王军医生的科普号

中国抗癫痫协会官方微信3月2日刊登南方医院王军博士典型案例《

这是很多癫痫患者十分关心的问题，癫痫在老百姓中又被成为“羊角风”，事实上癫痫并不是一种独立的疾病，而是一大类以慢性、反复、发作性、短暂的脑功能失调为特点的临床综合征。癫痫患者一般病史较长，多次经历类似癫痫症状的短暂性发作。 癫痫的发病率较高（人群年发病率为50-70/10万），是神经系统中患病率仅次于脑卒中的第二大常见疾病，可发生于任何年龄，青少年尤为多见，其中，儿童患病率高达1.25%,可以理解为每100个小朋友就有一个是癫痫患者。 癫痫发作时，患者通常大叫一声，随即倒地，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，小便失禁，数秒或几分钟消失，也有的病人出现短暂的意识障碍，或者局部的肢体抽动。2017版国际抗癫痫联盟（ILAE）将癫痫发作大致分为局灶性起源，全面性起源，未知起源三大类。癫痫的病因十分复杂，大致可分为遗传性、感染性、结构性、免疫性、代谢性及病因未明六大类。 不同人的癫痫可能是由于不同病因导致，即便是同一病因，临床表现也千差万别。诊治癫痫，尤其是初次诊断，需要到正规大医院的相关专科，最好是找癫痫中心的癫痫专家。总体而言，大约七成的癫痫是可以通过正规的抗癫痫药物控制、甚至治愈的；经过抗癫痫药物系统治疗后仍然频繁发作的患者，应考虑手术治疗。（转载自王军博士谈癫痫） 关于难治性癫痫的确切定义尚有争议，大部分情况下认为，两种以上抗癫痫药物的正规两年以上的的抗癫痫药物治疗，仍然无法控制，即可确诊难治性癫痫。难治性癫痫中很大一部分属于颞叶癫痫（TLE），病理改变主要是海马硬化，局灶性皮层发育不良（FCD）等，大部分情况下，手术效果好。约70%的颞叶癫痫患者经过手术，结合抗癫痫药物，可以达到长时间无癫痫发作，即可认为癫痫治愈。再比如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤导致的癫痫，绝大部分也是可以治愈的。（见王军大夫工作站文章，这种难治性癫痫大部分是可以治愈的） 目前认为，癫痫是跟高血压、糖尿病类似的长期病、慢性病，是脑神经网络异常导致的系统性疾病。只是由于外科技术的进步，尤其是术前致痫灶定位技术，才使得部分患者经过系统的癫痫术前评估，正确的手术，合理的术后管理，达到癫痫控制，甚至治愈。 癫痫的治疗，尤其是难治性的治疗，需要综合考虑，以合理的抗癫痫药物为基础，结合生活方式调整、外科手术、神经调控及生酮饮食等。

引言始终站在脑病抗战最前沿，努力确保个体方案最优化。 --by Dr. JWang帕金森病是一种年龄相关的、慢性退行性脑病，多见于50岁以上人群，估计每100个老年人就可能有1人罹患帕金森病，其主要表现为静止性震颤、肌肉僵直、步态缓慢等。帕金森病早期阶段对于左旋多巴类药物反应较好，药物可以有效改善患者的症状，提高生活质量。但是，在接受左旋多巴治疗5年的患者中一半以上会出现运动症状波动和异动症。在小于50岁就发病的帕金森病患者中，这些症状更加常见，有研究表明，这是左旋多巴独有的现象。所谓的运动症状波动为患者出现“开”、“关”期之间的交替，“开”期是指患者对用药反应良好，“关”期则是指患者出现基础疾病帕金森综合征的症状。异动症主要表现是异常的不自主运动，患者常常表现出舞蹈样动作或肌张力障碍性症状，程度加重的时候，表现为投掷样或肌阵挛性动作。一般来说，异动症在患者“开”期出现，有时又会以痛性肌张力障碍的形式出现在“关”期，或者，有时随着多巴胺水平升高和下降表现为“双相”形式(“剂初”和“剂末”异动症)。