李柱一医生的科普号

有关中医中药治疗人类疾病过程中的作用问题已经在学术界争论了很长时间，应该说各有各的道理和理由，西医并不能完全说服中医中药，同时中医中药也不能说服西药。人们心目中普遍存在的观点是：（1）西医相对而言是科学一些、起效快、效果相对明显、但副作用较大。（2）中医没有科学根据、起效慢、效果短时间内不明显，但是副作用小。对于，这种说法怎么理解才好呢 ？ 我只能说一切都是相对的、没有绝对的东西。西医西药起效快、效果明显是相对而言的、绝不是绝对的，比如某一种特定的西药而言其发挥药理作用的前提条件是针对每一名个体内（患者）某种脏器的细胞（还可以进一步细化）或体内液中的某种物质的特异性非常强的药物--“西药”；这种人体内“物质”和西药之间经过物理或化学反应过程才有可能发挥特异性的药理作用，从而达到治疗疾病的目的。人类通过科学而系统严谨的研究后才能确定某种物质（药物）对人体或人体內液中的某种致病因素具有治疗作用。一般情况下可能都要遵循这样的原则或规则。但是，人和人之间存在较大的个体差异，某一种药物对王A是有效的而对王B未必是有效的。这里，想强调的是世界上的万物无论其存在方式方法如何、大小如何、功能如何、、、这一切是相对的而不是绝对的，是在不断发生变化之中存在的万物中的一种罢了。从这个角度出发认识和理解“西药和中药”的话，不难发现人们普遍认为的对“西药和中药”的药理作用、观点都有一定的局限性，未必完全是正确的。西药副作用大是绝对的吗 ？ 并一定；中药副作用小是肯定的吗 ？ 错也！ 西医西药的科学性是相对于中药而言的、相对于现今的科学技术而言的，并不是绝对的；说中药是不科学也是相对的，相对于西药而言的。那么中医中药永远定格在“不科学”吗 ？ 我的理解是不会的。相信，中国的中医中药随着中国科学技术不断得到发展进步对中药的研究也必将走上更加科学系统严谨的方向发展。发展和变化是永恒的无论是西医还是中医，在诊断和治疗疾病过程中人类一定会遵循科学自然法则不断修改和补充完善中更好的造福于人类卫生健康事业。在这里需要简单说明我个人在治疗重症肌无力过程中有关中药和西药的问题的选择问题。在十多年前，我首先开始了在中国用免疫抑制剂治疗重症肌无力。当时，在中国用于治疗重症肌无力的药物非常有限，可选择使用的药物很少，药品品种不多，给肌无力患者的治疗带来极大的困难；可怕的是当时只有两类药品用于治疗重症肌无力，即胆碱酯酶抑制剂和激素类药物；更加可怕的是农村边远地区根本就没有药物可用于治疗重症肌无力。于是，在很多地方出现了用中药来治疗重症肌无力，我本人并不是说反对用中药来治疗。很多地方的中医大夫根本就不知道重症肌无力这个病的情况下，诊断不明不白的情况下，以所谓的“中医理论”来指导，用一包接着一包的中药开始治疗重症肌无力。我，很难想像在这种情况下接受治疗的肌无力患者的心情如何？ 更为重要的是这种治疗会产生什么样的治疗效果 ？ 根据既往统计的情况看来，如果一个肌无力病人没有经过科学而系统有效的配合使用免疫抑制剂的情况下，一旦患上重症肌无力的话其病亡率在30%以上，即100名肌无力患者中死亡的病人数量30人以上，这是多么可怕的事情、可怕的数值啊 ！ 我在国内首先系统合理科学的使用免疫制剂治疗重症肌无力，这不是我的发明和创造，是在国外学习期间看到和学到了这种治疗方法，回国后才开始积极用其治疗重症肌无力并积极广泛的推广到全国各地；经常是利用周末时间外出给国内神经科大夫们讲课介绍如何用免疫抑制剂治疗重症肌无力，这使得中国国内肌无力的病亡率大幅度的降低，生存率大幅度的提高。我想说明的问题是：到目前为止还没有特异而有效治疗肌无力患者的中药，至少从中药中还没有提炼出有效的成分治疗肌无力，不排除技术水平的问题。听说国内某某医院某某医生用中药治疗好了肌无力，于是到处宣传用某某医生的中药治疗肌无力的作用，甚至扩大化的宣传，我认为这是不妥当的，是对病人的不负责，是一种犯罪。我在临床一线诊治神经系统疾病30多年，再结合国内外的研究进展结果，我认为对重症肌无力的治疗一定坚持实事求是、需要尊重科学、尊重病人客观病情的实际情况个体化治疗而不是盲目的跟从。所以，在治疗肌无力方面本人认为应该是：西药西医为主+中医中药为辅的原则；不主张单用中药治疗，如果单用中药治疗有效的话不排除此类药中含有治疗肌无力的西药成分。我的建议是：各位肌无力患者警惕发生这种中医中药来冒名顶替西医西药治疗肌无力；我已经经历过多位此类肌无力病人，后果就不用多说了。从目前治疗重症肌无力过程中不难发现，现有的治疗方法虽然已经有了很大的发展和进步，但是整体效果而言仍然不尽其人意、同时部分病人还出现比较严重的副作用，所有这些需要我们医务工作人员不断努力补充、修改、完善其治疗方法。相信，不久的将来随着科学技术、人类社会发展进步会使肌无力患者过上更加美好的生活，提高生存质量和生活水平。最后，祝大家周末愉快、幸福快乐 ！西安市唐都医院神经内科李柱一、常婷2019年4月19日。（有不妥当的地方，敬请批评指正）

重症肌无力患者胸腺切术疗效的思考~李神经-对科学的探索是永无止境的，科学之问的边界在哪里 ？西安唐都医院神经内科李柱一相信我们俩人都应比较了解，心理也很清楚，目前对于重症肌无力（MG）的诊断和治疗等方面有待于进一步提高，特别是在MG患者的治疗过程中如何正规、合理、科学、系统有效的利用好免疫抑制剂，从而使我们神经科大夫和MG患者及其家属（医患双方）都希望得到的较满意或非常满意的疗效。上世纪70年代成功建立了MG的主动免疫动物模型和被动免疫动物模型，以及成功证明了MG的病变发生的部位就在周围运动神经末端和模纹肌交界处，称之为神经肌接头处（NMJ）。在MG患者体内，位于NMJ表面的AChR与这一类疾病患者体内存在的特异的致病因子AChRab免疫交叉结合，致大量的补体系统被激活引起NMJ间隙后膜受到严重的免疫病理损伤，其结果导致大量的突触后膜上的AChR量减少和受体上的离子通道功能发生障碍，在NMJ间隙中的钠离子通过AChR流入横纹肌细胞内的过程受阻，导致模纹肌细胞不能产生有效的动作电位，使突触前膜上释放的ACh经突触间隙到达NMJ与AChR不能有效的结合并开放钠离子通道，结果钠离子经AChR流入细胞内的量减少，这才导致横纹肌不能有效收缩，即NMJ的信息传递障碍使MG患者出现肌无力症状。说的简单一点就是MG病人体内存在的特异性致病因子与AChR结合，在补体参与下破坏突触后膜结构导致全身或局部横纹肌收缩无力，产生的动能（力量）不足，最终致使其患者出现肌肉收缩无力、极易疲劳或是不耐受疲劳等现象。这些，已经是国际上公认且普遍接受的对MG发病机制的科学阐释。上世纪六十年代有学者确切的证明了胸腺切除手术可使MG患者的病情缓解和好转，其实上世纪三十年代已经有人发现了此类现象，即肌无力患者的胸腺普遍大而且经手术切除胸腺后部分肌无力患者的病情明显缓解和好转。此后，胸腺手术切除成了治疗MG的方法之一，特别是对经胆碱酯酶抑制剂（那个年代激素等类药物还没有广泛用于MG的治疗）治疗后MG患者的症状、病情严重程度等没有明显改善、缓解、好转的肌无力患者胸腺手术治疗是这类患者必然的选择之一。随着，对MG的临床表现、特别是对MG的治疗方面人类的认识逐渐深入，积累了越来越多的MG患者胸腺切除手术治疗后疗效的数据（结果）；从中人们发现一部分MG病人经胸腺手术切除治疗后病情不仅没有好转和改善，反而手术后病情加重恶化；还有，从胸腺切除治疗后短期和远期MG患者病情严重程度的观察中发现，经胸腺切除治疗的MG患者中相当多的MG病人病情在其病程的不同阶段出现“复发”，即又出现MG的临床症状并且一部分病人的病情严重程度较手术前明显加重。于是，欧美国家上世纪九十年代前后对胸腺切除治疗MG产生了较大的争议。有人主张切除胸腺手术方法来治疗MG患者，而有些人则不主张或反对用胸腺手术切除来治疗MG患者，其理由是部分病人疗效不理想，也有部分MG病人病情“复发”或恶化加重等，争论多年后国际上并没有达成统一的共识，即MG患者治疗过程中是否必须采用胸腺切除手术 ？究竟是切除胸腺还是不切除胸腺 ？利大于弊吗 ？当时并没有确定的结论。MG患者是否均需要通过切除胸腺来治疗呢 ？