付锦华医生的科普号

妊娠期糖尿病（GDM）GDM的发生率逐年升高，在我国的患病率已达18.9%，成为妊娠期最常见的并发症之一，且呈现发病年轻化趋势。其中3.7%、4.9%及13.15%的患者分别在产后9个月内、15个月内及5年内罹患2型糖尿病。与此同时，我国成年2型糖尿病发生率亦逐年攀升，据报道已达11.6%。GDM母儿已明确为糖尿病的高危人群，远期糖尿病、肥胖等代谢综合征的发生率均明显升高。孕期有效管理及产后合理指导可使上述不良结局明显降低。 GDM的诊断目前国内多采用“一步法”来筛查早期GDM，即在妊娠24～28周进行2h，75g OGTT检查，诊断界值如下：空腹、1h、2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。为进一步区分出孕前糖尿病和GDM，通常在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖≥7.0mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%、OGTT负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，可判断孕前就患有糖尿病。 GDM的血糖控制孕24周以前空腹血糖≥ 7.0 mmol/L；糖化血红蛋白≥ 6.5%；随机血糖≥ 11.1 mmol/L 且有症状，则诊断为糖尿病合并妊娠。所以24周前孕妇餐前及餐后血糖分别控制在空腹血糖小于5.6 mmol/L ，餐后峰值血糖小于7.1 mmol/L ，HbA1c小于6.0% 即可。 孕24周后，空腹或餐前血糖应控制在5.1mmol/L以内；餐后血糖控制在1h血糖≤7.8mmol/L或2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c小于5.5%。血糖值应每周监测，并根据血糖波动调整监测频率。 GDM的治疗——生活方式干预1 饮食控制 不吃稀饭，包括：大米稀饭、小米稀饭、苞米面糊糊、外面买的豆浆、黑芝麻糊、藕粉等；不吃油条、油饼等油炸食物；不吃带馅的食物，特别是包子、馅饼、火烧；如食用淀粉含量高的食物，如地瓜、土豆、山药、芋头、粉条等，则那顿饭建议不再吃主食；少吃主食，推荐馒头，早1两、午2两、晚1两；多吃蔬菜，含脂肪少的肉、蛋、奶适当增加比例，注意是纯牛奶，不是奶粉或酸奶。 2 运动疗法 ① 运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。 ② 运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。 ③ 运动的时间：可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。 ④ 运动的频率：适宜的频率为3-4次／周。 GDM的治疗——二甲双胍目前，所有指南均推荐GDM的治疗首选胰岛素。但胰岛素存在费用高昂、操作复杂、依从性差等问题，且部分患者存在胰岛素抵抗，甚至胰岛素相关情绪问题。相比之下，二甲双胍价格低廉，使用简便，疗效确切。孕期使用二甲双胍的安全性近年来已不断得到证实。2015年国际妇产科联盟（FIGO）“妊娠期糖尿病诊治指南”已推荐将二甲双胍作为控制孕期血糖的一线用药。 尽管研究发现产时脐带血中二甲双胍浓度达到甚至超过母体，但目前的研究未发现二甲双胍对新生儿的不良影响。此外，二甲双胍不会刺激胎儿胰腺分泌胰岛素，使其安全性进一步得到保证。2007年发表于《新英格兰医学杂志》的一项随机对照临床试验，对10家位于新西兰及澳大利亚的妇产医院、共750例GDM患者进行随机分组，分别使用二甲双胍和胰岛素进行血糖管理，结果显示，二甲双胍组新生儿不良结局（包括新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征、新生儿光疗、新生儿锁骨骨折、早产及5min Apgar评分＜7分）的发生率为32%，胰岛素组的发生率为32.2%；2组产妇结局（包括孕期血糖控制、妊娠期高血压疾病发生率及产后糖耐量水平）的差异无统计学意义，证实了妊娠期使用二甲双胍的有效性及安全性与胰岛素相似。哺乳期使用二甲双胍也是安全的，婴儿每日从母乳中可摄取二甲双胍0.13-0.28mg，因剂量较低，无药理学作用。 2014年一项随机对照临床试验发现，二甲双胍组母儿低血糖、高出生体重儿、新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征及产妇子痫前期发生率均低于胰岛素组，新生儿平均出生体重及产妇孕期增重较低。尽管部分二甲双胍组患者需加用胰岛素才可将血糖控制于正常范围，但能够减少患者孕期增重的特点仍使二甲双胍具有独特优势。 目前尚无GDM患者空腹血糖达到何种水平可以开始使用药物治疗的专家共识。根据美国一项大规模前瞻性研究的结果，当空腹血糖在5.3mmol/L以下时，饮食控制与胰岛素治疗者大于胎龄儿的发生率相似；而空腹血糖在5.3-5.8mmol/L时，饮食控制较胰岛素治疗者大于胎龄儿的发生率升高27%。故以空腹血糖＞5.3mmol/L作为开始药物干预的标准，可减少大于胎龄儿的发生。 二甲双胍妊娠期糖尿病研究（MiG研究）推荐二甲双胍的起始剂量为500mg/d，随午餐服用；若可耐受，则以500-850mg/d的幅度增加，可加用500mg随晚餐服用；若血糖控制不满意，可继续加用500mg随早餐服用。1-2周后，剂量可调整为2000-2500mg/d的最大剂量，并将血糖控制于满意水平。低于1000mg/d没有明显的临床疗效，而超过2500mg/d的大剂量二甲双胍对母儿影响尚缺乏研究。二甲双胍与胰岛素对GDM患者的血糖控制效果相似。二甲双胍用量为1000-2500mg/d时，可将74%的GDM患者的空腹血糖控制于5.3mmol/L以下，10%-46%需补充使用胰岛素。二甲双胍与胰岛素共同使用，可将81%的患者的餐后血糖水平控制于6.7mmol/L以下。 二甲双胍主要的不良反应表现为胃肠道症状（9%），包括恶心、呕吐及腹泻等。胃肠道不良反应会随着服用时间延长而逐渐消失，减量或随餐服用可缓解胃肠道症状。 参考文献 1 Hod M,The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus:A pragmatic guide for diagnosis，management，and care，Int J Gynaecol Obstet，2015，131 Suppl 3:S173-211. 2 冯烨，二甲双胍在孕期应用的疗效及安全性评价，中华围产医学杂志，2016，19（5）：367-370. 3 Rowan JA,Metformin versus insulin for thetreatment of gestational diabetes，N Engl J Med，2008，358(19)：2003-2015. 4 Langer O,Maternal glycemic criteria for insulintherapy in gestational diabetesmellitus，Diabetes Care，1998，21 Suppl 2：B91-98. 5 Eyal S,Pharmacokinetics of metformin duringpregnancy，Drug Metab Dispos，2010，38(5)：833-840.

