镇江市第一人民医院小儿内分泌专科科普号

性早熟 药物 治疗前需思考的问题镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息，请注意法定假日停诊，以便及早安排注意：此版本为 20210307修订版，既往版本废止一、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的适应症适用于快速进展的特发性中枢性性早熟。这里，需明确，1是性早熟，即男孩睾丸增大在9周岁前，女孩乳房发育在8周岁前。2是中枢性性早熟即有身高快速增长+子宫卵巢增大（参考指标）+骨龄超前1岁以上（参考指标）+LH水平增高（基础值或激发试验峰值，LH/FSH比值符合要求）3是特发性的，即垂体MRI正常，甲状腺功能正常（否则，治疗垂体问题或甲状腺功能减低即可）4是属于快速进展的，如虽然是特发性中枢性性早熟，但性征、骨龄等进展不快，考虑缓慢进展，建议暂不用药，观察随诊。另外，目前，将快进展青春期倾向于归为性早熟的一种特殊类型（性征发育的进程异常），可按性早熟方案处理。如经专科医师评估并结合家长意愿，也可考虑用药。二、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的目的目的主要是抑制快速进展的性发育与骨龄，延缓骨龄的加速进展，提高成年身高改善的可能性。当然，可以防止提早的女孩初潮，但，这个，一般不是目的个人意见：早初潮，一般由妈妈教育、指导，大多数女孩可以应对）。三、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的方法一般28天一次，可以皮下或肌肉注射（根据不同的药物给药要求）四、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的疗程一般而言，以改善身高为目的，不短于2年，通常建议2-3年，看身高改善与骨龄的情况而定。个人意见：所以，先用3-6个月看效果？拜托，千万不要这样。五、曲普瑞林/亮丙瑞林的费用目前曲普瑞林每针剂需1280圆。六、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的效果个人意见：有三种情况：其一，用药后骨龄无法抑制。对于明确诊断的特发性中枢性性早熟，这个情况罕见。如有，需查找其他原因是否同时存在；其二，用药后骨龄1年仅增长0-6月，这种情况有，但不多见。其三，用药后，骨龄加速延缓，保持1年增加6-12个月，这种情况较多。七、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的可能副作用1首次注射一般2-3周有阴道出血可能，一般3-5天，仿佛一次月经初潮。第二次就不再发生了。个人意见：这种情况不多见，一般见于雌激素水平较高的女孩，通常，医生会提醒。2体重增加/变胖？2015年专家共识相关内容如下：“体质量指数(body mass index，BMI)：已有资料显示，女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初，BMI即高于正常平均值，长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势，，BMI的SDS或百分位数无明显变化。与正常女孩相比，明显超重的CPP女孩，发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加，但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险。”个人意见：治疗前就肥胖或超重的女孩，体重增加的可能不小。如治疗前并无肥胖及超重的孩子，变胖的可能性不大。治疗中，加强运动总是需要的。3需补钙？个人意见：是的。治疗中由于激素水平的回落，一般建议适当补充钙剂。4家长最关心的：对远期生殖功能的影响。2015年专家共识相关内容如下：“生殖系统功能：文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宫、卵巢恢复发育。停药后2～61个月(平均12～16个月)可出现月经初潮，且60%～90%的患者出现规律的月经周期，与正常女孩无显著差异，未见有不育的报道。最新大样本横向研究显示，GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题，需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者。”“多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生，文献报道不一。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组，但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关，未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状，如痤疮、多毛，伴有不规则月经等。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现，CPP女孩在诊断时，其子宫、卵巢通常增大；在开始治疗3个月后，子宫、卵巢的容积可降至正常范围；停止治疗后，子宫卵巢的容积仍在正常范围，且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现，与健康女性相比，CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加。在一般人群中，PCOS的发生率为5%～10%，而CPP女孩中PCOS的发生率为0～12%。研究认为肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子，当这些风险因子与CPP同时存在时，是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现。”个人意见：治疗前就发现有多囊卵巢倾向的女孩，是否启动治疗，需医生与家长 对性早熟控制所得到的收益 与可能的生育风险 认真权衡。5家长最忽略的：大约5-10%的孩子，治疗6-12个月会发生生长速率的下降，以什么为标准？以1年低于4-5cm为标准。发生生长速率下降怎么办？个人经验：其一，看骨龄的抑制效果，进行权衡。其二，适当减少药物剂量。其三，如无禁忌症，条件许可，评估有必要，可考虑加用生长激素。八、什么时间节点用药为好？我国指南建议女孩骨龄11.5岁前，男孩骨龄12.5岁前。有的孩子就诊时骨龄已超过这个节点（如女孩已经月经初潮），怎么办？个人经验：还是有效果的。但需仔细评估、权衡利弊，家长需知晓个体差异可能。九、如何防止副作用的发生？第一：明确适应症；第二：排除禁忌症；第三：治疗中密切监测。适应症知道了。什么是禁忌症？1特发性矮身材/小于胎龄儿持续矮小进入正常青春期，不建议单独使用。2先天性肾上腺皮质增生导致预测身高受损的，无大样本数据支持使用该类药物能够获益。3肿瘤化疗时用曲普瑞林/亮丙瑞林保护性腺？不建议。个人意见：再次提醒，缓慢进展的特发性中枢性性早熟，除非有加速进展的证据，不推荐用药（但切记，务须定期检查性征、身高与骨龄，以防止进程中，出现快速进展）十、治疗中监测什么？建议首次治疗3个月末需复查激素，以后每半年检查激素、骨龄、B超。十一、治疗前需认真考虑哪些问题？个人意见，建议考虑：第一，适应症明确吗？禁忌症排除了吗？减少可能副作用的措施采取了吗？第二：思考家庭的核心关切是什么：孩子性早熟及将来的矮身材能够接受吗？孩子将来偏矮（不是矮小症）能够接受吗？合理使用下可能的副作用万一出现能够接受的程度如何？第三：经济上能够承受吗？第四：家庭成员（父母与祖父母）意见一致吗？毕竟，孩子不仅仅是儿子/女儿，还是（外）孙子/(外）孙女。十二、个人观点如下治疗目的在于提供增加成年期最终身高的可能性。疗程较长，费用较高，故如果家长对患儿的身高无要求或存在潜在的家庭经济问题或以合理使用下发生副作用的可能性为最大核心关切，不建议家长选择该项治疗。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”，任何关于疾病的线上建议仅供家长参考，不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢：感谢我的小病人与家长，在诊治的过程中，你们的信任与眼神，家长的认真与提问，促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20170825】版，根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本：【20170825】版此为最新版本：20210307版，请以本最新修订版本为准本文系洪庆荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

