江海红醫生|下尿路專病

前言:TURP作为BPH的标准治疗方式在全球已得到普及，该手术通过电切前列腺组织来改善症状，并通过电凝止血。虽然新的手术方式不断出现，目前认为TURP仍然是作为手术治疗BPH的“金标准”，它的并发症发生率低，一般作为与其他众多微创治疗疗效比较的参照标准。事实上TURP花了几十年才达到现在这种崇高地位，而利用激光技术的前列腺剜除术临床应用也越发广泛。究竟这两者的优劣与差别在哪里呢？这期我们邀请到来自浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科文甲明主任来和我们简要探讨这个话题。文甲明浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科副主任，副主任医师，博士研究生导师。2008年至2010年，国家公派到美国TheUniversityofTexasMedicalSchoolatHouston留学深造。中华医学会泌尿外科分会青年委员，中华医学会泌尿外科分会微创学组委员，浙江省医学会泌尿外科分会青年副主委，浙江省医师协会男科分会副会长，浙江省医师协会泌尿外科分会委员，浙江省性学会委员，浙江省中西医结合泌尿激光微创学组委员，浙江省康复医学会前列腺激光学组委员，浙江省医学会男科学前列腺疾病学组委员。主持国家自然科学基金2项，浙江省自然科学基金1项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文19篇，累计影响因子超过50分。擅长前列腺疾病、泌尿系肿瘤、泌尿系结石以及男性性功能障碍的诊治。首先，我们知道TURP具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦少、疗效确切，住院时间短等一系列优势，在临床广泛被使用。但其也有不适用于较大体积前列腺(80ml)、切除不彻底、术后残留腺体组织较多、手术并发症发生率较高等缺点。而开放性前列腺摘除术经耻骨上、耻骨后入路，对增生的前列腺组织进行剜除,远期复发率较低。但开放手术损伤较大，术后恢复较慢。为了结合二者的优势，前列腺剜除术应运而生。经尿道前列腺剜除术(TUERP)是我国学者融合了开放前列腺摘除术与TURP两者的技术优点而独创的手术方式。它从解剖学角度出发,找到增生腺体和外科包膜之间的层面,并沿此包膜平面完整球面剥离增生腺体,然后再切除腺体组织。该术式既具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点,又能达到开放手术的彻底性。二者治疗效果对比TUERP与耻骨上开放前列腺切除术(SOP)后的前列腺手术包膜的病理特征大致相同，都主要由平滑肌和纤维组织组成（WeiSetal，2020）。TUERP和TURP治疗高危前列腺增生症均有效，但TUERP具有手术时间短、术中出血少、切除前列腺体积大、术后并发症少、手术创伤小等优点，优于TURP。与TURP组相比，TUERP组手术时间明显缩短([76.2±15.9]minvs[47.5±16.1]min，P＜0.05)，术中出血量(93.7±33.6vs[60.5±25.4]ml)明显少于TURP组(P＜0.05)，切除的前列腺体积较大([30.6±8.5]gvs[42.3±12.2]g，P＜0.05)，术后并发症发生率较低(P＜0.05)（FuHSetal，2020）。经尿道微创手术治疗前列腺增生症的安全性及有效性会受到手术设备仪器的限制。与传统单极电切系统相比较，双极等离子电切系统不需要专门的负极板，具有以下特点：低温切割、组织热损伤小；采用生理盐水作为冲洗液,极少发生电切综合症(TURS)；止血高效、可靠,术中及术后出血少；独特的“被膜保护”作用使包膜穿孔发生率下降；无负极回路板，防止电击和灼伤。将等双极离子体的优越性能作为TUERP的能量载体，即产生了经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术(TPKEP/BP-TUERP)。对于体积较大(≥为60g)的前列腺患者，双极等离子经尿道前列腺剜除术BP-TUERP和BP-TURP都是安全的选择。BP-TUERP与BP-TURP相比，平均留置导管时间(CT)更短(p=0.001)，平均血红蛋白降低幅度小(p=0.002)，前列腺组织切除更多(p=0.001)，但两组的中位住院时间、短期和长期并发症发生率相似。