黄刚医生的科普号

患者袁某，女性，61岁。患者20余天前出现“上腹部疼痛”在当地入院，行CT、MR检查提示肝内外胆管结石、胆管炎。经抗炎等治疗后缓解出院。现再次住院，以“肝内外胆管结石并胆管炎”入院。体查：BP172/90mmHg，腹部见腹腔镜手术疤痕，腹软，无压痛等。15年前行子宫切除史。3年前行腹腔镜胆囊切除术，术前、术后分别行ERCP胆总管取石。CT：胆总管结石并胆管炎。MRCP：左右肝管、胆总管结石并胆管炎。手术日期：2020年。分析：该病例系胆总管结石为主，并少量左右肝管结石，但右肝管及右肝内胆管不扩张，左肝管扩张明显，左肝内胆管扩张不明显。通常情况下选取左肝管穿刺，但该病例左侧穿刺路径上血管丰富，阻挡了左肝穿刺路径，超声反复检查没有通路，无法穿刺。而右肝管仅在左侧快进入肝总管处可见，约3-4mm大小，且路径上也是丰富的血管，仅一狭窄区域可见穿刺路径，但尚有一支肝静脉分支，需要小心避开。超微创//一个铅笔孔，取尽胆结石！图1：CT平扫：胆总管下端结石;图2：取尽左肝管结石，四级胆管开口;图3：术毕，引流管及清亮胆汁。

腹腔镜胆囊切除术（英文缩写：LC）是治疗胆囊结石、胆囊息肉、急性/慢性胆囊炎等胆囊病变的常用方法，通常称为“微创”手术。与传统的开腹手术相比，腹壁只有分散的几个小孔，对肌肉的损伤小，所以恢复较快。腹腔内的操作与传统手术一样。由于通过腹腔镜及配套器械进行手术，需要医生手术的动作精细、准确，加之胆囊及附近胆管、血管解剖变化大，所以必须看清楚解剖结构才能够操作，否则容易引起出血、胆漏等并发症，严重者造成胆总管损伤、大出血，处理不善，将导致患者生命危险！胆总管损伤即使手术中及时发现，有效处理，如行“胆肠吻合术”等，将引起胆管的逆行感染，吻合口狭窄、梗阻，胆管结石形成等，出现反复的腹痛、发烧、黄疸等，影响正常工作及生活。而且，一旦行“胆肠吻合术”，是无法改变的。相比之下，如果没有行“胆肠吻合术”出现的胆总管狭窄，处理正确，效果明显更优。即使出现胆管炎症等表现，也比“胆肠吻合术”后出现的胆管炎更轻。下面介绍一个我处治疗的该类病例中的一例，我们通过国内外领先的超微创技术“经皮肝穿刺胆管取石术（简称PTCL）”，打一个铅笔大的小孔，取出结石，处理狭窄胆管，取得很好疗效，避免了再行“胆肠吻合术”的弊端。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科黄刚患者男性，47岁。9年前因“胆囊结石”在当地省城一家著名的三甲医院行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”,术中发现胆总管损伤，立即行“胆总管切开+T管引流术”。术后因胆总管狭窄，继而出现胆总管及肝内胆管结石等，反复出现腹痛、发烧、黄疸等，先后行ERCP治疗8次，放置支架管3次，每次置管后可缓解一月左右。由于长期、反复的胆道梗阻及感染，导致肝硬化、门脉高压等。约3月前行PTCL，取出放置于胆总管内5月余的两条支架管及大量结石，放置16Fr引流管同时作为支架管支撑狭窄部位，术后引流管通畅，未再出现腹痛、发热等。入院前3天，患者不小心将引流管弄脱出，立即去附近医院放置一条管，遂来我院。查体：生命体征正常，无黄疸。右季肋部可见一条引流管，有胆汁引流出，清亮。 