陈权医生的科普号

疝气的手术治疗和术后注意事项 手术是治愈疝的唯一方式，而且应尽早进行。俗话说：“小洞不补大洞吃苦”，拖延治疗只会使小疝变成大疝，并可能出现严重合并症，如突出的肠管不能回纳引起急性肠梗阻，甚至肠穿孔、坏死、腹膜炎导致死亡。而通常情况下，疝在外科是个比较安全可靠、创伤不大的手术，拖延治疗得不偿失。 疝是由于腹壁薄弱或缺损后腹腔内的小肠等脏器经过这一区域突出到腹壁外所造成的。形象地说好比棉袄内衬上有一个破洞，里面的内衣和羊毛衣会从破洞中顶入棉花层潜在间隙内，因此疝的手术实际上是一个“补洞”的过程。一、手术方法1.传统修补：传统的手术方式是直接补，就好比我们把衣服上的洞用线直接缝起来，由于是将缺损边缘组织直接拉起来，因此术后的牵拉疼痛明显，病人恢复慢，疝的复发率高达10%以上。2.开放无张力修补：近年来随着材料科学的发展，可被人体组织兼容的高分子材料得到了应用，我们形象把这些材料制成的修补物称为“补片”，这好比在衣服上补洞时加了一块衬垫，这样补肯定比直接缝牢固。不仅如此，补片还能刺激自体组织增生形成牢固的屏障结构，因此修补效果好，复发率低，术后疼痛等并发症少，恢复快。3.微创无张力修补：目前疝气亦能使用腹腔镜进行微创手术治疗。如果说腹壁上划刀的补法是从外面补的话，那么腹腔镜的补法就是从里面补。其实腹壁是一个多层次的结构，疝的缺损主要在里层，因此从里面修补应该更加合理。腹腔镜治疗疝有许多优点，比如说可以避免或减少损伤腹壁腹股沟区的神经、血管和精索等，同时能够及时地发现隐匿疝、复合疝和对侧疝等等。多数的疝都可以用腹腔镜进行治疗，特别适合于切口疝，造口旁疝，食道裂孔疝，双侧或复发腹股沟疝、隐匿疝、或伴发腹腔脏器需要手术，对美容或快速恢复有较大要求的中青年疝患者。二、疝术后注意事项1.住院期间：1）饮食：手术后6小时内需禁食禁水。6小时后，若胃肠蠕动正常，可先喝温开水，若无呕吐或其他不适，则可逐渐进食稀饭、面条、软饭等易消化食物，可多喝汤水、多吃蔬菜水果。2）活动：一般建议早期下床活动，但应避免严重的咳嗽、用力解便、剧烈运动。3）排尿：如手术留置导尿管，1日后开始夹闭尿管，两小时左右或有尿意时松管，训练1-2日后拔尿管。对未上尿管病人，建议手术后早期减慢补液速度，温热毛巾或热水袋外敷膀胱区，或下床，均有利于顺利排尿；如仍有困难，要及时向医护人员反映。2.出院后建议：1）术后伤口不要沾水，出院后7-10天左右视伤口愈合情况，再恢复正常洗澡。洗澡前后可用消毒酒精擦拭伤口。伤口如用可吸收线缝合，会自行吸收，不用拆线。2）无张力疝修补手术：一般患者只需休息数天，轻体力劳动者（如办公室工作人员）即可恢复工作；重体力劳动者，术后半年内建议适当减轻劳动强度，负重在30公斤以下。3）半年内不从事剧烈运动，不举重物，可以散步、打拳、开车、爬楼梯等。4）特别注意防治腹内压增高疾病，若有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等应积极正确治疗，以防患侧复发或对侧再发。3.随访时间：1）如有伤口红、肿、热、痛、有渗出液、出血、发高烧等情况时，应及时至医院就诊。2）一般出院后2-4周来院首次复查，建议以后每间隔半年至一年复查几次。

良性前列腺增生症是一种中老年男性常见的疾病，50岁以上的男性约有一半会出现临床症状。随着年龄的增加，发病率逐渐上升。60 79岁期间，发病率大于60%；80岁以上的男性则有80%的机会罹患此症。增生的前列腺挤压尿道，导致一系列排尿障碍症状，如尿频尿急、尿流细弱、尿不尽等排尿障碍。这些症状严重影响患者的生活质量，不及时治疗会导致许多严重并发症（如急性尿潴留、结石、肾功能不全等），甚至会危及患者的生命。 然而很多人认为出现良性前列腺增生症的症状是一种生理老化的现象，而不是疾病。据调查，只有约1/3的病人会去求诊，而其中通过正规渠道得到治疗的病人更是屈指可数。许多中老年男性往往到了疾病晚期，甚至出现急性尿潴留时才去医院求诊，错过了合理治疗的良机，不得不通过手术进行治疗。 我们所说的合理治疗良性前列腺增生症是指在病情发展的初、中期，以药物治疗针对病源，达到治“本”，缩小前列腺体积，从而减低急性尿潴留及手术的发生率。