屈峰医生的科普号

一提到肿瘤免疫治疗药物，想必这三个药我们绝对不会陌生——O药、K药和T药。它们分别是BMS的PD-1单抗Opdivo（Nivolumab）、MSD的PD-1单抗Keytruda（Pembrolizumab）、罗氏的PD-L1单抗Tecentriq（Atezolizumab），学名太长，为了方便称呼，取了各自的首字母，也就是我们俗称的O药、K药和T药了。这三兄弟同为免疫抑制剂，也都是通过阻断PD-1/PD-L1通路发挥作用，它们究竟有什么不同呢？接下来让我们一起来横向对比看看吧！一、适应人群：根据最新的FDA（美国食品药品监督管理局）批准，三药的适应证如下表：（请自查FDA网站https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/pembrolizumab-keytruda；https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/atezolizumab-tecentriq；https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/nivolumab-opdivo-hodgkin-lymphoma）二、不良反应这三种药物都是通过抑制PD-1/PD-L1通路，激活T细胞，借助人体免疫系统达到杀伤肿瘤的目的。除了常见的不良反应外，肿瘤免疫治疗还有一种特殊的不良反应：药物在激活免疫系统的过程中，可能会干扰病人正常的免疫机制，导致自身多个器官或多种组织的炎症，称为免疫相关不良反应。只要是免疫治疗都可能发生，如免疫介导的肝炎、肾炎等。在精神状态方面：三个药有可能会使患者感到疲乏无力，O药和K药发生概率的都在40%左右，T要稍微好一点，在25%左右。当感到疲乏时，应该注意休息，避免操劳。在食欲和消化方面：三药都可能发生食欲下降、恶心、呕吐和便秘等症状，发生率基本都在20%左右。在心血管系统方面：三药都会引起周围性水肿，O药还可能引发全身性的水肿（12%）。除了T药外，O药和K药还可能引起高血压。值得注意的是在呼吸系统方面：相比于O药和K药，T药引起肺炎等呼吸系统不良反应的概率极小，之前有肺炎病史的患者可以更多考虑用T药来进行抗癌治疗。其他不良反应如皮肤瘙痒、肌肉骨骼疼痛、关节酸痛等，三药都可能发生。三、用法用量O药：3mg/kg或240mg，每两周一次，每次静脉输注60分钟。K药：2mg/kg或200mg，每三周一次，每次静脉输注30分钟。T药：1200mg，每三周一次，每次静脉输注60分钟。四、药品价格目前这三种药物在国内还买不到，就国外和香港的价格来说，100mg同剂量的K药价格在O药的3倍左右，T药单药的价格甚至比K药都要贵上不少，总体来说O药目前价格是最低的。具体选择那种药，可以根据自己每个疗程的需要量和想要达到的治疗效果来进行计算和比对，选择最经济、有效的方案。目前O药和K药都已经获得了国内的审批，O药有望在今年8月正式上市，K药有望在今年年底正式上市。就让我们一起拭目以待吧！五、使用效果先对比适应人群相似的O药和K药吧：黑色素瘤：O药联合化疗可以达到50%的客观缓解率，K药可以达到33%的客观缓解率。肾细胞癌：O药客观缓解率可达到25.1%，K药联合化疗客观缓解率可以达到83%。霍奇金淋巴瘤：O药客观缓解率66%，K药客观缓解率69%。头颈部肿瘤：O药客观缓解率13.3%，K药客观缓解率16%。O药治疗晚期转移性肝癌的客观缓解率在20%左右，K药治疗任何携带MSI-H和dMMR的实体瘤患者客观缓解率在40%左右。再对比一下这三种药共同的适应证：非小细胞肺癌：在一项纳入了3024名接受PD-1抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌患者的荟萃分析中，结果提示疗效差别很小。而且，不管是在PD-L1表达未经选择，还是PD-L1表达超过1%、超过5%、超过50%的亚组里，三者的疗效均无统计学差异。尿路上皮细胞癌：O药客观缓解率在20%左右，T药客观缓解率为26%左右，K药客观缓解率在29%左右，同时K药治疗患者的一年生存率可以达到43.9%。由此可见，O药和T药可以使膀胱癌患者的病情得到缓解，K药还可以延长总体生存时间。六、联合用药为什么要选择联合用药呢？其实就像一个团队，每个人都有自己擅长的部分，联合起来就可以取得最好的成果。单药不够强，就多找几个帮手，联合化疗、靶向甚至放疗，一起抗击肿瘤，仍需专家指导，谨慎选择。1. O药+CTLA-4抑制剂伊匹单抗：是目前已经被FDA批准的治疗恶性黑色素瘤的一线用药，可以达到94%的一年生存率；88%的两年生存率，41%的三年生存率，极大的延长了晚期黑色素瘤患者的无病生存期。同时在晚期/转移性、化疗耐药的胃癌、食管癌、胃食管结合部癌都显示出不错的疗效。2. K药+培美曲塞+卡铂：这是目前K药唯一获FDA批准的非小细胞肺癌免疫治疗联合用药方法，联合化疗的有效率为55%；而单单只采用化疗的有效率只有29%。并且，联合治疗能降低47%的疾病进展风险，而且治疗效果与PD-L1表达无关。3. T药+纳米白蛋白结合型紫杉醇+卡铂：一线治疗晚期鳞状非小细胞肺癌，比单纯化疗的疾病进展与死亡风险降低了29%，一年的无进展生存期（PFS）提高了一倍多，尤为重要的是，这种获益同样体现在PD-L1阴性及肝转移的病人中。PD-1抑制剂是近几年肿瘤治疗中冉冉升起的一颗新星，可以说开创了肿瘤治疗的新时代，PD-1抑制剂虽然神奇，但也不是“万能药”、“神药”，大家在选择药物时一定要注意信息的收集，不要盲目，保持冷静，心怀希望，未来一定会越来越好！

