毒作用，保护胚胎或胎儿免受排斥。 国内外学者一致认为RSA是由于母体不能识别父方抗原而产生保护性反应所致，临床采用配偶淋巴细胞免疫治疗诱导母体产生同种免疫反应，从而出现APLA及微淋巴细胞毒抗体，使母体免疫系统不易对胎儿产生免疫攻击，使妊娠继续。部分学者认为，RSA与母体存在特异性的流产易感基因或单体有关，这种易感基因或单体可能存在于HLA复合体内或与其紧密连锁。含有易感基因或单体的母体对胚胎抗原呈低反应状态，同样不能产生APLA，使胚胎遭受母体免疫系统的排斥而发生流产。 临床上对于反复性自然流产的患者，进行APLA的检测是非常必要的。对于APLA阴性的患者，可有针对性地选用丈夫淋巴细胞主动免疫疗法，因为这些患者的流产次数越多，体内免疫系统紊乱越严重，若没有针对性有效的免疫干预，她们很难有机会成为母亲。自1981年Taytor和Beer等创立了RSA淋巴细胞主动免疫疗法，经过20余年的临床研究表明，免疫治疗确能有效阻止APLA缺乏性RSA。国内外不同学者对原因不明性反复自然流产患者进行淋巴细胞免疫治疗后，妊娠成功率达72.73%~86.2%，且未发现对母、儿的副反应，APLA的阳性率明显高于治疗前，而APLA阳性者再次妊娠的成功率明显高于阴性者。 根据国内外经验，对于反复性自然流产的患者先进行APLA检查，如果APLA阴性，则采用丈夫淋巴细胞主动免疫疗法。具体疗程为妊娠前注射治疗3-4次，复查APLA，如APLA转为阳性，则可计划受孕（包括监测排卵、促排卵、人工授精、试管婴儿等），如APLA仍为阴性，则需继续注射治疗，直至APLA转为阳性后再考虑受孕，妊娠后加强注射治疗3次。大量研究证实淋巴细胞免疫治疗RSA有效安全，并且APLA对再次妊娠结局有良好的预示价值。 治疗方法 对于封闭抗体和抗独特型抗体缺乏者，主要采用配偶白细胞免疫疗法，增加反复自然流产患者体内封闭抗体水平，等抗体上升，再安排怀孕，使妊娠得以成功。治疗时医务人员抽取丈夫体内一定量外周血进行离心沉淀机淋巴细胞分离、培养，再回输到妻子的前臂皮内。每4周一个循环，一直做到怀孕四五个月以后，确保妻子正常怀孕！

自然流产的基本概念 自然流产：自然状态（非人为目的造成）发生的流产称为自然流产（spontaneous abortion or miscarriage）。自然流产的发生率占全部妊娠的10%-15%。大约80%以上的自然流产发生在妊娠12周以前，为早期流产。以自然流产的发展阶段分类先兆流产（threatened abortion）：停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出。流血后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛。宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符。难免流产（inevitable abortion）：在先兆流产的基础上，阴道流血增多，腹痛加剧或出现胎膜破裂。宫颈口已开，或可见胎囊或胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经时间相符或略小。以自然流产的结局情况分类完全流产（complete abortion）：难免流产继续发展，妊娠物全部排出宫腔，随即阴道出血停止，腹痛随即消失。检查宫颈口张开，子宫小于停经月份。不全流产（incomplete abortion）：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，仍有部分妊娠物残留宫内或嵌顿于宫颈口，造成子宫收缩不良，导致大量或长期阴道出血。检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。稽留流产（missed abortion）：又称过期流产，是胎死宫内尚未及时排出的现象。典型表现为有正常早孕过程，随着停经时间延长，子宫未增或反小。