陈亚肖医生的科普号

在门诊经常碰到不少顽固外阴瘙痒的患者。有的说外阴瘙痒多年，白天都好好的，就是晚上痒得睡不着；有的说吃了一点刺激食物后就会出现严重瘙痒，越抓越痒，无法入睡。很多人反复去很多医院看，白带检查做了好多次都正常，医生也说没事，医生开外洗药物、阴道塞药，反复看反复痒，就是好不了。这种反复瘙痒，临床上很多医生当成阴道炎治疗，其实很可能是外!阴!白!斑!外阴白斑是一种顽固性疾病，又被称为外阴营养不良、外阴营养障碍、外阴白色病变等，现在称外阴色素减退性疾病。是女性外阴皮肤黏膜组织变性引起局部色素减退脱失、弹性减退的一种疾病。外阴白斑的发病原因不明，可能和慢性炎症刺激、激素变化、自身免疫功能障碍、感染、代谢紊乱、遗传因素等有关。临床症状以外阴瘙痒、外阴色素减退、或者外阴萎缩为主要表现，病情比较顽固，远期有复发、恶变可能。临床主要包括外阴鳞状上皮增生、外阴硬化性苔藓。外阴鳞状上皮增生早期病变皮肤呈暗红色或粉红色，角化过度呈白色。晚期病变外阴皮肤增厚似皮革样、粗糙、色素增加。严重者有抓痕、皲裂、溃疡。外阴硬化性苔藓主要症状是萎缩，病程进一步发展会出现小阴唇甚至消失，阴蒂包裹，晚期阴道口狭窄导致性交痛，甚至性生活困难。治疗治疗原则：控制瘙痒，预防萎缩。治疗方法：1.一般治疗：保持外阴皮肤清洁，不用刺激性药物或清洁剂擦洗外阴，避免穿过紧、不透气的衣物等，避免辛辣食物。2.药物治疗：糖皮质激素局部治疗，中药外洗、坐盆，维生素E外涂等3.物理治疗：聚焦超声、激光、盆底循环、光动力等4.手术治疗：手术复发率达到50%，因此手术治疗的指征是症状不缓解，或者有癌变风险，或者已经发生癌变。外阴白斑属于慢性病、疑难杂症，治疗时间长且易复发。单纯激素局部治疗，长期应用可引起全身不良反应，停药后易复发等。因此多采用中西结合、内服外洗以及配合物理治疗等综合治疗。日常生活管理，饮食禁食辛辣，油炸海鲜，牛羊肉鸭，鹅肉火锅，烧烤榴莲，芒果，香菇等刺激性食物和易致过敏的食物。对于反复治疗无效或者好转后复发的患者，尤其是硬化性苔藓，需注意癌变风险。

光动力治疗结束后，患者的患处会出现红肿热痛（相当于轻度晒伤的感觉），但是不用担心，这是正常的治疗反应，一般三五天后自然会消退。在刚做完治疗的这三五天内，可以通过冰敷患处减轻疼痛感，或者是将一个宝宝退热贴贴在内裤外侧（相当于隔着内裤贴在了患处）。注意尽量穿纯棉柔软的内裤，减少对患处的摩擦和刺激，疼痛明显时尽量减少走动。不要长时间外阴泡在水里（比如游泳，泡温泉等）。等红肿的表现消退了，就可以正常活动了。

前面已经讲过了光动力治疗过程中的敷药的注意事项。在敷药3-5小时后，则进行光动力治疗的第二项活动：照光。对于外阴的光动力治疗来说，照光是比较疼痛的（相对于宫颈治疗来说）。疼痛难忍的患者可以在照光前半小时口服止痛药一片，可以缓解痛感。 为了保证照光的效果，最主要的是要确保：1.红光直接呈90度照射至患处。 2.保证足够的能量密度（不能能量太小了，会影响效果）。 3.照光时间确保25-30分钟为宜。 4.必要时候一定要有专人扒开外阴的皱褶，保证所有患处都能正面接受到红光照射 在照光过程中，最好有医护人员专门陪伴，时时确保所有的患处都完美展开，都能被照射到（有时候患者因为灼热疼痛可能会不自觉地移位）。医护人员可以准备冷水沾湿的大棉枝或者纱布，在患者疼痛难忍时快速湿敷降温，减轻患者疼痛感，医患配合完成治疗。

