【疾病概述】 流行性出血热又称肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,流行广,病情危急,病死率高,危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种,根据该病肾脏有无损害,分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热(HFRS)。在病原体未解决前,在我国称流行性出血热(EHF);在朝鲜称朝鲜出血热(KHF);在俄罗斯称出血性肾病肾炎(HNN);由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决,1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。 本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。本病主要分布于欧亚大陆,但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史,全国除青海、台湾省外均有疫情发生。八十年代中期以来,我国本病年发病数逾已10万,已成为除病毒性肝炎外,危害最大的一种病毒性疾病。 【疾病病原】 本病的病原为病毒。1976年南朝鲜李镐汪报告在黑线姬鼠趄鲜亚种的肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在,并用免疫荧光抗体法检查,证实其具有特异性。1978年用非疫区黑线姬鼠首次分离到可以传代的朝鲜出血热病毒,此病毒已分别在A-549(人肺癌)传代细胞及大白鼠传代,定名为“朝鲜出血热病毒”或称“汉坦病毒”。并证实苏联、日本、瑞典、芬兰和我国发生的有肾综合征出血热为同一种病原所致。我国对本病病原学和血清学也进行了大量研究工作,1981年我国也用同样方法分离到EHF病毒。还从流行性出血热(简称出血热)疫区的褐家鼠肺组织及绿猴肾(Vero-E6)细胞中分离到病毒,并从早期患者的血液及单核白细胞、骨髓细胞、淋巴结、肝、肺、肾等组织中直接分离到病毒,在短时间内本病病毒抗原体检测方法已经较广泛地应用于特异性诊断及血清流行病学调查;并阐述了病毒生物学性状,理化特性;对于病毒的形态和形态发生过程、病毒株的抗原性以及生物性状和分子结构等也有了初步了解。 本病毒属布尼亚病毒科的一个新属,称为汉坦病毒属。电镜可见病毒为圆形中等大小的颗粒,平均直径约120nm(90~160nm),有双层包膜,表面有微突,包膜内为颗粒线状结构,感染细胞的胞质内常见较多的包涵体。病毒的核酸为单链、负性RNA型,分大(L)、中(M)、小(S)三不同片段。病毒蛋白由四个结构蛋白组成,即G1、G2为为包膜糖蛋白,NP为核蛋白,L蛋白可能为多聚酶。G1、G2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原,并能诱导中和抗体。病毒对脂溶剂很敏感,易被紫外线及γ射线灭活,一般消毒剂(碘酒、酒精、福尔马林等)均可将病毒杀灭。自然情况下,本病毒仅对人引起疾病。在宿主动物中表现为隐性持续感染,无症状及明显病变。现有两种动物模型:一为感染模型,供分离和培养病毒及感染试验用,如长瓜沙鼠,家兔人工感染后可产生一种短程和自限性感染。另为致病模型,供发病机理及研制疫苗用。如将本病毒接种于2--4日乳龄小白鼠脑内,能产生全身弥漫性感染,并发病致死。人肺癌传代细胞(A549)、绿猴肾传代细胞(Vero-E6)及大白鼠肺原代细胞,人胚肺二倍体细胞(2BS)株对病毒繁殖敏感,可用于病毒分离、增毒、诊断抗原的制备及研究特效药物等。此外,敏感的正常的二倍体细胞还可以用于疫苗研制。美国、日本和我国均已研制出抗流行性出血热病毒的单克隆抗体,其特异性强、敏感性高,在血清学诊断、病毒鉴定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要价值。 【疾病病因】 (一)宿主动物和传染源:主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠,小白鼠)。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒,除啮齿动物外,一些家畜也携带EHFV,包括家猫、家兔、狗、猪等,证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带,只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源,其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源,褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型出血热的主要传染源,大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其它携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用,有待进一步观察研究。 (二)传播途径:主要传播为动物源性,病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出,鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。 目前认为有以下途径可引起出血热传播: ⒈呼吸道。含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。 ⒉消化道。进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水,经口腔粘膜及胃肠粘膜感染。 ⒊接触传播。被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、粘膜接触。 ⒋母婴传播。孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。 ⒌虫媒传播。老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。 (三)人群易感性:一般认为人群普遍易感,隐性感染率较低,在野鼠型多为3~4%以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高,有报告为15%以上,一般青壮年发病率高,二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体,1--2周可达很高水平,抗体持续时间长。 (四)流行特征 1.病型及地区分布 本病主要分布在亚洲的东部、北部和中部地区,包括日本(城市型及实验动物型均为大鼠型EHFV引起)、朝鲜(城市型、野鼠型、实验动物型)、苏联远东滨海区(野鼠型)及我国(野鼠型、家鼠型、实验动物型),正常人群血清中发现EHF血清型病毒抗体的地区遍及世界各大洲,许多国家和地区沿海港口城市的大鼠(多为褐家鼠)自然携带EHFV抗原及/或抗体,表明它们具有世界性分布,特别是在沿海城市大鼠中扩散传播,因此已成为全球公共卫生问题。 在我国经病原学或血清学证实26个省市自治区,近年来伴随家鼠型的出现,疫区也迅速蔓延,并向在大、中城市、沿海港口扩散已成为一个严重而急待解决的问题。 近年在东欧巴尔干半岛各国发生一种类似亚洲的野鼠型EHF重型HFRS,病死率高达19~30%。