刘勇医生的科普号

中风这一疾病，多数读者并不陌生，你可能目睹过许多老年人因中风而突然辞世，许多正值事业颠峰的中年人为照顾因中风后遗症而卧床不起的父母而忙碌得精疲力竭，各大医院的急诊室中更是中风患者人满为患，甚至睡卧走廊。的确，目前中风已经位于人类死亡原因的第三位，仅次于冠心病和肿瘤，其发病率约为2‰，在老年人口中则更高，1/4的患者在发病后1年内死亡，幸存者中半数生活不能自理，给家庭和社会带来沉重负担。随着我国饮食结构的改变和老龄化进程的加速，中风的发病率正逐年增高。 中风的80%是脑缺血导致的缺血性中风即脑梗死，仅有20%由颅内出血引起。脑梗死的主要原因是供应大脑的颈动脉、椎动脉发生了狭窄或闭塞，其中80%的狭窄部位是在颈内动脉及椎动脉的颅外段，可由动脉硬化、动脉扭曲、大动脉炎、动脉瘤、颈动脉体瘤等引起。颈、椎动脉的狭窄或闭塞导致大脑的缺血缺氧，而大脑是人体的指挥中枢和司令部，耗氧量极大，对缺血缺氧的损害极为敏感。脑缺血的临床表现是多种多样的，在早期，患者可以没有任何不适，常常是在体检时才发现的。缺血程度加重后，患者会出现脑短暂缺血性发作（TIA），如缺血发生在颈动脉系统，则表现为突发的肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语、单眼短暂失明，一般没有意识障碍；如果缺血发生于椎动脉系统，则表现为眩晕、复视、步态不稳，有时出现耳鸣、听力障碍、吞咽困难等。这些症状持续时间极短，只几分钟到数小时，且不留后遗症，但可反复发作。缺血进一步加重后，患者会出现可逆性缺血性神经功能障碍（RIND），其症状与TIA相同，但持续时间超过24小时。最严重的缺血则导致完全性卒中（CS），即脑梗死，此时患者脑组织中出现明显梗死灶，神经功能障碍长期不能恢复，最终致残或致死。 中风的治疗目前仍非常困难，多数患者在挽救回生命后仍留有残疾，因此，中风贵在预防。缺血的大脑就象一棵濒于枯死的树，及时的浇水能使它获得新生，而一旦枯死，则再多的努力也无济于事。所以，通过早期及时的手术恢复大脑的正常血供是预防中风的关键，无论患者处于无症状阶段还是TIA、RIND阶段，因为此时脑组织病变都是可逆性的，手术可以完全康复。即使是已经发生过脑梗死的患者，只要全身状况允许，也应进行手术，以预防再次中风的发生，改善生活质量。 目前，手术方法主要有：①颈动脉内膜切除术，手术将狭窄部位的血栓、粥样硬化斑块连同动脉内膜一起切除，使狭窄的动脉管腔恢复致正常的口径；②颈部血管搭桥手术，根据不同的病变部位可以进行颈动脉-颈动脉搭桥、锁骨下动脉-椎动脉搭桥、锁骨下动脉-颈动脉搭桥等等；③颅外-颅内动脉旁路；④腔内球囊动脉扩张支架成形术。颈部动脉的重建手术并不很复杂，只要作好术中脑缺血的预防，都是比较安全的。在西方国家，颈动脉内膜切除等手术已经是治疗颈动脉狭窄等病变的常规方法；泸州医学院附属医院血管外科作为四川省医学重点学科已经率先开展此类手术，实践证明，手术预防中风有明显的疗效。 最后，建议所有年龄超过60岁的老年人，尤其伴有高血压、吸烟的男性患者每年进行一此颈部动脉的多普勒超声检查；有缺血症状及颈动脉、椎动脉狭窄超过50%的患者应尽早手术治疗。

西南医科大学附属医院血管外科成立于1999年，是西部地区成立最早的独立的血管专科之一，经过近20年发展，目前已成为西部地区最大的集医、教、研于一体的血管疾病诊治中心之一。四川省医学甲级重点学科，四川省周围血管外科介入培训中心和血液透析通路建立与维护中心，中国微循环学会周围血管疾病专业委员川南地区诊治中心，国家老年疾病临床研究中心-国家老年周围血管联盟成员单位，全国“青年文明号”授予单位，西南医科大学重点学科。 血管外科每周一至周五上午为专家门诊，年门诊量超过10000人次。现有固定病床数40张，加床4张，2016年总出入院人数超过2000人次，手术例数突破1500人次。血管外科诊治各类常见和疑难的血管疾病，开展手术的种类、难度和规模在西部地区均处于领先地位。尤其2011年以来，血管外科大力开展新兴的微创腔内血管外科技术，并积极的在全省范围推广，目前已经成为省内最大的腔内血管外科诊疗中心和培训中心之一。建科18年来共培养了硕士、博士研究生50名，获国家自然科学基金3项、四川省科委、省卫计委、省教委、泸州市科委和西南医科大学等等各类科研项目、科研计划逾50余项，发表文章近200篇，并先后获得科技部四川省科技进步一等、二等、三等奖，四川省医学科技二等奖，泸州市科技进步二等奖等诸多奖项。 目前科室有博士6名及硕士2名，其中享受国务院津贴专家1人，教授2人，副教授3人，硕士研究生导师3人。成立以来已应用多项先进的诊治手段如：复杂主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、外周动脉瘤的腔内介入和外科手术，拥有下肢静脉激光闭合仪和旋切装置、周围血管无创检查仪、各种取栓导管、人工血管、支架及滤器等仪器设备，并成功开展多项新技术治疗血管疾病，其中包括：主动脉夹层，胸主动脉瘤，腹主动脉瘤、颈动脉瘤、动脉栓塞、内脏动脉瘤、下肢动脉硬化性闭塞、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉硬化性闭塞所致脑卒中、肾血管性高血压、多发性大动脉炎、糖尿病足病、雷诺综合症、血管外伤、周围动脉假性动脉瘤、静脉倒流性疾病、静脉回流障碍性疾病等血管疾病。