从去年和今年初发表的几篇文献资料看来在MG患者的治疗过程中切除胸腺是必要的，患者可从中获益；甚至有些文献资料提出即便在MG患者胸腺完全正常的情况下也主张手术切除胸腺来达到治疗MG的目的。那么，问题是己发表的研究文献资料和得出的结论一定是正确的吗 ？是否符合MG患者的治疗和疗效的实际情况呢 ？好像是至今还没有人说“非也”。但是，我个人坚定的认为那些文献资料得出的结论是不恰当、不完全正确；对某些问题的阐述和提出的结论是不符合实际情况的，尚缺乏足够的证据来支持其结论。我们仍然需要更多的研究资料来补充和充实MG和MG患者的治疗过程中是否一定需要采用胸腺切除手术。至今为止，我们应该肯定的是：（1）MG患者的胸腺异常，多考虑为胸腺肿瘤时，切除胸腺是必须的、应尽早尽快的切除胸腺肿瘤。（2）成年人和老年MG患者胸腺异常增生、变大，并不能排除胸腺肿瘤时应主张手术切除变大的胸腺。（3）成年人的MG特别是老年MG病人对常规药物治疗无效或效果不理想时主张采用胸腺切除治疗。（4）MG患者，虽然胸腺无明确异常，但对胆碱酯酶抑制剂、激素、免疫抑制剂等的治疗效果差或几乎没有效果时可考虑采用胸腺切除手术来达到治疗MG的目的。这部分MG病人主要是难治性MG或抗MuSK抗体阳性的MG病人。（5）MG患者，经胸部CT检查等发现胸腺轻、中度增生时，建议定期复查胸腺，动态对比观察胸腺大小等。对比不同时间点MG患者胸腺大小是否有变化 ？暂时不主张切除MG患者的胸腺。（6）胸腺无明确异常和对药物治疗效果良好的成年MG患者，建议采用内科药物综合治疗。（7）绝大部分MG患者经胸腺搞除手术治疗后仍然需要系统正规合理的内科药物综合性治疗；手术切除胸腺的MG患者，术后少有完全脱离药物综合性治疗的。（8）亚州东亚地区黄种儿童和少年MG患者谨慎采用切除胸腺手术疗法除非内科药物综合性治疗多年患者的病情无明显改善、好转，或者内科药物综合性治疗无效的患者。在中国，对胸腺正常的MG患者给予内科药物治疗还是外科手术治疗还没有统一的共识。我个人主张先内科保守治疗，因现代用于治疗MG的内科药物，特别是免疫抑制剂广泛用于MG的治疗，使MG患者经内科药物综合性治疗后其治疗效果明显提高；目前使用的免疫抑制剂具有优良的疗效，可有效的缓解或减轻MG患者的病情和病情长期得到稳定；显著降低MG患者的病情经常波动和防止病情复发及发生肌无力危象等。免疫抑制剂在治疗MG过程中的优良表现，使MG患者内科药物综合性治疗的效果显著好于上世纪八十、九十年代，应该说现代包括免疫抑制剂在内的内科药物综合性治疗效果已径不能和上世纪“缺乏有效药物治疗”的年代同日而语了。另外，亚州黄种MG患者人群中儿童和少年MG患者所占比例明显高于欧美国家的MG群体，而且东亚国家黄种人MG群体中儿童和少年期眼肌型MG患者明显高于欧美国家的MG群体。对亚州黄种人中少年和儿童MG患者，在治疗过程中个人不主张行胸腺手术切除治疗为首选，除非个别病例对各种治疗药物无效或疗效极差；另外亚州黄种人少年儿童MG患者中有约20~25％的MG患者可完全治愈，不再需要用任何药物来维持。过去约20多年间在对MG内科药物治疗过程中出现了一些真正有效、安全或显著降低MG患者总体死亡率的药物，如多种免疫抑制剂。这些药物，免疫抑制剂，显著改善了MG患者的生存质量和提高了患者的生活水平，使多数MG患者重新回归到健康的社会生活中。在MG的治疗领域里不断出现的新的技术和新方法或特异而有效的药物，使MG的内科治疗无论是其疗效还是安全性等方面均有了很大的进步和提高。现今应该严格讲MG的治疗，无论是内科药物治疗还是外科胸腺手术切除治疗，如果治疗方案中缺少免疫抑制剂的话这种治疗方案可被视为不完整、不完全的治疗。当代，在MG的治疗过程中传统经典的治疗方案基础上合理加用免疫抑制剂已成了国际上公认的治疗MG的标准。国内外相关研究资料表明，传统的MG治疗基础上合理加用适当的免疫抑制剂可显著提高MG患者的治疗效果，降低患者病死率、提高生存率、改善患者的生活质量、提高生活水平。我，经常在国内不同的场合讲课介绍MG的免疫治疗和相关的进展；也经常给大家“介绍”在MG治疗过程中免疫抑制剂的重要性和如何正确合理、科学、有效的用好多种不同的免疫抑制剂。我很自信，相信我讲过的课对提高中国神经科医生了解和认识MG的治疗过程，提高合理科学应用免疫抑制剂治疗MG是非常重要，可以这么说免疫抑制剂是治疗MG过程中不可缺的必选的药物之一。多数情况下，当讲完课后我经常发现来参加会议的神经科大夫中不少医生并不知道如何正确合理有效的用好免疫抑制剂来治疗MG。我们神经科大夫中部分医生，治疗MG的认识水平并不理想、并不高；假如长时期处于这样的状态，这种现状很令人费解，可能会发生的不可想像的结果将是什么呢 ？可能的直接的结果是导致多数MG病人得不到及时合理而有效的针对性的治疗；多数MG患者的病情得不到及时有效控制、缓解、好转，反而使MG患者的病情经常出现较大的波动，甚至部分MG患者病情严重程度会进行性持续性加重、病程时间延续（长）；这给医生们进一步治疗MG患者带来较大困难。另一方面是部分MG患者失去了早期及时得到正确治疗的机会，因其早期有效治疗的效果和病程中、晚期治疗的效果相互比较，后者的疗效远远不如早期及时得到治疗的MG患者的疗效。这样的结果必然是MG患者的生存质量不旦没有改善好转，反而使MG患者的病情程度会越来越严重，其生活质量也会越来越差，甚至部分MG患者可能出现一些本不应该发生的结局，亡于疾病。当然，随着人类社会科学技术日新月异、飞速发展的今天要求每一名神经科医生全面系统及时的学习掌握并充分合理应用所有新知识、新枝术来有效治疗神经系统全部疾病，这是不可能的。如果要求我及时学习掌握和正确应用每日出现的难以计数的新的知识点、新的枝术方法且正确合理的应用于神经系统疾病的诊治上，我的回答肯定是“我做不到、不可能的，再给我一百个、一千个脑袋也做不到”。这种现实实际情况，各专科领域里不断出现新的亚专业，如“神经病学”大帽子下又分了多种不同亚专业，“神经免疫学”产生的背景正是这种现实情况下发生的。那么，出现“神经免疫学”后，其包含的疾病种类大大的减少了，大夫们有时间和精力在某些疾病的领域深度发展；也有利于大夫们可根据自己的兴趣、科学合理的选择有兴趣的某些领域。在这些局限的领域里大夫们才有可能系统深入学习掌握神经病学亚专业某种疾病的知识，更加准确诊断和治疗某种疾病，及时掌握相关的新的知识点，且有可能及时正确的运用于某些疾病的治疗中。写到这里想起了“医生这个职业不同于其它职业”，其中之一是要求大夫们不间断的学习和提高，不断更新脑子里陈旧的知识，否则不久的未来被淘汰出局可能不再是需要你和我思考、考虑、想不想或者是你或我们做决定的问题了，而是我们大家将直接面对残忍的被选择；选择，此时我们的选择只有一种，不再需要思考考虑，会有“人”或“智能铁合金人”告诉你“你被淘汰出局了”。对此，我们大家不用抱怨、不用愤怒、不用惧伤、不用悲哀、更不用落泪失望、更不用内心抑郁和焦躁不安。【下面是和微信朋友聊天的部分记录】现在又回到本文的开头。从现有的资料来看总体上“在广泛使用免疫抑制剂治疗MG之前，其患者在接受胆碱酯酶抑制剂等（非免疫抑制剂）治疗过程中不同时间点，因某些因素诱发其病情加重或出现肌无力危象等，结果导致总体死亡率在30%以上（这应该是上世纪的故事了）；而现今MG患者广泛接受合理、有效、系统的免疫抑制剂治疗后MG患者的总体死亡率降至5%以下。这样的具体数字面前，一个是大于30%而另一个是小于5%；这两个不同的数字，大于30%和小于5%，我个人认为在MG治疗史上具有里程碑意义，大幅度的减少了MG患者的病死率，使得无数的MG患者生命得以继续延续，难道不是吗 ？因此，我时常被有些医生问到：“李教授你们单位MG患者的死亡率如何呢？他们意在对我讲的数据表现出极大的怀疑、疑问，怎么可能使MG患者的病死率从30%以上下降到5%以下，不可理解啊；甚至有些外科大夫们在不知道、在不了解在MG治疗过程中除了外科手术切除胸腺外还有免疫抑制剂可用于治疗MG，那么对于这样的外科大夫免疫抑制剂的效果就不必多说了、免疫抑制剂的有效性及具体的使用方法等等就更不用谈了，简直是对牛弹琴。还有，令我感到惊呀的是有些外科大夫们说“肌无力的治疗”很简单，那不就是切除胸腺吗？