王德娟医生的科普号

12岁的棋棋在产前患有肾积水，诊断左肾盂输尿管连接部狭窄，出生后1个月即行左肾盂成形术。家里长辈本以为做完手术后一切都好了。不成想现在发现棋棋左肾积水又加重了，同时出现轻度右肾积水。焦急的父母带着孩子前来就诊。经过详细检查评估，诊断明确了，方案跟着出来了，需要行手术治疗。摆在面前的手术方式有三种。显然，开放手术是暂不考虑的，剩下是就是腹腔镜微创手术了，这样创口小，有利于孩子术后更快康复和伤口美观。在以往，腹腔镜手术方案是固定的。但现在，其中又有两种选择：用或不用达芬奇XI腹腔镜辅助操作系统。棋棋父母问：这两种方式有什么差别啊？那我们先来了解一下，什么是达芬奇XI腹腔镜辅助操作系统吧。因为好处太多了，这里，只捡主要的说一下。（以下内容来自直观复星公司介绍）达芬奇手术系统是当今外科领域先进的高科技产品。它的出现使我们在微创外科领域找到了发展的方向和目标。它不仅具备传统微创外科手术的所有优点，同时还拥有更多、更突出的优势。n裸眼直视三维立体高清视野，为术者提供了无与伦比的清晰术野和更加真实的深度感知；n术野图像可以放大10倍，使超精细操作成为可能；n颤抖自动滤除和INTUITVE直觉式操控技术，让医生的操作更稳定、自然，手术更精准、更精细、更安全；n术者可以自主控制镜头和器械的操作，避免了与助手之间配合不熟练引发的安全性及低效率等问题；n拥有7个自由度的可转腕手术器械，其弯曲及旋转的程度远超越人手极限。比人手更灵活。达芬奇Xi手术机器人是达芬奇手术系统第四代平台，它在继承以上优点的同时，新增以下先进特点：■革命性手术通路——达芬奇Xi手术系统将头顶悬吊装置的实用性与电动平台的灵活性相结合。这种混合式架构使得手术平台可以放置在患者周围任何位置，同时实现腹部四个象限的手术通路。■达芬奇Xi手术系统配备了更细的机械臂和更长的手术器械，便于更灵活地建立操作通道。功能强大的患者手术平台，其用户画面设计得易学易用。分步指导和声音辅助功能使得机器入位更加快捷精准。■激光定位系统消除了患者手术平台在泊位时的估测。一旦安装上内窥镜后，仅需将镜头对向目标解剖位置，系统自动将吊杆定位至优化的手术位置。■水晶样清澈的3D高清视野——通过三维高清放大的视野观察解剖结构，是用达芬奇X手术系统施行手术的一个特色优势。全新的数字化架构，提供了前所未有的、绝佳的手术图像。■光学装置安装在内窥镜的尖端，摄像头在病人体内，全新的内窥镜通过新的颜色模式，更精准的呈现组织特征，增强的图像清晰度改善了图像细节的可视化，使得医生和手术室人员以更佳的清晰度，更真实的色彩看到解剖结构。■摄像头、内窥镜和光缆均已经整合成一体化、小巧、手持式的设计。无需铺设无菌罩，进行对焦，白平衡或十字校准等操作。■只需插入一个U盘即可一键图像捕捉，自动存储。■在手术中，小巧的内窥镜可放置在4个机械臂的任意一个上面，这一功能提供了更灵活的角度观察手术区域。■达芬奇Xi手术系统支持荧光显影成像。两种荧光显影成像模式可以提供实时的图像引导，识别血管、胆管和评估组织灌注情况。■为先进技术量身打造的平台——达芬奇Xi的医生操控台内建的扩展特性，可兼容操控未来的先进技术。系统设计成一个动态的平台，实现无缝对接未来创新技术，例如高级器械，软件升级和其他功能升级等。■达芬奇Xi手术系统支持完全可转腕的高级手术器械。例如SureForm达芬奇直线型切割吻合器和VSE(VesselSealerExtend)达芬奇双极血管闭合系统。nSureForm达芬奇直线型切割吻合器由主刀医生自主操控，吻合关键步骤由经验更丰富的主刀医生自主完成。具备120°锥形活动范围及540°杆身旋转，实现以任意角度触达目标解剖位置。器械搭载了直观医疗公司研发的SmartFire智能技术，通过每秒超过1000次的智能监测，实时感知组织厚度和钳口压力，智能调整击发进程，确保实现不同厚度组织高质量的切割吻合效果。nVSE(VesselSealerExtend)达芬奇双极血管闭合系统搭配动态调整能量输出的ERBE能量平台使用，帮助进一步减少手术过程中的焦痂和烟雾形成。VSE可凝闭直径高达7mm的血管及组织束，得外科医生对血管、组织束/网膜的处理更加得心应手。具备60°可转弯关节及540°杆身旋转，实现以任意角度触达目标解剖位置。器械实现凝闭、切割、分离、抓持多功能合一，使得术中操作更加流畅。■达芬奇Xi模拟训练器可让医生练习高效使用达芬奇手术系统所需的技能。现在的模拟训练器还提供仿真手术的模拟训练，联网后可实现不断更新。棋棋父母听了介绍，急着说：那医生就用这个方案吧，我要最好的，要有好的结果。医生说：别急，我还有些具体内容要跟您们沟通一下。毕竟，这是最新的设备，需要双向选择。好的设备应用效果良好，反过来促进早日康复，节省费用。经过积极准备，手术如期顺利进行。虽然是二次手术，难度比一期大了许多，但在机器人辅助操作系统帮助下，手术难度降低了，孩子术后恢复很顺利，很快就出院了。下面就是本次手术的一些图片，所见即所得，人机合一，请看一下手术图像的清晰度，您就知道达芬奇XI机器人腹腔镜辅助操作系统有多给力了！那么问题又来了，达芬奇XI腹腔镜机器人辅助操作系统除了用在肾盂成形术，还可以用在哪些手术？可以用在多大的年龄？您，如果需要，愿意使用吗?回答是，可以用在很多很多很多的腹腔镜手术中，用在婴儿及成人甚至老人患者。当然，除了手术特点，还有其他的内容需要进一步沟通，请咨询您的医生吧！希望这个信息对大家有用！

