杨慧霞医生的科普号

胎盘植入是一种十分凶险的产科并发症，为目前导致围产期紧急子宫切除及孕产妇死亡的重要原因，既往报道因胎盘植入致孕产妇死亡率达7%。因此胎盘植入孕妇一经确诊，应立即转诊至胎盘植入管理经验丰富、具备多学科诊疗条件的三级甲等医院。 北京大学第一医院（北大医院）妇、产科都是卫计委国家临床重点学科，北京市危重孕产妇救治中心以及北京市产前诊断中心。我院妇产科主任杨慧霞所带领的团队致力于胎盘植入性疾病（Placenta accrete spectrum，PAS）研究，近年来发表该领域中英文相关学术性文章近二十余篇，受到国内外同行的关注。 团队具有丰富的胎盘植入管理经验，近十年来摸索创建了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理规范，联合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科创建了术前综合评估、必要时腹主动脉球囊置入，止血带辅助下子宫下段蝶形缝合以及自体血回输的综合手术策略，通过上述综合干预措施有效的减少胎盘植入孕产、妇术中出血及异体输血风险，提高子宫保留率，极大的保证了孕产妇的安全。其中，“止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术”为我科杨慧霞教授团队开创的一种新的处理凶险性前置胎盘伴胎盘植入的手术方式，可明显减少术中出血，且保留生育功能，为临床治疗凶险性胎盘植入提供了一种新方法。而正是由于对胎盘植入管理模式及手术方式的创新，杨慧霞教授3次受邀在国际大会（包括：2016年第4届国际产科大会；2018年第5届国际产科大会；2019年第2届国际母胎及新生儿医学大会）上介绍北大医院团队对胎盘植入的管理经验、规范化模式及手术方法。 2019年11月2日，在人民大会堂隆重举行的中国妇幼健康研究会科技大会暨“第三届妇幼健康科学技术奖”颁奖会上，我科杨慧霞主任领衔的项目“改善凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇预后的综合管理体系建立”获得妇幼健康科技成果奖一等奖殊荣。 北大医院杨慧霞教授所带领的胎盘植入团队具有一流的医护人员、先进的诊疗手段、强大的多学科合作后盾，多年来团队一直砥砺前行，铸就一个又一个辉煌。被胎盘植入所困扰着的孕妈妈们，您愿将健康托付于我们，我们誓为您的生命保驾护航！ 作者：郑蔚然 闫婕 杨慧霞

二孩政策全面放开后，许多“宝妈”开始调理身体，积极备孕。王女士也是其中一员。不久后一张诊断“宫内早孕，活胎”的B超单让整个家庭沉浸在迎接新生命的喜悦。然而过了几个月，产检时B超提示“胎盘植入”。医生告知王女士，这是一种很严重的产科并发症，建议尽快到上级医院就诊。心焦不已的王女士来到了北京大学第一医院产科。 王女士：医生！产检的时候大夫说我“得了”胎盘植入，这是什么病啊？很严重吗？ 医生：我很理解您的心情，先别急。怀孕的时候，胎盘是位于你和宝宝之间的，一端连着您的子宫肌层，一端连着宝宝。当胎盘和您的子宫肌层异常连接，侵入到肌层时就叫胎盘植入。侵袭的越深，也就越严重。从B超来看您的植入程度不重，在我院定期规律产检监测即可。 王女士：噢，谢谢大夫，我放心多了。但我为什么会得这个病呢？ 医生：您的第一个孩子是怎么生的呢？ 王女士：剖宫产。 医生：嗯，既往剖宫产史是导致胎盘植入发生的一个重要危险因素。 所以到底什么是胎盘植入？导致胎盘植入发生的危险因素有哪些？接下来我们将为您进行具体介绍。 一、什么是胎盘植入胎盘植入可以理解为胎盘的主要结构异常侵袭到子宫肌层里。根据它侵袭程度的不同，我们可以大致分为三种类型。最浅的叫做胎盘粘连，这种只是浅浅的侵及子宫肌层表面；再深一点叫做胎盘植入，此时胎盘的主要结构可侵及子宫肌层深部；如果侵袭的更深，甚至穿出子宫，侵袭到膀胱等器官则叫做穿透性胎盘植入。 二、哪些原因会导致胎盘植入？导致胎盘植入发生的危险因素有很多。其中剖宫产史是导致胎盘植入发生的主要危险因素之一。此外年龄、流产史、辅助生殖技术、子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术）等也是导致胎盘植入发生的危险因素。 三、什么样的人容易发生严重的胎盘植入？北大医院胎盘植入团队通过对我国2219例胎盘植入孕妇临床资料进行分析，总结出影响胎盘植入程度的危险因素包括孕妇年龄、孕次、流产史、既往剖宫产术史、前置胎盘等。其中剖宫产史和前置胎盘与胎盘植入程度的相关性最为明显。且随着剖宫产次数增加，发生较严重胎盘植入的概率也增加。同时合并前置胎盘的孕妇较不合并前置胎盘的孕妇胎盘植入发生率也明显增加。 那么胎盘植入一定会导致严重的结局吗？又有哪些医疗手段可以避免严重结局的发生呢？让我们一起期待下一期的胎盘植入科普小讲堂~ 作者：郑蔚然 杨慧霞

妈妈们在整个孕期都会做许多次超声检查，来观察宝宝的生长发育和判断胎盘的形态位置。那么“胎盘植入”，这个让诸多有剖宫产史的妈妈所担忧的话题，在孕期超声中又有什么特殊的表现呢？拿起手中的超声报告，我们一起来看看。 胎盘腔隙： 又被成为“胎盘陷窝”或“胎盘血窦”，是胎盘中异常扩张的血管所形成的，超声报告图片中表现为白色的胎盘中有边界不规则的深色斑块。 胎盘后低回声区： 胎盘部位正常的层次依次为胎盘、蜕膜（低回声-黑灰色）和子宫肌层（高回声-灰白色），所以胎盘后方的低回声区消失就意味着胎盘已经侵袭到了肌层。 子宫-膀胱界面回声异常： 子宫与膀胱之前隔有一层浆膜组织，如果界面回声中断或不均匀，有可能是胎盘生长侵袭到浆膜或膀胱的表现。 胎盘位置： 如果出现“前置胎盘”则表示胎盘生长的位置较低，接近子宫颈内口。随着孕周的增加，部分位置较低的胎盘可随着子宫的生长变成正常位置的胎盘，但有剖宫产史的妈妈们仍不可大意，需要通过超声密切监测。 宫颈形态、宫颈血窦： 可以反映出胎盘的生长是否侵袭到了宫颈。 子宫肌层厚度： 子宫肌层越薄，胎盘生长穿透肌层的风险越大，子宫也越容易发生破裂。一般子宫肌层小于1mm则发生子宫破裂的风险较高，妈妈们更需注意。 超声多普勒： 超声多普勒可以观察到血流的丰富程度，红色的血流是流向探头的血流，蓝色的血流是背向探头的血流。 1.胎盘基底部血流：胎盘基底部血流丰富，意味着血管已经生长到了胎盘与肌层的交界面。 2.子宫肌层-膀胱壁高度血管化：有这种表现的妈妈发生穿透性胎盘植入的概率比较大，因为血管已经突破浆膜层，到达了子宫肌层与膀胱之间的界面上，甚至侵及膀胱。 因此，怀疑为胎盘植入的妈妈们非常需要有经验的超声大夫进行充分的评估、转诊到有胎盘植入诊治经验的医院、准确判断胎盘植入的程度、制定个性化的治疗方案。 北京大学第一医院胎盘植入团队分析了2000多例胎盘植入的孕妇，将上述超声表现与流产、剖宫产等危险因素相结合，设计了胎盘植入评分来评估妈妈的植入程度和宝宝的预后，为母儿保驾护航。 关于胎盘植入，妈妈们还有哪些想要了解的内容？我们会在评论区选择高赞的问题在下一期回答。我们下周再见！ 作者：杨馨蕊 杨慧霞