重型HFRS先发现于保加利亚,近年在南斯拉夫,阿尔巴尼亚和希腊相继经血清学证实有重型的发生或流行。在欧洲的比、荷、英、法还发生由大白鼠引起的实验动物型HFRS,其病原属家鼠型EHFV。 HFRS流行病学分型与前述病原学分型密切相关。由于几种宿主携带的病毒抗原性不同,而将HFRS分为不同血清型,而不同宿主鼠种由于习惯不同又构成不同的流行型。区分为野鼠型、家鼠型及实验动物型。欧洲重型HFRS由黄颈姬鼠传播,也是野鼠型,病原为V型病毒。 2.季节性 全年散发,野鼠型发病高峰多在秋季,从10月到次年1月,少数地区春夏间有一发病小高峰。家鼠型主要发生在春季和夏初,从3月到6月。其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。 【发病机理】 由于免疫学、免疫病理及病原学研究的进展,认为病毒感染是引起发病的始动环节。主要理由:①由于病毒本身的作用可直接损害毛细血管内皮细胞,造成广泛性的小血管损害,进而导致各脏器的病理损害和功能障碍。②由于病毒在体内复制,病毒抗原刺激机体免疫系统,引起免疫损伤所致。③此外,由于多器官的病理损害和功能障碍,又可相互影响,相互促进,使本病的病理过程更加复杂化,因而目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。 1.病毒感染是引起发病的始动环节 本病的主要病理生理过程,起因于全身小血管和毛细血管的损伤,造成这种血管系统改变的直接因素,迄今尚未完全阐明。早年多认为病毒直接损害小血管内皮细胞,引起血管扩张、变性、脆性和通透性增强,由此导致一系列病理生理改变。当时由于病毒分离尚未成功,缺乏病原学的定位证据。又由于本病免疫功能异常,故又认为在发病机理中可能免疫反应起主导作用。近年来由于病毒分离成功,证明在发热期患者血中可分离出病毒,病程早期有病毒血症存在。在乳小白鼠感染后病毒可存在于血管内皮细胞中并造成损害。通过对人体和胎作多种组织器官病毒抗原的定位研究和体外实验。证明本病毒抗原可在人体全身器官的血管内皮细胞广泛分布;人体肝、肺、肾、骨髓及淋巴结等可能为本病毒感染的重要靶器官;单核巨噬细胞系统可能为重要的感染靶细胞。说明本病患者早期脏器内即有病毒增殖,且对免疫器官,免疫细胞直接损害,导致免疫功能失调,因而病毒的直接作用起着先导作用,是造成组织细胞损伤的始动原因。 2.免疫病理反应 病毒作用重要的始动因素,一方面可能导致感染细胞功能及结构的损害,另一方面是激发了机体免疫应答,而后者既有清除感染病毒、保护机体的有利作用,又有引起免疫病理反应(如Ⅲ、Ⅰ型)造成机体组织损伤的不利作用。患者普遍存在免疫功能异常,表现为体液免疫亢进,非特异性细胞免疫抑制和补体水平迅速下降,其动态变化与病情,病程密切相关,特异性抗体在病程早期即已出现。易形成免疫复合物,激活补体系统,并沉积与附着到小血管壁、肾小球、肾小管基底膜以及红细胞和血小板表面,引起免疫病理反应,从而引起器官组织的病损和功能改变,主要表现为Ⅲ型变态反应,另外病程早期可能有Ⅰ型变态反应参与,表现为血清中IgE抗体增高,嗜碱性粒细胞和肥大细胞,在病毒抗原诱导下,释放组织胺,由此引起小血管扩张、通透性增加、血浆外渗、形成早期充血、水肿等症状。最近又发现细胞毒性T细胞可能参与发病机理,机体免疫机制的失衡在造成或加重免疫病理反应起了一定作用。 发病机理尚有很多问题不清,例如病毒作用与免疫病理损伤之间的关系,病毒感染与免疫调节机制失衡的因果关系,病毒直接作用与免疫病理损伤在不同病程所处的地位等,有待于进一步深入研究。 3.休克、出血、肾衰的发生原理 病程在4~6日,体温下降前后,常发生原发性休克。以后在肾功能衰竭期间,因水盐平衡失调,继发感染和内脏大出血等可引起继发性休克。原发性休克主要发生原因是由于小血管通透性增加,大量血浆外渗,血液浓缩,血管容量骤减所致,故称“感染中毒性失血浆性休克”。小动脉扩张、间质性心肌炎、DIC的发生亦可能加重休克。 本病出血原因可能在不同时期有不同因素,发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致,后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重,主要由于DIC所导致的消耗性凝血障碍,继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加,急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。 本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同,主要由于肾小球滤过率下降,肾小管回吸收功能受损,肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。DIC或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血栓形成亦为少尿的原因。由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿,致使肾小管被压及受阻,也为导致少尿原因之一。 【病理改变】 皮肤、粘膜和各系统和组织器官有广泛充血、出血和水肿,严重者伴坏死灶形成。其中以肾髓质、右心房内膜、脑垂体前叶、肾上腺皮质最明显,表现为: 1.全身小血管和毛细血管广泛性损害,表现内脏毛细血管高度扩张、充血、腔内可见血栓形成。血管内皮细胞肿胀、变性,重者血管壁变成网状或纤维蛋白样坏死,内皮细胞可与基底膜分离或坏死脱落。 2.多灶性出血 全身皮肤粘膜和器官组织广泛性出血,以肾皮质与髓质交界处,右心房内膜下,胃粘膜和脑垂体前叶最明显,发热期即可见到,少尿期最明显。 3.严重的渗出和水肿 病程早期有球结膜和眼睑水肿,各器官、体腔都有不同程度的水肿和积液,以腹膜后、纵隔障、肺及其他组织疏松部最严重,少尿期可并发肺水肿和脑水肿。 4.灶性坏死和炎性细胞浸润 多数器官组织和实质细胞有凝固性坏死灶,以肾髓质、脑垂体前叶、肝小叶中间带和肾上腺皮质最常见。在病变处可见到单核细胞和浆细胞浸润。 【疾病症状】 潜伏期为5~46天,一般为1~2周。本病典型表现有 起病急,有发热(38~40℃)、三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状,皮肤粘膜三红(脸、颈和上胸部发红),眼结膜充血,重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑,或呈条索状、抓痕样的出血点。随着病情的发展,病人退烧,但症状反而加重,继而出现低血压、休克、少尿、无尿及严重出血等症状。典型的出血热一般有发热、低血压、少尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当,病死率很高。因此,对病人应实行“四早一就”,即早发现、早诊断、早休息、早治疗,就近治疗,减少搬运。 出血热早期症状主要是发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等,极易与感冒混淆,造成误诊而延误病情;不少患者由于出现发热、头痛、尿少、水肿等症状而被误诊为急性肾炎或泌尿系统感染;部分患者可有恶心、呕吐或腹泻等症状而被误诊为急性胃肠炎;少数患者有发热、畏寒、头痛、乏力症状,皮肤粘膜有出血点,或白细胞数增高,与败血症非常相似。 (一)发热期:主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。 