特色医疗技术有传统手术及介入治疗各类血管疾病等等。 　　主要诊治病种： 　　1、动脉疾病：主动脉脉夹层、胸/腹主动脉瘤、下肢动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉硬化性狭窄、动脉栓塞、颈动脉瘤、内脏动脉瘤、肾血管性高血压、多发性大动脉炎、颈动脉体瘤、糖尿病足、雷诺综合征等; 2、静脉疾病: 下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、肺栓塞、深静脉血栓形成后遗症、门静脉高压症、布加氏综合症、上腔静脉阻塞综合症、各种静脉畸形、胡桃夹综合征等; 3、动静脉联合疾病及淋巴疾病: 先天性动静脉痿、外伤性动静脉瘘、各种血管瘤、淋巴管瘤、淋巴肿等; 4、血液透析通路的建立(包括: 自体动静脉内瘘(AVF) 和移植物内痿(AVG)) 与维护I(血透通路狭窄和闭塞的介入治疗) ，各种复杂输液通路的建立(输液港) 等; 5.各种血管损伤和腹膜后肿瘤治疗等。 　　科主任：刘 勇 教授 主任医师 医学博士 博士、硕士研究生导师 　　副主任：施 森 副教授 副主任医师 医学博士 硕士研究生导师 　　地址：西南医科大学附属医院第一住院部外科大楼第十二层

全球每四个人中就有一人死于血栓相关的疾病，静脉血栓栓塞症（VTE）是全球第三常见的心血管“杀手”，它可以导致肺栓塞这一隐秘而凶险的疾病。10月13日是“世界血栓日”，在这个不为大众所重视的日子，西南医科大学附属医院血管外科积极开展主题为“栓不住 动起来”的主题宣传教育活动，本次活动主要以“静脉血栓栓塞”这个对大众来说陌生的疾病为重点，宣教的目的是让大众了解久坐不动人群的血栓风险，提醒职场人士了解包括久坐不动、血液高凝状态、外伤和肿瘤等在内的多项静脉血栓危险因素。 什么是静脉血栓栓塞症？有什么危害？ 怎么预防静脉血栓栓塞？ 怎么早期发现静脉血栓栓塞症？ 详情请猛戳该链接，

杨大爷今年67岁，儿女孝顺，孙子可爱，正享受天伦之乐。可半年前杨大爷发现了一个问题，就是发现自己走路走上500米左右就出现右边的小腿酸软，没有力气，并伴有疼痛，但停下来休息1-2分钟就好了。杨大爷也没有在意，以为自己年纪大了，腿上没力造成的。可是他发现这种情况越来越严重，现在走上二三百米就会出现这种情况了。于是跟儿女一说，儿女送他到医院检查后诊断为：动脉硬化性闭塞症。 动脉硬化性闭塞症多见于男性，发病年龄多在50岁以上。随着我国老龄人口逐渐增多，本病发生率有增高趋势。动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾患，但最常发生于下肢动脉；由于动脉腔狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床表现。与高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病等有关。这时候动脉的内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死。 动脉硬化性闭塞症早期症状为“间歇性跛行”，杨大爷就是典型的这种表现，即行走后出现小腿肌肉疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解。但是随着病情进展，患侧肢体的皮肤就会萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。到了后期可出现在休息状态下仍有难以忍受的持续疼痛（称为“静息痛”），皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡，这时候截肢经常难以避免。下肢动脉彩超、核磁共振（MRI）、数字减影造影(DSA)和CT检查等影像学检查手段可帮助确诊。对本病的易发因素：高血糖、高血脂、高血压和吸烟加以控制和处理，具有积极的预防作用。症状明显影响生活和工作者，可考虑手术治疗。1. 非手术治疗的方法有： 降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成，肥胖者减轻体重，严格禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素等。2. 手术治疗：(1)经皮腔内血管成形术 (2)内膜剥脱术 (3)旁路转流术等。

主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。主动脉夹层的自然预后很差，据统计报道，发病后15分钟死亡率为20%。如果不经治疗和处理，第一个48小时内死亡率达50%，1年后仅有10%存活，因其如此凶险而被誉为人体内的“不定时炸弹”。上个世纪80年代，美国女排著名主攻手海曼就是因为主动脉夹层破裂而猝死在比赛场上。因此，及时诊断和正确治疗是抢救病人生命的关键。 主动脉夹层的“真面目” 主动脉是人体内最粗的一根动脉，它从心脏发出后，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后则称为腹主动脉，主动脉由紧贴在一起的三层组织构成，分别被称作内膜、中层和外膜。 