TUERP组在IPSS、Qmax和PVRU容量方面的远期疗效优于TURP组，但在QOL评分方面无明显差异（DengWetal，2020）。总结TUERP治疗良性前列腺增生症短期手术疗效不差于、甚至超过TURP。TUERP更适合用于治疗高龄、高危、大体积的BPH患者，对前列腺偶发癌的检出率高，有利于前列腺偶发癌早期发现和治疗。两者暂时性尿失禁的发生率相同,程度相同,恢复速度相同,真性尿失禁发生率并不增加。TUERP可能是未来BPH腔内微创治疗的趋势,不远的未来有可能替代TURP成为BPH外科治疗新的“金标准”。然而也有循证医学meta分析认为,这些临床证据级别较低,仅为谨慎推荐使用。并且目前对于TPKEP术后尿失禁等并发症情况仍存在较多争议,限制了TUERP的临床推广应用。其安全性及有效性仍有待大样本随机对照研究及长期的随访进一步证实。专家点评大家“畅谈”前列腺增生（BPH）新进展系列之六江海红文主任，您认为两者主要情况如何？文甲明好啊，江主任，主要情况我们在文中可以了解两者的一些客观数据指标，大部分都体现到了，就是前列腺剜除手术，还有一个体现就是复发率是低，应该是最低的，因为非常彻底啊，当然还要依赖于更多的长期客观数据来支持。江海红这样的话，是说再手术率会有差别吗？文甲明根据我们单中心的情况看，我认为再手术率是最低的。当然首先复发率和再手术率是两个概念，复发有可能是前列腺本身问题，也可能是LUTS问题，后者和前列腺本身没有直接正对的联系。而前者的前列腺本身复发后，也不一定必须再手术，有多种情况，这个是很有趣的话题，可以进一步专门探讨。江海红那您觉得剜除手术可能最适合的情况？文甲明个人认为，最核心之处，对于中等到大体积的前列腺，尤其是大体积前列腺，剜除手术自然就优势是很明显，当然这只是我自己一些经验和观点。江海红那剜除手术在术后尿失禁方面您怎么看的？文甲明这个问题的确非常关键，尤其对于初学者而言，需要慎重考虑，并且也是对患者术前需要明确的重点情况之一。其实，现在的数据显示，这个术后尿失禁，主要还是一过性的压力性尿失禁，它的发生的概率目前看也没有非常显著的增加，而经过改良以后，情况会更有缓解。江海红好的，非常感谢，谢谢文主任的解惑。文甲明好的，谢谢江主任邀请。备注：1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2.除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。▼-专家简介-·温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授·留学生博士研究生导师江海红从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学专业毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国ClevelandClinic,GlickmanUrological＆KidneyInstitute博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会(SUFU)年度论文特等奖、2010美国泌尿学会(AUA)基金会青年PI、《AUANews》专题报道(Jun2016)。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，主要包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会(CUA)尿控学组委员等任职。

前言:盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！阴道顶端是阴道支撑结构的基础，良好的悬吊效果对盆腔器官脱垂治疗影响重大。本期温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授继续为大家介绍阴道顶端脱垂修复的手术方式及结局。https://mp.weixin.qq.com/s/oqUpNuKGdKmMibcv6Fhxcw阴道顶端脱垂修复术手术方式经腹至子宫骶韧带子宫骶韧带可经腹进入（Lowenstein et al, 2009）。这项手术方式始于经腹子宫切除术时将子宫抬高，在近坐骨棘近端和中部的两侧子宫骶韧带上穿入三条永久缝线，并按Shull所述的方式编号（Shull et al, 2000）（图83-27）。一旦完成子宫切除术并关闭子宫袖口，便将缝合线依次穿过盆内筋膜的前后叶。