入院诊断：1、肝胆管结石并胆管炎；2、胆总管狭窄；3、门脉高压，脾大；肝门血管海绵样变；4、胆囊切除术后，胆总管切开取石+T管引流；PTCL术后等。 超声报告：1、肝内胆管多发性结石并胆管扩张；2、肝门区域见迂曲走行静脉血流；3、肝内见置管样回声；4、脾脏增大。CT报告： 1、PTCL术后，肝内外胆管扩张伴肝右叶肝内胆管散在结石；2、右侧胸腔、腹腔少量积液，脾大，食管、胃底静脉曲张。（CT示：右肝管起始部及右后叶胆管少许结石，左肝管、尾状叶少量结石。）。 手术见：右肝管内大量絮状物及少许肉芽，胆总管入口段管壁正常，继续进镜，见管壁变少许粗糙及出现少许肉芽组织，系原胆总管损伤、狭窄处，上下约1cm距离，可以顺利通过胆道镜，狭窄段以下胆总管壁正常，管腔大小正常。左肝管内见数粒黑色结石，其中一粒较大，全部取出。矢状部内数粒黑色小结石，取出之。镜入左侧胆管开口内，见较多絮状物及数粒黑色小结石，取尽。检查左肝内胆管各分支未见残留结石等。找到尾状叶开口，无结石等。再次进镜入左肝内胆管各支及胆总管内，清理残留絮状物等，于胆总管内留置引流管，同时作为支架管支撑胆总管狭窄部位。术毕，术中无明显出血。 图一：肝内胆管结石；图二：紧贴狭窄段上方胆总管炎症；图三：狭窄段下方胆总管壁正常；图四：原狭窄段胆总管，扩张两个月后已经不狭窄。超微创//一个铅笔孔，取尽胆结石，治好管狭窄！

腹腔镜胆囊切除术（英文缩写：LC）是治疗胆囊结石、胆囊息肉、急性/慢性胆囊炎等胆囊病变的常用方法，也是肝胆外科的一个基本手术。但是，由于胆囊、胆管及肝动脉及分支的解剖位置变化大，所以经常出现出血、胆漏等并发症，严重者造成胆总管损伤、大出血，处理不善，将导致患者生命危险！胆总管损伤即使手术中及时发现，有效处理，如行“胆肠吻合术”等，将引起胆管的逆行感染，吻合口狭窄、梗阻，胆管结石形成等，出现反复的腹痛、发烧、黄疸等，影响正常工作及生活。 下面介绍一个我处治疗的因胆管损伤行“胆肠吻合术”后吻合口狭窄的病例中的一例，通过我们的在国内外领先的超微创技术“经皮肝穿刺胆管取石术（简称PTCL）”，打一个铅笔大的小孔，顺利取出胆管结石，处理胆管及吻合口狭窄，取得很好疗效。 患者女性，64岁。约2年前因患“胆囊结石并胆囊炎”在当地医院行“腹腔镜胆囊切除术”，术中不慎损伤胆管，术中及时发现，行双胆肠吻合术（左肝管—空肠吻合术+右肝管—空肠吻合术）。术后第四天出现胆漏，治疗20余天后胆漏停止，拔出引流管。以后反复发烧，约两月后加重，开始反复出现发热，伴有腹痛，行超声、CT等影像检查后提示胆肠吻合口狭窄，反复住院治疗8月余。约8个月前因“反复右上腹疼痛伴发热8月”来我院，诊断：1、肝胆管结石并胆管炎；2、胆肠吻合口狭窄；3、胆囊切除术+胆肠吻合术。经充分术前准备后在全麻下行左右双侧穿刺“PTCL+PTCS”，取出肝胆管结石及胆管内大量絮状物，分别扩张左肝管—胆肠吻合口、右肝管—胆肠吻合口至14Fr，并分别放置14Fr引流管引流胆汁同时支撑狭窄吻合口。约2月后行第二次手术“经瘘道胆道镜探查+取石+狭窄扩张+引流管更换”。现来我院，进一步检查、治疗。入院诊断：1、肝胆管结石并胆管炎；2、胆肠吻合口狭窄，PTCL+PTCS后；3、胆肠吻合术+胆囊切除术后等。体查：生命征正常，无皮肤巩膜黄染等。一、第一次PTCL前影像资料1、超声：1.1 肝内胆管扩张，未排除肝门部胆管狭窄。