所谓主动脉夹层，就是由各种病理因素导致主动脉内膜撕裂，在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层，使主动脉形成“真腔”和“假腔”，血流通过内膜破口进入“假腔”，如果剥离过于严重或者“假腔”内压力过大，可使主动脉外膜呈瘤样扩张，因此得名“主动脉夹层动脉瘤”。 主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，但实际上与我们平时所说的“肿瘤”却有着天壤之别。肿瘤是细胞的异常增生，常常是恶性的，比如癌症；而主动脉夹层动脉瘤是动脉的异常扩张所致，它既不是恶性肿瘤，也不是良性肿瘤，但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤———就如同汛期的江河决堤，一泻千里，后果不堪设想，抢救成功的机会很小，几分钟就可能死于失血性休克。另外，由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。 主动脉夹层的诱因和表现 主动脉夹层主要好发于45～60岁的中老年人，男女之比约3：1。病因很复杂，常见的有高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等，其中，以高血压和动脉硬化最为重要，它们是绝大多数中老年患者的发病原因。据统计，80％～90％的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有10～15年的高血压病史。 主动脉夹层的主要症状是突发的剧烈的胸痛或腰背部疼痛，并伴有血压升高，疼痛的性质为撕裂样或刀割样，有的可出现呼吸困难、腹部疼痛等。如果夹层累及头臂干血管还会出现头晕、神志模糊、晕厥，甚至昏迷。 在一般常规的体格检查中，主动脉夹层患者可表现为血压明显升高，通常收缩压可高达160mmHg以上，部分患者可出现肢体血管搏动减弱或消失，休克；胸部X光检查，可发现主动脉影明显增宽，部分病人可通过超声检查明确诊断，如能行主动脉的CT扫描检查，可更好地明确主动脉夹层诊断，为进一步行介入或外科手术治疗提供十分重要的资料。 制定合理治疗策略是关键 为了采用不同的治疗方案，根据主动脉夹层破口的位置和夹层累及的范围，在临床上常将主动脉夹层分为StandfordA型和StandfordB型。A型夹层病变从升主动脉开始，向远端延伸，直到降主动脉或髂动脉，并常常累及主动脉瓣、冠状动脉开口和头臂干血管，是最危重也是死亡率高的类型。该类病人一旦明确诊断，应尽快外科手术治疗。由于手术复杂，难度甚大，目前在我国只有几所大医院才能完成。 B型夹层病变从降主动脉开始，向远端延伸，一般病情没有A型夹层危重，大部分病人可以采用介入的方法治疗。介入治疗的方法是从股动脉将大血管支架输送到内膜破口处，将主动脉内膜破口封闭，阻止血流从破口进入“假腔”，从而达到闭合或修复“假腔”的目的，这弥补了一部分患者行外科手术创伤性大的缺点。 无论是主动脉夹层的内科治疗，还是外科或介入治疗，都要根据每个患者其发病特点制定治疗方案。有的患者在内科镇静、药物降压等治疗的基础上，可进行急诊或者择期的介入手术或者外科手术，部分病人可同期或分期进行介入和外科相结合的杂交手术治疗。

1．什么是腹主动脉瘤？ 动脉瘤是指动脉的永久性、局限性扩张。尽管腹主动脉瘤的诊断标准尚不统一，但绝大多数作者认为动脉大于或等于正常直径2倍的局限性扩张就是动脉瘤。成年男性肾下主动脉直径CT测量值平均为2．3 cm，而在妇女相应的直径仅是 1．9cm。因此，腹主动脉瘤诊断应以4cm作为起点。动脉瘤的大小常用主动脉最大外横径表示（可用超声、CT、MRI测量或手术中直接测量）。 2．哪种病人患主动脉瘤？ 腹主动脉瘤最常见于老年男性，男女比例约为4：1，60岁以上男性的发病率为 2．5％。腹主动脉瘤的发病率逐年增加，来自Mayo医院的两份报告表明，从 1951～1980年，发病率从 12．2／100 000上升到 36．2／100 000，增加了 3倍，人口年龄的增长在发病率的增加上起了作用。2004年美国报道65岁以上人群的发病率为9%，排致死亡疾病的第九位。 3．筛除腹主动脉瘤的方案有价值吗？ 在总人口筛选腹主动脉瘤不现实，通过筛选发现的动脉瘤大多数体积小。相反，选择性筛选是可行的，有周围血管病者、大量吸烟者、有动脉瘤家族史的病人中有特别高的发生率。 4．什么引起腹主动脉瘤？ 因为大多数动脉瘤病人的动脉壁有粥样硬化，因此过去腹主动脉瘤被称为粥样硬化性动脉瘤。粥样硬化被认为是动脉瘤样变性的原因。吸烟和高血压是腹主动脉瘤与阻塞性血管疾病共同的危险因素，但腹主动脉瘤同时合并主-髂主动脉阻塞者并不常见，因此，称粥样硬化性动脉瘤为退行性和非特异性主动脉瘤更为适宜。 5．腹主动脉瘤会遗传吗？ 一些大家族成员腹主动脉瘤的高发生率提示致病机制中包括遗传因素，一些家族性动脉瘤中发现第16染色体长臂的异常。Ehler－Danlos综合征中，形成动脉壁主要结构的Ⅲ型胶原蛋白，发生了罕见的遗传缺失，造成多处动脉瘤的发生。Mafan综合征病人表现为动脉扩张和整个主动脉夹层，其原因是第15染色体上原纤蛋白-Ⅰ基因发生突变。在80年代，一些研究表明腹主动脉瘤有家族性倾向，至少18％的腹主动脉瘤病人的近亲受连累。 6．腹主动脉瘤的其他原因有什么？ 退行性动脉瘤占肾下主动脉瘤的 90％。