性早熟、矮身材暨儿童生长发育 专病专家门诊每周三下午、每周六全天（可114电话预约）1 青春期矮小 是个大筐青春期矮小与 特发性矮小 一样，是一个症状描述，并非确切的疾病诊断。描述的是 就诊时已处于青春期（早期、中期、晚期）阶段的矮小症儿童。可见，青春期矮小需符合2个情况：青春发育（中枢性）+矮小症。故 尚未出现青春发育的矮小症儿童不属于这个范畴，出现青春发育但不属于矮小症的儿童也不适用这个范畴。（矮小症指：身高低于同年龄同性别健康儿童身高的第三百分位）顾名思义，这个是一个大筐，包括所有的矮小症（生长激素缺乏症、特发性矮小、甲状腺功能减低、先天性肾上腺皮质增生、器质性疾病导致矮小、、部分Turner综合征等染色体（基因）异常等）遭遇青春期 以及 性早熟的中晚阶段、快进展青春期等。如何这样理解 青春期矮小，等于什么也没有讲。所以，不能这样 顾名思义的理解。2 那么 青春期矮小 这个大筐 到底装了什么？通常，医学上，青春期矮小描述的是 就诊时已处于青春期（早期、中期、晚期）阶段的 非生长激素缺乏症的 矮小症儿童，尤其是 特发性矮小与小于胎龄儿。这里，非生长激素缺乏症是指：特发性矮小、小于胎龄儿持续矮小。所以，青春期矮小 这个名称 在医学上是指：当 未治疗的 特发性矮小遭遇青春发育 或未治疗的 小于胎龄儿持续矮小遭遇青春发育的生长故事。医生习惯上 在临床诊疗时会将未治疗的小于胎龄儿持续矮小遭遇青春发育的故事 剔出来（可能因为，小于胎龄儿持续矮小 是在病因分类上是明确的，遭遇多变的青春期仅仅是增加了一个变量，临床变化尚在一定的可控范围），仅仅 用这个 描述 未治疗的特发性矮小遭遇青春发育的情况（变幻不定的特发性矮小+暴风骤雨的青春期，两个变量相遇，临床情况那就千变万化了）【注：但写论文时会将这两种情况归在一类予以分析】所以，临床上，这个 名称指的就是 进入青春期的特发性矮小，事实上就是 硬生生的 将 特发性矮小分为 青春期前特发性矮小与青春期特发性矮小。下面，为了避免 概念缠夹不清，准确的称为 青春期 特发性矮小（不是青春期才发生特发性矮小，而是青春期才就诊的特发性矮小，这种情况多见男孩，为什么？中国家长都有 男孩晚长的 观念嘛）【注：各位看官，这样将 青春期矮小 这个大筐 用缩骨法 变成了特发性矮小、小于胎龄儿持续矮小， 再 精确为 青春期 特发性矮小 ，能否理解？】3 什么情况 符合 青春期特发性矮小 这个描述？首先，这个名称描述的是 矮小症，不符合矮小症的（身高在P3以上），使用这个描述 要当心。其次，这个名称描述的是 特发性矮小，故需 按特发性矮小的标准 排除生长激素缺乏症（生长激素激发试验结果正常）、慢性器质性疾病（肝肾功能心肌酶谱等需正常）、代谢性疾病（至少血气分析、电解质+血磷、尿常规需正常）、甲状腺功能减低（甲功需正常）、慢性炎症（至少 血常规、血沉 正常）、遗传性疾病（至少 染色体需正常核型）等等。第三，这个名称描述的 青春期是指 正常的青春发育。所以，性早熟需剔除，青春发育延迟需剔除，需激发试验明确为中枢性青春发育启动。第四，很重要，有的孩子，身高在P3-P10，不属于矮小症，但青春发育后，骨龄进展迅速，预测成年身高不佳。这种情况，属于快进展青春期，更加不建议考虑使用青春期矮小 这个描述。应该按照 快进展青春期 的思路 来诊断来处理。4 青春期特发性矮小如何处理？变幻不定的特发性矮小+暴风骤雨的青春期，真的是变化多端，总的原则是 如有骨龄快速增长，确认后需抑制（有经典的GnRHa可用，愿意试用的孩子，有芳香化酶抑制剂可用），如有身高增长缓慢，需促进身高增长（有生长激素可用）。具体，需根据 孩子的情况，运用之妙，存乎一心。5 为什么提这么复杂的问题？原因是，如前所述，这其实是一个简单的现象，青春期矮小就是特发性矮小遭遇青春发育。人类的心理基础是认为语言（包括名称、概念）本身具有巨大的力量。记得清朝四大奇案，有个 叫魂案： 叫某人的名字可以勾走其人的魂魄，这是一个荒唐的迷信。但 这种心理 根深蒂固。所以，建议，在临床上 不要对 家长使用 青春期矮小这样令人迷惑的 新奇概念（负责的医生，需另外向家长解释 这么多，家长才能明白）简单问题不要复杂化。供家长，也供儿科内分泌及儿童生长发育领域的同道参考。6 特别说明上述 建议 是从医学角度针对 矮小症的一种特殊情形的分析，至于 并非矮小症，家长对孩子身高不满意或对可能的预测身高（提到预测身高，有太多的不确定性，务要小心！）不满意，出于美容美体的目的 进行增高的种种努力，不在本文讨论之列。再次提醒：生长激素或GnRHa 治疗青春期特发性矮小目的 在于提供增加成年期最终身高的可能性。疗程较长，费用较高，对青春期特发性矮小有个体差异可能 故 如果家长对患儿的身高无要求或存在潜在的家庭经济问题或以合理使用下发生副作用的可能性为最大核心关切，不建议家长选择该项治疗。致谢：感谢我的小病人，在诊治的过程中，你们家长的关心与提问，促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为20170813版，将根据你们的问题持续思考与更新。既往版本：20170813版此为最新版本：20170828版说明：以最新版本为准。如有引用，请注明版本号本文系洪庆荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

性早熟儿童日常饮食调整要略镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息，请注意法定假日停诊，以便及早安排注意：此版本为 20210307修订版，既往版本废止让孩子保持舌尖上的快乐，以下饮食建议不要作 绝对化 的理解1 避免孩子可能接触到避孕药2 避免孩子使用化妆品（如与孩子有亲密皮肤接触的母亲或亲戚也避免使用）3 避免孩子使用成人洗化用品4 避免孩子长期摄入豆浆（及其它黄豆制品，尤其是自制豆浆）及蜂蜜5 避免孩子摄入补品/营养品：初乳素/蛋白粉/蜂皇浆/人参 及 旺鸡蛋/活珠子/蝉蛹等6 避免孩子摄入过多的鱼虾（水源污染）7 避免孩子摄入过多的鸡（土壤污染）8 避免孩子摄入过多或 频繁摄入反季节水果：草莓/樱桃/芒果/桃子/橙子/葡萄等9 避免 孩子 摄入 “筒子骨”汤（这个不补钙）、甲鱼、黄鳝，避免 国外进口奶粉（常常有牛初乳等）10 米面类食物-草鸡蛋1枚/天-国产奶粉200-400ml/天-猪肉（瘦肉/肋排为主）-当季蔬菜水果 均可均衡摄入11 其它食物？适度不过频/适量不过多/当季，均衡饮食最为要紧。12 另外，体重偏胖的孩子，夏天要学过 控制 对冷饮的 渴望：过多的糖分 最终会转变为 小朋友 腹部的脂肪。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”，任何关于疾病的线上建议仅供家长参考，不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢：感谢我的小病人与家长，在诊治的过程中，你们的信任与眼神，家长的认真与提问，促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20170628】版，根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本：【20170628】版此为最新版本：20210307版，请以本最新修订版本为准本文系洪庆荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

生长激素使用前需思考的问题镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息，请注意法定假日停诊，以便及早安排注意：此版本为 20210307修订版，既往版本废止本文暂不讨论生长激素使用的技术问题（如保存、剂量、注射方法、复查项目等），只讨论使用前需思考的大原则，供家长参考。1 生长激素的适应症说明书的适应症为 ：（原发性）生长激素缺乏症或重度烧伤。2013 版 中华医学会《生长激素儿科临床规范应用的建议》提到：目前可用rhGH治疗的导致身材矮小的疾病：生长激素缺乏症(growth hormone deficiency，GHD)、慢性肾功能不全肾移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation)、Turner 综合征(Turner syndrome)、Prader—Willi综合征(Prader—Willi syndrome)、小于胎龄儿(small for gestational age)、特发性矮身材(idiopathic short stature，ISS)、短肠综合征、SHOX基因缺失、Noonan综合征(Noonan syndrome)等。另外：对特发性中枢性性早熟 或 中枢性 快速进展青春期 的孩子，GnRHa治疗过程中出现生长缓慢的，临床医师可能会根据孩子的具体情况，必要时会提出 加用生长激素治疗的建议。2 生长激素的禁忌症说明书的禁忌症为 ：骨骺已完全闭合；严重全身性感染危重病人在急性休克期内；有肿瘤进展症状的患者。2013 版 中华医学会生长《激素儿科临床规范应用的建议》提到：严重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、活动性肿瘤、活动性精神病禁用。另外的禁忌症：Down 综合征、Bloom 综合征、Fanconi贫血，神经纤维瘤病、着色性干皮病。有肿瘤（尤其是消化道肿瘤）家族史、糖尿病家族史、乙肝和丙肝、蛋白类食物/药物过敏史者，混合性性腺发育不良（染色体核型为46XO/46XY者等）慎用生长激素。骨龄趋于闭合者，生长空间有限，慎用生长激素。3 生长激素的可能副作用：2013 版 中华医学会《生长激素儿科临床规范应用的建议》提到：生长激素治疗总体不良反应的发生率低于3％，目前报道生长激素治疗的相关不良反应有良性颅高压、糖代谢的影响、甲状腺功能低下、股骨头滑脱、脊柱侧弯、诱发肿瘤的可能性、色素痣、手脚变大等。注射局部红肿及皮疹并不常见，中耳炎、胰腺炎、男性乳腺发育等亦有少数报道。4 生长激素会诱发肿瘤吗？2013 版 中华医学会《生长激素儿科临床规范应用的建议》提到：目前来源于国外几大数据库的治疗资料显示生长激素治疗不会增加无肿瘤患者新发恶性肿瘤(如白血病、中枢神经系统肿瘤或颅外恶性肿瘤等)的发生风险。对肿瘤已治愈者，目前的数据未能表明生长激素治疗会增加肿瘤的再发风险。生长激素治疗也不影响脑肿瘤、颅咽管瘤、白血病的复发。首次肿瘤为白血病和中枢神经系统肿瘤者，生长激素治疗发生继发肿瘤的风险增加。但随着随访时间的延长，因使用生长激素使继发肿瘤发生风险增加的程度越来越小，对此尚有必要进行继续监测。 已有资料显示生长激素治疗患者中，肿瘤新发、复发和继发的发生率在器质性生长激素缺乏症(OGHD)较高，其次是慢性肾功能不全、Turner综合征。绝大多数肿瘤复发在最初2年内，所以不提倡颅部肿瘤在放疗后2年内进行生长激素治疗，且在给予生长激素治疗前以及治疗过程中应仔细监测肿瘤进展或复发迹象。5 生长激素会加快骨龄进展吗？目前国内相关外文献资料均未有提及 生长激素治疗会加快骨龄。6 感冒发热时需停止生长激素注射吗？建议停药，待体温正常3-5天可再次用药。7 如何防止副作用的发生？第一： 明确适应症；第二：排除禁忌症；第三：治疗中密切监测。8 生长激素能够报销吗？生长激素治疗价格不菲，国家基本医疗保险目录 报销范围明确规定 “限儿童原发性生长激素缺乏症”。在不同的省市均有自己的药品报销目录范围，可参阅。