1.2 胆囊已切除。1.3 脾不大。2、CT：2.1胆囊切除术+胆肠吻合术后改变，肝内胆管多发轻度扩张并散在积气，肝门部胆管小结石。2.2食管下段旁、腹主动脉旁淋巴结稍肿大，考虑为反应性增生。3、MRCP：3.1、胆肠吻合术后改变，肝内胆管扩张，拟吻合口部胆管狭窄。3.2、肝门区、腹主动脉旁多发增大淋巴结，考虑炎性增生。3.3 胰管轻度扩张。二、此次PTCL前影像资料（第二次手术后半年）1、超声 1.1 肝内胆管扩张并积气，未见明显残余结石1.2 胆囊已切除，胆总管上段未见明显扩张。1.3胰腺不大，脾不大。2、CT2.1胆囊切除术+胆肠吻合术后改变，肝内胆管多发轻度扩张大致同前，散在积气较前稍增多。2.2 腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，大致同前，考虑反应性增生。2．3 两下肺少量炎症及两侧胸腔少量积液。在全麻下行“经瘘道胆管探查取石+吻合口探查+胆管引流术”。拔出原14Fr引流、支撑管，术中见瘘道通畅，胆管内少许絮状物及细小结石，分支胆管内无结石，干净，吻合口通畅，顺利通过胆道镜，留置16Fr引流管。超微创//PTCL，一个铅笔孔，取尽胆结石，纠正胆管、吻合口狭窄！

因为患“胆结石”，做两次复杂开腹手术，两次做胆肠吻合术。如今结石复发、发烧，合并肝脓肿，手术风险更高、难度更大！怎么办？黄刚主任医师运用目前世界上最先进的技术(经皮肝穿刺胆管取石术，简称PTCL）治疗胆结石，打一个铅笔大的小孔就能够取出肝脏里面胆管和外面胆管的结石，使患者免受开刀之苦，危险小、康复快、效果优、并发症少！患者杨某某，女，48岁。半月前出现右上腹疼痛，发烧等，经抗感染等治疗后缓解，来我院。根据临床、超声、CT等检查，诊断：1、肝胆管结石并急性胆管炎；2、右肝脓肿；3、胆总管切开取石术后，胆肠吻合术后，胆囊切除术后。手术史：2002年12月因“肝内外胆管结石”行“胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流+胆肠吻合术”。2007年11月再次因“肝胆管结石”行“胆总管切开取石+胆道镜取石+T管引流+胆总管空肠吻合术”。入院后，经过必要的术前检查，两天后即行PTCL取石，取出大量结石，手术中不出一滴血，6个小时后即可吃食物、起床等。针孔技术，穿刺取石，创伤小，取石多，恢复快！超微创//一个铅笔孔、取尽胆结石！

肝切除术后胆管结石廖某某，女性，48岁。于23年前无明显诱因开始出现上腹部胀痛不适，在当地以“胃病”治疗，效果不好，症状反复发作。21年前经超声等检查，诊断为“胆道系统结石”，予开腹行“胆囊切除术、胆总管切开取石+T管引流术”。术后患者仍间断出现上腹部隐痛不适，在当地治疗，缓解后未进一步处理。2年前患者开始出现腹痛并伴有畏寒、发热等不适，遂到广州一家医院就诊并住院治疗。入院检查后诊断为：1.肝内胆管多发结石伴胆管炎；2、胆总管结石伴急性胆管炎等。行“剖腹探查、右半肝切除、胆道镜探查取石、胆总管切开取石、胆管修补成形、T管引流、腹腔引流术等”，术后恢复顺利，出院。患者出院后近2年来,仍间断出现上腹部疼痛，伴有畏寒、发热等，曾多次于外院门诊及住院治疗，症状好转后出院。病情逐渐加重，后经当地医生推荐来我院。