分娩前1.34周后常规查白带，化验白带常规和B族链球菌，排除宫腔感染。 2.阿司匹林提前1周停掉，肝素提前24小时停掉。不影响任何手术，不增加产后出血的风险。 分娩后若顺产，一般不需要用抗凝药物。 若剖宫产，建议在24小时内每天一支肝素(5000IU-6000IU)或者每天一支贝米（3500IU），到下床活动停。 其他特殊情况1. 因分娩后产妇大量出汗，运动减少，导致血液浓缩，容易导致血栓形成，所以若是分娩前一直应用每天≥一支肝素的患者，建议在分娩后继续应用，即每天一支肝素(5000IU-6000IU)或者每天一支贝米（3500IU），用于整个产褥期。 2. 若在分娩前自行将肝素停掉，则同“1”。 3. 对于一直服用泼尼松(或甲泼尼龙)、羟氯喹等用药的产妇，分娩后停药，并于分娩后一周左右当地风湿科就诊，由风湿科医生决定是否继续用药。 4. 对于一直服用左甲状腺素钠片的患者，分娩后继续服用，不影响哺乳，分娩后一周左右内分泌科就诊，调整药量。 5. 肝素和阿斯匹林在分娩前停药后，分娩后有必要时一定要继续使用，预防分娩后血栓形成！切记！怀的上，保得住，生的好。perfect！

最近几个月，全国各地卫生健康部门和疾控机构都在指导预防接种单位开展新冠病毒疫苗预防接种使用，很多女性朋友都在咨询：备孕期能否注射新冠病毒疫苗？ 我国已有获批准上市的新冠病毒疫苗，临床试验和紧急使用阶段及前期大规模接种后疑似预防接种反应监测数据表明，新冠病毒疫苗安全性良好。 今年的3月29日，国家卫健委发布新冠疫苗接种技术指南，并经国家免疫规划专家咨询委员会审议通过。 首版接种指南明确指出：对于育龄期女性：如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗，基于对上述疫苗安全性的理解，不推荐仅因接种新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检查和随访。 对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。 哺乳期女性接种新冠病毒疫苗后，建议继续母乳喂养。 总结综上所述，指南表明接种新冠病毒疫苗不影响备孕，各位备孕女士尽量减少外出，戴好口罩，做好个人防护，祝大家平安顺利喜迎好孕！ 参考文献：新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）

复发性流产（RSA）最常见的原因是胚胎染色体异常。Ogasawara等对1309例流产胚胎染色体分析发现：在第2次流产的胎儿中染色体异常发生率可高达63%，但随着流产次数增加，胎儿中染色体异常发生率逐渐下降，在第10次流产中染色体异常的发生率降到11%，这提示大多数胎儿染色体异常可能是因为精子或卵子形成过程中偶然错误而发生的，而连续多次胎儿染色体异常的RSA可能更多由父母染色体异常核型所致。 胚染异常的原因1、遗传因素为最常见原因。有报道RSA夫妇2%~8%有染色体异常，主要为染色体结构的异常，常见有易位、倒位、缺失、重复，其中与流产相关度较大为易位和倒位。研究发现，RSA夫妇染色体异常发生率高于普通人群。多数研究认为女性染色体异常发生率高于男性，可能是女性每月仅排一个卵子，受影响因素较多。通常男性每次射精可产生数百万精子，不平衡的配子受孕率比较低，且不容易被选择，但仍有可能存在男性携带易位染色体导致流产，提倡有必要进行丈夫染色体检查。 2、年龄 大量研究表明，母方年龄大于35周岁，胚染异常发生率明显增加。父方目前尚有争议。 3、叶酸代谢障碍和高同型半胱氨酸血症 4、肥胖，以及常常伴有的低社会经济地位 5、口服避孕药 6、吸烟、酒精和咖啡因 7、饮食 与以高摄入红色和加工肉类、脂肪和糖为特征的西方饮食模式相比，以高摄入鱼类、鸡肉、水果、十字花科蔬菜、西红柿、绿叶蔬菜、豆类和全谷物为特征的东方饮食模式可以降低胚染异常风险。 8、环境暴露 放射性物质，杀虫剂，空气污染物(PM2.5)，机械振动等。 9、微生物感染 10、免疫紊乱对卵子和精子产生影响，进而导致胚胎染色体异常。 如何发现胎儿染色体是否异常？孕妈妈可以通过NT检查、唐氏筛查检查、无创DNA、绒毛穿刺或羊水穿刺检查明确是否存在染色体异常。 一般怀孕11—13+6周可以做NT+早期唐氏筛查检查，怀孕15—20+6周可以做中期唐氏筛查检查，怀孕12-22+6周做无创DNA，排除胎儿是不是患有染色体方面的畸形。高龄妊娠（预产期年龄达到35岁），或者NT、唐氏筛查、无创DNA为高风险的孕妈妈，建议进一步行介入性产前诊断：绒毛穿刺或羊水穿刺检查。 目前，染色体异常尚无有效治疗方法，如果通过各种检查手段确诊存在染色体异常，那么可以考虑胎儿患有染色体疾病，应遵医嘱选择是否可以继续妊娠。 