治疗前 37天龄小宝,产前B超发现右肾积水,出生后经检查确诊右肾盂输尿管连接部梗阻。拟行腹腔镜右肾盂成形术。结合加速康复外科(ERAS）措施,围手术期采用多模式镇痛、止吐措施,宣教尽早进食,减少饥饿,尽早活动。 治疗中 手术过程顺利,无出血。 治疗后 治疗后4天 术后回病房无明显疼痛,即进食,无呕吐,术后第一天拔除尿管,排尿顺利,术后第二天顺利出院回家。

内容讲解在2020-9-15日我的直播里，可看回放。

转载自中山大学附属第六医院微信公众号：责任编辑：郭松青初审：李饶尧审核：简文杨审定发布：李冠宏文/中山六院 5岁女孩方方体重不升，肚子却“吹起了气球”，原来腹中竟有一个和她脑袋一样大的“粉红色大肉球”——左肾母细胞瘤！所幸，我院多学科协作团队帮方方及时揪出了这个“大坏蛋”，目前孩子已完成了第一次化疗，恢复良好。 孩子体重越来越轻，肚子却越来越大方方今年五岁，本该是长身体的年纪，但近3个月来，体重不升反而还轻了3公斤。在帮方方洗澡时，父母无意间发现方方左侧腰部鼓起了一个包。这可吓坏了父母，连忙带着小朋友到当地医院就诊，做彩超发现右肾居然长了一个14厘米的大肿瘤，跟方方的脑袋几乎一样大。转诊到我院后，我院泌尿外科王德娟主任医师考虑孩子的异状实际上是患上了“肾母细胞瘤”。 多学科协作团队联手“拆弹“为了拆除小朋友身体内的大“炸弹”，我院泌尿外科、儿科、麻醉科、放射科、病理科、放疗科、药学部专门为该患儿成立了多学科协作团队，还邀请了中山大学附属第三医院的陈惠芹主任医师进行跨院会诊。经过严谨细致的检查考虑患儿的肿瘤为肾母细胞瘤，初步制定先手术完整切除肿瘤，获取病理和淋巴结转移情况，确定肿瘤分期，并争取在术后一周内开始化疗。医护团队开始对方方进行了周密的术前准备。经过1周的降血压等术前准备后，方方终于躺上了手术床。在我院麻醉科靳三庆主任带领下，麻醉科陈冬婷主治医师全程坚守呼吸机前，平稳维持着小朋友的生命体征。麻醉成功后，泌尿外科王德娟主任医师和马波、叶雷、钟文文、郭强医生团队立即开始手术。术中探查发现，方方的左肾和左侧肾上腺均已经受累，腹部大血管周围可见多发淋巴结肿大。但万幸的是肝、脾、胰腺等其他重要脏器没有受到侵犯。经过数小时的努力，多学科团队成功完成了左侧肾母细胞瘤根治性切除+腹膜后淋巴结清扫术。虽然经历了一场大手术，方方状态还是不错，平稳地回到了病房。在由我院泌尿外科邱剑光主任和护理部副主任栗霞主导的全病种快速康复理念的指导下，方方在术后24小时内就已能下床活动，并恢复了半流饮食。手术标本也经过病理科范新娟副主任、赵严冬医生的“火眼金睛”，甄别确诊左肾母细胞瘤，术中清扫淋巴结50枚，均未发现转移。确定了“坏蛋”身份以后，就交由儿科的肖昕主任和李思涛副主任团队为患儿进行标准方案的化疗。据悉，目前方方已完成了第一次化疗，恢复良好，接下来的半年内还将在中山大学肿瘤医院孙晓非主任指导下继续完成足程化疗。 儿童最常见的原发性恶性肿瘤 ——肾母细胞瘤肾母细胞瘤，又称Wilms瘤，是儿童最常见的原发性恶性肿瘤。这种胚胎源性的肿瘤是由不成熟肾脏的残余部分发展而来。小于15岁的儿童Wilms瘤的发病率是7-10/100万，占所有儿童期肿瘤的6%-7%。大多数肾母细胞瘤是单侧的，但也有少数病例会有双侧肿瘤，在极少数病例中，患儿会先发生单侧肿瘤，而后发展为双侧肿瘤。据王德娟主任医师解释，目前肾母细胞瘤的确切病因仍不明确，大部分病例并没有遗传性，但有研究表明WT1、WT2、CTNNB1、p53基因或16号染色体长臂缺失等与肾母细胞瘤的发生发展有关。此外，患儿母亲在怀孕期间接触过特殊的环境污染物：如油漆、皮革、化工产品、电离辐射、药物等也可能会导致该疾病的发生。肾母细胞瘤早期症状不明显，后期肿瘤较大时常表现出的症状有腹部包块、腹痛、腹胀、血尿、高血压等，少数患儿可出现发热、厌食、体重减轻。肾母细胞瘤的典型表现是无意中发现的腹部肿块，40%的患儿伴有腹痛症状，约18%表现为肉眼血尿，24%为镜下血尿，大约25%患儿有高血压表现。在10%的患儿中可能会出现发热、厌食、体重减轻等情况；肺是最常见的转移部位，出现肺转移时患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可出现上腹部症状。可能会引起下腔静脉梗阻，可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张、在一些罕见病例中可引起肺栓塞，表现为呼吸短促、胸痛、咯血等。王德娟提醒，尽管大多数患者预后良好，但是仍需要及时有效的治疗。