检查宫颈口关闭，子宫质地不软，接近正常大小。以自然流产的发生次数分类不良孕史（spontaneous abortion or miscarriage）：发生一次自然流产也叫不良孕史。由于一次自然流产的发生率非常常见，占全部妊娠的10%-15%。原因不一，因此，只作常见病因检查，一般不做系统病因检查。复发性流产或重复性流产（recurrent spontaneous abortion or miscarriage， RSA）：连续发生两次或两次以上的自然流产也称为复发性流产或重复性流产。重复性流产的发生率占全部妊娠的5-8%。重复性流产患者自然妊娠再次发生流产的机会大约30-50%。这是人们重视自然流产发生，为积极干预自然流产过程而提出的新名词。习惯性流产（habitual abortion）：连续发生三次或三次以上的自然流产称为习惯性流产。习惯性流产的发生率占全部妊娠的1-2%。习惯性流产患者自然妊娠再次发生流产的机会大约70-80%.以自然流产在B超下观察的状态分类胚胎停育：早期妊娠在B超动态观察下发现胚胎停止发育的现象叫胚胎停育（或停胚）。具体指标为下列情况之一者：孕囊≥25mm，未见卵黄囊和心管博动；孕囊≥28mm，未见胚芽；孕囊≥40mm，未见胎心；胚芽>6mm-8mm, 未见胎心搏动；孕龄≥8周无心管博动。空胚囊：早期妊娠在B超下发现有孕囊，孕囊≥25mm，未见卵黄囊和胎丫，无心管博动的现象叫空胚囊。

生活水平和医疗水平的提高，使妇女的寿命明显延长，而衰老、肥胖、激素水平下降等原因，可致盆底结构萎缩、松弛、形成盆腔脏器脱垂。子宫切除是女性的常见手术，手术本身加重了盆底结构的损伤，术后更易发生阴道顶脱垂，发生率为2－45%[1]。2/3的阴道顶脱垂病人同时伴有膀胱膨出或直肠膨出[2]。1 发病机制1.1 病因 阴道顶脱垂是盆腔内脏脱垂的一种，后者的发病机制仍不十分清楚。影响因素包括年龄、绝经状态、妊娠、阴道分娩、肥胖、吸烟、慢性咳嗽、便秘、子宫切除术史[3]。其中阴道分娩目前认为是最强烈的影响因素，90%以上的脱垂病人是经产妇(RR=4.7) [3]。1.2 盆底解剖与发病机制 盆底结构是一个三维结构，从耻骨联合到骶骨，从一侧盆壁到另一侧盆壁，形成一个连续的整体功能单位，共同发挥作用。为便于理解，由里向外可人为地分成三个层次：第一层次——悬吊装置：为盆底筋膜，包括宫颈左右的膀胱宫颈韧带、膀胱阴道韧带、主韧带、子宫骶韧带和直肠阴道韧带。这些韧带从前向后、从一侧至另一侧形成连续的“吊床样”膈膜，其中心有宫颈、膀胱三角及尿道。第二层次——支持装置：包括膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、肛提肌及会阴深横肌。其中最重要结构是肛提肌，它是盆腔内脏的主要支持组织。第三层次——会阴体及会阴浅横肌基于对盆底三个层次的理解，1907年Halbn提出“盆底隔膜支持不全学说”，认为盆腔脏器的脱垂是因盆底肌肉群的薄弱及生殖裂孔的扩大所致。1912年Martin又提出了“悬吊装置韧带松驰学说”，认为盆腔脏器的脱垂，尤其是阴道顶端脱垂是“吊床”过松所致。以后的学者逐步注意到盆腔脏器脱垂是多因素的，认为是在盆底筋膜及肌肉损伤松驰的基础上长期腹压增加所致，并提出盆腔结构的整体理论(Integral theory)，认为盆腔结构的三个层次、三个腔室（前盆腔、中盆腔、后盆腔）是一个整体的功能单位，共同防止盆腔脏器脱垂，一旦某一盆腔内脏脱垂，95%会伴有其它内脏器官的脱垂或功能障碍。阴道从解剖学上分为近段、中段和远段。近段也称为“穹隆、顶、袖”，主要由盆底结构最上层的主韧带、宫骶韧带固定。子宫切除时，这此韧带没有重新固定到阴道顶端，则术后可发生阴道顶脱垂。2 诊断2.1症状 主要是站立和用腹压时有阴道肿物突出，下腹坠胀感，伴有尿失禁、尿排空困难、便秘、后背下部疼痛、性交困难和阴道顶端糜烂溃疡出血等。2.2 体征 妇科检查是诊断盆腔脏器脱垂的最好方法。