温馨提示为减少出生缺陷，做到优生优育，有计划备孕的朋友们要提前做好孕前检查，做到科学备孕，各位孕妈妈们一定也要做好孕期检查。只要小心避开上述因素，您一定能生出一个健康的宝宝。 参考文献： 1.Omland A K，et al． Hum Reprod，2001，16(12)：2587－2592. 2.Xu H，et al．Fertil Steril，2006，86(6)：1616－1620. 3.Sajal G，et al． Fertil Steril，2008，90(2)：247－257. 4.Monteleone P， et al． J Assist Reprod Genet，2008，25(5)：183－186. 5.Lachapelle MH, et al. Fertil Steril，1996，65：1135–1140. 6.杨春凤，等，中国实用妇科与产科杂志，2015，31（9）：876-880。 7.罗云瑶，等，中国计划生育和妇产科，2017，9（10）：7-32。 8.Fabio Coppedè，Arch Toxicol，2016，90：2917–2929.

由刘湘源教授主译，付锦华教授副主译的《你的身体适合怀孕吗？》巨著，经过三年的翻译以及付锦华教授10余年的亚裔患者的临床实践，于近日正式出版！ 主译：刘湘源 金鑫 副主译：付锦华 付锦华教授为本书写的序言大约10年前，我开始尝试子痫前期的预防性治疗，凭靠扎实的产科功底和运用基础的抗凝、抗栓治疗，大部分子痫前期患者不会复发并成功圆梦。如此摸索前进了3年，治疗成功率颇高，我也实感慰藉。 然而没有经过系统的理论学习，面对疑难杂症时，有限的治疗便显得捉襟见肘。在医学的世界里，允许特例治疗失败，但是不允许放弃特例治疗。2012年，一位经我治疗的患者，子痫复发，保胎以失败而告终。这个个例对我的打击很大，困惑，愧疚，沮丧，五味杂陈。最糟的不是她失败了，最糟的是：我并不知道为什么失败。我同时感觉到，子痫前期的发生，不只是高凝血，高血压这简单的几个原因，应该有更深层次的病因没有找到！ 医学的世界，允许失败，但不允许放弃。此后我不断地关注相关文章，发现子痫前期的文章参考文献多来自一个名曰Beer的博士，并很快通过各种途径，知道了beer博士及其出版的一本著作，专门讲述复发性流产、子痫前期和反复移植不着床的病因及治疗。我迫切地通过美国的朋友购买到了beer博士的一部著作“ Is your body baby friendly”! 如获至宝！ 那段时间，我刚刚做了个大手术，在家休养。一个多月的时间里，我如饥似渴地把这本书从头到尾，详细彻底地读了一遍，感觉醍醐灌顶，彻底刷新了我20几年的妇产科知识，对子痫前期，复发性流产和反复移植不着床的病因解释，也有了一个颠覆性的认知和思维模式，感觉在防治子痫前期这条路上，我的认知只是冰山一角，井底之蛙是也！从此，我真正走上了生殖免疫这一条荆棘、崎岖和孤独的小路！ 之所以说是荆棘，崎岖，孤独，是因为国内无迹可寻，没有文章，没有指南，靠的是我自己的经验、知识和临床实践，在前进的路上、很可能各种各样的坑在等着我踩；之所以是小路，是因为生殖免疫，是一个边缘学科的多学科协作，所以，必须强迫自己成为一个全科医生，才能基本掌握这个学科的皮毛！走这条路，只能“蹄疾而步稳”。医生对深奥知识的融会贯通、大胆创新，和保胎过程中谨慎稳妥，患者的极高依从性和坚强的意志，都是这个学科必备条件，这些条件，不是单选、多选、而是全选！ 从那以后的7年，我按Beer博士的治疗思路，应用于临床，取得了不错的成绩，有了足够的病例和数据时，就萌发了把Beer博士的这本著作译成中文的想法，让更多的中国医生和患者，能够了解生殖免疫的奥妙所在。于是通过几位专家和机构的通力合作，让这本全面诠释生殖免疫本来面目的著作，终于在国内面世。该书以通俗的语言，不但全面解读了生殖免疫的全貌，还从临床治疗上给足了治疗方法和疗效解读！更为可贵的是，Beer博士还从患者的角度去思考生殖免疫给她们带来的痛苦和解决的方法！让成功的患者帮助并管理其他仍在路上的患者，让她们和医生一起抱团取暖，互相鼓励，最终圆母亲梦！希望这本书的出版，能够为致力于生殖免疫专业的各位医生提供有力的学术支持，也能为在痛苦中挣扎的患者，提供准确、全面的帮助，希望我们，你们，生殖免疫路上的开拓者，奋进者，奉献者，心中有梦想，脚下有力量！ 内容简介本书围绕造成妊娠障碍的几大类免疫问题，详细介绍了组织相容性、抗凝血、对“怀孕”免疫、抗精子抗体、过界的自然杀伤细胞、抗激素抗体和抗神经递质抗体等问题的免疫检查和免疫治疗方法，揭开了“不明原因”不孕、流产和试管婴儿失败的秘密，告诉正在经历流产与不孕的患者：由免疫因素引起的着床失败和流产是可以避免的。本书也给相关学科医师提供了从免疫角度解决生殖问题的有效方法和指导。

