黄晨医生的科普号

肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法，随着外科手术技术的进步和新型免疫抑制剂的应用，病人的长期存活较前有了很大的提高，但是排斥反应和肺部感染仍然是制约和影响肾移植人肾的长期存活的因素之一，如何预防排斥反应和感染是我们面临的问题。 首先我们先来认识什么是排斥反应，排斥反应就是有T细胞和抗体引起的免疫反应，根据发病机制，时间，特点可分为超急性排斥反应，亚急性排斥反应，急性排斥反应，慢性排斥反应，为了更好的指导临床治疗，也可分为T细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应，临床表现主要是突然的少尿，肌酐升高，移植肾区胀痛，血压升高，发热等，诊断方面，目前移植肾穿刺术病理活检还是金标准，治疗方面，予以大剂量激素冲击治疗，对于难治性T细胞介导的排斥反应，可予以ATG（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白）或ALG（抗人T细胞免疫球蛋白），对于抗体介导的排斥反应，治疗手段有血浆置换，人免疫球蛋白，美罗华(利妥昔单抗)、硼替佐米、衣库利单抗等， 肾移植术后长期服用抗排斥药物，围手术期应用免疫诱导药物，机体免疫力较低，容易诱发肺部感染，近年来，肺部感染仍然是肾移植术后常见的并发症，死亡率高达23%左右，由于肺部感染，导致急性排斥反应，肝肾功能受损等并发症仍比较常见，如何预防和治疗肺部感染至关重要。肺部感染的原因包括：1.免疫抑制剂的应用，2.手术的创伤打击，3.基础疾病的长期消耗，4.既往长期抗生素的广泛应用，5.供体携带的病原体等，常常由细菌、病毒、真菌及寄生虫等导致，细菌感染主要发生在肾移植术后早期，病毒感染特别是巨细胞病毒感染发生在3-4月，真菌感染主要的发生时间在3-6月，侵袭性真菌感染是真菌侵入人体，在血液、器官组织中繁殖生长，并导致炎症反应损伤组织，真菌感染的预防手段包括：口腔清洁干净，远离人群，消毒隔离，高危人群可预防性抗真菌治疗等； 肾移植术后感染预防的手段包括：出院半年内不要参加朋友聚会，尽量减少亲朋的探望，移植后外出时戴口罩，勤洗手，如有家人感冒或者发热，在家中也应带口罩，感冒流行的季节，避免出入公共场所，预防外伤，任何皮肤黏膜破损都应及时清洗消毒以防感染，房间经常通风，不要整天在空调环境下生活，水果要削皮，凉拌菜要烫过，不吃生鱼、生肉，移植后头3个月不能从事园艺工作，之后也应该注意戴口罩和手套，不要与别人共用餐具、水杯、牙刷、剃须刀等，移植后大约6个月，可以重新开始免疫接种。

从人类开展首例肾移植以来,肾移植手术已成为目前治疗终末期肾病最有效治疗方法。随着外科手术技术的成熟、他克莫司胶囊及新型免疫诱导用药等免疫抑制药物的问世及广泛应用,使肾移植取得了令人瞩目的成就。目前常规采用的经典三联免疫抑制方案：他克莫司、晓悉、泼尼松使移植肾短期有功能存活率得到显著提高,但肾移植受者原有肾脏疾病的复发、肺部感染、排斥反应等导致了肾移植长期存活受到影响，也是肾移植术后蛋白尿最重要的原因一。随着肾移植例数的不断增加,人们逐渐意识到导致移植肾长期存活率明显下降的不仅是只有以上因素,多种移植肾复发性肾小球肾炎或移植肾新生的肾炎也是影响移植肾长期存活的主要因素之一。移植肾失功的患者中有一部分由肾病复发造成。其中IgA肾病，FSGS、膜性肾病的复发率最高,患者由肾病复发造成的移植肾失功比例高。临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征,复发的预防和治疗尚无有效手段,我们器官移植中心既往采用血浆置换和利妥昔单抗治疗以快速发生大量蛋白尿为主要临床表现的复发性FSGS,取得非常满意的疗效,能长期保持肾功能稳定。局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）：是儿童及成人激素抵抗型肾病综合征的常见病因，进展至终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的比例为50%～70%。肾移植术后FSGS容易复发，因FSGS复发导致移植肾失功再次移植后的复发率肾移植术后FSGS复发的预防和治疗是保护移植肾功能、改善患者预后的关键问题之一。肾移植术后短期内复发的FSGS主要是由受体血清中存在的循环因子导致的，而血浆置换（plasmaexchange，PE）可以有效清除循环因子，目前PE已成为应用最为广泛的移植术后FSGS复发的防治手段。1985年Zimmerman首次报道PE成功治疗移植术后FSGS复发的病例，之后有不少类似的病例从PE治疗中获得不同程度的缓解。