北京中医药大学第三附属医院肿瘤中心科普号

胸腺是免疫系统的一个特殊的原发性淋巴器官。在胸腺内，胸腺细胞淋巴细胞或T细胞成熟。T细胞对适应性免疫系统至关重要，身体特别适应外来入侵者。胸腺位于胸部前部、纵隔前部、胸骨后方和心脏前方。而胸腺肽类即为胸腺激素，能够调节免疫系统，对机体的免疫反应具有激活作用，可以增加集体的免疫应答，最终达到增加机体抗病和抗感染能力，又称免疫刺激剂。肿瘤患者出现免疫力低下的原因：肿瘤的发生与T细胞的耗竭、失能与衰老有关手术、放化疗，会对肿瘤患者的免疫功能可进一步造成损伤，加重感染风险肿瘤患者往往存在各种营养不良，同时可能合并多种慢性疾病等如何提升肿瘤患者免疫力，也是临床医生比较关注的一个方面。目前比较常用是胸腺肽类药物，主要包括胸腺法新（胸腺肽α1）、胸腺五肽、胸腺肽三种。虽然同样是胸腺肽类药物，名字有点像，但其实它们是不一样的，疗效差异也比较大。胸腺肽（thymosin）：是胸腺组织分泌的具有生理活性的一组多肽。临床上常用的胸腺肽是从小牛胸腺发现并提纯的有非特异性免疫效应的小分子多肽。胸腺五肽（thymopentin）：由缬氨酸、精氨酸、赖氨酸、酪氨酸、天门冬氨酸五种氨基酸组成，是胸腺生成素Ⅱ的有效部分。我国目前胸腺五肽制剂是以氨基酸为原料，作为人工合成化合物。胸腺五肽有结构明确，纯度较高等特点。胸腺法新（thymalfasin）：又叫胸腺肽α1，是由胸腺素组分5(TF-5)中分离纯化分离出的一种小分子生物活性多肽，具有较高的免疫增强活性。那么他们之间到底该如何选择呢？我们就按照以下几个方向进行药物之间的对比：总结：1、安全性胸腺肽：是从动物胸腺组织中提取的天然物质，因此含动物致敏大分子蛋白，有效成分尚未确定。因此存在安全相对较差，在特殊人群中会出现严重的过敏反应，使用前患者需进行试敏。胸腺五肽：由于胸腺五肽并非人体天然存在物质，因此作用在人身上时，并未展现良好的贴合性，因此，安全性介于胸腺肽及胸腺法新之间。胸腺法新：亦是人工合成，但是有别于胸腺五肽，其功能结构进一步的贴合人体天然成分胸腺肽α1，因此发生过敏反应概率微乎其微，患者无需做皮试即可安全使用。2、有效性胸腺肽：目前由于安全性较差的缘故，临床应用较少，尤其对于孕妇或哺乳期女性要格外慎用。目前多用于治疗慢性乙型肝炎、抗肿瘤，以及喘息性支气管炎、系统性红斑狼疮等疾病。胸腺五肽：胸腺五肽虽为人工合成，但是其有5个氨基酸组成的关键肽链片段，作用与胸腺生成素II（共49个氨基酸）相似，因此有效性较胸腺肽要进一步提升。但是由于临床数据较少，目前胸腺五肽更多用于治疗慢性乙型肝炎，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的辅助治疗。胸腺法新：在有效性上也更上一层楼，作为胸腺肽中活性最强的成分，成功晋级肿瘤届，成为辅助治疗选择之一，其免疫活性高达胸腺肽组织提取物的数千倍。在肿瘤患者中通过刺激外周血液淋巴细胞丝裂原来促进T淋巴细胞的成熟，激活CD4细胞，聚集NK细胞，大大提高了机体免疫力。因此，从胸腺肽到胸腺五肽，再到胸腺法新，无论是安全性还是有效性都有质的飞跃。