检查时取仰卧位或膀胱截石位观察阴道壁的前、后、左、右，区分脱垂的类型和程度，查看尿道支持组织和直肠膨出程度。有时阴道顶端会被阴道前后壁膨出掩盖，需加作Valsava屏气动作或取直立位检查。2.3 分级 阴道顶脱垂的分级采用盆腔内脏脱垂分级法，最初较为简单，分完全性和不完全性两种，直至1996年，才采用国际公认的POP-Q（Pelvic Qrgan prolaps Quantitation）盆腔器官脱垂评分法，但该法较为繁琐，不易掌握，故临床上仍有用Beechan分度或Baben-Walker阴道半程系统分级法。?>2.3.1 Beechan分度 一度：压迫会阴体见阴道顶；二度：阴道顶脱出阴道口；三度：阴道顶完全脱出阴道口。2.3.2 Baben-Walker阴道半程系统分级法（Halfway system） 0级：阴道顶位于坐骨棘以上；1级：阴道顶下降到距处女膜半程处；2级为阴道顶端到达阴道口；3级为阴道一半脱出阴道口；4级为阴道全部脱出阴道口。2.3.3 POP-Q[4] 1996年Bunp提出后，得到国际尿控协会，美国泌尿妇科协会的认可，是目前国际上广泛采用的盆腔器官脱垂定量分期法，它不依赖于检查者的经验，重复性好、可靠性高。需测量阴道内和会阴的9个点，并记入3╳3表格。0期为张力下无脱垂；1期为阴道顶端距处女膜平面＞1cm；2期为阴道顶端距离处女膜平面＜1cm或达到处女膜平面；3期为阴道顶端脱出处女膜平面1cm以上、但＜阴道总长度（TVL）-2cm；4期为阴道完全外翻。3 辅助诊断3.1 X线 阴道造影可发现阴道轴线改变。为鉴别阴道后壁膨出是小肠疝还是直肠膨出，有时须行钡剂灌肠检查。为了解膀胱脱垂及尿道位置的改变，须行尿道膀胱造影术。3.2 MRI 能详细、客观地反映盆底的解剖及软组织脱垂的情况。Eduard等[5]对临床诊断为“阴道顶脱垂”者行MRI检查，可同时发现其它盆腔脏器脱垂的情况。3.3 尿动力学检查 20%－80%的阴道顶脱垂病人可伴有张力性尿失禁[6]，术前诊断有助于确定阴道顶脱垂病人，在行修复术的同时是否需行尿道修复术。4 治疗 包括非手术和手术治疗。非手术治疗一定程度上能缓解阴道顶脱垂的症状或进程，但仅用于不能耐受手术或不愿手术者。随着医疗器械的改进及修补材料的发明，手术治疗不断有新的进展。4.1 非手术治疗 4.1.1 局部应用雌激素：可改善盆底血供和肌纤维的形态，缓解盆底结构的构驰，但需长期应用，效果不理想。4.1.2 盆底肌锻炼及电刺激疗法：可增加盆底肌肉的力量，有一定的防止脱垂作用。4.1.3 子宫托：子宫托可支撑阴道顶端位于正常轴线，是非手术治疗的主要方法。前提条件是要有适量的会阴体支撑子宫托。多数病人反应效果不好，而且有诸多不便，如失去性功能、需定期更换子宫托以防感染、需经常检查有否发生溃疡等，这使许多妇女愿意选择手术以摆脱长期痛苦。4.2手术治疗 手术治疗阴道顶脱垂的目的有三：缓解症状、重建正常阴道的解剖、恢复阴道性功能[7]。长期以来，有记载的手术方法已超过40种，按手术部位分为后盆腔手术、中盆腔手术和前盆腔手术；按手术途径可分为经阴道、腹腔、腹腔-阴道联合和腹腔镜手术。经阴道途径的优点主要是可同时行其它盆底缺陷性疾病的手术、术后病率少、住院时间短、康复快，但远期有效率略低于经腹手术。经腹途径能提供更广泛的上生殖道支持组织[2]。腹腔镜手术则结合了经腹（疗效稳定）和经阴道（病率少）的优点。4.2.1 后盆腔手术：4.2.1.1 经阴道后路悬吊带术（posterior intravaginal slingplasty，IVS）[8] 1997年由澳大利亚Petros首次报导，创伤少、安全、有效。操作用IVS导杆经直肠旁隙进入，由阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹隆间送入一8mm宽的聚丙烯吊带，形成新“韧带”以加强萎缩的宫骶韧带力量。总体治愈率为91%，术后24小时就能出院，术中无需输血。并发症主要有：直肠损伤、血肿、感染、悬吊带排异反应等，发生率很低。