Ponticelli[18]回顾总结PE对儿童和成人肾移植术后复发FSGS的缓解率分别达到70%和63%。Gohh等将PE用于复发高风险患者的预防治疗中，围手术期对10例高风险患者进行8次PE，7例患者在随访末均未复发，其中包括3例在上次移植后因FSGS复发而导致移植肾失功的患者。PE推荐方案为每次1～2倍血浆量置换，每周进行3～4次治疗，总治疗次数8～12次，直至疾病缓解。选择PE治疗时需考虑花费及潜在不良反应，必要时需针对血浆丢失而补充适量的免疫球蛋白。常规剂量环孢素（CsA）并不能预防肾移植术后FSGS复发，但有报道显示静脉大剂量使用CsA可使蛋白尿缓解。Salomon等报道静脉给予CsA使谷浓度维持在250～350ng/mL，82%的肾移植术后FSGS复发的儿童受体蛋白尿得到缓解，随访4年后，64%儿童受体维持缓解状态。关于CsA治疗蛋白尿的机制，除了免疫抑制作用外，研究也发现它对足细胞有直接保护作用，大剂量CsA可抵消肾病综合征状态下高胆固醇血症对药物活性的抑制作用，但是大剂量CsA的疗效更主要见于儿童或活体肾移植受体，这类受体对大剂量药物的耐受性更好，而大剂量CsA在成人肾移植受体中应用，则需考虑肾毒性等药物不良反应。利妥昔单抗是通过清除B细胞而发挥治疗作用。利妥昔单抗已常被单独或与其他药物、方法联合用于预防和治疗肾移植术后FSGS复发。Fornoni等对27例复发高风险的患者肾移植术后24h内给予利妥昔单抗治疗，可有效降低肾移植术后蛋白尿的发生率和维持移植肾功能稳定。Audard等观察到因FSGS复发导致移植肾失功再次行肾移植的4例患者，术后诱导方案中包含利妥昔单抗，随则高达100%，访12～54个月无1例复发。针对足细胞抗原的靶向治疗是近几年的研究方向。有研究发现利妥昔单抗可通过下调足细胞骨架调节蛋白而对足细胞有直接保护作用。阿贝西普（abatacept）是一种重组的CTLA-4抗体蛋白，与B7-1特异性结合而阻断其作用。研究显示，阿贝西普对肾组织B7-1染色阳性的移植术后FSGS复发的受体显示出良好的治疗效果。Yu等报道了B7-1阳性、肾病范围蛋白尿的1例激素抵抗的原发性FSGS受体和4例利妥昔单抗抵抗的复发FSGS受体，其中原发性FSGS受体除激素还接受了CsA和他克莫司治疗，4例复发FSGS受体均已进行数次血浆置换治疗，在上述治疗疗效欠佳后给予阿贝西普治疗后均获得了完全或部分缓解，在随访10～48个月后疗效稳定，提示B7-1可能成为蛋白尿和肾移植术后FSGS复发治疗的新靶点。2011年美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准另外一种与B7-1亲和力更高的CTLA-4抗体倍他西普（belatacept）用于移植受体的治疗。文献报道的肾移植术后FSGS复发的其他治疗方法包括肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、骨髓间充质干细胞静脉输注，但仅限个案报道，尚需更多的研究证实。此外，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ类药物均有降低蛋白尿的作用，可考虑作为一种基础治疗。对于复发性IgA肾病仍无确切特异性治疗方法。其治疗原则与原发性IgA肾病相一致，目的为减少蛋白尿，优化血压，减少炎症状态，其主要治疗是肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药，包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）。ACEI或ARB可通过降低系统血压和肾小球内压力，减少蛋白质的排泄和继发性肾小球损伤。复发IgA肾病患者接受ACEI或ARB治疗5年和10年移植物存活率有改善趋势。临床上当尿蛋白＞0.5g/d和血压高于130/80mmHg时，建议常规使用ACEI或ARB。然而，在肾移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病复发目前尚未明确。扁桃体切除术不仅改善临床指标还可改善由复发性IgA肾病引起的组织病理学损伤。但移植前的扁桃体切除手术没有预防疾病复发的作用。尽管部分研究报道激素和（或）免疫抑制药治疗原发性IgA肾病具有一定效果，但治疗复发性IgA肾病仍存在争议，包括大剂量的糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探讨。