近20年，由于手术、放疗、化疗等综合治疗措施的开展，以及美国肾母细胞瘤研究组（National Wilm’s Tumor Study Group,NWTSG）和欧洲国际儿童肿瘤协会（International Society of Pediatric Oncology,SIOP）等多中心研究成果的推广应用，疗效显著提高，低危患者并发症逐渐减少，高危患者的长期生存率进一步提高。 手术治疗对大多数患有Wilms瘤的患儿手术疗法是根治性肾切除术+淋巴结清扫术，手术方式为腹腔镜或开放手术，据肿瘤大小和操作难度而定。肿瘤确切的分期对于随后是否需要放疗和合适的化疗方案是必需的。广泛的淋巴结清扫尤其是肾门以上部分切除虽会导致乳糜性腹水，但如有必要，也应行广泛淋巴结清扫。 辅助治疗肾母细胞瘤是一种需要综合治疗的小儿恶性实体肿瘤，除了手术治疗以外，化疗和放疗是目前被认为提高生存率的重要手段。在没有放、化疗阶段，肾母细胞瘤的总体生存率仅为20-40%,随着综合治疗的开展，总体生存率可达85-90%。王德娟表示，肾母细胞瘤总体预后相当好，其中决定Wilms瘤患儿预后最重要的因素是肿瘤的组织病理学特征和分期，需要进行多学科MDT会诊共同商议治疗方案。虽然治疗效果令人满意，但也应保持术后随访，定期复查B超、胸腹部CT，了解肿瘤有无复发及转移。

我科ERAS流程管理的小儿腹股沟疝/鞘膜积液腹腔镜手术案例分享 四岁宝宝出生后在阴囊里反复出现了右侧包块，求治于中山六院泌尿外科，经B超检查诊断为“右侧腹股沟斜疝”，需要手术治疗。 父母很紧张，毕竟手术对于这么小的宝宝来说存在风险。但经过医生和护士耐心的讲解，放宽了心，带着宝宝按流程顺利经过腹腔镜右疝囊颈高位结扎术。 以前，术前要禁食禁水六小时，需要忍受疼痛，术后要禁食四到六小时左右或更久。现在，中山六院泌尿外科在麻醉科协助下，开展加速康复外科（ERAS）在小儿手术中的应用，在新的中山六院泌尿外科ERAS流程管理模式下，小朋友术前可以喝水到进手术室前的2小时，手术中和术后加用多种镇痛措施。小朋友顺利经过腹腔镜手术，回到病房2小时左右就可以饮水饮奶，在无痛情况下下床自由活动，当天可出院。年长的小朋友甚至可以在术后自已从手术室走回病房。 图片文字：患儿，男，4岁，今日在气管插管全麻下行“腹腔镜下右侧鞘状突高位结扎术”，11:38安返病房，神志清醒，无哭闹，11:45患儿饮水，12:35吃粥，无咳，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，伤口敷料干洁，疼痛评分0分。16:30出院。 什么是加速康复外科（ERAS）加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是将外科、麻醉、药学、营养、康复等多学科技术和方法进行优化结合，对围手术期患者进行有效干预，以降低手术患者的生理及心理的创伤应激，达到患者加速康复的目的。中山六院泌尿外科医护团队实施ERAS具体流程包括：多学科协作、健康宣教提前到入院前开始、减少不必要的术前准备措施保持在安全自然的情况下接受手术、术前禁水时间缩短到术前二小时、减少使用阿片类麻醉药物避免术后恶心呕吐、减少管道留置、提前镇痛和多种镇痛方法和药物使用使术后无痛或少痛、术后尽早进食和下床活动、缓解焦虑情绪等。 ERAS在小儿手术中的应用目的：让孩子尽快高速平安回归母亲怀抱，甚至在手术当天出院回归家庭。 什么是腹股沟斜疝/鞘膜积液 腹股沟斜疝在鞘膜积液是小儿常见疾病。腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内下、向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），甚至进入阴囊的一类腹股沟疝。表现为阴囊和腹股沟可复性肿物，肿物不透光。存在发生肠管嵌顿致肠坏死危险。因为存在肠管嵌顿的危险，原则上诊断后就需要手术，适宜手术年龄为1岁后。正常的睾丸鞘膜腔内含有少量浆液，使睾丸在鞘膜腔内有一定的滑动范围。若腔内的液体积聚过多，即形成鞘膜积液。病因分原发性和继发性，分型为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液。表现为阴囊不同程度增大、坠胀，可无明显疼痛不适，积液透光实验阳性。原发性鞘膜积液多见于婴幼儿和儿童，出生后存在开放鞘状突。可以观察到2岁时，不能自愈者选择手术治疗。继发性鞘膜积液多见于成人，与外伤、炎性、肿瘤等相关。在小儿中两种疾病的相似之处及手术治疗原理两者既有区别，又存在同源病因，即在患侧内环口（腹腔与腹股沟管连接处）存在开放鞘状突（PPV）/疝囊，同时在健侧内环口存在隐性开放鞘状突可能（CPPV）。因此，根据小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液的病因，两种疾病的手术方法主要措施和目标均是高位结扎开放的鞘状突或疝囊颈，以达到治愈的目的。