大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张热及稽留热为多,一般持续3~7日。出现全身中毒症状,高度乏力,全身酸痛,头痛和剧烈腰痛、眼眶痛,称为“三痛”。 (二)低血压期:主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,患者出现低血压,重者发生休克。 (三)少尿期:少尿期与低血压期常无明显界限。 (四)多尿期:肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显著增多。 (五)恢复期:随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复,精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。 【临床表现】 少尿期常与低血压休克期重叠而无明显界限。在低血压中、后期即可出现少尿,也有人从发热期直接进入少尿期,而表现发热。低血压和少尿期重叠常为重型病例。 1、少尿期的出现及持续时间:一般在病程的第5-8病日,早者第3病日,晚者第10病日,持续2-5天。 2、少尿强度:24h尿量
经支气管镜肺减容的研究及临床应用(不开刀治疗重度慢阻肺) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系疾病中的常见病和多发病,其患病率和病死率均较高,尤其是重度COPD患者,肺功能明显减退,严重影响其劳动力和生活质量,药物治疗很难达到理想的疗效。近年来,经支气管镜肺减容(BLVR)的微创技术成为研究热点。BLVR技术是通过支气管镜将单向活瓣塞(EBV,亦称气道覆膜支架)置入严重肺气肿相应的靶肺叶或肺段支气管中,使其萎陷,而有功能的肺组织容积相对增加,从而改善肺功能。国外研究显示BLVR有较好的临床应用前景。BLVR的研究是基于外科肺减容(Lung volume reduction surgery, LVRS)治疗肺气肿的理论:通过切除过度膨胀并且无功能的部分肺组织,恢复肺的弹性回缩力,使邻近相对正常的肺组织扩张,呼气时维持气道扩张,使气道阻力下降;切除病变肺组织,降低肺容量,改变膈肌过度平直的状态,改善膈肌的收缩力,恢复胸廓弹性,改善肺顺应性;切除肺气肿组织,改善通气,无效通气减少,通气/血流比例改善;解除病变组织对血管的压迫,使总血管阻力降低和肺动脉压降低,改善右心功能。通过以上作用纠正肺过度膨胀导致的一系列病理生理改变,最终达到改善呼吸功能的目的。但是BLVR有可能在以下几方面优于 LVRS:创伤小、费用低、术后恢复时间短、并发症少、可以调整置入的活瓣的位置或取出。基于以上优点,BLVR有可能拓宽LVRS的适应证,严重肺气肿不能耐受手术的患者有可能接受BLVR。北京朝阳医院呼吸科童朝晖BLVR的方法及其机制理想的用于BLVR的装置应具有以下特点:1、可获得有效、持续的肺减容;2、结果可重复;3、装置适用于患者在局麻下通过支气管镜放置;4、装置易于使用支气管镜移出;5、装置的结构使其不会在气道内移动;6、允许支气管分泌物排出;7、没有因痰液滞留所致的肺部感染。目前实验研究和临床较多的BLVR的方法是在靶区放置单向活瓣,主要有两种:螺旋伞状支架(spiration intra-bronchial valve, IBV)和Emphasys单向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)。螺旋伞状支架是一种可以经支气管镜置入支气管的单向活瓣。它是由镍钛合金构成基本框架,远端有5个固定锚,近端有呈放射状张开的支架,支架被高分子化合物所覆盖形成伞状结构。目前北美正在进行多中心临床实验,以进一步确定这种支架的临床价值,尚未见有关临床资料报道。EBV是由Emphasys公司研制的支气管内活瓣支架,已经进行了动物和初期临床试验并取得了较好的临床应用效果。与生物蛋白胶堵塞法和IBV相比,EBV这种装置允许气体和分泌物自靶区排出,阻止气体进入靶区肺内,这样容易使无功能的肺气肿部位闭陷,从而达到减容的效果,且分泌物容易排出,引流通畅而不易引起感染。单向活瓣法是通过气管镜将单向活瓣植入到靶支气管内,使支气管呈单向通气,即允许肺组织内气体呼出并阻止气体吸入,目的是造成肺气肿部位的肺组织不张。不张的肺体积变小,一方面减少肺的容积和通气的死腔,另一方面可以减少相对正常肺组织的压迫,使得通气/血流比值改善。同时单向活瓣还能使阻塞肺组织内的分泌物排出,减少了感染和阻塞性肺炎发生的可能。COPD患者运动后通气受限的关键是动态肺过度充气,呼气流速限制导致运动时呼气末肺容积增加,随后限制了可以达到的潮气量。Hopkinson等研究提出单向活瓣放置后可减少动态肺过度充气,虽然没有出现静态肺容积的减少,但患者的症状和运动耐力均有改善,因而显示出临床疗效,证实BLVR改善患者的运动能力是由于减少了动态肺过度充气。国外BLVR临床应用现状Snell等在10例重度肺气肿患者的单侧肺上叶各段和亚段内共放置了66个活瓣装置,每个患者植入4至11个活瓣装置,平均操作时间是1小时55分钟(±24.5分钟)。观察术前和术后X线、核素扫描、动脉血气分析、肺功能、一氧化碳弥散能力(DLCO)及6分钟步行试验的变化。患者的FEV1、FVC、RV、TLC及6分钟步行试验在30天后无显著性差异,但DLCO显著改善,从7.47±2ml/min/mmHg增至8.26±2.6ml/min/mmHg,在靶区可见小量的肺膨胀不全。Yim等在硬质气管镜下,共有20例患者放置了87个活瓣,涉及右上叶、右下叶、左上叶、左下叶内的肺段支气管,其中8例患者是双侧放置。术后90天FEV1、FVC、FVC%、6分钟步行试验有显著地提高,术后30天和90天的生活质量调查量表和气短等级调查量表结果也较术前明显改善。17例患者接受了靶区的CT评估,术后90天时13个靶区没有肺萎陷,6个靶区萎陷小于25%,仅有4个靶区萎陷大于75%。我国香港地区的Wan 和Toma等回顾了98例终末期肺气肿患者应用EBV进行BLVR的多中心人群研究。其中包括7个国家的9个中心共98名终末期肺气肿患者,所有患者的入选标准和排除标准相同,但EBV放置的靶区和数量以及气管镜操作麻醉方式无统一的标准。共放置396枚EBV单向阀个,放置的位置以单侧肺叶为主(49.0%),大多数在右上叶(39.8%)。放置EBV90天后随访显示改善幅度最大的是单侧整肺叶减容的患者,同时FEV1<30%,RV>22.5%者改善更明显。在90天的观察中,有8名患者出现严重并发症,包括1例死亡。研究结果显示应用EBV进行BLRV可明显改善肺功能和运动耐量。最近,de Oliveira报道了放置EBV患者24个月临床观察结果,放置24月后第一代EBV的主要并发症是周围粘膜肉芽肿,而EBV的功能正常。第二代EBV肉芽肿发生率降低,不需要治疗。EBV放置后12个月和24个月的肺功能和BODE指数的改善没有统计学差异,然而在随访达24个月的5例患者中有1/5和3/5的患者保持了FEV1 和FVC改善率>12%或≥150 mL。这项研究例数较少,远期疗效还需进一步观察,并且哪些患者更适合EBV治疗还有待大规模、前瞻性、多中心、随机对照研究来证实。在上述临床应用中均没有操作相关的死亡和严重的并发症,常见的并发症有局限性气胸,其机制仍不明确,可能与靶区肺组织萎陷后其余肺组织尚未能代偿性膨胀形成了局限性气胸;其它有COPD急性发作、肺部感染、痰液潴留及支气管痉挛等。国内BLVR研究及应用现状近几年,国内多位学者进行了BLVR的动物实验研究。董永华等采用无水乙醇和碘油混合液注入靶区并用骨水泥封堵近端支气管,取得了良好的肺减容效果。