脑起搏器（又称脑深部电刺激，deep brain stimulation, DBS)是20世纪80年代开始应用于帕金森病治疗的一种重要手段。脑起搏器是通过立体定向手术，将刺激电极中植入脑深部特定核团，对核团进行慢性刺激，调节临床症状的异常电活动，从而消除或改善病灶症状，以达到临床治疗目的。脑起搏器以其创伤小，可控性好，可逆性和副作用少，以逐渐取代核团毁损术成为外科治疗帕金森病的最佳手段，尤其其对左旋多巴诱发的异动症，症状波动等具有显著的临床疗效。（详见 王军等.脑深部电刺激术治疗帕金森病患者及手术靶点的选择）临床上常用的核团有：丘脑底核(subthalamic nucleus, STN)，苍白球内侧部(internal globus pallidus, Gpi)等。脑起搏器植入术后脑起搏器植入术后脑起搏器的确切作用机制尚不明确，经典的基底节生理学环路模型认为，在帕金森病中黑质变性和多巴胺缺乏的两个下游效应是丘脑底核对苍白球内侧部的过度兴奋和苍白球内侧部对丘脑的过度抑制。这些效应进而使丘脑皮层的活动减少，从而，介导了运动缓慢和强直症状。脑起搏器的高频电刺激可抑制神经元的活动，同时激活离开靶神经核的传出纤维通路。哪些帕金森病患者适合脑起搏器呢？在神经内、外科医生，影像诊断专辑及康复、护理人员组成的脑起搏器医疗小组的认真评估后，目前倾向于认为，下列情况采取脑起搏器手术比较合适：1.对左旋多巴反应好（多巴胺冲击试验至少改善30%）、伴症状波动（“开”-“关”现象“）的原发性帕金森病患者可能从脑起搏器中获得更多好处；2.药物治疗曾一度控制病情，但药物疗效逐渐下降或出现运动并发症，如异动症，或无法耐受抗帕金森病药物副作用的患者可考虑脑起搏器手术；3.病程相对较短（仍然需要5年以上）、生活质量要求高的患者可考虑；4.年龄不宜超过70岁，但是近期有研究表明，大于70岁的帕金森病患者依然可能从脑起搏器中获得改善。（详见 王军等.脑深部电刺激术治疗帕金森病患者及手术靶点的选择）哪些帕金森病患者不宜接受脑起搏器手术？对于伴重度痴呆、精神症状或晚期重度帕金森病患者，一般情况差，不能耐受手术或有明确手术禁忌症的患者不宜考虑手术治疗。脑起搏器手术会有怎样的获益？通常，术前对左旋多巴的反应是脑起搏器手术后出现术后改善的一个很好的预测指标。也就是说，几乎所有病例，手术的效果只会与术前对左旋多巴的最佳反应一样好。反过来说，术前左旋多巴无效的症状，在术后不太可能改善。但是，在术前由于不良反应已限制左旋多巴剂量的一些病例中，与未达治疗剂量的左旋多巴治疗相比，脑起搏器手术可能会产生更好的效果。脑起搏器手术的获益能持续多长时间？在电极植入后，可提供至少3-5年的持续抗帕金森疗效，这期间需要根据病程、患者的症状反应，进行程控，即对刺激靶点、参数等进行调整。一项meta分析纳入了11项非随机观察性研究的数据，评估了脑起搏器在3年之后对帕金森病患者运动症状的作用。平均随访期为4.5年，DBS后主要体征(震颤、运动迟缓和异动症)的改善得到保持，而姿势不稳和步态障碍却在DBS最初的改善后出现了恶化。尽管受高失访率困扰，一些在DBS术后随访5-10年的研究显示出类似的结果，即DBS使患者在运动方面(震颤、强直、运动症状波动和异动症)有持续获益，同时在构音障碍、姿势不稳、步态冻结和认知功能方面有恶化。（引自BestPractice）脑起搏器的并发症和不良反应1.手术并发症（如感染、出血、意识模糊/定向障碍、