其他原因包括囊性中层坏死、动脉炎，损伤、遗传性结缔组织疾病、解剖学结构的破坏，感染也可导致腹主动脉瘤。感染性动脉瘤起源于动脉壁的局部感染，大多数感染性动脉瘤由远处病灶造成的菌血症发展而来，是儿童主动脉瘤的最常见类型。 7．临床上腹主动脉瘤有何种表现？ 3／4的腹主动脉瘤在最初诊断时没有症状，动脉瘤往往是在常规体检中发现上腹部无症状搏动性肿块而被诊断出来，病人也常发现这样的肿块，并且寻求医疗诊治，X线检查也常常发现动脉瘤，腹部超声及CT扫描检查的广泛使用，提高了较小腹主动脉瘤的检出率。 8．腹主动脉瘤病人都会出现症状吗？ 腹主动脉瘤最常见的症状是病人不明确的腹痛，瘤体迅速膨胀可产生更广泛的疼痛，这可能是瘤体表面的腹膜受牵拉的缘故。典型疼痛是局限在上腹部的持续性或抽动性疼痛。动脉瘤侵犯临近不同结构可产生相应的症状。大动脉瘤常侵蚀椎体，引起严重的背痛；早期厌油、恶心、体重下降的胃肠道症状说明胃肠道受压；输尿管受压可出现肾盂积水。输尿管梗阻可产生放射至腹股沟部的疼痛，偶尔伴有肾盂肾炎。动脉瘤内壁的附壁血栓可引起栓塞并导致急性下肢缺血。少见表现包括血栓形成使下肢缺血加重，主动脉腔静脉疾造成急性充血性心衰，主动脉瘤侵蚀十二指肠第三段形成原发性主动脉肠瘘。 9．对腹主动脉瘤为什么要行手术治疗？ 腹主动脉瘤破裂是最危险的并发症。大多数病人没有先兆症状，直到动脉瘤突然破裂引起明确的症状和体征才被诊断。动脉瘤破裂表明已属疾病晚期，尽管迅速手术，其死亡率仍大于50％。 10．修复腹主动脉瘤应在什么时间？ 当腹主动脉瘤死亡危险超过手术危险时，应做出手术决定，根据Laplace定律，动脉壁张力与其管腔直径成比例。这样，较大的动脉瘤破裂比较小的动脉瘤破裂要多见，对腹主动脉瘤自然病程的研究发现，小动脉瘤可发生破裂但罕见。目前资料表明5-5.9cm动脉瘤 5年破裂的发生率为 25％。 6cm动脉瘤近 35％，7cm或更大的动脉瘤 5年破裂发生率超过 75％。尚无更多资料来准确估计小于5cm动脉瘤破裂的危险性。 11．动脉瘤择期手术的危险是什么？ 动脉瘤择期手术的危险依赖于病人的生理状态。伴有心脏病、近期心梗、其他部位的动脉粥样硬化、高血压、肾功能减退、慢性阻塞性肺疾病可明显增加手术危险性。判断手术危险性时，实际年龄不像生理年龄那样重要，80～90岁老人可以安全手术。目前，择期手术死亡率为2％～5％。 12．所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗？ 多数研究报告表明腹主动脉瘤增长速度为 0．2—0．8cm／a，平均约 0．4cm／a。较大的动脉瘤一般扩大的快一些。一些动脉瘤可长期保持稳定而不增长，而另一些动脉瘤则逐步扩大。与动脉瘤扩张和破裂相关的唯一因素是动脉瘤的大小。可促进扩大的其他因素是高血压、阻塞性肺疾病、肾功能不全。 13．怎样做出腹主动脉瘤的准确诊断？ 体检的准确性变化很大，在瘦人很容易发现动脉瘤。评估可疑性腹主动脉瘤时多推荐超声检查方法，CT扫描及MRI也可清楚显示动脉瘤，但它们昂贵的多。动脉造影检查可能因为动脉瘤壁内的附壁血栓而低估或遗漏动脉瘤。 14．腹主动脉瘤需要什么术前检查？ 增强CT扫描是腹主动脉瘤术前最好的诊断方法。它能准确提供动脉瘤大小、结构，并显示出腹主动脉瘤与周围脏器的关系。确定主要静脉和肾脏异常，也可对至少 20％存在的髂动脉瘤病人作出明确诊断。一些外科医生常规使用主动脉造影，而其他人仅在特殊情况时才靠主动脉造影片确定动脉瘤。 15．手术过程包括哪些？ 暂时阻断腹主动脉，植入人工血管以替换腹主和髂动脉。 90％的腹主动脉瘤位于肾下，常在肾动脉以下阻断主动脉，人工血管可选用机织涤纶（Woven Dacron）、针织涤纶（Knitted Dacron）或聚四氟乙烯膨体（PTFE）。同时需确定远端吻合口的解剖位置如腹主动脉远端、髂动脉、股动脉。 16．腹主动脉瘤手术后会出现什么并发症？ 尽管腹主动脉瘤择期手术的死亡率已限制在5％以下，主要并发症仍常见。包括心梗、充血性心力衰竭、肾功能不全、肺功能不全。缺血性结肠炎、肢体缺血、移植血管血栓形成、伤口感染、卒中和截瘫。 17．主动脉瘤手术的后期并发症是什么？ 10％以上的病人出现后期并发症，包括吻合口处的动脉瘤、主动脉肠瘘、移植血管阻塞、感染。 18．对高危腹主动脉瘤病人可选择的手术是什么？ 在现代手术技术发展之前，动脉瘤结扎、包裹和试图减低动脉瘤血栓形成的非切除性手术结果均不理想。对高危病人的较小动脉瘤应采用超声及CT扫描随访。腋一双股动脉架桥、动脉瘤颈部或流出道结扎，以诱发动脉瘤血栓形成的成功率都不高。 19．腹主动脉瘤的未来治疗观点是什么？ 腔内移植血管治疗腹主动脉瘤已经进入了早期临床实验阶段。其方法是通过股或髂外动脉将腔内移植血管引入主动脉内进行修复。目前至少7个不同输送系统正在发展中，腔内修复的原则包括通过股动脉使插入动脉瘤内的移植血管膨胀，用可膨胀的金属支架将腔内移植血管的近端固定在肾下腹主动脉处，移植物远端可用或不用支撑。到目前为止，还不能肯定这种方法的远期效果。