雷公藤多甙在肾移植领域的应用 作者：南京中医药大学附属医院 殷立平 来源：《江苏中医药》 自1977年首次证实雷公藤多甙对肾小球肾炎有减少蛋白尿、消水肿的作用以来，全国各地大量应用雷公藤多甙治疗肾炎的临床验证表明其在肾炎治疗方面是有效的。雷公藤多甙在肾脏病领域的广泛应用及其确切疗效，引起了肾移植专家学者的关注，人们对雷公藤多甙在肾移植中近10年来的临床及实验研究证实其具有良好的免疫抑制作用，并能延长移植肾的存活时间。在肾脏移植病人的免疫抑制治疗方案的制定中，多了一种选择药物。雷公藤多甙在肾移植领域的应用可以归纳为以下几个方面，当然，使用时也要尽量避免副作用的发生。 1　抗排斥反应 　　目前摆在肾移植专家面前的一个难题是如何提高移植肾长期存活率。据UNOS统计，环孢霉素、FK506、骁悉及其他免疫抑制剂的应用明显减少了急性排斥反应，提高了移植肾1年存活率，达90％以上，但移植肾远期存活并没有明显提高，10年存活率仍不足50％。大剂量免疫抑制剂长期应用所引起的严重不良反应也直接影响远期存活率的提高，越来越受到重视。我国移植专家从中药中寻找有效、低毒、价廉的免疫抑制剂，进行了探索。雷公藤多甙是中药中免疫抑制效果最强的药物，诸多动物实验及临床研究证明它具有良好的、独特的抗移植肾排斥反应作用。 2　消除肾移植术后蛋白尿 　　肾移植术后蛋白尿是临床常见并发症，其原因是多方面的，包括免疫抑制不足、排斥反应、慢性神经钙蛋白抑制剂(CNI)肾毒性(环孢霉素、FK506)、术后高血压控制不理想、肾病复发等。蛋白尿是肾移植预后灵敏标志物已得到公认，是肾移植受者心血管发病和死亡的独立危险因素，并且蛋白尿可以加重肾脏损伤，导致移植肾丢失。一组在158例肾移植术后蛋白尿患者中加服雷公藤多甙60mg／d，治疗8周缓解率为60.1％，治疗12周缓解率为85.4％。另一组30例肾移植患者，加服雷公藤多甙60mg／d，3个月后蛋白尿完全缓解33.3％，部分缓解53.3％，无效13.3％。一组152例非同期肾移植术后临床回顾性资料发现，雷公藤多甙组5年内尿蛋白的发生率少于非雷公藤多甙组。我们对82例肾移植术后出现蛋白尿的患者进行了1年多的治疗观察，加服雷公藤多甙40～60mg／d，适当调低CNI类药物，ACEI／ARB控制血压，初步结果：蛋白尿完全缓解12.6％，部分缓解33.2％ 3　延缓慢性移植肾肾病的进展 　　慢性移植肾肾病(CAN)已成为移植肾远期失功的首要原因，现已发现慢性CNI肾毒性对CAN的发生有重要作用。雷公藤多甙具有独特的免疫抑制作用，并且无肾毒性。我们选择了30例肾移植病人，明确诊断CAN，调低CNI剂量，加服雷公藤多甙40～60mg／d，观察6个月后发现有8例血肌酐下降，15例无明显变化，7例呈上升趋势。另一组223例同期肾移植对照性临床研究发现，加服雷公藤多甙治疗组3个月时CAN的发生率也明显低于对照组。鉴于临床样本量小、观察时间短、非多中心研究，目前很难对雷公藤多甙延缓慢性移植肾肾病的进展的临床效果进行准确的评估。 4　可能的副作用 　　雷公藤多甙主要不良反应有： (1)感染：在我们82例观察病例中，有6例病人出现带状疱疹，而另一组223例同期肾移植对照性临床研究中，双倍剂量雷公藤多甙组术后3个月内无一例发生急性排斥反应，但肺部感染的发生率较高，达25％。雷公藤多甙与环孢霉素有协同作用，增加了免疫抑制强度，所以临床实践中，要特别注意调整药物剂量，防止过度免疫抑制。常规剂量雷公藤多甙60mg／d长期服用是安全的，双倍剂量雷公藤多甙120mg／d不宜超过1个月。 (2)转氨酶升高：82例服用雷公藤多甙患者中，有8例出现转氨酶轻度升高，未作特别处理，雷公藤多甙减量或停用后均恢复正常。 (3)对内分泌系统的影响：35例女性病例中有11例出现程度不同的内分泌紊乱，表现为经期延长或停经，停药后恢复正常。有2例出现乳房包块，手术证实为小叶良性增生。总的来说，雷公藤多甙不良反应较轻，适宜长期服用，而且来源丰富，价格低廉，在肾移植的应用中有广阔的前景。

出院后，头两个月应每两周1次，半年内每月一次，以后每两个月一次回移植医院复查，以监测移植肝的情况及潜在的并发症。医生会给你做一些血尿常规、肝功化验、B超检查及血中免疫抑制剂浓度的测定。切实注意保护好T型管，不要做剧烈运动，以免T型管脱落。每周消毒换药一次，每7天开放一次，每次开放3~5小时，开放时注意消毒。洗澡前，用纱布覆盖后贴手术贴膜。定时测量体温，注意体温变化。当体温超过38oC持续一天以上，提示可能有排斥反应或感染发生，应尽快与医生联系，没有征得医生同意之前，不要自行用药。学会自己测量血压，注意血压的变化，有异常情况时，请及时告知医生。注意牙齿的护理，应该使用软的牙刷，以免损伤你的牙龈。每次餐后及时刷牙，用防腐水漱口。如果你有假牙，餐后更应仔细刷洗。