检查后诊断为：1、肝内胆管多发结石并胆管炎，胆总管上段扩张；2、肝右叶切除后改变，邻近肝左叶包膜下积液/囊肿等，立即行“经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL）”，取出大量结石。术后复查结石取尽，现已近三年，未再出现结石复发，生活、工作恢复正常！绝大多数的肝内外胆管结石患者，都可以通过我们的PTCL技术取出结石，不需要切除肝脏！只有由于胆结石的原因，导致肝脏萎缩无功能或者不能够排除有恶变时，才考虑切除病变肝脏。胆结石是一个多发病，对于复杂的肝内外胆管结石，目前很多医院采用“肝脏部分切除术”治疗，但是这一手术方法给患者带来很大的伤害，而且保留部分的肝内胆管结石仍然不能够取出。对于很多部位的肝内胆管结石，开腹或者腹腔镜手术，从胆总管入路是取不到结石的。我们采用“经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL）”可以达到取尽肝内外胆管结石的目的，而且不用切肝，不损伤括约肌和胆管，避免了胆管的逆行感染等等副作用。我们在工作中，收治了很多来自全国各地因为胆结石做过“肝切除”的患者，术后结石残留或者复发。经过近几年的传播，现在，对于复杂的胆结石，已经有很多医院的专家、教授都不再做肝切除了，把有结石残留的患者，介绍到我处，采用（PTCL）取出残余结石，有利于患者的身体健康，也减少了需要反复多次手术带给医生的烦恼！

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊病变的常用方法，但是，由于种种原因，LC造成的胆管损伤常有发生，给患者造成伤害，影响患者生活质量。LC手术中胆管损伤常用的解决方法是：修补损伤（损伤小的情况）、胆肠吻合术（绝大多数情况）等，但经过一段时间后，多数都会出现胆管狭窄、结石形成，最终导致胆管阻塞，引起腹痛、发热、黄疸等，特别是胆肠吻合术后由于逆行感染，引起患者经常发热、腹痛，给患者生活、工作造成严重影响。有经验的医生，尽量避免做胆肠吻合术。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科黄刚“经皮肝穿刺胆道镜技术（PTCS”及“”经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL）”是运用肝穿刺技术结合胆道镜技术，在腹壁开一“铅笔”大的小孔，取出肝内外胆管结石，处理肝内外胆管狭窄的技术，是国内外治疗胆结石、胆管狭窄的最新、最好技术，相比传统的手术方法，具有“创伤小、效果好、恢复快及患者痛苦小”等巨大优势，也是我们正在向全国宣传、推广的新技术。下面介绍一个典型病例，帮助大家理解！患者男性，63岁。5年前因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”，术后出现黄疸等，检查发现胆总管狭窄，考虑胆管损伤，遂到一家著名医院治疗，术后反复出现黄疸、发热等，经常住院治疗，影响正常生活。检查发现胆总管狭窄、胆总管结石，遂介绍来我处会诊，目前诊断：胆总管梗阻--胆总管狭窄、胆总管结石等，行“PTCL”取出胆总管等处结石，再行胆道镜下扩张胆总管狭窄部位，成功后置入支架。患者黄疸迅速消退，腹痛、发热未再出现。手术后复查，胆总管狭窄部位恢复正常！胆管狭窄、胆管结石、胆管损伤，不用开刀，一孔治愈！