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，而本次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位。随着“二孩”正常的放开，凶险性前置胎盘的发生率也随之提高。 凶险性前置胎盘容易合并胎盘植入。这是因为在正常情况下，胎盘与子宫肌层间存在一层蜕膜组织，可阻止胎盘异常入侵子宫肌层。但剖宫产、人流等可以让这层蜕膜组织受损，从而使得胎盘异常侵入甚至穿透子宫肌层，植入到膀胱等其他器官。 凶险性前置胎盘合并胎盘植入是一种十分凶险的产科并发症，可能导致产后出血、器官损伤甚至子宫切除等。在这里，我们为大家讲述一个不久前真实发生的故事。 2019年12月一个寒冷夜里，北大医院产科迎来了一位病情极重的孕妇。梁冬（化名）今年年仅30岁，但已经是3位孩子的母亲了，这三个孩子均为剖宫产分娩。现在肚子里的是她第4个宝宝。 怀孕5个多月时，当地医院产检B超提示“凶险性前置胎盘、胎盘植入”。碍于医疗水平有限，医生建议她尽快到大型三甲医院就诊。 梁冬多方打听，得知北大医院产科杨慧霞教授领导的以产科为核心，麻醉科、影像科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、新生儿科等多学科组成的医护团队在救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入方面有丰富的经验，于是在怀孕7个月时来到了北大医院产科。 B超提示“穿透性胎盘植入，累及宫颈”。医生建议她尽快住院，但拮据的生活、嗷嗷待哺的幼子让梁冬“铤而走险”，拒绝入院。 然而今天的B超（孕33+6周）再次给梁冬沉重的打击，整个子宫前壁下段及左侧壁肌层显示不清，胎盘边缘已达子宫浆膜层，范围15cmx15cm。同时植入已侵及宫颈，其内可探及扩张血窦，并与胎盘血窦相同。在医生的极力再三劝说下，梁冬终于办理了住院手续。 入院后，杨慧霞主任医师等北大医院产科多位知名专家再次评估了梁冬的病情，考虑其胎盘植入风险评估高达17分（注：北大医院胎盘植入评分系统，≥14分为重度）。 植入已侵及宫颈，累及宫旁，此处解剖结构十分特殊，空间狭窄，术者操作空间小，并且血管分布异常丰富，有输尿管等穿行，稍有不慎就会导致大量出血止血困难、损伤输尿管等。 考虑患者还有多次剖宫产史，盆腹腔粘连严重可能性极大。杨慧霞教授直言：“这是我目前见过最凶险、难度最大的胎盘植入。” 经过一番讨论，专家组决定术前放置腹主动脉球囊，并联系好麻醉科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、新生儿科等，明日为梁冬行手术。 手术当天，开腹后果然如B超所报，子宫前壁及下段为胎盘组织占据，胎盘广泛侵入子宫前壁及下段肌层，膨出子宫浆膜面，可见怒张血管。 子宫左侧外轮廓呈明显外凸，无正常肌层，均为胎盘占据。偏右侧植入亦明显，与宫旁界限欠清晰。膀胱与子宫界限不清，之间可见大量桥血管。 娩出胎儿后杨教授和时教授迅速止血带捆绑子宫下段，经过一系列结扎、八字缝合、螺旋缝合等，最终浴血奋战5个半小时，出血3900ml，输注自体血834ml，异体血2500ml，保住了梁冬的生命。 术后，梁冬转入普通病房，一般情况已经平稳。但她并没有重新拥抱生命的喜悦与庆幸，高昂的医疗费用、养育4个孩子的费用压得她喘不过气。梁冬十分后悔，她说自己预先不知道多次剖宫产再怀孕容易凶险性前置胎盘合并胎盘植入，更不知道这个病会差点要了自己的命。 这个血淋淋的故事到这里就告一段落了，希望能够为正在准备怀孕的有剖宫产史的妈妈们敲响警钟。 凶险性前置胎盘合并胎盘植入十分危险，绝不可轻视，一旦发现应立刻转至管理经验丰富、由多学科组成医护团队的上级医院就诊，对自己的生命、宝宝的生命负责。 北大医院杨慧霞教授团队具有丰富的胎盘植入管理经验，建立了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理规范，联合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科创建了术前综合评估、腹主动脉球囊置入或髂内动脉介入与止血带辅助下子宫下段蝶形缝合及自体血回输的综合手术策略，有效地减少了孕产妇术中出血及异体输血风险，极大地保证了孕产妇的安全。 “厚德尚道”是我们的坚持更是我们的使命，北大妇产愿为胎盘植入的孕产妇保驾护航! 作者：郑蔚然 杨慧霞 摘自BDYY妇女健康服务微信号

