陈伟医生的科普号

【万恶的后腹膜肿瘤】沙丽亚（化名）是一名从新疆远道而来的女患者，今年刚满38岁。今年一次偶然的机会，她因为突发高血压，在新疆当地检查，通过腹部CT增强扫描，竟意外发现了一个后腹膜肿瘤，最大直径有7cm大小。结合患者的高血压病史，各项激素检测和影像学检查结果，诊断为“后腹膜异位嗜铬细胞瘤”，这种肿瘤会分泌各类肾上腺激素，引起患者的高血压，有些患者的血压甚至会夸张地会接近300/200mmHg，直接威胁患者的生命，所以需要手术切除这种肿瘤。【治疗难点】令人头疼的是，沙丽亚的这个肿瘤生长的位置非常之“刁钻”——肿瘤被患者的左肾动脉，左肾静脉和肾盂紧密包围住了，而且患者有两支肾动脉（一般正常患者每侧肾脏只有一支肾动脉）。如果在手术过程中，损伤动脉、静脉或者肾盂的任何一样，都将面临着切除左侧肾脏的巨大风险。因此，外科医生想要完整地切除这个肿瘤，无异于想在雷区拆除一颗定时炸弹。在新疆多家大医院就诊和询问之后，她都被告知手术风险极大，而且有很大概率在切除肿瘤的同时，被迫切除功能正常的左侧肾脏，这个让年仅38岁的沙丽亚无法接受。【找到希望】随后，她来到了上海四处求医，先后在肿瘤医院，中山医院寻求治疗方案，最后慕名来到了仁济医院泌尿科。陈伟医生团队详细了解了病情，并感受到了患者强烈的保肾意愿。随后，我们展开了多学科MDT会诊，联合麻醉科，肾移植，放射科，重症监护室等科室，制定了全面的手术方案，术前还通过3D重建技术，立体全面地了解肿瘤与周围重要结构的关系，如何在手术中避免挤压肿瘤引起的血压剧烈波动，如何在完整切除肿瘤的过程中避免周围各种重要结构的损伤，如何在肿瘤切除之后保证患者不会发生严重低血压，都成了手术的重点和难点，整个团队反复进行了讨论和预案设计。【成功保肾】最终，在多学科通力合作下，我们团队利用最新一代达芬奇机器人系统Xi的辅助下，仅利用4个直径8mm的小孔，顺利完成了这一高难度的复杂手术，成功完整地切除了肿瘤，保留了左肾肾脏及周围重要结构，仅用时2个小时，手术总的出血量不到100ml。 【迎接新生】沙丽亚术后恢复得很不错，复查结果都很好，在陈伟医生团队的帮助下迎接了新生。有罹患肾脏肿瘤（含肾盂癌／输尿管癌），各类肾上腺肿瘤及巨大腹膜后肿瘤的患友，可以随时通过好大夫在线留言和陈伟医生联系，将会竭尽所能帮助到每一位患者。感谢各位患友的关注！

对于早期局限性肾癌而言，这两种术式在手术安全性，术后局部复发率等方便没有明显的差异，主要根据肿瘤大小、位置、患者的情况、医生的经验等，决定是否行保肾手术。 2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中，提出：（1）NSS绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等。（2）NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。（3）NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期(肿瘤小于4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者，临床分期T1b（肿瘤4～7cm）也可选择。 我们中心2016年T1a期肾癌的保肾率达到89.6%，T1b期肾癌的保肾率达到50.7%，保肾手术微创率达到90%以上，早期肾癌“高保肾、高微创、个体化”的治疗水平已达到国际先进水平，同时为解决患者看病贵，看病难问题，提倡肾肿瘤术后快速康复理念，目前我院肾肿瘤病人从入院到手术完成出院一般4-7天，平均不到一周时间，因此平均住院时间，平均住院费用等各项医疗指标均处于国内领先水平。