MG患者的胸腺一旦被切除了肌无力症状立刻、马上就会好转（其好转机理以后再说）。是的，他们讲的也许对了1/3不到，不否认在手术切除胸腺过程中可能存在这种现象，也不否认部分MG患者当胸腺切除后原来的肌无力症状如眼睑下垂、四肢无力等症状立刻得到缓解和好转，躺着入住院的患者站着出院，患者和家属非常满意，非常满意的出院了。好事情阿！当临床医生的能给这些MG患者手术治疗后获得如此神奇、满意的疗效，有谁能不高兴呢 ？除非那是傻瓜、痴呆！从患者的角度坚定的认为给他手术治疗的大夫水平是绝顶的高，在病人心里简直是成了“神人”，感慨万千、赞叹现代医学发展到如此理想的程度。几天后，MG患者高高兴兴的带着口服的溴吡啶斯的明片回家了。出院回家后伤口也逐渐愈合了，病人按照医生的医嘱定时定点服用溴吡啶斯的明片，身体名方面状态恢复的也非常好。又过了几个月，约半年后，患者无意中感觉到又有些不舒服了，白天大太阳（阳光）下一个眼皮上抬有些费劲了、看东西有些模糊不清了；再过2、3周单侧上睑完全下垂、眼睛彻底睁不开了，对侧眼睛也开始出毛病了。1周后自感咬硬食物（牛肉等）困难、咬不烂且开始又出现吞咽困难、喝水呛咳、说话不清了、舌头活动不好了。当然，此时的病人并没有想到他的肌无力病情复发了呀！病人坚定的相信他体内的“病根”， 就是“异常的胸腺”彻底切除掉了，我的病复发，那是绝对不可能的事情。几天后患者渐出现四肢无力，行走困难到不能了。于是，这位患者躺着被家人推车推入了神经内科门诊，后来推入了神经内科病房了（其机理待以后再述）。几个月前“新英格兰杂志”和其它一些英文期刋上发表了几篇文献，其中谈到了MG和胸腺切除手术治疗后的疗效问题。有些医生毫不客气直接了当的问我：“李教授，您是如何看待和理解这些文献中的研究结论、结果呢？您是否完全相信“新英格兰”等这样权威性杂志的文献结论呢？想了想我反问了几个问题，请问“欧美白种人MG和亚洲黄种人MG之间存在什么样的区别、差异是什么？为什么会这样？欧美国家白种人和亚洲国家黄种人的OMG之间又存在什么样的差别？为什么会出现这种现象？请问你们做过几例MuSK抗体阳性的MG患者的胸腺切除手术治疗的？ 等一些问题。那些年轻医生们摇一摇头，表示不知道问题的答案是什么？如果你们这些基本问题还不清楚的话可见对MG的认识、了解的程度是一般、一般，和普通神经内科医生比没有什么？不过看来你们还是爱学习求知识的好医生；你们凭什么一定要问、一定想知道并提出这些最基本问题的答案是什么？相信你们当中不少人肯定是不加任何思考，完全相信“新英格兰”的结论一定是正确。因为，在世界医学期刋上多年来位列第一的“新英格兰”，显得令人瞩目。一般情况下是国际上共认的具有较广泛临床指导意义和对某些疾病诊治有价值文献基本上是出自新英格兰，其意义非同小可。所以，我想完全理解他们意在什么？这不奇怪，我认为是再也正常不过的事情了。但是，我需要指出、强调的问题是请你们一定要带着脑子、问题阅读文献，阅读过程中一定要多问一问为什么？假如这篇文献数据结果是由我来写的话能否比这位作者写的更好、更科学的阐释研究结论、讲解的更清楚明白呢？假如是你的话，从阅读文献过程中能得出什么结论和结果？此文对将来的相关工作具有什么样的指导意义？此文的优缺点分别是什么？提示我们什么东东呢？我们应该从中想到什么东东？毫无隐瞒的讲，过去我就是这样做的，就是这样过来的。难道不是吗 ？千万不可不加思考直接把老外的结果、结论完完全全的移植到中国来，出现水土不符现象的。这样做的结果最终的结局又是什么呢？实际上，从目前中国几个肌无力研究为主的神经内科单位观察到的MG患者胸腺瘤切除术后疗效来看，GMG患者胸腺切除术后的复发率可能高达40%以上。那么，最后的问题是中国的MG患者胸腺切除术后的疗效肯定和“新英格兰”等杂志的结论是不符合得、不吻合的！这怎么办呢？这不是完全否定胸腺切除治疗MG吗？但是，同样需要强调的是相当部分MG患者经胸腺切除治疗后其病情明显缓解和好转，这个问题不应有任何怀疑的。说到这里，又回到原来的问题上胸腺切除术后的疗效之问？谁对了？谁错了？请你们大家评价，还是你们自己给出结论吧，未来是你们年轻人的。前几个月，有一天收到一封信，当时并不知这个信来自何方，也不知道是谁写的。后来看了看信的内容后，我相信这个信很有可能是去年一次大会发言演时讲过有关“重症肌无力的诊断及其免疫治疗”方面的内容。会议发言结束后，当时有几个年轻人问过我几个问题并进行过简短的讨论，所以推测可能是其中的一位年轻医生写的信，还称我为群友，说明是李神经群内的医生。信中有一句话是这样写的：李神经是真正被神经了的专家，少见的人。从没有听说过中国的教授竞然能敢说“新英格兰”等一些国外期刋上的有些研究结论是不对！或者说是不准确需要进一步研究确认。我想将来中国MG患者胸腺切除术后疗效的具体数据将会呈现给大家，到了那时我们就会见分晓了！我已从事神经病学临床和基础研究三十多年，曾经在英国牛津大学和美国CWRU从事过MG的研究，可以说已经积累了较为丰富的经验和汲取了一些教训，特别是在MG的治疗上。如果，我生命生存、生命的“价值存在”如何怎样才能为社会的发展进步做点事情呢？ 以上也许是问题的答案。不知说对了没有！在人类社会发展史上，一个人的生存并不单纯是为了活着的生命而存在、活下去，如果是这样就没有任何存在的价值和意义了。我们从小学直到大学、博士毕业，当上神经科教授；在这个过程中我和我们大家从中学到了无数前辈们生存、发展、进步过程中创造的知识精华、学到人类前辈们积累下来的珍贵的知 识财富，现在成了有知识的“知识分子”了。那么现在的我们这一代人，同样需要承前启后、继承和发展前人的经验知识基础上，创造出属于我们自己的知识；我们一代人应该做些我们应该做的事情并贡献出我们心身。这一过程中人类社会不断的延续和发展进步，为我们的后来人，后来新生代们留下属于我们自己创造的经验和知识，新生代的子孙们，生命链无数次的反复过程中，继续延续人类社会并按世界自然界和人类社会自身发展规律发展…直到永远、永远…地球上人类社会的进步发展过程中无数的人类不就是这样不断追求创新过程中发现和利用自然知识、规律的吗 ？医生职业的自然属性就决定了为这个神圣崇高的医生职业枝术水平的进步发展奉献生命的全部，使其更多的病患回归到健康正常人的社会生活中。一个人的存在和发展及创造积累的知识是非常有限的。若一个人有机会、良好的社会环境并有足够能力去影响别人，从而直接或间接促进社会进步和发展；若能带动几十人、几百人、几千人、几万人组成的群体甚或“无数”的人去从事一个对社会进步发展和大家共同追求的目标，相信这就会形成战无不胜的强大无比的力量～正能量；社会充满正能量的事业会有很大的发展进步。所以，一个人的存在并不重要，重要的是有一位或几位有能力的人去带动一大片群体，其意义远远超越了个体生命的存在。我们生存生活于当今时代，这是幸运的、我们的运气还不错。我们这一代人必须把当代的事情做好，与此同时为后来者留下属于我们自己创造的知识，努力助推人类社会健康事业发展，做出应有的贡献。李神经会诊中心群的建立和发展及在中国神经病学发展过程中的积极向上的正能量，相信已有力助推了中国神经病学的发展和提升全国神经病学领域技术水平的提升。我们在国内首次创办的“李神经会诊中心”，为这个李神经群建立发展大家付出了无限的时间和精力，为的是全国神经科大夫们的神经病学知识水平不断提高、提升，实践能力得到加强，为的是让全国神经科医生用更好的枝术方法和知识为病患服务，最终希望这些患者早日回归到正常的社会生活中去。我想这就是我们正在做的完全是“无偿的”、“公益性”的为病人健康康复所能做的一切，大概是一切！李柱一2018.06.06（晚）

