上海市曙光医院西院肾病科科普号

专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。刘女士44岁，两年前在一次体检中发现有高血压，仗着自己年轻，身体底子一直不错，加之也无不适感觉，就没太在意，血压控制不理想。今年开始出现烦躁、睡眠差、夜尿多、泡沫尿等症状，到医院一查，确诊为“高血压，伴肾功能不全”。据专家介绍，长期持续的高血压可引起心、脑、肾等多器官并发症。因血压长期升高（多为5～10年）而引起的肾脏结构和功能损害，称为高血压性肾病。早期表现为尿微量白蛋白升高，如果不积极治疗，病情加重后可出现显性蛋白尿、血尿、夜尿增多，肾功能进行性下降，后期进展为肾衰竭。据统计，我国高血压病人数超过1亿，约40%有肾脏并发症，如何挽救受损的肾脏呢？关键是早发现、早治疗。出现以下情况，说明肾脏有可能受损了，要及时到医院检查：年龄在40-50岁以上；高血压病史5-10年以上；眼睑或下肢浮肿、夜尿多、血尿、泡沫尿等症状；出现高血压心、脑、眼底等并发症；伴动脉硬化；高血压性肾病如何治疗？01控制血压一般建议血压控制在130/80mmHg以下，推荐使用ACEI和ARB类药物，这些药物可减少蛋白尿，并对心血管有保护作用。可酌情联合使用钙通道拮抗剂、B受体阻滞剂、利尿剂等。02调整饮食习惯低盐、低脂饮食，多食蔬果及高纤维食物。戒烟戒酒，控制体重，早睡早起，避免加班熬夜，坚持适当的运动锻炼。03中医治疗防进展除了基本的西药降压，中医治疗有其特色与疗效。中医辨证论治，常见的中医证型有肝阳上亢、肝火上炎、风痰上扰、肝肾不足、肝肾阴虚、气滞血瘀等。每位患者的中药方剂各有不同，所谓“量体裁衣”个体化原则。最后，专家提醒，对于高血压患者，无论血压控制得怎么样，都要每半年检查一次尿微量白蛋白，看肾脏有没有受损。如果确定为尿微量白蛋白增加，应高度警惕，要常查肾功能，尿蛋白定性，24 小时尿蛋白定量，注意测量血压，做眼底检查。

专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。01肾脏有什么作用？肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，俗称为“腰子”。肾单位是肾脏的基本功能单位，每侧肾脏大约各有100万个肾单位，肾单位由肾小球、小球囊和肾小管组成。肾小球为血液滤过器，肾脏每分钟过滤1升血液，仅仅1小时，便能把全身的血液过滤12遍。过滤后形成的是原尿，经过肾小管的重吸收，才形成终尿排出体外。肾脏是人体重要的排泄器官，主要生理功能是排泄体内多余的水分和代谢产物，并调节水、电解质和酸碱平衡，这对维持生命内环境的稳态至关重要。此外肾脏还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。02什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，时轻时重，进展缓慢，可持续数十年。临床表现多样，早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等症状。尿化验检查：尿蛋白1～3g/天（蛋白尿）、尿红细胞可增多并且有管型（血尿），大多数病人有程度不等的水肿、高血压。慢性肾炎以中青年男性多见，症状不典型，但危害比较大，如果治疗不及时，肾功能逐渐减退，后期出现血尿素氮、血肌酐升高等慢性肾衰表现。03慢性肾炎症状？(1)浮肿，开始时多为眼睑浮肿、颜面浮肿，逐渐发现为肢体或全身的水肿，这是由体内水钠潴留和低蛋白血症引起的。(2)蛋白尿，一般来说，人在排尿的时候尿液里的泡沫30秒内就会逐渐消散，而慢性肾炎患者尿液里蛋白质明显增多，出现蛋白尿，泡沫迟迟不散。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。(3)血尿，慢性肾炎早期会出现血尿的现象，尿液混浊、红色，呈洗肉水样，有的患者尿液中夹有血丝或者血块，有的显微镜下才能看到。(4)高血压，以持续中等度血压增高为主要表现（160~170/100~109mmHg），特别是舒张压持续增高。04慢性肾炎如何治疗？慢性肾炎发病机制较为复杂，各种细菌、病毒、原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子等均可引起该病。慢性肾炎治疗的主要目的是防止肾功能进行性减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。(1)一般治疗：避免加重肾脏损害的因素，如感染、劳累、及肾毒性药物的应用等。限制蛋白质、磷和盐的摄入量，选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等）。(2)降压利尿：例如卡托普利、依那普利、缬沙坦等(3)抗血小板聚集：常用的有双嘧达莫或小剂量阿司匹林。05中医如何治疗？中医认为脏腑虚损是其病理基础，按照不同的阶段进行治疗，发作期以标实为主，治疗以实者泻之为原则；缓解期以本虚为主或虚实夹杂，着重益气健脾固肾为治，以防复发。在整体观念指导下，中医辨证分型用药，调整人体整体的阴阳气血平衡，扶正祛邪兼顾。中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治等优势。

专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。 肾脏是人体主要的排泄器官，通过排出代谢产物来调节水、电解质和酸碱平衡，从而维持机体内环境的稳定。此外，肾脏还能生成肾素、促红细胞生成素等生物活性物质，调节血压和造血功能。 慢性肾衰通常发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢地出现不可逆肾功能损害，并进行性恶化。导致代谢产物潴留，水、电解质紊乱和酸碱失衡，晚期出现高血压、心衰、贫血等各种并发症。有着“第二癌症”之称。 慢性肾衰不是一个独立疾病，而是一种病理状态，任何能破坏肾脏正常结构和功能的疾病均可引起肾衰。临床上以肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高程度为指标，来评价肾功能损害的程度。 01慢性肾衰分几期？ 肾小球滤过率(GFR)是评估肾脏功能的一个重要指标，正常应该在100ml/min以上。当出现肾功能不全时，就会造成肾小球滤过率下降。 CKD1期（肾功能代偿期），GRF≥90ml/min，肾功能轻度损害，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，故临床上一般无特殊表现。 CKD2期（肾功能失代偿期），GRF 60～89ml/min，肾功能轻-中度损害，临床可有乏力、食欲减退、恶心不适等，不同程度的贫血，血肌酐、尿素氮增高。 CKD3期，GRF 30～59ml/min，肾功能中度损害，血肌酐、尿素氮进一步增高。 CKD4期（肾功能衰竭期），GRF 15～29ml/min，肾功能中重度损害，血肌酐、尿素氮显著升高，酸中毒，水钠潴留。可有明显贫血及胃肠道症状，也可有神经精神症状等。 CKD5期（尿毒症期），GRF ＜ 15ml/min，肾功能重度损害，慢性肾衰晚期，全身多脏器功能衰竭，代谢系统严重失衡。临床可表现为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、严重贫血、抽搐，甚至昏迷。此期需要依靠透析维持生命。 02哪些人易患慢性肾衰竭？ 慢性肾功能衰竭是各种原发或继发性肾脏病进行性恶化的结果。在原发肾脏病中常见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、多囊肾等。 继发性肾脏病以糖尿病肾病、痛风性肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、高血压肾病、梗阻性肾病等最为常见。 据报道，慢性肾衰在我国常见的病因依次为：慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。 03加重肾功能恶化的高危因素有哪些？ 慢性肾功能衰竭的肾功能损害一般呈渐进性进展，如患者表现为短期内肾功能急剧下降，可能存在加重肾功能恶化的危险因素，例如： 肾脏的疾病复发或加重。 肾毒性药物的应用：常见非甾类抗炎药、抗菌素、造影剂以及马兜铃类中药等。 感染：全身感染和尿路感染都可能加速肾功能恶化，氮质血症加重。 尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生。 血容量不足：利尿剂过度治疗，或由于恶心、呕吐、腹泻等。 高血压未能控制：严重高血压、心力衰竭、血压下降过快等。 对病程中出现的肾功能急剧恶化，如能及时祛除加重因素，往往具有一定可逆性，使患者的肾功能有所恢复；但延迟诊治，或高危因素极为严重，则肾功能衰竭呈不可逆。 慢性肾功能衰竭治疗主要包括干预慢性肾衰的进展、减少尿毒症及并发症、为肾替代治疗做好准备等几个方面。因此，要控制血压和蛋白尿，纠正营养不良、贫血和代谢性酸中毒，重视对心、脑和神经病变的防治。

麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，原文为“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。该方有解表、散寒、利湿之功，用于治疗风寒表邪未散、湿热蕴郁而致的黄疸。本方组合严谨、配伍精当，采取内治湿热、外散表邪，使表里证分途而解，各个击破。急慢性肾炎、肾病综合症等肾脏病归于中医学“水肿”“关格”“隆闭”“虚劳”“风水”“尿浊”“尿血”等范畴，而水肿是慢性肾脏疾病最常见的症状之一。《金匮要略》中讲到“风水相搏，身体弥肿，汗出乃愈”，说明用宣肺发汗之法可治疗水肿之疾，与慢性肾脏病的病因病机不谋而合。近年来，我们运用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗各类慢性肾脏病，屡有获验，抛砖引玉，与同道共享。1 治疗IgA肾病病例1 杜某，男，30岁。初诊日期：2012年10月17日。患者IgA确诊6年，长期蛋白尿、血尿，24 h蛋白定量小于1克，无高血压，偶见晨起眼睑水肿。间断性服用肾炎康复片。近二周，因上感后，自觉泡沫尿增多、疲劳、眼睑浮肿，查24 h蛋白定量1.53克，遂来院就诊。刻诊：咳嗽、咯少量黄色痰，咽痛；疲劳乏力；自觉晨起眼睑水肿，午后缓解；余症平，舌红苔薄黄，脉弦滑。查血压125/70 mmHg。辨证：太阳伤寒证。治法：宣肺止咳，清热化痰；方以三拗汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：水炙麻黄15 g，杏仁12 g，生甘草3 g，姜半夏12 g，陈皮9 g，茯苓15 g，紫菀12 g，冬花12 g，牛蒡子9 g，连翘9 g，赤小豆18 g，生谷芽15 g。早晚各服。二诊（10月24日）：咳止，尿常规示，尿蛋白（±）、红细胞（+），舌红苔净，脉小弦。予参芪地黄汤加蚕茧壳9 g，玉米须15 g，荆价炭12 g，小蓟草12 g，茜草炭12 g，黄芩12 g，河白草15 g。三诊（11月7日）：尿蛋白（+），红细胞（+）；疲劳，眼睑肿；舌红苔薄黄、脉小弦。予参苓白术散加蚕茧壳9 g，玉米须15 g，荆价炭12 g，小蓟草12 g，茜草炭12 g，黄芩12 g，河白草15 g。四诊（11月21日）：尿蛋白（+），红细胞（++）。方以首诊方参苓白术散合麻黄连翘赤小豆汤出入。五诊（12月5日）：尿蛋白（-），红细胞（3-5）/HP。自诉无不适。舌红苔净，脉弦滑。遂长期以本方调理，随访至今24 h蛋白定量均正常。按 IgA肾病有人称之为“咽痛性肾炎”，很多人都有上呼吸道长期反复感染有关。常规治疗中，感染期清热疏风，稳定期健脾补肾。本例由于外感使用清热疏风后，予健脾补肾，但疗效欠佳。后在缓解期使用麻黄连翘赤小豆汤得以稳定。蛋白尿与中医学所谓的“精气”“清气”“精微”概念类似。本例患者之所以出现蛋白尿，多与肾虚有关。肾虚加之感受风邪，形成蛋白尿。风邪外袭，且由外感风邪引发的慢性肾病反复表现为蛋白尿的重复出现，表现为尿中有大量泡沫，此为风邪鼓荡的典型表现。即叶天士所谓“风能流动鼓荡”。亦有表现原来尿常规正常者出现尿潜血。《诸病源候论·小便血候》有：“风邪客于少阴则尿血”之说。血尿的产生亦与风邪有关，风邪内入，穿透肾膜、血络，膜络受损而开泄，则有血液外渗，发为尿血。风邪在慢性肾炎血尿的产生中具有重要作用[9]。由此可见，无论是慢性肾炎的水肿或蛋白尿、血尿均需从风论治。麻黄连翘赤小豆汤不仅用于肾炎初起的水肿，即使对于无水肿的慢性肾炎因外感反复者，投以此方有力挽狂澜之效，究其原因，实为该方剂乃祛风之良药。中医理论认为咽喉为肾之连姻，咽喉为关隘，易犯外邪，少阴肾脉循咽喉、挟舌本，外邪入侵或从呼吸道而入，盘踞于咽喉，郁结不散、化生瘀毒；毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络，致病情加重，难以缓解；肾气受损、卫外不固，致病情发展、缠绵，形成咽喉与肾的恶性循环。麻黄连翘赤小豆汤寓发汗解表、宣肺清热、祛风利水之意于一体。2 治疗过敏性紫癜性肾炎病例2 徐某，女，18岁。初诊日期：2013年3月8日。患者于两年前不明原因出现过敏性紫癜，经抗过敏治疗后稳定。半年前，因上感后再次出现紫癜，并伴有泡沫尿。查24 h蛋白定量0.83克，肝肾功能正常。肾穿示局灶节段性肾炎，服用中药治疗，由于蛋白尿长期在0.5~1克之间，并出现月经不调，遂来就诊。诉有经水延后，经量减少，偶有胃脘不适。观前医以凉血清热剂，虽暂获小效，终非长治久安之法。观脸色白光白、声低气微，小便色白、大便稀溏，舌淡苔白、脉沉细。辨证：脾虚不运。治法：健脾和胃。处方参苓白术散加生谷芽15 g。早晚各服。二诊（3月15日）：尿蛋白（+），红细胞（++）。诉本次中药色香味俱佳，愿意继续服药，下周经水将至。舌淡苔薄白，脉沉细。上方加制香附12 g，当归12 g，红花6 g。三诊（3月29日）：尿常规，尿蛋白（++），红细胞（+）;诉经水如期而到、量可、色正常；舌淡苔净脉沉细。方拟参茯白术散加水炙麻黄12g、连翘9 g、赤小豆18 g、蚕茧壳9 g、玉米须15 g、当归12 g、制香附12 g、生谷芽15 g。四诊（4月12日）：尿蛋白（-），红细胞（+）；无特殊不适，舌淡苔净，脉细滑。前方加丹皮9 g、砂仁3 g。五诊（4月26日）：尿蛋白（-），红细胞（5-7）/HP。原方续进。六诊（5月10日）：24 h蛋白定量0.05 g。随访至今一年稳定。按 过敏性紫癜为一种较常见的免疫性疾病，以学龄前及学龄儿童为多见，但也可见于成人。《外科正宗》有“葡萄疫”的描述：“葡萄疫”其患生于小儿，感于四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点、色若葡萄。本病属发斑范畴，治疗多以清热解毒、凉血止血之法，选犀角地黄汤、化斑汤之类，临床虽有小效，但长期服用中健失和，经水延期。故此类病患可以参苓白术散等方剂健脾和胃，一则立其后天，稳定病情，二则可使患者服药后胃脘和顺，依从性增加。同时，笔者认为，根据本病病位斑发于皮肤、多一夜之间而发、斑发初起有痒感等的表现，均与“风邪”的特征非常相似。故以麻黄连翘赤小豆汤加减治疗本病，常获佳效，况且不会因太过寒凉影响中焦运化及妇女月经，疗效稳定。3 结语历代医家对于麻黄连翘赤小豆汤的组方理解，见解不一。多数医家认为是麻黄汤的变方，如清代柯韵柏说:“此汤为麻黄汤之变剂也。”樊荣强[1]认为，本方是麻黄汤与越婢汤合方的加减。陈明[2]认为，麻黄连翘赤小豆汤是麻杏石甘汤的一个变方，麻黄连翘赤小豆汤治肺热，只不过所治为湿热。方中以麻黄开郁宣肺，使邪从表而解；配合连翘、赤小豆清热利湿；桑白皮清热利水、宣达肺气，所谓“提壶揭盖”，使湿热之邪从小便而解；生姜、大枣顾护胃气，使脾土健旺，制水有主。全方合用，共奏宣表散邪、清热利水之功。麻黄连翘赤小豆汤临床广泛用于多种常见肾脏病。此方虽为《伤寒论》治疗湿热黄疸证的经典方，但时至今日，更多被用于急慢性肾脏病的治疗，用于延缓慢性肾病的病情进展。如肾炎水肿[3]、急性肾炎[4]、肾病综合征[5]、过敏性紫癜以及紫癜肾[6]、急性肾盂肾炎[7]、狼疮肾[8]、慢性肾炎大量激素后合并皮肤感染[9]、肝肾综合征[10] 等。其作用可能与其中的麻黄抗炎、改善患者的免疫功能等相关[11]。当然，其抗炎机理、免疫抑制等相关机理有待临床、动物实验进一步的深入探讨。