为了防止来自口腔的感染，有必要每半年看一次牙医，但是在移植术后最初的半年里，除非你有严重的牙病，最好不要做牙科手术。无论术后多长时间，你在治牙病前24小时和后48小时都应服用抗生素，这是很好的预防感染措施，对于用什幺药及怎幺用药，你应该向你的医生咨询。为了减少感染的机会，请注意个人卫生，你应该做到：*定期洗澡，最好是淋浴，并注意使用软毛巾轻轻擦洗*每日更换手巾和洗脸毛巾*餐前便后洗手*经期的妇女应及时更换卫生巾。请不要使用妇女保健用品，因为里面的杀菌成分会破坏局部微环境而增加感染机会，只要注意定期用肥皂和温水洗净就可以了。激素可能导致粉刺，注意用肥皂温水清洗就可以了，而不要用化妆品之类涂抹在粉刺上。如果粉刺感染较严重，请去看皮肤科医生。经过治疗还是没有缓解，及时与你的移植医生联系。日光中的紫外线会使皮肤老化，晒伤甚至导致皮肤癌。器官移植后因为免疫力低下，更是容易发生由日光造成的皮肤晒伤。应该注意：*无论是晴天还是多云天气，都应避免在正午(10am—3pm)外出，因为这时的紫外线是最强的，应尽可能在阴凉的地方。*户外活动时，除了涂防晒霜，还要戴帽子，穿长袖和透气好的裤子。*春夏季节，用防晒系数在15以上的防晒霜涂遍暴露的地方，特别是脸、颈和双手。*出汗或游泳之后，应再一次涂防晒霜。*如果你身上有胎记，请注意胎记的颜色改变及边界情况，如果发现有变化，请及时告诉你的医生。移植后的生活移植后能回家是特别高兴的，但在头几个星期，可能有点不安和顾虑，以后便逐渐恢复正常生活。回家后需要重新适应家庭生活，调整自己及家人的生活节奏，以便建立更协调、舒适、愉快的家庭生活。回家三个月后，大多数人都能过上充实、愉快的生活。尽管还需要用药及定期检查，但都能像正常人一样的工作、学习、组建家庭、生儿育女。长期的住院及手术对体力是消耗，正确的饮食与营养对移植后的恢复是很重要的。健康均衡的饮食有利于你的健康。由于激素能明显增强食欲，注意防止体重的过度增长。你的饮食应该是低脂肪、低糖的。最好能向营养师咨询，以设定你的食谱方案。你的饮食内容应该包括：*水果 *蔬菜 *全谷和面包 *低脂牛奶、奶制品和其它富含钙的食品*瘦肉、鱼、家禽和其它含蛋白质的食物其它建议：*每天称体重*不要在正餐之间加甜食，如果你感到饿，可以吃些水果、蔬菜*每天喝2升水，这有利于废物排泄。瓶装的矿泉水、茶、牛奶、果汁等都是有益的*水果一定要洗、削皮*根茎类的蔬菜一定要削皮并熟食，不要吃生的蔬菜，比如莴苣等*不要吃未经消毒或发霉的奶酪*一次只买少量的奶制品放冰箱保存，并在保质期内食用 *你应该采用低盐饮食 体育锻炼对体力和精神都是有积极意义的，有利于精力充沛地投入工作、创业和社交中，有规律的锻炼也有助于你控制体重。 你的锻炼计划应该是循序渐进的，这样你会获得更好的效果而不至于伤害身体。开始时，散步是最好的方法，但也不要过度，当你觉得累时，就及时休息。随着时间的推移，你会发现身体渐渐好起来，这时你可以逐渐延长散步的时间和距离。有了一定体力之后，你可以尝试其它锻炼，骑车、游泳等，这样更有利于提高你的耐力，使你的肌肉更结实。 移植后头四个星期，你最好别驾车。 请不要饮酒，因为酒精损害肝脏。 绝对不要抽烟！吸烟对你来说是极为有害的。如果需要，你可以求助于戒烟机构。移植术几个月后，性功能即恢复正常，只要你感觉好，可以有性生活。在保证你的伴侣没有感染，如感冒、流感等的前提下，可以亲吻。 由于免疫抑制剂影响口服避孕药的效果，因此，不要使用药物避孕。宫内节育器，例如节育环，因为有引起感染的可能，也不赞成使用。在避孕方面，提倡使用避孕套，这样不仅能保证避孕，而且也避免了因性生活而带来的感染。有必要时请向妇科医生咨询。很多人在肝移植后生育了健康的宝宝。如果你想生儿育女的话，需要与医生商量。你可以旅游，但应该去那些卫生条件好并没有传染性疾病流行的地方。出发之前应该带上足量的药物，旅游中要按时用药。同时注意出发前，让你的医生给你开一个你的情况介绍。请不要接受任何活疫苗或减毒活疫苗的预防接种，例如脊髓灰质炎糖丸，黄热病、结核疫苗等。灭活疫苗还是可以接种的，接种前应该与你的医生联系。因为宠物能增加感染的机会，所以一般不应该养宠物；如果你家里有宠物，避免接触它和它的排泄物。应该尽量避免进行一切不卫生的工作，比如种植、栽花。应该保持居室内、厨房，特别是冰箱的清洁卫生。