青岛锦华妇科医院延续原来潍坊一套完善的复发性流产诊治程序。因门诊就诊病人众多，敬请各位患友在初次就诊前仔细阅读，提高就诊有效率及减少不必要的摩擦，以便门诊诊疗能顺利进行。 一、青岛锦华妇科医院—主治范围：习惯性流产(复发性流产)、反复胚胎移植失败、原因不明性及生殖免疫性不孕不育、早产。 妊高症(子痫前期)、妊娠合并高血压、甲状腺疾病、慢性肾炎、风湿病、糖尿病等相关疾病。 医院位置：青岛市即墨区鳌山卫街道办事处问海中路48号天熙养生城 二、就诊流程：为杜绝黄牛现象，即日起医院恢复主任预约挂号原有的现场预约加电话预约的方式。 付锦华主任预约挂号：电话预约挂号（预约咨询电话：0532 89069599）；现场预约（一楼大厅前台预约处可现场预约）。预约电话和一楼大厅工作时间早8：00至晚8：00。可提前10天预约挂号（预约号上午70，下午30），就诊时可根据情况（初诊未孕、孕后第一次就诊）现场加号，必须在早上7:30之前。建议提前预约，所有加号，都安排到预约号之后。如果只是要开检查单，加号后到1号诊室直接开单。 付锦华主任门诊时间：周一、二、三全天，周四上午。法定节假日出诊情况，会在微信公众平台里通知。孕后在青岛保胎的，如果没有挂到号，可以关注微信公众号“青岛锦华妇科医院加号”，周一到周四每天早上7点定时推送加号微信群二维码，具体加号流程详见历史消息“加号攻略”。医院有医生24小时值班，如果有紧急情况，可以随时就诊值班医生。 另外，微信公众平台可预约挂其他医生的号。在公众号——预约挂号中可查看详情。 三、交流并获得相关知识途径关注“青岛锦华妇科医院”微信公众号。有关就诊事项、相关文章，就诊及治疗更新等，会随时发送，请大家关注。 百度搜索：付锦华大夫个人网站（网址：http://rose13121355.haodf.com/），已开通网上咨询，电话咨询及在线执医。可以来电或留言咨询。如果保胎成功后，度过了上次胎停的危险期，医生允许回当地产检（当地的产检医院条件允许），可加付锦华主任的微信咨询号，以便咨询一些可以网上解决的小问题。 四、 交通指南（1） 驾车 高德地图搜索“青岛锦华妇科医院”，可自行选择路线驾车前往。如有问题电话联系: 0532-89062579(接听时段8:00—11:30，13:30—16:30) （2）高铁(动车) 1、 购买“即墨北站”高铁票 下车之后坐136路公交车到终点站“蓝色硅谷换乘站”站下车，届时会有医院摆渡车接送。 时间:约70分钟，费用2元。 2、 购买“青岛站”高铁票 直接在“青岛站”地铁口乘坐地铁3号线到“五四广场站”下车，同站台换乘地铁2号线到“苗岭站”下车后乘坐地铁11号线到“鳌山卫站”下车，届时会有医院摆渡车接送。 时间:约1小时20分钟左右，费用7元。 3、 购买“青岛北站”高铁票 直接在“青岛北站”坐地铁3号线到“李村站”下车同站台换乘地铁2号线到“苗岭路站”下车后乘坐地铁11号线到“鳌山卫站下车，届时会有医院摆渡车接送。 时间:约1小时10分钟左右，费用7元。 以上3种动车票购买方案， 第1种最为快捷方换乘少，第3种不需要出站无缝对接。 摆渡车联系电话:15066222877 13793211133 （3）飞机 如有购买机票到达青岛流亭机场的，可自行打车到青岛锦华医院， 高德地图搜索“青岛锦华妇科医院” 可自行选择路线驾车前往。 园区内有接机车辆提供，具体接机费用和时间请自行联系：15066222877 13793211133 五、就诊前特别提示：1、请挂号排队就诊。挂号是对医生价值的尊重，排队是对其他候诊病人的尊重，只有尊重别人，自己才会受人尊重。 2、医患配合好，疾病康复快。在我的门诊，没有特殊病人。大家都是平等的（包括医生自己）。 3、请遵循“不信者不医”的原则，看谁就信谁，我不希望听到你对以前给你治疗的其他医生的恶语相告，因为我这次给你治疗也不一定100%的成功，即使成功了，也可能是从你的上次治疗方案里汲取了经验和教训，即也有你以前的医生的功劳所在。 4、如果你是看病的患者，医生一定会根据诊断确定最好的治疗方案。如果你是熟人或本院职工，更应该遵守规定，不要让你的熟人医生难堪；如果你感冒了，请带好口罩，不要传染给其她的病人和给你诊病的医生。 5、初次就诊请各位患者带齐之前做过的检查，一些结果相对固定或有用的检查可不再重复（但免疫、凝血相关检查需我门诊再次检查）。 6、进诊室前，把想问的问题，写在一个本子上，不要出了诊室，再返回，因为这时，医生已经在为另一个患者诊病，你的病情已经都不在脑子里了。 7、孕后的所有治疗，都要经过你或你家人的同意后才可以进行，请你拿到药物后，认真阅读药品说明书，任何治疗（药物）都是双刃剑，在治疗疾病的同时，有其它的副作用（影响肝、肾及相关器官的功能，免疫力等）。请仔细阅读，如果不能接受此种药物给你身体带来的副作用，请不要接受治疗方案。 8、如果备孕成功后，未及时就诊，自己在家治疗或找另外的医生治疗，本门诊不负责回答治疗相关问题。 9、下班时间，请不要打扰医生。找医生看病，就应该到诊桌前来看病。你想图一下省事，医生即使给你看了，也是敷衍。绝对不会那样认真的确定治疗方案。看病是个严肃的事情，你认真对待，才是对的。 最后，付锦华教授对阅读完这篇文章的各位说： 不让患者在疾病中孤立前行，作为医生，我与你们携手， 莫问前途如何，但求落幕无悔！