胆囊息肉（gallbladder polyps)，长在胆囊内，突出或隆起的病变，球形或半球形，多数为良性。分为肿瘤性息肉（腺瘤和腺癌）和非肿瘤性（胆固醇息肉、腺肌增生等）两种。多数患者是体检时超声检查发现的，部分是由于右上腹不适或疼痛时检查发现。 一旦发现胆囊息肉，应该到医院肝胆科就诊，找经验丰富的医生，结合超声判断是否手术治疗。 少数胆囊息肉可能是早期胆囊癌，或者可能发生癌变，需要尽快手术。需要手术治疗的情况是：1、有症状的胆囊息肉。2、无症状的患者，有以下情况者，需要手术：a、息肉直径超过10mm，积极者，8mm 即可手术。b、50岁以上。c、息肉短期快速增大。d、腺瘤样息肉、基底宽大息肉。e、胆囊壁增厚。f、合并胆囊结石。 治疗方法：1、腹腔镜或者开腹，切除胆囊。2：胆道镜取息肉（俗称“保胆取息肉”）。 胆囊息肉，早期多数是良性病变，一旦恶变，不但需要切除胆囊，还要切除部分肝脏，清扫淋巴结等，而且效果不好，性命不保（少有活过五年的）！我院是国内做保胆取息肉、保胆取石最多的单位，也是国内最早开展该项目的单位之一。胆囊息肉，早期手术，保留胆囊，取尽结石，恢复健康！

咋一看，似乎有点头晕，FNH与工作有什么关系？怎么能把这两个风马牛不相及的东西放在一起聊？ 各位莫急，读完下面的故事您就明白了，不是不相关，而是关系重大，它关系到一个人的前途！ 一天，一位23岁的女青年慕名来到我的诊室，显得十分茫然又着急的样子，和她姐姐一起，两双眼睛又同时充满着一丝希望。经问询，原来该女青年大学毕业，被当地县财政局录用，入职体检发现肝脏上有一个约5cm左右大肿瘤，性质难于确定。录用单位要求到医院检查，明确是肝脏良性肿瘤，才能录用。毕竟，没有那个单位愿意招入一个肝癌患者，一参加工作就开始治病。患者先后到广州几家大医院，也没有给出明确的诊断，有的诊断肝癌，有的诊断肝血管瘤、肝腺瘤，极少数考虑不排除FNH。经过多方查询，找到了我这里。看了其带来的影像资料，符合肝脏局灶性结节增生（FNH）的特点，但还需要在我院做些检查，最后确定。联系好超声科后，亲自带患者到超声科做检查，和超声科医生一起看图像，超声图像显示肿瘤符合FNH特点。结合外院CT片，诊断：FNH。给予疾病诊断证明：肝脏良性肿瘤（肝局灶性结节增生—FNH）。两姐妹高兴的回家了。入职后约3个月，患者来院手术切除了肝脏肿瘤。术后病理报告：肝局灶性结节增生——FNH。 2015年12月的一天，突然接到一个电话，自称是四川大学（成都）的一名研究生李某，马上要毕业了。已经收到一份某央企设计院的录取通知书，但是入职体检发现肝脏巨块型肿瘤。同样的，录用单位要求到医院检查，明确是肝脏良性肿瘤，才能录用。患者到当地华某医院，做了超声、CT等检查，先后找了几个知名教授，都不能确定是FNH还是其它肿瘤，不能给予明确的诊断，当然就不能出具诊断证明了。眼看一份好工作要泡汤，李某急得像热锅上的蚂蚁。心急如焚李某经过多方查询，知道了我这里能诊断FNH，通过电话联系后，在录取截止的前一天赶来广州。预约了次日（截止日）的肝胆CT。上午做完CT后，我亲自阅片，符合FNH特点，结合超声图像，明确了诊断。给予疾病诊断证明：肝脏良性肿瘤（肝局灶性结节增生—FNH）。拿到诊断证明的李某，马上给录取单位电话，并将证明传真给对方，马上奔向机场，在当天下班前将证明交给了录取单位，顺利的获得了心仪的工作。 昨天与李某联系，其述按照医嘱，每年复查，已经4年了，肿瘤大小无明显变化。继续观察。 找工作不容易，找到一个好医生更不容易！ 找不到名医，不能给出明确的诊断，来之不易的工作就失之交臂了！

