宋小军医生的科普号

下肢深静脉血栓最主要的表现是： 第一、水肿。它跟心功能不全或者营养不良的水肿有一点区别，它的张力比较高。就是拿手指去摁的时候，有可能会觉得反弹的压力大，不像肾功能不全或心功能不全的病人一摁一个大坑，深静脉血栓摁下去没有坑。 第二、疼痛。因为血流瘀滞造成的张力增大，而血管周围有很多的神经包围，可以引起疼痛。也可以因为腿上的整体血流回流受障碍，腿张力太大了引起疼痛。 水肿和疼痛是下肢深静脉血栓最主要的表现。当然还有因为血流瘀滞引起的静脉血回流障碍，病人血回不到心脏，所以整个腿的颜色更红，部分病人甚至会发紫。如果水肿发展到一定程度引起动脉缺血，肢体远端颜色发白，甚至坏死。慢性的病变可能会出现静脉曲张，继而色素沉着、皮肤瘙痒、静脉溃疡或者湿疹。

什么是深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）？深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结，导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢，可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。深静脉血栓形成的因素？公认的静脉血栓形成的三大致病因素为：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态，其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。为什么深静脉血栓好发于下肢？人体的血液从心脏出发，经动脉系统输送到下肢，再通过静脉系统回输回心脏，血液所流经的路程是最长的，心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用，血液易在下肢发生血流缓慢，在静脉中瘀滞。如果这个时候，有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下，在全身各个部位相同状态下，下肢静脉相对即容易形成血栓了。双侧下肢中，以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓，这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连〔1〕。什么人易患下肢深静脉血栓？深静脉血栓高发人群为：手术后长期卧床或不活动；创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者；恶性肿瘤患者；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史，等等。手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓，急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群。为什么怀孕会增加下肢深静脉血栓的发生率？怀孕时，增大的子宫压迫腹腔内血管，阻碍下肢血液回流，加重下肢血液瘀滞情况。同时，怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下，下肢DVT的发生率就大大增加了。经济舱综合征是怎么回事？经济舱综合征是指长时间乘坐飞机，左在狭窄的空间内不能活动，下肢静脉血流减慢、瘀滞而形成下肢深静脉血栓。下飞机后活动时出现血栓脱落，随血液回流至右心，再进入肺动脉造成栓塞，使肺脏缺血、缺氧，引起胸痛、气短、喀血等症状，严重时可致猝死。广义的“经济舱综合征”，还包括长时间乘坐火车、汽车等，引起下肢深静脉血栓形成，或进一步导致肺栓塞。深静脉血栓形成有何危险性？无症状DVT的发生率5-7％，且大多局限于下肢远端静脉。部分患者首发症状和唯一的临床表现为猝死，而原因即为“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓[2]。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。在我国，随着人民饮食结构和生活习惯的改变，下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够，约有70％的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病，约30％的病人因未及时诊治而死亡。下肢深静脉血栓形成有什么症状？下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类？一般可以分为三种类型：周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿与股白肿，这两种均是下肢DVT的紧急情况，需紧急手术取栓，方可挽救患肢。如何简单判断下肢深静脉血栓的上界？可以根据下肢水肿水平来判断。一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。需要注意，下腔静脉血栓形成的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略而误诊。可以进行那些检查来帮助诊断下肢深静脉血栓形成？除了医生仔细的体格检查外，以下辅助检查对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定作用：下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CTA或MRI、放射性核素检查。