但以上手术方案不一定适用于年龄超过十岁以上的小儿腹股沟斜疝/鞘膜积液患者。需要根据具体情况选择相应手术方法。传统开放手术与腹腔镜手术有什么差别？ 传统开放经腹股沟入路手术治疗效果可靠，不需经腹腔操作，减少发生术后肠粘连等并发症，费用不高，但也存在不足。开放手术需逐层打开腹股沟管壁，术后留有疤痕，可能发生慢性腹股沟痛；术中需沿着疝囊或鞘膜游离一段精索和输精管，可能误伤或误扎；术后可能发生阴囊血肿或水肿、医源性隐睾；一侧腹股沟区手术，不能探查对侧CPPV，除非在对侧另做切口；术后复发率0.8-4%左右。 腹腔镜手术与开放手术相比较，优势更为明显。伤口美容、隐蔽、保留了腹股沟管壁完整性、避免术后慢性腹股沟区痛、术中不需游离精索和输精管能尽可以避免损伤精索和输精管和周围血管、术后少见阴囊血肿或水肿等；如对侧存在隐性开放鞘状突可同期手术处理。腹腔镜的不足在于费用贵；术中穿刺可能误伤肠管、血管；经腹腔操作可能带来肠粘连等隐患，亦不能杜绝术后复发。但随着技术熟练度提高，有经验医生可避免以上术中误伤；复发率趋向减少；术中不侵扰肠管，术后早期下床活动等可减少或避免肠粘连发生。 小儿开放和腹腔镜腹股沟斜疝/鞘膜积液手术均可以为日间手术。即在手术当天出入院。腹腔镜处理开放鞘状突和隐性开放鞘状突的优势腹腔镜下可观察并处理患侧开放鞘状突/疝囊；同时可观察到，在单侧患病小儿中，近三分之一到一半其对侧亦存在开放鞘状突。cPPV可称隐性开放鞘状突，术前B超检查未能发现，且未表现出任何症状。经脐腹腔镜手术中，是否同期探查对侧已不成为问题。但对cPPV是否同期处理目前存在争议。cPPV存在，并不必然出现有症状的疝或鞘膜积液；但PPV是发生疝或鞘膜积液的必要条件。临床诊疗中，常可见小儿一侧腹股沟疝、鞘膜积液或隐睾术后，经数月至数年间，因对侧再次出现症状需第二次手术治疗。若能消除cPPV，即可最大程度避免二次手术。腹腔镜下不增加切口即可完成对侧探查并同期处理。目前的难点是，术中发现cPPV时，如何判断哪些cPPV是可能发生异时疝或鞘膜积液的，需要同期处理；哪些是不需处理的，以免增加不必要的创伤。但是，目前在国内外判断标准未能明确。经过腹腔镜技术一系列改良，我们在腹腔镜下处理PPV的手术方法更为简便、有效、安全、微创。当腹腔镜下发现cPPV时，即同期处理，并未增加手术并发症，且最大程度消除术后隐患。手术前后护理注意事项术前如有发热、鼻塞咳嗽等上呼吸道症状，需告知医护停本次手术，先治疗好，另外再预约时间做手术。否则存在术中麻醉风险，可能发生喉头水肿和窒息危及生命，需要抢救。术后不用卧床，如神志清醒可即刻下床活动自由活动、逐步恢复饮食并出院。伤口一周内避水，可每日自涂3型安尔碘等消毒剂，不用拆线。注意体温变化及呼吸道症状，术后一周及时门诊复诊。术后三个月复查阴囊B超。

转自微信公众号“中山六院”，2019-10-10责任编辑：郭松青初审：李饶尧审核：简文杨审定发布：李冠宏感谢泌尿外科尧冰主治医师对本文的支持文/中山六院随着小朋友身体发育，身体各个器官慢慢长大，如同小苗萌出地面。宝爸宝妈可要注意了，男宝宝如果“小蛋蛋”迟迟未见踪影，一定要提高警惕！成功医治过许多隐睾儿童的我院泌尿外科王德娟主任医师提醒大家：儿童隐睾重在及时发现诊治，才能更有利于孩子的身心健康。失踪的“睾丸”5岁的小华（化名）今年上幼儿园，粗心的家长才发现小华跟其他男孩子不一样，竟然两个睾丸都“不见”了。在当地医院做了B超和CT都没有找到睾丸踪迹。后辗转来到我院，经过详细检查，王德娟马上为小华安排按照日间手术模式收住院，内分泌检查排除性发育不良（DSD）。第二天即帮小华安排了手术，并全程运用围术期加速康复（ERAS）流程管理——患儿正常饮食至术前6小时，清流饮食至术前2小时，减少传统禁食时间太长带来的不适，并采用多模式镇痛方法减少术后疼痛应激。术中，王德娟通过腹腔镜探查，发现小华睾丸位于近髂血管处，距离同侧内环口超过3cm，这种情况较为罕见，由于位置太高，需要采用Fowler-Stephens分期手术，即保留睾丸引带，一期高位离断精索血管。术后仅2小时，患儿便可早期下床活动、饮食，第二天一早小华即可顺利出院，只需要门诊随访，等待半年后二期手术下降睾丸。终于找回了消失的“蛋蛋”，小华一家人的心头大石总算暂时放下了。“蛋蛋“不见了，咋回事王德娟解释到，“蛋蛋”不见了，在医学上来说叫做隐睾，也称睾丸未降。它是由于睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至阴囊，是小儿泌尿生殖系统最常见的先天发育畸形。正常男婴出生时阴囊内已可摸到两个睾丸，若阴囊内只有一个睾丸，称为单侧隐睾，若两侧都未触及睾丸，称为双侧隐睾。临床上，大部分隐睾为单侧，约15%为双侧。足月新生儿隐睾的发病率为2%-4%，在早产儿中则高达1%-45%。“蛋蛋“去哪了？隐睾时睾丸可能发生下降不全、异位或缺如。可触及隐睾可位于阴囊入口、腹股沟、会阴部、也可位于对侧阴囊 、股部、会阴部和阴茎前部。