王万胜等采用平阳霉素碘油乳剂结合近端支气管骨水泥封堵进行肺减容。张倩等向新西兰肺气肿兔模型中注入生物蛋白胶进行肺减容取得了近期疗效。沈宁等首次报道了应用硅胶制成的单向活瓣作为支气管栓塞物对实验动物狗进行的BLVR,CT及组织病理检查显示支气管内置入活瓣可导致部分肺组织萎陷而达到肺减容的目的。我院最近采用的单向活瓣塞(EBV,亦称气道覆膜支架,是北京普益盛济科技有限公司自主研发生产的气道覆膜支架)在临床上治疗具有指证的COPD患者,达到满意效果。该单向活瓣塞是选用医用不锈钢、镍钛合金丝和聚氨酯材料组成,气道支架输送系统鞘管、装载器、传送杆组合而成。独特的设计不仅易于医生安全操作又能达到治疗的目的。该产品已于2007年申请了发明专利。2008年已在国家食品药品监督管理局指定的监督检验机构通过产品注册检验,各项指标符合要求,检验合格。该产品具有良好的物理机械性能、化学稳定性、生物相容性和安全性。 独特的设计不仅易于医生安全操作又能达到治疗的目的。) 发表时间:2010-03-05发表者:童朝晖 (访问人次:56) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系疾病中的常见病和多发病,其患病率和病死率均较高,尤其是重度COPD患者,肺功能明显减退,严重影响其劳动力和生活质量,药物治疗很难达到理想的疗效。近年来,经支气管镜肺减容(BLVR)的微创技术成为研究热点。BLVR技术是通过支气管镜将单向活瓣塞(EBV,亦称气道覆膜支架)置入严重肺气肿相应的靶肺叶或肺段支气管中,使其萎陷,而有功能的肺组织容积相对增加,从而改善肺功能。国外研究显示BLVR有较好的临床应用前景。BLVR的研究是基于外科肺减容(Lung volume reduction surgery, LVRS)治疗肺气肿的理论:通过切除过度膨胀并且无功能的部分肺组织,恢复肺的弹性回缩力,使邻近相对正常的肺组织扩张,呼气时维持气道扩张,使气道阻力下降;切除病变肺组织,降低肺容量,改变膈肌过度平直的状态,改善膈肌的收缩力,恢复胸廓弹性,改善肺顺应性;切除肺气肿组织,改善通气,无效通气减少,通气/血流比例改善;解除病变组织对血管的压迫,使总血管阻力降低和肺动脉压降低,改善右心功能。通过以上作用纠正肺过度膨胀导致的一系列病理生理改变,最终达到改善呼吸功能的目的。但是BLVR有可能在以下几方面优于 LVRS:创伤小、费用低、术后恢复时间短、并发症少、可以调整置入的活瓣的位置或取出。基于以上优点,BLVR有可能拓宽LVRS的适应证,严重肺气肿不能耐受手术的患者有可能接受BLVR。北京朝阳医院呼吸科童朝晖BLVR的方法及其机制理想的用于BLVR的装置应具有以下特点:1、可获得有效、持续的肺减容;2、结果可重复;3、装置适用于患者在局麻下通过支气管镜放置;4、装置易于使用支气管镜移出;5、装置的结构使其不会在气道内移动;6、允许支气管分泌物排出;7、没有因痰液滞留所致的肺部感染。目前实验研究和临床较多的BLVR的方法是在靶区放置单向活瓣,主要有两种:螺旋伞状支架(spiration intra-bronchial valve, IBV)和Emphasys单向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)。螺旋伞状支架是一种可以经支气管镜置入支气管的单向活瓣。它是由镍钛合金构成基本框架,远端有5个固定锚,近端有呈放射状张开的支架,支架被高分子化合物所覆盖形成伞状结构。目前北美正在进行多中心临床实验,以进一步确定这种支架的临床价值,尚未见有关临床资料报道。EBV是由Emphasys公司研制的支气管内活瓣支架,已经进行了动物和初期临床试验并取得了较好的临床应用效果。与生物蛋白胶堵塞法和IBV相比,EBV这种装置允许气体和分泌物自靶区排出,阻止气体进入靶区肺内,这样容易使无功能的肺气肿部位闭陷,从而达到减容的效果,且分泌物容易排出,引流通畅而不易引起感染。单向活瓣法是通过气管镜将单向活瓣植入到靶支气管内,使支气管呈单向通气,即允许肺组织内气体呼出并阻止气体吸入,目的是造成肺气肿部位的肺组织不张。不张的肺体积变小,一方面减少肺的容积和通气的死腔,另一方面可以减少相对正常肺组织的压迫,使得通气/血流比值改善。同时单向活瓣还能使阻塞肺组织内的分泌物排出,减少了感染和阻塞性肺炎发生的可能。COPD患者运动后通气受限的关键是动态肺过度充气,呼气流速限制导致运动时呼气末肺容积增加,随后限制了可以达到的潮气量。Hopkinson等研究提出单向活瓣放置后可减少动态肺过度充气,虽然没有出现静态肺容积的减少,但患者的症状和运动耐力均有改善,因而显示出临床疗效,证实BLVR改善患者的运动能力是由于减少了动态肺过度充气。国外BLVR临床应用现状Snell等在10例重度肺气肿患者的单侧肺上叶各段和亚段内共放置了66个活瓣装置,每个患者植入4至11个活瓣装置,平均操作时间是1小时55分钟(±24.5分钟)。观察术前和术后X线、核素扫描、动脉血气分析、肺功能、一氧化碳弥散能力(DLCO)及6分钟步行试验的变化。患者的FEV1、FVC、RV、TLC及6分钟步行试验在30天后无显著性差异,但DLCO显著改善,从7.47±2ml/min/mmHg增至8.26±2.6ml/min/mmHg,在靶区可见小量的肺膨胀不全。Yim等在硬质气管镜下,共有20例患者放置了87个活瓣,涉及右上叶、右下叶、左上叶、左下叶内的肺段支气管,其中8例患者是双侧放置。术后90天FEV1、FVC、FVC%、6分钟步行试验有显著地提高,术后30天和90天的生活质量调查量表和气短等级调查量表结果也较术前明显改善。17例患者接受了靶区的CT评估,术后90天时13个靶区没有肺萎陷,6个靶区萎陷小于25%,仅有4个靶区萎陷大于75%。我国香港地区的Wan 和Toma等回顾了98例终末期肺气肿患者应用EBV进行BLVR的多中心人群研究。其中包括7个国家的9个中心共98名终末期肺气肿患者,所有患者的入选标准和排除标准相同,但EBV放置的靶区和数量以及气管镜操作麻醉方式无统一的标准。共放置396枚EBV单向阀个,放置的位置以单侧肺叶为主(49.0%),大多数在右上叶(39.8%)。放置EBV90天后随访显示改善幅度最大的是单侧整肺叶减容的患者,同时FEV1<30%,RV>22.5%者改善更明显。在90天的观察中,有8名患者出现严重并发症,包括1例死亡。研究结果显示应用EBV进行BLRV可明显改善肺功能和运动耐量。最近,de Oliveira报道了放置EBV患者24个月临床观察结果,放置24月后第一代EBV的主要并发症是周围粘膜肉芽肿,而EBV的功能正常。第二代EBV肉芽肿发生率降低,不需要治疗。EBV放置后12个月和24个月的肺功能和BODE指数的改善没有统计学差异,然而在随访达24个月的5例患者中有1/5和3/5的患者保持了FEV1 和FVC改善率>12%或≥150 mL。这项研究例数较少,远期疗效还需进一步观察,并且哪些患者更适合EBV治疗还有待大规模、前瞻性、多中心、随机对照研究来证实。在上述临床应用中均没有操作相关的死亡和严重的并发症,常见的并发症有局限性气胸,其机制仍不明确,可能与靶区肺组织萎陷后其余肺组织尚未能代偿性膨胀形成了局限性气胸;其它有COPD急性发作、肺部感染、痰液潴留及支气管痉挛等。国内BLVR研究及应用现状近几年,国内多位学者进行了BLVR的动物实验研究。董永华等采用无水乙醇和碘油混合液注入靶区并用骨水泥封堵近端支气管,取得了良好的肺减容效果。王万胜等采用平阳霉素碘油乳剂结合近端支气管骨水泥封堵进行肺减容。张倩等向新西兰肺气肿兔模型中注入生物蛋白胶进行肺减容取得了近期疗效。