这是目前国内外医学界公认的治疗良性前列腺增生症的首选方法。 根据一项针对以5a 还原酶抑制剂药理制成的保列治（非那雄胺）进行的良性前列腺增生症治疗的临床研究显示，平均随访4.5年后，以使用5a 还原酶抑制剂（非那雄胺）治疗与安慰剂（相当于没有治疗）相比，非那雄胺能够缩小前列腺体积达43%.长期服用不仅可缩小前列腺体积，改善排尿症状，增加尿流速，同时可以降低急性尿潴留的发生率达68%，并可使64%的患有良性前列腺增生症的病人避免手术治疗的需要。 而病人本身具备对疾病症状的警觉性和正确求诊的积极性是合理管理和治疗疾病的重要前提。凡岁数超过50岁的男性都属于发生良性前列腺增生症的高危人群，可以通过以下的“国际前列腺症状评分表”，评估自己是否需要求医就诊。 根据患者的不同症状，一般有以下几种主要的治疗方法： 一是“警惕性观察”。轻度的良性前列腺增生症，无症状或症状很轻，国际前列腺症状评分表 I－PSS 评分小于7分，需定期接受检查，密切观察。一旦病情发展，则需积极治疗。 二是药物治疗。近年来，随着控制前列腺增生、改善尿路梗阻药物的出现，普遍认为药物治疗应作为第一线的治疗方法，从而减少手术需求。其中以5a 还原酶抑制剂（如非那雄胺）减低急性尿潴留及手术的发生率是目前唯一被大量临床研究证实可以有效达到治“本”的良性前列腺增生症治疗方案。a 受体阻滞剂对改善症状效果良好，但不能缩小前列腺体积，是对症治疗的有效药物。目前经大量的研究证实，以上两类药物联合使用，效果最佳，可达到“标本兼治”之功效。植物类药物也普遍用于前列腺炎和前列腺增生，可缓解症状。但药物机理尚不十分清楚。 三是手术治疗。对部分病人来讲，尤其对重度的前列腺增生症引起并发症的病人，建议手术治疗。 病人对疾病及治疗方法存在盲点，延误就诊时机，是目前在各类常见和高危疾病中普遍存在的现象。我们建议50岁以上的男性，应定期检查。一旦发现有良性前列腺增生症，要及早就医，并根据病情采用适当的治疗方法，以避免因不及时治疗或治疗不当引起急性尿潴留、泌尿道感染、膀胱憩室、结石、肾积水、血尿、肾功能衰竭等并发症。

生活中，很多中老年男性朋友经常会碰到这样的一些情况：随着年龄的增长，自己尿频、尿急的情况多起来了，特别是夜间要入厕好多次，严重者甚至10几分钟就要起来一次，根本不能入睡，严重影响生活质量；特别是不敢外出，怕因为排尿出现尴尬，有些人有时甚至还会出现来不及上厕所而尿湿裤子的现象。这些表现大多属于良性前列腺增生症（BPH）的表现。 BPH是指由于睾丸功能的降低，前列腺间质与上皮增生导致以前列腺进行性增生引起膀胱尿液排出受阻为特点的疾病，是中老年人常见疾病，严重影响中老年男性生活质量及健康状况，进而影响到配偶甚至家庭的正常生活秩序。 一次在泌尿外科病房，医生查房来到病房门口时，一位老太太红着脸、急急忙忙地向医生投诉：“医生，快快劝劝我那老头子吧！他说出院回去要和我同房！”可老先生却一点也不腼腆。原来这位78岁的老先生患前列腺增生症10余年了，生活发生了极大的变化，排尿不顺、滴滴答答，性生活时会阴部很胀痛，自己辛苦，同时也影响家里亲人们的正常生活，逐渐与老太太也分床睡了。最近他们听一个在这里做过手术的老朋友说手术效果很好，就很快办理了住院手续。手术后几天老先生恢复得很快，看到老太太忙前忙后的身影，竟然出现了性欲冲动，春心荡漾。所以才会出现上面所讲情形。 从理论上来讲，本病多见于55岁以上的男性。不少中老年朋友很早就因为前列腺增生症这种疾病的影响而出现心情的不爽、精神的萎靡、并停止了夫妻生活，变成了真正的“病人”，加上经常受到不科学信息的误导，从而背上了沉重的十字架，踏上了漫漫的求医之路。 实际上，前列腺增生症多为良性疾病，主要就是下尿路梗阻引起的一系列变化，比起心血管疾病要简单得多，关键是对该病要有清醒的认识，不盲目听信民间的说法，有意识地去了解科学、相信科学，听从专科尤其是大医院的专家的意见。 治疗方面： 对于症状较轻的患者，采取口服药物的方法，有一部分人可以减轻排尿次数，尤其是夜间起夜次数，提高睡眠质量。如果仍然没有控制症状，就不能拖延了，要积极要求手术。 目前泌尿外科的手术多为微创手术，即很小的创口就能够完成所需要的手术操作。