摘要：本文分析了运用大方复治法治疗治疗泌尿系统结石的合理性及可行性，从“浊”与“辨病”组方出发，提出新的治疗思路和组方，根据该理论予以用药施治，取得了较好的临床疗效，与同道共享交流。关键词：大方；浊；泌尿系统结石；中药大方的含义有二，一指药味多的方剂，“君一臣三佐九制之大也”，根据历代的演化及医家经验, 现一般指15味以上药物组成的方剂，而以20味左右具有代表性。其二，指药量大的方剂，“远而奇偶，制大其服也”。[1]一般大方治病大多运用于急、重、疑难的复杂病证。曹仁伯曰: “每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之。”大方在治法上的主要表现之一是多法兼备，裘沛然教授指出：“兼备法并不是一个杂凑的方法，其处方既寓有巧思，而配伍又极其精密, 这是中医处方学上一个造诣很深的境界。”一、泌尿系结石病情复杂，缠绵难愈，大方复治是提高泌尿系结石疗效的可行之法现今，随着人们物质生活水平日益提高，饮食摄入丰富而缺少节制，各类疾病多发，其中，泌尿系统结石也逐渐成为了常见病。该类患者平素虽无明显症状，有些偶有腰部不适，然而随着疾病的进展，往往会伴有肾盂积水，炎症，甚者引发肾绞痛，其痛楚剧烈、不时而发，给患者带来极大的痛苦。临床上现有的治疗方法有体外碎石、手术去石、药物排石等，前两者均有一定的适应症和副作用[2]，后者虽然副反应较小，但各种药物普遍疗程较长、疗效也不够令人满意。泌尿系结石属中医“淋证”范畴, 淋证亦名淋沥、五淋, 根据其临床表现又分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋及冷淋等。然其病程日久，病机错综复杂, 复因治不得法, 病情多变, 疾病发展过程中常出现寒热错杂、虚实夹杂、兼夹证多等特点, 虚实寒热夹杂、证候多变，缠绵难愈。目前认为的泌尿系统结石证型无外乎虚实两大类，实者多为湿热蕴结、瘀血阻滞等，虚者多为肾虚[3]，也有虚实夹杂者。各家用药有的以清利湿热为主，有的以活血祛瘀为主，然而各种对症药物疗效往往与预期有所差距，总体有效率很高，但治愈率往往偏低，其改善症状有余，消减结石不足，继而尚未消除的结石今后可能再次引发新的病症。这里有一个关键因素，即泌尿系统结石是一种有形之邪，相较其它疾病更为特殊，虽然是由湿、热、淤等邪转化促成，但结石产生时已不同于普通的内邪，形成的结石要再消散，非常理可尽治。所以笔者认为不妨从辨病的角度出发，现代医学研究发现，泌尿系统结石成分主要涵盖草酸钙、磷酸钙、尿酸盐等，其中草酸钙结石占比可达86.9%，大多结石又以混合结石为主[4]，在尿石形成过程中, 尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态、抑制晶体形成物质不足和核基质的存在是3个主要因素,在结石形成过程中具有十分重要的作用[5]，《诸病源候论·淋病诸候》：石淋者, 淋而出石也。肾主水, 水结则化为石, 故肾客砂石，《本草述》：石淋等症，讵知其种种所患，皆本于湿土之气不能运化，而又有火以合之，乃结聚于水道有如是耳。所以，泌尿系统结石并非简单的热邪煎灼尿液而成，而是要有个前提——尿“浊”，尿中先有“浊”邪，其或遇气滞、或遇血瘀、或遇湿热、或因虚劳，皆可凝积为石。由此可见，要更彻底的治疗泌尿系统结石不能单靠常规的对症，还需要依据疾病的病因和状态进行辨病治疗，借用现代医学“改善内环境”的方法，多角度综合用药，以达到更好的疗效。二、从“浊”论治，运用大方治疗泌尿系结石笔者根据日常诊治过程中泌尿系统结石患者的实际情况，结合临床用药效验，探索疗效欠佳的原因，提出了从“浊”论治，运用大方治疗泌尿系统结石的观点，并在临床取得了较好的治疗效果。笔者根据以上理论依据，自拟消浊化石汤，方由党参、黄芪、白术、茯苓、金钱草、海金沙、生鸡金、茵陈、虎杖、土茯苓、知母、黄柏、粉萆薢、萹蓄、瞿麦、留行子、怀牛膝、丹皮、蒲公英、制香附共二十味药物组成。其中，用党参、黄芪、白术补气益气，《内经·素问遗篇刺法论》：邪之所凑，其气必虚，故首当扶正以助气机。其次，主用“三金”消石，金钱草清利湿热，通淋，具有抗炎、松弛平滑肌作用，现代研究发现其多糖成分对尿路结石主要成分——草酸钙的结晶有抑制作用[6]；海金沙利水通淋，《本草经疏》：甘寒淡渗之药，故主通利小肠，淡能利窍，现代研究发现其能促进输尿管蠕动，具有排石作用[7]，此外还有抑菌、抗炎、镇痛作用；鸡内金通淋化石，《医学衷中参西录》：鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。辅用茯苓、茵陈、虎杖、土茯苓、知母、黄柏、萹蓄清利下焦湿热，各药偏重又有所不同，茯苓淡渗利湿；茵陈去滞、虎杖祛瘀；土茯苓善解毒利湿，《本草正义》：利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒；知母清热、黄柏解毒燥湿；萹蓄利尿治五淋。瞿麦、留行子、怀牛膝、丹皮利湿活血散瘀；蒲公英清热解毒消肿散结，利尿通淋；粉萆薢分清泌浊；制香附通行下焦之气、止痛。多药同用，相得益彰，共凑益气、清热、利湿、活血、解毒之功效，使混沌下焦清浊分明、郁结之邪分而散之。三、大方治疗获验的案例验案1：2013年11月16日初诊，右肾结石。邵右，上海人，年届半百，经水渐枯，潮热盗汗。一年来，夜尿增多，伴腰膝酸软。多梦，大便二日一行，舌红边有齿印，苔薄黄，两脉沉弦。查尿常规示：红细胞（3-5）/HP，白细胞（0-2）/HP。B超示：右肾结石3mm。无糖尿病、高血压、甲状腺等疾患。予拟消浊化石汤加二仙汤，处方如下：党参10、生黄芪15、生白术12、云茯苓30、金钱草30、海金沙（包）12、生鸡金12茵陈15、虎杖12、土茯苓15、知母12黄柏9、粉萆薢12、萹蓄12、瞿麦12留行子15、怀牛膝15、丹皮9、蒲公英30制香附12、仙灵脾12、仙茅12、糯稻根30蛇舌草30、生谷芽15。 14剂。二诊：腰酸减，盗汗减，夜寐安，夜尿2次，大便一日二行，舌红边有齿印，苔薄黄，两脉沉弦。查尿常规示：红细胞（5-6）/HP，白细胞（-）/HP。予前方加煅龙牡（各）30，14剂。三诊：诸症如前，查尿常规示：红细胞（+）/HP，白细胞（-）/HP。前方改金钱草50，加白茅根15。28剂。四诊：大便一日三行，余症安。减虎杖12。28剂。五诊：查尿常规示：红细胞（0-2）/HP，白细胞（0-2）/HP。B超示：正常，双肾未见结石。予萆解分清丸、左归丸善后。按：泌系尿结石病本在肾,邪实又涉及湿浊、瘀血、湿热等诸多因素, 呈现虚实夹杂、寒热互见之候。临证时当攻补兼施, 既补脾肾又要泻湿浊。遣方用药要考虑好各种矛盾, 只有用大方治病。同时，主要矛盾的药物剂量要足，可达到攻坚补虚的作用，同时，中病即止，免伤正气。拟消浊化石汤加调经验案2：初诊2014年1月11日，右肾、输尿管积水。杜右，上海人，青春年少。一周前忽觉右肾酸胀疼痛，予上海某三甲医院急诊，CT示右肾及输尿管积水，未见结石，予解痉止痛后缓解，现求治中医。刻下，腰部偶见酸胀，经前尤甚。诉长期以来为痛经所困，经前疼痛，伴经水血块，量正常，色偏暗（未次月经2013年12月22日）。余症均安。舌淡红苔净，脉沉细。拟拟消浊化石汤合调经之法，方药如下：党参9、生黄芪9、生白术10、云茯苓15、金钱草30、海金沙（包）12、生鸡金12茵陈10、虎杖10、土茯苓10、知母9黄柏6、粉萆薢10、萹蓄12、瞿麦12留行子15、怀牛膝15、丹皮9、蒲公英15制香附12、泽兰12、三棱12、莪术12、白芍药30生谷芽15。 7剂。二诊：药后月经提前5日，量偏多，伴大量血块，痛经减，余症安。予前方去三棱、莪术，加仙灵脾12，仙茅12，改去茯苓30，金钱草50，14剂。三诊：药后症平，予前方去仙灵脾、仙茅，加莪术12，当归12，7剂。四诊：症平，予前方去莪术12，加川甲粉1（分冲）。7剂。五诊：症平，经水如常，伴少量血块。上方续进14剂。六诊：B超示，右肾及输尿管未见积水。予桃红四汤合四君子汤加金钱草善后。按：泌尿系积水，必有所因，有结石、肿瘤、结核、炎症、畸形等，年轻之人以结石为多。本症影像虽未见结石，排除其他疾患后，仍以结石论治。女子所患，经水是否正常，可以提示病之所因。本症经期佐以活血能利，余期予以补肾养血，标本兼治，大方治病虽庞杂而有精细，终以获验。四、结语泌尿系统结石病因复杂，病情多变。诚然，抓住主要矛盾，辨证精当，药少而愈是最为理想的。但临床实际往往不为人所愿，因此，大方治病可以提供另一种治疗思路，可供借鉴。当然，大方并不是杂乱无章，也当辨证准确，组方严谨，配伍合理。并通过药物剂量的多少，对疾病主要矛盾的认识，综合调治，有利于提高临床疗效。上述一得，与同道交流。

