重医大附一院胸外科/心脏大血管外科科普号

重医附一院根据近两年科室CMI值，手术量、手术分级、术后并发症等指标量化评分，获得最高分值者授予“手术/操作能手奖”，全院仅十位获得该荣誉称号。 其中，陈焕文教授在胸心外科所有教授中排名第一，是胸心外科唯一荣获“第一届手术/操作能手奖”荣誉称号的教授。 2016年9月8日，陈焕文教授在医院组织的首届“金柳叶刀外科医师手术技能大赛”高级职称组获一等奖，陈焕文教授是全院唯一获该称号的教授。

肺结节包括实性结节和磨玻璃结节。肺磨玻璃结节（也称毛玻璃/磨玻璃病变、GGN、GGO），分为纯磨玻璃结节（pGGN、pGGN）、混合型磨玻璃结节（也称部分实性、亚实性结节、mGGO、mGGN），是指薄层CT图像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管血管束仍可显示的病变，见于肺的各种炎症、感染、水肿、出血、渗出、纤维化及肿瘤等病变，此征象常为早期肺部疾患的表现。因此大部分肺磨玻璃结节为良性病变，少部分（不到10%）为早期肺癌。发现肺磨玻璃结节后应该到专业医生处（胸外科、呼吸内科医生）就诊，通过对病人病史、症状、CT片子仔细的分析进行判断和处理策略。对于肺磨玻璃结节处理的第一要点就是随访，所谓随访就是通过一定时间间隔的观察和复查薄层CT来观察病变的变化情况，根据这些变化情况来判断病变性质，并选择适宜的进一步处理措施。对于有一部分肺磨玻璃结节可能会选择使用一些抗生素或其它呼吸系统辅助药物，这些药物一般属于为了判断病变性质而使用的试验性治疗，未确诊时不宜长期使用。一些磨玻璃结节可能需要手术治疗，具体需要专业的胸外科医生经过仔细了解病情，研读随访CT过程中病变的变化情况、以及病人的遗传史、家族史、心理精神情况后决定，特别强调要在经验丰富的胸外科医生处就诊，因为他们每天的工作就是看CT、判断性质、手术、印证术前判断，长期工作积累了最真实的第一手经验。 下图是本人临床中遇到的一些具有代表性的肺结节CT图片，绝大部分经过手术病理确诊，以帮助大家更形象的认识肺结节。

2020年9月8日，由《中华腔镜外科杂志》、中华医学电子音像出版社举办的“西部未来”——微创手术直播月活动在重医附一院胸外科成功召开，直播活动由胸外科主任吴庆琛教授领衔，葛明建教授、陈丹教授各直播了两台胸腔镜肺段手术，全国各地胸外科专家在线观看手术直播近2万人次，并获得广泛赞誉。 接下来为大家介绍陈丹教授直播的两台手术。 手术病例一，如图 这是一个随访近1年的左下肺背段，直径约1cm的磨玻璃结节，这种随访持续存在的纯磨玻璃结节 有手术的相对指征，陈丹教授为患者施行了单孔胸腔镜左下肺背段切除手术，术中冰冻切片病理结果也在意料之中——原位癌。背段切除是肺段切除中相对简单的术式，不到1小时便顺利完成了手术。 手术病例二，是一个比较复杂和困难的情况，是右肺多发磨玻璃结节，如图 这位患者发现右肺多个磨玻璃结节已经3年，且随访过程中发现磨玻璃结节密度增加，部分呈混合性磨玻璃结节，因此有手术的绝对手术指征，按照“尽量切除同侧结节、尽量保留肺组织”的手术原则，陈丹教授为患者施行了单孔胸腔镜下肺楔形切除术来切除第1、2、4、5个这4个偏外周的磨玻璃结节，前基底段切除术来切除第3个靠近肺组织中央的磨玻璃结节。 楔形切除术的关键在于术中结节定位，特别是该例患者多个结节就需要更精确的定位，凭着丰富的术前阅片、三维重建、术中定位经验，顺利在保证切除范围前提下，仅切除不多的肺组织便切下这4个结节，术中冰冻：第1、4、5个结节为微浸润腺癌、第2个结节为原位腺癌。 前基底段切除是肺段切除中手术难度较大的术式，单孔胸腔镜下完成更为困难，因此一些专家采用多孔胸腔镜来完成此类手术。陈丹教授具有多年单孔胸腔镜的丰富经验和精湛技巧，顺利为患者施行了前基底段切除术，术中冰冻——微浸润腺癌。 ***************** 通过这两例患者共6个肺结节，我们也能初步看出，持续存在的5~15mm的纯磨玻璃结节，一般可能为原位癌，如果超过8mm就有手术指征，如果出现或随访中出现密度增高，甚至呈混合性磨玻璃结节表现，则可能发展为微浸润癌，就具有绝对的手术指征，因为微浸润癌手术后的复发率几乎为零，而如果任之继续发展为浸润性癌，其术后就有一定的复发率了。因此肺磨玻璃结节在微浸润阶段手术是最理想的状况，既能减少手术良性率，减少不必要的手术，又能有很好的手术治疗效果。