特别说明：目前执行的我市药品目录报销范围 也明确规定“限儿童原发性生长激素缺乏症”，故所谓 特发性矮小、颅内肿瘤术后、性早熟联用等 非原发性生长激素缺乏症，不在报销范围。9 使用生长激素治疗前需考虑哪些问题？建议考虑：第一，适应症明确吗？禁忌症排除了吗？减少可能副作用的措施采取了吗？第二：思考家庭的核心关切是什么，孩子矮身材能够接受吗？孩子偏矮（不是矮小症）能够接受吗？合理使用下可能的副作用万一出现能够接受的程度如何？第三：经济上能够承受吗？第四：家庭成员（父母与祖父母）意见一致吗？毕竟，孩子不仅仅是儿子/女儿，还是（外）孙子/(外）孙女。10 个人观点如下生长激素治疗目的 在于提供增加成年期最终身高的可能性。疗程较长，费用较高，故 如果家长对患儿的身高无要求或存在潜在的家庭经济问题或以合理使用下发生副作用的可能性为最大核心关切，不建议家长选择该项治疗。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”，任何关于疾病的线上建议仅供家长参考，不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢：感谢我的小病人与家长，在诊治的过程中，你们的信任与眼神，家长的认真与提问，促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20170614】版，根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本：【20170614】版；【20170616 】版；【20170813】版此为最新版本：20210307版，请以本最新修订版本为准

大补阴丸说明书用法一般为 6g/次，2-3次/天。临床一般让7-8岁患儿服用一瓶盖，即：平平的铺满瓶盖，不要重叠即可（这个是上海老专家言传身教的办法，江苏地区的儿科内分泌医师一般有上海的学习背景，故沿用）。这个药与知柏地黄丸一样，无特别的副作用，可以消除乳核，但对于中枢性性早熟的骨龄快速增长，一般没有显著作用，故用于外周性性早熟或者中枢性性早熟早期尤其雌激素水平高的患儿（该药有一定程度减低雌激素的作用，可能有避免雌激素的长期增高从而刺激骨骼成熟加快的作用）。说明书一般要求饭前服用。个人经验，部分儿童空腹服用有腹部不适可能，如发生，必要时也会调整为饭后1-2小时服用。建议：遵循说明书用法最为稳妥与安全，或者遵从主治医师为孩子制定的个体化方案可能更为有效。以上个人经验，仅仅供参考。

1 Q 铅是如何进入人体内的？会经皮肤吸收吗？ A 儿童主要是通过消化道摄入体内（约占85－90％ ），其次是通过呼吸道吸入体内（约占10－15％），此外，可以通过胎盘和乳汁由母亲传递给胎儿/婴儿。因此，预防儿童铅中毒的关键是防止“铅从口入”，妊娠期和哺乳期妇女更要避免铅污染源。 有机铅（四乙基铅）确实可以通过皮肤吸收，但日常生活中我们接触有机铅的机会很少，所以不算是铅进入人体内的主要途径。2 Q 铅在人体内如何分布的？ A 我们常把人体内铅的分布形象比喻成“一条河流和两个水库”。血液是“河流”，会把进入人体的铅带到全身每个组织器官中，全身除骨骼以外的组织是“活水库”，骨骼（包括牙齿）是“死水库”。人体组织器官和血液中的铅处于一个动态平衡，当血液中的铅浓度比组织器官高的时候，血液中的铅就会进入组织中，当血液中的铅浓度比组织器官低的时候，组织器官中的铅就可能再回到血液中。骨骼中的铅在平时是相对静止的，只有在骨折、妊娠期、哺乳期、绝经期或药物驱铅治疗时，才会大量释放出来，所以人体内的铅大部分会沉积在骨骼（骨皮质）中。3 Q 铅能自动排出人体外吗？ A 铅排出体外的途径主要有三条：一，经肾脏随着尿液排出体外；二，经胆汁分泌随着粪便排出体外；三，随着头发、指甲、牙齿等脱落而排出体外。女性还有些特殊的途径：经期可以通过经血排出少量铅，妊娠期可以通过胎盘排出铅给胎儿，哺乳期可以通过母乳排出铅给乳儿。 以从消化道摄入的铅为例，大多数铅会随着粪便排出体外，少部分铅会吸收入血液，而吸收入血液中的铅，约有一半会在一个半衰期※内排出体外，剩余一半会保留在体内，在未来几个月或几年内逐步排出体外或保留在体内。注：※铅在血液中清除的半衰期为25~30天，在软组织中清除的半衰期为30~40天，在骨骼中清除的半衰期为6个月~20年。4 Q 哪些人是铅中毒的高危人群？ A 大致可以参考下图人群危险程度低中高很高妊娠期妇女和胎儿√√6岁以下的儿童√√从事铅作业的工人√√铅工业污染区居民√√6 ~16岁的儿童√√主要公路附近居民 √√使用含铅产品有不良卫生习惯的人 √√不具有上述几种情况的成年人√√5 Q 为什么说铅对儿童的危害较成人更大？儿童血铅水平有安全范围吗？ A 铅对人体的危害与铅暴露(接触铅)的年龄、铅暴露时间长短和血铅水平密切相关。铅暴露的年龄越小，对铅的毒性越敏感；铅暴露时间越长，血铅水平越高，危害就越重。简单说，儿童比成人摄入铅的机会和量多，吸收率高（儿童呼吸道的铅吸收率是成人的2倍，消化道的铅吸收率是成人的5倍），排泄率低（婴儿排泄率仅是成人的1/17），对铅毒性的敏感性高（神经系统等各系统发育不完善），因此是主要受害者。儿童血铅水平并无安全范围，环境铅暴露也无绝对安全范围，任何水平铅暴露对儿童的生长发育都是不利的，即使低水平铅暴露也应引起广泛重视。6 Q 松花蛋和爆米花都含铅吗？ A传统皮蛋的腌制用了氧化铅（黄丹），工艺改良后用硫酸铜、锌等代替，但即使无铅皮蛋也并非绝对不含铅。我国目前对松花蛋的国卫标准是铅（Pb）含量<0.5mg/kg。 老式爆米花机所爆的食物易含有过量铅，因为机盖的密封层用了铅或铅锡合金，甚至为了防止谷物粘着于机壁而加入了滑石粉（含一定量铅）。目前新工艺的爆米花则不（应）含铅。我国目前对糕点的国卫标准是铅（Pb）含量<0.5mg/kg。7 Q 金属罐包装的食品含铅吗？烧烤和餐桌上用的“锡纸”呢？ A食品罐头可分金属罐、玻璃罐、复合薄膜软罐三种，其中金属罐头用镀锡的马口铁为材料，而且接缝和封口会使用到含铅焊料，所以有铅污染的可能。其实只要金属罐不使用含铅的金属材料和含铅的焊接技术也是安全的，美国和欧盟于上世纪90年代末开始已有严格规定，我国目前对罐头食品的国卫标准是铅（Pd）含量<2mg/kg。合格的食品级的“锡纸”其实不含铅，也不含锡，它是用金属纯铝制造的，铝的熔点为660摄氏度，所以烧烤时析出的风险不大。8 Q 食品外包装的油墨含铅吗？ A 欧盟已禁止食品包装印刷采用含铅油墨，我国在《食品包装用原纸卫生标准》中对食品的外包装纸有规定：油墨应选低铅的原料，并印在不直接接触糖果的一面，若印刷在内层，必须在油墨层以外有涂塑或加衬纸（铝箔或蜡纸）。所以，避免让孩子吮吸外包装纸。9 Q 痱子粉和爽身粉都含铅吗？ A 虽然09年4月国家药监局发出紧急通知，要求所有化妆品生产经营企业一律停止生产、配制、销售以“黄丹”为原料的爽身粉等化妆品，但是广大消费者还是要擦亮眼睛，详看成分表，谨防铅以其他化合物形式和其他名称存在。 其实，婴幼儿可以尽量避免使用爽身粉/痱子粉，因为除了部分矿物粉（滑石粉也含有一定量的铅）存在重金属超标的可能之外，使用爽身粉/痱子粉反而会阻塞皮肤的毛孔，并不利于防痱、祛痱；而且，一旦细小颗粒吸入呼吸道或进入女婴（性）生殖器，还可能诱发疾病。10 Q 搪瓷和陶瓷餐具的彩釉含铅吗？ A 白釉一般不含铅，而彩釉可能含铅，所以，容器内面为：釉下彩、釉中彩和白釉的通常都可选择，釉上彩要慎购。釉上彩是否安全，与原料和上釉后的烧制温度有关。从以往的一些检验调查结果看，不要盲目相信进口的搪瓷和陶瓷无铅。其实选择内面为白釉的容器，不失为一个简单易行的方法。11 Q 用人造水晶杯喝饮料会铅中毒吗？那么佩戴人造水晶饰品呢？ A 人造水晶的外观可以是成色非常通透的，也可以是染色并模仿裂痕的。与普通玻璃相比，它的比重大，折射率大，硬度高。市面上人造水晶可分无铅和含铅两种，前者多为高档工艺品并有无铅标识。 含铅的人造水晶玻璃杯不可以用来久盛食物，或装酸性的食物、饮料（包括咖啡、碳酸饮料等）和酒。至于人造水晶饰品，第一不会入口，第二正常使用不会析出铅，可视为安全的。12 Q 室内燃煤和被动吸烟也会导致儿童铅中毒吗？ A 两者都是室内环境中的铅污染源，煤炭和香烟中都含有一定量的铅，因产地不同而含量不同，煤在燃烧过程中会释放出铅尘，吸烟过程中也可以造成局部空气中铅含量升高。13 Q 我的孩子喜欢啃咬蜡笔/玩具/图书/钥匙/拉链......我好担心，含铅吗？ A 我国对儿童玩具、文具或其他用品中的铅含量都有明确规定，近年来也开始逐步在采用安全无害的原料，但新原料一般成本较高，一些小厂和作坊还是无法达到国家标准。所以，儿童玩具、文具等用品请到正规的商场选购合格产品，并要培养孩子良好的卫生习惯，不啃咬，使用后洗手。 钥匙和拉链也是孩子日常接触较多的物品，多数的钥匙胚中含铅（无论黄铜胚还是铝胚，都可能加入有铅），一些金属拉链也采用铜铅合金或者铝铅合金，所以，不要让孩子咬钥匙和拉链等金属物件，使用完这些物品后要洗手才能吃东西。14 Q 要检查体内铅负荷吗？检查哪些指标？ A 儿童铅中毒（儿童高铅血症及儿童铅中毒）由于缺乏典型的症状和体征，家长、老师，甚至训练有素的儿科医师都无法直接根据症状和体征对其下诊断。血铅是目前临床上和研究中运用最多的反映体内铅负荷的指标，其重要性尚无其他能够替代。生活在冶炼厂、蓄电池厂和其他铅作业工厂周围的，或父母/家人中有从事铅作业的，或同胞/伙伴中有被诊断铅中毒的，或其他医学上有怀疑铅中毒可能的儿童，都需要进行血铅水平的筛查。当然，除了污染区之外，即使在非污染区，不当的生活方式造成铅中毒仍然十分常见，所以也鼓励有条件的地区开展0-6岁儿童血铅水平的筛查，建议一年一次，以期及时发现高铅儿童，并使之得到及时的干预或治疗。15 Q 带孩子去哪检查血铅？查手指血准吗？ A 血铅的测定不仅对测定仪器和检测方法有严格要求，而且对标本采集和测定全程有严格质控，这样才能保证血铅测定结果的准确性，因此，一定要去正规的医疗卫生机构进行血铅检查。 根据标本采集方法的不同，分为静脉血血铅和末梢血血铅，后者标本采集过程种容易被环境铅污染，因此只能作为群体筛查的方法，不能作为诊断和治疗的依据。若末梢血筛查发现儿童血铅水平高于100微克/升，尤其是高于200微克/升时，应在严格的操作规则下采集静脉血，进行静脉血血铅的复查，以进一步明确诊断，避免结果假阳性和误诊。 16 Q 如何正确看血铅结果？是否药物驱铅？ A 儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。高铅血症是指连续两次静脉血铅水平为100～199微克/升；铅中毒是指连续两次静脉血铅水平等于或高于200微克/升，并又分为轻、中、重度，轻度铅中毒，血铅水平为200～249微克/升，中度铅中毒，血铅水平为250～449微克/升，重度铅中毒，血铅水平等于或高于450微克/升。 事实上，只有血铅水平高于450微克/升和部分血铅水平在250微克/升～450微克/升之间的患儿才需要药物驱铅治疗。血铅水平低于250微克/升的儿童通常不需要进行药物驱铅治疗，如能重视查找并去除铅暴露源，通过健康教育和行为指导纠正手-口动作等不良行为习惯切断铅暴露途径，给予正确营养指导减少铅在体内的吸收，血铅水平亦会有显著下降。 17 Q 药物驱铅需注意哪些？血铅为何反跳？ A 驱铅治疗是通过驱铅药物螯合血液和组织中的铅，使铅与药物的结合物经尿液和粪便排出，从而降低体内的铅负荷，阻止铅的毒性作用。首先，认真排查患儿日常生活中的铅暴露危险因素，确保在驱铅治疗前脱离铅暴露源，因为在未脱离铅暴露源的情况下进行驱铅治疗，甚至会增加铅的吸收。其次，药物驱铅治疗后血铅水平会明显下降，下降的幅度和速度取决于患儿对药物的敏感程度、治疗前血铅水平的高低和铅暴露时间的长短。驱铅治疗后血铅水平的反跳，在临床上常见于铅暴露时间较长的患儿。由于驱铅治疗时，血液中的铅首先被排出体外，血铅水平迅速下降，使得血铅和组织铅之间原有的平衡被打破，大量的组织铅向血液池转移，以求得新的动态平衡，因此，血铅水平会在短期内有一个急剧的回升，有时甚至可能接近原有水平。所以，一般在停药物后的1周到3周左右复查血铅水平，根据血铅水平再决定下一步的治疗方案。通常，铅暴露时间长、血铅水平高的患儿，需要接受多个疗程的驱铅治疗。此外，几种常见驱铅药物除了各自的注意事项和不良反应，在动物实验和临床研究中，我们发现驱铅治疗同时会增加尿中锌、铜、钙等与酶活性有关的微量元素的排出，因此长期多疗程治疗时，需在两个疗程的间歇适当补充微量元素。18 Q 营养干预的具体措施？ A 尽量避免空腹，尽量少食油腻食物，因为空腹和油腻食物会增加消化道对铅的吸收。经常食用含钙丰富的食物，如乳制品和豆制品等。经常食用含铁、锌丰富的食物，如动物肝脏、动物全血、禽畜肉类、蛋类、海产品等。经常食用富含维生素C的新鲜蔬菜和水果等。

一、褥疮概述1． 皮肤及皮下组织结构是怎样的？皮肤覆盖全身表面，具有保护体内组织，感受温、痛、触、压等刺激，调节体温和排泄废物等多种重要功能。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成(图1)。此外，皮肤还衍化出许多附属结构。表皮是位于皮肤的最表层。是角化的复层扁平上皮。其深层细胞具有分裂能力，是浅层细胞来源的基础，故称生发层，这层的细胞边分裂边向表层推移。最浅层的细胞角化死亡变为扁平状，叫角化层。它能不断脱落与新生，有抗摩擦作用。表皮的深层细胞含黑色素颗粒。黑色素颗粒多时，皮肤颜色变深，反之则浅。黑色素能吸收紫外线，以保护内部组织不受紫外线的损害。表皮细胞内含有7—脱氢胆固醇(维生意D的前身)，经紫外线照射后能形成维生意D。表皮具有吸收作用，某些脂溶性物质和乙醇答容易透过表皮而较吸收，故常把一些外用药制成油膏或酊剂，以通过表皮吸收起治疗作用。真皮位于表皮深面，由致密结缔组织构成。富有胶原纤维和弹力纤维，因此皮肤具有一定弹性和韧性，能经受一定的摩擦和挤压。真皮内有较丰富的血管、淋巴管和神经，还有皮脂腺、汗腺和毛根等。皮下组织(浅筋膜)位于真皮深面，由疏松结缔组织及脂肪构成，具有保温和缓冲机械压力的作用。皮下组织的厚度随年龄、性别、健康情况及身体部位而有差别。在皮肤的各层内，感觉神经形成各种神经末梢装置(感受器)，能感受温、痛、触、压等外界刺激，经过感觉传导路径传到大脑皮质中央后，产生温、痛、触、压等感觉。皮脂腺、汗腺、毛发、指(趾)甲是皮肤的附局结构。人体除手掌和足底皮肤以外均有皮脂腺。皮脂腺呈囊泡状，其导管一股都开口于毛囊。皮脂腺分泌皮脂，有滋润和保护皮肤的作用。汗腺为单管状腺．直接开口子表皮．分泌汗液。汗腺在调节体温方面起重要作用。受热时，皮肤血管扩张，汗腺分泌增多．散发热量；受冷时，皮肤血管收缩，汗腺分泌减少，以减少热的散发。汗腺还有排出盐类及尿素的作用。2．什么是褥疮褥为垫在床上的物品，顾名思义，褥疮就是长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。祖国医学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何部位，尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压迫，局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉，甚至骨和关节的破坏，严重者可继发感染引起败血症。3． 褥疮为什么又称压疮、压迫性溃疡有的医生将褥疮诊断书写为压迫性溃疡，有的将褥疮称为压疮，这是因为压迫是发生褥疮的主要原因。压疮或压迫性溃疡是依据发病原因而定的，而褥疮是一种形象的命名，是一种传统习惯的称法。但若是因久坐原因在坐骨结节处发生溃疡或因站立、行走发生的足底溃疡称之为褥疮显然不太合适，因此称为压疮更为科学些，更为确切些。本书为沿用传统习惯称法．仍统称为褥疮。4． 褥疮为什么又称营养性溃疡褥疮发生的另一重要原因是局部存在感觉障碍。皮肤的保护功能是依托感觉神经而起作用的。脊膀损伤的病人，中枢神经受损，受伤(或病变)平面以下部位神经传导中断，感觉完全消失，也就失去了保护作用。同时因为神经损伤后植物性神经功能发生障碍，影响神经对皮肤的营养功能．使病人容易发生皮肤损伤、坏死和溃疡。凡是因脊髓损伤，同时伴有感觉障碍的疾病发生的褥疮又称营养性溃疡。而无脊髓损伤和感觉障碍，因长期卧床的病人(如老年骨折病人)发生的褥疮就不能称为营养性溃疡。5． 褥疮的危害性和严重性是什么褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。据黄浦区残联对截瘫病人抽样统计，有80％的病人发生过褥疮．有40％病人反复发生过褥疮，有10％的病人虽经积极治疗，至目前仍未治愈。其中病程长达10年以上的病人有20％，病程最长的25年。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小．由于处理不当，仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见．褥疮虽只是一个小小溃疡，若治疗不当，危害极大。6． 国内外对褥疮的研究是如何开展的从1749年起．有关褥疮的病因研究引起了许多学者的兴趣。1873年，Jam印和Pa8以首先指出褥疮病因是压迫。1879年，charct认为褥疮造成组织缺血坏死与神经损伤引起神经营养因子的释放有关。1874年Legden认为，感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少．最终引起皮肤溃疡。1853年sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。1809年，VenGthuchten提出肌肉萎缩和张力下降是重要因素。1908年Kiister、1928年Ascher均注意到，在褥疮发展的过程中，细菌感染起着重要作用。褥疮的外科处理始干第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年，带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用．使巨大褥疮一期修复成为可能．且明显缩短了疗程，提高了治愈率，使褥疮的治疗达到了新的水平。上海长征医院骨科从1980年开始用带血管蒂皮辩修复巨大褥疮、并在该方面积累了丰富的经验。 2 二、褥疮的病因及发病机制7． 褥疮发病的机制是什么褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压，起局部缺血性坏死，形成溃疡。研究提示．当组织承受的压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，且压力持续在l一2小时就会产生局部缺血．压迫超过2小时以上，就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所致的组织长时期受压，或短时间强压力损害，均会造成组织坏死．而发生褥疮。8. 压迫造成褥疮的特点是什么骨骼突出处易造成褥疮；长时期、持续的压迫易造成褥疮．因此褥疮的发生与部位、压力大小、压迫时间长短有关。组织承受的压力以骨骼突出部分最大，并以此为中心向四周逐渐减弱。压迫点越小．压力也就越大。如坐骨结节、尾骨、跟骨、股骨大粗隆等处，骨突部呈倒圆锥尖状，其受压部分的压力极大，该组织很容易坏死。人体在仰卧时，骶、臀、足跟后、枕部所受压力最大，在俯卧时膝部和胸部受的压力最大，在坐位时坐骨节结处受的压力最大，因此这些部位易发生褥疮。而接触面积大，承受压力平均的部位一般就不易发生褥疮，如背、腹、大腿等部位。组织受压最大之处的力来自两个方面，一是内部的骨突处，二是外部接触的硬物或圆锥尖状物。如坐卧处是硬板，或席子，或粗糙之物、硬的凸状物(如便盆边缘压迫骶部)。这两种情况，任何一种都会使局部组织造成极大压力。如果两种情况同时存在，局部组织的压力就更大，就更容易发生组织坏死。研究发现，若压迫处得到间歇性缓解，受压组织的局部血供就得到改善，不会发生缺血坏死。可见发生褥疮一定是长时期、持续、重力的压迫。正常人某些部位也长期受压，但他始终地在轻微变动局部体位，保持局部血液循环畅通，所以组织不会坏死。比如：一个健康的打字员一坐就是三个多小时，虽然他的整个臀部坐在椅子上没有动；但坐骨结节的局部始终地在起伏移动，这部分组织没有持久地受压．因此不会产生坏死而发生褥疮。而一个裁瘫的病人同样是连续坐三个小时，由于他的下身完全瘫痪，局部缓动也不存在，坐骨结节下方的组织始终处于高压的压迫中，因而就易坏死而发生褥疮(图2)。9． 哪些人易患褥疮有三种人易息褥疮，一是患慢性疾病长期卧床，不能自主变动体位的病人，特别是昏迷和中风的病人；二是较长时期卧床的老年骨折病人；三是裁瘫病人，包括有感觉障碍不全的瘫痪病人，临床发现一些低位截瘫病人和不全瘫痪者．