摘要：心肾不交是导致睡眠障碍的主要原因，历代名家医案对此有精彩的阐述，从理论渊源上可追溯到伤寒金匮。对心肾不交型睡眠障碍的治疗，历代名医提倡用交通心肾的方法，具体来说主要是滋阴降火，坎离交媾，视具体情况可加温补肾阳，调畅气机，重镇安神，平肝潜阳，和胃降逆之类药物。 关键词：心肾不交，失眠，中医，医案现代医学对睡眠障碍仍然缺乏足够的认识，很多解释也都停留在假说阶段，对失眠的定义仍然停留在主观元素方面，有学者[1]将失眠症定义为：“临床上通常指较长时间内尽管有充分的睡眠条件和环境，却存在对睡眠时间和质量不满足，并影响到白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、连续睡眠维持障碍、早醒、醒后难以入睡等。”并对失眠症进行了细致的分类，共包括 10 个亚型 ：适应性失眠、心因性失眠、异相失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠、药物或物质导致的失眠、医源性失眠、未分类失眠和生理性失眠。[2]然而过多的分型也从一个侧面反映了失眠问题本身的复杂性，显然从解剖意义上的病理分析角度很难对失眠有一个清楚的描述，治疗上更缺乏有效而持久的疗效。睡眠障碍在中医的历代文献中，归属“不寐、梦魇、游魂”等，但主要以“不寐”为主。对于睡眠的发生过程，中医认为是“阳入于阴”、“阳潜藏”的表现，当阴阳平衡机制失灵，则会产生不寐。上述理论在“心肾不交”中得到了广泛而深入的探讨和实践。一、心肾不交是导致不寐的主原因之一在人体的脏腑中，心与肾是一对典型的“阴阳”，而中医的心又是主管思维意识的，这样不寐等问题的脏腑定位就多在于心与肾。肾为水脏，而心为火脏，肾属阴而心属阳；在易经八卦中，水为坎，火为离，上离下坎就形成既济卦，该卦的意思是水火相济，“刚柔正而位当也”，水升而火降，就是心肾相交的自洽圆融状态，睡眠的质量比较高，阳的本质是兴奋的，向上的，如何能降？阴的本质是抑制的，向下的，而又如何能升？按照八卦的“爻”，坎卦的卦象是一阳陷二阴，故水中有真阳，而离卦的卦象是一阴陷二阳，故火中有真阴，这样就解决了水火的升降问题。临床上虽然心肾不交的表现多种多样，但最典型的表现是睡眠障碍，即不寐，从历代名医的论述也说明了这一点。《临证指南医案·不寐》曰“不寐之故, 虽非一种，总是阳不交阴所致。”[3]二、交通心肾治疗不寐的理论溯源心肾不交导致不寐的治疗方法，往上可追溯到张仲景《伤寒论》中治疗咽痛、胸满心烦、不得眠等心肾阴虚阳亢证的黄连阿胶汤，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此外，《伤寒论》中治疗肾虚而致心火亢于上的猪茯汤、猪肤汤，治疗心虚而肾水冲于上的苓桂甘枣汤、桂枝加桂汤，《金匮要略》中治疗“虚烦不得眠”的酸枣仁汤，这些方剂以恢复心肾相交为宗旨，对后世医家治疗心肾不交失眠具有重要的启发。除伤寒金匮提到的以外，历代通过交通心肾治疗不寐的方药还包括：①《韩氏医通》提到的交泰丸，由黄连、肉桂按10:1的比例组成；[4]《景岳全书》内的酸枣仁汤，③《辨证录》内的上下两济丹；④《摄生密剖》中的天王补心丹；⑤《是斋百一选方》内的朱雀丸；⑥《内外伤辨惑论》中的朱砂安神丸；⑦《备急千金要方》中的孔圣枕中丹，而交通心肾的常用药物则包括黄连、肉桂、远志、莲子、茯苓（神）、柏子仁、五味子、生地等[5]。除此之外，人们常说胃不和则卧不安，道明了消化系统问题与睡眠的联系，但中间具体是什么作用机制，有各种解释，有不少人认为中间环节正是心肾不交。《证治准绳》曰：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”[6]《丹溪心法》说：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”[7]张聿青说：“不知水火不济，非水火不欲济也，有阻遏水火相交之道也，中枢是也。”[8]说明了脾胃升降协调，为心肾交通之枢纽，脾胃导致的失眠和心肾不交导致的失眠貌似不同，而本质却是一致的。三、心肾不交型不寐的分型心肾不交导致不寐还可以做进一步分型。《辨证录·不寐门》指出：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”可见心肾不交型失眠还应该进一步探究主要是心所主还是肾所主，病理环节应该区分究竟是心病不交与肾还是肾病不交与心，或者是脾胃不能斡旋其间，并分别采取有侧重的应对措施。心肾不交临床上除失眠外，还常伴有其他兼证，如心悸、健忘、头晕耳鸣、腰痠膝软、梦遗、咽干口燥、便秘、腹胀、潮热盗汗、舌红、脉细数等，也有助于我们判断心肾不交的具体类型，偏于肾阴不足的，常有劳倦、遗精、白浊、健忘等症状；偏于心火过亢的，常有心神不安、咽干口燥、舌红等症状；偏于脾胃功能失调的，有便秘、腹胀等症状。三、交通心肾治疗不寐的历代典型医案1．滋阴降火，交通心肾案《续名医类案》记载一不眠案：“顾太学叔夏内人，患阴虚火症，彻夜不眠者两月，饮食俱废，形体日削，中外疑其必无救矣。李为之诊视，决其必无大害，第要多需时日矣。用大剂人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味、麦冬，因虚甚气怯，佐以琥珀、辰砂、金银器之类，约百余剂而瘳。后友人询其故，李谓此病虽属虚，幸脏腑无损，心经虽有火，幸不至烁肺，多服补阴收敛之剂，则水火自然升降，所云壮水制阳光，正此谓耳。至于久病脉调，身不发热，岂有他虞哉。”[9]评：对心肾不交的不寐证治，从历代医案观之，以滋阴降火，交通心肾为主。本案除常规的滋阴降火以外，还直接用了一些宁神、安神的药。交通心肾有时又称为坎离交媾，如吴金寿在三家医案合刻中明确指出，“心肾不交，无寐，阴不制阳，阳强易动，与坎离交媾法”，药用熟地、龟板、牡蛎、建莲肉、酸枣仁、茯神、远志、黄柏。[10]2．滋阴温阳，交通心肾案交通心肾不能一味滋肾阴，有时也要佐以助肾阳。王孟英治邵鱼竹易惊醒一案中，用三才合枕中丹加黄连肉桂汤，明天冬切六钱。大熟地八钱。九节蒲杵次入一钱。焦远志肉次入一钱五分。血龟板杵先三两。 龙骨杵先一两。淡盐水炒川连 八分。肉桂心五分。评：“心肾不交系囫囵吞枣之词，实系肾阴不能上济心火，但一味滋肾无效，因为肾阴虽足，无肾阳济之，肾阴亦不能上朝。孟英此方妙在加黄连以泻心火，加肉桂以鼓肾阴，方能收效。”[11]以上为任锡庚所加注释，一语中的。《冷庐医话》中也记载了一起心肾不交失眠的案例，一人因家庭琐事太多辛劳而不寐，惊恐易醒，如坠如脱，吁呼不宁，时悲时笑，诊断为卫气行于阳，不得入于阴，乃心肾不交之症，用北沙参、生地、麦冬、当归、远志、炙草、白芍、茯神、川连二分，肉桂一分，以甘澜水（长流水扬之万遍为甘澜水。）先煮秫米一两，去渣，将汤煎药，服之全愈。[12]这一医案与王孟英治邵鱼竹案十分相似，在滋阴为主的情况下适当添加降心火助肾阳的药物而获效。3．正本清源，交通心肾案造成心肾不交可能还有其他因素，如痰热内阻可造成心肾不交，胃不和、肝火旺等也可以造成心肾不交，需正本清源，治病治本。在《张聿青医案》中，记载一个误治的病例，“龙湛霖患不寐，他医初投温补，继以育阴，皆不验。” 张聿青认为“此痰热内阻心肾不交也。”改用玳瑁、珠母、龙齿、羚羊、胆星、半夏、栝蒌、竹茹，二剂病失。而张锡纯治一老年性顽固性不寐案中，病人体现为“精神衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行，大便干燥，恒服药始下。其脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。”诊断为“肝血虚损，兼肝火上升也，阴虚不能潜阳，是以不寐。”[13]他用清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁的方法进行治疗，处方用生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）生杭芍（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）生麦芽（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）茵陈（钱半）甘草（二钱）。该案的理论阐释很有意思，张锡纯说，人禀天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之气化为阴。当白昼时，终日言语动作，阴阳之气化皆有消耗，实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。四、交通心肾治疗不寐的现代医案近代以来，社会发展的代价之一是睡眠障碍呈高发态势，人们对失眠的关注度进一步上升，而近代中医在处理失眠问题时，仍然把心肾不交看成是失眠最重要的原因。刘渡舟治疗一失眠已两年的男性病人，西医按神经衰弱治疗，详查其病由，原为素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。[14]刘渡舟用黄连12克，黄芩6克，阿胶10克(烊化)，白芍12克，鸡子黄2枚。6剂而痊愈。此方下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。程门雪治心肾不交失眠案中，“程氏以生地、天冬、麦冬、石斛益阴液，益阴即所以以使水滋；茯神、枣仁、合欢花、夜交藤安心神，安神即所以引火下行；钩藤、杭菊、丹皮平肝阳；珍珠母、龙齿既有安神定魄之效，又藏平肝潜平肝潜阳之功。如此则下水上达，上火下伏，阳敛阴藏，坎离交融”。[15]该案滋阴、安神定志、平肝潜阳，理法兼备，统筹兼顾，关注到引起失眠的各个方面，代表了失眠证治的大方向。也有反其道行之达到心肾交通目的的情况。如翟竹亭治一孔姓妇人，前医做阴虚治之不效。而翟竹亭诊得心脉、命门脉俱虚细无力，认为此证乃阳虚不能济阴之故，用桂附八味汤加减治疗而得效。方用熟地12克，山萸肉10克，茯苓10克，丹皮12克，山药15克，泽泻10克，油桂6克，附子10克，炮姜6克，巴戟天10克，杞果10克，破故纸10克，牛膝10克，炙甘草6克。