我们外科大夫对病人进行手术的目的是：治愈疾病、延长寿命、提高生活质量，因此我们发现肺结节后决定是否手术的出发点就是：这个肺结节有可能会影响寿命吗？如果病变对寿命没有影响，或者暂时没有影响，还有观察随访的空间，那么就不会建议手术；如果认为病变有可能影响寿命则会建议手术。肺结节一般有良性病变、癌前病变（不典型腺瘤样增生）、浸润前病变（原位癌、微浸润癌）、浸润性癌几种。一般情况下，良性病变、癌前病变（不典型腺瘤样增生）对寿命没有影响，可以不用手术，随访观察就行；浸润性癌会影响寿命需要及时手术；浸润前病变会发展成浸润性癌而影响寿命，所以需要适时手术。在理想状态下，对于肺磨玻璃结节，刚好在微浸润癌阶段手术是最好的，即避免了不必要的手术，又可以获得几乎100%的术后生存率。但是，现实情况却是在目前医学条件下，除了手术后进行病理活检，不管是CT、PET还是其他任何检查、任何专家都不可能100%的准确判断出病变是哪种状态。而通过随访却可以大大提高医生判断的准确率，因此我建议对于肺磨玻璃结节，特别是小于10mm的纯磨玻璃结节一定要经过一段时间的随访，在随访中根据磨玻璃结节的变化情况决定是否手术。对于小于10mm的纯磨玻璃结节第一次发现就手术是不严谨的，会导致不少的人群接受了不必要的手术。目前，我们胸外科专家建议，肺磨玻璃结节在随访过程中出现以下情况可以考虑手术： *严格的手术指征（指在这种情况下强烈建议手术）：⑴纯磨玻璃结节直径在8~15mm（毫米）之间，且在随访中增大>1~2mm（毫米）每年，或出现实性成分，或出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、空泡征、支气管含气征，或密度CT值增加。⑵纯磨玻璃结节>15mm（毫米）,在3~6个月的随访中持续存在。⑶混合性磨玻璃结节（亚实性结节），在3月的随访中持续存在（特别是实性成分持续存在），或实性成分增加变大，或出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、空泡征、支气管含气征。 *相对的手术指征（指在这种情况下可以手术）：在随访中发现持续存在的5～10mm的肺磨玻璃结节合并下列情况者：(1) 贴近脏层胸膜的外周型GGN：可局部切除（楔形切除或肺段切除）；(2) 存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；(3) 影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性；(4) 亚实性结节行 PET－CT发现代谢增高；(5) 患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。

肺结节，指小于3厘米、密度较肺实质增高的病灶，根据密度情况又分为纯磨玻璃结节（pGGO、pGGN）、混合型磨玻璃结节（也称部分实性、亚实性结节、mGGO、mGGN）、实性结节三种。临床中，通过胸部低剂量薄层CT发现的肺结节90%以上都是良性病变而不需特殊处理或仅需随访观察就行了，有一部分肺结节需要手术或通过一定时间的随访观察来确定是否需要手术，具体需要专业的胸外科医生经过仔细了解病情并看片后决定，特别强调要在经验丰富的胸外科医生处就诊，因为他们每天的工作就是看CT、判断性质、手术、印证术前判断，长期工作积累了最真实的第一手经验。一般来讲不同的结节有不同的处理策略：*对于实性结节⑴低风险人群＜6mm（5mm或更小）的实性结节，无需特殊处理及随访；临床高风险人群＜6mm的实性结节无需全部常规随访。若结节虽＜6mm，但形态可疑、位于上叶，或两项均符合者，应该在第12个月时CT随访。⑵临床低风险人群发现6-8mm孤立的非钙化实性结节，推荐根据病灶大小、形态和患者意愿，在6-12个月时进行第一次随访。在多数情况下，随访一次就足够了。如果病灶形态出现可疑征象，或不能断定其是否稳定，6-12个月后需再作一次CT随访。高风险人群6-8mm的孤立实性非钙化结节，推荐在6-12个月间进行首次随访，在18-24个月时再次随访。⑶直径大于8mm的孤立性实性非钙化结节，应建议3个月随访，同时结合正电子放射断层（PET）和CT（PET/CT）、手术或穿刺获取组织标本，或选择上述方法的组合；须依据病灶的大小、形态、伴随疾病，及其他因素对随访方法进行适当的选择。⑷＜6mm的多发实性非钙化性结节，推荐不需常规随访。这种大小的小结节常在日常的临床工作中碰到，且通常是良性的。高风险人群可以考虑12个月后，进行CT随访。（注意：本推荐意见是假定为没有已知或怀疑的原发肿瘤，即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者，及免疫功能不全的患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜。）如至少有一个结节直径≥6mm的多发实性非钙化性结节，推荐约3-6个月随访；之后根据风险因素评估，可选择在18-24个月时进行第二次扫描随访。