胎盘植入性疾病（Placenta accreta spectrum, PAS）涵盖不同程度的胎盘绒毛滋养层细胞异常植入子宫肌层，由浅到深，甚至可达子宫外临近的盆腔组织。伴随剖宫产率攀升，PAS发病率也呈现逐年增高趋势。胎盘的异常植入使得分娩时胎盘难以顺利剥离，会出现一系列围生期急危重症，造成子宫破裂、早产，临床手术处理中出现瞬时大量出血、临近脏器损伤，术中需要采用子宫切除术时，手术技巧要求较高。既往报道因PAS致孕产妇死亡率达7%。通过严密术前检测和充分手术预案，多个学科密切合作，采取术前介入等方式减少术中出血及损伤，做到改善预后，确保母儿安全。因此，如何更好应对管理PAS，成为国内外围产领域临床、基础研究的热点问题。 01、国际指南关于转诊问题的更新及建议自2018年底，多个国际组织提出相关指南建议，包括国际妇产科联盟（International Federation of gynecology and obstetrics，FIGO)、美国母胎医学学会（Society of American Maternal-Fetal Medicine，SMFM）、美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、国际胎盘植入学会（International Society for Abnormally Invasive Placenta ，IS-AIP)等，共同为PAS努力寻求合理化、标准化的临床解决方案。针对美国全国范围内医疗资源条件存在差异的现状，为进一步改善母儿结局，ACOG建议标化“高危分级保健体系”，PAS作为严重产科并发症，要求诊疗中心确保其“多学科医护团队具备足够资质，备血等配置完善”。 一项纳入13篇研究的Meta分析研究结果显示，PAS孕妇分娩前预先诊断结局对比分娩过程中诊断，术中失血量及输血量均明显减少。因此能否做到及时地分娩前诊断，适时转诊至PAS管理经验丰富、由多学科组成的上级医院，术前充分预案是是改善围产期母儿结局的关键因素，母儿结局包括改善早产儿结局、减少围生期出血量、减少术中泌尿系统损伤、缩短住院时间等。 02、提前充分评估并准确诊断胎盘植入性疾病各大学会指南均充分肯定分娩前超声评估的价值。PAS公认的中晚孕期超声指标包括：①胎盘后间隙，即胎盘床下子宫肌层内不规则低回声界面消失；②大量胎盘陷窝，彩色或黑白超声下均可见湍流；③膀胱壁连续中断，即位于子宫浆膜与膀胱腔之间，高回声表现的膀胱壁部消失或中断；④子宫膀胱血管增多，彩色多普勒下表现为子宫肌层和膀胱后壁之间呈现大量彩色信号，包括血管自胎盘延伸穿过肌层穿透浆膜到达膀胱甚至其他组织，常相对肌层垂直走行；⑤子宫旁组织血流丰富。针对这些指标，通过回顾性研究，国内外学者选取不同指标，提出多种PAS超声预测评价体系，已知前置胎盘容易合并PAS。国际上提出采用超声四级评估体系（PAS0-3型）能很好地关联预测手术并发症、胎盘植入情况及临床PAS分型：①PAS1，伴有至少2个胎盘陷窝，胎盘后间隙消失以及膀胱壁中断；②PAS2在PAS1基础上增加子宫膀胱血流增多征象；③PAS3在PAS1或2基础上包含子宫下段血管延伸至宫旁区域征象。 北京大学第一医院联合全国20家多中心对2000余例PAS病例研究采用回顾性研究方法，总结提出结合母体高危因素的临床信息（剖宫产次数、流产史）与超声指标，建立的预测模型，通过单中心验证，对胎盘穿透的预测曲线下面积达0.96 (95%CI, 0.91～1.00, P＜0.001)，严重产后出血达0.76 (95%CI， 0.62～0.91, P=0.005) ，子宫切除达 0.98 (95%CI, 0.93～1.000, P=0.023)。由于现有不同研究对不同类型PAS诊断、预后等结局预测效率不一，有待多中心、大样本的前瞻性设计进一步证实。特别是“标准化评估”能够准确客观评价不同指标的预测价值，同时有利于整合分析不同地区不同方式入组的病例。学者提出，应充分利用现有产前保健体系的影像学筛查，对非传统意义的高危人群，给予及时充分地影像学评估。而MRI的应用价值有待进一步确认，特别是考虑到成本及普及性，目前还仅限于相对超声盲区的补充，或辅助用于评估穿透性植入的侵及范围。 03、患者-医院-院际间转会诊体系的建立PAS高危孕妇及时转诊过程涵盖了不同级别医院间的转会诊网络。有学者提出利用微信功能，采用“线上对线下警示网络体系”有利于医院对于高危孕妇入院前的预案及准备，从而缩短收住院时间；“线上对线下警示网络体系”还能够降低产妇子宫切除的比例。建立不同级别医院转会诊体系同样至关重要，转会诊中心明确配置有经验人员，保障多学科合作顺畅，同时尽量避免对患者过度诊断及干预。从早期评估的影像学标准化监测，医患间知情沟通，针对病情变化调整医疗管理方案，到分娩前的最终评估及必要的辅助干预，有赖于短/长期的培训、人员梯队建设及长期的经验积累。 参考文献略。 相关新闻速递 NEWS: 秋风送爽、金桂飘香。2019年11月2日中国妇幼健康研究会科技大会暨“第三届妇幼健康科学技术奖”颁奖会在庄严的人民大会堂举行。“妇幼健康科技奖”是国家卫生健康委批准，科技部国家科技奖励办备案同意设立的，我国妇幼健康领域的最高科技奖项，每两年评选一次。其中优秀项目有望被推荐参选国家科技奖的角逐。此次颁奖大会由妇幼健康研究会、中国妇女发展基金会共同举办，旨在表彰和鼓励为我国妇幼健康事业做出突出贡献的个人和项目团体。本届妇幼健康科技奖主要涉及妇女健康、围产保健、儿童保健、计划生育、出生缺陷防治、生殖健康、中医药等研究领域，共评选出科技成果奖62项，其中一等奖17项。 此次大会，北京大学第一医院妇产科杨慧霞主任领衔的项目“改善凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇预后的综合管理体系建立”获得妇幼健康科技奖科技成果奖一等奖殊荣。该项目采用科学的方法解决了临床严重威胁孕产妇生命安全及健康的凶险性前置胎盘伴胎盘植入的评估和管理问题，有效改善此类患者的结局，对降低孕产妇死亡率意义重大。 杨慧霞主任带领团队一直奋战在诊治围产疾病的第一线，带领团队不断总结临床经验、深入科学研究，致力于攻克严重影响母儿健康的多种疾病的事业中。杨主任及其团队的工作得到了业界和相关领导的一直认可。据悉，此次为杨慧霞主任团队第三次获得“妇幼健康科学技术奖”的殊荣。2015年，杨主任团队的项目“创建妊娠合并糖尿病综合干预策略-推动中国妇幼健康”获得全国妇幼健康科学技术奖一等奖；2017年，杨主任带领团队进行的“妊娠合并代谢综合征综合管理模式的创建”获得全国妇幼健康科学技术奖一等奖。 图文提供：北京大学第一医院 马京梅，杨慧霞.建立健全基层转诊体系，改善胎盘植入性疾病母儿围生期结局[J].中国临床医生杂志，2019,47（11）:1269-1272.

