吴福仓医生的科普号

近些年，笔者发现，在我院住院的复治肺结核中老年患者当中，有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄，甚至是闭锁，这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核，只是由于当时未能及时发现，失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制，但支气管已经经受了不可逆转的破坏。气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢，有研究表明活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而行常规气管镜检者，4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊，主要有以下三个方面原因：1 症状多样、缺乏特异性：咳嗽，咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%～24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊，亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视，而当气管支气管狭窄，出现气短、哮鸣时，又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗，笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，几乎遍及所有叶段支气管，说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看，正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明，因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄，各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查，典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润，大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受，从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊，尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验，提高对支气管结核的认识，做到早发现早治疗。3 有条件的医院，对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用，请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力，能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。本文系方勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.经支气管镜介入治疗结核病：局部注药化疗、激光、冷冻、微波、氩等离子体凝固、球囊扩张和支架植入。 2.经皮肺穿刺治疗肺结核：主要是耐药空洞型肺结核局部注药治疗。 3.支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血。

1.与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核分枝杆菌潜伏感染者；2.HIV感染者及艾滋病患者中的结核分枝杆菌潜伏感染者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；3.与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近结核分枝杆菌潜伏感染者；4.其他人群，包括需使用肿瘤坏死因子治疗者、长期应用透析治疗者、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗等结核分枝杆菌潜伏感染者。

一、什么是肺结核密切接触者？肺结核密切接触者是指与肺结核患者在其确诊前3个月至开始抗结核治疗后14天内直接接触的人员。二、结核病高危人群有哪些？1.与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核分枝杆菌潜伏感染者；2.HIV感染者及艾滋病患者中的结核分枝杆菌潜伏感染者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；3.与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近结核分枝杆菌潜伏感染者；4.其他人群，包括需使用肿瘤坏死因子治疗者、长期应用透析治疗者、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗等结核分枝杆菌潜伏感染者。

随着秋冬季节到来，天气渐冷，昼夜温差大，呼吸道黏膜抵抗力降低，近日包括流感、肺炎支原体感染、细菌感染等多种类型的呼吸道疾病患者有所增加。呼吸道传染病有什么特征？最近大家关注的肺炎支原体感染后的诊疗思路如何，本文将重点讲述，家长们请做好笔记。什么是呼吸道感染？济宁市公共卫生医疗中心为您带来专业解答呼吸道感染是指病毒、细菌、真菌、寄生虫等病原体侵入人的呼吸道引起的感染。根据其部位分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道是指的鼻、咽、喉等部位，而下呼吸道是指气管、支气管和肺泡。当病原体感染上呼吸道时，称为上呼吸道感染；感染下呼吸道时，就称为下呼吸道感染。呼吸道感染有何症状？上呼吸道感染主要表现是鼻塞、流鼻涕、咽痛、咳嗽及打喷嚏等相关症状，有些会表现为发热症状。下呼吸道感染会表现出咳嗽、咳痰、发热、气短、胸痛等症状。  近期，支原体肺炎来势汹汹，一些医院儿科已经人满为患，“支原体肺炎”词条也一度冲上热搜榜单。但我们只要做到科学预防、正确应对，就可以战胜疾病。肺炎支原体感染有什么表现？肺炎支原体可以导致多种疾病，但很多感染没症状(没有咳嗽，没有发热，没有任何不舒服)。有症状时临床表现分为最常见的呼吸道表现和不太常见的肺外表现(如皮疹，神经系统受累等)呼吸道症状没有特异性，最常见的就是咳嗽、发热，其他症状比如乏力，呼吸困难，头疼、咽痛等。典型的表现为刺激性剧烈于咳、婴幼儿可能表现为喘息。不过这些表现都不能明确区分肺炎支原体与细菌、病毒等其他病原体。肺炎支原体肺炎的胸片表现也很多变，不具有特异性。怎样诊断支原体肺炎？请大家看下面两个指南。这么看，诊断似乎也很容易嘛，临床+辅助检查就可以确诊。但实际情况是很多时候病人并不是按照教科书上的症状来生病的，支原体感染临床特异性不强，实验室检查有局限性，导致早期确诊不是那么容易。所以实际临床中，更多是综合分析：年龄、近期当地流行情况、发病季节、临床特点、影像学特征等信息，来判断有无肺炎支原体肺炎的可能。支原体肺炎怎么治疗？目前儿童肺炎支原体肺炎首选还是大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等。1.阿奇霉素阿奇霉素因其每日只需口服一次，疗程较短，通常作为首选。阿奇霉素3日疗法，第一天10mg/kg每天，一天一次3天，或者5日疗法，第一天10mg/kg每天，后面4天每天一次，每次5mg/kg，共5天。2.其他大环内酯类克拉霉素用法：15mg/（kg.d），分2次口服给药（最大日剂量1g），疗程7-10日。红霉素用法：40-50mg/（kg.d），分3或4次口服给药（最大日剂量2g），疗程7-10日；或20mg/（kg.d），分4次静脉给药（最大日剂量2g），疗程7-10日。除了大环内酯类抗生素，其他如新型四环素类抗菌药物包括多西环素，米诺环素，还有氟喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星，莫西沙星，妥舒沙星也是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药肺炎支原体肺炎具有确切疗效。（以上药品用法用量为参考，具体请遵医嘱）国家卫生健康委定于11月13日（周一）15:00，在国家卫生健康委2号楼新闻发布厅召开新闻发布会，介绍冬季呼吸道疾病防治有关情况。北京儿童医院主任医师王荃介绍，儿童是肺炎支原体感染的高发人群，尤其是5岁及以上儿童，但包括婴幼儿在内的5岁以下儿童也可发病。不建议自行给孩子吃阿奇霉素王荃表示，家长自行给孩子服用阿奇霉素等药物的做法不可取。目前是儿童呼吸道疾病的高发季节，虽然肺炎支原体感染占比不少，但从整体来看，病毒仍然是当前儿童呼吸道感染最常见的病原体，常见的病毒包括腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、人偏肺病毒等。阿奇霉素对病毒感染是无效的，加之儿童年龄小，脏器功能发育不健全，滥用药物可能造成孩子的不良反应。阿奇霉素是处方药，是肺炎支原体感染的首选药物，应在医师或药师的指导下规范使用，包括剂量合适、疗程适宜、给药途径正确等。儿童不是成人的缩小版，用药不能随意，要关注其安全性和有效性。肺炎支原体肺炎什么时候需要住院？轻症的肺炎支原体肺炎一般可以选择口服药物治疗，但肺炎支原体肺炎如果出现下列情况之一，建议住院：低氧血症，呼吸空气时血氧饱和度<92%；脱水或不能通过口服保持补液的孩子； 中度至重度呼吸窘迫：小于12月龄婴儿的呼吸频率大于70次/分，更大年龄的儿童的呼吸频率大于50次/分，除外发热、哭吵等因素影响；呼吸困难：鼻翼扇动，胸骨上窝锁骨上窝肋间隙皮肤吸气性凹陷；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；伴有基础疾病（如先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、免疫缺陷、重度营养不良等）；有肺炎并发症（如大量胸腔积液/脓胸/肺不张）或短期内病变进展者； 门诊治疗失败——48-72小时病情加重或对治疗没有反应（如孩子一般情况好，可考虑换药治疗，但需要告知住院治疗的可能性）； 2月龄以下的MPP，或者任何年龄的儿童，如果家人不能提供适当的照料和确保依从治疗方案，也需要住院。 肺炎支原体肺炎如何预防？目前肺炎支原体感染没有可针对预防的疫苗，预防支原体感染更重要的是非药物预防。勤洗手，使用肥皂或者洗手液并用流动水冲洗。养成良好的呼吸道卫生习惯，包括咳嗽和打喷嚏时要用纸巾或捂盖住口鼻。双手接触分泌物后，立即用肥皂或者洗手液清洗。尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所，必要时要戴好口罩。保证营养，要提高抵抗力，进行适当运动，规律休息。