沈宁等首次报道了应用硅胶制成的单向活瓣作为支气管栓塞物对实验动物狗进行的BLVR,CT及组织病理检查显示支气管内置入活瓣可导致部分肺组织萎陷而达到肺减容的目的。我院最近采用的单向活瓣塞(EBV,亦称气道覆膜支架,是北京普益盛济科技有限公司自主研发生产的气道覆膜支架)在临床上治疗具有指证的COPD患者,达到满意效果。该单向活瓣塞是选用医用不锈钢、镍钛合金丝和聚氨酯材料组成,气道支架输送系统鞘管、装载器、传送杆组合而成。独特的设计不仅易于医生安全操作又能达到治疗的目的。该产品已于2007年申请了发明专利。2008年已在国家食品药品监督管理局指定的监督检验机构通过产品注册检验,各项指标符合要求,检验合格。该产品具有良好的物理机械性能、化学稳定性、生物相容性和安全性。 独特的设计不仅易于医生安全操作又能达到治疗的目的。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌治疗 关于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重的诊断标准尚缺乏统一的认识,通常认为是在疾病过程中,患者短期内出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)的最主要的诱因,抗菌药物能减少呼吸道内细菌负荷,避免发展为肺炎;预防病毒感染继发细菌性感染;根除病原菌或降低病原菌负荷,打破感染恶性循环,使呼吸道免于进一步损伤,减少复发次数;减少COPD急性加重期治疗的总体费用。虽然目前关于对COPD急性加重期是否应用抗菌药物治疗尚有争议,国内外大部分试验结果均表明在急性加重期应用抗菌药物,能明显改善患者症状,延长缓解时间,减少住院次数,改善预后,所以了解和掌握AECOPD抗菌药物的合理应用是控制慢性阻塞性肺疾病,节约医疗资源,避免滥用抗菌药物的关键。1. AECOPD的病原学COPD急性加重期感染的微生物主要是细菌或病毒[1]。COPD急性加重期患者下呼吸道感染的主要致病细菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,所谓的非典型病原体,如肺炎支原体、肺炎衣原体,已经被证明存在于COPD急性加重期的患者,但因为诊断条件的限制(不能区别无症状急性获得和慢性携带等原因),这些病原体在AECOPD中的作用还不是很清楚。但最近Diederen等通过实时PCR方法进行的随机双盲实验,研究非典型病原体菌和COPD之间的病因学关系,结果显示在中重度慢性阻塞性肺疾病稳定期及其急性加重期没有发现军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体,当然这一结论还需更多的研究证实[2]。需要机械通气的严重AECOPD患者可能存在革兰阴性肠杆菌和铜绿假单胞菌感染。其它一些研究显示AECOPD的病情严重程度影响病原菌类型和分布[1]。[1]轻度COPD急性加重的患者,主要致病菌多为肺炎链球菌,随着FEV1的下降和急性加重的频繁发作和/或合并症的出现,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌出现的频率增加。重度和极重度COPD急性加重时,除以上常见菌外,尚可有耐青霉素的肺炎链球菌、肠杆菌科细菌(肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌等)、铜绿假单胞孢菌。肺功能愈差,肠杆菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌分离率增加。发生铜绿假单胞菌感染的危险因素有:近期住院,频繁应用抗菌药物(近1年4个疗程),以往有铜绿假单胞菌分离或定植的历史。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素还易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象。2. AECOPD抗菌治疗的指征国外Saint等的随机对照试验显示COPD急性加重期的抗菌治疗对肺功能有小量益处[3],而Anthonisen等的经典的随机对照试验显示对出现三个典型症状:呼吸困难加重,痰量增多和脓性痰的患者使用抗菌药物能获得显著益处,对出现两个典型症状的患者抗菌治疗也有意义[4]。一项对非住院AECOPD患者的研究显示脓痰和细菌感染存在关系,如果出现脓痰和其它两个典型症状中的一个(呼吸困难或痰量增多),建议应用抗菌药物,但这一抗菌药物应用指征还未在其它研究中得到证实[5]。亦有试验证明接受机械通气(有创或无创)的COPD急性加重期的患者不应用抗菌药物会增加死亡率和医院获得性肺炎的发生率[6]。所以基于现有的证据,2006年GOLD建议以下情况需应用抗菌药物:1.出现三个主要症状的COPD急性加重期的患者,即:呼吸困难、痰量增多、脓痰;2.出现三个主要症状中的两个,其中有一个症状是脓痰 ;3.需要机械通气(有创或无创)的COPD急性加重期的患者[1]。最近Puhan 等通过对13个试验1557例患者的系统回顾进行随机对照试验,结果显示对于严重的AECOPD患者,抗菌治疗可以降低治疗失败率和死亡率,而轻、中度的AECOPD患者,并不是应用抗菌药物的指征,对于这一部分患者还需进进一步明确抗菌药物应用时机[7]。我国2007年修订版的慢性阻塞性肺疾病诊治指南中并未明确说明抗菌药物应用的指征。Saint等[8]对9项前瞻性随机对照实验进行的Meta分析表明抗菌治疗可缩短病程,延长COPD急性加重的间隔时间,其它几个研究也表明对于C0PD急性加重发作频繁的患者抗菌药物治疗效果好,急性加重发作达每年4次或4次以上的患者抗菌药物治疗的益处最大。Miravitlles等所提出的细菌阈值假说既可以解释AECOPD时服用类固醇激素的疗效及抗菌治疗效果的差异,又在一定程度上说明抗菌治疗不仅迅速解除急性加重的症状,而且可降低气道内的细菌负荷,从而减少COPD急性发作的次数,改善患者预后[9]。所以笔者认为对于发作频繁的AECOPD患者的抗菌药物应用指征,尚需进一步的研究。虽然AECOPD的抗菌药物应用指征还存在争议,但值得注意的是目前国内临床上存在更多的是抗菌药物过度使用、医疗资源浪费的现象,且大多为只有三个主要症状中的一个,可能伴有咳嗽次数增多、哮鸣音、呼吸频率或心率增加等任何一个。早在1987年,Anthonisen等的一项得到公认的随机、双盲试实验结果就证实此时应用抗菌药物治疗和安慰剂的治疗无差别[4]。3. AECOPD的抗菌治疗在未获得病原学结果前,可根据细菌的分层情况结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗菌药物。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平,以延长COPD急性加重的间隔时间[10]。· 对于轻度或中度COPD急性加重的患者可选用:青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素)、第一代或第二代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等。· 对中度或极重度COPD急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者可选用:β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)。