治疗前，首先清洁局部皮肤，剔除毛发。如果是有结痂则建议等结痂脱落后再治疗（结痂会影响光敏剂的药物吸收），但是如果是新鲜伤口则不会影响。 其次，需要评估外阴白斑的面积，根据白斑面积决定光敏剂的剂量。如果是白斑局部的角质化不明显，可以直接敷光敏剂。如果是角质化明显，可以通过外阴激光或者针刺的方法破坏角质层后再敷光敏剂，增加药物的吸收。 最后，还需要做好敷药前的身体准备。包括先去排空大小便（敷药后至少三小时不方便上厕所），敷药后的饮食安排（敷药后尽量不要走动，免得药棉脱落移位。敷药后尽量少喝水，减少排小便的需求）。

如何评价光动力疗法治疗外阴白斑的效果呢？主要从以下几点来进行评价： 1、症状的改善程度。外阴白斑的主要临床表现是局部的瘙痒、灼热感、异物感或者疼痛（增生型主要表现为较严重的瘙痒感，萎缩型往往以轻微的瘙痒和异物感为主要表现）。经过光动力治疗后，患者往往感觉到瘙痒明显缓解，局部的烧灼感和异物感减轻。 2、外阴皮肤外观的改善。外阴白斑常常伴随有局部皮肤的增厚（或萎缩），伴随有皮肤发白，角质化，弹性下降等。经光动力治疗后，增厚的皮肤角质层会脱落，皮肤弹性会一定程度上恢复（但是已经萎缩的解剖结构一般很难完全恢复到萎缩前的状态）。 3、病情进展速度。外阴白斑不经治疗，一般会缓慢进展。经光动力治疗后，绝大多数情况下外阴白斑会明显改善（症状和皮肤外观的改善）。少数患者虽然上述改善不太明显，但是出现病情的稳定，不再进展。也是光动力治疗的效果之一

1.外阴的光动力治疗，光敏剂药量与病变的面积有关。病变面积越大，光敏剂用量越多。 2.外阴敷了光敏剂后需要覆盖纱布3-5小时。因此患者敷药前最好剃干净局部毛发，保持外阴干净整洁。敷药当天少喝水（因为敷药后3-5小时不能小便）。 3.外阴照光比较敏感，痛感可能强烈。可以照光前半小时口服止痛药。照光后可以冰敷，减轻疼痛。尽量穿宽松绵柔的内裤和裙子，减少走动，一般三天后疼痛可逐渐缓解。

外阴瘙痒很常见。虽然是个小问题，顽固的外阴瘙痒却非常影响患者的生活质量。最常见引起外阴瘙痒的原因其实是外阴阴道炎症，由于炎症和分泌物的刺激，患者常常出现外阴和阴道的瘙痒。这种瘙痒一般急性出现，病程短。医生检查很可能发现外阴或者阴道的红肿、分泌物异常、白带检查结果异常等。这种情况下按照外阴阴道炎症进行处理，一般很快就会炎症消失，瘙痒缓解。这也是为什么当患者主诉外阴瘙痒的时候，很多医生不加判别，不仔细询问病史和观察外阴情况，就当成了外阴阴道炎症给查白带按照炎症处理的主要原因了。 实际上，如果一个女性主诉外阴瘙痒（而非阴道瘙痒），部位比较固定，病程较长（超过一个月），尤其是阴道分泌物检查正常的时候，就要很警惕是不是外阴营养不良，也就是俗称的外阴白斑了。外阴白斑一般有外阴皮肤形态的改变，如皮肤颜色的改变，皮肤弹性和厚度的改变等，通过仔细的检查可做出绝大多数的诊断。对外阴瘙痒持续但是皮肤改变不明显的患者，可以通过阴道镜检查和外阴皮肤活检来进一步确诊。 光动力疗法是治疗外阴白斑的一个手段。该治疗可以恢复外阴的皮肤弹性和厚度，缓解瘙痒，改善外阴刺痛、异物感等情况。几个月前，我接诊了一例外阴白斑的患者。她已经阴道瘙痒十年了，在外院多次活检提示混合型外阴白斑。但是由于病灶的角质化特别明显，用药物治疗效果不佳。于是我给用光动力疗法来治疗。三次之后，患者的瘙痒症状缓解了80%，局部的角质层明显缩小和变薄，以前周边皲裂的皮肤也愈合了。患者高兴地说，这是她接受过的治疗里面，效果最好的一个。虽然光动力治疗也不能彻底根治外阴白斑，但是对很多患者来说，确实是一个很好的治疗手段。