定义：绒毛膜下血肿 (subchorionic hematoma，SCH)是常见的妊娠期合并症，主要发生于妊娠早期及妊娠中期，绒毛膜下血肿在B超检测时超声表现为患者宫壁内、宫壁和孕囊(或胎膜)之间出现一个无回声区域，其形态为三角形、新月形、多边型，血肿缘通常和子宫内口相通，所以会出现阴道流血现象，并常伴有腹痛症状。发生机制：绒毛膜下血肿的病因尚未明确，大部分学者认为是由于在妊娠早期胎膜外层的绒毛膜向蜕膜侵入扩张，绒毛外层的合体滋养细胞可能由于某些因素而造成大量的蛋白水解酶被释放出来，由此而引起蜕膜的血管损伤，最终造成绒毛膜与蜕膜间出血及血肿而引起胎膜剥离。另有学者认为，SCH的发生与TH1型细胞因子介导的妊娠免疫损伤有关，Th1 型细胞因子INF－γ通过一系列途径破坏蜕膜内皮细胞，并且高水平的INF－γ与高水平的NK 细胞相关，NK细胞可非特异性的杀伤滋养层细胞。 另外有学者认为SCH的发生可能是胎盘边缘静脉血窦破裂导致的低压性出血或胎盘间充质发育不良，更有学者认为SCH发生可能与感染有关。绒毛膜下血肿与不良妊娠结局：绒毛膜下血肿若未能及早发现并进行干预，其引起流产或胎停的概率较高。妊娠初期，子宫蜕膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷使底蜕膜部分或完全性缺失，可导致胎盘黏附或种植异常。妊娠20 周以后，若绒毛膜与底蜕膜间出血，形成血肿，造成胎盘早剥，可导致胎儿生长受限、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血及剖宫产率升高等一系列危险，危及母婴生命。曾有研究报道，合并SCH 的孕妇孕期发生子痫前期、胎盘早剥、产后出血、胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的几率及剖宫产率明显高于无血肿者。在新生儿平均出生体重及Apgar评分上，有血肿者明显低于无血肿者。胎儿生长受限在有血肿组也明显提高，表现在胎儿窘迫、羊水污染及新生儿NICU住院率升高。治疗方案：1、孕激素治疗2、解痉治疗和（或）止血治疗3、免疫抑制疗法4、免疫球蛋白（IVIG）

很多准妈妈怀孕后都有这样的疑问：为什么我隔段时间就需要进行产检呢？它在孕期的不同阶段是变化的吗？今天我们就来了解一些孕期的常规检查。一、血栓弹力图什么是血栓弹力图？血栓弹力图(TEG)是一种能整体评估凝血和纤溶动态过程的检测方法，它能对纤维蛋白凝块的形成速度、溶解状态、坚固度、稳定性、弹力度及凝血因子(主要是纤维蛋白原、血小板数量和功能)等因素进行全面评价。检验血栓弹力图的意义？血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成过程的重要生理特性。血小板聚集功能的测定对临床诊断血栓前状态、血栓性疾病及监测抗血小板药物治疗有重要意义。TEG检测仅使用患者微量全血，可动态监测整个凝血过程，检测原理与传统凝血功能检验不同，可准确地反映体内凝血和纤溶的真实动态过程，检测结果更接近体内凝血反应的发生与发展。根据研究结果显示非孕状态时，部分具有不良妊娠史的患者处在一种血栓前状态，其孕前MA值升高，这使得其再次妊娠处于一个流产高风险状态。PTS导致自然流产的机制为:PTS患者处于血液高凝状态，妊娠时容易形成胎盘微血管血栓，引发胎盘微循环障碍，进而发生流产。研究表明，PTS还会增加晚年缺血性心脏病的风险。如何看待检验结果？反应时间(Ｒ值): 其表示凝血系统的整体功能，参考范围 6 ～ 8min(2)凝血时间(K 值):从Ｒ值终点至 TEG 幅度达到 20mm 所需的时间(min)，其表示血凝块强度达到某一水平的速率反映血小板(platelet，PLT)功能和纤维蛋白原活性，参考范围1～3min。(3)á 角:从血凝块形成点至 TEG 最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，夹角与 K 值密切相关,表示血凝块形成和加固的速率(°)，á角不会受到低凝状态的影响，比K值更准确,更全面，参考范围50°～70°。