最近，血管外科刘勇博士联手意大利著名血管介入专家Salcuni教授成功为3例动脉硬化性闭塞患者施行血管腔内介入手术打通下肢长段闭塞血管。其中为开通一段高度闭塞的动脉，使用了多种介入技术及先进介入器材，最后依靠血管内膜下成形技术获得下肢血管全程开通，使濒临坏死的右侧下肢血液循环明显改善。手术结束后，患者冰冷的足部恢复温暖，疼痛显著减轻。 下肢动脉硬化性闭塞症是目前最常见的威胁下肢健康的疾病，该病常导致下肢缺血、严重疼痛，组织坏死、最后被迫截肢。随着我国老年人口的增加和生活习惯的改变，下肢动脉硬化性症的发生率逐年升高。目前血管腔内介入治疗在欧美发达国家开展较多，是目前最先进的糖尿病足的治疗方法之一，具有创伤小，疗效肯定的优点，通过疏通闭塞的血管恢复缺血肢体的血供，有效避免截肢。我院拥有先进的日本东芝血管造影机，是省内最早开展动脉硬化性闭塞性疾病的血管腔内介入手术的单位，也是目前施行例数最多的单位之一。Salcuni教授是世界范围内最早开展血管腔内介入手术治疗糖尿病足的专家之一，每年施行血管腔内介入手术近千例，鉴于我们良好的工作基础，此次联合手术选在我院，旨在促进国际医疗交流，提高我院动脉硬化性疾病诊治水平，成都中医药大学附属医院、宜宾二院、成都二院等医院血管外科及介入科医师观摩了此次手术的全过程。今后我们将开展更多的国际交流，提高我院血管外科诊疗水平。图1：术前刘勇博士与与Salcuni教授及会专家探讨分析病情。图2：手术操作过程中，刘勇博士与Salcuni教授协作手术操作。图3：手术成完成后，刘勇博士与Salcuni教授合影。

西南医科大学附属医院血管外科成立于1999年，是西部地区成立最早的独立的血管专科之一，经过近20年发展，目前已成为西部地区最大的集医、教、研于一体的血管疾病诊治中心之一。四川省医学甲级重点学科，四川省周围血管外科介入培训中心和血液透析通路建立与维护中心，中国微循环学会周围血管疾病专业委员川南地区诊治中心，全国“青年文明号”授予单位，西南医科大学重点学科。血管外科每周一至周五上午为专家门诊，年门诊量超过10000人次。现有固定病床数40张，加床4张，2016年总出入院人数超过2000人次，手术例数突破1500人次。血管外科诊治各类常见和疑难的血管疾病，开展手术的种类、难度和规模在西部地区均处于领先地位。尤其2011年以来，血管外科大力开展新兴的微创腔内血管外科技术，并积极的在全省范围推广，目前已经成为省内最大的腔内血管外科诊疗中心和培训中心之一。建科18年来共培养了硕士、博士研究生50名，获国家自然科学基金3项、四川省科委、省卫计委、省教委、泸州市科委和西南医科大学等等各类科研项目、科研计划逾50余项，发表文章近200篇，并先后获得科技部四川省科技进步一等、二等、三等奖，四川省医学科技二等奖，泸州市科技进步二等奖等诸多奖项。 目前科室有博士6名及硕士2名，其中享受国务院津贴专家1人，教授2人，副教授3人，硕士研究生导师3人。成立以来已应用多项先进的诊治手段如：复杂主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、外周动脉瘤的腔内介入和外科手术，拥有下肢静脉激光闭合仪和旋切装置、周围血管无创检查仪、各种取栓导管、人工血管、支架及滤器等仪器设备，并成功开展多项新技术治疗血管疾病，其中包括：主动脉夹层，胸主动脉瘤，腹主动脉瘤、颈动脉瘤、动脉栓塞、内脏动脉瘤、下肢动脉硬化性闭塞、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉硬化性闭塞所致脑卒中、肾血管性高血压、多发性大动脉炎、糖尿病足病、雷诺综合症、血管外伤、周围动脉假性动脉瘤、静脉倒流性疾病、静脉回流障碍性疾病等血管疾病。特色医疗技术有传统手术及介入治疗各类血管疾病等等。 主要诊治病种： 1、动脉疾病：主动脉夹层，胸主动脉瘤，腹主动脉瘤、颈动脉瘤、动脉栓塞、内脏动脉瘤、下肢动脉硬化性闭塞、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉硬化性闭塞所致脑卒中、肾血管性高血压、多发性大动脉炎、糖尿病足病、雷诺综合症； 2、静脉疾病：原发性下肢浅静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成、门静脉高压症、布加氏综合症、上腔静脉阻塞综合症、各种静脉畸形，深静脉血栓形成后遗症； 3、动静脉联合病变及淋巴病变：先天性动静脉瘘、外伤性动静脉瘘、各种血管瘤、淋巴管瘤、淋巴肿； 4、血液透析通路的建立与维护（血透通路狭窄和闭塞的介入治疗），各种复杂输液通路的建立（输液港）； 5、各种血管损伤的救治。 科主任：刘 勇 教授 主任医师 医学博士 硕士研究生导师 副主任：施 森 副教授 副主任医师 医学博士 硕士研究生导师 科室电话：0830-316548113309087673 地址：西南医科大学附属医院第一住院部外科大楼第十二层科室微信二维码