· 对中度或极重度COPD急性加重并有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者可选用:有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物,如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等,也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)建议COPD急性加重应用抗菌药物时间是3-7天(铜绿假单胞菌感染疗程2周)。在治疗后3~5天评价疗效,如果疗效不佳,及时明确病原菌并更换抗菌药物,并寻找AECOPD 的其他可能病因。如果必须静脉用药,建议当临床情况稳定后,转换成口服。另外, Lode等的研究表明,左旋氧氟沙星在根除细菌方面优于克拉霉素,但两者在改变急性加重发作频率上无显著差异[11]。两项前瞻性抗菌药物对照临床研究表明,与其他抗菌药物相比,新的具有高体外抗菌活性的抗菌药物如吉米沙星和莫西沙星,不但可以提高AECOPD的短期疗效,且可以延长距下次急性发作时的时间,降低住院率[ 12, 13]。在抗病毒方面,大环内酯类抗菌药物具有免疫调节及干扰抗病毒的作用特性,这使得其可以作为COPD急性加重期的预防治疗[14] 。红霉素还能减少细胞间黏附分子一1、IL一1β、IL一6、IL一8和TNF—α,减少鼻病毒感染的可能性。但近期 Canut等的一研究显示氟喹诺酮、头孢菌素、大剂量的阿莫西林/克拉维酸对轻中度和重度的AECOPD患者的治疗最有效,而头孢克洛、阿齐霉素、红霉素、克拉霉素在治疗轻中度和重度AECOPD患者上,和安慰剂比并没有很好的优势[15]。但也有研究显示在治疗感染引起的AECOPD时大剂量的阿莫西林(500mg/8h)和阿齐霉素(500mg/d)治疗效果和副作用相似[16]。4. AECOPD致病菌的耐药情况及其对策最近的亚洲耐药病原菌监测网(Asian network for surveillance of resistant pathogens,ANSORP)研究结果显示,亚洲地区肺炎链球菌对青霉素的总耐药率高达51.7%,其中,我国周边地区包括日本、韩国、越南等国均超过了60%,个别国家甚至高达90%。王辉等对北京、上海等5个地区2000~2003年呼吸道感染患者进行研究,结果发现肺炎链球菌对青霉素的耐药率为22.7%[17]。对青霉素中度敏感的肺炎链球菌(PISP),青霉素类增加剂量仍是可供选择的药物。可采用的治疗方案为高剂量阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗菌药物;对青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP),应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类药物。肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药机制[18]主要有ermB基因介导的核糖体靶位改变和mef基因编码的主动外排系统以及核糖体蛋白变异。红霉素耐药的肺炎链球菌对青霉素、苯唑西林、头孢克洛、头孢呋辛、克林霉素敏感度均较低,可选用左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸或三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟等。克拉霉素、阿奇霉素因其特殊的药代动力学,在组织和感染部位的浓度较高,故治疗携带mefA基因的耐红霉素肺炎链球菌感染茵应有效。流感嗜血杆菌对氨苄西林或阿莫西林耐药多由β-内酰胺酶的产生引起,但对头孢菌素、β-内酰胺抗菌药物/酶抑制剂、阿奇霉素、喹诺酮类都有较好的敏感性度。卡他莫拉菌由于产β-内酰胺酶率急剧升高,导致其对青霉素类抗菌药物普遍耐药,对于β-内酰胺酶阳性的菌株,不管药敏结果如何均应视为对青霉素、阿莫西林及氨苄西林耐药。卡他莫拉菌对β-内酰胺抗菌药物/酶抑制剂、第二、第三代头孢菌索、大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物仍较敏感。肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌以及铜绿假单胞菌的耐药较严重,治疗较为困难,可有产生ESBLs和AmpC酶株。ESBLs可水解青霉素类、第一、二、三代头孢菌素及单环类β-内酰胺酶抗菌药物,临床上可首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗菌药物。β-内酰胺抗菌药物/酶抑制剂,如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等也可选择。第四代头孢菌素是否能用于ESBLs菌株感染的治疗仍有争议。在我国,产ESBLs菌对氨基糖苷类和喹诺酮类药物有一定的交叉耐药,在选择非β-内酰胺类抗菌药物治疗产ESBLs细菌感染时,应参照体外药敏试验结果。我国大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮类的耐药率较高 (前者可达50%或更高,后者可达30%),作为经验性治疗一般不主张选择该类药物[19]。产AmpC酶细菌对青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药。对于铜绿假单胞菌的生物被膜,早期(72h内)足量的有效杀菌剂将细菌杀灭于稳定的生物被膜形成之前是最有效的方法。 总之,结合当地的微生物学资料,早期经验性使用抗菌药物进行抗感染治疗,并对其疗效及时评价,同时根据微生物的结果调整治疗;抗菌药物的使用做到合理、恰当、足量及短疗程,对于减少或避免细菌耐药的产生至关重要。
临床资料:患者张志爱(化名),女性,22岁,学生。主因口服鼠药34小时,再服出现恶心 呕吐10小时于2004---11—19 19:30入院。患者入院前34小时自服鼠药四袋(后经验证是为溴敌隆),未有不适。十小时前,再服鼠药一袋(不同类)时出现恶心 呕吐。无胸闷 憋气,腹痛 腹泻。呕吐物为胃内容物,初为黑色,后为黄色胃液。被家属发现而来我院。经血液及胃液毒物分析,未发现毒鼠强及氟乙酰胺。入院时查体无阳性体征。查凝血常规示:PT 30.6S , INR 2.47, FIB 3.076g/L,APTT 38.6S.。给予维生素K1 10mg 肌注 Q8h 2天。检测凝血常规,逐渐恢复正常。11月25日复查凝血常规正常一次(停药已过48小时),自动出院。出院后曾三次复查凝血常规,均高于正常。未正规应用维生素K1治疗。12月1日复查凝血常规高于正常(数值不祥)。未予治疗。12月8日17:00因肉眼血尿3天第二次入院。查体:左上唇缘血痂一个3*3mm大小,口腔粘膜无出血。心肺查体无阳性体征。腹平软,左季肋区轻压痛,无反跳痛,肝脾不大,双肾区轻叩痛,肠鸣音正常存在。病理征阴性。查凝血常规示,PT 大于50s,APTT 172.0s。给予维生素K1 100mg 入液静点,三天,50mg 入液静点,4天。新鲜血浆 300ml 输入于前3天。第二天尿色恢复正常,第4天凝血常规恢复正常。第7天改为维生素K1 10mg 肌注,3/日。院外治疗,定期复查凝血常规。讨论:溴敌隆为香豆素类抗凝血灭鼠剂,在人体内的半衰期长达24天。作用机制是竞争性抑制维生素K1的作用,使的环氧化物还原酶活性降低,阻止肝脏生产凝血酶原及凝血因子VII IX X 。其代谢产物还可引起毛细血管损害,造成出血。所以中毒患者表现为凝血因子复合性缺乏。临床化验分析为凝血时间及凝血酶原时间延长。