2020年末，患者岳女士及家属给北大医院产科的医护人员们送来了感谢信、锦旗和鲜花，让我们从这封感谢信中发现身边的故事吧！ 尊敬的北京大学第一医院领导： 您好！今天是2020年最后一天，作为贵院的患者，我怀着感激的心情写下这封信，来致敬这一年对我来说最可爱的人：贵院产科杨慧霞主任及产科全体医护人员。她们让我的2020年由灰色变得多彩绚烂，由每日忐忑不安到现在可以享逗儿弄女之乐。 9月18日，应是我终生难忘的日子，这一日我剖宫产诞下一女，出血600ml，保住子宫。这些字眼，对于普通产妇来说真的可能平淡无奇。但对于我这样一个在孕20周就诊断为穿透性胎盘植入的患者来说，简直是想都不敢想的结果，而这一切都要感谢杨慧霞主任。 我是孕19周就发现了胎盘植入，建档医院让我转院，当时完全是懵的状态。回家查了资料后，满眼都是大出血、切子宫、切膀胱，那几日真是以泪洗面。我是真没想到，30岁这一年会让我摊上这么一个听都没听过的病，难道我而立之年的代价就是失去子宫？ 那几日，我们夫妻两个不断查文献，询问朋友，这期间看到杨主任好多胎盘植入方面的文章，也看了《生命缘》里在杨主任的妙手下，两例凶险性胎盘植入手术最终都很圆满。于是，我怀着忐忑的心情挂了杨主任的号，特别担心拒收。因为北京市的产妇绿色通道一般都是不跨区的，我属于朝阳区，没有转院条可以有充分的理由不收。但没想到一切很顺利，杨主任让我重新做了B超，发现已经是属于穿透性胎盘植入了，比之前医院给的结果还要严重。杨主任很严谨，给我详细解释了病情，交代了各种可能的风险，但也给了我信心，最后说和我一起往后扛。后面的产检杨主任也一直密切关注着我，每次产检那么多人，她都能一下子记起来我的病情，千叮咛万嘱咐有任何不适赶紧来医院，还关心我儿子的情况，让我感觉很安心。 到了孕28周，为了让孩子更安全，杨主任就安排我入院促肺，期间还不断进行会诊，对手术时间比我都"斤斤计较"，既确保孩子在子宫里待更久，又评估我子宫突然破裂的风险。最后终于确定在33+6周的时候手术，这比我之前想的28周就剖真是好太多了。手术中也发现时间选得真是刚刚好，术后还给我看了子宫上三个大洞的照片。手术不仅保住了我的子宫，出血很少，锦上添花的是最后一天决定给我做横剖，避免我肚子上出现十字架，这对我这样一个还不算老的女人来讲，真是最大的惊喜了。 在生孩子前后，我住了三十多天院，受到了产一、产二病房医生护士们的精心护理和照顾。疫情期间，家人不能到访，但是我和我的病友们都觉得比在家里都舒心。在产一期间，我两次住院的责任护士都是杨杰，一个开朗直爽的小姐姐，每天有说有笑；还有严谨的护士长，人美温柔的木子护士，还有好多叫不上来名字的护士（建议把胸牌名字做大，不然看不清名字！）；还有一起给我做手术的风趣减压的赫英东大夫，一面之缘的麻醉医生，产后拔介入球囊给我按了半个小时口子满头是汗的医生。真是太多太多了，我以后是没有生孩子的机会了，如果有下辈子，那我肯定还来这里生。 明天就是新年了，最后在这里祝北大第一医院所有的医护人员，新年快乐，万事如意！ 患者：(岳女士签名） 二〇二〇年十二月三十一日 患者感谢信&送给产科医护人员的鲜花作者：北大医院产科患者 摘自BDYY妇女健康服务微信号

患者胎盘植入&心梗冠脉支架放置术后去年年末，一个如常忙碌的周一早上，北京大学第一医院产科一病房的医生办公室电话声响起，“大夫，我们到楼下了”，拉开了故事的序幕。 31岁的晓雨（化名），5个月前因为胸痛在当地医院检查发现心肌梗塞并放置了冠脉支架，术后长期口服双联抗血小板、降血压及降脂等10多种药物。月经不规律的晓雨2天前才发现“肚子里有东西在动”，在当地医院就诊发现已经怀孕6个多月。因为在不知道自己怀孕的情况下，接受了大量放射线及大量的药物治疗，晓雨跟家人商量之后还是决定做引产。 但是，晓雨之前做过两次剖宫产手术，2天前当地医院超声结果提示“胎盘前置状态”，并且现在还在双联抗血小板治疗过程中，引产风险高。因此，在当地医院的建议下，晓雨转诊到了北京大学第一医院。 晓雨入院后，我院产科医师紧急联系组织了心内科、血管介入科会诊，完善了相关检查，对目前心血管方面情况进行了全面评估。再次复查产科超声结果让所有人倒吸了一口凉气：“中央型前置胎盘，胎盘植入，胎盘植入已经累计宫颈？”这是临床上十分凶险的产科合并症，手术难度及出血风险是所有产科医生为之头痛的难题。 面对这么一个特殊病人，主管医师迅速上报了杨慧霞主任以及孙瑜副主任，两位主任当机立断，患者病情复杂，立即开辟危重孕产妇绿色通道。在医院医务处组织下，再次联系心内科、介入血管外科、麻醉科及重症医学科等多学科会诊，共同为患者的治疗方案出谋划策。 晓雨心梗冠脉支架放置术后，需长期抗血小板治疗，停药可能新发心肌梗死，抗血小板药物肯定不能停，然而这会大大增加手术出血的风险；胎盘植入尤其已经侵犯宫颈，手术中出血风险极高。如何找到一个药物替代方案，既能保证患者抗血小板治疗的需要，又能尽量降低患者术中出血风险。 一方面，心内科刘琳副主任医师，在查阅了大量文献，找到了替罗非班这一静脉替代药物。该药物起效快，半衰期短，适合围术期使用。因为既往无类似复杂孕妇围手术期应用的前例，刘大夫跟心内科多位专家反复查阅文献并讨论，制定了非常详细的使用方案。 另一方面，针对两次剖宫产史，穿透性胎盘植入侵及宫颈，手术中出血风险高这一问题，杨慧霞主任结合自己多年来利用综合方式成功处理严重胎盘植入的丰富经验，术前与介入血管外科充分讨论沟通，结合晓雨的保留子宫需求，决定在术前放置腹主动脉球囊，减少术中出血高风险。 在患者围术期管理方面，因为围手术期再发心梗的高风险，术后需转入重症监护室等，北大医院危重孕产妇抢救团队在手术前尽全力协调好各个环节。 在患者药物治疗桥接过程中，北大医院产科团队也在麻醉科、手术室、重症医学科及医务处的大力支持下，做好了患者围术期的准备，落实每一个细节，确保手术安全及顺利进行。 在紧张准备后，晓雨先在介入血管外科顺利放置了腹主动脉球囊，之后迅速转运到手术室。手术中发现子宫前壁局部肌层缺损，向外膨出的胎盘都预示着手术的高难度和大出血的风险。由于充分的围手术期准备，术中出血不到600ml，这对一个穿透性胎盘植入，胎盘植入达宫颈患者的术中出血来说，是非常少的。最终晓雨在ICU观察1天病情平稳后即转回到了普通病房。 对于患者晓雨的成功救治，体现了北大医院产科胎盘植入团队的水平及多学科协作的强大力量，也为这一罕见状况的处理提供了宝贵经验。北大医院作为危重孕产妇抢救中心，第一时间为危重孕产妇开通绿色通道，组织强大全面的多学科专家专业团队，为患者的生命安全保驾护航。 厚道是底色，开拓是责任，北大医院人不畏难，不避难，谱写出了又一篇治病救人的精彩华章！ 作者：高艳 杨慧霞 摘自BDYY妇女健康服务微信号