通过重新接近阴道的前后肌层，任何潜在的肠疝缺陷都被关闭，袖口被提升到骶骨水平，以此重建正常的阴道轴。扎紧缝线后进行膀胱镜检查，检查时不切开缝线，直到有尿液渗出。若未见尿液，则取出同侧最外侧缝线，然后依次取下余下缝线。结局经阴道子宫骶韧带悬吊术主要通过无对照的回顾性病例进行评估。表83-5整理现有文献，总结出平均客观成功率为85%，范围为48%至96%，平均脱垂再手术率为5.8%。2010年，Margulies和他的同事进行了一项荟萃分析，并记录了根据POP-Q分级定义的在前室(81.2%)、顶室(98.3%)和后室(87.4%)的成功率。合并分析中不到一半的研究报告了术后脱垂症状。在接受治疗的患者中，82%到100%报告症状缓解，1%-11%病例报告存在输尿管扭转或损伤。Shull和同事最多的报道了系列接受子宫骶韧带悬吊术患者( Shull et al, 2000 )，在随访的289例患者中，大多数(87%)在术后检查中没有发现任何部位的支撑结构缺损复发，仅5%患者出现2级或以上的脱垂，最常见的脱垂位点为前盆腔，有10例出现该盆腔2-3级缺损，有1例需要接受输尿管膀胱吻合术，2例需祛除吊带缝线。Karram和同事报道了168例接受子宫骶阴道穹隆悬吊术患者（Karram et al, 2001），89%对手术结果很满意，10名女性（5.5%）接受了后续脱垂复发治疗。7名女性经历了严重的手术并发症，其中5名（2.4%）为输尿管损伤，1名为小肠损伤，1名盆腔脓肿需接受转位结肠造口术。Silva和同事评估了子宫骶阴道穹隆高悬吊术长期（5.1年）的解剖与功能结局( Silva et al, 2006 )，11例（15.3%）出现1或多腔室手术失败；78例中有2例出现顶部脱垂复发，7例术后出现新发性交困难。患者报告结果显示与术前评分相比，刺激性排尿、阻塞性排尿、压力性尿失禁和整体尿症状均有改善。由盆底疾病网赞助的一项随机对照试验比较了子宫骶韧带悬吊术和SSLF，登记了近400名患者( Barber et al, 2009a )，2年的随访数据尚未获得。在写这篇文章时还没有发表结果，这项研究的目的是评估在顶端脱垂手术前后盆腔肌肉运动和行为变化是否影响手术后膀胱和肠道症状以及脱垂修复成功率。Fatton和同事检查了实施腹膜外双侧子宫骶阴道穹窿悬吊术(n = 110)的结果，平均随访2年( Fatton et al, 2009 )，同期手术包括阴道前壁缝合术(20%)，阴道前壁补片加固术(49%)，阴道后壁缝合术(56%)，悬吊术(29%)。顶部脱垂复发病例占4.6%。解剖成功率为85.5%，网片暴露发生率为19.3%，6个月内诊断出暴露的大多数患者需要保守或小的干预。作者的结论是这一手术方式可有效地恢复顶端的支持，同时避免了腹腔手术。编译摘自：Campbell-Walsh urology 11th,1964-1965.https://mp.weixin.qq.com/s/oqUpNuKGdKmMibcv6Fhxcw -专家简介-·温州医科大学附属第一医院泌尿外科·教授，硕士研究生导师·临床研究部副主任江海红2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学（现陆军军医大学），在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国 Cleveland Clinic，Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后，2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖，2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖（一等），2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖，2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。主攻方向盆底及下尿路疾病，尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带， TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目，主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目，浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。现国内主要学术任职：中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会（尿控及前列腺疾病学组组员）、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。