前列腺增生症的微创手术是经尿道前列腺电切术，是国内外公认的治疗良性前列腺增生症的“金标准”。即在施行麻醉而患者清醒的情况下经过尿道插入尿道镜对增生的前列腺进行切除。目前，此项技术非常成熟，医护人员的操作水平较高，基本不会出现术后排尿不畅或控尿不力的情况。有些患者术后恢复过程中为找不到伤口而觉得纳闷，感觉好像没有做手术一样。术后甚至有些人希望与老婆同房，以找回十余年甚至几十年前的感觉，反倒使老太太们吓了一大跳。 那么，是不是所有的前列腺增生症患者都需要手术呢？当然不是，轻度患者就可以用药物治疗，不必做手术。如果患了良性前列腺增生症且出现以下情况者最好手术治疗：反复排尿不出来，经常需要插尿管者；夜尿次数多，影响生活者；尿血者；排尿费力者；经过长期服药仍然不能排尿顺畅者；合并有膀胱结石者；长期膀胱积尿导致肾功能下降者等。

经尿道膀胱颈电切治疗女性膀胱颈器质性梗阻陈权朱正万尹勇成都市第一人民医院泌尿外科1999年11月~2006年6月，我院收治女性膀胱颈器质性梗阻患者84例，经B超、尿动力学、膀胱镜等检查，诊断明确。采用经尿道膀胱颈电切术（TURBN）治疗，疗效满意。报告如下：1临床资料1.1一般资料本组84例，年龄29~77岁,平均55岁。病程4月~20年，平均3.7年。临床表现均有不同程度的排尿困难，其中急性尿潴留3例，慢性尿潴留8例，不同程度肾积水12例。10例血尿素氮、肌酐升高，BUN12.1~33.4mmol/L，Cr171.0~514.0μmol/L。直肠指检：肛门括约肌张力正常。尿常规、B超及IVU排除泌尿系统急性感染、结石和肿瘤等。1.2尿动力学检查84例患者最大尿流率(Qmax)<15ml/s（平均8.0ml/s），剩余尿量(PVR)>50ml（平均150ml），最大逼尿肌压(Pdet)>50cmH2O。所有病例尿流率曲线上升段缓慢延长。排尿期膀胱测压57例逼尿肌主动收缩良好。1.3B超及静脉尿路造影检查84例行B超检查，12例有不同程度肾积水，其中重度肾积水5例，双侧输尿管全程扩张。20例有不同程度膀胱输尿管返流，其中10例肾功能损害者均有膀胱输尿管返流。1.4膀胱镜检查84例患者均行膀胱镜检查，可见膀胱内有不同程度小梁增生及/或假性憩室，膀胱颈部后唇有不同程度隆起、抬高，呈堤坝状，活动僵硬。12例膀胱颈部绒毛样纤维增生或滤泡样增生，5例输尿管间嵴肥厚。1.5治疗根据临床症状、膀胱出口梗阻程度、剩余尿量及肾积水严重程度，病人术前服用a1-受体拮抗剂治疗，效果不佳。84例均行TURBN。术前有肾积水、肾功能受损者，予以留置Foley尿管，引流尿液4~6周，待肾功能改善后再行TURBN。TURBN于膀胱颈5至7点处切除膀胱颈肥厚部分，修整膀胱出口，深至肌层，约0.5~0.8cm，扩大狭窄的膀胱出口，并使后尿道与膀胱三角区接近同一平面。切除输尿管间嵴肥厚部分。个别病例在12点处将电切环倒转向上切开，松解膀胱颈狭窄环。术后留置Foley尿管3~5d，应用抗生素1~4周；并继续服用a1-受体拮抗剂，疗程3周~1年。1.6结果84例随访3~30个月，平均12个月。术后1周，排尿症状均有不同程度改善，尿线粗大，PVR<50ml；Qmax>15ml/s，呈正常高尖型曲线；Pdet<50cmH2O。IPSS评分为5.4±1.8(术前25.8±4.4)，生活质量评分为1.5±0.6（术前4.2±0.8）。2例症状缓解后3~6个月再次出现临床症状，经二次手术后症状好转。12例肾积水患者，复查B超10例肾积水消失，2例仍有轻度积水。10例肾功能损害者血尿素氮和肌酐恢复正常。无尿失禁及尿瘘发生；3例发生继发性出血，经内科治疗治愈。切除组织病理检查示84例有不同程度膀胱颈纤维组织增生，其中78例有慢性炎症改变。2讨论女性膀胱颈器质性梗阻多发生于35岁以上女性，随着年龄的增加而发病率逐步升高。当前，随着膀胱镜及尿动力学检查的逐步普及，发现的病例日渐增多。临床上，日益重视。但其病因及发病机理十分复杂，目前尚无统一认识，有几个重要相关因素[1]：（1）胚胎期发育障碍而产生膀胱颈部平滑肌增生肥厚；（2）中老年女性因激素平衡失调而发生膀胱颈部周围腺体增生，导致所谓“女性前列腺病[2]”而引起膀胱颈梗阻；（3）炎症因素。