好的，知道了。多谢你的肯定和信任。你说的没有错。在当今社会里可以说无数的“重症肌无力”患者需要医疗界更多医生和专家们的关心、关注。据我所知，目前在国内医疗行业中真正懂得、真正了解和掌握、并给重症肌无力病人合理、科学、系统治疗的医生太少了，少的有点可怜。这使得许许多多的肌无力病人患病后得不到及时、正确的诊断，更谈不上如何才能得到合理而正确有效的治疗。所以，有的病人说“重症肌无力是一种不死的癌症”，是治不好的病。其实，随着现代医学的发展使重症肌无力不再是不可治疗的疾病，是经过正规系统、合理、科学的治疗后绝大多数重症肌无力病人病情会得到有效的缓解好转，病情得到控制，可使病人恢复到临床治愈的程度，病人的工作和生活均不受任何影响，绝大多数病人完全可以重新回到健康正常人的社会生活中。因此，我要强调的是肌无力病人一定要对这个病有正确认识、要有信心、积极配合医生接受系统正规的治疗。否则，这个病治疗起来是比较麻烦的。部分重症肌无力病人不能很好的配合医生诊治，其结果病情复发加重，给生活工作带来极大困难，甚至个别病人出现肌无力危象而使生命终结。有关网上挂号的问题，我没有办法帮你解决。那么多全国肌无力病人，在同一时间里、在有限的挂号数量中如果想抢到一个“我的号”，的确很困难、几秒内就被抢光了，比抢红包还要快 ？ 那么将来怎么办 ？ 怎样才能解决好这个问题（挂号问题），其实我也不知道；如何才能确保在网上挂到我的号，目前我认为仍然是无解的问题。我更加担心的问题是在偏远地区，没有宽带网络速度慢；如果是农村的中老年病人、又不会用电脑或不熟悉电脑或手机操作的话，他们这些病人将永远没有机会及时抢到我的号，获得合理正确有效治疗的机会。说的不好听的话，这种情况下家人或亲戚朋友们只能眼看着重症肌无力病人的呼吸在慢慢的、、、慢慢的、、、逐渐逐渐、、、的停止了！生命就此了解。这是绝对不应该的人间悲剧 ！原来生命是如此的脆弱 ！不应该发生的，但的确发生了、、、？？？

重症肌无力及患有其它神经系统疾病的病友们 你们好 ！有关在唐都医院神经内科门诊排队、挂我的号，就诊看病的问题通知如下：过去几年来来自全国各地不同地方的患者，特别是重症肌无力患者，想找我看病（主要是重症肌无力、多发性肌炎、视神经脊髓炎，以及神经科疑难杂症的病人等等）的人数越来越多。这个问题个人完全可以理解。我一周只能出2个半天门诊，也就是说出门诊的时间是有限的，在这非常有限的时间内把来自全国各地的患者全部看完是不可能的。因此，几年前我的门诊号就开始限制数量了，其结果造成了很多患者为了挂到我的号提前来唐都神经科门诊排队、部分病友甚至提前3天3夜排队守着，确保能够挂上号。你们本身是病人需要治疗的，不是健康的正常人群，这种情况如果持续（延续）下去会形成恶性循环，对你们全体病友来唐都医院神经科门诊找我诊治恢复和直到完全康复是非常不利的。为解决这个问题，计划从5月14日起把我的号全部放在网上，全部放在网上；如果谁先抢到我的号了（具体时间、日期）就可以来唐都医院神经内科门诊找我看病；如果没有抢到我的号就不要来唐都神经科门诊找我了。这样试想解决病友来就诊看病时排队、挂号等等难题。下周：周一到周五，停门诊时间，望相互转告。西安唐都医院神经内科李柱一大夫

中国重症肌无力诊断和治疗指南（2015年版）中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫学分会西安第四军医大学唐都医院神经内科李柱一执笔重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由MuSK（musclespecific kinase ）抗体、抗LRP4（low-densitylipoprotein receptor-related protein 4)抗体介导。MG主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。年平均发病率约为8.0-20.0/10万人[1]。MG在各个年龄阶段均可发病。在40岁之前，女性发病率高于男性；40-50岁之间男女发病率相当；50岁之后，男性发病率略高于女性。一、临床表现和分类1．临床表现（略）2．临床分类：改良Osserman分型(略)二、实验室检查三、诊断与鉴别诊断1．诊断依据（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。（3）RNS检查低频刺激波幅递减10%以上；SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。（4）抗体：多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到MuSK抗体、LRP-4抗体。在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和/或神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。2．鉴别诊断(略)三、MG治疗1．治疗方法（1）胆碱酯酶抑制剂治疗：此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断MG患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者[8]。不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。副作用包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。国内，一般最大剂量为480mg/日，分3-4次口服。（2）免疫抑制药物治疗①糖皮质激素：是治疗MG的一线药物，可以使70%-80%的MG患者症状得到显著改善。糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用，广泛应用于MG的治疗[9]。目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素，包括醋酸泼尼松、甲基强的松龙、地塞米松。使用方法：醋酸泼尼松0.5-1.0mg/kg/d晨顿服；或20mg/d晨顿服（糖皮质激素剂量换算关系为：5.0mg醋酸泼尼松=4mg甲基强的松龙=0.75mg地塞米松），每3天增加醋酸泼尼松5.0mg直至足量（60-80mg）。通常2周内起效，6-8周效果最为显著。如病情危重，在经良好医患沟通基础上并做好充分机械通气准备下，可用糖皮质激素冲击治疗，其使用方法为：甲基强的松龙1000mg/d，连续静脉滴注3天，然后改为500mg/d，静脉滴注2天；或者地塞米松10-20mg/d，静脉滴注1周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲基强的松龙，晨顿服。视病情变化调整药物剂量，醋酸泼尼松或甲基强的松龙减量需要根据患者病情改善情况应个体化，如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量；一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量，每2-4周减5-10mg，至20mg左右后每4-8周减5mg，酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，为避免在糖皮质激素减量过程中和糖皮质激素维持阶段病情波动（加重）、尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。甲基强的松龙与醋酸泼尼松相比较起效快，无需肝脏转化直接发挥抗炎作用。抗炎作用是醋酸泼尼松的1.25倍，可迅速改善MG临床症状；甲基强的松龙与受体亲和力高，免疫抑制作用是醋酸泼尼松的18倍；副作用较少，对肝功能不全及联合使用免疫抑制剂的MG患者比较安全，疗效可靠；药物清除率不会因时间延长而增加，从而药物在体内可维持恒定浓度，避免其在体内维持剂量不足而影响疗效。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，约40%-50%的MG患者肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象，因此，对病情危重、有可能发生肌无力危象的MG患者，应慎重使用糖皮质激素；同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。