骨关节炎诊治指南(2007年版)一、背景世界卫生组织(WHO),于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎(Osteoarthritis, OA)。OA是一种常见疾病,对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动,并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下,组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案),它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南(草案)出版至今已4年余,尤其近些年来,随着对OA发生、发展机制认识的深入,该指南中存在诸多亟待更新的内容,因此在借鉴国外OA指南1-12以及文献19-23基础上,结合我国的具体国情,对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前,应参阅相关产品说明。二、概述OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。三、分类OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。四、临床表现(一)症状和体征1.关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。2.关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30 min。3.关节肿大:手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4.骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。5.关节无力、活动障碍:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。(二)实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。(三)X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。五、诊断要点根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA,具体可参照图1 OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准,供参考(表1,2)。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。图1 OA的诊断与评估流程表1膝关节OA诊断标准表2髋关节OA诊断标准六、治疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。(一)非药物治疗:是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1.患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。2.物理治疗:主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。3.行动支持:主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。4.改变负重力线:根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,以平衡各关节面的负荷。(二)药物治疗:如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1.局部药物治疗:对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。2.全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。(1)用药原则:①用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。②根据患者个体情况,剂量个体化。③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。(2)用药方法:①OA患者一般选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,根据具体情况使用NSAIDs(表3)。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同,应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表4)后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。表3常用于OA治疗的NSAIDs表4 NSAIDs治疗危险因素的评估3.关节腔注射:①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。4.改善病情类药物及软骨保护剂:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。(三)外科治疗OA外科治疗的目的在于:(1)进一步协助诊断,(2)减轻或消除疼痛,(3)防止或矫正畸形,(4)防止关节破坏进一步加重,(5)改善关节功能,(6)综合治疗的一部分。OA外科治疗的方法主要有:(1)游离体摘除术,(2)关节清理术,(3)截骨术,(4)关节融合术,(5)关节成形术(人工关节置换术)等。外科治疗的途径主要通过关节镜(窥镜)和开放手术。