(4)最大振幅(MA值):TEG的最大切应力系数(mm)，表明血凝块形成的最大强度最和稳定性，主要受PLT质量、数量和聚集功能的影响，纤维蛋白原的作用较小，参考值范围为50～70mm。二、D-二聚体什么是D-二聚体？D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。体内无论经内源性途径或外源性途径激活凝血系统后，经过一系列的生理病理反应，最终均进入共同途径即激活凝血酶。体内的一部分纤维蛋白原在凝血酶作用下，裂解成不稳定性纤维蛋白，再经FXIIIa 的作用，形成稳定性交联性纤维蛋白，同时体内的纤溶系统激活，一种丝氨酸蛋白酶的纤维酶作用于稳定交联纤维蛋白，使之裂解成一系列的片段FDP，包括 D-二聚体、X′、 Y′、YY／DXD 、E′片段等，其中 D-二聚体即为纤溶过程特异性的标志产物。检验D-二聚体的意义通常情况下，D-二聚体在血浆半衰期约8h，主要通过肾脏和网状内皮系统代谢，比其他片段更能高度反映体内凝血或纤溶系统的激活。D-二聚体浓度随着妊娠进展而增加。早期妊娠D-二聚体升高为非孕期参考值1倍以上，中期、晚期各近2.0、3.0倍；若为相应妊娠阶段2倍或更多，说明体内凝血及纤溶系统可能出现亢进，提示可能为病理妊娠或有其他合并症存在疾病，应加以注意。妊娠期的D-二聚体变化血液中凝血、抗凝、纤溶三个系统之间保持一种动态平衡，是机体的一种保护性生理反应。由于孕妇的生理和解剖结构发生改变，机体的凝血和纤溶功能随之发生变化，表现为凝血功能增强，抗凝和纤溶功能减弱，出现妊娠期高凝状态，而正常妊娠期妇女体内凝血及纤溶系统会发生一系列变化以适应妊娠过程，并建立新的凝血和纤溶系统动态平衡。而病理性妊娠D-二聚体的变化会导致血栓前状态或血栓的生成，从而导致母体及胎儿的并发症的发生如复发性流产、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等等。三、子宫动脉血流什么是子宫动脉血流？子宫血供主要来源于子宫动脉及其分支，包括供应子宫肌层的弓形动脉及子宫内膜的螺旋动脉。妊娠期子宫动脉的变化？妊娠后，螺旋动脉将富含氧及营养物质的母血送至绒毛间隙，与胚胎的血液进行物质交换，因此，子宫动脉的血供正常与否对胚胎发育的生长至关重要。子宫动脉血流的意义？正常妊娠时，随妊娠进展，子宫动脉阻力指数及 S/D 逐渐减低，反应子宫胎盘血流供应逐渐增加；复发性流产患者通常在孕早期已存在子宫胎盘血流供应障碍，导致胎盘出现缺血缺氧，易出现中晚期妊娠期高血压疾病，胎儿生长受限及羊水过少等并发症。因此，孕前或孕早期监测子宫动脉血流是很重要的，它可以间接反映子宫蜕膜血管、螺旋小动脉及血管重铸而形成胎盘的情况，从而明确孕囊的供血生长情况，故应用子宫动脉的血流情况作为间接指标，是一个较有意义的观察方法，也是一个较好的治疗用药指征。四、脐血流什么是脐血流？脐血流是指胎儿脐动脉血流收缩期血流速度/舒张期血流速度（S/D值）。检验脐血流的意义？脐动脉血流S/D值反映胎儿胎盘循环阻力及胎盘血液的灌注量，由胎儿胎盘循环的血流动力学原理可知，孕中晚期绒毛血管床增加，胎儿胎盘循环阻力降低，S/D下降，胎盘血流量相应增加，从而利于胎儿生长发育。因此S/D值间接反映了胎儿胎盘循环状态及胎儿宫内情况。脐动脉阻力指标异常比胎心监护提前2周左右。对胎儿窘迫、新生儿窒息有重要的临床意义。注：24周之前测脐血流，建议测胎儿的脐部、胎盘部及脐带中部三个部位的平均值五、垂体泌乳素什么是泌乳素？垂体泌乳素是一种多肽激素，也叫催乳素（PRL），是脑垂体所分泌的激素中的一种。泌乳素的主要作用?PRL 是卵泡发育成熟的必要物质，它是促性腺激素的主要调节剂。PRL与LH 的配合，能促进黄体形成并维持分泌孕激素，但大剂量的 PRL又能使黄体溶解，所以PRL 是孕酮及黄体功能健全的必要物质。检查泌乳素的意义？垂体泌乳素在孕早期胚胎的生长发育过程中有着重要的作用，胚胎着床及其生长，依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，相互支持，任何一个环节失常都可致流产。泌乳素升高，黄体功能不全( LPD) 可影响下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，导致 FSH，LH、PRL、E2、P，T及其受体发生改变，从而使妊娠黄体功能异常，引起早期流产。高水平的 PRL 使垂体 FSH 和 LH 的分泌受到抑制，直接影响到卵泡的发育和颗粒细胞的增生及其生产雌激素的能力，出现黄体功能缺陷。从妊娠开始到受孕后6 ～ 7 周，胚胎都在黄体功能支持下发育，黄体功能不良，妊娠就不能继续。因此，各位准妈妈一定要认识到按时产检的重要性，按时检测，为孕期顺利打下坚实的基础。