②硫唑嘌呤：是治疗MG的一线药物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可与糖皮质激素联合使用，短期内有效减少糖皮质激素用量。部分儿童（>3岁）和少年MG患者经胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素治疗后效果仍不佳者，可慎重考虑联合使用硫唑嘌呤。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤应从小剂量开始，逐渐加量，多于使用后3-6个月起效，1-2年后可达全效，可以使70%-90%的MG患者症状得到明显改善。初始阶段通常与糖皮质激素联合使用，其疗效较单用糖皮质激素好；同时可以减少糖皮质激素的用量。单独使用硫唑嘌呤，虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素类药物。使用方法：儿童1-2mg/kg/d，成人2-3mg/kg/d，分2-3次口服。如无严重或/和不可耐受的不良反应，可长期服用。开始服用硫唑嘌呤7-10天后需查血常规和肝功能，如正常可加到足量。副作用包括：特殊的流感样反应、白细胞减少、血小板减少、消化道症状、肝功损害和脱发等。长期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服药期间至少每2周复查血常规、4周复查肝、肾功能各1次。有条件的情况下，建议在用硫唑嘌呤前筛查嘌呤甲基转移酶基因缺陷，以减少硫唑嘌呤诱导的不可逆性骨髓抑制的风险。③环孢菌素A：用于治疗全身型和眼肌型MG的免疫抑制药物。通常使用后3-6个月起效，主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药的MG患者；环孢菌素A也可早期与糖皮质激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度。如无严重副作用可长期和糖皮质激素联合使用，疗效和硫唑嘌呤相当，但副作用较少。使用方法：口服2-4mg/kg/d，使用过程中注意监测血浆环孢菌素A药物浓度，并根据浓度调整环孢菌素的剂量。主要副作用包括：肾功损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常规、肝和肾功能各1次，以及监测血压。④他克莫司（FK-506）：为一种强效的免疫抑制剂。本药适用于不能耐受糖皮质激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG患者，特别是RyR抗体阳性的MG患者；也可与糖皮质激素早期联合使用，以尽快减少糖皮质激素的用量，减少其副作用。他克莫司起效较快，一般2周左右起效。使用方法：口服3.0mg/d，有条件时检测他克莫司血药浓度并根据血药浓度调整药物剂量。快代谢型MG患者需要加大药物剂量，直到疗效满意为止。如无严重副作用，可长期服用。副作用包括：消化道症状、麻木、震颤、头痛、血压和血糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功损害等。服药期间至少每月查血常规、血糖、肝和肾功能1次。⑤环磷酰胺：用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状，并可在6-12个月时减少糖皮质激素用量。使用方法为：成人静脉滴注400-800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至总量10-20g，个别患者需要服用到30g；儿童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好转后减量，2mg/kg/d。儿童慎用。副作用包括：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制远期肿瘤风险等。每次注射前均需要复查血常规和肝功能。⑥吗替麦考酚酯（MMF）： MMF为治疗MG的二线药物，但也可早期与糖皮质激素联合使用。使用方法: 0.5-1g/次，每日2次。MMF与硫唑嘌呤和环孢菌素相比，较安全，对肝、肾毒副作用小。常见不良反应有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。服用本药的MG患者，在第一个月1次/周全血细胞计数，第二、三个月每月2次，三个月后每月1次，如果发生中性粒细胞减少时，应停止或酌情减量使用本药。不能与硫唑嘌呤同时使用。⑦抗人CD20单克隆抗体（利妥昔单抗，Rituximab）：利妥昔单抗可用来治疗自身免疫性疾病[10]。在治疗MG时，适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的MG患者，特别是抗-MuSK抗体阳性的MG患者。作为成年MG患者单一治疗药物，推荐剂量为375mg/m2体表面积，静脉滴注，每周一次，22天为一疗程，共给药4次。利妥昔单抗的治疗应在具备完善复苏设备的病区内进行。对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24小时，监测是否发生细胞因子释放综合征。对出现严重不良反应的患者，特别是有严重呼吸困难、支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止使用。副作用包括：发热、寒战、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。在使用上述免疫抑制剂和/或免疫调节剂时定期检查肝、肾功能、血和尿常规等。如果免疫抑制剂对肝功能、肾功能、血常规和尿常规影响较大，或者出现不可耐受的副作用，则应停用或者选用其他药物。对HBsAg阳性且肝功能不全的MG患者，应慎重应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，一般在治疗前2-4周应该使用核苷（酸）类似物（NAs）进行预防性治疗。（3）静脉注射用丙种球蛋白[11]：主要用于病情急性进展、手术术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后5-10天左右起效，作用可持续2个月左右。与血浆交换疗效相同，副作用更小，但两者不能并用。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。使用方法为：400mg/kg/d静脉注射5天。副作用：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。（4）血浆置换[12]：主要用于病情急性进展患者、肌无力危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段，长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第一周隔日1次，共3次，若改善不明显其后每周1次，常规进行5-7次。置换量每次用健康人血浆1500ml和706代血浆500ml。多于首次或第二次血浆置换后2天左右起效，作用可持续1-2个月。在使用丙种球蛋白冲击后四周内禁止进行血浆置换。副作用：血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用，如血浆置换期间发生感染则要积极控制感染，并根据病情决定是否继续进行血浆置换。（5）胸腺摘除手术治疗[7]：疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除手术，早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。胸腺摘除手术，可使部分MG患者临床症状得到改善，而部分MG患者可能在手术治疗后症状加重。对于伴有胸腺增生的MG患者，轻型者（Osserman分型Ⅰ）不能从手术中获益，而症状相对较重的MG患者（Osserman分型Ⅱ-Ⅳ），特别是全身型合并AChR抗体阳性的MG患者则可能在手术治疗后临床症状得到显著改善。