下肢静脉超声检查对诊断下肢DVT的价值如何？由于静脉超声检查对血栓检测具有较高的特异性和敏感性，并且具有无创性、可重复性、操作简便的特点以及明显的价格优势，静脉超声检查已成为诊断下肢DVT最主要的首选方法[3]。结合Ｂ型超声成像、Doppler频谱分析和彩色多普勒血流成像提供的信息，有经验的超声医师对中央型DVT的诊断敏感度和特异性可达97％，对周围型DVT诊断敏感度可达75％[4].而且对于规范抗凝治疗的下肢DVT患者，规律深静脉超声随诊，深静脉正常的结果对指导临床停止抗凝药物是安全的[5]。如何评价下肢静脉造影？下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”〔6〕。它不仅可以有效地判断有无血栓，并且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况，还可以进一步了解盆腔、腹腔内静脉系统的血栓形成情况。由于它对DVT诊断的准确性和全面性，静脉造影可以用来鉴别其他检测方法的诊断价值。但静脉造影属于有创性检查，在操作不当的情况下可以造成感染，甚至诱发静脉血栓形成；而且应用的造影剂可导致过敏反应、血管损伤，严重时可致肾功能衰竭。因此静脉造影的应用受到一定的限制，在考虑该方法诊断DVT时应慎重。下肢深静脉血栓形成的治疗方法？目前治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。什么是抗凝治疗？在人体生理状况下，血栓形成和溶解是相互平衡的。而一旦发生静脉血栓形成，机体的凝血过程占据了主导地位。有针对性地应用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节即为抗凝治疗。常用的抗凝药物有哪些？在抗凝过程中应注意什么？常用的抗凝药物包括两大类：肝素和香豆素类衍化物。前者为注射类药物，为短效抗凝药，一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量较小的肝素片段，使用方法简单，半衰期长，出血并发症少，目前应用逐渐广泛。后者以华法令为代表，口服类药物，为长效抗凝药，多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。无论应用哪类抗凝药物，都存在剂量偏小达不到抗凝效果，剂量偏大则出血并发症大大增加的危险。所以在应用过程中，必须监测血液的凝血功能变化，以调整药物剂量。如何决定对下肢深静脉血栓进行溶栓治疗？目前，国内外血管外科医疗界对下肢DVT是否采用溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗的下肢血栓即时再通率比较高，但是肺栓塞的发生及深静脉血栓形成复发率还不确定。一般认为，若无禁忌症，血栓形成后越早进行溶栓效果越好，而超过７天则疗效较差。溶栓治疗的方式有哪些？溶栓治疗的方式包括：全身性应用溶栓药物、患肢动脉应用溶栓药物、患肢深静脉应用溶栓药物。各种溶栓治疗方法有何优缺点？全身性应用溶栓是穿刺浅静脉，操作方便，可重复性强，护理容易，但药物剂量较大，所以较易发生出血并发症。患肢动脉溶栓需要进行股动脉穿刺，操作难度大，患者较痛苦，而且操作不当易出现血肿，但患肢药物浓度大，药物剂量比全身性溶栓小，出血的并发症小。患肢深静脉溶栓，药物直接进入目标静脉，药物与血栓接触充分，药物剂量小，但必须是血栓部分再通。下肢深静脉血栓形成的手术适应症？手术适应证主要为急性下肢DVT：原发性髂股静脉血栓形成而病期未超过72小时者，或有深静脉顺行取栓条件者在发病后7-10天内〔7〕。另股青肿及股白肿需急诊手术。手术治疗或溶栓治疗后，下肢DVT会复发吗？下肢DVT极易复发！在溶栓治疗或手术治疗后，必须进行规范的抗凝治疗。为什么要进行腔静脉滤器置入术？因为下肢DVT最大危险在于：栓子脱落导致肺栓塞，可致猝死，而下腔静脉滤器就像一个保护伞，可将部分脱落栓子捕捉截住。尤其对于已经发生肺栓塞的患者，或需要进行溶栓治疗的患者，栓子脱落的风险较大，可行下腔静脉滤器置入。放置下腔静脉滤器可明显降低肺栓塞的发生。〔8〕静脉滤器可以分为永久型和临时型两种。根据病人不同的临床特点，谨慎选用。置入腔静脉滤器后，仍需进行抗凝治疗。另外，置放下腔静脉滤器的费用-效益比有待于进一步观察。除开上述治疗，在治疗过程中还应注意什么？下肢DVT患者采取卧床休息，抬高患肢、局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10天，当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻便活动。起床活动时，需穿循序梯度减压弹力袜或者用弹力绷带。什么是下肢深静脉血栓形成后综合征？下肢深静脉血栓形成后综合征是指下肢DVT经过治疗后，症状虽有好转，但站立或活动后出现下肢肿胀、水肿，逐渐引起下肢浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、硬化，甚至溃疡形成。下肢深静脉血栓形成后综合征的分型？根据原来病变类型不同，下肢DVT后综合征也相应的分为：周围型、中心型和混合型。下肢深静脉血栓形成后综合征的治疗与急性下肢DVT有何不同？下肢DVT后综合征的治疗以非手术为主，包括弹力绷带包扎或穿弹力袜。对于中心型和混合型，如果深静脉局限性狭窄或闭塞，可考虑行静脉旁路术或静脉转流术；也可考虑静脉支架成形术。