正常的凝血过程大体可分为三个阶段:即因子X激活成为Xa;因子II(凝血酶原)激活成IIa(凝血酶);因子I(纤维蛋白原)转变成Ia(纤维蛋白)。可见溴敌隆中毒以后,使得凝血过程的前两个阶段不能正常进行,从而出现出血性临床表现。中毒后潜伏期为1~7天,大量接触时可在数小时内发病。早期多表现为创伤部位出血,皮下紫斑,溃疡面 针刺部位及刷牙后的牙龈面渗血。随着病情的发展,可出现自发性出血,如皮肤紫癜,受压部位青紫或血肿,鼻衄,齿龈或口咽部出血,月经延长等。也可出现咯血,呕血,黑便,血尿,子宫阴道等内出血。患者一般死于颅内出血或胃肠道出血性休克。诊断要点及鉴别诊断:1. 灭鼠剂接触史。可为职业性接触或生活性接触。没有明确接触史不能排除中毒诊断。2. 既往无出血性疾病病史,突发以多部位、多脏器出血。3. 凝血酶原时间、凝血时间延长。一般接触后每天测定一次,持续4~5天。4. 在可疑污染物、患者胃内容物、患者血尿等生物材料中分析相应的灭鼠剂或其代谢物。5. 诊断性治疗试验:维生素K1 5-10mg用葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射,如为抗凝血性灭鼠剂中毒凝血酶原时间在24~48小时可明显改善。另外尚需与重症肝炎、血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热等疾病鉴别。急救处理:1.口服中毒者(中毒后3~6小时)给催吐,彻底洗胃及导泻,后再给活性炭50g~100g灌胃。2.污染皮肤用清水或肥皂水彻底清洗。眼污染用清水冲洗10分钟。3.口服量较大或已有出血症状者给维生素K1 5~10mg肌注,每6小时一次。维生素K1的用量要参考凝血时间测定结果,一日用量可达300mg。对服用量较大的患者,可在出血症状出现前预防性的应用维生素K1。出血严重者也可给输鲜血或冷冻新鲜血浆;必要时给用凝血因子。同时需吸氧及应用维生素C等。对于维生素K1时用时间上,尚无统一报道。多数认为在“停用维生素K1后48小时再复检凝血酶原时间,以观察有无复发现象”。以此病例来看这一说服是不正确的。该患者在停用维生素K1 48小时后复查凝血常规正常,出院。在服药后第19日便如现了血尿,当然也与其在停药期间复查凝血常规异常未及时正规用药有关。我个人认为,维生素K1应逐渐减量,至10mg每日是维持应用。应用期间可每周复查凝血常规,如有异常,在排除其他原因后,根据凝血常规结果,加量应用维生素K1。总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上,即48天以上。对于服用量较大患者,应用时间应进一步延长。停用后第三天,第七天复查凝血常规,观察有无复发。以上为我个人意见,尚缺乏临床研究。 5.对中毒患者要严密观察,以防重要脏器大出血。 2004—12---20
1.不要相信任何去黑头的产品和美容项目,所有的去黑头的产品都会使毛孔越来越大;而诸如传说的鸡蛋清或蜂蜜是不会有效的尤其是像鸡蛋清和撕剥型面膜这种企图把脏东西扯出来的毛孔杀手很容易使毛囊感染。2.对待面疱(就是痘痘,粉刺或痤疮)千万不要用李医生的神奇暗疮水或者涂牙膏扼制它发出来,其实面疱长熟(出白头)后破了才能达到肌肤排毒的攻效。最好的办法是没熟的时候敷土豆,我舅妈一般都是用暗疮针把它挑破。3.痘痘让皮肤惨不忍睹是因为它发炎引起的红肿,不要花高价去买去痘产品了见效慢得令人发指,见效快的一定是因为添加了超标的激素!把甲硝唑(感冒时吃的就行)压碎弄几滴水调成糊点上等干了再点一次最多一天红肿就缓解了(这要看每个人的皮肤恢复力了)4.再贵的面膜只要是贴的都一样,没用…市面上的面膜除了资生堂的导入式面膜,其它面膜的营养成分基本都不会被吸收,这就是为什么刚贴完面膜时明艳动人过一会又变成黄脸婆的原因。贴完纸膜一定要再敷上20分钟的软膜(就是粉粉调的那种),不然甭管你那膜是雅诗蓝黛还是三块的摊货都一个用:补水…至于睡眠面膜除了保湿最多能收敛毛孔(注意不是收缩),别的就别指望了。5.看到很多女孩子在美容院包基础护理(就是光做脸)一看就外行…最需要护理的是皮肤最薄,最易出细纹且最难再生的皮肤,就是眼部和颈部。脸是最好护理的角质层又厚自己在家按按上上膜都行,眼睛和脖子可精贵着呢~6.你真的需要美白吗?大多数时候觉得自己黑其实都是肤色暗沉,最好用的是酵母类的面膜。我觉得好用的是雅芳的酵母露(觉得好就没再试别的牌子了)没有的就先拿40度的水调发酵粉吧,越稠越好,立马见效。7.外敷的美白全都是很可怕的!美白面膜全是靠维C,维C达到一定浓度才能使皮肤变白,而这个浓度会使皮肤的感光度变高就是更容易晒出斑!美容院的美白疗程更可怕会把皮肤的角质变的薄得不能再薄,我妈就是在美容院不知道怎么整了一下白嫩的跟我妹似的,太阳底下晒两分钟皮肤就发红了,隔离霜走哪涂哪~8.SPA啊,耳烛啊这些的,享受下还行要见效起码半年,都不如刮痧来的实在~顺便广告一下,本人下学期准备帮人面部刮痧,收费标准依心情和交情定。9.去眼袋手术一定要去医院做,因为美容院会挖的很深,日久双眼内陷很像骷髅。10.整容手术千万别去医院做要找美容院联系,一般医院的整容医师都是年过半百的老头,想想他的审美…而美容院的大多美容师自己一定先去美过了,实验品的发言很有说服力。11.男生一定千万不要觉得爱出油就不用护肤品,乳液是一定要用的!!去痘痘是一定要忌口的,少吃肉和油多的食物,不然痘痘是不会好的。12.祛斑产品全都很伤皮肤,有用的是那种装在深色瓶子里的露连痣都能去掉,我舅妈送了我一瓶嘱咐我最好别用!!茄子的汁倒是很好用,就是太麻烦了。13.最短的时间里让皮肤变得像玉一样。一般最好的美白产品见效也要28天,这是救急的办法。把冬瓜去皮和籽切成薄片加酒,也可以用牛奶但是爱坏,煮40分钟(我当时没那么多酒就用的牛奶),把那个清的液体倒在瓶子里冻冰箱当化妆水用。我的1个星期多就坏了,在它坏之前已经白的跟换肤似的了。
患者:由于我的孩子在她奶奶床上玩耍,不小心打碎几支温度计,大人没有及时发现,一个月以后,他奶奶出现多汗,心律不齐,头晕无神的症状。请问专家,需要做尿汞检测吗,检测前是否要注射二巯丙磺钠提高检测效果?很急,已经一年多了,差不出任何原因。。。。。跪求!!沧州市中心医院急诊科张玉林:在短期内经呼吸道吸收大量的汞蒸气可导致急性汞中毒,可表现为急性变态反应性支气管炎、肺炎等,患者可出现胸闷、咳嗽,发热等,到2-7天可出现急性肾功能不全的表现,如尿少、尿闭、蛋白尿、管型尿等。脑病的患者可以表现烦躁、易怒、情绪不稳定等,甚至可以表现小脑病变癫痫样大发作或类似精神分裂症样改变。长期慢性接触低剂量的汞蒸气,可以出现慢性汞中毒的表现。最先出现神经衰弱症状,可以表现入睡困难、早醒、多梦、噩梦、乏力、注意力不集中、记忆力减退、工作效率降低等症状。病情发展到一定程度时会出现三大典型表现:易兴奋、震颤、口腔炎。有的皮肤接触汞,尤其是破溃的皮肤,常表现为急性接触性皮炎的表现,表现为皮肤接触部位出现瘙痒或烧灼感,继而出现全身局部或全身皮肤红色斑疹、丘疹、斑丘疹,严重者可发生剥脱性皮炎如果怀疑自己汞中毒,应到职业病专业医疗机构检查尿汞及肾功能(尤其是肾小管功能)等一系列检查。尿汞可作为评价近期金属汞蒸汽和无机汞化合物接触量的指标。影响尿汞的因素很多,个体变异大,因此应进行多次反复测定(如每月1次,连续2-3次),才能更准确地评价接汞量和健康危险度。按照国家规定,应该采取班前尿,采样时要防止污染,尿杯应该经过酸或碱处理,以防容器吸附,采集的尿样在4℃冰箱可保存1周,在-20℃可保存4周。尿总汞正常值20umol/mol肌酐(35ug/g肌酐)。