胸腺摘除手术后通常在2-24个月左右病情逐渐好转、稳定，用药剂量亦减少。部分MG患者经胸腺摘除手术治疗后可完全治愈；也有部分MG患者胸腺摘除术后几年、甚至数年后MG症状复发，但总体来说多数胸腺异常的MG患者能从手术中获益。一般选择手术的年龄为18周岁以上。MG症状严重的患者，除非怀疑高度恶性胸腺瘤，可以先药物治疗，如丙种球蛋白冲击等，待病情改善、稳定后再行手术治疗，有助于减少、防止手术后发生肌无力危象。需要紧急手术的患者，为防止患者手术后出现肌无力危象，术前可予丙种球蛋白等药物。（6）胸腺放射治疗[13]：随着放射治疗设备改进，治疗技术日益成熟，MG胸腺放射治疗重新受到重视。此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。分次日量1～2 Gy ，每周5次，一般总量50～60Gy ，可获疗效。（7）其他：进行呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等均有益于病情的控制。2．不同类型MG患者的治疗（1）单纯眼肌型MG：（略）（2）全身型MG：（略）（3）MG危象[：（略）表1：肌无力危象和胆碱能危象的鉴别诊断 肌无力危象 胆碱能危象 心率 心动过速 心动过缓 肌肉 肌肉无力 肌肉无力和肌束震颤 瞳孔 正常或变大 缩小 皮肤 苍白、可伴发凉 潮红、温暖 腺体分泌 正常 增多 新斯的明试验 肌无力症状改善 肌无力症状加重 （4）妊娠期MG[16]：MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论。多数MG患者的病情不会加重，也不会影响分娩的时间和方式。怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素相对安全，其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育，应在怀孕前停用。如欲计划近期怀孕，就应避免使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等有致畸性的药物，否则就需明确指出其风险性并做好有效的避孕。（5）MuSK抗体阳性的MG患者：（略）3 MG患者合并其他疾病：（略）4、治疗MG过程中需注意的事项MG患者慎用的药物包括：部分激素类药物，部分抗感染药物（如氨基糖甙类抗生素等以及二性霉素等抗真菌药物），部分心血管药物（如利多卡因、奎尼丁、β-受体阻滞剂、异搏定等），部分抗癫痫药物（如苯妥英钠、乙琥胺等），部分抗精神病药物（如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉药物（如吗啡、度冷丁等），部分抗风湿药物（如青霉胺、氯喹等）。其他注意事项包括：禁用肥皂水灌肠；注意休息、保暖；避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。五、预后眼肌型MG患者中10%-20%可自愈，20%-30%始终局限于眼外肌，而在其余的50%-70%中，绝大多数（>85%）可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型MG。约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰，20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重，如上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。在广泛使用免疫抑制药物治疗之前，MG的死亡率高达30%，而随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应用于MG的治疗，目前死亡率（直接死于MG及其并发症的比例）已降至5%以下。参考文献（略）

重症肌无力症《MG》的女性患者中处于生育年龄的比例较大， 其妊娠过程涉及神经科、产科、儿科和麻醉科等多个医学专科。近年来英国的神经科和产料专家们组织了由成人和儿童神经肌肉疾病医学专家、产科医生，助产士、产科麻醉师、MG专业护士和一例MG患者参加的MG患者妊娠专题讨论会。回顾了1985年以后发表的相关文献，经过逐项讨论达成共识和形成指南，并在英国神经病学、神经外科学和精神病学（J Neuro_ Neurosurg Psychiatry）杂志上发表。最终形成的妊娠期MG处理建议，已成为目前英国全境内的患者、普通神经科医生、产科医生、助产士和儿科医生的宣教资料，并编入患者产妇的手册之中。 孕前: (1)所有可能妊娠的青年和成年女性MG患者, 应在成人神经科进行孕前咨询, 条件具备时应让具有妊前专业知识的护士参加。女性MG患者均应做好妊娠准备，由神经科医生进行孕前诊查并提出合理的治疗建议，如各种疗法对妊期安全性的评估以及不要停用安全的免疫抑制剂或溴比斯的明药物等事项。如欲计划近期怀孕，就应告知避免使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等有致畸性的药物，否者就需明确指出其风险性并做好有效的避孕．（2）如果具有适应证且病情适合，应在计划孕前切除胸腺。（3）孕前要检查甲状腺功能和甲状腺自身抗体,以保证孕期内的甲状腺功能正常。妊娠期：（1）对未进行过孕前咨询的女性患者，应在其妊娠早期向她们提供上述建议。如告知正在接受甲氨蝶呤或霉酚酸脂治疗的意外怀孕者有关这些药物的不良反应；孕后突然停药以避免致畸性不但为时过晚且可能导致MG病情的恶化，因此不适合突然停药；还应再次向女性患者明确泼尼松龙、硫唑瞟呤、环孢素和溴比新的明的妊娠安全性，并建议不要停用这些药物。（2）女性MG患者的妊期治疗应由不同专业医护人员组成的团队完成，理想的组合应包括神经科医生、有专业护理经验的护士/助产士、有处理母婴经验的产科医生和产 科麻醉师。诊疗计划应由有妊娠诊治经验的神经科团队制定。（3）应告知妊期病情稳定的女性患者，在现有治疗的情况下大多数患者的病情不会有加重，也不会影响分娩的时间和方式。（4）如果孕前1年内没有检查过甲状腺功能，需在妊娠早期进行这项检查。（5）感染可诱发MG加重，而且一些感染更常见于妊娠期（尤其是尿路感染），故应注意寻找感染病灶和尽快采取合适的抗生素治疗。（6）应将女性MG患者妊期慎用的药物编入其产妇手册中。如果需要使用该名单上所列的某种药物(http：∥www.myasthenia.org/whatismg/faqs.aspx), 应向药剂师和神经科医生团队咨询，在大多数情况下，尤其是MG病情稳定患者，适当审慎即可安全使用这些药物。（7）妊期女性MG患者应请产科麻醉师会诊，最好在妊期第二阶段末或第三阶段早期完成。（8）应在妊娠12周和20周时为胎儿进行超声扫描。鼓励监测胎动，尤其是在24周后的胎动应该比较规律。每2~4周进行一次产前超声检查, 以评估子宫的大小是否与妊娠期符合。如发现问题，应安排一次胎儿超声扫描，以评价是否羊水过多和／或胎动减少。（9）胎儿关节弯曲症很罕见，但被视为妊娠期MG患者的并发症。如在本次或既往妊娠中诊断过胎儿关节弯曲症，应对母亲进行MG的自身抗体检查，并寻找 MG的临床证据，因为诊确后采取适当治疗是能改变预后的。 分娩 （1）分娩过程需要包括产科医生、麻醉科医师和新生儿医生以及神经科医生多学科团队的共同参与，需要时这些医生均应可及时刭位。对病情比较严重的患者应该准备现场监护设备。（2）在控制良好的MG患者，应考虑经阴道自然分娩。（3）剖腹产只在有产科适应证时实施。在分娩中患者应继续服用其原有的药物(包括胆碱酯酶抑制剂)。对长期口服激素(泼尼松＞7.S mg/天或＞ 15 mg /隔日一次)者，应在分娩中给予应激剂量的氢化可的松(静脉注射100 mg，3次／日)。（4）许多被冠以“禁忌”的麻醉药，可在适当监护下安全使用, 应尽可能地不使用全身麻醉而使用硬膜外麻醉。