不可触及隐睾，多数为高位隐睾，位于内环处、膀胱附近、髂血管、肾附近等腹内位置，也可能是睾丸缺如，可能是系膜胚胎发育过程中由于精索扭转或血管发育不良而自行萎缩消失，或是睾丸导位，或睾丸横过异位。隐睾有什么危害首先会导致睾丸生长发育及生精功能受损，生育力降低。其次，隐睾患者睾丸癌变的风险明显增高，约为正常人的40倍。10岁以后接受手术的患者，其发生癌变的风险也较更早手术患者明显升高。最后，隐睾患儿认识到自身缺陷后容易产生自卑等不良心理反应，影响身心健康。建议所有患儿及时到正规医院诊治。隐睾需要做哪些检查隐睾主要依靠体检发现，超声、CT、MR虽然有助于发现隐睾位置，但并不增加诊断准确率和改变治疗措施。隐睾患者，尤其是双侧隐睾，需要进行内分泌相关检查，排查性发育障碍疾病（disorders of sexual development，DSD)。未触及睾丸的隐睾患者，首选腹腔镜探查，准确性100%。隐睾应该什么时候进行干预未满6个月的可触及隐睾有自行下降至阴囊内的可能，可暂观察。6个月后隐睾已发生病理改变，故确诊隐睾的患儿应该在出生后6-12个月进行决定性治疗。获得性隐睾一经发现也应立即手术。隐睾如何选择适当的治疗据王德娟介绍，隐睾的治疗目前主要包括激素治疗和手术治疗。激素治疗包括绒毛膜促性腺激素（hCG）、促性腺激素释放激素(GnRH)和促黄体生成激素释放激素（LHRH）。由于激素的总体有效率很低，且缺乏远期疗效的证据，因此不推荐激素用于诱导睾丸下降。手术治疗仍然是隐睾治疗的标准方案。腹腔镜睾丸固定术较开放手术成功率高，疼痛轻，伤口美观，术后康复快。尤其是在处理双侧隐睾、高位隐睾、复发性隐睾方面更具优势。为宝宝解除隐患我院在患儿隐睾诊治方面经验丰富，具备隐睾诊疗全套技术。腹腔镜技术现已全面应用于我院小儿隐睾诊治，98%小儿不需要加腹股沟切口，避免术后腹股沟痛，减少术中精索输精管损伤风险，伤口美容，术中可同时处理腹股沟斜疝、鞘膜积液，发现隐性开放鞘状突并处理。男宝宝的蛋蛋很重要照顾好他们是父母的责任千万不要掉以轻心

我科加速康复外科（ERAS）流程管理的婴儿腹腔镜肾盂成形术后案例分享30天龄的宝宝在产前B超检查中发现已发现有“左肾积水”。现由妈妈抱来医院，复查B超，发现左肾重度积水，肾盂分离4cm。经过CTU检查，确诊为“左肾盂输尿管连接部狭窄”，需要手术治疗。手术方案有两种：腹腔镜手术，或开放手术。不管选择哪一种，对于这么小的宝宝来说，都有风险，是否需要冒这样的风险现在就做手术？会遇到怎样的意外情况呢？父母不禁为此十分焦虑。医生解释，宝宝的左肾因左肾盂输尿管连接部狭窄引起梗阻，肾积水严重，对肾功能会造成不良影响，如果能在安全手术的情况下尽早解除梗阻，就能最大程度保护肾功能。毕竟孩子还小，未来很长，不知会遇上什么样的事情，能尽量保住这个患肾，不管从哪个角度看，都是好的。但是，前提是：安全进行手术。总体来说，就是要遭最少的罪，得最好效果。医生和护士说：所以，选择我们，就对了。因为，我们这里有ERAS-MDT团队，包含泌尿外科、麻醉科、康复科、药学部等各相关科室的工作人员为宝宝服务。宝宝在这里手术，全程将采用加速康复外科（ERAS）流程管理，减少挨饿、避免疼痛，以最快的速度恢复正常饮食和活动，回到父母怀抱。要保障手术的安全性，需要有一个强有力的手术团队，特别对这么小的孩子，不管是麻醉过程，还是手术过程，还真的都是“刀尖上的舞蹈”。好在，我们有一批这样有责任心和爱心的专家，尽最大能力保障孩子在手术全程的安然度过。麻醉专家负责在手术中采取的一系列的多模式镇痛、止呕措施，手术医生负责精细微创操作，手术室护理团队细心保暖，返病房后护理团队精心指导饮食和活动。这些ERAS措施为宝宝的术后快速恢复奠定了基础。经过考虑，30天龄的宝宝的父母选择在这里做了腹腔镜左肾盂成形术。于是就有了下面这个图片： 上图说明：患儿在全身麻醉（气管插管）、骶麻下行腹腔镜下左侧肾盂离断成形术+左侧输尿管DJ管置入术+左侧穿刺造瘘术，术后患儿安返病房，10分钟后患儿已饮奶，无呕吐，无呛咳，患者无哭闹。小儿先天性肾积水的原因都是因为“肾盂输尿管连接部狭窄”吗不一定。小儿先天性肾积水多数在产前B超发现，病因较多，可能为肾盂输尿管连接部梗阻、先天性巨输尿管、重复肾重复输尿管等，其中以肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻较常见。也可能为生理性肾积水引起，其与病理性肾积水的区别在于，生理性肾积水在出生后观察过程中会渐渐减轻或消失，而后者会逐渐加重，出现反复发烧、泌尿道感染、肾功能不全等。肾盂输尿管连接部狭窄的原因在小儿，病理性肾盂输尿管连接部狭窄的病因：来自管腔内的内在因素主要有UPJ狭窄、瓣膜、息肉和高位输尿管开口，狭窄最常见，表现为肌层肥厚、纤维组织增生，一般长约2cm。来自管腔外的原因是异位血管压迫。最常见原因为来自肾动脉主干或腹主动脉供应肾下极的迷走血管或副血管压迫并使输尿管或肾盂悬挂在血管之上，一般发病年龄偏晚。主要的临床表现与诊断方法对肾盂输尿管连接部梗阻肾积水的临床评估包括症状、体检、辅助检查等。