综合影像学检查结果，根据肿瘤的TNM分期可初步制定治疗方案。目前将T1-T2，无淋巴结转移，无远处转移的肾癌，称谓早期局限性肾癌。 外科手术是治疗这一肾癌的首选方法。主要包括：保留肾单位手术和根治性肾切除术。仁济医院泌尿科肾肿瘤亚专业团队是由黄翼然教授领衔的，2005年开始进行亚专业分类，国内最早进行肾肿瘤专业化分组的医疗团队，强调“专病专治”，贯彻“个体化”的医疗理念，致力于肾脏肿瘤的临床治疗和研究。我团队年均完成肾脏肿瘤手术800余例，手术量已连续4年上海地区排名第一，于国内位于领先地位。 我们中心创造性地提出了肾脏肿瘤的“球冠状”切除术、实时超声造影监测下的腹腔镜肾脏肿瘤射频消融术以及热消融辅助下的“零缺血”腹腔镜肾脏部分切除术等高新技术，并建立了符合中国患者特色的改良肾脏肿瘤保肾系统，用于保肾手术风险的个性化评估。 通过开展上述特色技术，我们中心2016年T1a期肾癌的保肾率达到89.6%，T1b期肾癌的保肾率达到50.7%，保肾手术微创率达到90%以上，早期肾癌“高保肾、高微创、个体化”的治疗水平已达到国际先进水平，同时为解决患者看病贵，看病难问题，提倡肾肿瘤术后快速康复理念，目前我院肾肿瘤病人从入院到手术完成出院一般4-7天，平均不到一周时间，因此平均住院时间，平均住院费用等各项医疗指标均处于国内领先水平。

嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，肾上腺嗜铬细胞瘤约占90% ，其中10%为双侧性。肿瘤有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，其旁可见被肿瘤压迫的扁平肾上腺组织。肿瘤切面呈红棕色，富有血管，质地坚实，还可见出血灶，以及坏死和囊性变。瘤组织由纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞浆丰富并含有较多颗粒。铬盐染色后，胞浆内可见棕色或黄色颗粒。典型的嗜铬细胞瘤直径约3-5cm，也可大于10cm。 头痛、心悸、多汗是嗜铬细胞瘤的典型的症状，称为嗜铬细胞瘤“三联征”。此外，典型的临床症状还有高血压，主要是因为它可能会分泌各种类型的肾上腺髓质激素，这些激素一旦入血，会剧烈收缩血管，造成病人血压的急剧上升，血压最高可达250mmHg以上。典型的嗜铬细胞瘤病人通常会有突发性血压增高、心慌，伴手脚出冷汗等症状，一般持续几分钟后即可以缓解。这种高血压发作对于病人是非常危险的，有些病人，一次发作就会造成严重的脑出血或心脏衰竭，甚至死亡。 肾上腺嗜铬细胞瘤曾经是泌尿外科最凶险的疾病，围手术期的死亡率高达25-50%。现在随着我们对嗜铬细胞瘤发病机制和发展规律认识的不断深入，经过标准的术前准备，嗜铬细胞瘤的手术风险已经和其他泌尿外科手术无明显差别。 关于诊断 肾上腺嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，因儿茶酚胺合成及分泌增多，引起的相关临床症状。其中儿茶酚胺指的是，肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺三种激素。在高血压人群中，发病率为0.1-0.6%。但在普通人群中，约有50%的肾上腺嗜铬细胞瘤患者未被诊断出，多见于40-50岁，男女发病率无明显差异。诊断分为以下几个方面：1.临床诊断：典型的“头痛、心悸、多汗”三联征，顽固性高血压，体位性低血压，血压波动剧烈及不能解释的低血压，有相关家族遗传背景者等。此外，嗜铬细胞瘤还被称之为“10%肿瘤”，即以下4个10%：10%为双侧多发，10%为恶性，多见于女性，10%为儿童发病，10%好发于肾上腺以外器官。2.定性诊断：主要通过实验室检查检测血浆和尿的儿茶酚胺及其代谢物的水平。由于肿瘤分泌儿茶酚胺呈“间歇性”特点，所以一般推荐用24小时尿儿茶酚胺作为最主要检测手段，血浆儿茶酚胺水平仅作为参考。3.定位诊断：首选的方法是CT平扫+增强检查，可以发现0.5cm以上的病灶。表现为肿瘤内密度不均和边缘显著强化。MRI和超声检查可作为备选检查手段。关于治疗 手术治疗切除肿瘤或增生的肾上腺是治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的首选方法，目前腹腔镜和机器人辅助的微创手术已是标准术式。由于治疗过程中血压波动及血容量减少所引起的血流动力学改变复杂而凶险，应加强围手术期处理，包括充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。 (1)术前准备: ①药物治疗:应用肾上腺素能受体阻滞剂，有效控制血压，减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管严重的并发症。临床上常用α受体阻滞剂——可多华，每晚服用一粒。术前准备一般应在2 周以上。若降血压不满意时，可加用钙离子通道阻滞剂硝苯地平，能取得较好效果。心率快的病人可加用β-肾上腺受体阻滞剂，如心得安、普萘洛尔、美托洛尔等。如拟行双侧肾上腺切除，应给予糖皮质激素替代治疗。②扩充血容量:儿茶酚胺症病人的周围血管长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生腺体后可引起血压急剧下降，围手术期不稳定，术中术后出现难以纠正的低血容量体克，升血压药物的应用时间将明显延长，甚至危及生命。为此，在使用肾上腺素能受体阻滞剂的同时，应考虑扩容如输血、补液。③完善的三大指标:血压控制在正常范围，心率<90 次/分钟，血细胞比容小于45% 。(2) 麻醉监测：非常重要，需要麻醉科高度重视及配合。同时准备降血压和升血压药物，桡动脉插管可正确测定动脉血压变化，上腔或下腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量。另外，再开放1~2 支静脉，以便及时处理麻醉和术中血压极度波动所致变化。(3) 术后处理: 严密观察血压、心率变化，并注意维持水、电解质平衡，防止伤口感染等并发症。 一般而言，对肾上腺髓质增生可作增生一侧肾上腺全切，若对侧也有增生，可作肾上腺部分切除。

肾上腺瘤按有无内分泌功能可分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤。 对于非功能性肿瘤：如体积小于2公分，可观察，定期复查；如体积大于2公分，可进行手术治疗。 对于功能性肿瘤：分泌异常激素，影响正常的生理代谢功能，考虑手术治疗。大多数的肾上腺肿瘤都是3-4厘米以下的,这种肾上腺肿瘤一般都是良性的。大于4cm的肿瘤，恶性的风险会增高。还有一种肾上腺肿瘤叫嗜酪细胞瘤，也经常是比较大的肿瘤，这种肿瘤血压不稳定，术中风险高。 肾上腺也会有转移性肿瘤，比较少见，双侧居多。双侧的肾上腺肿瘤经常还要查脑垂体，有时候是脑垂体的问题导致的。 目前，手术治疗是肾上腺肿瘤的主要治疗方法，目前腹腔镜手术和达芬奇机器人手术已成为肾上腺肿瘤的手术的标准术式，创伤小，恢复快，一般术后2-3天就可以出院了。

“高血压”是当今比较普遍的一种疾病，多数是一种原发性的心血管疾病。但是有一部分患者，特别是年轻患者如果出现了高血压，就必须警惕! 因为这类继发性高血压容易被忽视其发病的原因，即它实际上是一种由肾上腺相关疾病引起的高血压。因为这些高血压的病因不容易被发现，所以必须到医院泌尿外科仔细检查，以了解患病原因，然后针对原因进行相关的手术治疗。 肾上腺相关性高血压是指由于肾上腺疾患导致的高血压。其常见的有皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症和嗜铬细胞瘤等。一些辅助的检查手段例如B超，CT，MRI都能及时发现肾上腺的肿瘤，再结合其他实验室检查，能有效的帮助诊断肾上腺相关性高血压。 目前对于这类高血压，手术切除肿瘤是最有效的治疗方法，只要术前需做好充分的准备，手术还是最安全有效的解决方案。及早发现高血压并积极查明原因，采取有效的治疗手段是避免心脑肾靶器官严重并发症发生的关键，同时可以减少高血压药物的服用，甚至可以不需要用药，从而减少长期用药的副作用。