引言始终站在脑病抗战最前沿， 努力确保个体方案最优化。 --by Dr. JWang 关于难治性癫痫的确切定义尚有争议，大部分情况下认为，两种以上抗癫痫药物的正规两年以上的的抗癫痫药物治疗，仍然无法控制，即可确诊难治性癫痫。难治性癫痫中很大一部分属于颞叶癫痫（TLE），病理改变主要是海马硬化，局灶性皮层发育不良（FCD）等，大部分情况下，手术效果好。约70%的颞叶癫痫患者经过手术，结合抗癫痫药物，可以达到长时间无癫痫发作，即可认为癫痫治愈。再比如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤导致的癫痫，绝大部分也是可以治愈的。（见王军大夫工作站文章，这种难治性癫痫大部分是可以治愈的） 不同人的癫痫可能是由于不同病因导致，即便是同一病因，临床表现也千差万别。诊治癫痫，尤其是初次诊断，需要到正规大医院的相关专科，最好是找癫痫中心的癫痫专家。总体而言，大约七成的癫痫是可以通过正规的抗癫痫药物控制、甚至治愈的；经过抗癫痫药物系统治疗后仍然频繁发作的患者，应考虑手术治疗。（转载自王军博士谈癫痫） 难治性癫痫有些是不适合切除性手术的，有些即使适合根治性切除手术，比如颞叶癫痫，术后依旧有少部分患者会癫痫复燃，针对这些问题，本文介绍迷走神经刺激术，简称VNS，或许是可以考虑的。 1. 历史发展：a) 1938年, Bailey等发现刺激猫的迷走神经能引起脑电图发生改变 b) 1985年，zabara提出刺激迷走神经能减少或者终止癫痫发作的假说。 c) 1988年，迷走神经刺激装置（neurocyberneticprosthesis, NCP）由美国Texas Cyberonics公司研制成功，同年开始用于临床试验。 d) 1997年，美国食品药品管理局（FDA）正式批准VNS进入临床应用。VNS可以作为顽固性癫痫的辅助疗法，与其他抗癫痫药物和手术一起使用。 2. 为什么要选择左侧迷走神经：a) 迷走神经刺激器必须植入左侧，因为右侧迷走神经支配窦房结，其刺激可引起心动过缓，心搏停止和其他心脏副作用 。而左侧迷走神仅经过房室结通过心支支配喉返神经，其刺激的副作用不明显。 b) 少数案例中也进行了右侧迷走神经植入，显示出与左侧相同的效果但在儿童中会引起呼吸效应（respiratory effects） 3.VNS组成部分：a) 刺激脉冲发生器： i. 可发射脉冲信号 ii. 可接受体外编程信号以改变刺激参数 iii. 电池寿命一般为6-8年 b) 迷走神经调控装置： i. 通过该装置对植入的发生器进行读数和编程 c) 刺激电极 4. 作用机制，具体机制尚不明确，可能的作用原理如下：a) 刺激单根迷走神经即可以影响起源于任何一个半球的癫痫放电 b) 长期迷走神经刺激导致丘脑血流增加，可能有抗癫痫作用 c) 刺激迷走神经可能导致脑脊液中GABA（抑制性神经递质）增多，可能影响癫痫的放电和传播 5. 适应症、禁忌症和术前评估：a) 适应症： VNS的适应症包括局灶性、多灶性癫痫，强直/失张力发作，Lennox-Gastaut综合征和切除性手术后复燃 b) 禁忌症： 存在进行性神经系统疾病、精神疾病、心律不齐、消耗性溃疡或全身状况不佳者。 c) 术前评估： i. 电生理检查及影像学评估：脑电图（ECG）及CT或MRI等 ii. 医学评估：癫痫分类和药物使用情况 iii. 实验室检查：术前胸片、心电图、常规化验检查及抗癫痫药物的血药浓度检查等 6. 手术过程：a) 体位：全麻，左肩部垫高，头稍右偏使颈部皮肤略绷紧以利于暴露颈部下段迷走神，左臂外展使左腋前区皮肤充分暴露。 b) 手术方式 i. 颈部切口：左锁骨与乳突之间，胸锁乳突肌中部前界横行做一长约3cm（2.5-3cm）的切口，逐层解剖胸锁乳突肌内侧、暴露左侧颈内动脉鞘，最终暴露左侧迷走神经。 