直播时间：2020年09月09日16:31主讲人：江海红主治医师温州医科大学附属第一医院泌尿外科

直播时间：2020年09月02日15:42主讲人：江海红主治医师温州医科大学附属第一医院泌尿外科

前言:温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享经阴道治疗的套装工具及手术的情况。https://mp.weixin.qq.com/s/LZNIO3y0SuMM3-gmn8P7rA下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（二十八）：经阴网片 | 套装介绍江海红&刘嘉惠经阴道治疗的套装工具合成的经阴网片（transvaginal mesh，TVM）材料套装工具是通过植入物来增强持久修复。该类工具的优点是侵入性小，技术标准化，网片标准化，以及能通过阴道修复多个盆腔室的能力。与传统的阴道缝合术对比，阴道顶端网片固定修复可提供多器官的矫正，因此更具挑战性。目前市场上有很多用于阴道脱垂修复的工具。考虑到在治疗POP中使用TVM，一些公司积极在市场上推出了工具套装产品；如Prolift（Ethicon）、Prosima（Ethicon）和Avaulta（C.R.Bard），这些是其中最知名的。外科医生必须意识到，这些手术使用的网片比传统的尿道中段吊带要大得多，有些手术需要将套管针放入盆腔肌肉组织深处。因此，盆腔外科医生必须与患者一起权衡其在解剖学疗效、侵袭性下降以及与网片侵蚀相关的潜在发病率和这些手术特有的更严重并发症的可能性。??手术方式运用套针修复前盆用于前盆脱垂修复的工具盒遵循许多相同的基本步骤。在阴道前壁形成中线切口，水分离术可促进阴道深层全层剥离，而全层剥离是减少网片阴道暴露的重要手段。剥离向外侧到盆内筋膜水平，通过锐性或钝性剥离进入盆内筋膜。盆腔侧壁分离，直到坐骨棘和ATFP触诊。切口覆盖闭孔。远端切口位于阴蒂处闭孔前内侧缘，近端切口位于阴蒂下2cm处，远端切口外侧1cm处。套针用于沿着ATFP定位网片的臂。远端套管针放置在离耻骨远侧约2cm处，近端套管针沿ATFP向前推进，在坐骨棘远侧1cm处。值得注意的是，在Perigee系统近端Trocar与远端套管针不同，后者有助于近端套管针深入坐骨棘。网片臂适当地放置而对网片不产生张力。缝线用于将补片近端固定在阴道袖口处(最好是延迟可吸收缝线或永久缝线)，远端近膀胱颈处固定，采用可吸收缝线。在放置补片之前，如果出现中心缺损，可以进行前阴切口缝合。膀胱镜检查确认下尿路完整性。注意确认网片臂(或附着点)上无过度张力(图83-40)。然后关闭阴道，不修剪阴道壁，尽量减少阴道网片挤压的发生。较松散的垂直褥式缝合可创建潜在的阴道上皮的双层缝合状态。运用套针修复顶端与后盆后盆或顶端放置工具套装的方法在不同的工具盒中是不同的。Prolift装置通过近端连接SSL，而Apogee装置固定在坐骨棘远端近端1cm处。所有的手术都是从阴道后切口开始，全层切口。解剖从侧面和近侧进行，以显露坐骨棘 (Apogee)。在肛门外侧和下方3cm处做两次刺入。手伸入阴道回牵拉直肠，套管针穿过坐骨直肠窝。Apogee套管针距坐骨棘1厘米。修剪网片使它不会延伸到距会阴体1cm内范围内，可避免网片在会阴的并发症。补片外侧用可吸收缝线固定。用永久性或延迟可吸收缝线将补片固定在阴道顶点或子宫颈后唇的近端。与前腔室一样，不需要修剪上皮，用可吸收缝线缝合。无套针修复现已推出有新的不需要套管针网片放置的工具包。Uphold装置 (Boston Scientific) 在剥离和暴露后 (类似于基于套管针的操作)，使用Capio针驱动系统，近端通过SSL，远端通过ATFP和闭孔内筋膜来提供前面的支撑。Capio设备也可以在后部使用。Elevate 装置 (American Medical Systems) 有一个独特的“钉入”装置，将移植物锚定在SSL和ATFP中。所需的手术入路和解剖与上述手术相似；但它有滑轮钉扎装置在近端SSL固定，在远端ATFP和闭孔内筋膜固定。