围产期心肌病(PPCM)指孕期最后1个月至产后5个月出现的原因不明、有典型急性心力衰竭(心衰)体征的致命性心脏病(图),最近被欧洲心脏病学会(ESC)定义为扩张型心肌病的一种类型。 美国调查资料显示,1990-2002年间PPCM发生率为1例/ 2289人,近期报告的死亡率为0~5%。非洲妇女发生PPCM更常见,其中海地发生率最高(1例/300人),但导致PPCM发病有种族差异的原因至今未明。经产、高龄妊娠(30岁以上女性发病率更高)、多胎妊娠、先兆子痫、妊娠高血压及非洲裔等均是PPCM的危险因素,但不存在上述危险因素的妇女也会发生PPCM。广东医学院附属医院心血管内科吴铿发病机制 学说众多、有待明确 PPCM发病机制有以下几种学说,但确切机制有待探索。 ●心肌炎:有研究显示,PPCM患者心肌炎发生率为8.8%~78%,而发生心肌炎并不影响PPCM预后。 ● 病毒感染:病毒感染后的局部免疫反应会介导心肌组织损伤,导致心室功能障碍。在PPCM患者的心内膜心肌活检标本中已发现细小病毒组B19、人类疱疹病毒组6、EB(Epstein Barr)病毒及巨细胞病毒DNA。病毒清除后,患者平均左室射血分数(LVEF)显著改善(58.1%对50.2%),而病毒持续存在会进一步降低LVEF(54.3%对51.4%)。 ● 微嵌合体:妊娠期母体与胎儿的有核血细胞间常有双向往来,可能形成微嵌合体,触发病理性免疫反应。PPCM患者血清中含有拮抗正常人心肌组织37 kD、33 kD、25 kD蛋白的高滴度自身抗体,而特发性扩张型心肌病患者不存在上述抗体,且PPCM患者外周血单核细胞的胚胎微嵌合体及细胞因子水平较高。 ● 凋亡和炎症:心肌细胞凋亡导致心肌细胞进行性损伤。PPCM死亡患者血浆炎症因子、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α水平升高与左室内径增大及LVEF降低可能相关。 ● 血流动力学异常变化:妊娠期血容量及心输出量增加,造成可逆的一过性心室肥大,以满足母体及胎儿的需求。妊娠20周时,心输出量达到最大,并在妊娠晚期和产后期回归基线水平,此时暂时性左心室收缩功能障碍可恢复。 其他可能诱发PPCM的因素包括,催乳素、松弛肽、免疫复合物、心脏一氧化氮合酶、未成熟的树突状细胞、心脏营养障碍基因和 toll样受体(模式识别受体)。诊断 症状不典型、辅检至关重要 既往无心脏病的妇女在妊娠期间新发左心室收缩功能障碍是PPCM的特点,该疾病仅在无其他心肌病致病因素存在时才可诊断。诊断标准 ①孕期最后1个月或产后5个月内发生心衰;②没有明确的心衰病因;③孕期最后1个月前没有心脏疾病;④LVEF<45%,或左室舒张末期容积>2.7 cm/m2,完全符合上述4项才能诊断PPCM。症状及体征 在妊娠状态下,黄体酮可导致通气过度及子宫增大压迫横隔膜,使正常妊娠女性出现呼吸困难及足部水肿等症状,且头晕、端坐呼吸等心衰常见症状也不少见,所以妊娠妇女发生PPCM常被忽视。然而,当患者水肿或其他心衰症状发展迅速时,则要进一步检查。肺水肿和血栓栓塞是PPCM的常见表现,肺动脉栓塞患者可能出现咯血及胸膜炎性胸痛,此外,出现心律失常和心脏骤停亦有报道。发病率及死亡率升高与延迟诊断有关,因此妊娠女性出现难以解释的症状时,医生应考虑到PPCM的可能性,并及时进行相关检查。辅助检查 除心脏超声外,磁共振成像(MRI)也可作为辅助诊断PPCM的工具,对于鉴别发病机制至关重要。心肌延迟增强MRI扫描(轧为对比剂)可帮助区分心肌细胞坏死的类型(如心肌炎或心肌缺血)。心肌炎表现为心外膜下灶性、条带状的增强病灶,而心肌缺血的增强病灶在心内膜下沿血管分布或呈透壁性。然而,上述鉴别对治疗及预后的意义尚不明确。此外,卡瓦诺(Kawano)等对1例PPCM患者进行心肌延迟增强MRI扫描,并在加用β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和安体舒通后重新评价,发现患者心肌损坏程度得到改善,心脏功能有所恢复。有学者主张在MRI引导下针对异常部位进行心肌活检,认为该方法优于盲检。当前PPCM的诊断目的在于排除其他导致心肌疾病的原因,并通过超声检查确定左心室收缩功能障碍的存在,而心肌活检的必要性尚未定论,近期指南也未就此做出推荐。治疗 因阶段而异、兼顾母婴安全 妊娠期心衰的处理 妊娠期心衰的检查和治疗,须兼顾母体及胎儿,强调专科间的合作,以及密切监护胎心。尽管血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和ARB是治疗产后心衰妇女的主要措施,但上述药物可能造成新生儿缺陷,因此在妊娠期禁用。 地高辛、β受体阻滞剂、袢利尿剂以及减少前负荷的药物(如肼苯哒嗪和硝酸酯类)的安全性已被证实,是治疗妊娠期心衰的主要药物。 产后心衰的处理 产后心衰的治疗与非妊娠女性扩张型心肌病的治疗相似。妊娠期禁用的ACEI和ARB可用于产后,目标剂量是降压治疗最高剂量的1/2。利尿剂可用于缓解症状,安体舒通或地高辛适用于纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的患者。其他药物均已用至最大剂量后,安体舒通的目标剂量为25 mg/d。 地高辛的目标剂量为维持血药浓度< 1.0 ng/ml的最小剂量。洋地黄调查研究小组的试验结果显示,血清地高辛浓度为0.5~0.8 ng/ml (0.6~1.0 nmol/L)最有益处,而1.1~1.5 ng/ml (1.4~1.9 nmol/L)与心衰死亡增加有关。 β受体阻滞剂有改善症状、生存情况及LVEF的优势,因而被推荐使用。非选择性的卡维地洛和选择性的美托洛尔有益于PPCM患者,两者目标剂量分别为25 mg(BID)及100 mg(QD)。 抗凝治疗 妊娠期凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和血浆纤维蛋白原浓度升高使血栓并发症风险增加,并持续至产后6周。报道显示,PPCM患者可出现动静脉及心内血栓形成,且血栓风险与心室增大、收缩功能障碍及房颤有关。 有证据提示,体循环血栓、严重左心室功能障碍或检查显示,对于心内血栓形成者,应给予抗凝治疗,并持续至左心室功能恢复正常。妊娠中晚期,华法林可导致胎儿自发性脑出血,通常在妊娠期禁用。然而,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)发表的针对心脏瓣膜病的指南指出,妊娠前6周服用华法林可能是安全的,但是在妊娠6~12周服用华法林有致胚胎病的风险,并建议在分娩前几周换用肝素。普通肝素和低分子量肝素在妊娠期间可以应用。此外,一旦应用华法林,应采取措施降低胎儿风险。 心脏移植 在最大剂量合理用药的基础上,若患者仍有无法缓解的严重心衰症状,则需要接受心脏移植以挽救生命,改善生活质量。然而,全球每年可用于移植的心脏不足3000个,因此左室辅助装置(VAD)被用作移植前的过渡治疗。 其他治疗 存在症状性室性心律失常的PPCM患者需要接受电除颤治疗。另有一项小型前瞻性研究表明,在常规治疗基础上加用己酮可可碱,可改善患者左心室功能、症状及预后。 此外,多项研究提示,静脉用免疫球蛋白可改善LVEF,并显著降低炎症因子水平。免疫抑制疗法虽未被证实完全有效,但可用于已被证实有心肌炎的患者。由于PPCM发病机制众多,因此免疫抑制剂不可能对所有患者有益,加之该疗法没有经大规模随机临床试验证实,治疗成功可能仅反映了疾病的自然病程。研究者还强调,免疫治疗可能会激活患者体内潜在的病毒感染,导致心功能恶化,因此在开始应用免疫抑制剂前,应排除病毒感染的可能。 其他可能的治疗方法还包括钙通道阻滞剂、他汀类、单克隆抗体、β干扰素、免疫吸附、血浆置换及心肌整形术。