1954年美国Merril &Murry报道了在同卵双胞胎之间实施了世界上首例成功的肾移植，移植肾获得了长期存活，此后肾脏移植逐渐进入临床阶段，1978年，随着环孢霉素在临床的应用使移植肾1年存活率取得了飞跃式的进步，截止到2005年底，全球共完成肾脏移植68万例，同期我国共完成肾脏移植约7万例，目前我国每年进行的肾移植数量仅次于美国，居全球第二位。肾移植已经成为慢性肾功能衰竭的首选治疗方法近10年来，我国移植肾1年存活率得到很大的提高，总结起来主要有以下几个原因1、各种新型免疫抑制剂的临床应用：普乐可复、MMF、各种单克隆抗体（舒莱、赛尼派）逐渐在临床广泛应用2、临床医生对于肾脏移植术后处理经验的不断丰富，能及时有效的处理早期排斥反应3、随着肾脏内科的不断发展及透析疗法的不断改进，尿毒症患者得到了更充分的内科治疗，患者一般状况较前明显改善，术后早期心脑血管并发症的发生率明显下降4、肾移植患者自我保健的意识增强对移植肾的1年存活率的改善有很大的帮助。尽管移植肾1年存活率得到明显的改善，但是临床肾移植仍面临着巨大的挑战，主要有以下两个方面： 1、供体短缺：随着愿意接受肾脏移植的患者越来越多，供器官的短缺日益成为制约肾脏移植发展的世界性难题，2、慢性移植肾肾病：移植肾慢性失功是远期移植肾功能衰竭的最重要的因素，由于移植肾慢性失功的病因是多方面的，目前倾向于将其称为慢性移植肾肾病。慢性移植肾病是远期移植物功能衰竭的最常见的原因，使用慢性移植肾病而不是用慢性排斥这一词汇是因为病因上既包括免疫因素，也包括非免疫因素。慢性移植肾肾病临床上有以下特点1、多发生于肾移植后6个月以上2、移植肾慢性损害的表现，如进行性尿蛋白、高血压、贫血及肾功能减退3、肾脏活检提示肾小球硬化、肾间质纤维化慢性移植肾肾病的常见原因（与免疫相关因素）1、急性排斥反应：晚期排斥反应较早期排斥反应更易引发慢性移植肾肾病2、组织相容性不匹配：供受体HLA错配程度与慢性移植肾肾病的发病率有明显的相关性3、预先致敏：移植患者术前PRA阳性更易导致慢性移植肾肾病4、不合理的免疫抑制方案：术后免疫抑制强度不足易导致慢性排斥反应，而过度免疫抑制又可导致CMV、B-KV及EBV等病毒感染，引发病毒感染相关性肾病， 5、药物治疗依从性差：部分患者没有养成良好的服药习惯，经常漏服药物，有些患者由于经济原因更有甚者由于惧怕药物的副作用，擅自减量甚至停用某些免疫抑制剂导致免疫抑制不足引起慢性移植肾肾病 6、丙型肝炎：目前越来越多的证据显示肾移植术后合并丙型肝炎的患者常会导致慢性移植肾肾病（丙型肝炎相关性肾病） 慢性移植肾肾病的常见原因（非免疫相关因素）1、移植物功能延迟恢复：部分患者在移植术后由于各种原因导致移植肾早期功能恢复不良（DGF）可以引起远期慢性移植肾肾病的发病率增高2、老年供者：由于老年供者肾功能减退，移植后肾脏负担加重，可导致残余肾小球硬化加速引发慢性移植肾肾病3、供受者体重不匹配：当受者体重超过供者体重的50%以上，可以导致移植肾负担加重引发移植肾功能衰退4、免疫抑制剂的肾毒性：目前临床上常用的CNI类药物均存在肾毒性副作用，可引起移植肾入球小动脉痉挛，长期应用导致慢性移植肾肾病5、高脂血症、高血糖、高血压、高尿酸血症：高脂血症、高血糖、高血压可以导致移植肾微血管病变，导致移植肾功能减退6、感染：感染长期以来被认为在全身动脉粥样硬化的发生中起一定作用7、吸烟：吸烟是另一个对移植物血管病变有副作用的因素8、蛋白尿：蛋白尿可导致肾小管间质损害，并导致慢性移植肾病的肾脏损害慢性移植肾肾病的发生原因是多方面的，很多原因到目前仍然不为人知。慢性移植肾肾病的预防方法（一）1、 紧密随访，及时发现早期排斥反应及药物性肾损害2、严格控制移植前输血，避免HLA抗体产生3、严格按时、按量服用免疫抑制剂4、应用强效免疫抑制剂，降低排斥反应的发生率5、预防巨细胞病毒感染慢性移植肾肾病的预防方法（二）1、如有可能，尽量减少CsA及FK506的剂量2、严格控制高血压、高血脂、高血糖及高尿酸血症3、严格控制体重4、控制感染5、控制蛋白尿6、减少肾损害药物的使用7、戒除不良嗜好，崇尚健康生活 现在，移植肾1年存活率已经达到很好的水平，随着肾移植临床及基础研究的进展、高效低毒免疫抑制剂的研发及患者自我保健意识的增强，我们有理由相信移植肾远期存活率会得到进一步提高。

患者：明教授您好！我是06年10月在贵院做的肾移植手术，现在已经快两年半了。 目前身体状况良好，肌酐维持在100-120之间，（我是换的我爸爸的肾，当时我爸53岁），血压正常120/80左右。吃药情况：早上1.5mg506，布雷笛宁25mg,美卓乐4mg,晚上1.0mg506，布雷迪宁25mg，每天还服用依那普利降压药2.5mg. 我于今年4月结婚，想问问我们可以有自己的小孩吗？如果可以，我吃的药会对小孩有哪些影响？ 最近血色素11.0，肌酐100，肝功好，尿正常武汉同济医院器官移植外科明长生：您好！您的问题有点难回答。国内均有肾移植后妊娠成功的经验也有失败的教训。自 1958年起 ,国外出现了一系列肾移植术后妊娠成功的报道。迄今全球肾移植术后妊娠并分娩的病例已近万例。