脑垂体为重要的内分泌器官,内含数种内分泌细胞,分泌多种内分泌激素,如果某一内分泌细胞生长腺瘤,则可发生特殊的临床表现。其详细情况分别叙述如下: 1.不同种类的内分泌表现 (1)细胞腺瘤:早期瘤仅数毫米大小,主要表现为分泌过多。未成年病人可发生生长过速,甚至发育成巨人。成人以后为肢端肥大的表现。如面容改变,额头变大,下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧,数次更换较大的型号,甚至必须特地制作,有的病人并有饭量增多,毛发,色素沉着,手指麻木等。重者感全身乏力,头痛关节痛,性功能减退,闭经不育,甚至并发糖尿病。 (2)催乳素细胞腺瘤:主要表现为闭经、溢乳、不育,重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多,还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等,男性女性变者不多。 (3):临床表现为身体、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力,甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。 (4)甲状腺刺激素细胞瘤:少见,由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛,引起甲亢症状,在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生,渐渐发展成,长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。 (5)滤泡刺激素细胞腺瘤:非常少见,只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。 (6)黑色素刺激素细胞腺瘤:非常少见,只有个别报告病人皮肤黑色沉着,不伴皮质醇增多。 (7)内分泌功能不活跃腺瘤:早期病人无特殊感觉肿瘤长大,可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。 (8)恶性垂体瘤:病史短,病情进展快,不只是肿瘤长大压迫垂体组织,并且向四周侵犯,致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦,引起或。有时肿瘤穿破鞍底长至蝶窦内,短时期内神经症状暂不明显。 脑垂体瘤 2.视力视野障碍:早期常无视力视野障碍。如肿瘤长大,向上伸展,压迫视交叉,则出现,外上象限首先受影响,红视野最先表现出来。以后病变增大,压迫较重,则白视野也受影响,渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗,可再扩大,并且视力也有减退,以致全盲。因为垂体瘤多为良性,初期病变可持续相当时间,待病情严重时,视力视野障碍可突然加剧,如果肿瘤偏于一侧,可致单眼偏盲或失明。 3.其他神经症状和体征:如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑,可致多饮多尿;如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁,则出现动眼神经或;如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部,有时出现精神症状;如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔,则出现头痛呕吐等症状;如果肿瘤向后生长,可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。
原发性三叉神经痛伽玛刀治疗(附838例分析)吴高峰成都363医院,四川 成都 610041;【摘要】 目的评价伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的疗效及相关因素。方法采用1.5T核磁共振影像,Gamma-TPS 治疗计划系统,OUR伽玛刀治疗原发性三叉神经痛838例,治疗靶点在三叉神经感觉根进入桥脑处(REZ区),用4mm准直器,中心最大剂量70-90Gray。以50%等剂量曲线覆盖靶点,脑干边缘剂量为15~16Gy。结果586例随访3-48个月,疼痛完全缓解410例(70%);疼痛基本消失(缓解>80%)59例(10%);疼痛缓解>50%有83例(14.2%);无效34例(5.8%),总有效率为94.2%。