每位将要做妈妈的您都想生育一名健康的宝宝，假如您妊娠前已患有糖尿病或妊娠期被告知患有妊娠期糖尿病，您可能会有很多问题和担心。这本书将会帮助您全面了解这方面的知识。这本实用手册自2012年2月第一次出版至今已印刷7次，发行量达32 500册，已经使很多患有妊娠期糖尿病的孕妇得到助益，并且广受好评。 中国是糖尿病第一大国，发病率达10%以上，已经明显超过世界平均水平，随着二胎政策的全面放开，孕妇年龄增加，孕妇中糖尿病患者比例明显升高。妊娠期糖尿病是妊娠期发生的糖代谢异常，是妊娠期最常见的内科合并症，二胎政策放开后发病率进一步攀升。通常情况下，妊娠期糖尿病者在分娩以后高血糖会自然消失，但再次怀孕后，妊娠期发生高血糖机会明显增加，而且随着年龄的增加，曾患有妊娠期糖尿病者，罹患2型糖尿病风险也明显上升。孕期通过合理治疗，使血糖保持正常范围，可明显减少糖尿病对母儿的不良影响。但是如不及时进行治疗，将会造成不同程度的母儿并发症，同时孕妇和子代患有糖尿病的风险远远高于正常人，并且糖尿病发病年龄也会提前。相关的知识在妊娠合并糖尿病及其危害中有详细的介绍。 “妊娠期糖尿病的治疗”这一部分，包括孕期血糖监测、医学营养治疗、运动指导和胰岛素的使用，为妊娠期糖尿病的准妈妈提供全面的治疗知识。请您一定要重点了解医学营养治疗和孕期运动相关知识，因为孕期合理饮食是妊娠期糖尿病治疗的基础工作，其中“食物交换法”可避免糖尿病食谱过于单调，也便于糖尿病孕妇掌握。通过“血糖监测”和“胰岛素的使用”这两部分的学习，您自己就能掌握在家监测血糖和注射胰岛素的方法了。 本书还会告诉妊娠期糖尿病患者，在分娩后需要进行产后随访，通过早期健康生活方式干预，避免或延缓在不久的将来发展成2型糖尿病的可能。同时，还要提醒的是，孕期高血糖暴露后代通过母乳喂养、健康饮食和加强体育锻炼，能显著减少其发生肥胖、糖尿病等代谢综合征的危险性。 ——摘自《妊娠合并糖尿病实用手册（第2版）（主编：杨慧霞）

受访者丨杨慧霞（北京大学第一医院）母儿健康是围产医学亘古不变的追求目标，但随着医学日新月异的发展，新的时代，围产医学也面临着诸多挑战，从简单的围产期健康管理过渡到生命早期健康管理，甚至是生命全周期的健康管理，围产医学与健康中国密切相关。为了解我国围产医学在新中国成立70周年以来取得的辉煌成就以及目前所面临的挑战，记者采访了北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授。 孕产妇及婴儿死亡率的巨变新中国成立70周年，中国妇幼健康事业走过了不平凡的历程，在不同的发展阶段均取得了巨大进步与卓越成绩。围产医学在许多方面也同样都取得令人瞩目的成绩。 我国围产医学是在产科和儿科基础上发展起来的新兴学科。杨慧霞教授指出，尽管发展历程只有30余年，但经过几代围产工作者的不懈努力，我国围产医学已取得了突飞猛进的发展，孕产妇及围产儿死亡率明显下降。围产医学工作者的关注领域已从单纯的妊娠期母、儿健康，发展到“生命早期1000天”，再到女性全生命周期的健康。围产医学不仅要关注妊娠期孕妇的健康问题，还同时要关注胎儿的宫内发育生长情况，也应认识到将患病胎儿视为患者，对胎儿进行疾病的早期筛查、诊断及处理。在这一背景下，我国胎儿医学研究逐渐发展壮大。杨慧霞教授认为，胎儿宫内所处的营养状况、不良因素暴露对于其终生健康都会产生深远影响。因此，要关注女性群体的健康教育水平，尤其是女性青春期、孕前、孕期的营养及健康状况，以保障与促进下一代健康。 新中国成立前，我国妇幼健康服务能力水平薄弱，广大农村和边远地区缺医少药，孕产妇死亡率高达1500/10 万，婴儿死亡率高达200‰，人均预期寿命仅有35岁。新中国成立后，妇女儿童健康水平不断提高，至2018年，我国孕产妇死亡率下降到18.3/10万，婴儿死亡率下降到6.1‰，人均预期寿命达到77.0岁，优于中高收入国家的平均水平。近年来，我国产科服务能力水平不断提高，产程中椎管内分娩镇痛及其他镇痛措施均明显增加，产程时限变更，减少产程中不必要干预等一系列措施的改进，使我国剖宫产率持续下降，2018年全国剖宫产率为36.7%。孕产妇系统管理率持续提高，从1996年的65.5%上升至2018年的89.9%。上述成绩的取得与新中国成立70周年以来妇幼政策的有力推行密不可分。 开创新技术 为治疗穿透性胎盘植入保驾护航随着我国“全面二孩”政策的实施，曾有剖宫产史的女性再次妊娠，胎盘植入性疾病（PAS）发生率在我国呈现逐年升高趋势。杨慧霞教授表示，PAS尤其穿透性PAS是引起严重产后出血及围产期紧急子宫切除的主要原因，产科医生应不断提高对该病的认识和处理能力以改进PAS患者的预后。 杨慧霞教授认为，要改善这些患者预后，应进一步提高PAS孕期诊断的准确性，将PAS的超声指标规范化、具体化，以及建立新的预测PAS模型或评分系统等。妊娠期尽早进行精准诊断并及时分级转诊，同时结合多学科协作的优势在手术前进行充分评估，手术中合理及灵活应用多种血管阻断和止血缝合方式，以减少术中出血及膀胱损伤等并发症的发生，从而改善PAS的母儿结局。 近年来，杨慧霞教授所带领的团队致力于PAS研究， 具有丰富的胎盘植入管理经验，建立了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理规范，联合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科创建了术前综合评估、腹主动脉球囊置入或髂内动脉介入与止血带辅助下子宫下段蝶形缝合及自体血回输的综合手术策略，有效地减少孕产妇术中出血及异体输血风险，提高子宫保留率，极大地保证了孕产妇的安全。其中，“止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术”为杨慧霞教授团队开创的一种新的处理凶险性前置胎盘伴胎盘植入的手术方式，可明显减少术中出血， 且保留生育功能，为临床治疗凶险性胎盘植入提供了一种新方法。 正是由于对胎盘植入管理模式及手术方式的创新， 杨慧霞教授多次受邀在国际产科大会、国际母胎医学大会上介绍其团队对胎盘植入的管理经验、规范化模式及手术方法。 2019年11月2日，在人民大会堂隆重举行的中国妇幼健康研究会科技大会暨“第三届妇幼健康科学技术奖”颁奖会上，由杨慧霞教授领衔的项目“改善凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇预后的综合管理体系建立”获得妇幼健康科技成果奖一等奖殊荣。 加强妊娠期糖尿病管理“二胎”政策的全面放开，随之而来的是高龄孕妇比例的增加，患有2型糖尿病的孕产妇也随之增加。