如出现一个较大或多个可疑结节，应采用针对孤立结节的指南进行处理，如前述。在这种情况下，转移病灶依然是首先考虑的，尤其是当结节的分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等。*对于纯磨玻璃结节（pGGN、pGGO）：⑴＜6mm的纯磨玻璃结节，不推荐常规随访。因为小于6mm的磨玻璃结节非常多见，我们不推荐对每一例患者进行CT扫描随访。但是，对大小接近6mm、形态可疑、或伴有危险因素的情况应该进行2-4年甚至更长时间的每1-2年一次随访。⑵对≥6mm的纯磨玻璃结节，首次发现后推荐在6-12个月进行随访CT扫描，之后每1-2年随访一次，至满5年或更长时间。较大（≥8mm）及出现空泡征、分叶征、支气管含气征、毛刺征的病例建议3个月进行首次随访。*对于混合型磨玻璃（也称部分实性、亚实性）结节(mGGN、mGGO)：⑴＜6mm的单发混合型磨玻璃结节，不推荐常规随访。对大小接近6mm、形态可疑、或伴有危险因素的情况应该进行2-4年甚至更长时间的年度随访。⑵≥6mm的单发混合型磨玻璃结节，其实性成分直径＜5mm者，推荐3-6个月随访CT，之后每年随访一次、至少满5年甚至更长时间。单发混合型磨玻璃结节，其实性成分≧5mm应考虑在3-6月短期随访CT，以评价结节是否仍存在。结节的形态出现特别可疑征象，如边缘分叶或含有囊性成分、实性成分增多，或实性成分＞8mm，推荐PET/CT，活检，或手术切除。⑶＜6mm多发混合型磨玻璃结节，若病灶在3-6个月首次随访CT后保持不变，应根据临床实际情况进行约2-4年或更长时间的年度随访、以确定其稳定性。在多发混合型磨玻璃病灶中，如至少有一个结节≧6mm，处理方案应该基于最可疑的结节而定。若结节在3-6月依然存在，则要考虑多发的原发性腺癌。多发混合型磨玻璃病灶患者，病灶≧6mm，应以最可疑病灶（未必是最大的病灶）来决定处理方案。

我们要明确两个概念，一个概念是肺癌筛查，即指在普通人群中将肺癌患者尽可能早的发现；另一个概念是肺癌的诊断，即指发现病人有肺部病变后采取什么方法来明确病变性质（是不是癌症），这两个概念有区别。 针对肺癌筛查，除了胸部低剂量薄层CT，我们常遇到的有：⑴X线胸片简便、易行和放射损伤少，常被用于术后复查，虽然能够提高肺癌的检出率，但很难发现直径＜5～6 mm的病变，且存在死角。不建议用于肺癌的筛查。⑵PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。PET-CT在中央型肺癌的早期诊断中亦有一定作用。由于具有PET-CT设备的医疗单位较少，加之价格昂贵，可能会影响患者参与性，因此不建议作为常规肺癌筛查手段，仅在胸部CT结果异常及有特殊要求的患者中应用。特别是对于小于8毫米的纯磨玻璃结节不建议使用PET-CT来协助诊断。⑶弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在肺癌筛查中也具有一定优势。有研究表明，DW-MRI 对于6～7mm的肺结节的筛查敏感性和特异性分别为95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺结节的敏感性和特异性可达100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌筛查的替代检查手段。越来越多的证据表明，对于肺结节直径＞5 mm实性结节且难以接受放射性检查的患者，DW-MRI可作为LDCT或PET/CT的替代检查手段。总的来说，目前采用DW-MRI的单位较少。⑷常规肿瘤标记物目前常用的标记物主要为：①胃泌素释放肽前体，可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物；②神经元特异性烯醇化酶，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；③癌胚抗原，主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；④细胞角蛋白19片段，对肺鳞癌诊断有参考意义；⑤鳞状细胞癌抗原，对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。因此这些常规肿瘤标志物无法起到代替胸部低剂量薄层CT的作用。⑸肿瘤相关抗原自身抗体，通过目前通用的免疫学技术，在临床症状出现前5年即可检测到自身抗体。