23例(3.9%)出现一过性轻度面部麻木、感觉减退,无其他并发症。结论 伽玛刀治疗原发性三叉神经痛疗效显著、安全,是一种理想的治疗方法。【关键词】原发性三叉神经痛 伽玛刀 三叉神经感觉根Gamma Knife Radiosurgery for treatment of primarytrigeminal neuralgia.(Analysis of 838 Cases). Wu Gao-feng ,Lei Jin, Wu Na-na, Liao Shu-cai, 363 hospital, Chengdu, Sichuan 610041 【Abstract】ObjectiveTo assess the efficacy of OUR gamma knife for primary trigeminal neuraligia and the factors related to the effectiveness.Methods Localization and plan of treatment were made by 1.5T MRI and Gamma plan dose planning system. 838 cases ofprimarytrigeminal neuralgia were treated by gamma knife radiosurgery.The entry zone of trigeminal nerve root was fixed as the radio therapeutic target with the collimator of 4mm.The radiation dose at brainstem surface was between 15Gy and 16Gy,and the central dose was between 70Gy and 90Gy.Result 586 patients were followed-up from 3 to 48 months. The pain relief was achieved completely in 70% patients. 10% patients were pain relief more than 80%. 14.2% patients were pain relief more than 50%. 5.8% patients were pain relief lesser 50%. The overall effective rate was 94.2%. 23 patients(3.9%)experienced a temporal slight facial sensory loss. There were no other treatment related complications. Conclusion Gamma knife is a safe and effective therapy for primarytrigeminal neuralgia. It can be used as a minimally invasive strategy to all patients withprimarytrigeminal neuralgia.【Key words】primarytrigeminal neuralgia Gamma Knife sensory root of trigeminal nerve三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)分为原发性和继发性,后者临床上较少见【1】。原发性三又神经痛是顽固性疼痛之一,指在三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧烈疼痛。其患病率可达(10~182)/10万人【2】。在治疗上首选以卡马西平为代表的药物治疗,在内科保守治疗效果不佳时可行外科治疗,包括周围神经阻滞术、半月节射频热凝术、显微血管减压术及半月节感觉神经根切断术等【3-4】。应用伽玛刀照射三叉神经根部治疗TN方法由Kondziolka等【5】于1996年率先提出,后经多个国家治疗单位多年临床实验确立了其有效性,此后伽玛刀治疗TN以其特有的非侵袭性、安全性和良好的疗效而逐渐成为TN标准治疗手段之一。