颈部动脉夹层(cervical artery dissection, CAD)是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection, ICAD)和椎动脉夹层(vertebral artery dissection, VAD)。CAD发生率约(2.6～3.0)/10万人年，其中ICAD发生率(2.5～3.0)/10万人年，VAD发生率(1.0～1.5)/10万人年，约13%～16%患者存在多条动脉夹层[1,2]。尽管发生率较低，但CAD是青年卒中的重要病因。国外资料显示CAD导致卒中约为所有缺血性卒中的2%，在小于45岁的青年中的比例可高达8%～25%[3,4]。我国一组小样本研究显示，CAD所致急性缺血性卒中占同期该年龄段缺血性卒中的7.49%[5]。本指南主要适用于自发性CAD(颅外段)。诊断病史与辅助检查具有重要诊断价值。一、临床特征(一)年龄患者多为中青年，欧美研究CAD患者平均年龄44.0～45.8岁，来自墨西哥的一组基于医院的数据显示平均发病年龄35.5岁。(二)性别北美基于人群的研究显示50%～52%的患者为女性，而欧洲基于医院的多中心研究发现男性比例可达53%～57%。(三)病因应询问是否存在某些诱发因素:创伤(非开放性)，特殊头位，是否有家族史等。创伤(非开放性)是发生CAD的重要危险因素。发生动脉夹层不一定与剧烈运动相关。其他一些因素也不容忽视，咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩、从事某些体育活动如举重、羽毛球、高尔夫球、网球及瑜伽等都可能导致CAD。(四)临床症状CAD临床表现多样，局部症状以脑神经受累多见，继发的脑血管病可导致严重神经功能缺损，缺血性卒中是CAD患者最常见的脑血管病变类型。CAD偶尔可导致蛛网膜下腔出血。1.疼痛：CAD形成后可导致局部疼痛，形式多样，抽痛或刺痛样，可为单侧、双侧。如继发蛛网膜下腔出血，头痛剧烈。部分患者可出现搏动样耳鸣，少数VAD患者还可表现单侧上肢疼痛。2.神经功能缺损症状：临床症状与其他病因所致脑神经麻痹和脑血管病症状无差异。约50%～95%的ICAD患者出现脑或视网膜缺血性症状。临床症状与病变血管部位有关，可表现为肢体无力、言语不清、黑矇/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。缺血症状常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过1个月。典型的VAD可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，如脑干(以延髓背外侧综合征常见)、丘脑、颞顶叶和小脑半球的表现[13]，通常间隔时间为2周。尽管颈段脊髓症状不常见，但也是VAD不容忽视的并发症。(五)临床体征临床体征与其他病因所致神经系统局灶或全面功能障碍体征没有差异。不过，结合CAD的解剖特点，有些重要体征应该关注。1.霍纳综合征：血管夹层可导致分布于血管的神经纤维受累。颈交感神经纤维大部分布于颈内动脉，由于汗腺由分布于颈外动脉的交感神经纤维支配，因此，ICAD患者表现不全霍纳综合征，瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球轻度内陷，但不出现面部无汗症状。结合临床颈部疼痛及缺血性症状，构成典型的ICAD三联征。2.脑神经麻痹：CAD形成可导致邻近结构压迫症状。部分患者出现脑神经受累表现，发生率约12%。后组脑神经症状多见。3.颈部血管杂音：由于部分临床表现不典型，如仅表现孤立的头痛或霍纳综合征等。二、辅助检查CAD的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包括超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及脑血管数字减影造影(DSA)。(一)颈部超声颈部超声检查具有无创、费用低、操作简便、易普及推广等优点。彩色多普勒超声可以直接观察血管双腔改变(真腔与假腔形成)、血管壁间无回声的血肿信号以及动脉管腔中漂浮的内膜等。研究显示在颈动脉重度狭窄或闭塞的情况下，超声检查的敏感度达到100%，但在轻度狭窄时，敏感度可降至40%。超声检查也有一定的局限性，临床上超声检查一般用于筛查或随访评估，颈部动脉病变确诊还需结合其他检查手段。(二)MRIMRI检查在CAD的评估中具有重要价值，具有无创、无放射损伤、敏感度及特异度高等优势。MRI弥散加权成像(DWI)可早期发现CAD导致的脑梗死改变。轴位MRI可在一定程度上观察血管,但MRI检查也有一定的局限性：设备要求高、不易普及、存在检查禁忌(如心脏起搏器、体内金属置入、幽闭恐惧)等，有时易产生移动伪影。(三)CTACTA检查具有空间分辨高、无创、运用较广、费用相对较低等优势，能对诊断CAD提供重要的信息。CTA有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征及双腔征等征象，CTA在发现假性动脉瘤和内膜瓣方面优于MRI,但CTA需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌。放射线暴露也应考虑。诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。(四)DSA长期以来，DSA被公认为诊断动脉夹层的金标准。DSA检查也存在局限性：耗时、费用和设备要求高、需用造影剂、并发症虽少但有时可严重。近年来，DSA在诊断动脉夹层并非常规使用。治疗由于CAD可导致不同的临床病变，包括脑神经病变、急性缺血性卒中及蛛网膜下腔出血等，因此治疗方案依不同疾病而定。一、溶栓治疗静脉溶栓是治疗缺血性卒中的有效方法,现有证据显示在发病4.5 h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性疾病是安全的。