1.术后24小时内：这一阶段最常见出血或纱布脱套。尤其夜间勃起后更容易引起出血，必须引起足够重视。若出血量不大，仅是染红部分纱布，可以不特殊处理，常可自行止血。若发生切口出血不止，导致纱布染红的逐步范围增加或者出现鲜血不断从纱布滴出，或患者不能确定伤口状况，就要立即到医院就诊。需要紧急处理的情况：如包皮手术后出现伤口部位异常肿大、龟头变紫发暗、纱布上出现大量渗血、创面感染等情况，应立刻回医院复诊。但有可能因包扎过紧引起排尿困难，或出现水泡、严重水肿，或龟头青紫淤血，也应立即来医院治疗。2.术后3天内：口服抗生素、抗勃起等药物；宜平心静气、清心寡欲，勃起时会很痛、很痛；3天内因为纱布紧、水肿等缘故，小便分叉（排尿时尽量身体前倾，尿道口竖直向下，避免尿液流到纱布上，解完纸擦干）、龟头伤口流黄水（伤口渗液，甚者如汗滴）、可忍的胀痛属正常；如3天内纱布掉落或特殊不适马上就诊，术后第3天到医院手术医生处复查视情况拆除或更换包扎纱布。手术后尽量将包扎好的阴茎竖起来，即阴茎头向上，然后让其罩上紧身内裤，将阴茎完全固定住。这样走路时，阴茎只会小幅度或不会受到摩擦，减少切口出血，减轻疼痛和不适。3.待拆除包扎纱布后：使用碘伏每天消毒伤口直到伤口愈合，谨慎淋浴，淋浴后及时晾干或吹风机吹干，避免感染的发生，重要的事情说三遍：整个阴茎及阴囊接触部位保持干燥、干燥、干燥。4.术后1-2周：此阶段阴茎水肿会非常厉害，勃起后更甚，如果水肿很轻或仅有腹侧水肿水肿，一般不需要特殊处理。一般患者手术后4周，包皮水肿会逐渐消退，但也会有少数患者术后包皮水肿时间较长，这是因为手术后原有循环被破坏造成的，需等新的循环建立之后水肿才会消失。5.术后切口裂开问题： 包皮手术后一周内，尽量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于阴茎反复勃起而导致伤口裂开，或者再出血；术后1-2月内禁忌性生活，防止切口裂开或出血。但是伤口会因个人情况不同，伤口愈合的时间也会不同。6.术后饮食与穿衣问题 术后忌酒，尽量少吃辛辣食物，可适当补充肉、奶以及蛋类食物以促进伤口愈合。而对于海鲜类以及生冷硬辣类食物应适当禁止，还有动物的肝脏需充分做熟不要凉拌。术后尽量穿着宽松衣裤，方便时可倒扣一次性纸杯，避免局部摩擦刺激引起疼痛，术后疼痛程度因人而异。尤其在夜间临睡前和晨起时疼痛明显。7.术后缝线拆除与何时XXOO问题：包皮手术采用的是切割闭合钢钉，若没有出现感染或出血等情况，一般不用拆除，约1个月左右可自行脱落，1个月剩余个别未脱落的钢钉来医院拆除，等到伤口完全愈合并可以承受外力如性生活，需要6-8周左右的时间，所以在术后1-2月内的性生活（性交或自慰）或外伤仍可能裂开。如出现伤口裂开，请及时来医院处理。

Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2～4周[1]。 急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。Ⅱ型和Ⅲ型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。1．一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。2．药物治疗 最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。（1）抗生素：目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素[1,4-13]，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。 Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等[7-11]）、四环素类（如米诺环素等）和磺胺类（如复方新诺明）等药物。 前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。 ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ～6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗。 ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。