今天来会诊，看了92个咨询，很疲倦的做高铁回家！车上写个感想。这次有一件事情感触颇深。一个××城市的复发性流产孕妇，在潍坊保胎成功后，孕12周后回家，后按时在××找我复诊。今天已经孕23周，其它还可以，就是化验血脂很高，因为她曾经因血脂高导致一次急性胰腺炎，差点丢命，故很紧张。我说"吃降血脂药就可以了，保持TG不要高于15，（她今天是21）"因为我遇到不少前次妊娠血脂特高，导致子痫前期，胰腺炎而死胎的，再次怀孕用降脂药成功分娩健康胎儿的先例，国外不少文章也有报到，一部分降脂药可以用于孕13周以后，预防胰腺炎和子痫前期。然而她说"主任，我肯定吃，否则我会没命，可是我的产科医生不让我吃"！"为啥？"！"指南上没有"。我说"那你问她（他）没有，血脂持续升高，得了胰腺炎或子痫前期怎么办？""那也没办法，指南上没有，就是不能用"！让去内科会诊，内科医生说："你是产妇，去找你的产科医生"！如是，我给她看关于降脂药用于孕期降血脂的成功文章综述（综述是我写的）。她不看，说"主任我信你，需要签字吗？""不用，吃！"我说。现已足月顺利分娩一健康男婴。我遇到这样一位女士，临床医学博士，习惯性流产5次，在我这里治疗2次后仍然早期大量出血流产，第三次过来保胎，又出现出血的症状，她过来对我说"主任我用了160mg的甲泼，已经不出血了"，"你疯了，会导致唇腭裂的"我说。"我宁愿有个唇腭裂的孩子，也比没有孩子幸福，我不要代孕"！我惊愕她的举动，但很理解她的心情。"医学发展很快，我有几个女士唇腭裂的孩子都保留并结局很好，我不支持你自作主张的治疗，但我理解你！"我安慰说！现在孩子已经出生，查体健康，没有出现课本上说的畸形！孕早期大剂量的甲泼160mg(用药约一周)用至出血停止，10周（胎儿唇腭发育最敏感期）才逐渐减量至100mg，一周后50mg，至12周逐渐减至15mg，维持到30周停用！特感：1.勇敢的患者是我们的老师！2.医学的进步与发展离不开患者的贡献！3.药物致畸有多难！试管婴儿之父，罗伯特爱德华兹(RobertG.Edwards）被同行辱骂为"疯子"和一向反对非自然生育的梵蒂冈教廷强烈阻止中，经历了20年的努力，1978年7月25日23时47分，一位重约2.6公斤的女婴通过剖腹产，在英国曼彻斯特郊外的奥尔德姆总医院降生！教皇保罗一世亲自向布朗夫妇发去了贺电，希望小路易丝能够健康成长，现在40年了！我们的地球变化太快，还有很多医学问题找不到原因。比如，约1/5育龄妇女总是怀不上孩子，经查验，输卵管是通的，一切都正常，但就是怀不上，生不出来。什么原因？不知道。传统的生理学已经快摇摇欲坠，经典的病理学已经快土崩瓦解，大内科和大外科不复存在，医生离病人越来越远，本来是恩人般的关系现在成了仇人。我们和谐的医患关系呢？还会再现吗？期待。针灸找不到经络就是没理吗？万一这个经络是电子流、离子流怎么看？如果这个经络是活着有，死了就没了，大夫怎么看？如果这个经络瞬间形成，一旦完成就消失了，怎么看？这三条理论总有一条是正确的，说不定三条都正确。不抓主要症状，头疼医头，脚疼医脚，20多个学科医生都说跟自己的科室无关，所以都走了，我只能叫那个病人起来，为啥？都说你没得病，你躺在这里干啥？在医学快速发展的今天，我们已经不能再做那个某领域的专家，我们要成为一个全科医生，完善自己的知识体系，一个把人看作一个整体来医治的医生，一个以某领域为专长，同时熟悉其他专业的医生，你看头我看脚的时代已悄然离去。有人说，生殖免疫为什么不被主流观点认可？因为没有指南，被指责乱检查，乱用药！可是所谓的主流观点的人们，你们何曾经历过这样的病人？原因不清，反复流产死胎，复发子痫前期，难道不给她们治疗了？一句自然淘汰可以打发病人，没有错，可是作为一个医生，是否尽职了？问一句，三代试管尽最大可能避免了自然淘汰，怎么还有40％左右的失败？不是复发性流产医生，你真的没有指责别人的本钱！也有人说，他（她）就是因为遇到一个幸运的胚胎，幸运的病人，从而一举成名！但不知道是否想过，为什么他（她）有那么多幸运的胚胎和病人！而你没有？再问一句，精准医疗，在生殖免疫领域谁能做到？生殖没有失败还是剖腹产没有失败？反正我不敢说精准！病人的病情会变，甚至连基因都会突变。不信？10年后看看医学的发展。相信我们的生殖免疫专业，会在各种怀疑，指责，不屑，甚至诟病中独立前行！我问郭仲杰医生，"遇到治疗过程中的纠结沮丧时，你是如何排解的？""吃蛇羹"他说！虽然是玩笑话，但我是意会了！我虽然不会吃蛇羹，但我会吃安定，猛睡一觉，明天继续拼！岁月静好，现世安稳，相信在各位从事复发性流产医生们共同的努力下，我们终将会开辟自己的天地，造福那些仍然羁绊在求子路上的家庭！