[16]该案和一般的心肾不交案有很大差别，一般的心肾不交都是阴虚火旺，治以滋阴降火，而该案用桂附八珍同样达到了交泰心肾的目的，其立意在于用阳药以济阴，使阴阳平衡，引火归元，自然睡熟。五、讨论心与肾同为人体的重要器官，在维持生命活动中扮演了非常重要的角色，这两脏不是孤立的存在，彼此之间有合作，有制约，中医学对心肾相关的理论有诸多阐发，据初步归纳总结，中医学内涉及心肾相关的专业术语就有心肾相交、心肾不交、水火既济、阴虚火旺、水气凌心、坎离相交、交通心肾、君相火旺、心肾阳虚、肾虚血瘀等等，从现代的疾病分类来看，中医的心肾相关疾病至少涉及精神情志疾病、泌尿系统疾病、心脏疾病及生殖系统疾病等。心肾不交是最能反映心肾之间病理关系的一个术语，失眠是其中的一个重要表现，除此以外，像遗精、淋浊、阳痿、梦魇、游魂、怔忡、出汗、尿血、崩漏、水肿、惊悸、心痛、消渴等疾病也多多少少与心肾不交、阴虚火旺等心肾相关的生理、病理有关，现代的研究进一步扩大了心肾相关的疾病谱，诸如老年性痴呆、更年期综合征、骨质疏松症、心衰等也被纳入进来，很多现象也可以从心肾不交的角度得到解释。通过对睡眠障碍的历代医案分析，也有助于我们进一步认识心肾相关的理论，指导其他相通疾病的治疗。参考文献：[1]刘福友，睡眠障碍中西结合治疗的思考[J].中国中西医结合杂志， 2012， 32（2 ）：153[2]陆峥，失眠症的诊断和药物治疗现状[J]. 世界临床药物，2011,32（4）：193-195[3]清·叶天士，临证指南医案[M].上海科技出版社，1959.2[4]袁颖，“交通心肾”方药略议[J].时珍国医国药，2009，20（3）:743-744[5]杨丽.交通心肾药物之探讨[J].光明中医.2011，26（7）：1487-1489[6]明·王肯堂，证治准绳出版社[M].人民卫生出版社，2005.9[7]元·朱震亨，丹溪心法[M].人民卫生出版社，2005[8]张乃修，张聿青医案[M].人民卫生出版社，2006[9]清·魏之琇，续名医类案[M]. 人民卫生出版社，1997[10]叶天士.薛生白.缪宜亭[M].三家医案合刻，五洲出版社，1967[11]王士雄，王孟英医案绎注[M].学苑出版社，2009[12]陆以湉，冷庐医话[M].中医古籍出版社，1999[13]张锡纯原著.王吉匀整编，医学衷中参西录医案解读[M].河北科学技术出版社，2007[14]陈明，刘渡舟验案精选[M].学苑出版社，2007[15]上海中医学院编，程门雪医案[M].上海科技出版社，2002[16]翟竹亭，湖岳村叟医案[M].河南科学技术出版社 ，1984[1] 本项目受国家自然基金资助(81273731)；上海市中医药发展三年行动计划项目资助（ZYSNXD-CC-YJXYY）[2] 第一作者：龚鹏（1975，11-），男，助理研究员，主要从事中医基础理论研究。 通讯作者：杨雪军（1972，5-）男，主要从事中医肾病科研与临床。

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)重要的慢性并发症之一。由糖尿病引起的肾小球高灌注、高滤过，导致肾小球基底膜增厚，系膜扩张以及胞外基质增生，临床逐步表现为大量的蛋白尿、高血压、高血脂、水肿，并渐进性地、不可逆地出现肾功能损害。现代医学虽然在控制血糖、血压、血脂等方面具有明显的优势，但在控制蛋白尿、综合改善患者症状、生活质量及延缓肾功能损害等方面，中医中药仍具有一定优势。虽然历代医家对本病的病因病机、理法方药均形成了系统的诊断和治疗体系，据此引经据典固能有所收益。但目前问题的关键是，随着社会饮食结构和生活习惯的改变、现代医学治疗的介入、病程的不断延长，如何真实有效反应目前临床患者的表现，即时总结临床治疗经验，以切实提高临床疗效，是我们需要认真思考的问题。兹就我们论治糖尿病肾病谈几点体会，与同道共勉。一、糖尿病肾病虽无“口渴”症状仍因归属“消渴”鉴于糖尿病患者“口渴”的临床表现，历代医家对糖尿病归属“消渴”证基本没有异议。早在《素问·奇病论》即云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”据此“三消”论治沿用至今，未越其藩篱。随着医学的进展，由于患者血糖的良好控制，表现为“口渴”“消食”“多尿”症状的患者已大为减少。特别是糖尿病肾病，目前临床就诊主诉以“疲劳、腰酸、泡沫尿、水肿、眩晕”等为主，似不能归属于“消渴”范畴。近代医家为体现本病从“消渴”而来，仍较多从“消渴”定义。如赵氏[1]承吕仁和教授思想认为临床期以水肿为主证者，可诊断为“消渴病·水肿”，而DN肾功能不全者，则相当于中医“消渴病·肾劳”，DN晚期肾衰尿毒症者，则为“消渴病·关格”。这对本病病名渊源的认识具有重要意义。由于中医学不擅长病因和原发病的认识，这种在现代医学基础上发展而来的“辨证”和“辨病”结合的观念对中医临床疗效的提高会有所帮助。如“干燥综合症肾损害”，其临床亦表现为“口渴、多饮、多尿、蛋白尿”，如果从传统中医学出发，诊断为“消渴”亦不为过，但这样的诊断会为后续治疗带来致命打击。2.糖尿病肾病归属“消渴”之“尿浊、水肿、肾劳”根据病位、病机及症状之不同，消渴病又有消渴、消中、肾消三消证之称谓，即消渴属肺燥名上消，消中属胃热名中消，肾消属肾虚名下消。由此，很多临床治疗也基于上述“三消”的思想。临床上糖尿病肾病虽然由糖尿病发展而来，但目前无论从临床症状还是疾病的发展变化，“三消”特征表现均不明显。明代赵献可《医贯·消渴论》曰:“……故治消渴之法，无分上中下，先治肾为急”。清代陈士铎《石室秘录》“消渴之证虽分上、中、下，而肾虚以致渴无不同也，故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也”。可见五版教材对“消渴”的三消治疗思想是值得商榷的。根据糖尿病肾病的临床表现(从微量蛋白尿，到大量蛋白尿，到水肿，到肾功能不全)，我们认为糖尿病肾病归属“消渴”之“尿浊、水肿、肾劳”：①早期：归属“消渴·尿浊”，患者以泡沫尿表现为主，不伴水肿或轻微水肿，即临床上的微量白蛋白和大量蛋白尿期；②中期：归属“消渴·水肿”，患者以蛋白尿伴明显水肿为主，临床上以低蛋白血症期；③晚期：归属“消渴·肾劳”，肾功能不全期。上述思想是基于临床认识，比“三消”更能体现糖尿病肾病的病变规律和治疗原则。3.脾肾两虚是糖尿病肾病病机的关键对于糖尿病肾病的病机，认识不同，观点多有不一。较多的观点认为[2]分型辨证治疗是长期临床实践中总结出的比较符合本病发生发展规律的辨证论治方案，早期病变多以气阴两虚为主，中期病机为阴损及阳，脾肾阳虚。晚期病机为五脏虚衰，痰湿瘀浊内停。从临床来看，对糖尿病肾病的病机应抓住主要矛盾、执简驭繁，不管早中晚期，脾肾两虚是关键。脾主运化，水谷精微需肾中阳气的温煦，而肾中精气亦赖后天水谷精微的不断补充与化生，脾肾两脏互滋互养，相互为用。脾虚统摄失司，脾不升清，精微下泻，则见尿浊；肾气虚衰，不能蒸化水液，水液储留，发为尿少，浮肿；脾肾不足，长期失养，发为肾劳。[3]故脾肾虚损是糖尿病肾病发病和病机演变的关键环节，因此临床健脾补肾是治疗的基本原则，药如黄芪、党参、白术、山药、米仁、生地、萸肉、枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草、复盆子、金樱子、菟丝子等。至于各期滋阴、温阳、益气和养血分寸的把握，则取决于个人用药对药味、药量的体会和功力了。4.瘀血贯穿糖尿病肾病的始终虽然，对糖尿病肾病邪实有痰、瘀、浊毒等的认识，但从长期临床辨证和治疗疗效来看，瘀血是最能为广大医家接受的。瘀血不仅是糖尿病肾病的主要病理基础，而且贯穿糖尿病肾病的始终。血瘀致渴的观点在《黄帝内经》中已被提出，“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。近代《血证论》一书提出“瘀血在里则渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴”，从而进一步阐述并明确了血瘀致渴的理论。临床上，虽然有时糖尿病患者并无瘀血症可辨，但不同阶段的糖尿病肾病患者都有血液流变学异常及微循环的障碍，其轻重程度常随病情的加重而表现的明显。因此，血瘀一直贯穿糖尿病肾病发生、发展的全过程。5.随着糖尿病肾病的病情进展，治疗应分活血、逐瘀和消癥糖尿病肾病病程冗长，“久病入络”，气滞血瘀，“久病多瘀”。瘀阻肾络，精气不能畅流，常使蛋白尿和水肿顽固难消。随着病情的不断进展，针对瘀血的治疗是有所不同的。尿浊期（早期），当以活血养血为主，以调畅气血、疏通脉络，药如丹参、川芎、赤芍、当归、红花、扦扦活、泽兰、马鞭草等。水肿期（中期），当以逐瘀利水，药如益母草、大黄、地龙、桃仁、三棱、莪术、泽兰等。肾劳期（晚期），当以消癥、破血散结，药如积雪草、大黄、三棱、莪术、川甲、水蛭等。典型病例总结。诚然，临床上糖尿病肾病的治疗是一个比较复杂而棘手的问题，特别是中晚期大蛋白尿后，更是对医生医术的考验。由于每位医者个人经验、对疾病的认识、用药习惯、患者体质和依从性的不同，疗效会有很大的差异。在此，提出一点临床认识，抛砖引玉，目的是不断提高临床疗效，欢迎批评指正。