2014-09-28 14:36 来源:中华骨科杂志 作者:梁伟 宋佳峻 微创脊柱外科手术开始于20世纪70年代初,是在显微外科和经皮介入外科技术基础上逐步发展而来。由于脊柱特殊的解剖结构和复杂的手术操作过程,阻碍了微创脊柱外科技术的发展。随着现代微创技术的进步,近10年来,微创脊柱( Mini-mallv invasive spine)外科手术也发生了革命性的改变,从而极大地促进了现代脊柱外科事业的发展。我国微创脊柱外科手术始于20世纪90年代中期。在经皮穿刺腰椎间盘介入切吸技术的基础上,先后引进和开展了侧后路经皮椎间孔镜(PEID)手术和经皮后路镜(MED)手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。此外,近10年来,国内也相继开展了胸腔镜、腹腔镜辅助下的脊柱前路畸形松解、病灶切除和微创内固定术。开展了各种类型的经皮椎体成型术和后凸成形术,各种类型脊柱骨折的经皮内固定术,腰椎退变性疾病的微创外科手术,以及导航引导下的各种微创脊柱外科手术。一、微创脊柱外科发展现状1.后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术该手术具有出血少、创伤小及恢复快等优点。随着微创脊柱内窥镜和手术器械的改进和发展,以及激光、射频和导航的临床应用,该手术己成为最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。2.后侧经椎板间隙入路内窥镜(MED)下椎间盘切除术 该技术主要用于后路内窥镜下椎间盘切除,也可以用于椎板切除减压和椎间盘突出症髓核摘除术。因该技术适应证广泛,手术操作安全,手术成功率高和创伤较小,同时将微创内窥镜技术用于颈椎前路和后路的微创减压,及腰椎不稳与滑脱的微创减压、植骨融合与经皮内固定,从而极大地促进了经皮后路微创脊柱外科技术的发展。3.腔镜辅助下的微创脊柱外科手术随着胸腔镜、腹腔镜技术的发展,胸腔镜辅助下的胸椎前路结核病灶清除、椎间植骨融合与内固定术已成为可能。近年来又开展了青少年脊柱侧凸胸腔镜辅助下的胸椎前路松解与畸形矫正术。此外,可应用球囊协助行腹腔镜下经腹膜后无充气的腰椎间盘切除、腰椎融合术。该方法使通过前方旁正中人路及内窥镜协助实现了可视化;而经腹膜后腹腔镜下外侧人路进行腰椎手术,与前方腹腔镜手术人路相比,降低了输尿管、大血管、肠道损伤的风险。4.微创脊柱经皮内固定技术为适应微创脊柱外科手术的需要,近年来,相继开发出了各具特色的脊柱经皮内固定系统,不但具有经皮椎弓根内固定的作用,还具有提拉复位和畸形矫正的作用,广泛用于脊柱骨折、退变及畸形矫正,从而极大地促进了微创脊柱外科技术的发展。5.椎间盘内电热治疗、髓核成型术和椎体成型术该技术为近期研发出的一种椎间盘内治疗方法,通过采用等离子射频髓核成形术(Coblation)致椎间盘内组织分解,使一定体积的组织消融但间接的组织坏死很少。甲基异丁烯酸酯的椎体成型术,也被称为椎体强化术,是治疗骨质疏松性压缩骨折的主要方法,该技术也用于脊柱转移性肿瘤和血管瘤。尽管椎体成型术中会充填整个椎体带来栓塞的风险,但总体而言安全性较高。经皮椎体强化手术还有望实现在骨质疏松椎体内注射骨诱导、骨传导制剂以促进愈合。其操作的微创性和有效性已逐渐得到临床同仁的认可。二、微创脊柱外科技术的局限性与对策1.局限性微创脊柱手术的核心在于减少医原性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。目前大多数微创手术还缺乏长期的前瞻性对比研究。另外,微创脊柱外科手术的学习曲线陡峭,技术难度极高,手术风险较大,一旦发生手术并发症将带来灾难性后果。2.制约因素与对策2.1微创脊柱手术器械及仪器技术含量很高,价格昂贵,维护、修理费用高,因而手术费用亦较传统开放手术高。凶此,研发具有中国特色的微创脊柱外科新设备、新器械和内植物具有重要意义。2.2微创观念不强,现今外科技术发展的方向为微创化和智能化,在达到与传统开放手术相同或更好手术效果的前提下尽可能地减少手术创伤。内窥镜下微创脊柱手术,虽然其本质与开放手术有相同之处,但手术操作技巧和难度却大相径庭,对临床经验、操作水平和微创潜质要求更高,因此,加强正规化培训对促进微创脊柱外科技术的发展亦具有重要意义。2.3相关规范化培训及制度较少。微创外科医生,除熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时,还需在前期进行大量操作训练,熟练掌握手术步骤及操作方法,防止技术滥用。同时,建立相关的准人制度亦迫在眉睫。2.4 尚需加强微创外科技术临床及相关应用研究,进一步规范微创脊柱外科手术的适应证选择、操作标准、技术准则、指南以及评价标准。研发一系列具有国人解剖结构特点和自主知识产权的微创脊柱外科新的植人物、新器械和新技术,研发出具有“三维成像”的脊柱内窥镜。2.5手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志,特别是数字化和智能化是未来外科技术发展的方向。而对微创脊柱手术机器人系统的智能化和临床开发与应用进行研究,也将有望使微创手术取得更大突破。文章摘自《中华骨科杂志》2014年8月第34卷第8期P886