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新冠肺炎已经纳入二类传染病管理，但是这次发病高峰期预计本月中旬，希望广大结核病患者注意做好预防，万一感染后要到正规医院诊治，预防重症风险！

济宁市公共卫生医疗中心医路同行 2023-03-2011:06 发表于山东END【免责声明】我们尊重原创、注重分享，版权归原作者所有，如有侵犯您的权益或对于文字、图片有异议的请及时联系，我们将在24小时内删除。联系邮箱：jngwxck@163.com，电话：0537-2042159阅读 62分享收藏32发消息

无痛内科胸腔镜诊疗技术内科胸腔镜是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。（1）不明原因的胸腔积液的诊断内科胸腔镜检查的敏感性为89％，特异性达96％。（二）恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。对于恶性胸腔积液，内科胸腔镜检查的敏感性为88％；，特异性达96％。对于恶性胸腔积液，可在内科胸腔镜直视下进行胸膜固定术。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取氩气刀、高频电刀、激光等治疗。（三）结核性胸腔积液的诊治研究显示：胸腔镜诊断率为98％，而胸膜活检阳性率为80％。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值；通过胸腔镜可对黏连带进行彻底的清理，从而改善胸膜内的粘连和对胸腔液体充分引流，从而达到改善症状，促进炎症吸收，避免胸膜肥厚。（4）脓胸的治疗内科胸腔镜可以对早期脓胸进行有效的治疗，通过把纤维素彻底清理，使胸膜腔由多房变为一个大的腔隙，有利于脓液的充分彻底引流，促进炎症吸收，以减轻胸膜增厚。（5）气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸，通过内科胸腔镜检查，很容易观察到肺和胸膜的病变，发现一些肺大疱或支气管胸膜瘘。通过内科胸腔镜应用氩气刀可以对肺大疱进行凝固或脱棉滑石粉胸膜固定，对支气管胸膜瘘道进行封堵治疗。（6）血胸的治疗可通过内科胸腔镜找到出血部位后可给予电凝止血