大多数学者认为，女性膀胱颈器质梗阻是在长期慢性炎症的刺激下，引起膀胱颈部粘膜下层及肌层的纤维组织增生、肥大，引起平滑肌弹性与张力发生变化，导致膀胱出口阻力增高[2]。亦有学者认为，膀胱颈部纤维组织增生、膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱颈部肌肉肥厚、“女性前列腺病”、膀胱颈滤泡样增生和输尿管间嵴肥厚者可引起女性膀胱颈器质性梗阻，也可是上述各种因素中多种因素同时存在[3]。本组结果显示纤维组织增生和慢性炎症改变为其主要病理改变。提示：女性膀胱颈器质梗阻可能同时与上述因素有关，纤维组织增生造成膀胱出口形状改变，破坏了正常的膀胱出口漏斗样结构，引起排尿不畅，导致尿路反复感染，引起膀胱组织炎性增生，进一步加重膀胱颈的梗阻。尿动力学检查对于诊断膀胱出口梗阻（BOO）有重要意义。压力-流率测定对诊断女性膀胱颈器质性梗阻的重要性已被肯定[4]。虽然尿动力学检查可诊断BOO，但不能确定其病因。膀胱镜检可直接观察膀胱颈的形态、收缩情况、膀胱内病变和测定剩余尿量，必要时可进行活检，因此对确定BOO的病因有重要意义。我们认为，诊断女性膀胱颈器质性梗阻应具备以下条件：（1）35岁以上女性，常有典型尿频、进行性排尿困难及急慢性尿潴留病史；（2）尿流动力学检查提示：Qmax<12ml/s，PVR>50ml，在Pdet>50cmH2o，Qmax<15ml/s，并排除神经原性膀胱；（3）膀胱尿道镜检查见：膀胱颈部抬高或紧缩感，膀胱小梁增生及/或憩室形成。对膀胱颈梗阻较轻、临床症状轻微、剩余尿量<50ml的患者，可采取单纯药物治疗。由于此期尿道尚无严重的机械性梗阻，a1-受体拮抗剂可减轻膀胱颈、膀胱三角区及后尿道平滑肌痉挛，能在一定程度上改善排尿症状。如果出现明显的排尿困难，Qmax<12ml/s，PVR>50ml；膀胱尿道镜检查见：膀胱颈部抬高或紧缩感；尿动力学检查排除膀胱病变引起的症状；服用a1-受体拮抗剂效果不显著者，应进行手术治疗，解除梗阻，以避免膀胱逼尿肌的进一步受损。如肾功能已有损害，肾脏及输尿管有中度以上积水，宜先留置尿管，待肾功改善后再考虑手术。近十年，TURBN开展较为普遍，国内外文献报道其疗效明显[4,5]，已基本替代了开放手术。TURBN时，一般以5至7点处切开，于膀胱颈5至7点处切除膀胱颈肥厚部分，修整膀胱出口，深至肌层，约0.5~0.8cm，消除膀胱出口处的“堤坝”及狭窄；切除输尿管间嵴肥厚部分，使后尿道与膀胱三角区接近同一平面。对于某些老年女性，由于绝经后雌激素水平降低，尿道粘膜和阴道粘膜变薄，在5至7点处切开有尿瘘的危险，可选择在12点处将电切环倒转向上切开，松解膀胱颈狭窄环，也能达到满意的疗效。如全膀胱颈肥厚，则需将整个膀胱颈进行修整，扩大膀胱出口。术后继续联合应用a1-受体拮抗剂，可减轻术后膀胱颈、膀胱三角区及尿道平滑肌痉挛，降低膀胱颈术后再狭窄的发生率。本组显示，84例随访3~30个月，术后排尿症状均有不同程度改善，尿线粗大，PVR<50ml，Qmax>15ml/s，呈正常高尖型曲线；IPSS评分为5.4±1.8(术前25.8±4.4)，生活质量评分为1.5±0.6（术前4.2±0.8）。无尿失禁、尿瘘发生；服用a1-受体拮抗剂，无不良反应发生。我们认为，TURBN联合a1-受体拮抗剂是治疗女性膀胱颈器质性梗阻的良好方法。综上所述，根据临床症状、压力-流率测定和膀胱镜检诊断女性膀胱颈器质性梗阻简便有效，TURBN联合a1-受体拮抗剂有良好的治疗效果。参考文献1范永毅,陈光.女性膀胱颈梗阻的诊治进展.广西医学,2003,25:39.2骆毅,于兰馥,骆曼林主编.女性泌尿外科学.第1版.北京.人民卫生出版社,1987,96-97.3刘斌,黄循,杨金瑞,等.膀胱颈纤维组织增生性梗阻的诊断和治疗.中华泌尿外科杂志,2000,21:735-737.4何乐业,蒋先正,邓素雄,等.女性膀胱颈梗阻的诊治体会.中华泌尿外科杂志,2000,21:165-167.5FensterHN.Femalebladderneckincision.Urology,1990,35:109-110.