这样特殊工具方便钉扎机制调整网片张力。这些装置的优点在于不需要套管针经过骨盆深处的肌肉组织。编译摘自：Campbell-Walsh urology 11th,1982-1983页https://mp.weixin.qq.com/s/LZNIO3y0SuMM3-gmn8P7rA声明内容仅供参考，转载请后台联系授权，侵权必究！▼-专家简介-温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授，博士研究生导师临床研究部副主任江海红2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学（现陆军军医大学），在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国 Cleveland Clinic，Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后，2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖，2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖（一等），2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖，2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。主攻方向盆底及下尿路疾病，尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带， TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目，主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目，浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。现国内主要学术任职：中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会（尿控及前列腺疾病学组组员）、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。

前言:温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享经阴道治疗的套装工具的结果及并发症的情况。https://mp.weixin.qq.com/s/NTOQxlOK4EhtPlfja-6HgQ下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（二十九）原创江海红&刘嘉惠经阴道治疗的套装工具结果与所有脱垂手术一样，目前常用的经阴道套装工具的临床应用都缺乏结果同行评议后的数据来指导。关于套装的大部分文献来自ProLift套装的经验，目前在美国还缺少。Gauruder-Burmaster及其同事对121名接受Apogee或Perigee手术的妇女进行了回顾性分析，可达到93%的成功率 (Gauruder-Burmesteretal，2007)。对77名妇女行前盆POP的Perigee网片进行的前瞻性随访，平均随访18个月，发现客观治愈率可达93%。其中有2名女性有反复脱垂症状，1名后续手术；有5例网片暴露，没有其他明显并发症(Moore and Miklos，2009)。Rane和同事报告了一项为期5年的Perigee系统前路修复的前瞻性研究经验，主要目标结果为POP-Q分级在1级及以下阴道前壁脱垂，次要结果包括问卷调查和临床数据库回顾，350例至少随访2年，解剖成功率达94.3%。20例 (5.7%) 有复发性脱垂症状或Ⅱ期脱垂，5例需要再次手术，2例因3期子宫脱垂而行子宫切除术。有39名妇女 (11.1%) 出现网片暴露，其中34名需要在麻醉下切除网片。4名患者因复发性网片暴露进行了总共16次手术。两名患者有血肿并发症——一名需要排空处理，另一名则需要输血处理 (Rane etal，2012)。在SUI和前盆脱垂妇女中，对同期接受TVT-O (Ethicon)手术妇女的Perigee系统和前盆修复进行了比较。