老王几年前就患上了高血压、糖尿病，正服药控制血压和血糖；半年前查体又发现血脂也稍高。老王还是个“烟袋子”，每天半包烟。最近1个月，老王的身体出了状况：遛弯儿时无缘无故就摔倒，马上爬起来，又没事了。 如此反反复复一个月发作了3次，老王心里害怕了，遂到医院检查，做了颈动脉彩超才知道是颈动脉狭窄在作怪。他赶紧来到北京协和医院血管外科，医生为他实施了颈动脉内膜剥脱手术。现在老王完全康复了。老钱今年70岁，有高血压、冠心病。最近1周他有两次眼睛突然看不清东西，像被黑影遮住了，但一会儿就恢复了。他先去了眼科，在眼科大夫的建议下，做了颈部血管彩超和CT，发现原来也是颈动脉狭窄。北京协和医院血管外科的专家为他做了颈动脉球囊扩张支架植入手术。手术后老钱的不适症状消失。“三高”是颈动脉狭窄的主因 这是两名比较典型的因颈动脉狭窄而引起的短暂性脑缺血发作患者。看到这样的病例，许多人可能首先想到的是脑卒中或眼病，而不会想到颈动脉狭窄。我们都知道，脑卒中（中风）是威胁生命的三大杀手之一，发病率、死亡率和致残率都很高，而大约1/3的脑卒中是由颈动脉狭窄引起的。上面两位老人的症状，就是颈动脉狭窄的危险信号。 大脑是一个特殊的需氧器官，对氧气的需求量非常大，在心脏每分钟的搏动输出量里，约有十分之一供应脑部。相应的，脑组织对缺血缺氧相当敏感。在颈部，向我们中枢系统供应血液、氧气的动脉包括一对颈动脉和一对椎动脉，而其中两根颈动脉为脑组织提供80%以上的供血。所以，当发生颈动脉狭窄时，脑供血即会受到影响；如果是颈动脉内膜粥样硬化斑块引起管腔狭窄，发生斑块脱落也可引起脑卒中。颈动脉狭窄的主要病理机制是动脉粥样硬化，而实际上这是全身性动脉粥样硬化的颈部表现。颈动脉狭窄的危险因素同时也是冠心病等重要血管疾病的危险因素。人们所熟知的“三高”——高血压、高血脂、高血糖，正是导致颈动脉狭窄的主因。此外，吸烟、肥胖、高龄以及不健康的生活习惯（精神紧张、缺乏运动等）同样也是颈动脉狭窄的危险因素。小卒中是颈动脉狭窄的主要表现 颈动脉狭窄的主要临床表现为短暂性脑缺血发作（TIA），即小卒中：突然发生头昏目眩，一侧眼晴暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复。 这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞造成的，也是重要的预警信号。如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性脑梗死，引起永久性偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能障碍等。 另外，由于颈动脉狭窄可以导致脑供血不足，长时间脑缺血可造成慢性脑损害，可引起头昏、视力下降等症状，甚至导致智力和社会功能等高级智能活动的下降。诊断首选颈动脉彩超 虽然颈动脉狭窄的危害很大，但诊断颈动脉狭窄的检查手段却很简单，颈动脉彩超检查即能实现。当然，为了进一步手术治疗，还需要明确颈动脉狭窄部位、长度以及程度、软硬斑块等详细信息，我们可选择颈动脉血管造影（DSA）。 血管造影的优点是空间分辨力高，能准确检查出动脉狭窄的程度和范围，包括斑块和溃疡的分布，同时还能显示狭窄远端的血流情况和侧支循环建立情况，显示颅内血管是否发生病变，是诊断动脉病变的金标准。但是，血管造影为有创检查，近年来应用无创的CT动脉重建（CTA）以及MRA技术，同样可以得到很全面的动脉狭窄信息；同时可以从不同的角度显示血管结构，更好地识别钙化斑块，指导进一步治疗。颈内膜剥脱术是标准手术 从治疗上来说，首要措施是防治引发颈动脉狭窄的疾病，即对“三高”的合理治疗：控制血压、血糖和血脂；饮食要清淡，避免高盐高脂饮食；吸烟的人要戒烟；养成良好的生活习惯，保证睡眠质量；加强运动，定期体检。但是对于颈动脉已经出现狭窄的患者，目前还没有一种药物能够消除引起动脉狭窄的斑块。 颈动脉狭窄治疗目前大致分为三类：药物治疗、外科手术治疗、介入治疗。药物治疗以抗血小板治疗为主，结合降压、降脂以及降糖药物的治疗，可以延缓动脉硬化狭窄闭塞的发展。 传统手术治疗即颈动脉内膜剥脱术（CEA），为治疗颈动脉狭窄的标准方法。大量的临床研究已经充分证明，颈动脉内膜剥脱手术是治疗重度颈动脉狭窄（狭窄＞70%）或有“预警”信号的颈动脉狭窄的首选治疗方案，对预防脑卒中具有重要的价值。一位有经验的血管外科医师可以娴熟地完成颈动脉内膜剥脱手术，术中适当应用转流管以及补片，可增加手术的安全性，提高疗效。 近年来，由于安全有效的支架输送、释放装置和支架材料的发展，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉球囊扩张支架植入术（CAS）在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多。CAS技术具有明显的优势：创伤小，恢复快，住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可优先考虑该治疗措施，可以降低心肺血管并发症的发生率。 北京协和医院血管外科是国内为数不多能够同时开展颈动脉内膜剥脱术和颈动脉球囊扩张支架植入术的单位之一。迄今为止，CEA与CAS的围手术期安全性均达到国际标准。他们开展的CEA与CAS的前瞻试验证实，CEA与CAS围手术期安全性相当，CAS远期的再狭窄率稍高于CEA，CAS更适合高危的不能耐受开刀手术的患者，比如同时合并心肺疾病或颈部曾经做过手术者。 颈动脉狭窄是导致脑卒中的“沉默杀手”。但是，只要我们了解这个“杀手”的特点，就能及时抓住颈动脉狭窄的蛛丝马迹，早期预防，及时治疗，把脑卒中的危险消灭在萌芽中。