（2）α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。 可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。研究提示,α-受体阻滞剂可能对未治疗过或新诊断的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程（12周至24周)治疗效果可能优于较短程治疗。 α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[14-19]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。（3）植物制剂：植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用[19,20]。 推荐使用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。 最近完成的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，普适泰可显著减轻IIIA型前列腺炎患者的疼痛症状，提高生活质量[21]。另一研究显示，与安慰剂比较，普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状。普适泰与左氧氟沙星合用治疗ⅢA型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。（4）非甾体抗炎镇痛药：非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今已有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善ⅢA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。（5）M-受体阻滞剂：对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂（如托特罗定等）治疗。（6）抗抑郁药及抗焦虑药：对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮zaozi001类等药物。（7）中医中药：推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗3．其他治疗（1）．前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。Ⅰ型前列腺炎患者禁用。（2）．生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤，为可选择性治疗方法。（3）．热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径，应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料。对于未婚及未生育者不推荐使用。（4）．前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。(5)．手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术。IV型 一般无需治疗。如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗。

1.多进食高蛋白、高维生素饮食。多饮水，每天饮水量最好能达到2 000 ml以上，以起到内冲洗的作用。2.按医嘱定期进行抗癌药物膀胱灌注，以预防肿瘤复发。我科于每周二上午为门诊患者行膀胱灌注医疗服务，需要到我门诊来就诊开具药物及手续。常用药物：吡柔比星、表柔比星、羟基喜树碱、吉西他滨、卡介苗等。手术后灌注频率及时间：（具体频率参考病理最终决定，由第一次手术和复查结果决定）常规灌注频率：1周一次，持续6-8次；然后每2周一次，持续6-8次；（此时做术后第一次膀胱镜复查，必要时二次电切，如无异常）改为每月1次，持续1-2年。3.严禁吸烟，尽量减少解除化工染料及其它有毒化学物质。4.观察尿量及尿色，如有异常及时就诊。定期复查尿常规、肾功能。5.定期行膀胱镜复查，以便随时发现随时治疗。6.随访膀胱镜检查时间：2年内每3-6个月复查1次膀胱镜；2年后改为每年复查1次。