症状观察包括：发烧、腹痛、腹部包块、尿液性状、有无外伤等。体检包括腹部肿块大小、肾区叩痛等。辅助检查包括：腹部平片、B超、静脉尿路造影、肾核素同位素肾图（ECT）、泌尿系核磁共振（MRU）、尿常规、尿细菌培养等。必要时需加做泌尿系CT（CTU）检查。CTCT术后KUB片复查双J管位置发现患有肾积水都需要手术？不一定。随着围产医学进步，可在产前B超检查中发现胎儿肾积水。这种肾积水有一部分是病理性的，还有一部分是生理性的。生理性的在出生后会随着时间逐渐消退。病理性的因存在各种畸形，患肾积水会继续进展，需要在出生后密切观察，如果出现肾积水增加并到一定程度、肾实质变薄、肾功能下降、反复泌尿道感染等，可能就需要手术。当诊断明确为UPJO，就面临手术选择。目前的手术方案包括：开放离断肾盂成形、腹腔镜离断肾盂成形、经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开、输尿管上段球囊扩张等。对于重型肾积水、反复泌尿道感染者，有时需在术前做肾造瘘引流尿液，并进一步评估肾功能改变情况，以判断能否保留患肾，或经皮肾造瘘联合抗炎治疗，使泌尿道感染好转，再选择肾功除或肾盂成形术。所有保肾手术方案中，以离断肾盂成形术效果最佳。腹腔镜手术目前已能达到开放手术相似的疗效，同时具有微创、美容、术后恢复快等特点，为目前所推荐。国外普遍采用机器人辅助腹腔镜离断肾盂成形术治疗UPJO。任何手术治疗方案实施后，术后均需要密切观察。术后辅助检查评估主要采用尿常规、B超等。必要时需要复查MR、ECT等。部分小儿术后可能出现反复尿道感染、肾盂输尿管连接部再狭窄，需要进一步处理，再次手术等。是不是做了手术肾积水就能完全消退了如果手术有效，患侧肾脏肾积水会比术前缩小，但一般不会变得完全没有肾积水。这是因为在手术前，病变使得积水肾肾盂扩张，失去正常形态，就如一个气球，吹胀之后放了气，吹胀前后会有明显差别，即吹胀后再放气，球囊的弹性就不如吹胀前了，变得松松垮垮的。积水肾的变化也是一样的道理，因为畸形梗阻肾积水使肾组织发了变化，即使经过手术，梗阻解除了，但已经变形的肾盂难以在短期内恢复到没有肾积水时的外观，显得还是松松垮垮的，这样就表现为有B超检查时仍有肾积水。只是这个时候的肾积水与术前的不同，因为梗阻已经解除了，变形的肾盂可能会慢慢恢复，缩小，年龄越小，恢复的机率越高。千万不要以为，是手术没做好，所以还有积水，又进一步去处理它。所以，只要术后复查肾积水没有比术前增加，而且没有发生反复泌尿道感染，手术就是有效的，注意观察就好，不用太过担心。但如果复查中积水较术前增加了，就需要警惕了，要及时求诊。术后要注意观察哪些情况需要及时在门诊随访就诊，一般按术后一周、一个月、三个月、半年、一年进行复诊，需要做尿常规和泌尿系B超检查，如果发现肾积水较术前增加，或者反复泌尿道感染，就需要及时处理。加速康复外科（ERAS）措施与传统手术过程有何不同更注重：手术精细操作、缩短禁清饮时间（可饮水到术前两个小时）、采用多模式镇痛减少手术后疼痛、重视微创手术细节、减少管道留置、术后更早恢复饮食、更早下床活动等。另一相关案例： 上图说明：患儿，男，2月17天，于2-19-12-30在全麻下行“腹腔镜右侧肾盂离断成形术+DJ管置入术”术，术后半小时饮母乳，无恶心呕吐，夜间无哭闹。

转自：南方都市报，2018-11-13 16:46 南都讯 记者阳广霞 实习生林俐利 通讯员简文杨 李饶尧 婴幼儿患病，本就是令人十分头痛的事，更不用说做手术，因为他们的生理功能与成人差别很大，可操作空间却又很小，可谓难上加难。 近日，记者从中山大学附属第六医院获悉，该院成功为一个未满两个月大，却不幸患有先天性肾盂输尿管连接处狭窄的小宝宝，实施了手术，手术如同在“钢丝绳上跳芭蕾舞”。 如何为这么小的宝宝做手术？ “宝宝左肾积水在不断增加，为保存现有肾功能，并避免对其造成不可逆的影响，需要尽快手术”，中山六院泌尿外科专家介绍了这个仅仅出生57天小宝宝的病情：患儿妈妈其实在孕前体检就发现胎儿有左肾积液的情况，由于未到分娩未能处理，到中山六院就诊后，经进一步确诊为左侧先天性肾盂输尿管连接处狭窄，左肾积水，左肾功能受损，手术治疗是唯一途径。 对于小婴儿的腹腔镜肾盂成形术，中山六院泌尿外科专家介绍，其实麻醉专家才是主角。在该院麻醉科靳三庆主任的指导下，确定了2018年11月2日进行手术。 【手术过程】 器械设备 要用“特殊款” 出生仅仅57天，体重几乎只有成人十分之一的小宝宝，血管、气管都是极细小而稚嫩的，有些对成人而言微不足道的外界刺激，对于这样小小的人儿而言，却都可能是重重的打击，因此，为婴儿施行麻醉术风险极高，对麻醉医师是严峻的考验。 所有的器械、设备，都必须使用“特殊款”，操作起来都需要极其轻柔与细致。术中的各项管理，也需要更加精密的计算，真正做到精确无误，容不得丝毫马虎，每一步都无异于钢丝绳上面跳芭蕾舞。 麻醉过五关斩六将 手术麻醉的第一步，需要对小患者进行气管插管。