光动力疗法是一种无创的治疗方法，近年来我们用于治疗下生殖道的HPV感染以及由其所导致的下生殖道癌前病变，取得了不错的疗效。 HPV又称人乳头瘤病毒，目前的研究已经证实，持续的HPV感染不但可能会引起下生殖道，包括外阴、阴道和宫颈的癌前病变（高危型感染），也可能会导致外阴、阴道或者宫颈部位的尖锐湿疣（低危型）。因此，持续的HPV感染对女性的生殖健康具有很大的安全隐患，大大增加了她们罹患上述疾病的风险。 近年来，我们用光动力疗法治疗宫颈的持续性HPV感染以及由此所引起的癌前病变，我们发现，对于宫颈的癌前病变（CIN)，光动力治疗四次可以达到超过95%的病灶清除率，HPV病毒清除率可达到75%-80%。而且该疗法完全无创，对宫颈的形态没有影响，无任何副作用。 病例1： 女，34岁，因为体检发现HPV16阳性，TCT示LSIL，在我院行阴道镜检查。多点活检提示宫颈高级别病变（局灶性CIN3）。予以光动力治疗四次，过程顺利。治疗结束后一个月，三个月和六个月复查阴道镜，TCT及HPV病毒检测，结果均为阴性。 病例2： 女，58岁，因为宫颈癌术后5年，持续性HPV52阳性两年来诊。近两年来多次检查提示HPV52阳性以及阴道残端LSIL。予以光动力治疗3次。治疗后一个月、三个月及12个月复查TCT和HPV病毒检测均为阴性。 总结：光动力疗法是持续性HPV感染及其相关疾病的一个很好的治疗方法。尤其是对于有生育要求的患者，可以完整保留宫颈，没有任何副作用，特别适合。

HPV这几年很火，一方面是因为，目前人们已经明确，HPV感染是可能导致宫颈癌的病因，另一方面是HPV疫苗的问世。很多人都会去主动检测自己有没有HPV的感染，结果这一检查，有时候就会意外得知自己原来感染了HPV。对于意外发现的HPV感染，我们该怎么办呢？ 首先，不要过分担心。HPV虽然可能会导致宫颈癌，但是仅有极少数会发展成宫颈癌。绝大多数HPV可依赖自身的免疫系统清除，也有一部分虽然是长期带毒状态，却不会引起宫颈癌变。因此，不要过分紧张。 其次，赶快去做一个宫颈细胞学检查。如果宫颈细胞学检查结果正常，你感染的也不是16型或者18型HPV，那可以一年后复查。如果是细胞学有异常，或者是16型或者18型HPV感染，那就要做阴道镜进一步评估，必要时候做宫颈活检来确定宫颈有无病变以及严重程度了。 如果没有HPV感染，建议有条件的男女都可以去接种HPV疫苗，从源头杜绝宫颈癌

近期，陈医生分享了一些用光动力治疗外阴白斑的效果和体会，有一些外阴白斑的患者，甚至包括对此不太了解的同行们都很感兴趣，纷纷私下问陈医生，光动力怎么治疗外阴白斑，它的原理和效果如何呢？ 其实，外阴白斑的病因尚不清楚，但是临床上我们可以将其大致分为增生型（慢性单纯性苔藓）、萎缩型（硬化性苔藓）和混合型三种。在我的临床经验中，光动力治疗外阴白斑，对三种型别均有效果，尤其是对增生型和混合型的外阴白斑，效果更加明显和显著。一般做一次两次以后，患者的瘙痒症状均明显减轻，外阴病灶的外观大大改善。坚持一个疗程（6-8次）做完，有部分患者临床症状（瘙痒，疼痛，烧灼感）完全消失，外阴部外观也基本接近正常。 为什么光动力治疗外阴白斑有较好的疗效呢？目前相关的研究较少。我推测可能的原因如下：1.光动力治疗可以诱导增生的细胞凋亡坏死，让白斑病灶处增厚的、异常增生的细胞自行脱落坏死，从而改善症状和体征。2.光动力治疗有局部免疫调节的作用，对于改善局部的真皮层微环境有改善作用。 作为一个局部治疗，光动力治疗没有全身的副作用或者不良影响。唯一的缺点就是治疗时的局部疼痛和可能的皮损。我们通过治疗时的止痛治疗以及治疗后的局部护理，可以很好解决这个问题。