成都市第一人民医院泌尿外科创建于20世纪50年代，设备先进，技术力量雄厚。拥有编制的床位50张，展开66张。拥有医务人员26人，其中教授、主任医师1名，副教授、副主任医师4名，主治医师3名，博士1人，硕士1人；副教授、副主任护师1名，主管护师6名。有多人分别在全国、省（市）泌尿外科专委会、中西医结合专委会任职。开展多种微创手术，形成了自己的专业特色和技术优势，在省内有明显的优势，具有持续快速发展的潜力。配备和可利用的大型设备有：世界上最先进的瑞士生产的EMS-III气压弹道镜/超声碎石取石清石系统（包括：经皮肾镜、输尿管镜）、腹腔电视内窥镜，体外冲击波碎石机；尿动力学检查仪，西德STORZ膀胱镜/电切镜、美国顺康前列腺汽化电刀镜，射频治疗机；1.5T核磁共振、64排螺旋CT、彩色B超、菲力浦Ｄ93.65大型遥控Ｘ光机，彩色多普勒超声心动图仪、全自动血气电解质分析仪、全自动血球计数仪、全自动生化分析仪、血液透析机、大型肺功能仪、ICU重症监护系统等。 科室坚持以“病人为中心，质量为核心”的服务理念，牢固树立“以科技求发展”的新观念，瞄准科技领域前沿，不断创新进取。各亚专业学术带头人均由资深教授和临床经验丰富的医生组成，每年完成大中型手术400余例。对泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺增生症、泌尿系畸形的诊断与治疗，对各种泌尿系感染性疾病有较高的诊治水平；微创手术特色，应用腹腔镜、肾镜、输尿管镜、尿动力学检查仪、膀胱镜及尿道镜对泌尿系疾病进行诊断与治疗；前列腺射频治疗疗效显著；在小儿泌尿外科及男性科颇有名气。科室全面开展中西医结合整体护理，护理质量在市内先进领先。承担了省/市卫生局、科技局攻关课题，获得了成都市科技进步奖，在国家级核心期刊发表论文40余篇。长期承担成都中医药大学、泸州医学院、川北医学院的非直属附属医院，承担了成都中医药大学、四川大学、泸州医学院、川北医学院、四川卫干院、成都体育学院、四川省卫校、成都卫校等多所医学院校的临床教学任务。四个临床专业 ：泌尿外科肿瘤、结石、前列腺和尿动力学、男科；诊疗室：碎石、超声、膀胱镜、尿动力学、男科等诊疗室。 1、泌尿肿瘤专业组：肾上腺、肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、睾丸等泌尿男生殖系统肿瘤在这里都可以得到正规化、微创化的治疗。腹腔镜手术：肾囊肿去顶、精索静脉曲张高位结扎；肾上腺切除、肾切除肾癌根治、肾输尿管全长切除。复杂性泌尿生殖系统肿瘤：包括巨大肾上腺肿瘤、巨大肾肿瘤、晚期肾癌腔静脉瘤栓的取出、孤立肾较大肾癌的保留肾脏手术、晚期前列腺癌的各种内分泌治疗、膀胱癌膀胱全切术后各类尿流改道手术等。膀胱癌的灌注化疗、前列腺癌的内分泌治疗、肾癌的免疫治疗、睾丸肿瘤的放化疗等是肿瘤专业的特长。 2、结石组：体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术（气压弹道/超声碎石、激光碎石）、腹腔镜输尿管切开取石。 3、前列腺和尿动力学专业组：经尿道手术治疗良性前列腺增生，女性压力性尿失禁的微创手术治疗、膀胱功能障碍的电刺激治疗是新的、有效的项目。 4、男科专业组：婴幼儿男性性腺和性器官发育异常、青春期男性性器官和功能发育延迟 、性功能障碍（包括：性欲障碍、勃起功能障碍、射精障碍、性高潮障碍、异常勃起、男性生殖功能障碍：男性不育症、精索静脉曲张、生殖道感染、输精管道阻塞）、男子节育与避孕、 中老年男子生殖健康和老年男子性腺机能减退症的激素替代疗法、生殖器官常见疾病（包括：急慢性前列腺疾病、精囊疾病、睾丸附睾输精管疾病、阴茎疾病如阴茎硬结症，阴茎发育障碍等）、性传播性疾病、生殖器官免疫、遗传性疾病、外生殖器官畸形与矫形。 5、拟定肾移植专业组：走“精品肾移植”之路，不求数量多，但求质量好。 我院先后获得 “全国百佳医院”、“省级文明单位”、“省中医十佳单位”、“市级文明单位”、“全省卫生系统先进集体”、“市优质服务最佳单位”、“市十佳文明窗口”、市“诚信示范医院”等荣誉称号。泌尿科技术力量雄厚，医疗技术先进，全体医护人员将以崭新的服务理念，精湛的医疗技术，崇高的医德医风竭诚为广大患者的康复提供优质服务。