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指标在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我国首个批准的肺小结节血液辅助检测指标；肿瘤免疫应答信号反映的肿瘤生物活性侵袭或惰性趋势，对于临床联合影像学评估肺小结节与发现早期肺癌有重要信息提示价值。自身抗体谱检测可能是一项有价值的早期肺癌筛查技术，但仍需进一步的中国人群最有效的组合及验证。⑹循环肿瘤细胞（CTC）CTC是指从恶性肿瘤原发部位脱落，通过血管或淋巴系统进入血液循环的细胞，它能够反映肿瘤组织的情况。已有研究证实，CTC与肺癌分期有关，且可能预测患者靶向治疗的疗效。该技术是目前国内唯一、也是首个经国家食品药品监督管理总局批准应用于临床肺癌CTC检测的试剂盒。此外，CTC检测联合影像学检查可以大大提高肺结节诊断的特异性。但仍需要大样本多中心和更具说服力的研究，因此CTC用于早期肺癌的筛查并不比胸部低剂量薄层CT更有优势。⑺ctDNA及其他血液组分，目前NCCN 指南已批准，可通过ctDNA检测EGFR等基因突变指导非小细胞肺癌临床用药。但广泛推广这一技术进行基因突变检测仍需更多的有效性证据。⑻支气管镜筛查，CT影像等非创伤性技术很难回答如何对长期大量吸烟、易患中央型鳞癌的高危人群进行筛查等问题，特别是对于影像学阴性但反复血痰的患者；也难以及时诊断痰脱落细胞阳性的早期中央型肺癌。 自荧光支气管镜（AFB），AFB检查技术具备灵敏度高、特异性好、有预测性及可个体化操作等优点，对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。因为常规白光支气管镜（WLB）难以发现一些黏膜和黏膜下早期病变。对于痰液发现恶性细胞而WLB检查未看到病变的患者，需要AFB检查。对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群，特别是影像学检查阴性但反复血痰的患者，AFB检查具有重要意义。 荧光共聚焦显微镜（FCFM），FCFM 是近年成功研发的技术，可与AFB结合用于肺癌早期诊断。在癌前病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化，可使用FCFM联合支气管镜早期发现支气管壁内的肿瘤。需要操作者有一定的气管镜使用经验，也需要有经济实力购置。基于以上原因，不作为常规推荐，有条件的中心可酌情开展。⑼痰液筛查，痰液细胞学检查是肺癌诊断中较为便捷、经济的方法，且因患者易接受、特异性较高等优势而广泛应用于肺癌的筛查。除了传统的直接涂片法，新的检查方法还包括液基薄层细胞学制片技术和痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片。液基薄层细胞学检测技术对肺癌诊断及分型的准确率均高于直接涂片法。痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片也是痰液检查的重要方法之一，能够进一步行免疫细胞化学染色，以明确HE染色不能分型的病例，还可以进行反复、间断切片，以便清楚地观察到各种转移性肺癌的细胞。痰液检查仍存在一定的局限性，特别是即使痰液筛查未找到癌细胞也不能排除诊断肺癌，因此只能对肺癌诊断起提示作用，而不能作为主要筛查手段。建议将痰液检查与其他方法联合使用，可提高阳性诊断率。 综上所述，胸部低剂量薄层CT是目前肺癌筛查的首选方法，其它检查方法均不能替代。专家推荐：⑴胸部低剂量薄层CT， 可作为高危人群肺癌筛查的可靠检查手段，推荐筛查周期每年1次。⑵肿瘤标记物，常用的标记物胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段对肺癌诊断有参考价值，但阴性不能排除肺癌。⑶支气管镜，不作为常规筛查手段，但对于痰脱落细胞阳性者及影像学未见异常又高度怀疑肺癌者，临床医师需要根据患者要求酌情选择支气管镜下活检作为辅助筛查方法。⑷痰液细胞学检查，痰液细胞学检查是一种特异性很高而敏感性较弱的手段，不作为常规肺癌筛查手段。阴性不能排除肺癌，可作为肺癌常规筛查的补充⑸在现阶段，其它检查方法用于肺癌筛查时，特别是较贵的检查方法，除非是参加免费临床研究试验，否则可以不采用。