比其他病人更容易发生褥疮。这是因为他们受伤位置低，尚有部分运动功能，每天的活动量较受伤位置高的要大得多，而这些人因感觉障碍存在，失去了保护作用，运动越多，受压损害的机会也越多，因而更易患褥疮(如不全瘫痪者长时间坐位或站立行走，坐骨结节和足跟处就易患压疮)。身体瘦弱的比肥胖的更易发生褥疮。10． 患褥疮与年龄有什么关系一般来说，老年病人更易患褥疮，因为老年人新陈代谢差．同时由于血流动力学的改变．皮肤营养状况不如年轻人，皮肤缺乏弹性，易受压迫。有贫血、水肿、消瘦等情况的更易患褥疮。但是年龄不是绝对的，青壮午者因病或外伤长时期制动、局部压迫严重也会发生褥疮。11． 为什么截瘫病人易患褥疮因为截瘫病人同时存在运动障碍、感觉障碍和排使障碍。运动障碍使肢体失去运动能力．导致身体某些部位长时期受压；感觉障碍使机体失去了疼痛的保护机制和局部神经营养不良；排便障碍造成尿便失禁容易污染伤口，造成皮肤潮湿，因此就更易发生褥疮，且使褥疮发生后又不易治愈。12． 为什么说感觉障碍是褥疮易发难治的重要因素几乎所有的失去感觉的病人．受压部位都会有褥疮的发生，这是因为丧失了疼痛这种保护机制。人的某一部位长期受压后会有酸、麻、胀、痛等不舒服的感觉．这些感觉传到大脑后，大脑就会自动发出指令，调整体位．使持续受压得到解除．血供得到改善，因此就不会压坏。有些小儿麻痹症的病人畸形走路、足某个部位也受骨突部压迫、但由于他感觉没有障碍，在压迫过程中随时进行局部“微调”，或是因为痛而少行路，及时休息，这个骨突部位不会形成持久压迫，因此不会发生褥疮。而截瘫病人或是其他原因所致脊椎疾患并发感觉障碍的病人．下部感觉完全消失或减退，局部受压疼痛或酸麻的信号传不到大脑，加上身体下部完全瘫痪，也不能自动地调整体位解除压迫，局部持久受压．造成组织坏死，就发生了褥疮。同样，当正常人局部皮肤有破损后，因为疼痛会自动地控制该处不再受压，患处得到充分休息，损伤就容易慢慢修复、愈合。而感觉丧失者局部溃疡虽已经很大、很深，甚至已有感染发生，而病人却没有一点感觉，仍然压迫患处。如已溃烂的臀部仍持久坐着受压，或已溃烂的足服仍受压走路，创面继续受压破坏，自然就难以治愈了。13． 尿便污染对褥疮发生有什么关系潮湿本身不会直接引起褥疮，但人的汗水、尿液、粪便对病人皮肤有刺激性，可对皮肤产生特殊的损害，从而会加快受压组织的褥疮发生，影响已发生褥疮创面的愈合。尿便还会污染创面，引发褥疮感染。截瘫病人或老年卧床病人常有尿便失禁，骶、臀部皮肤经常浸渍在尿液和汗水中，因而这些部位更易发生褥疮。14． 痉挛和摩擦对褥疮发生有什么关系有些截瘫病人伴有肢体痉挛，痉挛中会造成肢体与床垫的摩擦，如果床垫是硬物(如席子等)，经反复摩擦，会直接造成皮肤磨损，皮肤磨破后就会发展成为溃疡；经常性地肢体痉挛使局部皮肤牵拉，产生的压力可拉长或缩短皮肤到肌肉的穿支血管，造成组织缺血性坏死，因而发生褥疮。已形成溃疡或创面虽经修复缝合，但严重痉挛还会影响愈合。所以存在严重痉挛的病人在防治褥疮同时要治疗痉挛。15． 老茧和瘢痕对褥疮的发生有什么关系皮肤若经常磨损，表面会形成角化的老茧。开始角化皮肤会对组织有一定保护作用，但时间一久，者茧越来越厚，越来越硬，结果坚硬的老茧对茧下组织就造成了压力，持续进行压迫就会造成茧下组织损害坏死而造成褥疮。所以出现老茧而又经常受压之处要经常修薄老茧，以减少其对组织的压力。已发生过溃疡处愈合后会出现瘢痕组织。由于瘢痕组织血供差，缺乏活力，因此受到压迫也容易破溃而复发褥疮。16． 身体整体状况不良对褥疮的发生有什么关系创面愈合的条件之一是营养。如果病人全身状况不好，营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿、消瘦等情况出现，会影响局部的营养和血供，对褥疮发生会有一定影响。极度消瘦的病人骨突部位多，更易压迫局部，发生褥疮。17． 烫伤后是否会转变为褥疮截瘫者因感觉障碍容易发生烫伤。烫伤一般只是造成皮肤损害，若及时治疗应该会很快愈合。如果因为感觉障碍，烫伤创面得不到保护而受到压迫性破坏，创面扩大也会造成慢性溃疡，变成了褥疮。需要指出的是，烫伤创面绝对不能再受压迫，坚持做到达点才能避免烫伤创面成为褥疮。18． 感染与褥疮有什么关系无论皮肤的局部感染，还是全身的脓毒血症，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿。若炎症扩大，会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。在褥疮初发尚未形成溃疡，局部组织充血．皮肤呈现红斑之时，如果身体其他部位有感染病灶，而又在全身抵抗力很差的情况下，充血的局部容易发生感染，形成感染病灶．患处会很快破溃。褥疮巳形成溃疡后，由于换药等处理不当．会引起溃疡创面感染，加重褥疮的严重程度和加快发展速度。 0 三、褥疮的临床表现和分期分级19． 褥疮形成、发展过程是怎样的褥疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫绀，再逐步发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。此过程中如有感染，则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期．如组织继续受压、破坏或反复感染．病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜，其至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和感染。期间或会形成大面积溃疡，或会形成深度空腔．或会形成窦道、瘘管。褥疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎，并发关节脱位、骨折、败皿症和低蛋白症血等．造成全身衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。20． 褥疮其破坏过程是怎样的形成褥疮后组织发生坏死和感染，较小的坏死灶和个别细胞坏死后会被吸收。较大的坏死组织液化后成为脓液和渗出物流出体外。另有一些组织，如溃疡边缘组织会形成瘢痕结缔组织。大量坏此组织成为脓液流出体外就会形成组织缺损的空洞腔体。21． 褥疮如何进行临床分期和分级根据褥疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期：第一期——红班期；第二期——水疱期；第三期——溃疡期。也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死期；疮腔形成期。根据褥疮范围及病变程度．可分为四度：I度，受压部位皮肤发红，或表皮糜烂，有少量渗出；II度，受压部位皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及；III度，皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累；IV度，皮肤破溃深达骨组织．同时伴有骨坏死和骨感染。22． 红斑期临床表现及特点有哪些身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧、小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治疗，可以迅速恢复(约3—7天)。若继续受压，酸性代谢产物——组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青紫．细胞开始变性．组织呈现硬结，皮温增高。此时若能及时处理．短时期也可自愈。23． 水疱期临床表现及特点有哪些此期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显。若及时解除压迫、改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的，尚未形成溃疡。24． 溃疡期临床表现及特点有哪些此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗，处理得当，仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌物及脂肪坏死．组织将继续破坏，并向深部侵犯。溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组织或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩，而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展，会侵犯滑膜、关节、骨组织，引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或窦道，会有大量渗出。褥疮发展到这一地步。若不用外科手术方法，一般是难以治愈的。即使作一期的扩创手术后，愈合时期也很长。25． 什么是“闭合性褥疮“一般褥疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织(所谓圆锥形区域)发生坏死．迅速形成脓腔。感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时．才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性褥疮”。“闭合性褥疮”发展下去也会自行向外发展而溃破．但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。如坐骨结节部位褥疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小．不易愈合。26． 什么是窦道，窦道与瘘管有什么区别一端通向体外．一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。一般深部组织感染后，通向体外的腔体在破坏—修复—再破坏的过程中形成无血供的结缔组织通道，即形成了有厚壁的窦道。