专家门诊：朱正万 主任医师 教授 杨俊平 副主任医师 副教授 尹 勇 副主任医师 副教授黄 山 副主任医师 副教授陈 权 副主任医师 副教授宋 凡 主治医师李勇健 主治医师 博士研究生席 勇 主治医师 硕士研究生 8名专家轮流坐诊 节假日不休息 专家简介：朱正万 主任医师、教授、科主任 1972年毕业于第四军医大学，现任成都市第一人民医院泌尿外科、碎石中心、尿动力研究室主任。全国中西医结合泌尿外科专委会委员、四川省中西医结合泌尿外科专委会副主任委员、四川省性协会常务理事、成都市泌尿外科专委会委员；成都中医药大学兼职教授，泸州医学院兼职教授，对泌尿系结石、肿瘤、前列腺及男子性功能减退等疾病具有30多年的临床手术和治疗经验，先后发表论文30多篇，并在亚太地区及全国、省市学术会上交流，受到同行专家们的好评。陈 权 副主任医师、副教授 1993年毕业于第三军医大学，长期从事泌尿科临床、科研及教学工作，有丰富的临床工作经验。擅长泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺增生症、泌尿系畸形的诊断与治疗，对各种泌尿系感染性疾病有较高的诊治水平；熟练应用腹腔镜、肾镜、输尿管镜、膀胱镜及尿道镜对泌尿系疾病进行诊断与治疗，对微创手术有较高造诣，在小儿泌尿外科及男性科颇有名气。多次外出进修学习，承担科研项目三项，获科研成果奖两项，发表学术论文30篇，并在亚太地区及全国、省市学术会上交流/获奖。

经尿道前列腺汽化电切与经膀胱前列腺摘除术对性功能的影响 成都市第一人民医院泌尿外科 陈权 尹勇 朱正万【摘要】 目的 比较经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）与耻骨上经膀胱前列腺摘除术（SPP）对性功能的影响。方法 选取2001～2009年在我院行TUVP168例其中132例术前有勃起功能；SPP184例，其中140例术前有勃起功能。比较两种手术方法对术后性功能的影响。根据国际勃起功能指数-5（IIEF-5）评分进行对比分析。结果 TUVP组术后IIEF-5平均下降了3.3分，SPP组平均下降3.6分。结论 TUVP和SPP都能作为前列腺增生治疗手术方法的选择，两种手术方法对性功能都有较小的影响，但彼此间无明显差异。 【关键词】 经尿道前列腺汽化电切术，耻骨上经膀胱前列腺摘除术，性功能 选取我院从2001～2009年收治的352例需行手术治疗的前列腺增生患者，其中行经尿道前列腺电切汽化术（TUVP）手术168例，行耻骨上经膀胱前列腺摘除术（SPP）手术184例，观察、统计两组术后性功能的变化，现将资料分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 TUVP组168例患者，年龄60～81岁，平均71岁，前列腺体积28～78 g，平均48.3 g，术前有132例患者有勃起功能，国际勃起功能指数-5（IIEF-5）平均23.4分，IPSS评分为19～29分，平均22分。SPP组184例，年龄58～78岁，平均70岁，前列腺重量30～84 g，平均52.2 g，术前有140例患者有勃起功能，IIEF-5平均22.7分，IPSS评分为18～29分，平均23分。 1.2 方法 其中TUVP组168例患者均采用美国顺康公司的汽化电切镜行经尿道前列腺电切汽化术；SPP组184例患者均行传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除术。比较分析两组术前、术后的性功能改变情况。 2 结果TUVP组、SPP组术后IIEF-5均有不同程度下降，术后6个月IPSS评分均有明显下降，但两组无差异（P<0.01）。两组术后IIEF-5均有不同程度降低，TUVP组下降3.2分，SPP组下降3.4分，两者间无差异（P<0.01）。两种手术对性欲以及射精量的影响均较小，手术前后无明显差异。两组术后，逆行射精的发生率：TUVP组40例（23.8％）、SPP组36例（19.6％），两组较术前差异有统计学意义，但彼此间差异无统计学意义［1］。3 讨论海绵体神经自盆丛神经发出后在前列腺部与血管伴行，形成神经血管束，支配阴茎的勃起［2］。保存前列腺包膜的完整性是防止中老年器质性勃起功能障碍（ED）发生的关键。