二、抗血小板/抗凝治疗在缺血性卒中的治疗中，抗血小板治疗的重要作用在于预防早期卒中复发。约半数CAD首发症状至卒中发生的时间窗仅为数分钟至数小时。部分卒中事件在CAD警告症状出现后1周内发生。抗血小板治疗使用药物包括单用阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷或联合双药，抗凝药物方案包括低分子肝素，后续华法林，维持国际标准化率(INR)2～3。治疗时间至少3-6月。三、血管内治疗或手术治疗 在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗。预防尽管大多数CAD患者并没有常见的脑血管病危险因素，但某些脑血管病危险因素仍然是CAD的危险因素，如高血压、口服避孕药、结缔组织疾病等，除血管自身因素外，诱发因素在CAD的发生中不容忽视。在控制危险因素的基础上，应同时避免各种诱发因素，如不适当的机械外力。

医源性血管损伤(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在诊断和治疗疾病的过程中发生的血管损伤。随着血管外科知识的普及和技术提高，由于手术操作失误和解剖不清所致的严重大血管损伤大为减少。但各种血管侵入性操作和介入手术所致的医源性血管损伤发生率确逐年升高，同时腹部手术造成的血管损伤也不少见。医源性血管损伤的发生率国内并无统计资料可查，Rudstrm H等统计了1987-2005年瑞典国内发生的1853例血管损伤发现：48%是医源性的血管损伤，并逐年升高（41-51%），死亡率为4.9%，最常见的损伤部位依次为：右腹股沟区（43%），左腹股沟区（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。医源性血管损伤按损伤原因可分为四类：1、外科手术所致的血管损伤；2、腔内治疗所致的血管损伤；3、放射治疗所致的血管损伤；4、药物注射治疗所致的血管损伤[2]。主要的血管损伤方式有：血管破裂或闭塞，假性动脉瘤，动静脉瘘，动脉夹层和血管内异物等1、 血管破裂或闭塞的处理35%左右的血管损伤在术中可以及时发现，对于术中发现的血管破裂性损伤，出血量往往较大，但切忌术中忙乱而盲目的钳夹止血，导致损伤的进一步扩大。可使用无损伤血管阻断钳，迅速控制出血点，小的破口可直接予以prolene线进行缝合，对于较大的破口，可先分离出损伤处两端的血管予以控制，依据血管损伤的程度选择行补片、间置、旁路移植术修复损伤血管。如损伤血管的近远端难以分离，或由于各种原因缺乏血管外科相关器械，可通过破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻断血流。笔者曾会诊一例肾上下腔静脉广泛撕裂伤的患者，运用Foley尿管阻断下腔静脉近段后分离出下腔静脉直至肝后段，予以修补成功。对于术中未能及时发现手术引起的血管破裂，术后依据相应的临床表现和一些必要的特殊检查，进而了解病变部位、血管损伤的性质、病变近远侧血管流入流出情况，从而制定合理的治疗方案，包括损伤部位的修复，动脉栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手术引起的血管闭塞，如为缝扎所致，可迅速剪开缝线，视血管通常情况决定是否需要重建。对于血管大段缺失患者，可迅速应用自体或者人工血管进行重建，笔者曾遇到在外院行大隐静脉抽剥术导致整个股动脉完全缺失的患者，辗转来我院虽经人工血管重建，虽肢体保存，但功能已丧失，所以及时的发现血管闭塞和及时的处理是关键所在。对于由于动脉血栓形成所致的动脉闭塞，可及时予以切开取栓或者放置溶栓导管来解决。对于血管吻合导致的血管狭窄或者闭塞，则可以根据情况及时进行重新吻合，必要时也可尝试球囊扩张。2、 假性动脉瘤的处理手术区域的搏动性肿物往往提示假性动脉瘤的形成，彩色多普勒超声检查往往能明确诊断，但进一步的血管造影检查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更准确的解剖信息。其处理方式主要有：1、加压治疗：对于极小动脉破口所致的较小的假性动脉瘤（1.5cm以下）或瘤颈较狭长的假性动脉动脉瘤，部分可自愈。治疗方法可以患侧肢体伸直并制动，加压包扎，人工按压后加压包扎或运用各种压迫器具进行压迫，往往能够治疗成功。但对于较大的假性动脉瘤不推荐该方法。2、超声引导下加压治疗和注射凝血酶栓塞治疗：1991年Fellmeth首次提出超声引导下的加压治疗法，此后该方法逐渐成为治疗假性动脉瘤的首选，但该方法存在以下缺点：治疗持续时间长；长时间加压造成肢体不适；成功率比较低约75%，对于抗凝治疗患者其成功率更低。为此，从1997年起有许多研究者开始采用超声引导下注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤。研究表明：栓塞疗法的成功率高达94-100%，而并发症发生率约为2%。该方法是在超声引导下穿刺假性动脉瘤，在按压近端动脉减少血流后通过穿刺针向假性动脉瘤腔注射凝血酶，如超声显示瘤腔内血栓形成则示手术成功，如不成功可再加大凝血酶注入剂量，最多不超过500u。