避免使用硫酸镁预防先兆子痫。如果发生子痫硫酸镁的应用也应特别慎重，并请产科麻醉师和/或神经科医生会诊，因可能还需要气管插管和人工通气处理。（5）医护人员和MG患者均应知道．不论MG母亲的病情严重程度如何， 均可产下具有短暂MG的新生儿。 其具体表现为肌张力减低、肌肉无力、 咽喉肌和呼吸肌麻痹等表现。因此分娩应在具有新生儿经验和抢救设备的医疗机构中完成，而不适合在助产士负责的机构中或在家中实施。 产后 应鼓励患者进行母乳喂养，母亲服用的泼尼松、硫唑嘌呤或溴比斯的明并不是母乳喂养的禁忌。患者需要知道在产后，尤其是手术后和产后感染可促使MG症状加重。如患者产后一旦感有病情加重，应立即请神经科医生团队会诊。并建议应对所有产后婴儿进行一段时间的观察，重点在于发现短暂 MG的症状和体征，尤其是咽喉和呼吸肌的麻痹。因短暂 MG可在产后数小时到数天内发生，因此应至少住院观察2天。MuSK抗体阳性的MG患者产下的婴儿发生短暂 MG症状会更旱和更严重(MUSK抗体阳性的重症肌无力症的发病率虽比乙酰胆碱受体抗体阳性的发病率低，但常易引发咽喉部肌肉瘫痪, 病情往往较重，治疗效果差。摘者注) ，因此对这类婴儿更要密切观察。（2）对短暂 MG的治疗主要是支持性的，处理喂养困难和提供通气支持。除使用胆碱酯酶抑制剂外，在严重受累的婴儿应给予静脉注射丙种人体球蛋白，血浆置换只实用于非常严重的患儿。（3）尽管短暂MG是暂时性的，但一些伴有母亲抗胎儿型乙醯胆碱受体亚单位抗体的婴儿，可能伴发咽鳄闭合不全的肌病。（4）在缺乏母亲MG病史的婴儿出现肌无力症状时，神经电生理检查是最有价值的筛查方法，应由有经验的医生完成。通常在考虑新生儿肌无力或先天性肌无力综合征时，应进行神经电生理检查。 MG治疗 常用药物对妊娠和哺乳的安全性、常见不良反应以及在妊娠期需要注意的事项见下表。 表：英国多学科共同制定的临床使用指南中MG常用药物期使用注意事项--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 药 物 不良反应 注意事项 妊娠安全 哺育安全 溴比斯的明 无报道 照常使用但更须频繁给药照常 是 是泼尼松龙 无唇腭裂风险的确切 使用最低有效剂量维持, 是 是 资料;增加妊娠糖尿病风险；高血压、感染 硫唑嘌啉 白细胞减少 照常使用，注意监测白细胞数 是 是 和肝功能 环孢素/他克 他克莫司增加妊娠糖 照常使用，注意筛查妊娠糖尿 是 是莫司 尿病和高血压风险 病，监测白细胞数、肝功和肌酐 霉酚酸酯 致畸性，大约25% 准备孕前停药或替换其他免疫抑 否 不明 制剂；意外妊娠时不要突然停药甲氨蝶呤 致畸性，大约15~ 如可能，终止妊娠；怀孕前应有 否 否 20% 至少3个月的洗脱期；意外妊娠时不要突然停药，同时给予叶酸5mg/日丙种人体球蛋白 无报道 是 是--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 该指南主要基于MG的观察性研究和注册研究, 以及免疫抑制剂在多种自身免疫性疾病中应用的文献和专家组的讨论，也有患者代表的参与。总的来说，该指南中引述的文献价值有限，因只有一个研究是前瞻性的。但这些文献在下列方面存在较好的一致性，如妊娠并不一定加重MG病情、许多患者在妊前完成胸腺切除术、多数患者在妊前只需进行最低有限的药物治疗，以及短暂MG的发生与母亲MG的疾病状况并无直接关系等。而有关妊娠和哺乳期药物安全性的大多数资料，系来自其他自身免疫性疾病和器官移植患者的研究文献。除对MG与妊娠的相互关系进行了阐述外，还对MG患者妊期的一些通行治疗(如妊娠前切除胸腺)进行了推荐。更重要的是对妊娠前、妊娠期、分娩以及产后的母婴情况提供了全面建议，如手术、麻醉以及合并先兆子痫等情况；对妊娠和分娩前并未发现母亲有MG的情况， 胎儿关节弯曲症和短暂MG时如何处理，以及与先天性肌无力鉴别等问题提供了建议，是迄今对MG妊娠前后处理的最全面的指南，可供临床参考。值得注意的是，该指南虽在正文中对药物的妊娠和哺乳安全方面做了详细的介绍和机制分析，但其推荐较为大胆，且与美国FDA的妊娠安全分类推荐存在一定差异。美国FD A的妊娠安全分类提出[2](A：充分且对照良好的研究并未发现妊娠各个阶段的胎儿风险；B:尽管动物实验发现胎儿风险, 但充分且对照良好的研究并未发现胎儿异常的风险增高，或尚无充分的人类研究，动物实验也未发现胎儿风险；C：缺乏充分的对照良好的人类研究，动物实验显示胎儿风险但无胎儿风险的动物实验资料，且潜在获益大于风险；D：人类的研究已经显示胎儿风险，但潜在获益大于风险；X：动物实验或人类研究均发现胎儿风险，且风险大于获益)。对MG治疗药物的标示如下：溴吡斯的明(B)、新斯的明(C)、泼尼松(B)、硫唑嘌呤(D)、环孢素(C)、霉酚酸酯(C)、甲氨蝶呤(X)和丙种人体球蛋白(C)。英国指南在硫唑嘌呤和霉酚酸酯方面与美国FDA分类存在较大差异。在妊娠安全方面，指南也未对自发流产率和早产率的影响进行说明；对妊前的胸腺切除建议也缺乏足够的证据支持，未说明该建议的 目的是否有利于改善MG病情， 也未说明手术的时机；MG病情比较严重者的妊娠是否合适， 妊娠是否会加重MG病情、增加并发症以及产后母亲能否照料自己和婴儿等，仍然是重要问题。读者在阅读该指南时，应该参考其他专家意见〔2~3〕，尽可能在MG患者准备妊娠前将MG病情控制好，达到少用或不用免疫抑制剂治疗的好条件，将有可能获得最佳的母婴预后。 参考文献从略 【粟秀初转载自李海峰。重症肌无力症患者的妊娠管理：英国多学科共同制定的临床实践指南。中国神经免疫学和神经病学杂志。2014.21（3）：228~229。尽管这个指南还不太全面和有待完善，但对我们当前这类临床医疗急救工作确有较多的启发和参考价值，对他们的这种严谨而踏实的工作作风值得我们学习。因为一旦考虑不周和发生不测，将会成为涉及到母子(女)两人的生命安全和全家幸福的大事。为此，希望对国内一些类似的少数特殊而又危重病人的实际医疗需求应引起大家，特别是专业学会领导和行业专家们的重视和多做工作，让他（她）们和家人能更多地体会到政府的关爱和全社会的温情。特将其全文转载供共飨。】

《重症肌无力治疗需知》一旦被确诊为重症肌无力（MG），患者在治疗进程中将会面临诸多挑战，而这些问题必须引起高度关注。其中，咨询频率颇高的问题涵盖了何时开启治疗、何种治疗方式最为有效以及如何预防病情“复发”等，这是每一位MG患者在治疗之旅中必然会遭遇的难题。在日常生活里，MG患者不但要谨防感冒、发烧、腹泻，维持生活的规律性，避免过度劳累，还需严格按照规定时间和剂量服用药物。此外，按时复诊同样至关重要，大约每两个月进行一次复诊，以便医生能够及时、准确地把握病情的变化动态。许多病友觉得眼睑下垂只是微不足道的小事，对单纯眼肌型重症肌无力可能出现的发展状况毫不挂心。在病程的初期阶段，大多数病人确实是以眼睛不适的症状为主要表现。然而，随着病情的逐步推进，多数病人的症状会渐渐蔓延至咽喉部位，出现吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、咀嚼无力等症状。倘若病情进一步恶化，还会致使四肢无力，甚至累及呼吸肌，引发呼吸困难，进而对生命构成威胁。当病情发展至如此严峻的程度时，医生们唯有采取抢救措施，例如进行气管切开或者使用呼吸机，以此来维持患者的生命。重症肌无力病情复发的另一个缘由在于，部分病人在经过治疗后病情“完全”好转，所有肌无力的症状消失殆尽，于是他们便擅自停止使用所有治疗重症肌无力的药物，结果过了一段时间后病情复发且越发严重。在此，强烈建议患者在调整或减少药物剂量时，务必经过经验丰富的神经科医生认真检查后方能确定。倘若调整的药物剂量不恰当，极有可能出现复发或者病情加重的情况。在基层医院或者地市级医院，由于医生们的经验相对不足，给重症肌无力的治疗带来了一定的困难，治疗过程中也容易出现病情复发的情况。此时，患者应尽可能抓紧时间前往经验丰富的“三甲”医院就诊，比如西安市唐都医院神经内科。唐都医院神经内科在中国西部（西北、西南、部分中原地区）堪称重症肌无力的诊疗中心。在我的记忆当中，自本人开始从医起，唐都医院神经内科就已经诊治了数以千计甚至近万名重症肌无力患者。在此想要告知大家的是，唐都医院神经内科诊治重症肌无力的能力并未随着时光的流逝而有所减弱。相反，以常婷副教授为代表的年轻团队已经强势崛起，肩负起历史赋予的重任。我坚信他们会做得更加出色、更加卓越。例如，他们在中国早期便使用“艾佳莫德”治疗病患，取得了令人瞩目的成绩。艾佳莫德用于治疗重症肌无力疗效优良，它是目前国内外较为普遍使用的新型重症肌无力治疗药物，具有疗效确切、安全可靠、起效迅速等优点，能够避免既往常规治疗中激素和部分免疫抑制剂所带来的毒副作用。唐都医院已经使用艾佳莫德治疗了130多例重症肌无力患者，在短期内均取得了优良的效果。虽然长远疗效还有待进一步观察，但这无疑为重症肌无力患者带来了新的希望曙光。总之，对于重症肌无力患者而言，在治疗过程中要高度重视各个环节，积极配合医生的治疗建议，选择合适的医院和治疗方案，以提升治疗效果，预防病情复发，以提高生活水平和改善生存质量。