肾上腺肿瘤可分为肾上腺皮质肿瘤和肾上腺髓质肿瘤。1.来源于肾上腺皮质的肿瘤：主要有肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质腺癌。前者为良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。肾上腺皮质腺瘤根据是否引起临床症状，又分为有功能肿瘤和无功能肿瘤。如果出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病倾向、性功能异常、月经紊乱（女性）、精子减少（男性）等，称为皮质醇增多症。还有一些则主要表现为血压逐渐升高，降压效果不佳，并有低血钾和碱中毒表现（肌肉无力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痉挛等），称为原发性醛固酮增多症。肾上腺皮质癌多为有功能性肿瘤，以分泌糖皮质类固醇及雄激素增多为多见，有皮质醇增多症（柯兴综合征）及肾上腺性征异常症（男孩的性早熟及女孩的男性化）的混合表现，一般肿瘤较大，直径大于5cm。2，来源于肾上腺髓质的肿瘤：嗜铬细胞瘤。这种肿瘤可大量释放肾上腺素和去甲肾上腺素，这些物质可以引起血管收缩、心跳增快，从而引起阵发性高血压，并伴有剧烈头痛，皮肤苍白尤其是脸色苍白，心跳过快，四肢及头部有震颤，出汗，无力，有时可有胸闷气急，恶心呕吐。嗜铬细胞瘤10%发生于肾上腺以外的器官，10%发生于双侧肾上腺，10%为恶性肿瘤。如果有肿瘤周围组织浸润及远处转移，则属恶性肿瘤。3，转移瘤：也是恶性肿瘤。肾上腺是人体肿瘤转移的好发部位之一，仅次于肺、肝、骨，居第四位。常见的有胃肠癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤、肝癌、鼻咽癌，多数通过血行或淋巴系统。

肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，单侧重约4-5g，左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。对泌尿外科医生而言，肾上腺外科疾病主要是肾上腺肿瘤，另外常见的还有肾上腺增生，肾上腺囊肿，肾上腺结核等非肿瘤疾病。发现肾上腺肿瘤首先需要区分良恶性。其次，刚才说到，肾上腺是人体的内分泌器官，所以，肾上腺肿瘤按内分泌功能状态可分为功能性和非功能性。 其实临床上很多肾上腺肿瘤或者肾上腺结节样增生，都是患者通过体检或其他途径偶然发现的。从专业角度来说，它们有一个专业的称谓，叫做“肾上腺偶发瘤”（AI）。它的定义是，在健康体检或是其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期间，影像学检查时偶然发现的直径大于等于1cm的肾上腺肿瘤，不包括病史和体格检查明确提示的肾上腺疾病。AI是一类疾病的特殊定义，而非独立的病理诊断。一般占整个人群的4-6%，发病率随年龄而增高。其中最常见的是良性的无功能腺瘤，多数来源于肾上腺皮质。 发现AI后，主要要解决以下三个问题：1.良性？恶性？2.原发性？转移性？3.有无内分泌功能？

｛前言｝2004版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类的发行已有10年时间，随着对肾脏肿瘤组织发生学和分子遗传学研究的不断深入，人们对已知的肾脏肿瘤有了新的认识，许多新的肾肿瘤实体及其独特的临床病理特征也被广泛认知。基于这些变化，新版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类于2016年春季正式出版。本文就该版本肾脏肿瘤分类的主要变化予以解读。与旧版相比，2016版WHO肾脏肿瘤分类纳入了6种新的肾细胞癌亚型，另有4种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞癌亚型，并对某些原有类型肾肿瘤的认识进行了更新（表1）。肿瘤参照组织形态学、免疫表型、分子遗传学特征和肾脏疾病背景等命名。神经母细胞瘤相关性肾癌现被认为是一组异质性肿瘤，包括了多种类型，如MiT家族易位性肾细胞癌等。因此新版WHO没有单独将其列为一类。但确实有一类嗜酸细胞性肾细胞癌发生于已有神经母细胞瘤的患者，这类肾癌被列为暂定的肾细胞癌亚型。一、肾细胞癌的预后指标肾细胞癌应用最广泛的是1982年发布的Fuhrman分级系统。