器官移植后妇女妊娠的安全性必须考虑母亲 ,胎儿和移植器官三个方面。移植后妊娠被认为是高风险妊娠，移植后妊娠对母亲的危险主要包括感染、蛋白尿、贫血、高血压和急性排斥反应 ,对胎儿的危险主要包括早产和低体重。移植受者孕妇意外流产的发生率并不比普通人群高。长期的免疫抑制剂的治疗可使连接组织软化 ,导致胎膜早破的发生率增加。45%～60%的孕妇会出现早产 。有报道称，15%的肾移植受者妊娠过程中可出现持续性肾功能损害。肾移植妊娠过程中子宫下降压迫移植肾 ,引起尿液通过障碍 ,加重了诱发肾盂积水和 或尿路感染的可能性 ,加重移植肾的肾功能损害 ,甚至导致肾衰竭 ,大约 15%的患者孕期或产后存在明显的肾功能损害 ,近足月时 ,40%的患者尿蛋白增加 ,伴有肾小球滤过率降低和高血压 。也有学者认为 ,孕期发生肾移植排斥的约有 10%,但严格监护下肾移植妇女妊娠对母体胎儿及移植器官是安全的 ,同时妊娠并不会影响患者和移植肾的存活 。总的说来 ,器官移植术后妊娠并非禁忌 ,只要时机选择恰当 ,在严密监护下是可以妊娠的。而且移植术后长期应用免疫抑制剂或孕期应用免疫抑制剂 ,并不影响多胎妊娠如双胎 或增加新生儿先天异常的发生率 。移植母亲分娩的新生儿存活是可行的 ,但患儿的预后尚需长期随访。另外，研究发现肾移植术后受者可以妊娠的条件包括以下几点: 1 一般情况良好 ,肾移植术后 2年以上。也有学者认为女性受者术后 18个月以上、移植肾功能稳定后妊娠较为合适。 2 年龄小于 30岁。 3 身体条件适合产科要求4 肾功能良好 血清肌酐低于 133umol/L, 最好在125 μmol/L以下 。 5 无高血压、无或者仅有少量蛋白尿少于 500mg/24h 。 6 无排斥反应迹象。 7 仅需低剂量免疫抑制药物维持。8 超声或静脉肾盂造影检查无移植肾肾盂或输尿管扩张。 9 移植物情况良好。10 仅需低剂量免疫抑制药物维持（受孕前6周需停用骁悉或雷帕霉素）。

肾病病人到了尿毒症期，有效的治疗方法只有两种：透析治疗和肾脏移植。但对病人来说，不能简单地说透析好还是移植好。透析治疗病人需要终身腹透或者血透，对病人的生活造成较大的痛苦，生活质量较差，而且会出现各种并发症，如腹膜透析易产生腹膜炎、腹痛、氨基酸、蛋白质、维生素等的丢失等；血透会产生头痛、恶心、血压升高或下降、心血管并发症，如心力衰竭、心包炎、以及骨营养不良、贫血、透析性脑病等。相对而言，如果肾移植成功，病人可免于长期透析带来的痛苦，生活质量明显提高，有的可以正常工作，甚至结婚生育等。而且从长远来说，成功的肾移植经济费用要低于透析的费用。但肾移植亦有其并发症，如感染、肝脏损害、排斥反应、心脑血管并发症。这些并发症有是可以危及病人生命，有的可导致肾移植失败。所以说移植和透析各有其优据点，不能简单的说哪一种方法好。一般认为，成功的肾脏移植，病人的生活质量是明显优于透析病人，而长期的经济费用也低于透析治疗。为了等待肾移植，大部分病人需先透析一段时间，肾移植后就不需要再透析了，当然如果移植失败就需要再回到透析治疗，二者还有互相补充的作用。本文系张明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

解放军第309医院移植外科---解俊杰医生 如何在移植后控制高血压，在不同的时期有不同的策略。希望在移植后早期血压能降至160/90mmHg以下，中远期能降至140/90mmHg以下。美国肾脏病基金会认为心血管疾病的肾移植受者理想血压是130/85mmHg以下，若合并糖尿病或持续性蛋白尿建议控制在125/75mmHg以下。老年人收缩压硬控制在150mmmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低（B）。每次门诊检查均要测量血压（A）。患者最好能在家中测量血压每天2次（B）。患者可以选择动态血压监测，24小时动态血压监测比常规测量血压敏感，更可发现夜间高血压（常见于环孢素治疗的患者）（B）。保持乐观情绪，避免过度兴奋、紧张或焦虑；保持大便通畅（B）。在医生指导下服用降压药，忌突然停药，忌药量过大，血压骤降，忌睡前服药（B）。每半年进行一次心电图、胸片、眼底镜检查、肾脏超声，尿蛋白阳性者检查24小时尿蛋白定量（B）。对于伴有缺血性血管病或心血管高危因素者给予小剂量阿斯匹林（65～325mg/d）；对于伴有血脂、血糖代谢异常的患者给予降脂、降糖治疗（A）。如何低盐饮食？ 每日食盐量应控制在2g以下，事实上控制在1.5g以下时仍有助于控制高血压。为了减少食盐的摄入，你必须调整你的饮食。