通过对所有患者至少1年随访，作者结论认为在前壁缺损的Perigee手术后，解剖学结果显著改善，SUI治愈率相似，尽管Perigee组的治愈率似乎偏低点。总的网片侵蚀率为4.5%，其中2%归因于Perigee网片。两组间的性交困难发生率相似 (Lau etal，2011)。一项前瞻性多中心试验评估了提升前盆和尖顶部修补术。在128例患者中，112例完成了12个月随访。前盆解剖成功率为87.7%，顶部解剖成功率为95.9%，网片暴露发生率为6.3%；一小部分患者出现一过性臀部疼痛 (3.9%)、压力性尿失禁 (3.9%)、尿潴留 (3.9%)、性交困难 (3.2%)和血肿 (2.3%)。3名网片切除患者需要重新修补，3名需要在麻醉下进行修补(Stanford etal，2013)。RAPP和同事对40名患者进行了前瞻性评估，时间至少2年(平均34个月)。作者还指出36名患者解剖成功，只有4名患者复发脱垂，其中2名患者有症状。两名患者有网片暴露，1名患者有一过性腿部疼痛。QOL问卷评估有显著的改善，作者由此得出结论ELEATE是一种安全有效的脱垂矫正系统 (Rapp etal，2014)。Feiner和同事对经过同行评审的文献进行了荟萃分析，评估经阴道的合成物顶端悬吊术的结果和并发症。Apogee手术后，525名女性的平均随访时间为26周 (从10周到56周不等)，平均目标成功率为95% (范围81%~100%)。在相同的荟萃分析中，1295名女性接受了后盆或整体性ProLift治疗，平均随访时间30周 (范围为12至52周)，平均目标成功率为87% (范围为75%至94%) (Feiner etal，2009)。虽然这些早期数据显示主要结果成功，但重要的是要注意到严重的并发症，其中一些是这些手术所特有的，目前正在不断报道中。这些担忧促使人们对治疗大小便失禁和脱垂的新术式和相关材料发表了评论，并警告说，没有足够的数据支持这些设备套装可以常规使用 (Ostergard，2007)。在对Cochrane的POP手术回顾中，Maher及同事总结：“必须权衡永久性聚丙烯网片的优点和缺点，包括手术时间更长、失血更多、阴道其他部位脱垂、新发的压力性尿失禁，以及11%的女性网片在阴道暴露。总的来说，缺乏证据支持TVM手术用于顶部或后盆手术(Maher etal，2013b)。有鉴于此，医生有责任与患者公开讨论这些问题。(具体稍后请参见网片应用争议的概述。)并发症网片并发症最常见的形式是网片暴露或“挤出”。预计挤出率约为10% (Gauruder-Burmester etal，2007；Feiner etal，2009)。暴露似乎在前壁更多见，如同时行子宫切除术则显著增加网片暴露风险 (de Tayrac etal，2007；Gauruder-Burmester etal，2007)。减少阴道网片暴露的措施是尽量减少过度的阴道壁修剪和力求无张力闭合。一些人主张用垂直褥式缝合技术闭合，将移植物与伤口分开(de Tayrac etal，2006a)。网片脱出的症状包括阴道分泌物、持续出血、疼痛、性交困难、伴侣疼痛、排尿困难和反复尿路感染。触诊检查和目测检查对于发现这一并发症很重要。虽然一些患者可通过观察或局部治疗来治疗，但大多数患者需要切除并一期缝合阴道 (de Tayrac etal，2006a)。感染的阴道网片可导致窦道形成、脓肿和肠阴道瘘的形成。有报告了坏死性筋膜炎合并金黄色葡萄球菌需要广泛的会阴清创和结肠造口术 (Abdel-Fattah etal，2008)。不幸的是，也有报道出现对下尿路的侵蚀严重到膀胱或尿道，并有明显的后果 (Yamada etal，2006)。包括经阴套装系统在内，据报告对内脏 (包括尿道) 损伤的发生率从2.7%上升到4.4%，膀胱穿孔率从0.9%到2.8%不等 (Altman and Falconer，2007；de Tayrac，2007；Fatton etal，2007)。耻骨后尿道中段吊带术后膀胱穿孔并不少见，在有足够的膀胱引流时可认为良性事件 (Kuuva and Nilsson，2002)。网片脱垂修复时膀胱损伤的结局还不确定。如果膀胱受伤，我们认为手术时前盆不应该再插入网片，因为膀胱撕裂处放置网片会大大增加侵蚀风险。已有报道存在广泛膀胱糜烂需做部分膀胱切除术 (Abdel-Fattah etal，2008)。对于尿道损伤，应首先修复缺损，再次手术不应置入网片或移植物。直肠穿孔报告发生率为0.7%至2.8% (Altman and Falconer，2007；de Tayrac etal，2007)。