虽然应用广泛，但该分级系统仅仅是基于对103例肾癌进行分析的结果，其中只有85例获得随访，而且没有考虑肾细胞癌的组织学分型。实践应用中，该分级系统存在判读困难及可重复性差等问题。因此在2016版WHO肾脏肿瘤新分类中，该系统被新的分级标准所取代，称为WHO/ISUP（International Society of Urological Pathology）分级系统（表2）。新的分级系统使用核仁明显程度这一参数将肾细胞癌分为1-3级，4级为瘤细胞显示明显多形性的核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样分化。该分级系统已经证实为透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌很好的预后指标，但嫌色细胞癌不适用于该系统。肉瘤样及横纹肌样形态是另一个不良预后指标，并经常和可识别的癌性成分混合存在，诊断肉瘤样形态无需最低面积比例限制，只要存在肉瘤样分化就需要在报告中指出，并描述所占比例同时报告可识别的癌组织类型。肿瘤性坏死与肾细胞癌的预后不佳有关，需要评估包括肉眼和显微镜下可见的肿瘤性坏死。推荐在透明细胞肾细胞癌的常规报告中指出是否存在肿瘤性坏死及坏死成分的比例。二、已知肾脏肿瘤的新认识（1）肾透明细胞癌 以薄壁血管网和透明细胞为特点，新版WHO分类在免疫表型中强调VHL和HIF1的下游调控基因碳酸酐酶IX（CAIX）在75-100%的肾透明细胞癌中表达，有助于与其他肾癌的鉴别。此外在透明细胞乳头状癌中该抗体呈细胞基底部阳性有助于该类型肾癌的识别。CK7在肾透明细胞癌阴性而在嫌色细胞癌中阳性可鉴别二者。RCC maker和CD10均属于近端小管标记，在大多数肾透明细胞癌表达，然而有时其阳性也会见于其他类型的肾癌。PAX8和PAX2表达于肾小管上皮起源的肿瘤，PAX8比PAX2更为敏感。肾透明细胞癌的发生和3号染色体短臂3p25上的VHL基因失活密切相关，其最显着的分子病理特点是，VHL基因的体系突变、启动子甲基化、3号染色体短臂（3p）缺失，从而造成该基因的两条等位基因失活。目前已发现3号染色体短臂还包括其他抑癌基因，并和肾透明细胞癌有关，这些基因包括组蛋白赖氨酸甲基化酶基因KDM6A（UTX）和KDM5C（JARID1C）、组蛋白赖氨酸甲基转移酶基因SETD2以及SWI/SNF染色质重塑复合物基因PBRM1。同时一部分肾透明细胞癌存在BAP1的突变，并提示预后不良。肾透明细胞癌的不良预后和肉瘤样及横纹肌样的形态分化有关，此外新版WHO分类采用了新的WHO/ISUP分级系统，同时也强调肿瘤坏死是独立的不良预后因素[1]。（2）多房性囊性肾细胞癌 更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤（Mutilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential），肿瘤名称变更的主要依据是文献中200多个病人经过超过5年的随访无复发和转移。但其形态学诊断标准要求肿瘤完全多房性囊性，内衬单层肿瘤细胞（偶见复层），细胞核WHO/ISUP1级或2级。纤维间隔内可见成簇细胞，但并非实性或膨胀性生长。无坏死、血管侵犯及肉瘤样改变。诊断应和肾透明细胞癌伴出血囊性变鉴别。免疫组化和分子病理同肾透明细胞癌相似，表达PAX8和CAIX，大部分肿瘤存在VHL突变和3p缺失，提示其与透明细胞癌在分子病理水平的相关性。（3）乳头状肾细胞癌 为第二常见的肾细胞癌，根据核级别以及细胞排列层次分为I型和II型，形态学需要与伴有乳头状结构的MiT家族易位性肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、集合管癌和黏液样小管状梭形细胞癌相鉴别。最近文献报道的嗜酸细胞乳头状肾细胞癌具有和乳头状肾癌相似的免疫表型和分子病理改变，因此归为乳头状肾细胞癌的一个形态学亚型。（4）嫌色细胞肾细胞癌 中有一小部分肿瘤的组织学形态同时和嗜酸细胞腺瘤及嫌色细胞肾细胞癌重叠。