《科学生活》：杨医生，您好！您可以向我们的读者通俗地介绍一下膜性肾病吗？发病率又是否和年龄性别有关呢？杨医生：膜性肾病是一个病理诊断，病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚。膜性肾病的主要的表现可能是一个肾病综合征的表现——大量的蛋白尿、水肿、低蛋白血症等等。西医对膜性肾病的治疗效果并不理想，中医对这个疾病的治疗也有所探讨，且治疗效果尚佳。本疾病的发病人群以成年人为主，40~50岁年龄段为主。约10%~20%的病人会自行缓解；约40%~60%的人会持续进展，在10~15年的时间内进展为尿毒症，这部分的人需要治疗。西医的治疗方法为一般根据蛋白尿情况选用不同的激素和免疫抑制剂等方案治疗。近几年，我们接诊的膜性肾病病人越来越多，一方面是因为发病率和肾穿率越来越高，另一方面也是中医治疗膜性肾病具有一定的优势，能有效弥补和解决一些西医治疗过程中的不足和副作用。《科学生活》：膜性肾病有哪些发病原因？杨医生：膜性肾病分为原发性和继发性，排除继发性即为原发性膜性肾病。膜性肾病是成人原发性肾病综合征的常见病理类型。继发性膜性肾病其中病因依次为：1.自身免疫性疾病，如常见的狼疮性肾炎、类风湿关节炎、Grave's病、混合型结缔组织病、干燥综合征、银屑病等；2.感染，如常见乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎、梅毒等；3.肿瘤，如消化系统、呼吸系统、血液系统肿瘤等；4.药物，如常见的金制剂、汞、D-青霉胺等。儿童原发性膜性肾病的发病率较低，且大多为继发性膜性肾病，最常见于乙型肝炎病毒相关性肾炎。《科学生活》：膜性肾病有哪些不适症状？可否自我发现？杨医生：继发性膜性肾病刚开始的症状是人比较乏力，腰酸背痛疲劳，有高血压的患者会感觉到头晕，脖子不舒服，血检报告中一般以蛋白尿为主要的症状，其次就是眼睑和双下肢的浮肿，和心衰的水肿有一定的区别。血检中会出现低蛋白情况，血脂也会有一定的波动。患者自己并不能凭借着这些症状就认为自己是膜性肾病患者，必须进一步的进行穿刺来确诊具体疾病。一般有慢性疾病的患者，我们建议其每2周-1个月检查一次尿常规；健康人群，我们建议其每半年或一年检查一下尿常规，这有利于疾病的早期发现。《科学生活》：网上盛传的膜性肾病“30%自愈，30%蛋白尿但肾功能正常，30%肾衰，10%引起并发症甚至致命”是不是正确的说法？各自的复发可能又是多少呢？杨医生：这个说法基本是正确的。10%~20%的人会随着原发疾病的控制和好转，自身机体免疫的改善，膜性肾病会自行缓解。还有一部分人长期伴有蛋白尿，我认为这也是由于其蛋白尿中的蛋白含量并不多，比如1~2克，在这样的情况下，他可以长期有蛋白尿而肾功能也大致是正常的。但还是有一种情况，他蛋白尿中的大量蛋白尿（6克以上），甚至十几克，或者是伴有一些感染、血压高、血糖不正常等，都会使其在10~15年内进展为尿毒症。还有一些并发症如感染、血栓、肿瘤等，会导致其他疾病。《科学生活》：杨医生，中医是如何治疗膜性肾病的？杨医生：诊断明确是最重要的。进行膜性肾病的治疗，先要排除其他疾病原因，如肿瘤、乙肝、感染、狼疮等，然后根据其蛋白尿的程度进行西医的免疫制剂和/或激素治疗。但在西医治疗的同时，如果治疗效果不理想，或者副作用或并发症较多等，如蛋白尿持续不退，那么我们建议病人进行中医的治疗。 目前从临床的大规模的双盲对照等试验中，我们发现中医药对一些蛋白尿持续不减、精神萎靡不振、水肿不适、睡眠不佳、激素副反应强烈的患者有很好的效果，可以有效控制其蛋白尿，保护肾功能，并有效改善其生活质量等。同时膜性肾病的治疗不要一味要求快。从中医治疗情况来看，我认为膜性肾病一般分早期、中期、晚期来治疗。早期膜性肾炎，中医以清热解毒、益气活血的方法为主；中晚期膜性肾炎，以健脾补肾、益气活血为主。一般要1~2周随访一次，一般在辨证准确的情况下不要频繁更换处方，通常三个月到一年的病情会有所改善。《科学生活》：杨医生，有些患者乱服、误服中药导致了草药肾，这是不是说明中医治疗疾病的弊端呢？是不是中药有很多副作用呢？杨医生：就我院来说，我们治疗肾病的原则是在诊断明确的基础上，对中医擅长的疾病进行治疗，而不是盲目地、一味地以中医药治疗肾病。所以不能认为中西医哪个更适合治疗、更有优势，而是要看哪种治疗方法能更好地治疗疾病，比如治疗蛋白尿、血尿、慢性肾功能不全等方面，中医就有着很好的疗效，所以中西医还是要积极配合给病人带来福音。以往我们认为中药是没有副作用的，其实这个讲法现在看来是错的。最早被大量报道的副作用就是中草药肾病。其实《本草纲目》就已经把中药分为上品、中品、下品，认为中药没有副作用是一个错误的认识。再加上中药的种植、农药的使用、重金属超标、霉变等问题，需要我们引起重视，不要滥服中药。《科学生活》：在中医看来，膜性肾病病人平时如何调理？可以运动吗？杨医生：肾脏病人的责任一半在患者，一半在医生，患者必须要注意生活习惯，否则任何有效的治疗都会事倍功增。继发性膜性肾病患者要忌辛辣刺激，海鲜也要少吃，平时还是以清淡为主。对于肾功能不好的患者，大概来说，一天一杯牛奶一个鸡蛋的蛋白量。生病时要积极就医。膜性肾病的病人有大量的蛋白尿，血黏度会很高，所以适当的运动，如散步、慢走，对膜性肾病的治疗及身体恢复是有帮助的。

虽然传统中医学对肾脏病的治疗并不依赖病理类型，但随着肾穿技术的普及，临床上会遇到大量IgA肾病的患者由于种种原因求治中医中药。在治疗过程中，中医工作者逐步发现并总结出了一些规律，应用于临床取得了一定的疗效。一般认为阴虚内热是IgA肾病的主要病机[1]，其证型的转归多呈现脾肾气虚→阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的过程[2]。但中医学的魅力在于，对同一疾病在辨证明确的情况下会有不同的施治，由此衍生出寒温并进、攻补兼施、升中有降、降中有升、开中有阖、阖中有开、进中有退、退中有进、清中有温、温中有清、阳中求阴、阴中求阳等治法，其本质依然是在临床疗效不佳时所追求的“辨证论治”思想。兹举几例在IgA肾病治疗过程中运用“阳中求阴”思想的验案，谈点体会，与同道交流。一、IgA肾病（轻微病变）长期蛋白尿金××，男，45岁。IgA肾病轻微病变型（2010年7月），长期单纯性蛋白尿，最高24小时蛋白定量1.5克，无水肿、无高血压，拒绝使用激素，目前使用氯沙坦钾100mg/天。近来自觉疲劳加重，遂于2011年4月7日就诊。诉疲劳，腰膝酸软，口干，晨起口苦，耳鸣，梦多，泡沫尿，大便调，舌红苔净，脉细弦。查体：BP 115/70mmHg，双下肢不肿。尿常规示：尿蛋白（++），红细胞（-）。中医辨证为：肝肾阴虚，治以二至丸合地黄饮子加减。方拟如下：生地黄15，怀山药15，山萸肉12，女贞子30，旱莲草30，白芍药30，五味子9，玉米须30，川石斛15，朱茯苓9，莲子心6，竹叶9，芡实30，生米仁30，生谷芽15 7剂二诊，诉梦多稍有改善，腰膝酸软、口干、晨起口苦、泡沫尿仍有，舌红苔净，脉小弦。尿常规：尿蛋白（+）。24小时蛋白定量1.12克。上方去川石斛15，加柴胡12，黄芩12。14剂。三诊，腰膝酸软，口干，余症改善，舌淡红苔净，脉小弦。尿常规：尿蛋白（++）。上方加蚕茧壳9，生黄芪15。14剂。四诊，腰膝酸软，口干，舌淡红苔净，脉小弦。尿常规：尿蛋白（++）。24小时蛋白定量1.1克。诉有早泄阳痿，希望予同时调理。遂上方去白芍药、生米仁、柴胡，加川断15、杜仲15、巴戟天12、菟丝子15、木馒头12。14剂。五诊，腰膝酸软、口干大有改善，舌淡红苔净，脉小弦。尿常规：尿蛋白（少量）。上方加小石苇15。14剂。六诊，症平，舌淡红苔净，脉小弦。尿常规：尿蛋白（-）。24小时蛋白定量0.33克。原方14剂。七诊，症平，舌淡红苔净，脉小弦。尿常规：尿蛋白（-）。上方调理2月后，左归丸善后。分析：IgA肾病病程迁延日久，本虚标实，分清阴阳虚实，辨证处方用药，疗效可期。本例患者证属肝肾阴虚，补益肝肾，处方用药，虽辨证准确，用药后肝肾之阴难复，疗效欠佳。四诊后由于患者有阳痿早泄症状，遂将先前地黄饮子去除的温阳药重新补入，阴阳双补，各类阴虚症状迅速改善，蛋白尿亦获得有效控制。患者临床表现虽未见明显怕冷，面色少华，舌淡胖等阳虚之症，但患者长期蛋白尿，精微外泄，肝肾精血不足，景岳言“以精气分阴阳，则阴阳不可离”“善补阴者必阳中求阴，阴得阳生，其源不竭。”二、IgA肾病（系膜增生型）长期血尿王××，女，37岁。IgA肾病系膜增生型（2011年4月），单纯性血尿，长期随访尿常规示红细胞（+）-（+++），无高血压和双下肢水肿。