在门诊，经常碰到留置导尿后尿路感染的前列腺增生或者神经源性膀胱损害患者，非常可惜，总想怎么帮助这些患者。我觉得这些膀胱储尿功能正常的患者还是推荐 清洁间歇导尿。1. 何谓清洁间歇性导尿？清洁间歇性导尿术：（Clean Intermittent Catheterization,CIC) 是指清洁条件下，由非医务人员定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律的排空尿液，从而无需留置导尿的方法。优点在于：可以减少患者对医务人员的需求，促进某些疾病后的膀胱功能恢复，提高患者的生活质量，避免长期留置导尿的感染风险，有力的保护了肾功能，不影响性功能，有利于患者重返社会工作。这种概念是1971年Lapides教授等人提出的。2.清洁间歇性导尿的适应症 有哪些？ 1）尿潴留 2）膀胱出口梗阻 3） 膀胱逼尿肌无发射或者收缩力不足 4） 脊髓损伤或部分中枢神经损伤（神经源性膀胱） 5）手术后暂时性膀胱功能障碍 6）新膀胱或者膀胱扩大术后暂时排尿功能障碍3.间歇性导尿术的导尿次数？ 1）每隔4－6h一次，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格限制进水量。 2）导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。 3）两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次。 4）两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次。 5）当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20％以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。4. 饮水计划：间歇导尿患者的饮水计划是避免排尿功能异常导致膀胱过度膨胀损害。 1）对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。 2）具体方案为，早、中、晚各400ml ，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。 3）根据患者实际情况调整饮水时间及量，保证正常社会活动与睡眠，保证每次导尿量300-500ml，避免膀胱过度充盈。5. 清洁间歇导尿的注意事项 1）每天备6根清洁或无菌性一次性尿管放在干净并干燥的口袋内，共外出和晚上使用。男性病人应了解尿管通过尿道膜部括约肌和前列腺时的自身感觉，和手部的阻力感觉，防止强行插入造成尿道的损伤。导尿前应先洗手，尿管顶端涂抹一定的石蜡油后，徒手将尿道经尿道插入膀胱，有尿液流出时，再深插1~2cm，将尿液排尽后慢慢拔除导尿管，让积于膀胱底部的尿液也顺势排出。 2）在刚开始进行CIC前2~4周，可以适当服用低剂量抗菌素以预防感染，而无必要长期使用抗菌素。病人应每月定期随访尿常规和尿培养。 3）接受CIC治疗的病人病情稳定后，通常需要每年定期随访。复查内容包括尿液分析、尿培养及药敏试验、每天导尿的次数、每次导尿量、肾功能、肾脏超声等，如有肾积水者应行静脉肾盂造影，膀胱输尿管反流造影和尿动力学检查（或影像尿动力学检查），如有血尿者还应行膀胱镜检查除外膀胱结石甚至膀胱肿瘤。

阿比特龙新适应症于2018年11月在中国获批，用于治疗新诊断高危转移性激素敏感性前列腺癌，自此中国患者进入了新型内分泌治疗方案时代。2018年，中国前列腺癌（PC）治疗领域有两部重磅专家共识发布更新，分别为中国抗癌协会（CACA）发布的《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》及中国医促会发布的《前列腺癌新型内分泌治疗安全共识》。两部共识此次更新最大的亮点在于将阿比特龙作为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的一线治疗推荐。共识变更亮点：阿比特龙使mHSPC患者显著获益我们先来看看CACA泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会的《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》。这部共识在正文开头第一段的显著位置就明确指出：近年来研究结果显示，具有高危因素的mHSPC患者加用阿比特龙和多西他赛治疗，其总生存（OS）时间能获得更明显的受益。在CACA共识的mHSPC药物治疗部分，第一条推荐就是关于阿比特龙的：对于mHSPC患者，推荐雄激素剥夺治疗（ADT）联合阿比特龙1000mg（1次/d）联合泼尼松5mg（1次/d）治疗（证据级别1）。另外，对于低转移负荷患者，推荐ADT联合阿比特龙1000 mg（1次/d）联合泼尼松5mg（1次/d）治疗，或单纯ADT，或ADT联合抗雄激素类药物（CAB）治疗（证据级别3）（图1）。医促会的《前列腺癌新型内分泌治疗安全共识》则指出，尽管如今针对mHSPC的治疗方案和新型治疗药物层出不穷，其标准治疗方案依然是3种：ADT、ADT联合多西他赛以及ADT联合阿比特龙。其中，阿比特龙是截至目前唯一在国内获批用于晚期PC患者的新型内分泌药物。作为mHSPC尤其是高肿瘤负荷mHSPC患者的标准联合治疗方案，其临床试验和真实世界的临床疗效与安全性都具一定优势。