这部分肿瘤称之为杂合性嗜酸细胞/嫌色细胞肾肿瘤（Hybridoncocytic/chromophobe renal tumor，HOCT），该肿瘤和嗜酸细胞瘤病以及Birt-Hogg-Dube综合征相关，也可以为散发性。这部分肿瘤的预后新版WHO分类并未提及，从目前已知的情况看，尚无肿瘤复发和转移的报道[2]。免疫组化方面，KIT、parvabumin、kidney-specificcadherin（Ksp-cad）和CK7阳性有助于嫌色细胞肾细胞癌的诊断。（5）肾集合管癌 为侵袭性恶性肿瘤，约2/3患者两年内死亡。新版WHO分类对其诊断标准有所放宽，需要满足以下诊断标准：1、病变累及肾髓质；2、明显的小管样形态；3、间质促结缔组织增生；4、高级别细胞学特征；5、浸润性生长；6、无伴随其它类型的肾细胞癌或尿路上皮癌。鉴别诊断包括II型乳头状细胞癌、浸润性尿路上皮癌、肾盂腺癌和肾髓质癌等。集合管癌表达高分子量角蛋白CK19、34βE12和CK7。PAX2，PAX8，OCT3/4，SMARCB1（INI1，少部分肿瘤缺失），和p63的抗体组合有助于诊断。（6）肾髓质癌 为高度侵袭性恶性肿瘤，患者的生存时间以月计算（1天-26月）。患者为有镰状红细胞特征或患有镰状红细胞血液病的年轻人，文献报道多数发生在黑人人种。免疫组化一半以上病例表达多克隆CEA、CK7、CAM5.2和荆豆凝集素1（Ulexeuropaeus agglutinin-1）。SMARCB1（INI1）的失活是其重要的分子免疫表型。此外干细胞标记OCT3/4的表达也有助于诊断。如果肿瘤形态、免疫和分子表型都符合髓质癌，但患者没有镰状红细胞特征或镰状红细胞血液病，应诊断为伴有肾髓质癌表型的未能分类肾细胞癌。（7）未分类肾细胞癌 不是一种独立的肾癌亚型，而是当肿瘤不能分入现有已知肾癌亚型时，称之为未分类肾癌。它包括了低级别/分期和高级别/分期肾癌。纯肉瘤样癌不能识别其中的上皮成分归属时，可归入未分类肾癌。低级别嗜酸细胞肾细胞癌以及形态学类似嗜酸细胞腺瘤的肿瘤但具有高级别的细胞核和实性的生长方式也诊断为未分类肾癌。此外，诊断未分类肾癌的前提需排除浸润性尿路上皮癌或转移性癌。免疫组化标记PAX8、PAX2、RCCmaker和CD10有助于判断其肾源性。（8）乳头状腺瘤 常伴随长时间血透、获得性囊性肾病及终末肾。肿瘤无包膜，核分级为低级别，WHO/ISUP1-2级。基于数据显示15mm以内的肿瘤无转移能力，新版WHO分类将其直径从5mm增加到15mm。（9）后肾性腺瘤 可发生于各年龄组，但最常见于女性患者。其形态及免疫表型同分化型肾母细胞瘤和肾源性残余相似，被认为是分化成熟的肾母细胞瘤。免疫组化肿瘤组织可表达CK、CD57及WT1，而EMA和P504S为阴性表达。该肿瘤需要与上皮为主型肾母细胞瘤和实体型乳头状肾癌鉴别，最近的文献提示，Cadherin17（CDH17）在81%后肾性腺瘤阳性表达，而在上皮为主型肾母细胞瘤和实体型乳头状肾癌均为阴性表达，是一种敏感而特异性免疫标记[3]。此外分子病理发现，约90%病例存在BRAF基因V600E突变，因此针对BRAF基因V600E突变的抗体也是一个也是该肿瘤的有效鉴别诊断指标。（10）幼年性囊性肾瘤 是一种独立的幼年性囊性肾肿瘤。大部分患者小于24个月，男性多于女性。肿瘤完全有大小不等的囊腔构成，囊壁间为纤细的纤维间隔，局灶可富于细胞，也可见分化较好的小管。无膨胀性生长的实体结节。囊腔衬覆扁平、立方或靴钉样上皮，也可无上皮衬覆。如果发现任何不成熟的肾母细胞瘤成分，应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。大部分幼年性囊性肾瘤具有DICER1基因突变，而部分囊状分化的肾母细胞瘤未见这种改变。此外，该肿瘤也不同于成人性囊性肾瘤，新版WHO分类将成人性囊性肾瘤纳入混合性上皮间质肿瘤家族的范畴。（11）透明细胞肉瘤 为发生于儿童的罕见恶性肿瘤，起源不明，患者平均年龄36个月。新版WHO肿瘤分类更新了其分子遗传学改变。约10%的肿瘤具有t（10；17）（q22；p13）易位，产生YWHAE-FAM22融合基因，该基因也存在于一部分高级别子宫内膜间质肉瘤中。