我中心自1997年1月至2014年12月采用伽玛刀治疗经药物等保守治疗无效的原发性三叉神经痛838例,随访3~48个月,平均30个月,总有效率94.2%(552/586)现报告如下:1临床资料1.1 一般资料:本组838例病人中,男性377例,女性461例,年龄30-95岁,平均年龄61岁。病程1.5-30年,平均7.2年.右侧疼痛434例,左侧379例.双侧25例;疼痛范围:1支痛66例,Ⅱ支痛176例,Ⅲ支痛132例,I+ Ⅱ支痛110例,Ⅱ+ Ⅲ支痛309例,I+Ⅱ+Ⅲ支痛45例。32例合并有轻微的面部麻木,其他均无合并症。诊断标准:本组病人均有典型的三叉神经痛的临床表现,经头颅CT或/和MRI排除继发性三叉神经痛,且均长期口服卡马西平、苯妥英钠等药物效果渐减或至无效。其中95例曾行无水酒精或纯甘油封闭治疗, 72例曾行三叉神经半月节射频热凝术,48例曾行三叉神经根微血管减压术,17例曾行三叉神经末梢撕脱术,以上治疗均经一定时效后复发。1.2方法:局麻下安装立体定位头架,使基底环上缘与耳垂等高,Y轴方向与听眦线平行,尽量摆正头架,使x轴100对准颅中线。这样就能有效保证三叉神经感觉根桥脑进入区能清楚的在影像上显示出来. 1.5T核磁共振(GE) T1加权1-2mm层厚,无层间距轴位扫描,必要时增加冠状位扫描,可清晰显示三叉神经根及其进入桥脑区,用MRI水成像定位更佳。使用OUR—XGD旋转式伽玛刀,应用Gamma—TPS软件系统在轴位确定靶灶和剂量规划.靶点定位在三叉神经根桥脑进入区(距桥脑外2-4mm),使用4mm准直器单靶点照射,中心剂量70Gy-90Gy. 20%等剂量曲线包绕桥脑外缘。脑干临界剂量<16Gy,双侧三叉神经痛病员分两个矩阵规划治疗.最好分期治疗。复发病例第二次伽玛刀治疗仍选择照射三叉神经根,但照射靶点较第一次治疗靶点稍前移,尽可能减少两次的放射容积叠加,中心剂量为60~70Gy,脑干临界剂量<16Gy。但面部麻木、感觉减退等并发症有所增加。1.3疗效评定标准:治愈:疼痛完全缓解;显效:疼痛缓解>80%;有效:疼痛缓解>50%;无效:疼痛缓解<50%1.4 随访结果:838例病员中586例得到了3-48个月随访,平均30月, 疼痛完全缓解410例(70%);疼痛基本消失59例(10%);疼痛缓解大于50%有83例(14.2%);无效34例(5.8%),总有效率为94.2%,患者疼痛缓解时间在7-360天,平均95天,23例(4.9%)出现一过性轻度面部麻木,感觉减退,无放射性水肿,放射性坏死等其他并发症,20例无效者重复治疗后疼痛缓解。2 讨论三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂的,反复发作的剧痛,发作时常伴有同侧面肌痉挛,面部潮红和流涎等。此病70-80%病例发生于40岁以上,女稍多于男,约3:2~2:1,大多为单侧,其发病率约182/10万。,少有家族倾向【6】。三叉神经痛分为原发性和继发性两种,本组病例均为原发性三叉神经痛,其常用治疗方法有药物、神经根封闭、射频热凝和手术治疗等。这些方法早期缓解率较高,但容易复发,创伤较大,并发症多。自1982年,leksell首次应用伽玛刀治疗三叉神经痛获得成功以来,用伽玛刀治疗该病至今已逐步趋于成熟,特别是影像、计算机水平的飞速发展,又给伽玛刀治疗的准确性提供了有力的保证,其临床应用日益广泛。成为目前三叉神经痛患者主要治疗方式。应用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛要注意几个要点:第一,适应症的选择;第二,靶点定位的准确性;第三,照射靶点的部位;第四,治疗剂量的大小。只有几者有机结合,才能确保治疗安全性和有效性。伽玛刀治疗适应症:①确诊为原发性三叉神经痛,病史超过2年且经正规药物治疗无效或药物的不良反应不能耐受者②年老体弱不能耐受手术者③术后无效或复发者④双侧三叉神经痛患者。本组838例均确诊为原发性三叉神经痛,病史超过2年且经正规药物治疗后无效。CT扫描不能清楚显示三叉神经根,为了保证靶点定位的准确性,本组病例均选用高分辨率1.5T核磁共振(GE) T1加权1-2mm层厚,无层间距轴位扫描,必要时增加冠状位扫描。在扫描前,排除影像定位准确的因素,如拔出患者带有金属假牙及其它磁性修补材料等,同时由于三叉神经根有着其固定解剖走行,安装框架时应使基底环平行于眦听线(CML)向上形成lO~15o夹角,所形成的直线为扫描基准线,摆正头架,使x轴100对准颅中线,从而既能够在影像片上尽可能清楚显示三叉神经根全程,完成精确定位,而且方便治疗操作。Regis等【7】选择立体定向放射治疗三叉神经半月节,有效率为65.5%,有5%出现面部感觉减退; Kondzioka(1996年)、Ranald(1997年)【8】、Maesawa(2001年)等选择立体定向放射治疗三叉神经根入桥脑区。