1、不要在食物中添加食盐；2、烹调时尽可能少使用食盐、洋葱盐或大蒜盐；3、使用香料或香草代替食盐；4、避免食用盐加工过的食品：饼干、马铃薯片、干果、爆米花、炸薯条等；5、避免食用食盐（钠盐）加工、罐装、保藏的食品：肉类、汤类、蔬菜、冷冻食品和腌制食品；6、避免食用快餐，避免使用调料包和酱油；7、部分食盐替代食品中含有大量的钾盐，在得到医生认可之前不要服用。肾移植术后高血压治疗的常用药物 钙离子通道拮抗剂（心痛定、尼卡地平等）是移植术后高血压最常用的降压药物，具有降低平均动脉压，降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加肾小球滤过率的作用，可以减少灌注的损伤，保护环孢素引起的肾毒性，特别适用于环孢素A相关性高血压，大多数病人可作为首选药物。但应注意钙离子通道拮抗剂（地尔硫卓）可以增加环孢素A的血浓度，因此，如果患者服用环孢素A的同时需要酌情减量。某些移植中心利用钙离子通道拮抗剂的这一特性，减少环孢素A的用量，相应节省患者的经济负担。钙离子通道拮抗剂的主要副作用是四肢浮肿，如果与环孢素A联合应用，齿龈增生的发病率明显提高。患者出现水肿时通常应用利尿剂（速尿），小剂量的利尿剂可以降低血压，而大剂量的利尿剂可以导致血肌酐升高，有时临床上难与急性排斥反应相鉴别。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（卡托普利、西拉普利等）及受体拮抗剂（氯沙坦等）可以有效地降低移植术后高血压，减少蛋白尿，降低血色素，保护肾功能，无明显代谢不良反应.特别是肾移植术后合并蛋白尿、红细胞增多症的患者，但如果移植术后患者出现贫血，则应慎用此药物。ACEI类药物有时可以引起高血钾症，因此可以同时合用利尿剂，减少钾的摄入量。另外ACEI还可以引起干咳。患者服用这两类药物期间应严密监测血肌酐水平，短暂血肌酐升高为降低肾小球高滤过状态的表现，血肌酐水平显著升高时需要减少或停用此药（血肌酐水平显著升高可能提示患者存在移植肾动脉狭窄，需要介入治疗）。 其它降压药物如血管扩张剂（吲达帕胺等）、中枢性降压药物（可乐定等）、β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔等）、ɑ受体阻滞剂（哌唑嗪等）等在移植术后高血压药物治疗中一般不作为首选，但在联合降压治疗方案中可以选用，其目的是增加疗效，减少不良反应。抗高血压的药物有100多种，目前尚无有一种药物对所有人有效。各种药物都有不同的有效性与不良反应。所以在选择药物的时候要考虑以下几个方面：1、某个药物对你本人是否有效降低血压，人与人之间存在个体差异，对别人有效的药物不一定对你产生效果。2、因肾移植后服用免疫抑制药物可能与有些药物有相互作用或产生不良反应。3、尽可能用对肝、肾、血糖、血脂等没有影响的药物。4、药物应用容易调整，价格较低廉有效。5、一类药物不能控制应更换另一类药物或加用另一类药物，应用药物品种越少，不良反应就越少。6、由小剂量开始，如效果不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳剂量。7、24小时血压均应稳定在治疗范围之内，最好选择一天给药一次的药物。移植肾动脉狭窄肾移植术后移植肾动脈狭窄的发生率约为2％～16％。主要表现为逐渐发生的药物不易控制的高血压，移植肾区可听到血管杂音，移植肾功能逐渐渐退，开博通治疗后出现尿量减少，血肌酐升高。移植肾动脈彩超和数字血管造影是诊断移植肾动脈狭窄的有效方法。通过腔内血管成型术可以扩张狭窄段动脉并留置血管支架达到治疗目的。本文系解俊杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肾移植术是治疗终末期肾脏疾病的主要手段。由于长期慢性疾病的消耗、手术创伤、新型免疫抑制剂及激素的大量使用，肾移植术后的患者免疫力下降，容易发生感染，其中肺部感染为最常见和最致命的感染类型之一，新型冠状病毒(SAＲS－CoV－2)是一种被包裹的β冠状病毒，其表面的Ⅰ型膜尖峰糖蛋白不仅可与上下呼吸道的血管紧张素转换酶2(ACE－2)受体结合，还可与胃肠道的ACE－2受体结合，促进病毒进入细胞进行复制增殖，导致呼吸系统及消化系统不同的病理反应。SAＲS－CoV－2侵入肺部后可引起肺部感染，导致发热、咳嗽、呼吸困难等症状，轻度感染人群若免疫功能正常，一般自身能将病毒清除;免疫功能低下的人群若不能及时清除病毒，引起系列严重症状，故免疫功能低下患者常进展为危重症高危人群。 目前新冠病毒肺炎的诊断主要依靠新冠抗原检测试剂，结合临床表现：发热、咽痛、全身酸痛、呼吸困难、气促、胸闷等临床表现，结合肺部CT可初步诊断。辅助检查：包括血常规、C反应蛋白，T细胞亚群、G试验、GM试验（乳甘露聚糖抗原）、细菌、真菌涂片及培养，支气管肺泡灌洗送检二代宏基因测序，肺部CT等 如何确诊新冠病毒肺部感染的治疗？