YWHAE-FAM22融合基因可激活cyclinD1表达，因此肿瘤高表达cyclinD1可作为其诊断标记。此外肿瘤存在BCOR基因的框内重复（in-frameduplication）可用于和其他幼年性肾脏肿瘤鉴别。（12）肾横纹肌样瘤 通常发生于2岁以内的儿童，为高度恶性肿瘤，和中枢神经系统的非典型畸胎瘤样横纹肌样瘤属于同一个肿瘤谱系。其最具特征的分子病理改变是位于22号染色体上的SWI染色质重塑复合物核心亚基SMARCB1（INI1）的双等位基因失活，导致SMARCB1免疫组化表达缺失。同样的改变也出现在肾外横纹肌样瘤以及软组织上皮样肉瘤和肾髓质癌中。因此SMARCB1缺失是肾横纹肌样瘤的相对敏感和特异性标记物。偶尔会出现SMARCB1完整但SWI染色质重塑复合物另一核心亚基SMARCA4（BRG1）突变的病例[1]。最近文献中还报道了SWI染色质重塑复合物亚基SMARCB1、SMARCA2和PBRM1在横纹肌样瘤中同时缺失，提示肾横纹肌样瘤的发生和SWI染色质重塑复合物功能的完整有关，而SWI染色质重塑复合物功能破坏需要多个核心亚基失常的协同作用。（13）上皮样血管平滑肌脂肪瘤 上皮样细胞成分比例定义为至少含有80%以上。肿瘤免疫组化表达色素性标记HMB45、MelanA和cathepsink。有明确证据表明上皮样血管平滑肌脂肪瘤可以为恶性，但恶性的标准尚不能界定和统一。（14）血管母细胞瘤 为肾间叶新增肿瘤，该肿瘤类似中枢系统血管母细胞瘤。但和VHL综合征以及VHL基因突变的相关性尚未见报道。肿瘤生物学行为良性[1]。此外，新版WHO分类中还对一些疾病进行了细微调整，如滑膜肉瘤从上皮和间叶性肿瘤中划分到间叶性肿瘤中，神经内分泌肿瘤根据分化程度分为高分化的神经内分泌肿瘤（缺乏坏死，核分裂<4/10高倍镜；等同于类癌和不典型类癌）、低分化神经内分泌肿瘤（小细胞神经内分泌癌及大细胞神经内分泌癌）和良性的副节瘤。（15）混合性上皮间质肿瘤 家族成为一个肿瘤谱系，包括了以形态学囊性成为主的成人囊性肾瘤和以不同比例的上皮和间质成分为特点的混合性上皮间质肿瘤。成人囊性肾瘤过去和儿童放在一起，新版WHO肿瘤分类将其归入混合性上皮间质肿瘤家族原因在于两者均明显好发于绝经前的中年女性，具有相似的年龄特征、重叠的组织学特点和免疫表型特征以及相似的基因表达谱。三、新增肿瘤（1）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌（Hereditaryleiomyomatosis and renal cell carcinoma （HLRCC）-associated renal cell carcinoma）HLRCC是由延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，FH）基因胚系突变导致的一种遗传性综合征，表现为皮肤多发性平滑肌瘤（多发生于上肢及胸壁），女性患者除皮肤病变外，还可表现为多发、早发、有症状的子宫平滑肌瘤。肾脏受累的患者则表现为早发性的肾细胞癌。此类肿瘤表现为单侧单发肿块。大体上肿瘤较易囊性变，亦可呈实性，或囊实性混合。直径2.5-12cm，多位于肾皮质。镜下肿瘤的经典形态类似2型乳头状肾细胞癌，瘤细胞排列成乳头状，胞浆丰富，核仁显着，大而红染，类似核内包涵体样，核仁周围可见一圈淡染空晕。近来一些研究报道拓宽了该肿瘤的形态学谱系，部分HLRCC相关性肾癌可呈实性、管状、囊状生长结构，形态学与集合管癌或管状囊性癌有所交叉，需谨慎鉴别。（2）t（6；11）肾癌该肿瘤6号及11号染色体产生易位从而导致MALAT1和TFEB基因融合。同时新版分类将t（6；11）肾癌和Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌（renalcarcinomas associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions Xp11 RCC）一起归入MiT家族易位性肾细胞癌。