病 情 简 介患者夏某，男性，45岁。十年前患“重症胰腺炎(胆源性)”在南通市一家医院行“胆囊造瘘术+胰周引流术”等治疗，因病情重转至南京一著名医院治疗，顺利恢复出院。后来曾多次拔出胰周引流管，但仍有少许胰漏，再继续放置引流，一直到此次入院。每天引流胰液不到10ml。术后经常出现腹痛、发热、血培养阳性等，先后到上海几家著名医院就诊，均表示由于肝内胆管及胆总管结石并梗阻，而且腹腔内大量增多增粗迂曲血管，手术风险高，不能手术处理胆总管、肝内胆管结石，故而胆囊造瘘管也一直保留至今。每天引流胆汁500—600ml。十年来反复辗转在上海、南京几家大医院。入院时巩膜轻度黄染，上腹部见手术疤痕及左右两条引流管。入院诊断：1、肝内外胆管多发结石伴胆管炎，肝内外胆管扩张。2、肝门部血管海绵样变。3、重症胰腺炎术后。4、胆囊造瘘术后，胰周引流术后。患者一月前因“肠梗阻、肾功能损害”入院治疗。有II型糖尿病史6年。CT：肝内外胆管多发结石伴胆管炎，肝内外胆管扩张。重症胰腺炎术后改变：胰腺组织显示不清，术区结构紊乱。腹腔内见大量增多增粗迂曲血管。US：胆总管及肝门部胆管结石伴肝内外胆管扩张。肝门部等大量血管曲张。胰腺组织显示不清，术区结构紊乱。手术情况：在超声引导下，经右前穿刺右肝管，一次成功并顺利抽出胆汁。置入斑马导丝见顺利进入右肝管达左肝管，退出穿刺针，依次以8F-16F导管鞘扩张，置入硬质胆道镜，见胆管内胆汁并流入胆道镜腔内，冲水后见左、右肝管内大量结石，其中最大的直径约12mm，取尽之。胆道镜进入左肝内2-4级胆管，清理干净絮状物及细小结石。胆道镜退至左右肝管汇合处，找到肝总管入口，见到大量结石，最大者20mm*30mm以上，先以网篮取出部分结石，不能直接取出者以钬激光碎之，沙样及细小结石随冲水流出，余者以网篮取出。由于结石大，碎石耗时长。取出结石后，胆总管下端见Oddii括约肌，导丝进入十二指肠。术后患者恢复顺利。胆总管引流管引流胆汁100ml/天左右，胆囊引流管无胆汁，胰周引流管每天数毫升。分析：该患者系重症胰腺炎术后，由于胆总管及左右肝管结石未能处理，所以胆囊造瘘管一直保留。而不能处理胆管结石的原因早期是由于患者重病之后，手术耐受性差。后来是由于肝门部血管曲张，手术难度大，风险高，加之患者肝门部胆管结石的存在，进食及消化功能受影响，长期营养不良，全身情况差，难以耐受手术，故而到多家知名医院就诊都示不能给予手术治疗。由于胰漏，每天10ml余，胰周引流管拔出数次都出现腹痛及胰周积液增加，所以一直留置至今。鉴于此，首先应该解决胆管结石的问题，通过PTCL取出肝门部胆管及胆总管结石，使胆汁顺利进入肠道，恢复消化吸收功能，同时有利于保护肝脏功能。其次，术后4周左右复查，清除右后叶胆管结石，同时检查及清理肝门部胆管及胆总管残余结石，即完全取出肝内外胆管结石，使胆汁引流完全恢复。如发现Oddi括约肌有狭窄，可以使用网篮扩张，并置引流管支撑。术后可以拔出胆囊造瘘管。第三步，处理胰漏。最后使患者康复如常人。目前完成了第一步，达到预期目的。经皮肝穿刺胆管取石（PTCL），取出结石，恢复如常，还您健康！