一、免疫抑制剂的调整：一旦确诊为新冠肺部感染，首先停用MMF，停用吗替麦考酚酯分散片（赛可平）、吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）、麦考酚钠肠溶片（米芙），他克莫司胶囊胶囊可减量或者停用，具体由临床医生根据肺部感染感染灶的程度和机体免疫力而定；当肺部感染好转，CD4大于600，可逐步恢复免疫抑制剂；二、经验性抗感染治疗：首先采取“大包围”战术，全覆盖，包括抗细菌、抗真菌、抗病毒及特殊病原体等治疗，带NGS结果出来后再精准治疗，细菌感染早期选择舒普深或者碳青酶烯类，真菌感染可经验性选择棘白菌素类，米卡芬净或卡泊芬净，抗病毒感染：新冠病毒特效药物：奈玛特韦/利托那韦片（进口辉瑞），国产：阿兹夫定，新冠辅助药物：连花清瘟胶囊，熊去氧胆胶囊，三、纠正低蛋白血症及维持水电解质酸碱平衡四、给予免疫增强药物：人免疫球蛋白（静丙）5-10g/d,日达仙：1.6mg，皮下注射，qd，五、全身营养支持:35kcal/kg,补充维生素及氨基酸等六、使用小剂量糖皮质激素减轻肺部炎症渗出，同时可启到抗排斥的效果：甲基泼尼龙40-80mg，qd，七、脏器替代治疗模式（CRRT、呼吸机、ECMO（体外膜肺氧合）等）八、各种并发症的防治（血气胸、肺出血、消化道出血、急性胰腺炎等）目前肾移植术后感染新冠病毒患者的最佳治疗方案尚未确定，建议在治疗肺部感染过程注意以下几方面。避免抗病毒药物与免疫抑制剂药物的相互作用;减少入院CNI剂量，停止使用MMF，严密监测移植肾功能，避免移植肾排斥反应的发生，增加GCS剂量，并根据肾功能及时调整药物剂量;对于AＲDS症状严重者加用托珠单抗和免疫球蛋白等。

肾移植术后四高，主要包括高血压、高血脂、高尿酸、高血糖，是代谢性疾病的一个种类，严重制约术后移植病友的生活质量，更有甚者可能会导致移植肾功能受损，靶器官受损等，所以如何控制四高及预防是我们需要关注的问题。 首先来认识一下什么是高尿酸血症，是指尿酸生成过多或者排泄减少，导致血清尿酸浓度过高，男性方面，尿酸大于420，绝经女性则需要大于360，肾移植术后患者发生率较高普通人高，达到40-60%,导致高尿酸发生的原因有：肾小球滤过率下降，CNI类排斥药物（他克莫司、环孢素），糖尿病、肥胖等，长期高尿酸血症不仅影响肾功能，而且也会影响心脑血管疾病的发生，所以如何控制高尿酸血症成为当前我们关注的公共卫生问题； 高尿酸血症引起器官功能障碍的机制主要表现为：在近曲小管以外的血管内皮细胞内发现URAT1，尿酸通过URAT1流入细胞，使丝裂原活化蛋白激、核因子（nuclearfactor，NF）-κB活化，产生环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2），通过合成局部血栓素使肾素-血管紧张素系统（reninangiotensinsystem，RAS）活化、增殖并激活各种炎症因子活性，从而导致器官功能障碍；治疗上主要是药物和饮食控制为主，药物治疗包括：1.抑制生成的药物：在嘌呤代谢过程的最终阶段阻碍黄嘌呤氧化酶（xanthineoxidase，XO）的作用，从而抑制尿酸产生。同时，别嘌醇的氧化剂——羟嘌呤醇（oxypurinol），也具有强大的黄嘌呤氧化酶阻碍作用。由于羟嘌呤醇通过肾脏排泄，当患者肾功能低下时，必须减少羟嘌呤醇剂量。2.促进排泄的药物：苯溴马隆（benzbromarone）、丙磺舒（probenecid）和氯沙坦（losartan）从近曲小管管腔侧对位于此处的URAT1发挥作用，通过阻碍其功能，促进尿酸排泄，避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒和黄酒；肥胖者，采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重；保证充分饮水，以保持每日尿量<2000mL； 痛风的治疗，是由持续性HUA引起关节析出尿酸盐结晶导致继发性关节炎，移植肾功能低下引起尿酸排泄困难，从而产生HUA，重者引起痛风发作。有痛风发作的肾移植受者的目标SUA值为<300μmol/L；治疗的药物包括：秋水仙碱（colchicine）、非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）、别嘌醇等治疗痛风药物；主要这些药物与排斥药物有相关干扰的作用， 总之，长期高尿酸血症可影响移植肾长期存活，并增加心脑血管疾病的发病风险；因此肾移植术后高尿酸的科学管理对于移植肾和移植受者的长期存活具有临床意义。