穿刺检查在肿瘤病理诊断中起着重要的作用，它可以帮助我们判断肿瘤的良恶性，并指导后续治疗方案的制定。然而，很多患者担心穿刺检查会增加肿瘤转移的风险。在临床工作中，医生常需要解释这个问题。理论上，任何对肿瘤的有创性操作都存在导致转移的风险，穿刺作为一种直接的侵入性检查，也存在促进肿瘤转移的可能。一方面，穿刺会破坏肿瘤的包膜或造成组织碎屑的脱落，可能引起肿瘤的种植性转移，同时穿刺针携带的肿瘤细胞也可能在途经针道时粘附到周围组织，形成新的病灶。有动物研究表明，穿刺确实可能造成肿瘤的种植性转移，但这种转移风险与穿刺针的粗细有关，尚未得到临床数据证实。另一方面，穿刺操作不当可能会损伤较大的血管，肿瘤细胞进入血管就可能发生血行转移，造成远处脏器受累。然而，实际上由于穿刺导致转移的案例少之又少，研究表明，穿刺活检造成扩散转移的风险低于千分之一，属于极低概率的罕见事件，几乎可以忽略不计。因此，尽管存在理论上的风险，但穿刺活检是临床上诊断和治疗肿瘤的重要手段之一。目前，广泛采用的是空心套管细针穿刺活检术，其中穿刺取材器的外部有一个保护套来降低患者的风险。在启动开关时，穿刺针将刺入肿瘤，而保护套仍然位于瘤外。取材过程结束后，穿刺针会缩回到保护套内。这种设计避免了癌细胞在穿刺针拔出的过程中外漏。因此，这种空心套管细针穿刺活检术在减少肿瘤转移风险方面发挥了重要作用。穿刺活检通常需要B超或CT引导，经验丰富的医生可以在影像辅助下有效避开大血管，最大程度地降低肿瘤细胞进入循环的可能性。即使仍有少量的癌细胞进入患者的血液循环中，这些数量是不足以引发远处转移的，因为血液中的免疫细胞可以清除掉这些细胞。实际上，穿刺误伤导致肿瘤细胞进入循环的数量远远不足以满足远处转移的要求。此外，即使出现肿瘤细胞种植，它们的倍增时间也需要数周至数月。如果在穿刺活检后的数周内进行手术切除，并配以放化疗、靶向治疗或免疫疗法，这样就可以抵消肿瘤扩散转移的风险。因此，可以说穿刺活检是一种安全且有效的检查方法，实际上转移的风险非常低，几乎可以忽略不计。

瘢痕疙瘩是皮肤科及外科常见的疑难良性肿瘤，伴有疼痛和瘙痒等症状，严重影响患者的身心健康和生活质量。目前，临床中治疗瘢痕疙瘩的方法有手术切除和激素治疗等，但由于其复发率较高，单一治疗手段的疗效均不理想。术后放疗是目前治疗瘢痕疙瘩最有效的方法，其在很大程度上降低了疾病的复发率。瘢痕疙瘩的临床表现瘢痕疙瘩常由皮肤损伤（如手术、烧伤、耳穿刺、蚊虫叮咬和预防接种等）引起，通常在损伤后数周或数月内迅速发展，呈持续性生长，超出创口边缘并浸润周围正常皮肤组织，颜色偏红、质硬，伴有瘙痒、疼痛和收缩感等症状，可造成患者外观畸形和皮肤功能障碍，严重影响患者的身心健康。什么是放射治疗？放射治疗是一种利用放射线对病变组织进行治疗的方法。在瘢痕疙瘩的情况下，放射治疗可用于减轻其外观和症状。放射方式：外放疗外放疗是最早的放疗方法，采用的仪器主要包括X线治疗机、60Co治疗机和直线加速器等。随着放疗技术的进步，X线照射逐渐被加速器产生的电子线照射取代。电子线具有极高的能量，可增大放射野面积，更适合瘢痕疙瘩的局部浅表病变，有文献分析显示单纯使用电子线治疗瘢痕疙瘩复发率较单纯使用X线低。利用直线加速器治疗瘢痕疙瘩时，一般采用4~6MeV的电子线，其内脏的辐射剂量明显低于千伏级的浅层X线和光子线。电子线照射范围应包括病灶周围5~10mm的正常皮肤，因为照射边界的辐射剂量会明显降低。采用总剂量15~20Gy的电子线照射，可有效预防瘢痕疙瘩的复发。然而，由于放射源与皮肤间距离较远，因此外放疗需要更大放射剂量，从而加重了对病灶周围正常组织的损伤。手术联合放疗的疗效研究表明，放疗可引起细胞凋亡，可抑制体外增生性瘢痕成纤维细胞的生长，放疗还可以通过血管闭塞使新生毛细血管受阻，成纤维细胞和血管内皮细胞坏死，从而减少胶原的合成与沉积。而皮质类固醇激素通过抑制成纤维细胞的增殖，抑制胶原蛋白合成，增加胶原酶的产生，对于生长期的瘢痕疙瘩效果较好。但皮质类固醇激素治疗有引起如皮肤萎缩、局部坏死、骨质疏松、消化性溃疡穿孔的风险【4】。