这当然不能保证，有以下几个原因：⑴第一次作胸部低剂量薄层CT的时候发现的肺癌可能有早期肺癌，也可能有些不是早期的肺癌。但第一次检查就发现肺癌了总比等出现症状再去检查发现的肿瘤要早。重庆医科大学附属第一医院胸外科/心脏大血管外科陈丹⑵与肿瘤的生长速度有关，有些肿瘤生长缓慢，有些生长迅速，（专业术语叫肿瘤倍增时间，肿瘤组织生长增大一倍所需的时间，从几十到几百天不等）。生长缓慢的肿瘤每年一次胸部低剂量薄层CT检查就能在很早期发现肺癌；对于生长迅速的肿瘤，即使每年一次低剂量薄层CT也不一定能在很早期就发现。笔者个人遇到过一例病人从CT无异常发现到长成一个直径2厘米的肺癌结节只用了半年。这种情况是目前科学技术水平解决不了的问题，我们总不能让所有人都3到6个月就去做一次CT吧，这样不仅导致大量的经济浪费，也造成不必要的放射线暴露，有可能带来其他问题。⑶一些小于40岁的病人也有可能患肺癌、甚至进展较快。。现在专家们建议的肺癌筛查策略只是在现有认知和科学技术条件下，在经济、放射性暴露、高危人群中取一个平衡，随着科技、经济的发展，肺癌筛查策略也会改变。因此，目前胸部低剂量薄层CT检查策略是在目前医疗、经济条件下尽可能早期发现肺癌的最好方法。

胸部低剂量薄层CT要花费几百元，同时即使是低剂量CT，其放射线量也比普通胸片高，因此如果所有的人都作胸部低剂量薄层CT来进行肺癌筛查的话就会产生巨大的经济浪费和不必要的放射线照射。 为了平衡既尽量发现早期肺癌，又节约经济和减少放射性照射，我国专家建议：对于高危人群建议每年胸部低剂量薄层CT肺癌筛查，哪些是高危人群呢？是指以下情况：年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：⑴吸烟≥20包年（每天一包20年或每天2包10年，如此类推），或曾经吸烟≥20包年，戒烟时间＜15 年；⑵有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；⑶合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；⑷既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属（如父母、兄弟、姐妹）家族史。 因此，对于符合以上情况的肺癌高危人群，专家建议定期（一般一年一次）进行胸部低剂量薄层CT来进行肺癌筛查。 对于不符合以上高危因素的人群，我个人建议对于40岁以上的人可以作一次胸部低剂量薄层CT来为自己的肺部留一个本底检查并长期保留，若没有发现问题在没有特殊情况下则可以3-5年内不用再作这个检查。

一、无症状期的风湿性心脏病的治疗治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能。 一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等；另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。 限制钠盐的摄入量，做好呼吸道感染的预防和治疗，注意预防风湿热与感染性心内膜炎。 合并心衰时，使用洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂。 二、风湿性心脏病的手术治疗对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择行人工瓣膜置换术。 手术适应证与禁忌： 1.无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗； 2.心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗； 3.心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术； 4.伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大； 5.有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后3个月再行手术。

撰稿人：陈俊儒 曾添洋 审稿人：李强 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜，亦可以用时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。 人体血液循环：左心室→通过主动脉瓣→体循环动脉（全身器官细胞供氧）→体循环静脉→右心房→通过三尖瓣→右心室→通过肺动脉瓣→肺动脉→肺气体交换→肺静脉→左心房→通过二尖瓣→左心室 人体血液循环是两个完整的回路，心脏的收缩是血液循环的动力来源，瓣膜就是保证血液流动方向的重要屏障。 临床表现：由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。 