原因在于TFE3和TFEB均属于一个转录因子家族（tranionfactor family MiT），该家族成员还包括MiTF和TFEC。Xp11RCC约占儿童肾癌的40%，成人肾癌的1.6-4%。而t（6；11）肾癌更少见，文献中约50例报道。平均和中位年龄为31岁。Xp11RCC的形态更接近于乳头状肿瘤，同时伴有多量砂粒体。然而其形态也可以类似于其他肾肿瘤，包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤、嗜酸细胞腺瘤和上皮样血管平滑肌脂肪瘤。（3）琥珀酸脱氢酶（Succinatedehydrogenase，SDH）缺陷型肾癌SDH缺陷型肾癌是一种罕见的肾脏肿瘤（约占所有肾癌的0.05%-0.2%），好发于年轻人（平均发病年龄38岁），男女比例为1.8：1。该肿瘤呈高度遗传相关性，患者往往存在SDH相关基因的胚系突变（SDHB突变最常见，其次是SDHC，SDHA和SDHD极其罕见），导致线粒体复合物Ⅱ功能缺陷而致瘤。约30%患者表现为多灶性或双侧肾脏发生肿瘤。（4）管状囊性癌（TubulocysticCarcinoma of the Kidney，TCC）管状囊性癌很少见（占全部肾癌1%以下），该肿瘤多发生于成年人，患者平均年龄约58.4岁。有明显的性别倾向，男性病例明显多于女性，常发生于左肾（约70%）。将近70例的报道中，大部分病例预后较好，仅1例出现复发4例出现肿瘤转移。多数病例大体表现为界限清楚，切面为囊性、蜂窝状或海绵状，囊壁菲薄，囊内含清亮或血清样液体。显微镜下一般见不到真正的纤维性包膜。肿瘤形成大小不等的管状、囊状结构，部分囊可以明显扩张。囊内衬覆立方、低柱状或靴钉样细胞，细胞胞质嗜酸性，核仁明显（细胞核形态相当于WHO/ISUP 3级），但缺乏坏死及核分裂像。这种管状囊状结构被纤维性间质所分割，有别于混合性上皮间质肿瘤。此外，部分病例可同时伴有乳头状肾细胞癌的组织学结构或差分化肉瘤样区域。（5）获得性囊性肾病相关性肾细胞癌（AcquiredCystic Disease-associated Renal Cell Carcinoma ，ACD-associatedRCC）获得性囊性肾病是指终末肾患者肾内有4个以上的囊腔形成，诊断时应排除遗传性家族性多囊性肾病病史。该疾病和终末期肾病血透密切相关。获得性囊性肾病本身不影响血透患者寿命，但其罹患肾癌的风险约为正常人群的100倍。随着肾透析时间延长，其发病率增加。目前认为获得性囊性肾病病人最常发生的肾细胞癌是近几年逐渐认识的一种独有的肾细胞癌类型----获得性囊性肾病相关性肾细胞癌（ACD-associatedRCC），占所有终末期肾病继发性上皮肿瘤的36%。ACD相关性肾细胞癌具有相对较低的侵袭性，具肉瘤样或横纹肌样分化的病例和极少数经典形态的病例可发生转移。肿瘤所在肾脏具有多囊性外观，多灶性病变和双侧肾脏病变均比较常见。肿块一般界限清楚，质地实性，灰黄色、淡黄色或棕色，部分肿瘤较大时可见出血、坏死。镜下可见肿瘤或紧邻囊腔生长，或直接由囊腔内壁长出，并填满囊腔。肿瘤组织可呈筛孔状、微囊、乳头、腺管、腺泡或实性片状结构，但主要的是筛状、微囊性结构最具特征。此外乳头状结构也是该肿瘤的重要成分。肿瘤细胞较大，胞浆丰富、嗜酸性，核大而圆或轻度不规则形，核仁明显。另一个特征性改变是在肿瘤间质中出现草酸盐结晶沉积，在HE染色切片上很易辨认，在偏振光显微镜下显示多彩状，但并非全部病例都能见到。（6）透明细胞乳头状肾细胞癌（ClearCell Papillary Renal Cell Carcinoma，CCPRCC）透明细胞乳头状肾细胞癌由乳头状结构伴透明细胞构成的一种肾细胞癌新类型。肿瘤可以为散发性也可以发生于终末期肾病或VHL综合征。患者为成年人，平均发病年龄18-88岁，没有明显性别倾向。目前报道的CCPRCC均未出现复发或转移，因此其ICD-O编码定为1（交界性或恶性潜能未定的肿瘤）。

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