正常膝关节两侧半月板的形态稍有不同,内侧半月板呈“O”字形,外侧半月板呈“C”字形,内侧半月板前窄后宽,后部较前部为厚,外侧半月板相对较一致。两侧半月板分别附着于胫骨平台。正常半月板在SE和梯度回波序列上均呈低信号,边缘肥厚,越近中央越薄。内侧半月板较外侧半月板薄而大,与周围关节囊附着也较紧密。在矢状面成像时,两侧半月板在关节的边缘层面上呈“蝴蝶结”状形态,在中间层面,半月板的前后角相互分离,呈小尖端相对的楔形,内侧半月板的后角较前角长而外侧半月板的前后角大致等长。MRI能显示不同程度的半月板损伤。半月板的退行性病变或撕裂均可表现为半月板内高信号影。半月板撕裂分垂直型和水平型,前者多见于年轻人,因关节内液体充满撕裂口处,MRI表现撕裂处信号强度增高。水平撕裂多见于老年人,粘液样退行性变发生在半月板中央,之后形成水平撕裂,在MRI上呈高信号强度。纤维半月板内部含有线样或球状高信号区,这些高信号区表示粘液变化和半月板撕裂的病理改变,半月板撕裂除信号异常外,还可表现为形态异常,如:①半月板尖部变钝。②半月板碎片移位。③半月板后角缩小,使后角小于前角。Stoller分级 一级信号表现为不定形或球形的高信号影。 二级信号表现为线性的高信号,二者均不延伸至半节面。 三级信号为线状或弥漫性高信号并延伸至关节面,即半月板撕裂。为了减小假阳性率,必须在冠状面和矢状面上均见到延伸至半月板表面的高信号才可诊断撕裂。 膝前交叉韧带损伤的治疗 膝前交叉韧带(ACL)损伤比我们想象的多得多,在美国每天1.6-1.9人/100百万人ACL损伤,全美每天433个ACL ACL损伤:可能致半月板损伤,退行性骨关节炎.膝关节功能丧失ACL功能:阻止膝过伸.胫骨在股骨面上过度前移,阻止膝过度内外翻,过度内外旋。 诊断:lachman试验、 轴移试验, 准确率90% MRI是最正确的方法,但不必要常规检查, 治疗:1.与病人要求有关,保守治疗只适用于对膝关节功能恢复要求不高,而且无其它组织伴随损伤的病人。2.绝大多数病人都应进行手术治疗。1.) 有附着骨片-可择期手术2.) 其它在受伤之后3周手术(消肿) 其间正确康复理疗3.) 单纯缝合破裂的ACL作用不大4.) 加强植入物:自体,异体.人造组织 A目前已放弃人造组织,异体ACL易牵拉损伤.自体最好B.标准中为骨腱骨膑韧带C.半腱肌沟4.半腱+股肌的四束腱正兴起5.伴髓MCL可不处.但损伤半月板必须处理。
静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞是关节置换等大手术的术后的严重并发症,甚至会造成患者死亡。在没有给予有效抗凝治疗的情况下,髋膝关节置换患者的深静脉血栓和肺栓塞的发生率可以高达53%和6%。近期的一项研究发现在给予有效抗凝的情况下,0.5%的全髋关节置换患者和1%的全膝关节置换患者仍会在出院前出现有症状的静脉血栓栓塞。美国西北大学的BenjaminS.Kester研究发现如果将出院前和出院后的静脉血栓栓塞发生率加起来,不仅静脉血栓栓塞的发生率会增加接近两倍,而且会明显改变医院质量的评价结果,因此在评估不同医院术后静脉血栓的发生率的医疗质量时,应将出院前和出院后的发生率一起纳入进行考虑。作者查询2008年至2010年美国外科医师协会(ACSAmericanCollegeofSurgeons)的国家外科质量改进项目(NSQIPNationalSurgicalQualityImprovementProgram))的数据库,了解患者术后30天内深静脉血栓和肺栓塞的发生情况,并按照栓塞发生在出院前或出院后进行分类,分别使用出院前血栓发生情况和总体血栓情况对医院质量进行评价和对比。2008年至2010年数据库中共有23924例患者在95家医院进行了髋膝关节置换手术,分别为全髋/半髋8499例和膝关节15425例。髋膝关节置换患者的平均住院时间均为3天。对于髋关节置换患者,静脉血栓的发生率为0.9%其中57.9%发生在出院之后;膝关节置换患者的静脉血栓的发生率为1.9%,其中38.3%发生在出院之后。髋关节置换和膝关节置换患者发生静脉血栓的平均时间分别为术后11天和术后3天(见表2)。表2髋膝关节置换患者术后30天的深静脉栓塞、肺栓塞、静脉栓塞的发生情况分别使用出院前血栓发生情况和总体血栓情况对医院质量进行评价和对比的结果显示,99%的医院(94/95)的医疗质量排名出现变化,单纯使用院内静脉血栓发生率进行评估时医院的离群值明显较大,会有44%的假阳性率,因此应将出院前和出院后患者的总体静脉血栓发生情况作为评价医院质量的金标准。