有效率达到了89-95%,后者较前者疗效显著提高,且复发率降低,未见明显并发症。本组838例患者伽玛刀均照射三叉神经根入桥脑处外2-4mm区,总有效率达到了94.2%,且无面部麻木,咀嚼无力及脑干放射损伤等明显并发症,与文献报道相似。本组20例复发病例第二次伽玛刀治疗仍选择照射三叉神经根,但照射靶点较第一次治疗靶点稍前移,尽可能减少两次的放射容积叠加,疗效满意。选择治疗靶区为REZ区有如下优势:①在电子显微镜下,三叉神经根入桥脑区(REZ区)神经纤维髓鞘由少突胶质细胞形成,而神经根远端(外周端)神经纤维髓鞘为血旺细胞形成,少突胶质细胞较血旺细胞对射线更敏感[5,7],②REZ是三叉神经感觉根人桥脑段,此处是感觉神经纤维汇聚的“最后共同通路”,在此处照射不仅能使所有的感觉神经纤维获得同步照射,从能量消耗上来讲也最为经济;③REZ恰好穿越颅后窝脑脊液,在此容易获得良好的对比度,通过1.5T MRI三维稳态毁损梯度回波(3D-SPGR)序列扫描后可获得良好的显示,为精确治疗提供了影像保证,同时能保持脑干受照剂量。故目前首选此区(REZ区)为治疗照射靶点。三叉神经根的受照剂量与疗效直接相关,伽玛刀治疗的效果主要取决于靶点的选择、定位的准确性及照射剂量的大小等因素,这已成为共识。Regis用35-45Gy照射三叉神经根入桥脑区,有效率仅为65.5%,Young等用70Gy-90Gy照射后,有效率达到了89-95%.疗效显著提高,目前多选择中心剂量70—90Gy。此剂量照射可导致神经元突触传递功能性电生理阻滞,但不足影响正常神经元突触传导,术后病人疼痛消失而没有面部感觉丧失恰恰证明了这一点,超过90Gy,并发症明显增加。Kondziolka等【9】曾就该问题作过对比分析,比较了7OGy以下和7O~9OGy两组之间伽玛刀治疗的有效率,两者分别为9%和72%,差异有统计学意义(P=0.0003)。而7O~90Gy之间差异无统计学意义,剂量高于9OGy则可造成神经坏死。Pollock【10】等报道,当中心剂量为70Gy时,37%的病人需再次治疗;当中心剂量>70Gy时,需再次治疗者仅占l3%。本组病例均选择中心剂量70—90Gy,4mm准直器、单靶点照射,20%等剂量曲线包绕桥脑外缘,脑干临界剂量<16Gy。838例患者中,586例随访结果:随访3-48个月,疼痛完全缓解410例(70%);疼痛基本消失(缓解>80%)59例(10%);疼痛缓解>50%有83例(14.2%),无效34例(5.8%),总有效率为94.2%,23例(3.9%)出现一过性轻度面部麻木、感觉减退。与文献基本相符。Kondziolka等【11】认为伽玛刀治疗症状缓解一段时间后又复发者,是进行二次伽玛刀治疗的适应证,术后有效率可达到85%,本组20例复发病例18月后再次伽玛刀治疗,中心剂量为60~70Gy,脑干临界剂量<16Gy。疗效满意,总有效率达95%,但面部麻木、感觉减退等并发症有所增加。作者赞同大多数学者意见,剂量选择70-90Gy为宜。伽玛刀具有不开颅、无创伤、定位精确、有效率高、并发症少、可重复治疗等优点【12】。所以伽玛刀是三叉神经痛患者理想治疗方法之一。参 考 文 献[1]王斌,梁维邦,倪红斌,等.经乙状窦后人路显微手术治疗继发性三叉神经痛37例.中国微创外科杂志,2007,7:191—192.[2]Manzoni GC,Torelli P.Epidemiology of typical and atypicaleraniofaeial neuralgias.Neurol Sci,2005,26(Suppl 2):65—67.[3]徐伦山,魏学忠,邹咏闻,等.半月节后根甘油阻滞术治疗三叉神经痛失败的原因分析[J].中国临床神经外科杂志,2005,l0(6):331.[4]文马力,宋文阁.半月神经节射频热凝治疗难治性三叉神经痛EJ].重庆医学,2006,35(7):587.[5]Kondziolka D,Lunsford LD,Flickinger JC,et a1.Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia multi—insti-tutional study using the gamma unit[J].Neurosurg,l996,84:940.