然而， 孕前糖尿病由于其病程较长且血糖升高程度较严重，甚至合并有微血管病变，对母、婴均存在严重危害；孕前糖尿病者子痫前期、早产、胎儿先天畸形和死产、巨大儿等风险增加；妊娠期宫内高血糖暴露可能会造成对后代的远期影响，主要为成年后糖尿病、肥胖及心血管疾病等风险增加。杨慧霞教授认为，将血糖控制达标后的计划妊娠可显著降低孕前糖尿病所引起的新生儿出生缺陷。目前，我国孕前糖尿病诊断率及血糖控制达标率均低，应引起临床医师的广泛重视。 美国糖尿病学会推荐血糖控制目标为孕前糖化血红蛋白＜6.5%，对于控制达该目标但容易出现低血糖的孕妇， 可将血糖控制目标适当放宽至7%。有研究显示，我国孕前糖尿病的漏诊率高，这一部分患者在孕早期时高血糖得不到控制，对母儿带来严重不良影响。因此，对于存在糖尿病高危因素，如高龄、超重或肥胖、高血压、脂代谢异常及有糖尿病家族史的患者，应在计划妊娠时进行相关筛查，尽早发现漏诊糖尿病患者。孕前除积极进行血糖控制，糖尿病患者尤其是超重及肥胖者孕前应积极控制体重，制定完善的营养计划，使孕前体重至少减少5%～10%。另外，糖尿病患者在孕前应进行相关并发症的筛查，包括视网膜病变及肾脏病变等。所有糖尿病患者都应在孕前或者孕早期接受眼底检查，糖尿病肾脏病变评估等。 杨慧霞教授指出，孕妇在妊娠期间的胰岛素抵抗程度及胰岛素需求随着妊娠进展而发生变化。糖尿病孕妇在孕早期时对胰岛素最为敏感，因此需要密切进行血糖监测来预防孕早期低血糖发生，在孕中晚期胰岛素需求量增大时及时调整药物剂量以达到良好的血糖控制。在孕16周之后，胰岛素抵抗水平逐渐上升，糖尿病孕妇对胰岛素的需求每周都会发生变化，因此需严密进行血糖监测。 关注生命早期1000天目前，我国许多地区的孕期营养缺乏状况已有所好转，但孕期营养过剩、胎儿高血糖暴露等，对健康的影响值得关注。此外，孕妇体型异常（消瘦或超重、肥胖）、孕妇的饮食、代谢和内分泌异常等都会引起胎儿生理功能的改变，进而增加成年后发生慢性疾病的机率。 健康与疾病的发育起源理论认为，除了遗传和环境因素，生命发育早期经历营养不良，也会增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的风险，这种影响甚至会持续几代人。杨慧霞教授指出，妊娠期营养状况直接关系到母体和子代的健康，因此根据科学、规范的膳食营养素参考摄入量对孕妇进行营养教育和营养治疗，具有十分重要的临床意义。 国际妇产科联盟也呼吁营养优先，强调健康营养的重要性，应加强人们对女性营养的补充能深刻影响其自身和子代的认识，支持改善青春期女性和育龄女性营养的行动，对孕妇营养不良与子代非传染性疾病的关系给予更多的关注。围孕期的各个阶段（备孕期、孕期和哺乳期）均需要充足且均衡的营养，以确保孕妇和胎儿健康以及产后婴儿的生长发育。 围产医学的发展和进步，与孕产妇的健康息息相关，与子代的近期和远期健康密不可分，更关系到每个家庭的幸福。杨慧霞教授强调，围产工作者的使命已经不只是传统意义上的迎接新生命到来，更要为新生命一生的健康而努力。围产医学承载的已经不仅是母婴两代人的健康，更可能对未来几代人的健康产生深远影响。

四、第二产程（一）定义 【推荐条款】31 第二产程，又称胎儿娩出期，是指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。（推荐等级：C）（二）健康教育 【推荐条款】32 助产人员应告知孕妇第二产程时长因人而异。（推荐等级：C）33 助产人员应充分告知孕妇第二产程各种分娩体位的益处及风险，协助孕妇根据自己的意愿选择分娩体位。（推荐等级：C）助产士应及时给予孕妇健康教育，内容包括： （1）告知孕妇第二产程时长因人而异。 （2）告知孕妇第二产程自由体位的作用及风险：直立体位可降低会阴侧切及阴道助产的风险，但可能增加产后出血及会阴Ⅱ度以上裂伤的风险；尽量避免仰卧位；对于椎管内镇痛的孕妇，目前的研究并未发现直立位（站立、坐位、有支撑的跪位）、左右侧卧位、半卧位，哪种体位最佳，应当根据孕妇的当时情况及喜好选择［26］。 （3）告知孕妇第二产程中减少会阴损伤的措施及风险。 （4）告知孕妇新生儿出生后即刻母婴皮肤接触（skintoskin contact）、早哺乳、早吸吮的益处［27］。 （三）第二产程的评估和监测 【推荐条款】34 第二产程中注意监测胎儿宫内状态，并对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头至合适的胎方位。（推荐等级：C）35 鼓励对医护人员进行阴道手术助产培训，由经验丰富的医师和助产士进行阴道手术助产是安全的。（推荐等级：B）36 对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3 h 可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4 h 可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2 h 可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3 h 可诊断。（推荐等级：B） 37 不推荐在第二产程采用宫底加压的方式协助胎儿娩出。（推荐等级：C）38 经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少损伤。（推荐等级：C）39 推荐采用椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即在指导下用力。（推荐等级：A）1. 对胎儿宫内状态的评估：主要是对胎心率的评估，并注意羊水的性状。至少每10分钟听诊1次胎心或持续电子胎心监护，并应用三级评价系统进行评估。如可疑胎儿窘迫，应在实施宫内复苏措施的同时尽快结束分娩。 2. 分娩姿势的推荐及指导用力的时机：鼓励孕妇采用最舒适的姿势进行分娩。目前，关于第二产程延迟用力尚存在争议。WHO推荐，在胎儿监护正常、孕妇状态良好的情况下，如果胎儿先露部位于S+2以上和（或）非枕前位时，孕妇没有迫切的用力意愿时可密切观察［2］。但近年对接受了硬膜外镇痛的初产妇进行的多中心随机对照研究显示，第二产程立即用力组与延迟用力组的阴道分娩率无显著差异，但立即用力组孕妇发生绒毛膜羊膜炎、产后出血及新生儿酸中毒的风险均显著低于延迟用力组［28］。故2019年ACOG建议对于接受椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时应立即指导孕妇用力［29］。另外，对椎管内镇痛孕妇的系统综述也显示，虽然第二产程延迟用力对于自然分娩、阴道助产及剖宫产等分娩方式没有影响，但会显著延长第二产程时间，并显著增加绒毛膜羊膜炎及低脐血pH值的风险［30］。