但是，婴儿的口腔空间和解剖结构复杂于成人，娇嫩的气管粘膜经不起多次的刺激，这就要求麻醉医师以更加轻柔的动作，一步到位将导管送到准确的位置。 这是极度考验耐心和技术的紧张时刻，所有人都不禁屏住了呼吸，仿佛怕空气中细小的波动也会惊扰到插管的过程。 气管插管后的静脉穿刺环节，因小宝宝血管很细且管位置深，为了减少穿刺损伤，提高穿刺的精准性和成功率，蒋海副主任带领的麻醉团队决定采用B超引导可视下对小宝宝进行动脉穿刺和右颈内静脉穿刺置管。 小儿泌尿外科手术操作空间小，患儿耐受失血及手术时间过长等负荷打击远远不如成人，因此手术需要安全、快速且高效完成。此外，手术不仅涉及器官整形，还需兼顾患儿器官功能发育及未来生活质量，因此，熟悉泌尿外科器官发育特点，解剖结构，同时具备娴熟的手术基本功是完成小儿泌尿外科手术的重要要求。 术后如何镇痛是难题 闯过了术中重重困难，还有最后一关——小儿的术后疼痛。蒋海介绍到，婴幼儿的术后疼痛管理异于成人，这是因为他们疼痛不会用言语准确表达，只能以哭闹方式呈现，这会让家长尤其揪心。 为此，他们特别为小宝宝进行了超前镇痛+多模式镇痛，即术前口服低剂量镇痛药＋骶麻+伤口局部浸润阻滞，极大限度的减少了阿片类药物的应用，毕竟阿片类易引起术后恶心呕吐，胃肠蠕动减慢，尿潴留，眩晕不适等等，让他的病情恢复更为顺利，也让家长更加放心。 据悉，小宝宝可饮水到术前2小时，术中采用多模式镇痛，术后即刻能拔气管插管，平稳复苏后安全的回到了妈妈的怀抱里，术后仅2小时即饮水，4小时饮奶，术后第1天便拔除尿管，恢复良好出院，术后十天复查B超左肾无积水。 梗阻严重可导致尿毒症 据介绍，肾盂输尿管连接部梗阻是一种常见的先天性梗阻性疾病，是小儿肾积水最常见的原因。一般情况下，肾盂输尿管连接部梗阻因年龄而异，疼痛、血尿或感染多见于儿童，而婴儿则以腹部肿块为主。严重情况下双侧肾盂输尿管连接部梗阻可发展至双肾积水及肾功能不全、尿毒症，危及生命。随着产前B超检查的普及，更多小儿可在产前得到初步诊断和追踪处理。Anderson-Hynes肾盂离断成形术是治疗小儿UPJO的金标准术式，有效率达95%以上。腹腔镜肾盂成形术需要在狭小的体腔内游离并切除肾盂输尿管狭窄段，并进行精细、不漏水、难度较大的重建吻合。

转自微信公众号“中山六院”，2019-08-14责任编辑：郭松青初审：李饶尧审核：简文杨审定发布：李冠宏感谢泌尿外科叶雷医师对本文的支持文/中山六院图/锐景创意，部分图片来源于网络上周，黄先生家里添了个大胖小子，全家欢呼雀跃，视若珍宝，但洗澡时，孩子妈妈突然发现胖小子两边“蛋蛋”不一样大，这让全家人心情急转谷底，陷入恐慌：我的孩子到底出了什么问题？黄先生急忙带着宝宝前来我院泌尿外科门诊就诊，检查后发现宝宝为交通性鞘膜积液，马上收治入院并进行手术治疗，术后当天即康复出院。幸亏及时求医就诊，这把全家人都吓得不轻的“蛋蛋”积液，总算byebye了！ 那什么是鞘膜积液呢？今天就让中六君请出我院泌尿外科副主任王德娟主任医师，带你了解一下这个关于“蛋蛋”的奥秘。引起男娃双侧阴囊不一样大小的原因有很多，王德娟解释说，其中一个常见的病因就是鞘膜积液。 什么是鞘膜积液 鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。 鞘膜积液形成的病因是什么 在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，7-9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊。同时附着于睾丸的腹膜也下移形成鞘状突。出生前后鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成一鞘膜囊。正常时鞘膜囊仅有少量浆液，当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡，如分泌过多或者吸收过少，都可形成鞘膜积液。 鞘膜积液分为哪几种类型 1、睾丸鞘膜积液 2、精索鞘膜积液 3、睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型） 4、交通性鞘膜积液（先天性） 王德娟指出，交通性鞘膜积液尤为值得宝宝父母注意。因为交通性鞘膜积液又称先天性鞘膜积液，是鞘状突完全未闭合，鞘膜囊可经一小管与腹腔相通。有时可有腹腔内脏器进入鞘膜囊，导致先天性腹股沟疝。 交通性鞘膜积液会有什么症状 得了交通性鞘膜积液，小孩可能并不会有任何疼痛感，然而家长可在阴囊或者腹股沟处观察到肿胀，呈慢性、无痛性逐渐增大，肿胀可能在躺下或休息时减轻，于活动增多或者哭闹的时候变得更明显。积液少时无明显不适，积液量多时才感到阴囊下坠、胀痛和牵扯感。 交通性鞘膜积液的危害 大量积液时有可能会影响排尿、行走，合并腹股沟疝时，可能发生嵌顿疝。 