[6]Cowan Jr,Brahma BA,Sagher OR.Surgical treatment oftrigeminal neuralgia.Comparison of microvascular decompression,percutaneous ablation,and sterotactic radiosurgerysurgical management of chronic pain [J].Neurosurg,2003,45(8):l57.[7]Regis J, Manera L, Dufour H,et a1.Effect of Gamma Knife on Trigeminal neuralgia. 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【摘要】目的探讨OUR-XGD旋转式伽玛刀治疗颅内转移瘤的临床疗效及治疗中的相关问题。方法 自1997年1月至2014年12月,采用OUR-XGD旋转式伽玛刀治疗颅内转移瘤978例,男569例,女409例,年龄30-88岁,平均59岁。边缘剂量12-30Gy,平均17Gy,中心剂量24-60Gy,平均46Gy,等剂量曲线45%-65%。结果 治疗后1-45个月,722例获得了临床随访:其中664例(92%)有效,无变化的46例(6.4%),复发的12例(1.6%)。平均生存期为11.8个月。结论 伽玛刀治疗脑转移瘤疗效好,安全,能有效提高患者生活质量,延长生存期。【关键词】 伽玛刀 颅内转移瘤 疗效Clinical Analysis 978 Cases of Brain Metastases Treated With Rotating Gamma Knife,Wu Gao-feng ,Lei Jin ,Wu Na-na, Liao Shu-cai, 363 hospital, Chengdu, Sichuan 610041【Abstract】ObjectiveT0 study the clinical effect and correlative factorof brain metastasis treat with rotating Gamma Knife.MethodsFrom January 1997 to December 2014.978 cases (569 male , 409 female) were treatedwith GK. A median age of 62 years (range 30-88y).Mean edge dose was 17Gy (range 12-30Gy), Mean center total dose was 46Gy (range 24-60Gy), Mean iso-dose curve was 50% (range 45%-65%).ResultMean follow-up was 15 months (range 1-45 months).722 cases were followed.Overall local tumor control was 92% (664/722 cases) based on CT or MRI. Overall local tumor stable was 6.4% (46/722cases),1.6 %( 12/722 cases) with brain metastasis had expansion.The median survival time was 11.8months. ConclusionGK Radiosurgery is an safe and effective therapeutic method for brain metastases,and it can promote patient’ s life quality and elongate survival span.【Key words】Gamma KnifeBrain metastasisCurative effect脑转移瘤是成年人最常见的颅内恶性肿瘤之一,,发病率比原发肿瘤高1O倍[1]。近年来,颅内转移瘤的发生率有增高趋势[2],文献报道脑转移瘤约占所有肿瘤的10%~3O%[3],随着MRI技术的发展和癌症患者生存期的延长,将来还会发现更多的脑转移病例。脑转移的预后很差,未经过治疗的中位生存时间只有4周[4]。关于脑转移的有效治疗方法尚有争论。目前可选择全脑放射、内科、外科和立体定向放射外科等治疗。近年来由于立体定向放射外科技术的发展,使射线更加集中照射靶区,减少周围正常组织的照射剂量,延长生存时间,提高生活质量,成为首选治疗手段[5]。