因此，本指南推荐，使用椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即应在指导下用力。 3. 对第二产程进展的评估：宫口开全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，会影响胎头下降，应在宫缩间歇期行人工破膜术。行阴道检查时应注意胎先露的位置、胎方位、产瘤大小及宫缩时先露下降的程度。当胎头下降异常时，应对胎方位进行评估，必要时可以使用超声检查协助判断胎方位以及手转胎头至合适的胎方位。 4. 第二产程延长：对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3 h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4 h可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2 h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3 h可诊断。对于第二产程延长者根据具体的评估情况决定剖宫产或阴道助产分娩。 5. 第二产程中推荐根据孕妇意愿和实际条件，采用一些减少会阴损伤和利于自然分娩的措施（包括会阴按摩、热敷和会阴保护）。不推荐在第二产程阶段应用人工宫底加压加速分娩。对于阴道自然分娩的孕妇不推荐常规使用会阴切开术。 （四）第二产程的照护 第二产程的照护对于整个产程的进展非常重要，助产人员应结合孕妇的实际情况给予照护。 1. 会阴护理：第二产程热敷和按摩会阴可以降低严重会阴损伤的风险［31］，采用会阴按摩可以减少会阴裂伤，同时可以降低Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生率。应结合孕妇的具体情况酌情使用。 2. 体位：鼓励孕妇采用最舒适的体位用力。 3. 根据当地的医疗条件，为孕妇提供家庭化的分娩环境，低危孕妇在家庭化的分娩环境中分娩时可以减少镇痛药的使用，降低会阴侧切率，提高对分娩过程的满意度［32］。 4. 鼓励家属陪产，给予孕妇精神支持。 五、第三产程（一）定义 【推荐条款】41 第三产程，又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出后至胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5~15 min，不应超过30 min。（推荐等级：C）（二）健康教育 助产人员应对孕妇讲解第三产程过程，宣教母乳喂养、早期皮肤接触的益处，并讲解如何完成母乳喂养和如何识别新生儿的觅乳信号。告知产后会阴伤口的护理方法。 （三）第三产程的评估和监测 【推荐条款】42 第三产程应注意监测产妇的生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，准确估计出血量、及早识别产后出血等情况。（推荐等级：C）43 第三产程超过30 min，或未超过30 min 胎盘未完全剥离而出血多时，在做好预防产后出血的准备下，建议行手取胎盘术。（推荐等级：C）44 建议对不需要复苏的正常足月儿延迟结扎脐带。延迟结扎脐带是指在新生儿出生后至少60 s后或等待脐带血管搏动停止后再结扎脐带。（推荐等级：A）45 对于有条件的医疗机构建议常规行脐动脉血血气分析。（推荐等级：C）1. 应用缩宫素预防产后出血：建议对所有产妇在第三产程使用宫缩剂以减少产后出血［33］。首选缩宫素，在胎儿前肩娩出后静脉滴注稀释后的缩宫素10~20 U，或在胎儿前肩娩出后立即肌内注射缩宫素10 U。 2. 评估子宫收缩情况：胎盘胎膜娩出后，检查并确定胎盘胎膜完整性，推荐对所有产妇进行产后子宫收缩情况的评估，尽早发现宫缩乏力。应注意观察、测量并记录出血量，同时监测生命体征。如发生产后出血，按照《产后出血预防与处理指南（2014）》［33］进行处理。对于已预防性使用缩宫素的产妇，不推荐为预防产后出血而采取持续子宫按摩［2］。 3. 需要行手取胎盘术的情况：（1）若胎盘娩出前出血多时，应由医师行手取胎盘术。（2）第三产程超过30 min，胎盘仍未排出但出血不多时，应排空膀胱后，轻轻按压子宫并使用子宫收缩剂，如胎盘仍不能排出，应行手取胎盘术。 4. 检查软产道裂伤：应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及子宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。修复Ⅰ度和Ⅱ度裂伤不需要常规使用抗生素。出现Ⅲ度和Ⅳ度裂伤者推荐应用广谱抗生素预防感染［34］。若经处理仍有活动性出血应警惕子宫下段裂伤。 5. 延迟结扎脐带：对于不需要复苏的正常足月儿和早产儿推荐延迟结扎脐带（delayed cord clamping）。延迟结扎脐带是指在新生儿出生后至少60 s后，或等待脐带血管搏动停止后（出生后1~3 min）再结扎脐带［2］。近年的关于延迟结扎脐带的随机对照研究显示了脐带延迟结扎的益处：增加新生儿的血容量，减少新生儿输血量，减少早产儿脑室内出血的发生，减少因铁缺乏引起的贫血，可以提供免疫因子和干细胞，并且可以提高早产儿脑组织氧浓度。另外，延迟结扎脐带并不会增加产后出血的风险［35］。但对于窒息需要复苏的新生儿则应立即断脐。 （四）第三产程的处理 【推荐条款】46 推荐无合并症的新生儿应在出生后尽早与母亲进行母婴皮肤接触，以预防新生儿低体温并且促进母乳喂养。（推荐等级：A）47 对于出生时羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生儿，或虽存在羊水污染但有活力的新生儿，不推荐采用口鼻吸引的方式常规清理呼吸道。（推荐等级：C）48 建议在新生儿基本生命体征稳定后对其进行全身体格检查，包括检查外观有无畸形，测量身长、体重等，并准确记录。（推荐等级：C）1. 产妇方面： （1）密切关注产妇的生命体征，观察并记录心率及血压的变化。 （2）观察子宫收缩情况：每15~30分钟观察1次子宫收缩情况。 （3）评估阴道流血情况，详见《产后出血预防与处理指南（2014）》［33］。 （4）观察产妇软产道裂伤情况：根据具体伤口情况选择缝合方式。 （5）关注产后膀胱充盈和排尿情况。 2. 新生儿方面： （1）擦干及保暖：新生儿娩出后，立即将新生儿置于母亲腹部的干毛巾上，彻底擦干，并注意保暖。 （2）目前并无证据支持使用洗耳球或导管对健康足月新生儿进行口鼻咽吸引有益处［36］。必要时（分泌物量多或有气道梗阻）可用洗耳球或吸管（12F或14F）清理口鼻腔分泌物，但是避免过度用力吸引。 （3）当羊水胎粪污染时，应评估新生儿有无活力，新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管，并用胎粪吸引管吸引胎粪［37］。 （4）母婴皮肤接触［3839］：将新生儿以俯卧位（腹部向下，头偏向一侧）与母亲开始皮肤接触，皮肤接触的同时处理脐带，皮肤接触时间至少90 min。新生儿出现以下情况不进行母婴皮肤接触：严重胸廓凹陷、喘息或呼吸暂停、严重畸形、产妇出现医疗状况需紧急处理。 （5）观察新生儿：评估和记录新生儿1、5、10分钟Apgar评分，每15分钟监测新生儿体温和呼吸［39］。 （6）观察新生儿觅乳征象，指导母乳喂养：当新生儿出现流口水、张大嘴、舔舌或嘴唇、寻找或爬行动作、咬手指动作时，指导母亲开始母乳喂养，并密切观察，保证新生儿面部无遮挡且气道无堵塞。 六、产后的评估及照护（一）健康教育 在产后阶段对产妇进行健康教育具有非常重要的意义［40］。产后健康教育的内容主要包括：（1）母乳喂养宣教：实施个性化的母乳喂养自我效能干预措施以增强母乳喂养的信心；出院之前应向产妇及家属讲解并示范挤奶的方法［41］；提供持续、主动的母乳喂养服务以满足母婴个性化的需求；家庭成员如伴侣纳入母乳喂养宣教对象。（2）产褥期如出现伤口愈合不良、阴道流血多等异常情况应随时就诊；如无异常，推荐产后6周后复诊，评估会阴及子宫等的恢复情况、母乳喂养情况以及避孕需求并提供相应的避孕咨询服务。 （二）评估和监测 【推荐条款】51 产后的评估包括产妇的生命体征、阴道流血、宫缩等情况，注意产妇的不适主诉，早期识别和发现产后高危或急症情况以便及时处理。（推荐等级：C）1. 产后2 h内：第1小时，每15分钟检查1次生命体征、宫缩和阴道流血情况并记录；第2小时，每30分钟检查并记录1次。注意产妇的疼痛情况和其他不适主诉。及时发现产后出血、会阴血肿等异常情况，并给予相应处理；对于高危产妇需延长观察时间至产后4 h或病情平稳后方可转出产房。 2. 产后24 h 内：仍为发生产后出血的高危时段。在这段时间内，需关注产妇的生命体征、阴道流血、子宫收缩情况、宫底高度、排尿情况以及不适主诉，及时发现异常并处理。在医疗保健机构正常阴道分娩的产妇，如果母婴健康，推荐观察至少24 h后再出院。 （三）产后处理 【推荐条款】52 根据产妇情况选择减轻会阴不适感的方法，如应用局部治疗（如冷敷或热敷）、局部麻醉剂或口服止痛药物等。（推荐等级：C）1. 产后会阴阴道血肿通常出现在分娩后24 h内，小血肿可能无症状，但大多数血肿会引起疼痛和占位效应。应注意产妇的主诉，并对腹部、外阴、阴道和直肠进行彻底检查（包括观察外生殖器、阴道和子宫颈），以确定血肿位置和大小。 2. 饮食：产褥期膳食应注意多样化，以满足营养需求，无特殊禁忌。 3. 排尿和排便：鼓励产妇尽早自行排尿，并观察尿量。鼓励产妇高膳食纤维饮食和多喝水，预防产后便秘。 4. 观察子宫复旧和恶露情况：观察子宫复旧、恶露性质和量的情况，同时指导产妇如何观察恶露。 5. 会阴护理：保持会阴伤口的清洁、干燥。应告知产妇保持会阴伤口清洁和舒适的方法，以及如何识别异常征象（如感染）。受伤口类型、季节、产妇自身因素等的影响，会阴伤口的恢复速度存在个体差异。 6. 减轻会阴不适感的方法包括局部治疗（如冷敷或热敷）、局部麻醉剂和口服止痛药物。具体治疗方案的选择需个体化［42］。 执笔专家 李博雅（北京大学第一医院） 时春艳（北京大学第一医院） 杨慧霞（北京大学第一医院） 撰写专家小组 李博雅（北京大学第一医院）、时春艳（北京大学第一医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、刘军（北京大学第一医院）、徐鑫芬（浙江大学医学院附属妇产科医院海宁分院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院） 参与本指南制定及讨论的专家 （按姓氏拼音顺序）： 陈叙（天津市中心妇产科医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇婴保健院）、崔世红（郑州大学第三附属医院）、丁依玲（中南大学湘雅二医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、冯玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、冯嘉蕾（北京大学第一医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、古航（海军军医大学附属上海长海医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、黄引平（温州医科大学附属第一医院）、隽娟（北京大学第一医院）、雷后康（贵州医学院附属医院）、李力（陆军军医大学附属大坪医院）、李婷（上海市第一妇婴保健院）、李博雅（北京大学第一医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、梁梅英（北京大学人民医院）、蔺莉（北京大学国际医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、刘淮（江西省妇幼保健院）、刘军（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、马润玫（昆明理工大学附属安琪儿妇产医院）、马玉燕（山东大学齐鲁医院）、庞汝彦（中国妇幼保健协会）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、时春艳（北京大学第一医院）、王谢桐（山东省立医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）、辛虹（河北医科大学第二医院）、徐先明（上海交通大学附属第一人民医院）、徐鑫芬（浙江大学医学院附属妇产科医院海宁分院）、杨孜（北京大学第三医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、杨祖菁（上海交通大学医学院附属新华医院）、虞晴（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、张小松（北京大学第一医院）、赵先兰（郑州大学第一附属医院）、郑勤田（广州市妇女儿童医疗中心）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院） 转自公众号: 妇产科空间 选自：中华妇产科杂志2020年6月第55卷第6期 本人编辑 沈平虎