1.什么是肺结节？肺结节是影像学检查肺部有直径小于3厘米的局限性、类圆形阴影，可以是单发，也可以是多发的。2.为什么会有肺结节？肺结节和很多因素有关，比如吸烟、环境污染、职业因素、肺结核、感染等。3.如何区分结节是良性还是恶性？绝大多数肺结节是良性的，只有一小部分是恶性的，会发展成肺癌。从结节的性质来说，部分实性结节恶性概率最高，之后依次为磨玻璃结节和实性结节。从结节大小来说，结节越大，恶性可能越大；生长越快，恶性可能越大。从结节形状来说，结节越“圆滑”，恶性可能越小；长得越不规则，如毛刺、胸膜牵拉等，恶性可能越大。4.肺结节应该如何处理？结节直径＞8mm建议行PET-CT检查以区分结节良恶性。当标准摄取值＞2.5时，结节为恶性的可能性较大，需要进一步评估。结节直径6～8mm，同时有肺癌危险因素者：3～6个月内随访，无变化则随后9～12个月内随访，如仍稳定，随后24个月内随访，之后转为年度随访。无肺癌危险因素者：6～12个月内随访，无变化则随后18～24个月内随访，如仍稳定，其后专为年度随访。结节直径4～6mm，有肺癌危险因素者：6～12个月内随访，无变化则随后18～24个月内随访，如仍稳定，其后专为年度随访。无肺癌危险因素者：12个月后影像随访，无变化转为年度随访。结节≦4mm，有肺癌危险因素者：12个月后影像随访，无变化转为年度随访。无肺癌危险因素者：选择性影像随访。肺癌的危险因素是什么？（1）吸烟≧400支／年或20包／年，或曾经吸烟≧400支／年或20包／年，戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史，如石棉、钹、铀、氡等接触者；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者。（4）既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。同时，也定义出了肺癌高危人群，即年龄≧40岁且具有以上任一危险因素者。5.肺结节可以治疗吗？查出患有肺结节，除了定期影像随访外，可以通过中医中药治疗，中药中有很多药物具有清热解毒、软坚散结的作用，如白花蛇舌草、半枝莲、鳖甲、龙骨、牡蛎等。但需要专业医生根据患者情况，辩证开方使用，效果良好。

盆腔放疗的患者常常会出现放射性肠炎，次数增多，一天几次至几十次。如果辩证属虚寒型的，可以使用这个中药热敷，症状改善很多。同时，化疗后的腹泻，也可以使用。具体方法如下： 小茴香，干姜，吴茱萸，大青盐各200克，装布包，微波炉加热2分30秒。热敷下腹部，一日2次。

尽管小细胞肺癌对于初始治疗非常敏感，但大多数的小细胞肺癌患者在初始治疗后出现复发。这些患者在接受进一步的化疗后中位生存时间只有4-5个月。尽管治疗的有效率很大程度上取决于初始治疗结束至复发的时间间隔，但在多数患者二线（即后续）化疗也能显著缓解症状。3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇等药物；3-6个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、长春瑞滨等药物。6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。另外，安罗替尼、免疫治疗也显示了一定的疗效。

食管癌的治疗原则在充分评估患者及肿瘤的基础上，推荐基于MDT的综合治疗原则，制定最佳综合治疗方案，合理应用现有治疗手段，提高生存率，改善生命质量。不同的食管癌分期，治疗原则不同。手术时机是新辅助放化疗结束后6~8周，或新辅助化疗结束后3~6周。≥70岁不能耐受同步双药放化疗者，推荐同步替吉奥联合放疗(I级推荐，1A类证据)。小细胞癌推荐采用化疗为基础的综合治疗，可手术者推荐手术联合化疗，或同步放化疗(I级推荐)；肉瘤样癌推荐手术为主的综合治疗(I级推荐)；恶性黑色素瘤首选手术切除(I级推荐)；对于多原发癌，分别进行准确的分期、评估是治疗选择的前提(I级推荐)。食管癌患者的放疗适应证1.新辅助放化疗cT1b-2N+或cT3-4aNany非颈段患者2.根治性放化疗/放疗cT1b-4aN0/N+颈段食管鳞癌非颈段食管癌拒绝手术者cT4bN0/N+患者胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移者经过术前放化疗/放疗后评估，不能手术者存在手术禁忌证或手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等3.术后放化疗鳞癌未接受过术前放化疗的R1、R2切除者RO切除的N+或pT3-4aN0者腺癌未接受过术前放化疗的R1、R2切除者RO切除的N+或pT3-4aN0者，高危pT2N0者(仅化疗)4.姑息放疗晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗存在较为广泛的多站淋巴结转移，无法行根治性放疗者远处转移引起临床症状者晚期患者为解决食管梗阻，改善营养状况者根治性治疗后部分未控、复发或转移者食管癌患者的放疗禁忌症/相对禁忌症患者一般状况差，伴恶病质心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病已有食管大出血或大出血先兆征象食管瘘合并严重感染或穿孔征象非常明显