窦道畅通可起到引流作用，使炎症不向深部发展。窦道壁无血供、无组织活力，不可能愈合，但也会出现因深部感染完全控制，组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意内部腔的大小深浅．要保持窦道畅通，使脓液渗出及时排出体外。两端都相通的管状通道为瘘管。有时两处褥疮，中间有可能存在相通的瘘管。有的坐骨结节部、骶部褥疮，感染严重，累及周围器官组织，就有可能产生褥疮—直肠瘘、褥疮—阴道瘘。27． 口小腔大的创面是如何形成的有的褥疮刨面口很小，而内部腔深而大。造成这种状况有两个原因：一是感染灶在深部组织．由于引流不畅等原因致使深部组织一直在破坏，随着深部组织液化坏死，而形成口小腔大创面；二是换药不当所致，换药时创面未充分填塞纱布，表面皮肤在成长，而深底部组织却没有愈合修复，结果造成口小腔大。对于口小腔大的褥疮创面，若不经外科处理是难以愈合的(图3)。28． 自己如何判断褥疮的严量程度和预后凡溃疡创面表浅，较小，肉芽组织新鲜，一般愈合希望大。而溃疡边缘出现瘢痕组织，形成窦道、瘘管，深部有较大的空腔，或溃疡面积极大，都是较严重的褥疮，愈合较难。从分泌物看，也可判断褥疮的严重程度。白色浓厚的脓液是感染表现；渗出多而又稀薄，颜色呈粉红色多是深部组织坏死或有骨感染的表现，愈合较难。褥疮仅有局部创面，无全身症状，一般愈合希望较大。褥疮病人经常有低热，说明有慢性感染。若经常有高热或低热，创面周围皮肤发红，或肿胀，或有黑色色素沉着，验血有白细胞增高和血沉加快现象，全身疲乏无力，有这些症状说明已有深部组织或骨感染等并发症，病情较为严重。 四、不同部位褥疮的特点29． 不同的病人患褥疮有什么不同特点，如何分别对待长期卧床的老年人患褥疮，主要是因不能自主移动和翻身所致。褥疮防治主要是加强护理，定期翻身，选用合适的防压床垫。昏迷的病人完全无自主意识，全靠护理的好坏，应配备必要的先进防护设施。正常的骨折病人也有发生褥疮的，主要是同部处理不当所致、如石膏太紧、太高压迫皮肤，或是睡石膏床太久而人又瘦弱者，这类病人要针对问题逐一解决。截瘫病人患褥疮主要是因感觉运动功能障碍所致，因为病人思维正常，往往上肢功能均正常，所以对他们在加强护理的同时，要多与他们讲发病原因，教育他们懂得预防知识、要求他们自己主动预防：30． 枕部、背部褥疮发病有什么特点，处理时应注意什么枕部褥疮发生率较低，常见于颈髓损伤卧石膏床者，其他昏迷病人及心脑手术后的病人也有一定发生率。内于枕部仅有头皮覆盖，一旦形成褥疮易波及枕骨，严重可引起枕骨骨髓炎并会引起脑感染，因而一旦发生，要特别重视，积极治疗。背部褥疮主要是肩胛部和脊柱部位易发褥疮，多见于长期卧床的瘦弱病人，允其是有脊柱后突畸形者，一般发生率不高，防治也较容易。31． 骶部褥疮发病有什么特点，处理时应注意什么骶部是褥疮的好发部位，具有易发难治的特点。由于骶骨后面仅由皮肤覆盖．缺乏肌肉组织．一旦发生褥疮，常深达骶骨，造成骶骨外露。骶部邻近肛门，创面易受病人尿便失禁之污染，因而具有易发难治的特点。小的骶部褥疮有时经换药可以治愈，但愈合的局部易形成瘢痕组织，以后稍不注意，在持续受压或受到摩擦后又会破渍。如此反复发生，褥疮可越来越大。有的是骶部发生褥疮后仍是继续受压，结果也使创面越来越大，越来越深，最大的创面可比碗口还大。骶部大面积褥疮．靠换药很难治愈，宜选用手术修复方法治疗，效果较好。32． 坐骨结节部褥疮发病有什么特点，处理时应注意什么人在坐位时的负重功能主要由坐骨结节承担。该处皮肤厚，皮下组织致密、耐磨；坐骨结节有滑液囊，可减少组织摩擦，有利于臀大肌在坐骨绍节上滑动。但当病人长期取坐位时，尤其是低位截瘫病人长时期坐轮椅而又未采取防压措施时，也易发生坐骨结节褥疮。坐骨结节部褥疮一旦发生，常波及坐骨结节滑液囊，引起滑液囊感染，往往会形成较深的脓腔。由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的窦道，使褥疮经久不愈、严重者可波及坐骨结节，导致坐骨结节骨髓炎，使一般治疗很难奏效。许多坐骨结节部褥疮发作，往往是深部组织先坏死，感染后形成脓腔再向外溃破的，即为“闭合性褥疮”。坐骨结节部褥疮一般具有创面口小腔深、有窦道、有深部感染、易并发坐骨结节骨磕炎等待点。发生坐骨结节褥疮后，要立即卧床．禁止坐位。小的创面经清创后换药治疗．治疗时要探查清窦道和内腔深度及范围，要摄片检查坐骨是否破坏。若窦道深、内腔大或坐骨遭受破坏．则需用外科手术方法，切除窦道、坏死组织、瘢痕组织及反复感染增厚的滑液囊壁及病骨，然后用邻近的健康肌皮瓣、肌瓣或皮下组织瓣填塞死腔，闭合创面。手术时还应将坐骨结节凸突处略为削平，使今后对皮肤压力面扩大，坐骨结节下面软组织承受的压力平均，而压力相对减小，有利避免今后褥疮的复发。33． 股骨大粗隆部褥疮的发病有什么特点，处理时应注意什么股骨大粗隆是褥疮的另一好发部位。病人侧卧时，大粗隆部受的压力最大，因而易发褥疮。大粗隆处有一滑液囊，作用是髋关节活动时，避免大粗隆与周围组织的摩擦。一旦大粗隆部发生褥疮，很容易侵犯整个滑液囊、其潜在的褥疮创面远大于皮肤刨面，因而大粗隆部褥疮很难治愈。即使进行手术缝合或皮瓣转移法修补、因为术后翻身时下肢转动，使大粗隆与转移皮瓣间形成剪切力，皮辨在大租隆上可来回移动，也不利于组织愈合。因此，此类病人必须特别加强术后的护理。另外．大粗隆部褥疮久冶不愈，反复感染还会并发髋关节感染．这又给治疗增加了难度。34． 膝、踝、足部褥疮的发病有什么特点，处理时应注意什么膝部褥疮主要好发部位是髌骨前及腓骨小头处。踝部组织较薄，内外踝骨突部易受压迫而发生褥疮。膝、踝部褥疮发生率均较低，一般多见石膏或夹板固定不当所致。跟部溃疡发生后很易造成踝部骨外露，这就需要手术修复。足部褥疮多见于有感觉障碍的不全瘫病人。病人虽可以行走，但足部没有感觉，失去自我保护功能，足跟等负重处就易发生压迫性溃疡。如果继续行走压迫．溃疡扩大加深，反复感染又会并发跟骨骨髓炎，使溃疡难以愈合，这就需要手术修复。同时存在足部畸形者．足底部负重不均，某处承重特别强处，更易发生压迫疮。如先天性脊膜膨出不全瘫痪病人．马蹄内翻足，足部丧失感觉功能，足底外侧部就较易磨破溃疡。35． 肘部褥疮发病特点是什么，处理时应注意什么肘部据疮发生率较低，可见于昏迷病人、上肢完全瘫痪的高位瘫痪病人及上肢石膏固定不当压迫致疮者。肘部褥疮主要发生于肘后尺骨鹰嘴部。肘部软组织少，发生褥疮后治疗不当易发生骨外露。36． 最易发生褥疮是哪些部位根据长征医院骨科1983年-1993年10年期间收治的156例褥疮病人统计，坐骨结节处、骶部、大粗隆处为最易发生褥疮的部位。具体部位例数、比例见表1。37． 不同节段脊髓损伤、不同程度脊髓损伤发生褥疮各有什么不同一般来说脊髓损伤位置越高、脊髓损伤程度越严重的病人，就越容易发生褥疮。因为颈、胸等段高位完全性裁瘫者，完全不能运动，终日卧床，受压部位多、受压时间长，就易发褥疮。但近几年来由于医院和家庭对这些病人的护理得到加强，护理设施得到改进，如使用程控床垫、水床、海绵床垫、自动翻身床等，加上定时翻身，结果使这些病人褥疮发生率大大降低。临床上发现一些腰骶位截瘫病人和不全瘫痪病人反而容易反复发生褥疮。这是为什么?因为这些病人自己可以不同程度地运动，或能坐轮椅，或能行走．受到破坏损害的机会也就多了。加上他们都存在感觉障碍，失去自我保护作用，所以就容易发生褥疮。如一位胸12腰l处损伤的青年，床上运动和轮椅上下十分频繁，臀部经常接触硬质椅、凳等物，髋关节随意伸屈转动，结果过度的活动使坐骨结节下组织压迫受损、坏死发生褥疮，又并发髋关节感染和髋关节脱位，治愈后又反复发作过好几次。他们易发褥疮的机制是：过度运动+缺乏感觉自我保乒→破坏→褥疮反复发生对于这些病人要加强预防教育，加强护理，限制过度的运动(活动)，配用保护性的辅助器具，如防压坐垫、矫形鞋、防压鞋垫等。 0 五、褥疮的并发症38． 褥疮会有哪些并发症发生褥疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败血症。若褥疮感染波及关节可并发化脓性关节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身及局部抗病能力，给治疗增添了不利因素．严重者甚至可危及病人的生命，故积极预防和治疗褥疮并发症是根治褥疮的重要环节。39． 褥疮病人为什么会并发低蛋白血症裤疮病人易并发低蛋白血症，其原因是多方面的．但主要原因是蛋白质摄入不足和丢失过多所致，而蛋白质丢失过多是引起褥疮病人低蛋白血症的重要原因。由于褥疮病人有较大的褥疮创面．血浆蛋白可直接从创面渗出而丢失。巨大褥疮和多发性褥疮每日可丢失约30克的蛋白质。可以通过一种简单的方法估汁褥疮创面蛋白质丢失量．即按相当于烧伤面积的褥疮面积来推算创面渗出量。创面渗出液和血浆成分相似，每100毫升渗出液含蛋白质约6克，如相当干2％烧伤面积的褥疮创面的蛋白质丢失量=2×体重(千克)x(0.5+0.25)×6克／100毫升=2×60×0.75×6／100＝5.4克。较大面积的褥疮，全身多发性褥疮．或创面深而渗出多的褥疮，其蛋白质丢失量可成培增加。若长期持续不断地丧失蛋白质，又得不到足够补充、最终将引起低蛋口血症。蛋白质摄入不足是褥疮病人易并发低蛋白血症的另一个原因。正常进食的人，若蛋白质丧失引起负氮平衡，可很快通过增加机体蛋白质摄入量和加快蛋白质合成来补充．而不会造成低蛋白血症。而褥疮病人由于长期卧床．慢性消耗，加上精神压抑．食欲下降，存在不同程度的营养不良，造成蛋白质热补充不足、已摄入蛋白质的质量较低，使存在的负氟平衡得不到纠正，从而加重加快了低蛋白血症的出现。另外，因创面感染、发热等，可使机体蛋白质消耗明显增加，一艘可增加20％一50％。如蛋白质得不到足够补充，也可发生低蛋白血症。若褥疮病人是年老体弱者，或本身患有其他慢性病，也会加重蛋白质的丢失和摄入不足。40． 低蛋白血症的临床表现有哪些低蛋白血症的一般表现为：①体重减轻，但晚期因水肿，体重减轻不明显；②易出现疲劳，肢体沉重，浑身乏力，不耐寒，头晕等症状；③可有体温偏低，面色苍臼；④早期可有小便增多；⑤凹陷性水肿，主要是颜面和眼睑水肿及足、腿水肿；⑥皮肤干燥，角化过度，色素加深。