《重症肌无力治疗需知》当被确诊为重症肌无力（MG）后，患者在治疗过程中会面临诸多问题，而这些问题应引起高度重视。其中，咨询频率较高的问题包括“何时”开始治疗、如何治疗最为有效以及怎样预防“复发”等，这是每一位MG患者在治疗历程中必然会遭遇的难题。在日常生活中，MG患者除了要预防感冒、发烧、腹泻，保持生活规律以及防止过度劳累之外，还需按时按点服用药物。此外，按时复诊也至关重要，大约每两个月左右复诊一次，以便医生能够及时且准确地掌握病情变化。不少病友认为眼睑下垂只是小事一桩，对单纯眼肌型重症肌无力可能发展的情况毫不关心。在病程初期，多数病人确实是以眼睛不适的症状为主。然而，随着病情的进展，多数病人的症状会逐渐蔓延至咽喉部，出现吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、咀嚼无力等症状。倘若病情进一步恶化，还会导致四肢无力，甚至累及呼吸肌，引发呼吸困难，进而危及生命。当病情发展到这般严重程度时，医生们只能采取抢救措施，如气管切开或上呼吸机，以此来维持患者的生命。重症肌无力病情复发的另一个原因是，部分病人经治疗后病情“完全”好转，所有肌无力的症状消失，于是他们便擅自停用所有治疗重症肌无力的药物，结果过了一段时间后病情复发且加重。在此，我强烈建议，调整或减少药物剂量时，一定要经过有丰富经验的神经科医生认真检查后才能确定。如果调整的药物剂量不合适，很可能会出现复发或病情加重的情况。在基层医院或地市级医院，由于医生们经验不足，给重症肌无力的治疗带来了一定的困难，治疗过程中也容易出现复发。此时，患者应尽可能抓紧时间前往经验丰富的“三甲”医院就诊，比如西安市唐都医院神经内科。唐都医院神经内科在中国西部（西北、西南、部分中原地区）堪称诊治重症肌无力的诊疗中心。在我的记忆中，自我开始从医起，唐都医院神经内科就已经诊治了数千名甚至近万名重症肌无力患者。我想告知大家的是，唐都医院神经内科诊治重症肌无力的能力并未随着时光的流逝而减弱。相反，以常婷副教授为代表的年轻团队已经强势崛起，肩负起历史重任。我坚信他们会做得更好、更加优秀。比如，他们在中国早期使用“艾佳莫德”治疗病患，取得了令人瞩目的成绩。用艾佳莫德治疗重症肌无力疗效优良，它是新型的目前国内外较为普遍用于治疗重症肌无力的药物，具有疗效确切、安全、起效快等优点，可避免既往常规治疗中激素和部分免疫抑制剂带来的毒副作用。唐都医院已经用艾佳莫德治疗了100多例重症肌无力患者，短期内均取得了优良的效果。虽然长远疗效还有待观察，但这无疑为重症肌无力患者带来了新的希望。总之，对于重症肌无力患者来说，在治疗过程中要高度重视各个环节，积极配合医生的治疗和建议，选择合适的医院和治疗方案，以提高治疗效果，预防病情复发，为自己的健康和未来努力。

【用艾佳奠侍治疗重症肌无力中有关问题】在过去的100多年间，特别是近20年来重症肌无力（MG）的治疗发生了革命性的变化。我们正处在：MG的治疗从过去单纯用溴吡斯的明+激素等非靶向药物治疗MG的时代，正转变成靶向免疫治疗MG的新时代。医务工作者对MG的治疗也从关心、关注MG患者如何生存，如何活下来，转化为MG患者如何更好的生活，提高生活水平，争取“双达标”。为此科研工作者们对以下几种类型MG：（1）对生活质量有更高要求的患者，如年轻在职患者，需经常社交应酬的患者，长期用药以维持最佳的身体状态且副作用较小；（2）长期受传统药物副作用困扰的患者；（3）用常规方法治疗现有的治疗症状控制不佳的患者；（4）症状急性加重的患者，尤其是累积到咽喉肌的患者；（5）胸腺瘤合并gmg的患者行胸腺瘤术前、术后的患者，易发生肌无力危象等的患者进行了深入研究，开创性的研制了特异性的生物免疫抑制剂~单抗类药物。下面，根据我们使用生物免疫抑制剂~艾加莫德的真实世界的情况，在使用艾加莫德的过程中的问题做一介绍。此前，不少MG患者特别关心和关注及咨询我艾佳莫德在治疗重症肌无力中的作用，疗效等问题。在此，一同给予说明、解释。【重症肌无力和艾加莫德】不少病友咨询艾加莫德在治疗重症肌无力中的问题。现作统一回复如下：【一】治疗的初期和药物选择和启动治疗的时间。（1）适应症问题。艾加莫德应用于临床治疗重症肌无力时主要针对乙酰胆碱受体抗体阳性的全身型肌无力患者。随着艾加莫德在临床治疗重症肌无力过程中的实践经验和对其的深入认识，其适应症范围逐渐扩大，即不仅仅限于全身型MG，也不严格限制抗体阳性的MG患者。（2）难治性重症肌无力患者经常规和口服免疫抑制剂治疗后疗效仍然不理想的难治性肌无力患者可选择使用艾加莫德治疗。（3）部分肌无力患者病情急性加重，病情进展很快的患者应适时给予艾加莫德，以阻止病情进一步加重。（4）咽喉性肌无力患者，因咽喉部症状重，吃（咽）不下、饮水或食物易呛到气管内易形成坠积性肺炎，不利于病情恢复。当遇到这种情况时及时给予艾加莫德及其它药物治疗。（5）部分MG患者病初病情很重且病情有发展成肌无力危象时适时的用艾加莫德治疗。（6）有患者问我何时用艾加莫德好？原则上越早用疗效越好，千万不要等到病情严重了，再考虑用艾加莫德，那时因病情严重即便是用了艾加莫德不一定取得理想的效果。（7）在行胸腺肿瘤术前、术后使用艾加莫德有可能减少术后发生肌无力危象的概率。（8）胸腺肿瘤术后放疗期间不少患者的病情加重。此时，可考虑使用艾加莫德治疗，以防病情加重恶化，甚至出现肌无力危象。【二、间歇期用药】（1）当等一个疗程结束后多数病人的病情程度有改善和好转，但好转的程度个体之间差异很大，如部分病人病情非常明显的好转而也有部分病人病情好转程度有限，此时疗程结束后应个体化常规治疗，如溴吡斯的明+他克莫司，或溴吡斯的明+激素治疗。我认为艾加莫德因和末梢的抗体起作用，而他克莫司却作用在抗体产生的中间环节，同时使用他克莫司和艾加莫德并不矛盾，反而起相互补充和协调作用。故在间歇期用他克莫司维持患者的病情稳定比激素应该更佳。当然激素也可能作用在启动和抗体产生的中间环节。故不除外溴吡斯的明+激素。在这里我需要说明的是无论是溴吡斯的明+他克莫司还是激素，均需要根据患者的病情酌情掌握使用药物剂量和种类。（2）间歇期时间长短，究竟需要多长的间歇期？我不认为目前有比较成熟的公认的统一的大家可接受的间歇期时间标准。当第一疗程结束后一个月还是两个月后再打笫二疗程？我认为这里没有确定的时间概念。因为：（1）每个疗程结束后残留的病情程度不一样；（2）艾加莫德在不同的个体内残留时间长短不同，即半衰期不同；（3）病程时间长短不同；（4）不同个体对药物的敏感性方面存在差异这些因素决定了疗程和疗程之间间隔的时间理所当然不同。这个问题待汇总大数据后分析、研究，才能得到比较客观，同时又有益于确认患者的间歇期。【三】总疗程多长时间？（a）有记录的用艾加莫德治疗重症肌无力的时间最长的是3年。那么，问题是在治疗3年过程中绝大部MG患者被艾加莫德治疗好了吗，即治疗的疗程结束了，病人完全好了吗？肌无力症状全部消失了吗？（b）艾加莫德治疗何时结束？何时可保证肌无力彻底治好了？（c）结束艾加莫德治疗后是否需要常规药物如溴吡斯的明继续治疗吗？这些问题有待于时间来告诉我们。以上仅供参考！西安唐都医院神经内科李柱一24-08-26日