我科从1997年1月至2014年12月,应用OUR-XGD旋转式伽玛刀治疗颅内转移瘤978例,现报告如下:1临床资料1.1一般资料:978例病人中,男性569例,女性409例,年龄范围30-88岁,(平均62岁),年龄>50岁780例(79.8%)。病灶直径范围0.2-4.5cm,直径<3cm者910例(93%)。临床表现:头痛621例,运动障碍188例、癫痫94例、走路不稳74例、视力下降、视野缺损18例、语言障碍10例。病员病变数量1-8个,肿瘤单发281例(28.7%),多发697例,<3个821例(84%)。 978例患者中共2445个病灶:位于大脑半球1872个(76.6%),小脑半球323个(13.2%),脑干88个(3.6%),其他部位162个(6.6%)。卡氏评分(KPS)≥70者786例,< 50者192例(19.6%)。626例病检确诊,352例根据恶性肿瘤病史、体征、临床表现、胸片、CT、PETCT或MRI等确立诊断。原发肿瘤:肺癌602例,胃肠道癌86例,肝癌56例,睾丸淋巴瘤48例、乳腺癌16例、鼻咽癌12例、宫颈癌8例、肾癌、卵巢癌、膀胱癌、黑色素瘤、甲状腺癌各3例、上颌癌2例、输卵管癌、子宫内膜癌各1例,原发灶不明131例。1.2治疗程序及方法:①安装立体定位头架:成人局麻,5岁以下全麻。②定位扫描:应用Vectra Ⅱ1.5Tesla核磁共振成像系统定位、三维薄层扫描获得定位图像,层厚2.0~4.0mm,无间距③治疗规划:在OUR-XGD治疗规划系统(r-TPS)上进行,应用Version2.1软件交互自动地对病人体表预选靶点、敏感组织等结构进行三维图像重建显示及立体定位,准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和给定,治疗方案的模拟显示、评估、修改,最后获得最佳治疗方案。④执行治疗:治疗方案直接输送到旋转式伽玛刀的控制系统,准确调整靶点三维坐标值,调整伽玛角或应用三维可调屏蔽块保护眼球不受损害。⑤治疗后常规脱水、激素和抗癫痫治疗,严密观察3~7d。对于有颅内压增高症状及神经系统局灶症状的病人,采取先脱水治疗3~5 d,待症状缓解后再考虑行伽玛刀治疗.对CT或MRI显示病灶较大或颅内压较高者建议先行开颅手术治疗,残余肿瘤再行伽玛刀治疗。,治疗采用边缘剂量12~30Gy(平均17Gy),中心剂量24~60Gy(平均46y),等剂量曲线45%~65%。多发者每次治疗病灶数量小于5个.对于病灶数量大于5个,且分布散在,无明显颅内高压症状者采用全脑普通放疗或伽玛刀结合普通放疗的方法.其中86例伽玛刀治疗前后行全脑放疗。58例伽玛刀治疗后复查发现新发病灶后,继续行伽玛刀治疗2~3次。1.3疗效评估:伽玛刀治疗后1—3个月开始随访,症状缓解为放射治疗后病人症状和体征消退50%以上。复查CT或MRI,按WHO对脑转移瘤疗效预后评价标准进行评价。完全缓解(CR):病变完全消失一个月以上;部分缓解(PR):双径测量肿块缩小50%以上,时间不少于1个月;无变化(NC):肿块缩小不超过50%或增大不超过25%;进展(PD):一个或多个病灶增大25%以上或出现新病灶。1.4 随访及结果:978例病员治疗后,722例经过随访。临床随访:伽玛刀治疗后门诊或定期电话随访,随访时间1~45个月。CT或MRI影像随访:于伽玛刀治疗后1~3个月开始,随访时间1~45个月。肿瘤消失或缩小664例(92%);无变化46例(6.4%);复发12例(1.6%)。一年生存率347例(48%),主要临床症状改善达83%~95.9%,治疗后病员主要症状随访结果见表。722例颅内转移瘤伽玛刀治疗后疗效随访结果2讨论脑转移瘤是颅内常见的恶性肿瘤之一,全身肿瘤有30%~50%发生颅内转移[6],而在脑转移瘤中约50%为肺癌[7]。好发于40~60岁,男性多于女性,转移至颅内有三条途径,即血液、淋巴和直接侵入,转移数目分单发性、多发性和弥漫性,以多发性为主,肿瘤大小相差悬殊,可种植在颅内任何部位。治疗易复发,生存时间较短。据报道[8],脑转移瘤病人未经治疗平均生存时间为1个月,单独化疗其平均生存期为2.5个月,全脑放疗平均生存期为3~6个月,单灶病例手术后平均生存期为5~6个月,而伽玛刀治疗后平均生存期为9~10个月,且1年生存期可达45%,而多数病例是死于颅内新发病灶未做治疗或原发肿瘤或别处转移。本组978例治疗后722例随访:肿瘤生长控制(包括消失、缩小、中心坏死、信号变低)占有664例,有效率92%,主要临床症状改善达83%~95.9%,1年存活率48%。伽玛刀治疗损伤轻微、安全、有效、并发症少,是目前公认。所以伽玛刀治疗适应症选择非常重要。