超过2岁仍有积液建议手术治疗 如果孩子从出生开始就患有交通性鞘膜积液，则需要在每次的儿科保健体检时格外注意这方面的检查，一直到孩子满2周岁，通常积液可自行吸收消退。如果积液超过1年，建议采取外科手术解决。一个目的是为了移除阴囊内的液体，另一个目的也是为了修补腹腔和阴囊之间的开口。如果合并腹股沟疝，孩子阴囊部位肿块平躺无法回纳、出现触痛或者存在难以描述的不适感，这可能提示出现了嵌顿疝，需立即就诊，可能需要紧急外科手术治疗。 交通性鞘膜积液需要采取怎样的手术治疗方式？目前治疗交通性鞘膜积液的主要手术治疗方式有两种：传统开放手术：沿腹股沟切口或下腹部切口，处理皮下各层结构，游离鞘状突至内环后结扎。 腹腔镜手术：脐部周围小切口，建立通道及气腹后即可观察到未闭的鞘状突，用带线针经皮肤穿刺进行结扎。 腹腔镜较传统开放手术的优势在于： 1、可同时观察双侧鞘状突，减少对侧二次手术的风险。 2、切口小且隐秘，不影响外观。 3、操作简单，误伤周围组织风险小。中六君提醒各位宝爸宝妈时刻关注宝宝的“最新情况”发现问题也不要害怕第一时间求医寻求正确指引帮助千万不要听信“秘方”以免错过最佳诊疗时机 科学育儿才是“硬道理”！

转自微信公众号“中山六院”2019-07-11责任编辑：郭松青初审：李饶尧审核：简文杨审定发布：李冠宏文/中山六院一位年龄已经4岁小女孩却要一直要穿着“尿不湿”不间断漏尿已经长达2年我院泌尿外科团队接诊后查出了真正的原因并在精心手术治疗下小女孩终于摆脱了这个痛苦经检查，原来妮妮肚子里却比别人多了点东西——双侧重复肾，重复输尿管，左侧重复肾上肾输尿管异位开口于阴道前壁。接诊的泌尿外科副主任王德娟主任医师指出，如果不是因为左上肾输尿管异位开口于尿道括约肌以下的部位，妮妮本可以像大多数人一样，通过尿道括约肌的正常功能控制排尿。正是这多出来的组织，让来自左侧上肾的尿液不受控制不间断流出，“在正常的排尿间隙有不间断的漏尿”的症状成为妮妮日常生活的一部分，是妮妮和家人摆脱不掉的梦魇。CTU示双肾重复肾输尿管箭头指示：CTU检查示左上肾输尿管异位开口阴道回想起在当地医院治疗的那段时间，妮妮爸爸喘了一大口气。当时，为了明确异位输尿管开口的位置及起源，妮妮住院后接受了全面的检查。其中在做逆行造影时，因为需要往输尿管支架内打造影剂，年幼的妮妮一直喊着“肚子痛”，孩子爸爸心都揪成了一团，一边喃喃道：“我小孩很能忍疼的…平常从不喊疼…”，一边低头擦眼泪。术前谈话时，妮妮妈妈怕自己接受不了孩子的病情，留在病房陪小孩，本来是医生与妮妮爸爸面对面地交流，但听到手术风险较大，有可能会累及左下肾的沉重事实，他头深深地低了下去，感觉无形的压力快要把这个男人的腰都压弯了。妮妮身上的病痛因为孩子的懂事，因为父母的爱子心切，被放大，再放大，直至放大成了一块暗色的幕布，笼罩着这个家庭，把他们隔绝在幸福之外。“针类上的舞蹈”王德娟解释说，因为妮妮腹腔空间小，比成人手术操作难度更大。纵然做好了万全准备，手术过程中，医生们的器械也还是经常差点“打架”，简直可谓“方寸之间难以腾挪”，只能不停去尝试不同的操作角度。不过王主任的操作十分精细，像是“针尖上的舞蹈”，尽可能将要切除的输尿管游离到最远端，切除重复肾时，出血也控制的很好，在瞿虎副主任医师、尧冰主治医师、刘潇楠博士的协助下，手术成功完成，且手术野非常干净。腹腔镜切除左上肾输尿管后创面因此，妮妮不必再接受传统的腹腔引流，在我院泌尿外科邱剑光团队、麻醉科靳三庆团队及康复科王于领团队等合作的无痛、无管化加速康复外科（ERAS）模式下，加上栗霞护士长带领的ERAS护理团队帮助，妮妮当天便可进食。术后次日，妮妮便可拔除尿管，下床开心地参加了病区组织的六一儿童节小朋友“游园活动”。术后第一天起床参加六一节活动第三天的查房过程中，小朋友饮食无碍，再辅用开塞露就解决了排便问题。妈妈开心地告诉医生：妮妮的“漏尿”痊愈了！全家人的轻松都写在脸上，如释重负的笑容感染了每一个人。而妮妮爸爸，此刻正静静地低头看着睡梦中的女儿。眉宇间不再紧锁愁云，那长久以来绷紧的弦终于和缓。“普通”便是最安稳的幸福妮妮的管床医生刘潇楠很细心，他发现妮妮有一条宝贝毛巾，从不离身。即使在睡梦中，她的还时不时摆弄她捏在手里的毛巾，把它紧紧地贴在鼻子前。这条米黄色的小毛巾，在外人看来，除了保持了基本的整洁，再也找不出任何亮点。既不是讨小女生喜爱的粉红色，也没有花或者小动物。只能说这条毛巾给人的感觉再普通不过了。妈妈笑着说，她睡觉的时候一定要有这条毛巾，她只有闻着毛巾才能睡着。但“普通”又有什么不好呢？一个小女孩总是为无法自主控制的排尿担惊受怕，到了穿裙子的年龄，却还摆脱不了纸尿裤，这对小孩子的成长而言该是多大的折磨。为了让她过上普通人的生活，妮妮父母终于下定决心求医，而也正是这个正确的选择，在全体医务人员的努力下，终于帮助妮妮变回了“普通”的小女孩。小女孩的毛巾很普通，睡着的小女孩也很“普通”，却普通的让人感到踏实，于那些经历过生命波折的人而言，就是幸福的味道。医务人员每天触过数百对像这样无助的手，从不轻易松开渴望救赎的任何一双。“欢迎你们回归到正常的生活～”“谢谢医生！”