TUVP手术时汽化电极与前列腺组织接触，形成了3 mm的汽化层，2～5 mm的凝固层，使前列腺血管大部分被凝固［3］；SPP手术亦是在前列腺包膜下做剜除。因此，两种手术都应该避免穿透前列腺包膜层而造成术中出血、电切综合征、术后性功能障碍等并发症。而发生逆行射精的原因可能在于切除膀胱颈部腺体时亦切除了尿道内括约肌，因此，对年龄相对偏小有正常性生活者，除非有前列腺三叶增生并突入膀胱者，尽可能保留部分内括约肌，保存射精功能，提高患者的生活质量。TUVP和SPP两种手术都能作为有效治疗前列腺增生的手术方法，且两者之间对术后性功能的影响无明显差异。TUVP作为腔内微创治疗方法越来越多地被用于治疗，具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。适用于前列腺体积<80 g的患者，SPP作为传统的手术方法已开展近百年，但并没被弃用，较适用于前列腺体积>80 g或合并膀胱结石、巨大憩室患者；对于不具备微创技术和条件的边远地区亦适合开展。【参考文献】1 叶敏，朱英坚.经尿道前列腺电切术与汽化切除术的并发症分析.中华泌尿外科杂志，2006，8：563-566.2 MikeB,Siroky，Robert A.Manual of urology.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，218-220.3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，1709.

成都市第一人民医院泌尿外科朱正万陈权宋帆尹勇黄山摘要目的探讨有症状的前列腺增生症(BPH)的治疗方法。方法经尿道前列腺电切术(TURP)304例，耻骨上经膀胱前列腺切除320例，比较其疗效。结果两组IPSS、最大尿流率、术中出血量、手术时间、术后继发性出血、暂时性尿失禁、尿道狭窄及死亡率无显著差异(P>0.05)；尿液转清、留置尿管及住院时间，并发附睾炎，有显著差异(P并发肺部感染。两组相比，继发性出血、暂时性尿失禁、尿道狭窄及死亡率，均无显著差异(P>0.05)。2、二组术后均有附睾炎发生。TURP组5例(0.6%)，开放组16例(5.0%)，有显著差异(P

体外冲击波碎石（ESWL）。 治疗输尿管中段结石因骨盆影响定位而疗效欠佳, 对于输尿管下段结石的女性患者, 有损伤子宫、附件、输卵管的可能。输尿管上段结石相对定位容易和准确, 进行ESWL 治疗相对于中、下段结石效果更好。对于不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石, ESWL 仍然是首选。但是对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲、并发同侧肾结石及严重肾功能不全,ESWL 的疗效不够理想。显然, ESWL 治疗输尿管上段结石的疗效受较多因素影响, 包括结石体积大小、结石停留时间、结石是否嵌顿、远端输尿管是否梗阻、同侧肾功能的情况、肠腔清洁程度以及患者胖瘦等, 导致ESWL 治疗输尿管结石有一定局限性,只有选择合适的病例, 才能确保治疗效果。 输尿管镜碎石（URL）。输尿管硬镜能够到达输尿管上段, 在直视下将结石击碎, 但由于输尿管上段结石梗阻, 其近端输尿管常常扩张, 在击打结石或水流冲击下结石容易反流入肾脏, 这是URL 治疗输尿管上段结石疗效相对较差的主要原因。逆行腔内治疗输尿管结石, 其上段结石同中下段结石相比, 结石清除率是最低的。配合ESWL 治疗可明显提高疗效。 经皮肾镜碎石取石（PCN、MPCNL）。治疗输尿管上段结石时, 将Peel- away塑料鞘推入输尿管上段固定结石, 再进行碎石和取石, 避免结石流入肾脏, 大大提高了结石的清除率,而且大多Ⅰ期完成取石。采用MPCNL 治疗输尿管上段结石其结石清除率达100%, 明显优于URL 组。 输尿管上段结石采用ESWL、URL 和MPCNL治疗, 各有优缺点。笔者体会: ESWL 侵袭小, 治疗费用低, 可在门诊进行治疗, 但有一定的局限性, 应对结石的复杂性有充分认识, 合理选择病例。