专家共识推荐：针对mHSPC患者，尤其是高危患者（Gleason评分8~10，3处以上骨转移病灶或内脏转移等3项危险因素至少满足2项者），ADT联合阿比特龙应作为标准一线治疗方案。推荐剂量为1000mg口服，1次/d，与泼尼松5mg口服1次/d联用（表1）。推动共识变更的两项大型临床研究用药推荐的变更是基于大型循证研究结果之上的，近年来多项大型研究证实了阿比特龙治疗为mHSPC患者带来的获益。阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYPl7酶抑制剂，能够阻断睾丸、肾上腺组织、PC组织中雄激素的合成。规范使用，可使PC患者血液和骨髓中的睾酮水平降至检测下限。奠定了阿比特龙在mHSPC一线治疗地位的的两项重磅研究为：LATITUDE、STAMPEDE。2018年，这两项研究取得突破性进展并一致认为，针对高危mHSPC患者，阿比特龙联合泼尼松+ADT方案能降低患者死亡风险，推迟疾病进展及各项患者报告结局（PRO）指标，为患者带来全面获益。

9月17日，FDA（美国食品和药物管理局）批准阿帕鲁胺（Apalutamide）用于治疗转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），这也是继阿帕鲁胺批准用于非转移性去势抵抗性前列腺癌（M0 CRPC）的又一大适应症。目前，阿帕鲁胺已经获得FDA批准用于治疗转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）。该项批准基于TITAN 3期临床试验结果。研究人员在2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上展示了TITAN试验结果，并同时在《新英格兰医学杂志》（NEJM，最新影响因子：70.670）上发表了这一研究结果。在本项包含1052例mCSPC患者的试验中，患者平均年龄68岁，其中525例患者接受阿帕鲁胺+ADT（雄激素剥夺疗法）治疗，527例患者接受安慰剂+ADT治疗。局部病变行前列腺切除术或放疗的患者占16.4%，既往接受多西紫杉醇治疗的占10.7%。在第一次中期分析时，中位随访时间为22.7个月。TITAN 3期试验的结果如下：阿帕鲁胺组24个月影像学无进展生存率为68.2%，安慰剂组为47.5%（影像学进展或死亡的危险比为0.48；95%置信区间[CI]，0.39-0.60；P<0.001），即阿帕鲁胺组影像学进展或死亡风险降低约52％。阿帕鲁胺组24个月总生存率也高于安慰剂组（82.4% vs 73.5%；死亡危险比为0.67；95% CI，0.51-0.89；P=0.005）。阿帕鲁胺+ADT显著延长了总生存期，死亡风险降低约33%。阿帕鲁胺组3级或4级不良事件发生率为42.2%，安慰剂组为40.8%。阿帕鲁胺组不良事件发生率略微高于安慰剂组，其中皮疹更为常见。结论：总的来说，在这项涉及转移性去势敏感性前列腺癌患者的试验中，在ADT治疗中增加阿帕鲁胺治疗后，患者总体生存期和影像学无进展生存期明显延长，且两组之间的副作用没有显著差异。

包皮环切术术前准备 （1）术前清洗。在清洗时要将包皮翻转，暴露冠状沟，彻底清除包皮垢。但要注意，清洗完毕应及时将包皮复位，以免造成阴茎 包皮嵌顿。 （2）合发包皮炎、龟头炎者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。包皮环切术方法 成人包皮环切术多在局麻下门诊可完成。目前包皮环切术主要有传统包皮环切术、一次性环切器包皮环切术。 其中传统包皮环切术价格较便宜，一次性快速包皮环切缝合术价格相对稍高，但手术时间短、术中出血少、术后恢复快、伤口整齐美观等优点。手术风险及并常见并发症 （1） 感染：术前包皮、阴茎头炎症未能有效控制，嵌顿包茎者误作包皮环切术，不注意无菌操作或手术操作粗糙，术后尿液污染伤口等均可导致切口感染。发生感染后，应立即找医生进行治疗。 （2） 出血及血肿：常发生于阴茎背浅静脉和包皮系带处，阴茎背浅静脉出血易形成血肿，包皮系带处出血常为血液从创口流出，也可在皮下形成血肿。小的血肿可卧床休息，自行消退，大的血肿应立即找医生进行治疗。 （3）包皮系带水肿：术后多可慢慢消退，必要时可找医生进行治疗。 （4）疤痕体质所致包皮外观欠佳。

包茎 指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。包皮过长 指包皮较长，但能上翻露出阴茎头。包茎及包皮过长的危害 （1）造成包皮炎症：包皮自身分泌物有杀菌成分，但是，由于包皮腔的湿润温润环境，细菌可就更易在此繁殖。假如细菌的生长超过了包皮的自净功能，那么，就可能会发生包皮的炎症。包皮内板有很多分泌腺，分泌物可起到润滑作用，分泌物的蓄积、不能正常被清洗清除，也会有利于细菌的繁殖，造成包皮炎症。 （2）影响阴茎发育：造成性生活不和谐：影响阴茎的生长发育，在青春期由于阴茎头被包皮牢牢包住，得不到外界的应有刺激，阴茎头的发育受到很大束缚，致使性器官发育成熟后的阴茎头冠部的周径明显小，影响性快感。