ii. 固定电极：首先应从迷走神经远端（实际上为螺旋丝，并无电极）螺旋电极开始安装，使螺旋完整包绕神经，然后放松回缩螺旋。通常至少应有一周至一周半螺旋完整包绕迷走神经。接下来依次安装另外两个螺旋线圈。固定应用4-0的尼龙或或丝线，将导线结合处缝合固定于颈动脉鞘的筋膜，应包括近端远端两处缝合，分别固定于深部筋膜 iii. 胸部刺激器囊袋制作：胸部切口位于胸肌前外侧缘腋前线上，长5cm，以利于皮下埋藏刺激器 iiii. 制作隧道：用隧道棒从锁骨下切口插到颈部切口，抽出隧道棒内鞘，留下外套以备穿引导线 v. 安置导线：从胸端切口将导线从外套内引导至颈端，然后将外套从颈端抽出 vi. 脉冲发生器与导线功能测试：脉冲发生器植入前即应用计算机做第一次检查，植入胸壁袋内做第二次检查。 vii. 捆扎导线，再次测试：电极端的导线约有1cm长与神经平行，此处应用一线绳将其轻轻捆扎。勿将导线与肌肉相连，更不能将导线与神经捆在一起。上述手术步骤完成后再一次检查脉冲发生器内的参数和导线状态，若一切正常即可缝合切口。 7. 疗效i. VNS的控制有效率为50%-60%： 1. 国际第一个迷走神经刺激协作组的多中心、双盲、对照研究表明，经过1-18个月的刺激，癫痫发作平均减少了52% 2. 一组曾经进行过癫痫切除术的921例患者，VNS术后3、6、12、18和24个月癫痫发作次数分别减少了42.5%、42.9%、45.7%、52.0%和50.5% ii. 随着刺激时间的延长，效果更好 iii. 通过VNS治疗可以减少不明原因死亡的患病率和抗癫痫药物（AEDs）的数量和剂量；可以改善情绪，减少白天嗜睡，改善认知、记忆和生活质量；儿童有更好的口头交流能力和良好的学校表现 iiii. VNS在抑郁症和阿尔茨海默病方面也有疗效（非本文讨论的重点） 8. 并发症：i. 早期并发症： 1. 术中铅阻抗测试出现心动过缓和心脏停搏（1/1,000） 2. 气管周围血肿，感染（3-8%）和迷走神经损伤 3. 声带嘶哑、呼吸困难和吞咽困难。此并发症发生的原因是左侧声带麻痹，这种麻痹是短暂的，患者通常在几个月后恢复。 ii. 晚期并发症： 1. 由于装置引起的： a) 主要包括晚期感染和伤口营养不良 b) 其他罕见并发症包括由于颈部钝性创伤导致的永久性左声带麻痹、肥胖和智力迟钝患者的装置篡改（“twiddler'综合征”），或在没有足够的应变环释放的情况下植入引线电极而引起的并发症 2. 与神经刺激相关的： a) 延迟性心律失常（心动过缓，心搏停止）、喉咽功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、膈神经刺激、类似舌咽神经痛的扁桃体疼痛以及由于长时间气管内插管导致的声带损伤。 b) 左声带晚期麻痹比较罕见（1-2.7％），其发作往往是短暂的，可能是由于先前的手术创伤（即神经纤维和/或其血液供应的损伤）或在刺激迷走神经期间慢性去神经支配引起的。 c) 在儿童患者中还出现流口水和多动症的增加 3. 注意：术后应避免电灼手术、电除颤和超声波治疗；进行MRI检查时应当关闭迷走神经刺激发生器 作者：王军、鹿焕芃。

响应国家号召，主动拥抱科普。感谢广东科技出版社的大力支持，王军博士主编的科普书籍《癫痫知识手册》正式上线，欢迎推荐、选购。https://detail.tmall.com/item.htm?id=820920595980&skuId=5697166754378癫痫患者可以通过每周三上午王军博士难治性癫痫专病门诊免费领取哦，200本，领完即止。