二尖瓣病变： 二尖瓣狭窄：临床症状主要取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积较小时，左心房因排血困难，肺部慢性阻性淤血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。 二尖瓣关闭不全：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。 2.主动脉瓣病变： 主动脉瓣狭窄：轻度狭窄病例没有明显症状。中度及重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，且可并发细菌性心内膜炎或猝死。临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭着，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2-3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，进行人工瓣主动脉瓣置换术。 主动脉瓣关闭不全：轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。临床上出现症状，如呈现心绞痛或左心室衰竭症状，则可在数年内病情恶化或发生猝死，亦应尽早手术治疗。 3.三尖瓣病变： 三尖瓣狭窄：临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。 三尖瓣关闭不全：无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。 治疗方式： 1.无症状期的风湿性心脏病的治疗 治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 2.风湿性心脏病的手术治疗 对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择行人工瓣膜置换术。 手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后3个月再行手术。 病例分享： 患者女、54岁。 因“活动后喘累、呼吸困难8+年，加重伴呕血1周”入院。术前我院心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 重度肺动脉高压伴三尖瓣重度反流，肺动脉压77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 术前诊断为风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ级 入我院后予以强心、利尿、补钾等对症支持治疗改善心功能后行手术治疗 手术方式为：体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术 术后予以积极补液、强心、扩管、利尿、补钾、抗凝等治疗后顺利出院。 出院前复查心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常 三尖瓣轻度反流 无肺动脉高压。左房稍增大，较前有缩小。 李强主任医师点评： 此患者风心病史较长，自患者有症状后已有8年病史，整体心脏功能极差，且合并多个瓣膜病变严重。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均存在病变。且存在肺动脉高压。病人基础情况差，手术风险极大。但患者年纪不大，经过与患者本人及家属充分沟通后，我科在改善患者心功能后成功行“体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术”，术后心脏彩超提示二尖瓣及主动脉瓣机械瓣功能正常，且增大的四个心脏腔室均得到了缩小，肺动脉高压得到缓解，三尖瓣压力减轻，改善了反流情况。患者术后心功能得到极大改善，痊愈出院。 心脏手术在整体外科手术领域可以说是难度最高，风险最大的手术之一，心脏在人体器官中重要性极高，且连接多支大血管，术中、术后均可能发生不可控制得致死性大出血，对主刀医生的技术水平及心理素质都是巨大的考验。但风湿性心脏病瓣膜病变内科治疗效果不佳，换瓣手术能够极大改善患者心脏功能，减轻心脏负荷。成功手术后能极大改善患者生活质量。我科已行上千例成功换瓣手术，经过医疗团队的共同努力，患者基本均获得了满意疗效，最后痊愈出院。 李强主任医师门诊时间：每周二上午8:00-12:00。 地点：重庆医科大学附属第一医院（重庆市渝中区袁家岗友谊路1号）