乳腺癌的治疗方式主要包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，其中内分泌治疗占据了乳腺癌治疗的半壁江山，用于HR（激素受体）阳性的乳腺癌，如HR+/HER2-、HR+/HER2+，前者在乳腺癌患者中占比60-70%。HR又可以分为ER（雌激素受体）和PR（孕激素受体），参考2020版ASCO/CAP指南对ER和PR检测进行判读，ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值 ≥1%。内分泌治疗，即是一种通过药物抑制雌激素水平，从而达到抑制肿瘤细胞生长的治疗方式，内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期诊断的新辅助/辅助治疗到复发转移的解救治疗的全部临床过程。内分泌治疗不仅可以降低早期乳腺癌的复发风险，还可以延长MBC的无进展生存期（PFS）。内分泌治疗不良反应轻微，对患者生活质量影响较小，在HR阳性乳腺癌的治疗中占据非常重要的地位。根据作用机制的不同，可分为五大类：选择性雌激素受体调节剂（SERM）、卵巢功能抑制剂（OFS）、芳香化酶抑制剂（AI）、选择性雌激素受体下调剂（SERD）、性激素类药物。下面分别来介绍下这五种内分泌治疗药物的作用机制、代表药物及临床主要应用的阶段。作用机制：结构类似雌激素，能与雌二醇竞争胞内雌激素受体，与受体形成稳定的复合物并转运于核内，使胞内雌激素受体被耗竭，阻断雌二醇体内吸收，从而抑制雌激素依赖性的乳腺癌生长。临床应用：他莫昔芬他莫昔芬于1978年在FDA获批用于乳腺癌的治疗，适用于各个分期的乳腺癌，包括绝经前、后。但其具有雌激素受体激活作用，使用时需要注意以下三点：1)TAM较严重的不良反应包括静脉血栓形成、子宫内膜癌。用药时间长、绝经后状态、出现阴道不规则出血者发生内膜病变的风险增加；2) 使用TAM期间应每12个月进行1次妇科检查，有上述危险因素可酌情增加监测频率；3) 绝经后患者子宫内膜增厚（厚度>8mm），建议行子宫内膜活检；子宫内膜厚度为5~8mm时， 综合临床情况决定是否活检；绝经前患者内膜厚度不是决定活检的指征。托瑞米芬托瑞米芬同样适用于早期和晚期雌激素阳性的乳腺癌患者，通常可以代替他莫昔芬，但导致子宫内膜病变的发生率低于他莫昔芬，，但仍然需要长期监测。卵巢功能抑制剂（OFS）代表药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林作用机制是一种合成的、促黄体生成素释放激素的类似物，阻止垂体产生促卵泡激素和促黄体生成素，从而减少卵巢分泌雌激素。主要用于绝经前的乳腺癌患者，确保年轻女性把雌激素水平抑制到绝经状态，临床上常与SERM类和AI类药物联合使用。芳香化酶抑制剂（AI）代表药物：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦作用机制：芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性，阻断经芳香化酶作用转化成雌激素，从而抑制乳癌细胞生长。又可以分为甾体类和非甾体类，目前临床上经常使用的阿那曲唑和来曲唑属于非甾体类，依西美坦属于甾体类，这三者皆属于第三代的AI。临床上主要应用于绝经后的乳腺癌患者，安全性良好，但依然需要注意以下两点：1) 长期服用AI可能导致骨质疏松、关节疼痛等不良反应；2) 用药开始前（基线时）及用药期间应常规进行骨密度监测，推荐每6个月进行1次，最长间隔不超过1年。进行T评分（T-score）： <-2.5为骨质疏松，应开始使用双膦酸盐治疗；-1.5~-1.0为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐； >-1.0为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。双膦酸盐可每3~6个月使用1次，治疗开始前应进行口腔科检查。选择性雌激素受体下调剂（SERD）代表药物：氟维司群作用机制：可通过与雌激素受体结合，导致受体主要功能基团失活，同时引起雌激素受体降解及信号通路的阻断，引起雌激素、孕激素受体在细胞水平的表达急剧减少，阻止或延缓内分泌治疗的耐药。氟维司群是TAM或AI治疗失败后绝经后晚期乳腺癌一线标准内分泌治疗药物。但因为生物利用度的问题，使氟维司群的使用方法必须是臀部肌注，所以相对口服药物有明显的注射部位反应，如出血、皮疹、疼痛、注射后肿块等。近些年全球在研发口服的SERD抑制剂，虽然赛诺菲、罗氏等国际大药企先后在此领域研发失败，2023年1月27日，StemlineTherapeutics的口服SERD抑制剂Orserdu获得FDA加速批准上市，成为FDA批准的首款口服SERD抑制剂。性激素类药物：甲地孕酮作用机制孕激素能够对下丘脑促性腺激素释放素进行阻滞，继而减少机体内促卵泡激素、降低促黄体生成素水平，并可诱导肝α-还原酶提升对机体内雄激素的降解速率，抑制雌激素合成。临床上主要用于晚期转移性乳腺癌的姑息治疗，可以作为使用上述四种作用机制的药物耐药后的治疗方案选择。国内外指南均强调，对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者，应首选内分泌治疗，而非化疗。