近来觉口干、腰酸、掉发加剧，遂来于2011年11月17日门诊求治。尿常规示：蛋白（-），红细胞（++）。诉口干咽干，腰酸，手足心热，大便调，夜寐尚安，月经正常，舌质红，苔净，脉细弦。中医辨证属肾阴不足，阴虚火旺。治以滋肾宁络法，方拟如下：知柏（各）12，生地12，龟甲10，白芍药15，女贞子30，旱莲草30，玄参12，川石斛15，炒蒲黄（包）12，干藕节30，荠菜花15，生谷芽15。 7剂。二诊，诉症情如前，舌红苔净，脉细弦。尿常规：尿蛋白（-），红细胞（+）。上方枳壳15、麦冬12。14剂。三诊，诉口干咽干好转，腰酸依旧，偶有盗汗，大便日二行而溏，余症如前，舌红苔净，边有齿印，脉细如前。尿常规：尿蛋白（少量），红细胞（++）。上方加去麦冬、玄参，加仙灵脾12、鹿含草15、川断15。14剂。四诊，诉口干咽干、腰膝明显好转，舌红苔净，脉小弦。尿常规：月经至未查。上方加鹿角片6、芡实30。14剂。五诊，症平，舌红苔薄白，脉小滑。尿常规：尿蛋白（-），红细胞（0-3）个/HP。上方去枳壳，炒蒲黄。14剂。六诊，症平，舌红苔薄白，脉小滑。尿常规：尿蛋白（-），红细胞（0-3）个/HP。上方加佛手12，调理2月后，附桂地黄丸随访善后。随访至今稳定。分析：血尿是IgA肾病最主要的表现之一，在急性感染阶段会增多，当从肺论治，或疏风清热，或清肺利咽。但在稳定期，由于临床症状不同（血尿、蛋白尿、水肿、高血压等），病理类型的不同，所处阶段的不同，治疗方法相当复杂。尤其是血尿为主者，囿于IgA肾病内有阴虚外有肺热的传统辨证思想，以养阴、清热、宁血安络为主，除非确有阳虚之证，均少用温阳之法，避免血热妄行。本例患者由于腰酸一症未见好转，遂用壮肾药数味，即获得较好疗效，口干咽干、手足心热、汗出等阴虚之证均获改善。所以在处方用药时，只有在理论上明确了阴阳之间的相互依存、相互转化的关系，才能在治疗上避免绝对化和片面化，从而提高疗效。三、新月体型IgA肾病伴肾功能不全，免疫抑制剂治疗后娄××，男，38岁。2009年11月肾穿示新月体型IgA肾病。环磷酰胺总量9克，强的松60mg。目前，使用强的松10mg，科素亚100mg，Scr144umol/L（参考值44-132umol/L），BUN8.41（参考值2.14-7.14mmol/L），24小时蛋白定量1.23。遂于2010年12月1日就诊。诉腰酸，乏力，怕冷，头晕，舌暗红，苔薄白，脉沉细。查体：BP 110/70mmHg，双下肢轻度浮肿（±）。中医辨证为脾肾不足、肾阳偏虚兼瘀血，治以益气温肾活血。方拟如下：生黄芪30，党参30，丹参30，白术12，茯苓15，米仁根30，鹿含草15，鹿角片6，仙灵脾12，鬼箭羽30，三棱12，莪术12，路路通12，制大黄15，冬葵子15，蚕茧壳9，紫苏12，积雪草30。 14剂。二诊，症状无明显改善，24小时蛋白定量1.33克，尿常规：蛋白（++），红细胞（++）舌暗红，苔薄黄腻，脉沉弦。于上方加炒蒲黄12，蛇舌草15，山药50，14剂。三诊，腰酸、怕冷好转，余症依旧，舌红，苔中剥、根腻，脉沉细。尿常规：蛋白（++），红细胞（+）。进一步辨证，患者诉时有口干，同时根据舌苔中剥，酌加滋养肾阴之品，入生地12，丹皮，川石斛30，龟甲12。14剂。四诊，腰酸，乏力，头晕明显好转，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。尿蛋白（+），红细胞（5-7）个/HP。上方加玉米须30克。14剂。减强的松5mg。五诊，诸好转，舌红，苔薄黄，脉弦滑。24小时蛋白定量0.39克，SCR99，BUN7.34，UA353umol/L。继续调理半年，证情稳定。分析：本例患者经过免疫抑制剂和激素的治疗，病程迁徙，其本虚之证一开始就可能存在阴阳两虚的情况，只是在开始治疗时患者以脾肾阳虚表现为主，其肾阴虚见证被掩盖。经过一阶段治疗后，原来处于未表现的阴虚诸症开始显现，如口干等。此时若一味温阳益气，则阴虚将可能越严重，使病情更加复杂化而影响对主症的治疗。从理论上说，阴为阳之基，阳为阴之用，阴阳互根、精气互化、阴损可以及气(阳)；阳损亦可及阴，气虚者当伴有一定程度的阴虚；阴虚者当伴有一定程度的气虚，这在久病的患者中尤为常见。但气阴两损之中，可能一方隐匿，一方明显，也可互见。因此，在治疗上要从阴阳互相根理论出发，阴阳双补，略有侧重，才能取得更佳疗效。 《内经》阴阳互根理论是中医学阴阳学说的重要组成部分。阴阳学说论述阴阳统一、对立、转化等诸多复杂关系，其立意远远超过哲学范畴。明代医家赵献可与张景岳别在《医贯》和《景岳全书》中论述了阴阳的互根统一关系，并将这一关系认定为先天(命门)水火的唯一关系，发展出了阴中求阳、阳中求阴的治法和以六味丸、八味丸为代表方的理、法、方、药体系。上述仅举几例在IgA肾病治疗中的应用，诚然在其他慢性肾病如糖尿病肾病、肾病综合征及肾功能衰竭，还有一些难治性肾病的治疗中也有较多通过运用阴阳互根理论获验的病案，对此的总结和探索将进一步丰富这一理论，并有助于中医药治疗肾病的临床疗效的提高。

摘要:本文针对中药治疗高血压病，总结了药理上具有钙拮抗作用、肾素-血管肾张素-醛固酮系统（RASS）拮抗作用、利尿降压作用和中枢性降压作用的4类中药，通过对其性味、归经、功效的分析，探讨其规律，为临床使用此类中药提供借鉴。关键词：高血压；钙拮抗剂，RAAS拮抗剂，利尿降压剂，中枢性降压剂；中药抗高血压药（antihypertensive drugs）又称降压药，临床上主要用于治疗高血压和防止并发症如脑卒中、慢性心功能不全、肾功能不全等的发生、发展。由于人体血压的生理调节极为复杂，在众多的神经体液调节机制中，交感神经系统、肾素-血管肾张素-醛固酮系统及血管平滑肌细胞内离子浓度等起着重要作用。许多抗高血压药往往通过影响这些环节而发挥降压效应。合理应用这些药物，不仅能控制血压，而且还可以减少各类心、脑、肾并发症的发生，降低死亡率，延长寿命。随着各类抗高血压药的广泛使用，其副作用亦与其治疗效果如影随形，如钙拮抗剂导致的便秘、恶心、头晕、头痛、眩晕、踝部水肿、心力衰竭加重、窦性心动过缓及低血压、窦房或房室传导阻滞等等；RASS拮抗剂导致的咳嗽，高钾，孕妇禁用（因可以引起胎儿畸形），双侧肾动脉狭窄患者禁用，严重肾功能衰竭及肾小球滤过率进行性下降者避免应用等等。在一定程度上影响了其进一步推广和应用。中药抗高血压药物属于天然药物、副作用小，而且中药经过长期的使用和检验，其疗效和安全性均有相对高的保障。同时，中药具有降压作用缓和、疗效巩固、改善各类症状，并可以有效减轻西药的副作用。然而，目前临床在中西医结合治疗的过程中，存在简单的中药加西药的情况，使得两者的临床疗效非但不能获得协同，甚至出现了拮抗作用。因此，如何既能有效遵循传统中医学辨证论治精神，又能借鉴中医药现代研究成果，使得辨证与辨病论治得到充分结合，更好的体再现个性化的治疗原则，从而取得更好的临床疗效，将是一项很有意义的工作。我们根据中药不同的药理作用，按功效不同总结了具有钙拮抗[1]，RASS拮抗[2]，利尿降压[3]和中枢性降压的中药共计70种。本文通过对其性味、归经、功效的总结分析，探讨其规律，为临床和科研使用、开发此类中药提供更好借鉴。1．关于性味在药理上具有降压作用的中药性味依次为：寒凉药41味，温热药20味，平性药9味，寒凉药的比例要大于温热药。 寒凉药分别是：黄芩，黄连，黄柏，莲子心，丹参，牡丹皮，白芍药，赤芍药，大黄，虎杖，玄参，金银花，桑叶，菊花，葛根，地龙，地骨皮，贝母，葶苈子，前胡，泽泻，益母草，车前草，萹蓄，防己，钩藤，羚羊角，龙胆草，决明子，垂盆草，苦参，海藻，北豆根，西洋参，木通，甘遂，中国萝芙木，罗布麻，菊苣，莴苣，猪毛菜；温热药分别是：人参，黄芪，杜仲，淫羊藿，吴茱萸，当归，川芎，红花，三七，苍术，厚朴，五味子，远志，杏仁，姜黄，降香，白附子，蜈蚣，大蒜，小茴香；平性药：茯苓，猪苓，莱菔子，玉米须，酸枣仁，青风藤，水蛭，银杏叶，红景天。李武[4]等对寒凉药的药性特征及化学成分进行研究，认为寒凉药主要化学成分大致可归纳为生物碱和甙类两大类。陈素红[5]认为寒性药大多能抑制中枢神经的兴奋性，减弱呼吸、循环、代谢和肌肉活动功能，减弱机体对病原性刺激的反应能力。梁月华[6,7]等通过对28例热证和12例寒证患者治疗前后植物神经平衡状态的测量及尿中CAs与17-OHCS的系统测定，结果表明，交感神经和肾上腺系统机能活动的减弱和增强分别是寒证和热证形成的重要因素。用寒凉中药和温热中药复方灌喂大鼠进行实验，观察对心率、CAs及17-OHCS氧消耗量的影响，结果显示，寒凉药有减弱交感神经-肾上腺(皮质、髓质)系统机能活动的作用，并能使代谢过程降低。这些都为寒凉药治疗高血压提供了相应的佐证。2．关于归经在药理上具有降压作用的中药的归经主要依次集中于：足厥阴肝经38味，手太阴肺经26味,足太阴脾经23味，足少阴肾经21味，手少阴心经18味，足阳明胃经18味，手阳明大肠经11味，足太阳膀胱经11味，足少阳胆经6味，手厥阴心包经4味，手太阳小肠经2味，手少阳三焦经暂无。