八年抗战，只为与宝贝最美的邂逅---一个靠蛋白和肿瘤坏死因子抑制剂出生的宝宝今天的故事的主人公是一位复发性流产5次伴宫腔粘连（内膜菲薄）并关节炎病史的患者，并且严重的偏头痛症状也常常发作，阿洁既往5次流产病史，4次空囊，一次生化妊娠，最初的两次流产她以为真的只是像一些医生说的“优胜劣汰”，但是当经历了第三次空囊之后，她才真正的意识到这样反复的流产并不是优胜劣汰的自然规律，而是她的身体出了问题。而且这次妊娠部位为左侧宫角间质部，妊娠组织难以清除干净，只能靠自己吸收，因此手术后阿洁依然存在妊娠反应，并且左侧宫角粘连，从此阿洁北上求医，开始了长达两年的宫腔镜之旅。在2014年做完最后一次宫腔镜手术，虽然已无粘连，但是左侧的输卵管开口仍不可见，这就意味着她怀孕的几率骤减了50%，并且子宫内膜厚度只有0.3-0.4cm，手术大夫说阿洁能怀孕除非有奇迹发生。每月见到那称为“月经”一点点血丝，加上手术大夫的话，让阿洁多少有些心灰意冷。 辗转中，2015年阿洁了解到我们门诊，于是她仿佛又看到了希望，做完一系列检查，阿洁拿了治疗以及备孕方案，可是备孕2个月仍然没有动静，阿洁怀疑自己输卵管出了问题，于是又踏上了北上求医的道路，结果显示输卵管完全正常。于是在11月份没有吃药毫无准备的情况下阿洁怀孕了，由于用药不及时，这次怀孕在最初的翻倍就十分令人堪忧，在孕47天后翻倍停止，行药流。2016年阿洁再次来我科保胎，孕早期hcg翻倍刚刚及格，孕30+天出现了严重的偏头痛症状，孕40天出现阴道流血，后用了一组蛋白和两支益塞普，但是仍然没有挽留住这个孩子离去的脚步，孕47天突然大量阴道流血，再次胎停流产了。流产后主任反思对阿洁的治疗，孕30+天的偏头痛就是典型的免疫反应，因此这次胎停是非常明显的免疫排斥反应，并且在胎停后抽血显示NK细胞和肿瘤因子都明显升高，肿瘤因子一度高达137。问题症结找到了，但是如何抑制严重的免疫排斥反应，是当前最棘手的问题，反思了整个保胎过程的用药、用药量和用药时机后，主任心里渐渐有了底，决定最后一搏。经过一番休整之后她又来到了主任门诊，最后一搏，由于子宫内膜菲薄，并不建议她马上怀孕，按照方案先调理，并加用益赛普每周或隔周一次，孕前便开始应用蛋白，说来也奇怪，顽固的偏头痛在经过蛋白的治疗后慢慢缓解了（神经内科主任也不能解释这种情况），加之瑞白、万艾可以及中药的协同作用，子宫内膜慢慢增长，局部能达到0.8-0.9cm，并且月经量也慢慢增多，终于不再是那称为“月经”的一丝丝血了。这美好的开端也给了她很大的信心，但或许是太想要宝宝，也或许是心情太紧张了，备孕2月后仍未怀孕。阿洁再次来到主任诊室，主任让她放下包袱，顺其自然。果然在2017.9阿洁测出了怀孕，奇迹正在不断发生，但是，这仅仅是万里长征的第一步，后面妊娠的过程是对她更是对我们的巨大考验。孕早期hcg翻倍勉强及格，但是反复的阴道流血，以及飙高的肿瘤坏死因子，令我们感觉棘手又头痛，只能频繁的应用肿瘤因子抑制剂与免疫球蛋白，保护这个来之不易的宝宝，终于熬到了NT，本以为NT过后可以舒一口气，但是强烈的免疫排斥反应，使阿洁反复的出现阴道流血以及宫缩，不得不继续依靠蛋白以及免疫抑制剂来为肚子里的宝宝保驾护航，数不清扎了多少针，也数不清挂了多少点滴，总之，想想肚子里的宝宝再多的苦也甘之如饴。终于在20周之后阿洁的情况稳定住了，不再有阴道流血的情况，我们终于稍微舒了一口气，但是也不敢掉以轻心，因为只有把宝宝抱在怀里才是真正的胜利……在熬过了260+个日日夜夜之后，终于在2018-5-18阿洁顺利产下一个健康美丽的女宝。整个孕期，260多个日日夜夜，无数支肝素，118瓶蛋白，15支强克，这并不是简单的数字罗列，这是一个女人在成为母亲的道路上的一个个里程碑，而这其中的艰辛只有经历过保胎路的RSA女士们自己才知道。怀抱着宝宝的阿洁嘴角不自觉的上翘，眼睛里满满的都是爱，当初的艰辛比起现在的幸福都微不足道，所有的努力，所有的坚持，所有的忍受只为跟宝贝来一场美好的邂逅！阿洁曾在我处保胎2次都失败了，但是她依旧选择相信我们，所以才有了第三次奇迹的发生。所谓的奇迹，只不过是有人不肯放弃，而恰好我们都是不肯放弃的人。维系医患关系的桥梁，是患者与医生之间彼此的信任，医生出于病情的需要制定用药方案，患者相信医生，完全按医嘱用药，医生医术的高明在于能够看出疾病所在，用最佳的方法将它治愈，在于能够预见将要发生的不幸，用最佳的方法阻止它的发生，在于能够逆转糟糕的情况，用最佳的方法让糟糕趋于明朗，但医生也是人，也有无能为力的时候，也有疲劳困乏的时候，也会犯错，也有情绪，希望患者能多一些包容、给一点理解、添一份信任。阿洁有了自己完整的家和幸福的人生我们也将遇到新的病例我们在死亡的荆棘丛里拼尽全力为病人杀出一条血路医生是人不是神无法保证每一次抢救都能成功当生命在他们面前流逝时他们的无力感、心痛感，不比病人的亲人们少只是他们唯一能做的，就是擦干眼泪争取打赢下一场与死神的争夺赛