另外有消化不反、食欲减退及腹泻、腹胀等消化系统表现；有心率减低，心音偏低，易发生体位性低血压，周围循环不良，手足发冷等循环系统表现；有易兴奋不安，注意力不集中、记忆减退等神经系统表现；还有因蛋白质缺乏，使中性粒细胞杀菌能力下降，T细胞、B细胞参与免疫反应能力降低，补充活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，易发生感染。41． 低蛋白血症如何诊断一是根据上述临床表现及全身体质情况；二是实验室检查，主要表现在：①血浆总蛋白降低， —般低于50克／升(正常值60—80克／升)。此项检查方便，可作为褥疮病人的常规检查。②24小时尿肌酐／身高比值降低，男性正常值为928微摩尔／厘米，女性正常值为512.7微摩尔／厘米，本项检查是一个相对较敏感的指标，可以反应潜在的蛋白质缺乏。③视黄酵结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少，这两种蛋白半寿期短，生物特性高，可更早地反应蛋白质的潜在世缺乏，是目前最敏感的指标，一般作为选择性检查。42． 低蛋白血症的危宫是什么褥疮的修复靠营养，若并发低蛋白血症，则褥疮难以愈合，即使作了手术修复治疗，也难使伤口愈合。低蛋白血症造成机体免疫力下降，会加重感染的发生，这也是并发败血症的原因之一：褥疮的愈合快慢直接与蛋白质多少有关。因此在褥疮发生后就要同时进行低蛋白血症的预防和治疗。43． 低蛋白血症如何预防和治疗主要防治方法是给予营养治疗，即给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食．总能量达每千克体重167-218千焦(40-50千卡)。若病人体伴有感染存在时，能量需增加20％以上。蛋白质摄入量每千克体重1.5-2克，其中至少1／3为动物蛋白质。同时饮食中钠盐含量及液体量值也相应逐渐增加，使机体有一个适应过程，避免使消化系统负担过重。还要注意同时补充维生素及微丝元素和矿物质。中药黄芪、人参、当归、紫河车等有补益作用，可请有经验中医师作“扶正”治疗和调理，改变低蛋白血症。西药丙睾酮也能使蛋白质台成加速和恢复氮平衡。但在这两种治疗同时必须增加高营养的食物、补充营养主要方法是口服。褥疮病人要想方设法增强食欲．增加营养品的进食，昏迷病人可用鼻饲法增加营养。当已发现有低蛋白血症，在增加营养的同时可静脉输入血浆、浓缩白蛋白及氨基酸、脂肪乳剂等。静脉输入血浆和浓缩白蛋白仅有30％的量可以存留在血液内，不是一种经济有效的方法，但作用快速，对暂时纠正低蛋白血症则有很好的疗效。在术前术后对低蛋白血症的褥疮病人使用浓缩白蛋白，可有效纠正低蛋白血症，有利病人创面愈合和术后恢复。44． 褥疮病人为什么会并发骨感染褥疮常发生在骨突出部位的组织。该组织长期受压．造成缺血、坏死，当组织坏死感染范围扩大波及骨组织，可并发骨髓炎和化脓性关节炎。如坐骨结节部褥疮可并发坐骨结节骨髓炎，骶部褥疮可并发骶骨骨髓炎，大粗隆部褥疮可并发大粗隆骨髓炎或髋关节化脓性关节炎。45． 褥疮病人并发骨感染特点是什么，如何诊断褥疮并发骨感染(骨髓炎)有以下特点：①骨髓炎直接由局部创面感染纵向扩散而引起；②炎症常呈潜在性，加上早期从褥疮创面得以引流，一般无典型急性骨髓炎症状，多为慢性骨髓炎；③诊断依靠x线诊断，X线片所视特点是：骨盆或相应局部骨质疏松，褥疮基底部骨质外侧缘有不均匀的骨破坏，边缘毛糙或不规则的骨质密度增高，有时有斑点状死骨，骨膜反应无或轻松；④致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及厌氧菌，常呈混台感染。并发化脓性髋关节炎时，有急性关节感染症状、穿刺可从关节腔抽出脓液。褥疮长期不愈的病人要摄X线片，检查是否有骨感染。46． 褥疮并发骨感染有何危害，如何治疗褥疮并发骨感染难以使创面愈合。有的慢性骨髓炎治疗不彻底，褥疮创面愈合后，也会因骨髓炎感染急性发作而使褥疮复发。褥疮并发骨髓炎治疗，主要用外科手术疗法。彻底清除病灶，包括切除褥疮创面、窦道、坏处肉芽组织及病骨，然后用健康的、血运丰富的邻近皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复，一期消灭死腔，闭合创面。术后根据细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。慢性骨髓炎也可用中医外科“扶正祛邪”方法治疗，主要是在清热消炎的同时，增强机体免疫力。但这个治疗过程较慢，有经验的中医外科医师治疗骨髓炎有时需用6个月-2年的时间。一般认为在西医手术治疗后作中医治疗，起巩固和辅助作用，效果会更好。47． 褥疮病人为什么会并发败血症细菌通过褥疮创面进入血液循环．并在血液中生长、繁殖而引起严重全身中毒症状，称败血症。褥疮病人并发败血症主要有以下几个因素：①人体抵抗力下降．褥疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发性慢性疾病存在，导致机体免疫功能明显下降；②创面处理不当，较深的褥疮创面，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大远繁殖可引起急性炎症、深部脓肿、蜂窝织炎等．大量的细菌繁殖进入血循环而导致全身感染；③伴有骨感染，褥疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血循环而波及全身；④细菌的耐药性，长期不愈的褥疮病人，往往在治疗上用过较多的抗生素．而创面细菌大多具有耐药性，对抗生素不敏感．使临床控制感染较难，细菌毒力相对较强，容易引起全身感染。48． 败血症的临床表现有哪些由于败血症可影响人体各器官及组织，而引起各种各样的临床表现，严重者可导致感染性休克。其一般表现有：①高热，可超过40℃；②头痛、头晕，关节酸痛，食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹泻，大汗；③神志淡漠，烦躁，谵妄或昏迷；④脉搏细速．呼吸急促或困难，肝脾肿大，黄胆，蛋白尿；⑤白细胞计数增加，中性粒细胞大于0.80，严重时可出现中毒性颗粒；⑥创面分泌物及血培养阳性；⑦局部创面脓性分泌物增加，可表现为蜂窝织炎、深部脓肿或骨髓炎、化脓性关节炎。49． 褥疮病人并发的败血症特点是什么褥疮病人出现的败血症有以下特点：①机体处于慢性消耗状态，蛋白质缺乏。出于免疫功能低下．起病可缓傻，甚至无高热，极容易进入感染性休克期；②血象改变不典型，中性粒细胞增加可以不明显，而淋巴细胞比率较高；③创面及血培养多为大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，常规抗生素往往有耐药性；④病人死亡率高。50． 褥疮病人的败血症如何预防和治疗对褥疮病人并发败血症应立足预防，重视创面的处理，做到引流畅通，防止发生深部组织感染；一且出现感染，应早期应用有效、足量的抗生素。主要预防和治疗方法为：(1)加强营养，褥疮病人本身存在营养不良，加上感染能量消耗可增加20％一50％，故营养对病人度过感染期是很重要的。饮食上应给予合营养素易消化的食物，保持摄入高热量；可静脉补充葡萄糖，以维持能量的消耗，同时补充各种维生素，特别是维生素c、B等。(2)纠正低蛋白血症，迅速恢复血浆蛋白水平，对病人增加抵抗力极为重要。一般可静脉输入浓缩的人血白蛋白、血浆或新鲜全血，同时可补充各种免疫因子，参与机体杀灭微生物。(3)联合应用抗生素，应根据血培养及药敏试验选用敏感抗生素。在培养结果出来前，宜早日选用广谱抗生素．做到量大、疗程长。一般选用第三代头抱菌素与氯林青霉素联合配用，或采用优立新等新型有效抗生素。若伤口有恶臭．多为厌氧菌感染，可加用甲硝唑。(4)局部清创引流。褥疮创面是导致败血症的根源，迅速切断细菌进入血液循环是控制全身症状不断发展的首要问题。应保持创面引流通畅，彻底清除坏死组织，定期更换敷料，保持创面清洁。对深部脓腔可采取穿刺抽脓法和冲洗法，每日用空针抽吸冲和用1％氯己定(洗必泰)冲洗1-2次。若创面脓肿存在，一旦成熟，应立即切开引流。局部外用少量庆大霉素有一定效果。有骨感染时、应按骨髓炎处理，及时穿孔或开窗减压，使细菌尽量少进入血循环。六、褥疮的非手术治疗51． 红斑期如何处理一旦发现皮肤变红、发硬的褥疮早期症状出现，应立即解除压迫。骶骨部位褥疮不再仰卧，或用海绵垫垫在周围，使发红局部悬空：坐骨部位褥疮避免再坐位，卧床睡平。局部涂以2.5％碘酒，每日2次；或用50％乙醇作局部按摩，以促进局部血液循环。若用红花酒外徐按摩效果会更好，制法是将中药红花、当归、赤芍、紫草各10克浸在60％乙醇500毫升4-5天后即可。局部用乙醇或红花酒按摩后再涂上滑石粉保持干燥，减少与被单的摩擦力。此期若按以上方法处理，一般3-7天可使红斑吸收消除。处理的关键是不能压迫。如果解除压迫，不作任何处理也会好转．只是时间略长一些。反之，如不解除压迫．再用药或按摩等都不能避免褥疮的发生。此期不主张局部加热，因加热可使新陈代谢增加，反使组织缺氧。52． 水疱期如何处理此期毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，皮下组织肿胀，硬结明显。处理一是要解除压迫，如上题所述；二是在无菌条件下，用注射器抽出疱内渗液，涂适当消毒剂．如0.1％氯己定(洗必泰)、0.02％呋喃西林、2.5％碘酒、0.1％苯扎溴铵(新洁尔灭)、0.1％利凡诺等均可，然后盖以无菌敷料。同时可用红外线照射，改善血运，使创面干燥。水疱期不主张涂甲紫(龙胆紫)，因甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂，局部使用后形成一层厚的痂膜，会大大降低局部透气、透水性，使痂下潮湿缺氧，利于细菌繁殖，反使感染向深部发展。水疱期在解除压迫前提下经此处理，—般7-14天可愈。53． 浅度溃疡治疗原则是什么浅度溃疡按以下原则治疗：①解除压迫，使溃疡面不再受破坏。为创面修复生长创造条件，这是首先必须要做到的。③清洁创面，积极换药，这是治疗的主要方法。②防止感染，若创面有脓性分泌物，创缘周围发红、发硬、皮温升高、则同时要适当使用抗生素。④避免尿便污染，发现有污染情况，及时换药清洁创面。⑤适当进行物理疗法，辅助治疗。54． 换药是“换药“’吗换药实际上是换去已污染的敷料．清洁创面脓液和分泌物，保持创面引流通杨，为创面创造一个无菌的(或清洁的)有利于创面愈合的环境。西医换药几乎多数不用“药”，盖上一个药液纱布只是起到抑制细菌生长和保护创面的作用。