大部分有治疗高血压作用中药主要集中在六经中的阴经经脉，以肝经居多。足厥阴肝经：当归，川芎，丹参，三七，黄连，牡丹皮，赤芍药，北豆根， 白附子，钩藤，淫羊藿，白芍药，红花，姜黄，降香，益母草，水蛭，垂盆草，苦参，地骨皮，海藻，羚羊角，蜈蚣，大黄，苍术，吴茱萸，决明子，龙胆草，车前草，玉米须，地龙，罗布麻，杜仲，桑叶，小茴香，酸枣仁，菊花，猪毛菜；手太阴肺经：人参，黄芪，黄芩，北豆根，前胡，银杏叶，厚朴，五味子，西洋参，红景天，玄参，金银花，地骨皮，贝母，前胡，葶苈子，杏仁，大黄，莱菔子，大蒜，车前草，虎杖，桑叶，甘遂，桑白皮，远志，菊花；足太阴脾经：人参，黄芪，当归，防己，北豆根，厚朴，葛根，白芍药，西洋参，姜黄，降香，红景天，蜈蚣，茯苓，苍术，莱菔子，吴茱萸，大蒜，虎杖，地龙，小茴香，菊苣，酸枣仁；足少阴肾经：牡丹皮，莲子心，防己，五味子，淫羊藿，西洋参，地骨皮，海藻，蜈蚣，茯苓，吴茱萸，玉米须，车前草，猪苓，泽泻，杜仲，甘遂，小茴香，菊苣，远志，黄柏；手少阴心经：当归，丹参，黄连，牡丹皮，莲子心，银杏叶，五味子，西洋参，红花，益母草，金银花，垂盆草，贝母，羚羊角，茯苓，木通，远志，酸枣仁；足阳明胃经：三七，黄芩，黄连，北豆根，白附子，厚朴，葛根，玄参，金银花，苦参，大黄，苍术，莱菔子，吴茱萸，大蒜，小茴香，菊苣，莴苣；手阳明大肠经：黄芩，黄连，北豆根，厚朴，苦参，杏仁，大黄，决明子，甘遂，莴苣，黄柏；足太阳膀胱经：防己，益母草，苦参，葶苈子，木通，猪苓，泽泻，萹蓄，玉米须，地龙，黄柏；足少阳胆经：川芎，黄芩，垂盆草，龙胆，虎杖，酸枣仁；手厥阴心包经：川芎，钩藤，丹参，大黄；手太阳小肠经：木通，车前草。《灵枢·阴阳系日月》云：“心为阳中之太阳，肺为阴中之少阴，肝为阴中之少阳，脾为阴中之至阴，肾为阴中之太阴。”《灵枢·营卫生会》称“太阴主内，太阳主外”，“太阴”之“阴”当指营气，“主内”则指行于脉中。十二经脉中的六条阴经分布于四肢的内侧和胸腹，其中手三阴经循行于上肢的内侧，足三阴经循行于下肢的内侧。因此“主内”同时也是对于全身阴经的位置的阐释。但从总体上讲，经典古籍中对于阴经的治疗作用的理解主要是集中于营血脉道范畴。俞仲毅[8]等采用 4C-脱氧葡萄糖代谢测定等方法研究涵盖所有药性的60味中药，在一次用药2h、4h时，聚类分析不同归经对各组织器官机能的影响，得出归阴经（脏经）的中药主要影响大脑、间脑、心脏，部分影响小脑的结论。3.关于药物所属功效在药理上具有降压作用的中药的功效依次集中于：活血化瘀药12味，清热药12味，化痰止咳平喘药9味，利水渗湿药8味，补益药7味，平肝熄风药5味，温里药4味，祛风湿药3味，化湿药2味，泻下药2味，发散风热药1味。活血祛瘀药：川芎，丹参，红花，红景天，姜黄，降香，三七，水蛭，益母草，虎杖，大黄，当归；清热药：黄芩，黄连，赤芍药，垂盆草，地骨皮，金银花，决明子，苦参，莲子心，龙胆草，牡丹皮，玄参；化痰止咳平喘药：贝母，海藻，前胡，桑白皮，葶苈子，杏仁，白附子，前胡，银杏叶；补益药：人参，黄芪，西洋参，白芍药，当归，杜仲，淫羊藿；利水渗湿药：茯苓，猪苓，泽泻，萹蓄，车前草，虎杖，木通，玉米须；平肝息风药：地龙，蜈蚣，钩藤，羚羊角，罗布麻；温里药：吴茱萸，小茴香，菊苣，莴苣；祛风湿药：北豆根，防己，青风藤；化湿药：苍术，厚朴；泻下药：大黄，甘遂；发散风热药：葛根。大多数研究认为高血压的病因病机主要以痰、瘀、热为主，随着疾病的发展和高血压病人年龄的增长，同时常常伴随存在着病久正虚的情况。李仕林[9]等认为，痰瘀既是高血压的致病因素也是高血压病的病理产物，津液与血液生理上同源而生，病理上相因为患，痰浊是人体津液不归正化的病理产物，瘀血乃人体血运不畅或离经之血着而不去所成，故有“痰瘀同源”之说。张福利[10]基于单纯舒张期高血压( IDH多见于中青年男性) 具有肥胖、吸烟、酗酒、高脂饮食、体力活动少等危险因素集聚的流行病特点, 以清热化浊祛瘀降逆法制定“条件通用方”, 治疗IDH。“通用方”系在温胆汤和半夏白术天麻汤基础上加味炒山楂、三七、黄芩、酒芍而成。总有效率高达92.86% ,清热化浊祛瘀降逆的使用受众主要集中在中青年男性。靳利利[11]等认为，老年高血压究其主要病机为气虚痰浊，因该类患者年老正气亏虚，脾胃虚弱，运化无力，致痰湿内生；肾气亏虚，温煦气化失常，则水湿内停；脾虚则神疲乏力，湿阻中焦则恶心、呕吐、胸闷、纳呆；脾肾亏虚，清阳不升则脑转耳呜，胫酸眩冒，痰湿上蒙则头重头痛，故气虚痰浊是其主要病机。长久以来，高血压从肝论治非常盛行，归于肝经的治疗高血压的中药数量也较多。叶亮[12]等采用关联规则和对应分析的方法对8828昧中药的性味归经进行统计分析，以发现性味归经的分布特点及其之间的相互关系。结果“归经”以肝经最多。然而笔者认为，在中药中归于肝经的药物总数较多，因此把治疗高血压的中药中出现归于肝经的药物最多作为高血压从肝论治的依据应当存疑。肝脏是代谢药物的重要脏器，药物在人体的循行过程中途径肝脏的机率高于其他脏器。在高血压的中药临床治疗中单纯使用平肝熄风药物往往不能得到比较好的疗效。在此总结的治疗高血压中药中，出现多味作用于多重高血压致病机制从而达到降血压目的的中药，如黄芪，当归，杜仲，川芎，丹参，三七，决明子，苦参，莲子心，钩藤，茯苓，葛根，吴茱萸等。从多重机制治疗高血压的角度来看，这些药物主要为在补益气血和活血化瘀药物中，因此在临床治疗高血压单纯使用平肝熄风药物效果不明显的情况下，可与补益气血肾气，活血化瘀类药物结合使用。涂晓龙[13]等认为，补益肾气法能使主动脉胶原含量减少，I型、Ⅲ型胶原表达减少，从而改善动脉弹性。高血压的治疗目标不仅是使血压降低，更重要的在于逆转靶器官损害。除血压因素外，其他非血压机制也参与影响高血压患者预后，如大动脉功能损害及胶原代谢的异常均为重要因素。对大动脉而言，血管顺应性的降低直接与管壁胶原含量的增多有关，而小动脉的重塑中也有胶原合成与分解过程的参与。血管壁胶原的主要成分为I型、Ⅲ型，分布于内膜下间隙、中膜及外膜。在高血压及其靶器官损害患者中，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素等胶原生成的刺激因素增强，胶原合成增多；基质金属蛋白酶活性减弱，胶原降解减少，MMP抑制因子作用增加，导致胶原降解抑制增强，致使胶原在体内积聚，引起病理性纤维化。年龄增高，能导致大动脉中层弹力纤维减少，胶原含量增加，动脉管腔变窄，血管硬度增加，弹性下降。该法治疗老年高血压作用机制之一可能是通过改善动脉弹性功能起作用。殷文慧[14]观察从虚辨证分型治疗原发性高血压的临床疗效。将53例高血压分为脾虚痰湿型、气血亏虚型、肝肾阴虚型进行循证治疗，观察治疗情况。原发性高血压病中医辨证除常见的(肝肾)阴虚型外，尚有脾虚、气血亏虚证型。降压疗效总有效率为81．1％，症状疗效有效率为92.4％。同时认为，临床不应拘泥于西医学病名，动辄以清肝泻火之品，以免损伤肝肾之阴，对年老体弱患者使用西药利尿剂也要注意防止伤阴。在补益剂治疗高血压的同时与活血化瘀相结合也可增强疗效。高血压病的发生主要是由于高血脂、高血糖、高盐饮食引起的脂质代谢紊乱，过氧化物质过多，血流变学异常，以及自我调节功能失调，导致气血津液代谢紊乱，津停为痰，血留为瘀，痰瘀互结，损伤络脉，逐渐影响血管系统，使络脉系统受到损害而发生病变。因此，可以认为痰瘀阻络、肝肾不足是高血压病发生的核心病机。郭伟聪[15]的实验显示，通过活血化瘀，补益肝肾法治疗高血压大鼠，经颈静脉取血作血液黏稠度、红细胞聚集率和红细胞变形性检测，血粘度，红细胞聚集率，变形性都有显著改善，可以达到降压作用。综上所述，治疗高血压中药主要以寒性药较多，普遍归五脏络属的阴经，病因病机主要以痰、瘀、热为主，随着疾病的发展伴随存在着病久正虚的情况，在使用过程中用补益剂和活血化瘀剂相结合使用可以达到更好的临床效果。本次通过对于中药降血压药的性味、归经，所属药类有了一个初步的了解，也从治疗高血压的中药的归纳总结对于已往的高血压病治疗的以平肝熄风等方法为主提出新的挑战。参考文献：[1]黄晓瑾，刘伟芳，夏淋霞，何立群，杨雪军.中药钙拮抗剂的研究进展[J].中医杂志，2011.9[2]刘伟芳，黄晓瑾，夏淋霞，何立群，杨雪军.中药拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的研究进展[J].中医杂志，2011.11[3]刘伟芳，黄晓瑾，夏淋霞，何立群，杨雪军.中药利尿降压作用的研究进展[J].上海中医药杂志，2011.45（9）.[4]李武，周冬梅，黎跃东．寒凉药的药性特征及其配伍作用浅析[J]新疆中医药，2002，20(4)：40．[5]陈素红 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