该方法操作简单，痛苦小，并发症低，可作为首选治疗方法[4]。3、手术治疗：对于瘤体较大，前述治疗方法不能闭合或是病人出现动脉瘤破裂出血、神经、静脉和周围组织压迫症状、伤口感染或是肢体远端缺血时，应考虑手术治疗：切除假性动脉瘤并血管重建。4、覆膜支架腔内修复术：近年来随着腔内技术的不断发展，覆膜支架修复假性动脉瘤被越来越多的临床工作者应用。该方法创伤小，痛苦低，恢复快，并发症低。腔内修复后可同期清除血肿。随着周围动脉覆膜支架工艺水平的进一步提高，用腔内技术修复治疗医源性假性动脉瘤和动静脉瘘的成功率也将会越来越高。3、 动静脉瘘的处理医源性动静脉瘘通常与外科操作失误、血管造影或者静脉内导管置入有关。动静脉瘘的诊断通过询问病史，体检时扪及震颤，瘘口近端可以发现动脉扩张和搏动的静脉，虽然彩超、CTA和MRA可诊断出动静脉瘘，但血管造影才是诊断AVF的金标准，其能明确动静脉瘘的部位，有经验的医师诊断错误率应该小于3％。但应注意创伤性AVF在损伤早期的血管造影常不能发现，而在随访血管造影才得到诊断，这是由于损伤早期血管痉挛，血肿压迫造成。 早期明确破口的动静脉瘘可行手术治疗，局部血管的分离并切除瘘口重建动静脉，效果良好。但对于时间较长的动静脉瘘，由于长期的静脉高压，局部静脉明显扩张，管壁变薄，血流速度快，手术分离往往非常困难，不仅出血难以控制而且容易损伤周围组织和器官。腔内治疗在处理该问题上非常大的优势，主要方法有二：栓塞治疗和覆膜支架。栓塞治疗是治疗创伤性AVF的基本方法，其成功治疗的关键是封闭所有供给瘘口的动脉，包括所有损伤动脉近段和远段进入瘘口的分支及侧支血管都必须封闭。因此只有准确完备的造影检查，才能确保栓塞成功。近年来覆膜支架的引入扩大了经血管治疗的适应证，其用于治疗相对大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封闭[5][6]。4、 动脉夹层和血管内异物的处理动脉夹层多因导丝通过闭塞段血管进入夹层球囊扩张成型和在主动脉腔内应用过的球囊造成内膜撕裂所致。层形成后主要表现为远端动脉搏动减弱或消失和局部缺血的特征。对于术中发现的球囊扩张引起的动脉夹层，迅速造影找到破裂口，予以裸支架贴覆内膜或应用覆膜支架修复。如术后发生动脉夹层，其处理与否取决于夹层造成的缺血程度。如怀疑主动脉夹层，最好急行主动脉造影，了解撕裂口，夹层的范围和流入流出道的情况。手术方法取决于夹层的部位和范围，长短者可行旁路手术，短段者可行内膜切除，补片成型和球囊扩张支架成形术。对于主动脉夹层，撕裂口较大，夹层进展和范围较广者，可予以覆膜支架腔内修复。血管内异物多见于介入操作过程中的失误，也有器械设计上的问题。多见于以下几种情况：导管、导丝打折或折断于血管内；血管内植入物、导丝脱落在血管中等。预防血管内异物应注意以下几点：介入性耗材应避免重复使用、避免粗暴操作、植入物放置前对血管内径精确的测量以及规范介入操作流程等。一旦出现血管内异物，应及时通过抓捕器或者手术切开取出异物，切忌存侥幸心理进行隐瞒将异物留在体内，进而导致栓塞、继发血栓形成和穿破血管或心脏壁，继而引发严重的脏器功能受损，甚至危及生命。总之，医源性血管损伤的原因虽然很多，但主要还是因为操作和解剖不规范、不细致所致，加强责任心和术前的精心准备和手术设计、选择器械从而使其发生率降到最低。医源性血管损伤一旦发生，要尽早发现，尽快诊断，及时正确的处理，以减轻病人的病痛，改善预后。参考文献1. Rudstrm H, Bergqvist D, gren M, et al. Iatrogenic Vascular Injuries in Sweden. A Nationwide Study 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg , 2008;35(2): 131-1382. 黄新天. 医源性血管损伤. 中国实用外科杂志, 2007;27(7):518-5203. Fingerhun A, Leppniemi AK, Androulakis GA,et al. The European experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America,2002;82(1):175-1884. Liau CS, Ho FM, Chen MF, et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. Journal of Vascular Surgery, 1997;26(1): 18-235. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, et al. Postcatheterization Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistulas: Repair withPercutaneous Implantation of Endovascular Covered Stents. Radiology, 2000; 214(1):127-1316. 王晓东，Salvatore JA. 108例创伤性动静脉瘘的介入诊疗分析. 介人放射学杂志,2010; 19(7):521-526