食道癌主要的症状为进食哽咽感，甚至进食梗阻。所以在放疗前我们要做一套完整的肿瘤评估及身体状态评估。如果存在不能行放疗的因素，需改变治疗方式或者待该因素消除后方可治疗；如果存在营养状态欠佳的，需在积极的营养支持治疗下，待情况恢复后才可行放疗。积极的营养治疗包括静脉营养、口服营养液、鼻饲营养及造瘘管营养等。放疗过程中的注意事项注意休息，合理饮食；注意照射野皮肤干洁，避免阳光直晒、接触热水及刺激性洗漱用品；每周需要复查血常规、血生化明确放疗中情况，如存在骨髓抑制或肝功能、肾功能等损害，需及时处理；每两周需复查食道造影以排除重度溃疡、食道气管瘘、食道纵膈瘘等并发症，以便及时处理，避免发生严重后果；如果放疗过程中存在严重不适情况，及时至放疗科门诊就诊或联系主管医师，及时处理。放疗过程中的饮食均衡饮食，水果、蔬菜、肉类、鱼类都是重要的饮食成员，避免营养缺乏；避免吸烟、饮酒等不良生活习惯；温良饮食，避免过烫或刺激性的食物，如麻辣烫、火锅等辛辣刺激的食物；避免吞咽过硬或含有骨头、鱼刺等食物，以免对食道造成刺激损伤；进食减少或无法进食，及时告知主管医师，主管医师会根据患者情况选择合适的饮食替代方案（管饲或静脉营养）。放疗后注意事项食道癌放疗结束后，肿瘤会进一步退缩，正常组织逐渐恢复中，有以下注意事项：继续保持放疗中饮食习惯；注意保护照射野皮肤，避免阳光直晒、接触热水及刺激性洗漱用品，直到皮肤恢复；连续每周复查血常规，直到连续两次血常规正常为止；如后续需要辅助化疗或其他治疗，请遵医嘱按时来院治疗；遵医嘱定期全面复查评估，避免延误病情。

在医学领域，"5年生存率"和"5年内不复发"（即5年无病生存率）都是评估肿瘤治疗效果的重要统计指标。 "5年生存率"是指确诊肿瘤后存活时间超过5年的患者比例，包括无瘤生存和带瘤生存的患者。这个指标反映了患者在接受治疗后存活的概率，但并不特指患者只能活5年。一个高的5年生存率通常意味着该疾病的治疗效果较好。 另一方面，"5年内不复发"或5年无病生存率专指在术后5年内没有出现复发且仍存活的患者比例。这个指标不仅反映了治疗的效果，也暗示了肿瘤本身的生物学行为恶性程度不高，治愈率相对较高。 需要注意的是，即使是达到“临床治愈”阶段的患者，也可能仍有肿瘤细胞存在，存在复发的可能性。因此，这种情况不能被视为“完全治愈”。患者在达到5年生存里程碑后，仍需定期复查以防复发。这些统计数据对于患者和医生来说都是重要的参考信息，它们有助于了解治疗效果并规划后续治疗和监控策略。然而，这些数据仅为统计估计，个体患者的实际情况可能有所不同。因此，患者应与医疗团队紧密合作，了解自己的具体情况，并根据医生的建议制定合适的治疗和随访计划。