理论上输尿管上段结石均可行URL 治疗, 但在实际操作中发现: 输尿管镜与输尿管上段结石成角较大, 操作不便, 碎石难以一次性取出, 术后排石时间较长; 结石较大时手术时间较长, 反复夹石易致输尿管口、腔道损伤。黏膜损伤; 结石容易反流至肾脏, 治疗效果较差。与ESWL 相比, URL 对解除输尿管急性梗阻、输尿管上段阴性结石及肥胖患者ESWL 无法定位的结石则有明显优势, 而且能同时处理输尿管息肉、狭窄等。根据笔者的经验, 输尿管上段相对较低、较小的结石, 容易直接钳出或击碎后钳出以清除结石, 较大的结石应以击碎结石为主要目的, 避免反复钳石进出输尿管致黏膜损伤; 对反流入肾脏的结石, 可联合ESWL 治疗提高疗效; 输尿管严重扭曲、成角较大时易引起输尿管穿孔, 应根据实际情况及时终止手术,改用其他方法, 如MPCNL。MPCNL 效果好, 但术中需皮肾造瘘, 仍有一定的创伤, 住院费用也要高一些, 对无肾积水的输尿管上段结石手术风险较大。 因此, 3 种方法治疗输尿管上段结石不能互相取代,应根据结石的具体情况加以选择, 可联合2 种或以上方法进行治疗。.

在我国,泌尿系统结石是高发病,患者比较常见. 泌尿系统结石对患者的影响主要有两条: 一是结石可能引起尿液排泄通路的梗阻,导致肾积水,长期积水会导致肾脏皮质变薄,影响肾脏功能,严重者会导致肾无功能,需要行肾切除术. 二是结石可能成为一个感染源,容易导致尿路感染.随着现代科学技术的发展,现在,泌尿系统的结石的外科处理已经有一整套的微创解决方案.包括体外震波,输尿管镜,经皮肾镜,腹腔镜手术等.开放大切口手术已经大部分得到避免.这里,我们通俗的向患者朋友介绍一下各种治疗泌尿系统结石的微创方式.前几种大家比较熟悉,经皮肾镜可能相对较新,我们重点介绍. 体外震波在90年代很流行,它的优点在于无创,费用低,但是成功率不高,特别是较大较硬的结石更难一次成功.碎片若在输尿管内形成石阶,较难处理.目前上尿路较小的结石可以先尝试体外震波碎石. 输尿管镜碎石主要用于：输尿管中下段和膀胱的结石,目前的微创处理方式主要是通过经过尿道的内镜下观察,采用激光或者气压弹道把结石击碎后从膀胱排出.手术的主要优点是利用了人体的自然腔道,没有切口.（见图一）因为大多数应用的输尿管镜是直的,弯曲的输尿管镜价格高,容易损耗,患者承担的费用很高.对于肾脏内的或者输尿管靠近肾脏这一段的结石,因为位置高,仍然采用这种方法存在困难.近年来发展的经皮肾镜手术.经皮肾镜碎石：先于背部用一根细针穿刺到肾的集合系统,放进导丝后后慢慢扩张,再放入内镜观察,找到结石后打碎冲出来.因为我们采用的是微通道,通道的直径大概8mm左右, 术后创伤较小,这项技术是肾结石患者的福音. 因为原来在这项技术问世之前,对于肾脏内的较大结石要采用开放手术,需要把肾脏切开,取出结石,手术难度和风险都较大,出血也多. PCNL已被大量报告证实是一种处理肾结石的可靠方法。配合ESWL能提高疗效，一些复杂性肾结石，如鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有UPJ狭窄等的情况，单纯作PCNL取石有其独特的地位,目前我院PCNL已经广泛开展并积累了大量的病例.

临床上将精索静脉曲张分为四级：III级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。II级：在扪诊时极易触及扩张静脉，直径为2mm，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验（被检查者取站立位，检查者用手压受检者腹部以加大腹压，并请病人屏气用力作加大腹压的配合，再观察与触摸阴囊内精索静脉，便可发现程度不同的曲张静脉）时可出现。重庆三峡中心医院男性科李行0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。精索静脉曲张主要引起男性不育，原因大致有以下几种：1.睾丸温度增高2.精索静脉内压力增高3.睾丸组织内CO2蓄积4.毒性物质影响5.抑制睾丸分泌功能精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征，且宜早行手术减少影响精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者，一般不需手术