如果术中发现直肠损伤，不应再放置人工网片 (Mercer-Jones etal，2004；de Tayrac etal，2006b)。人工网片的直肠侵蚀可能需要直肠和阴道部分切除 (Hurtado etal，2007)。从这些结果可以清楚地看出，如果直肠穿孔，应该进行多层缝合；随后应该对直肠进行聚维酮碘扩灌，以确保完整修复，并且此时应放弃网片手术。套管针被用作通过盆肌复合体进行前后盆的套装修复。套管针通过坐骨棘附近，术中可能会发生显著的出血。这通常来自阴部神经血管束，并且已有报道用栓塞来处理出血 (Mokrzycki and Hampton，2007)。许多作者已报告了经阴工具套装术后的盆腔血肿(Ignjatovic and Stosic，2007；LaSala and Schimpf，2007；Abdel-Fattah etal，2008)。Abdel-Fattah描述了Prolift和Apogee / Perigee手术后的血管相关并发症，包括动脉损伤。这些手术中也有血肿的报道 (Ignjatovic etal，2007)。通常患者报告的骨盆疼痛比常规术后疼痛要严重得多。计算机体层扫描 (CT) 是发现血肿的一种很好方法。因此，如果术后出现过度疼痛，应考虑CT检查是否有血肿。如果存在，初步合适评估是连续观察红细胞压积水平；然而，对于不断扩大血肿、红细胞压积减少、顽固性疼痛或感染，则可能需要外科引流等处理。经阴套装术后的局部并发症报告还包括，如骨盆痛、排便痛和性交困难 (Altman and Falconer，2007；de Tayrac etal，2007)。当检查这些患者时，必须仔细寻找受损的愈合区域，网片的带状或支撑处，引起疼痛的“触发点”，以及局灶性炎症的迹象。如果发现了这些异常区域，松解释放网片臂或网片形成张力的部位可能会缓解这些区域不适。当进行网片松解时，应在阴道闭合之前尽可能多地切除不良部位的网片材料。在感染、肉芽肿或持续引流窦道的情况下，感染区域涉及的所有网片必须移除。如果没有发现局部相关牵连因素，首先应该尝试一段时间的保守治疗，包括物理治疗、触发点注射和其他辅助治疗技术。经阴套装的手术要点当考虑使用经阴套装工具进行POP修复时，必须权衡增加的解剖学效果和降低的侵袭性益处足以抵消网片侵蚀、网片挤出和内脏器官损伤的潜在发病率。为了最大限度地减少阴道网片挤出，应该尽量减少对阴道壁的修剪，切口关闭且没有张力。如果在POP修复过程中有膀胱或直肠受伤，不应进行网片植入，因为此时网片侵蚀的风险很高。在出现1000多例关于网片并发症报告的情况下，FDA于2008年10月向外科医生和患者发布了关于经阴道使用网状网片的警告。套针介绍Prolift(Ethicon)套针系统介绍盆底修复网片系统包括根据需要剪裁好的一块网片，其材料为不可吸收的单股聚丙烯组织纤维，厚度0.42mm，质量42.7g/m2，质地柔软，可供全盆底、前盆底和后盆底修补使用；穿刺针芯1副、前引导线6根，牵引线外鞘套管6枚。美国FDA网站信息详情（pdf下载方式见文末）中国药监局更新详情Prosima (Ethicon) 套针介绍该产品分为三种型号：前骨盆底网片修复系统、后骨盆底网片修复系统和复合骨盆底网片修复系统。每种套装由PROLENE网片(聚丙烯材质)、一套方便网片放置的导入杆(304不锈钢和聚碳酸酯材质)以及阴道支持器械-气囊组件(硅酮橡胶、聚氨酯材质)和一个给气囊充气用的注射器组成。该产品经环氧乙烷灭菌，一次性使用。通过放置不可吸收聚丙烯植入网片，作为一个机械支持或是架桥，用于阴道壁脱垂时骨盆底筋膜结构的组织加固和长期稳定，治疗筋膜缺陷。该产品在手术修补阴道壁脱垂后愈合期间能维护阴道，同时支持植入网片的定位。美国FDA网站信息详情（pdf下载方式见文末）中国药监局更新详情Avaulta（C.R.Bard）套针介绍该产品由生物骨盆底修复系统和导引器组成，导引器一端是导引针，内有圈套器，另一端是塑料手柄。生物骨盆底修复系统由聚丙烯单丝编织制成，聚丙烯网中央段是软编织，覆有猪真皮组织，侧面是硬编织。环氧乙烷灭菌，一次性使用。阴道壁脱垂需行外科手术进行机械支持或为缺失筋膜提供连接材料时，该产品用于加强组织并长期维持盆底筋膜结构的稳定性。美国FDA网站信息详情（pdf下载方式见文末）中国药监局更新详情

直播时间：2020年08月21日16:14主讲人：江海红主治医师温州医科大学附属第一医院泌尿外科

直播时间：2020年07月27日20:29主讲人：江海红主治医师温州医科大学附属第一医院泌尿外科