成年人会由于包皮过长或包茎，影响正常性生活。特别是包皮口径过小的男人，包皮上翻不能复原，包皮牢牢卡在冠状沟处，成嵌顿包茎，痛苦不甚。严重时，龟头会因血流不畅而发生水肿，甚至可发生龟头坏死。 （3）导致阴茎发炎：包皮内有丰富的皮脂腺，能分泌大量的皮脂。包茎或包皮过长时，使包皮内皮脂腺的分泌物不能排出，皮脂和尿中的沉淀物合成乳酪状奇臭的“包皮垢”。包皮垢适宜细菌生长，故可引起阴茎头及包皮发炎。病菌通过尿道还可以造成尿路感染。发生在尿道口的炎症，愈合后可引起尿道口狭小，造成排尿困难。 （4）甚至引发癌变：包皮过长和包茎，有诱发阴茎癌的可能。包皮垢是一种致癌物质，85%-95%的阴茎癌患者，都是包茎或包皮过长。 （5）早泄：包皮过长的现象很容易导致早泄，由于包皮过长的现象会导致龟头十分的敏感，在性生活的时候就会很容易射精，这样长时间下去，就会导致早泄的发生，影响男性的性生活，给男性造成很大的心理压力。包皮环切术手术适应症 （1）包茎儿童因包皮口狭窄而妨碍排尿或反复感染者。 （2）成年人患包茎或患包皮过长反复感染者。儿童期的包皮过长是正常的，婴儿有包茎或儿童有包皮过长，如无并发症，可不施行包皮环切术。因为3岁以下小儿的包茎多随年龄的增长而自行消失；另一部分儿童只要反复将包皮向上退缩，扩大包皮囊口，就会露出阴茎头，也不必手术切除。 （3）需排除隐匿型阴茎、尿道下裂、凝血功能障碍等疾病。

（一）Ⅰ型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染。（二）Ⅱ型前列腺炎 致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。（三）Ⅲ型前列腺炎 发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影响；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果。1．病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌(nanobacteria) [18]、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与这些病原体有关。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。2．排尿功能障碍 某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。 许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3．精神心理因素 研究表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调；或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现。4．神经内分泌因素 前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关 。其疼痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。5．免疫反应异常 近年研究显示免疫因素在III型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现某些细胞因子水平的变化，如：IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等，而且IL-10水平与III型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关，应用免疫抑制剂治疗有一定效果。这表明III型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素作用下，如：前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，进而导致机体产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以上调趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响。6．氧化应激学说 正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，也可能为发病机制之一。7．盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因之一。某些临床诊断为慢性前列腺炎的患者，其病因还可能是间质性膀胱炎所致 。（四）IV型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与Ⅲ型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。