4.2.1.2 经阴道骶棘韧带固定术（vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF）[9] 1958年由Sederl首次提出，经多次改良后，现已成为较常用的术式，成功率85%—90%，略低于经腹骶骨阴道固定术，但安全性高[10]。可行单侧或双侧固定，多行右侧固定法。双侧骶棘韧带固定术，可使阴道顶端固定更牢固匀称，主要用于复发性阴道顶脱垂或希望维持宽阴道的女性。手术时经阴道后壁中线切口或经阴道前壁切口，分离右侧直肠旁间隙，触摸右侧骶棘韧带，将阴道顶端（不包括粘膜层）固定于右侧骶棘韧带距坐骨棘突内侧二横指处。该术的优点明显：⑴安全、简单、出血少、恢复快，避免了经腹手术的并发症。可同时治疗尿失禁或直肠膨出。②性功能恢复较理想，可得到理想的阴道长度和轴向，患者对性生活满意度较高。但术后膀胱膨出的复发率较高(11%)[11]，提示骶棘韧带固定术使阴道后屈，术后易形成膀胱膨出，故强调骶棘韧带固定术时需修整好阴道前壁的长度[12]。4.2.1.3 经腹或经腹腔镜骶骨阴道固定术（sacrocolpopexy） 1950年Shuguier和Scali首次报导了经腹途径，随着腔镜外科的发展，开创了经腹腔镜途径[13]。手术要点是：（腹腔镜下）进腹后，纵行切开骶岬前方的腹膜，剪开阴道顶端腹膜，游离阴道顶端，置入“Y”形的Prolene网片，网片二头分别缝于阴道顶端的前后壁，另一头缝于骶岬前的前纵韧带，再将后腹膜缝合覆盖网片，以防止肠粘连和肠内疝。该术式的优点[13]：⑴远期治愈率很高，达93%-100%。⑵、将阴道顶固定于骶岬前恢复了阴道的正常轴线。⑶、能最大限度地保留阴道的长度，这对迫切希望保留阴道性交能力的病人特别重要，对以前手术过或放疗后阴道短缩者更适宜。⑷、使用的网片材料能修补盆底结构的缺陷。⑸、经腹腔镜固定术结合了经腹固定术治愈率高(93%-99%)的优点，同时又有腹腔镜创伤小、伤口美容、住院时间短、并发症少、病人满意率高的优点。主要并发症[9]有：骶前静脉出血，发生率1.2%-2.6%。网片感染或腐烂是一可怕的并发症，但发生率极低（

如果说教师是人类灵魂的工程师，医生就是人类生命的工程师。如果一流人才去卖药，二流人才当医生，那么，谁还敢把生命托付给医生呢？ 最近，一名医生的子女在网上发帖：“我妈妈说了，如果我当医生，就打折我的腿！”据调查，医生不愿让子女学医，已经成为一个普遍现象。 从全世界来看，医生都是一个令人羡慕的职业，因为医生既有丰厚的经济收入，又有较高的社会地位。在国外，很多优秀人才之所以愿意付出高昂学费、巨大精力去学医，主要是因为医生的投入虽高，回报也高。一旦拿到医师执照，便可衣食无忧，备受尊敬。 而在我国，医生的职业光环日渐消逝。不仅医学院校很难招到尖子学生，医生队伍人才流失现象也很严重。有人甚至说：“如果你恨一个人，就叫他当医生。”这一现象引人深思。 医生为何不愿让子女学医？主要原因是投入大、风险大、压力大、收入相对较低。事实上，一个人一旦选择了当医生，往往意味着终生的付出与牺牲。一名医学生，经过5至8年的学历教育后，还要经过大量的临床实践，方可成长为一名医生。由于医学技术日新月异，医生必须不断学习，才能跟上潮流，不被淘汰。其中辛苦，自不待言。更重要的是，医生是一个高强度、高风险的职业。面对大量的病人，不仅需要超负荷工作，还不能有任何差错。因此，医生每天都是“如临深渊，如履薄冰”，精神长期处于高度紧张状态。即便如此，医生还要随时准备应付医疗纠纷，甚至是“医闹”的威胁。可见，当医生确实不易。 与此形成反差的是，在社会各阶层中，医生群体的收入并不高。虽然也有医生靠“灰色收入”致富，但只是少数。如果只算“阳光收入”，绝大多数医生的收入无法体现其劳动价值。目前，我国的药品价格畸高，而医疗服务价格畸低。“看病的不如算命的”、“拿手术刀的不如拿剃头刀的”、“扎针的不如扎鞋的”，就是最形象的注解。事实上，如果医生的付出长期得不到等值回报，必然导致整个医疗行业的价值被低估。 