我们体会是:①单发肿瘤直径在40mm以内,水肿较轻者;②多发肿瘤直径小于30mm,数量在5个以内,颅压不高者;③多发肿瘤直径小于20mm,数量在8个以内,颅压不高者,伽玛刀可分次治疗④手术及放、化疗后残余肿瘤;⑤年老或身体状况差且合并多器官功能障碍不能耐受手术或拒绝手术者(严重衰弱病员除外)。肿瘤的局部控制率与剂量有关[9-10],周边剂量过小,达不到控制肿瘤的目的,但也并非周边剂量越大,肿瘤的控制率越高。周边剂量过大,可造成周围脑组织的放射损伤。剂量选择问题,迄今国内外尚无统一标准。近年来多数作者主张周边剂量应为20~24Gy,但也有报道,大于18Gy即可有效。Feuvret发现给予14Gy的周边剂量,20Gy的中心剂量,局部控制率可达72%,平均生存时间为12个月,认为周边剂量14Gv可以控制绝大多数脑转移瘤,不良反应最小。本组978例,单发肿瘤281例,多发肿瘤697例,单发肿瘤周边剂量:15~30Gy,中心30~60Gy,多发肿瘤周边剂量12~25Gy,中心24~50Gy,本组局部控制率92%,未控及复发病例均为肿瘤较大或放射敏感性差肿瘤,考虑与肿瘤周边剂量不足有关,但现代许多研究并未发现无限增加剂量会对进一步提高肿瘤控制率及预后有帮助[11]本组978例2445个病灶的统计,可以看出,周边剂量为18~25Gy者的局部控制率是92%,25~30Gy者为93%,两者之间差异无统计学意义;而12~17Gy者为86%,其控制率明显降低,这与近年来多数作者的主张一致。在设计治疗计划时,既要考虑肿瘤的周边剂量,同时又要考虑病灶的体积、形状、部位和数量,因为这些因素也直接影响患者的疗效。许多报道认为放射外科治疗后辅以全脑放疗并没有延长生存期,同时考虑到全脑放疗所产生的晚期并发症:如脑组织坏死、水肿、智力下降、思维迟钝、下丘脑功能低下等放射性损害,对于单发转移瘤,可不行全脑照射,若以后出现新的转移灶,可以再次行伽玛刀治疗,而多发转移瘤,考虑到可能存在微小病灶,给予全脑放疗,可能有利于延长生成期。生存期是评价伽玛刀治疗脑转移瘤的重要指标.据厉民[12]报道,伽玛刀治疗后病人的平均生存期为12.8个月,明显优于化疗及全脑放疗,本组平均生存期为11.8个月,一年生存率48%,支持上述观点。关于脑转移瘤伽玛刀治疗后影响生存的因素,有学者研究认为,年龄<65岁、无颅外病变加重、KPs≥70、转移灶少、原发灶控制是具有良好生存期的预后因素[13]。本组生存期<3个月 62例中,其中53例(85%))具有下列不良预后因素中的2个或2个以上:年龄≥65岁、KPS<5O、转移灶较多(10个以上)、颅外转移病变加重、原发灶未控制。符合上述观点。脑部转移瘤伽玛刀治疗后有出现新病灶的可能性,据文献报道[14],单发患者占13%,2~3个病灶患者占34%,4~5个病灶患者占100%。.对于单发新的转移灶,可以再次行伽玛刀治疗对于多发新的转移灶,(尤其>5个)可以再次行伽玛刀治疗结合全脑放疗及化疗.本组978例患者,我们共治疗伽玛刀术后复发,再发新病灶58例,仍然取得了良好的效果.这充分显示出伽玛刀的有效,安全,局部控制率高,复发率低,无手术病死率,且住院时间短,痛苦小,提高了生存质量,还有可反复治疗的优点。在改善症状,延长病人生命,提高生存质量方面优于传统开颅手术及放疗,可作为脑转移瘤的首选治疗方法。参考文献[1] Chang S D,Adler j R.Current Treatment of Patients withMultiple Brain Metastases[J].Neurosurg Focus,2000,9(2):1-5.[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005,741—743.[3] Kwork Y,Patchell R A,Regine W F.Palliation of Brain andSpinal Cord Metastases[M]//Halperin E C,Perez C A,BradyLW .Principles and Practice of Radiation Oncology.5 ed.India:Lippincott Williams,2008:1974—1985.[4] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002,1092—1093.[5] 王迎选,王所亭.现代立体放射治疗学[M].北京:人民军医出版社,1999,203. 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