患者夏某，男性，45岁。十年前患“重症胰腺炎(胆源性)”在南通市一家医院行“胆囊造瘘术+胰周引流术”等治疗，因病情重转至南京一著名医院治疗，顺利恢复出院。后来曾多次拔出胰周引流管，但仍有少许胰漏，再继续放置引流，一直到此次入院。每天引流胰液不到10ml。术后经常出现腹痛、发热、血培养阳性等，先后到上海几家著名医院就诊，均表示由于肝内胆管及胆总管结石并梗阻，而且腹腔内大量增多增粗迂曲血管，手术风险高，不能手术处理胆总管、肝内胆管结石，故而胆囊造瘘管也一直保留至今。每天引流胆汁500—600ml。十年来反复辗转在上海、南京几家大医院。入院时巩膜轻度黄染，上腹部见手术疤痕及左右两条引流管。入院诊断：1、肝内外胆管多发结石伴胆管炎，肝内外胆管扩张。2、肝门部血管海绵样变。3、重症胰腺炎术后。4、胆囊造瘘术后，胰周引流术后。患者一月前因“肠梗阻、肾功能损害”入院治疗。有II型糖尿病史6年。CT：肝内外胆管多发结石伴胆管炎，肝内外胆管扩张。重症胰腺炎术后改变：胰腺组织显示不清，术区结构紊乱。腹腔内见大量增多增粗迂曲血管。US：胆总管及肝门部胆管结石伴肝内外胆管扩张。肝门部等大量血管曲张。胰腺组织显示不清，术区结构紊乱。手术情况：在超声引导下，经右前穿刺右肝管，一次成功并顺利抽出胆汁。置入斑马导丝见顺利进入右肝管达左肝管，退出穿刺针，依次以8F-16F导管鞘扩张，置入硬质胆道镜，见胆管内胆汁并流入胆道镜腔内，冲水后见左、右肝管内大量结石，其中最大的直径约12mm，取尽之。胆道镜进入左肝内2-4级胆管，清理干净絮状物及细小结石。胆道镜退至左右肝管汇合处，找到肝总管入口，见到大量结石，最大者20mm*30mm以上，先以网篮取出部分结石，不能直接取出者以钬激光碎之，沙样及细小结石随冲水流出，余者以网篮取出。由于结石大，碎石耗时长。取出结石后，胆总管下端见Oddii括约肌，导丝进入十二指肠。术后患者恢复顺利。胆总管引流管引流胆汁100ml/天左右，胆囊引流管无胆汁，胰周引流管每天数毫升。分析：该患者系重症胰腺炎术后，由于胆总管及左右肝管结石未能处理，所以胆囊造瘘管一直保留。而不能处理胆管结石的原因早期是由于患者重病之后，手术耐受性差。后来是由于肝门部血管曲张，手术难度大，风险高，加之患者肝门部胆管结石的存在，进食及消化功能受影响，长期营养不良，全身情况差，难以耐受手术，故而到多家知名医院就诊都示不能给予手术治疗。由于胰漏，每天10ml余，胰周引流管拔出数次都出现腹痛及胰周积液增加，所以一直留置至今。鉴于此，首先应该解决胆管结石的问题，通过PTCL取出肝门部胆管及胆总管结石，使胆汁顺利进入肠道，恢复消化吸收功能，同时有利于保护肝脏功能。其次，术后4周左右复查，清除右后叶胆管结石，同时检查及清理肝门部胆管及胆总管残余结石，即完全取出肝内外胆管结石，使胆汁引流完全恢复。如发现Oddi括约肌有狭窄，可以使用网篮扩张，并置引流管支撑。术后可以拔出胆囊造瘘管。第三步，处理胰漏。最后使患者康复如常人。目前完成了第一步，达到预期目的。经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL），解除胆结石患者一生痛苦！胆结石，不用切肝，不做“胆肠吻合术”！胆肠吻合术，带给患者一生痛苦和烦恼！