著名经济学家亚当·斯密曾说，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产委托于律师。在中国，医生究竟该不该拿高薪，社会上是有争议的。其实，只要把医生和飞行员比一比，答案就清楚了。客观地说，医生的培养难度远远超过飞行员，职业风险和工作强度也超过飞行员。然而，航空公司之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以应该给医生高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑如何赚钱养家。事实上，让医生有尊严地拿到合理合法的高薪，表面上是增加了人力成本，实际上是变“以药养医”为“以技养医”，最终减少不合理的医药费用支出。 当然，要想让医生成为一个有魅力的职业，不仅需要在收入上尊重医生，还需要在人格上尊重医生。眼下，老百姓对“看病难、看病贵”反映强烈，医患纠纷时有发生。其实，很多问题的根源不在于医生，而在于不合理的医疗体制。因此，只有加快推进医改，解决影响医患和谐的体制问题，为医生创造良好的执业环境，才能重塑医生的职业尊严。 如果说教师是人类灵魂的工程师，医生就是人类生命的工程师。让最优秀的人才呵护生命，是一个社会回归理性的标志。如果一流人才去卖药，二流人才当医生，那么，谁还敢把生命托付给医生呢？

中国历来有冬令进补的传统习俗。冬至已过，家家户户的冬令进补又提上了议事日程。但是，怎样才能科学进补？进补为什么要因人而异？女性如何根据自己的年龄、体质及生理特点科学进补，许多人知之甚少。 事实上，冬令进补首先要“会补”，这就需要掌握女性科学进补的秘笈。专家开出的“方子”是把握好三个关键词： 关键词一：药补不如食补 专家提醒：冬令进补与其服用大量补品，不如先从食补开始。而女性在食补中又可根据不同的体质，分为4种不同的食补方法： 平补：指不论健康人或病人都可以食用，帮助维持健康和生命的食物，如谷类、豆类、乳类、水果和蔬菜等。这类食品性能平和，阴虚、阳虚、气虚、血虚的病人均可食用。 温补：指食性温热的食物，如牛肉、羊肉、黄鳝、甜食、红枣、桂圆、荔枝以及葱姜辛辣之品等。冬令怕冷的女性常吃这类食品可帮助改善怕冷的感觉，从而增强体质。 清补：指食性寒凉的食物，如梨、生藕、芹菜、百合、绿豆、黄瓜、甲鱼、螺蛳等，有清火作用。 温散：指性味辛热的食物，如辣椒、桂皮、芥末、香菜、花椒等，这类食物有温阳散寒的作用。 关键词二：冬令进补要遵医嘱 专家指出，女性冬令进补一定要讲究科学，要因人而异、听从医嘱。因为在专业越分越细的时代，只有专业的医师，专业的技术，专业的设备，才能为广大女性祛除病痛，增进健康。 关键词三：进补要因人而异 女性冬令进补要做到事半功倍，关键在于针对不同体质，有的放矢： 长期从事文字工作和经常操作电脑的女性 常见症状：眼睛疲劳干燥。 进补提示：各种动物肝脏含有丰富的维生素a，经常食用，有益于眼睛，但血脂及胆固醇偏高女性应少食或不食。富含胡萝卜素的蔬菜：每周吃3根胡萝卜，即可保持体内维生素a的日常含量，此外，红薯、橘子、柚、柿子的维生素a含量也较高。乳、蛋类食品：如牛奶以及鸡蛋、鸭蛋、鸽蛋等，其中，蛋黄内维生素a含量比较丰富。枸杞子：富含丰富的胡萝卜素，是补眼佳品，冬令以泡茶饮用为宜。 长期熬夜工作的女性 常见症状：疲劳不堪、工作效率降低、记忆力衰退。 进补提示：鱼类：其中鳕鱼、沙丁鱼、对大脑细胞特别是脑神经传导、发育有着重要作用。牛奶、酸奶：富含蛋白质，对人体补脑有益。含维生素b族、c及氨基酸等，含脂量达40％以上。其中的不饱和亚油酸、balls磷脂、亚麻酸是人体大脑的结构材料。麦类、小米、玉米：含蛋白、脂肪、钙、铁、维生素b1，能预防神经衰弱，其植物纤维可促进大脑微循环畅通。水果：橘、柚、柑、橙、柠檬等水果为碱性食物，经常食用有利于消除大脑的酸性代谢产物。 女性面色萎黄、唇舌淡白 常见症状：头晕眼花、心悸、失眠、健忘、手足发麻以及月经期延期。 进补提示： 羊肉：羊肉性味甘温，益气补虚.