塞进伤口的药液纱布，主要是起到引流作用。有时经常会看到医生把伤口擦洗干净，盖上一块无菌敷料就完事。中医换药，相比较而言是讲究用“药”的，通过用药来清洁创面，促进愈合。55． 药液纱布湿敷法如何应用药液纱布湿敷法就是把浸过药液的纱布敷盖在创面上，是换药的主要方法。这种湿敷法主要作用是清洁创面，控制感染，保护创面，促进愈合。不同的药液纱布有着不同的作用，有的消毒抑菌作用强，但对创面粘膜刺激也大，不利创面生长愈合；有的消毒抑菌作用相对较弱，而保护创面作用大，促进创面愈合功能强。选用时要根据褥疮的不同发展时期，选用不同药液的湿敷纱布。56． 炎症浸润期有感染创面如何换药先用2％碘酐或0.1％硫柳汞酊剂擦抹创面周围皮肤进行消毒，然后再用氯己定(洗必泰)或苯扎溴铵(新洁尔灭)或过氯化氢(双氧水)清洁创面．将创面表面脓液、分泌物、腐物坏处组织清除干净，然后盖上浸有0.1％利凡诺药液纱布湿敷。如果脓液多、感染严重，可用优琐液纱布湿敷或将庆大霉素浸湿纱布湿敷，但时间不宜久，一般使用不要超过7天，用久后会产生抗药性而失效。也可使用纤维蛋白溶酶软膏，它的作用是应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂，促进坏处组织溶解和惨出物的吸收，形成适宜新组织生长的清洁的湿性伤口环境。应用此类药物又称“化学清创术”。57． 创面趋向愈合如何换药创面炎症吸收，肉芽新鲜，呈新鲜出血状，分泌物减少，趋向愈合。此时创面可用具有保护性、促进肉芽和上皮生长的敷料或药物。可选用无菌凡士林油纱布、鱼肝油纱布、酒花素油纱布等。这一时期换药时间不要过勤。渗出少的话隔天一次或隔2-3天一次。因为此期换药一次，同时也给创面带来刺激，对正在愈合的伤口也是一种破坏，故换药时间可相隔较长些。有时创面有校厚的脓状分泌物也不要紧，不必天天清除，此分泌物同时起到保扩作用，中医外科有句俗话为“煨脓长肉”就是这个道理。58． 浅表溃疡期换药还有什么“药”可使用多抗甲素：这是近年用于临床的一种新型免疫增强剂。它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用无菌生理盐水清洗，然后用红外线灯照射20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷．再用红外线照射10分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖。磺胺嘧啶银：国内一些部队医院将该药用于肉芽生长不佳、久经不愈的褥疮面，效果良好。力法是按外科常规法对创面彻底清创．除去坏死组织，创面用过氧化氢(双氧水)冲洗至有渗血再涂磺胺嘧啶银，通常用后3日，新鲜肉芽组织即开始生长。另外，台报道介绍用藻酸钙、胃溃疡药物外用及蛋黄油等治疗褥疮，效果也较好。外用药很多，各医院换药常用的消毒刑、湿敷纱布也不相同，还有许多医生和病人自己试用了许多新药、新法和偏方，都有不同效果。笔者认为治疗褥疮，关键在解除压迫，用药是第二位的。像浅表性溃疡，首先要做到绝对解除压迫，保护好创面，好好休息，不再压迫破坏，避免污染，一般都会愈合。因此，浅表溃疡的褥疮病人，不必到处打听用什么药，四处奔波求医，好好在床上休息，用最普通的换药方法是同样能治愈的。59． 深度溃疡治疗原则是什么深度溃疡的治疗原则：⑦解除压迫；③修整刨面．清除坏死组织、边缘结缔组织，促进创面肉芽组织生长；③保持引流畅通，控制感染；④换药时在伤口内填塞纱布，以避免出现腔大口小的状态。60． 为什么要修整创面，如何进行深度溃疡，往往创面四周形成无活力的白色坚硬的结缔组织，这组织阻碍了创面愈合、而加深创面向深度发展。为此在换药中要经常修整创面，剪去边缘这些结缔组织和一切没有活力的坏死组织，并用刮匙轻轻刮溃疡面，使溃疡面表面的腐状组织除去，出现稍为渗血的新鲜创面，这样的创面才有利于健康组织修复生成 最好修成底小口大放射状的创面，有利于愈合(图4)。深度溃疡内腔较大的，已使筋膜、肌肉、滑膜等受损害者，就不是局部修整伤口了，而需进行扩创手术。清创后会使创面扩大，但此时创面组织都是有活力的，如果换药方法得当，有可能会愈合。反之，不经修整的创面表面上看来口在缩小，但内部会更深，不仅难以愈合，反而因引流不畅、会继发感染，加重病情。61． 为什么要填塞纱布，如何进行深度溃疡或形成窦道的褥疮换药时要填塞纱布，这是因为：一是纱布药液起着抑菌消毒或促进肉芽组织生长的作用；二是填塞纱布可使创面口不封闭，以利分泌物引流；三是使腔内创面从底部生长。填塞纱布时注意，纱布将腔内四周塞满，创面底部留有空隙，每次换药填塞的纱布底部退出一些．这样可以便创面从底部慢慢向上生长，时间一久腔会变浅，就有愈合的希望。窦道换药也按此法进行，填塞纱布条，每次略退出一些(固5)。62． 严重感染的褥疮如何处理发生严重感染的褥疮，局部红肿．皮温升高，发热达38℃以上，血常规检查有白细胞升高，此时在应用抗生素同时应及时清理创面，检查有无深部脓肿．如有则需进行穿刺抽脓，或切开引流。一般引流通畅，脓液排出、感染可以控制。有深部脓腔也可采用冲洗法清洗脓腔．亦可将抗生素如庆大霉素注入腔内。63． 中医外科外治法治疗有何特点中医外科外治法，主要是用有各种作用的药．对溃疡创面起清洁创面、控制感染、促进愈台的作用。外用药是选用各种有效药组合而成的，如九一丹由熟石膏9份、升丹l份制成。熟石膏行收敛粘膜、减少分泌、促进愈合的作用；升丹有腐蚀投毒的作用，可抑菌、灭菌、消毒，祛除坏死组织。两药组合就起到怯腐生肌的作用。中药治疗疮、痈、疽有着丰富的经验。主要外用药的剂型有药膏(油膏)、粉剂(散)和药线。外用药作用主要有4种：①活血散淤；②拔毒吸脓；③祛腐化脓；④生肌收口。传统的中药外科治疗时．因所用之药均有解毒抑菌作用，手法上不强调无菌操作。64． 常用有效的中医外科治疗褥疮的药有哪些般可先用九一丹药粉掺至创面，其药有怯腐解毒消炎作用，特别适用于炎症浸润期或感染创面。3-7日，待创面腐肉除去，呈现新鲜肉芽时．可改用桃花散或玉红膏。待创面趋于愈合时用生肌散。有深腔或窦道可用药线。药线是用浸药后的桑皮纸卷编而成，一般有5-15厘米长，火柴梗粗细。伤口小的放1-2根，伤口大的可多放几根或一扎。药线放入前部掺有相治疗的药粉(九—丹药线)。药线起着引流作用，也起着填塞作用，如同西药的填塞纱布，小的窦道和瘘管用中药药线治疗更方便、更有效。上海第九人民医院研制的长皮膏、上海杨浦区福利院研制的“1490续奇疮药水”都是选用有效中草药制成，治疗褥疮有较好疗效。65． 国外引进的新型换药敷料有什么特点近几年来国外研制了一些具有密闭性、亲水性、自粘性的新型敷料，它不仅是覆盖创面的敷料，还是作用于创面的“药”。现在上海市场上已出现中外合资企业生产的这种新型敷料，如施贵宝康复宝医疗用品公司生产酌“多爱肤”伤口护理敷料系列，品种有凝胶敷料、藻酸盐敷料、渗液吸收条和水解胶，可应用于各期褥疮进行非手术治疗。这种敷料外观近似肉色，质地柔软，直接贴于伤口后封闭创面，可完全防止水的进入，因而用此敷料后病人可照常洗澡，不受大小便污染。更重要的是，敷料与渗液接触后形成凝胶状，即对刨面有以下作用：去除坏死组织，促进血液循环；保持伤口适度潮湿，创造组织再生环境；降低创面酸减值，减少刨面感染机会；保持人体天然生长因子之活力，促进上皮组织和肉芽生长，缩短创面愈合时间。而且这种敷料吸收量大，减少敷料更换次数。“多爱肤”敷料具有促进褥疮愈合，保护创面，防止污染，使用方便的特点，但价格昂贵．一般病人难以承受，故目前还不能广泛推广使用。有条件者则可试用。国外还有一些与人体皮肤相似的有弹性保护性防压敷料，效果也很好。66． 褥疮可以在家换药吗褥疮病人多数是裁瘫或重病卧床者，外出换药十分不便，而且在搬动中很可能使患处受压再遭破坏，因此护理员、家属可以学会在家换药。再说褥疮创面部是有茵污染创面，换药无菌要求不高，家庭条件是完全可以自己换药的。67． 褥疮家庭换药如何进行家庭换药方法是：①备摄子2把，剪刀l把，探针1根，药碗2只．每次使用后洗净用沸水煮30分钟消毒。②各无菌敷料，可到医院配制。近来有人用微波炉消毒十分方便，方法是将纱布剪好制成效料或纱布条．包好后外面用矿泉水略为打湿后放入微波炉．先用大火开1分钟，取出看外包的布是否已干。若仍略潮再用小火半分钟，共2次，直到外面布完全干燥即可。需注意朗是不可用大大久烘．应时间短、次数多，以防纱布烧焦。②备无菌棉球或棉仟、75％乙醇或碘药(现上海药房有售“碘尔康”消毒剂最为合适)、双氧水、生理盐水。④备利凡诺纱布条或中药九一丹药线、生肌散、长皮育。利凡诺纱布条不能久放，久放后易失去作用，最好3—5天去医院购取。换药时，将手洗净，先用碘酒或乙醇将用处周围皮肤消毒；然后用双氧水清洗创面，右创面较新鲜，则用盐水冲洗。最后将利凡诺纱布条或中药药线塞入．再盖上敷料，用橡皮膏贴车。家庭换药时，最好请外科医生每周或半月出诊一次，上门查看创面，进行必要的创面修整，并对换药进行指导。当伤口出现恶臭、发黑，或有绿包分泌物，或红肿、有高热时．应及时去医院处理。一般浅表溃疡在家换药会有较好效果。深度溃疡在家换药，必须请有经验的外科医生或换药护士指导，不断修剪创面，才会有效果。68． 物理疗法有什么作用，主要有哪些方法(1)红外线或氦-氖激光照射：可以促使创面脱水，消肿，改善局部血液循环．促进肉芽和上皮组织生长，加速坏死组织溶解脱落，促进褥疮愈合的作用。(2)鸡蛋内膜覆盖法：据现代化学分析证实，新鲜鸡蛋内膜含有一种溶茵酶能分解异种牛物的细胞壁，杀死活体，起破坏细菌的作用，可作为消炎药相杀菌剂。同时鸡蛋内膜还合有蛋白，能使局部形成一层无色薄膜覆盖创面，防止不洁物质污染和刺激，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。(3)白糖疗法；利用白糖造成创面局部为高渗环境，抑制细菌的生长．减轻伤口水肿*有利于肉芽牛长，促进伤口愈合。(4)氧疗法：利用纯氧抑制创面厌氧结生长，提高创面组织中氧的供应量．改善局部组织有氧代谢；利用氧气流将创面吹干，形成薄痴．宙利于愈合。具体方法是用塑料裳罩住创面并固定牢，通过‘个小孔向袋内吹氧，氧流量5-6升／分钟，每次15分钟，每日2次。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％乙醇，使氧气通过湿化瓶内时带出一部分乙醇，从而起到抑制细菌生长．减少分泌物．加速创面愈合的作用。(5)高频电疗和直流电药物导入法：采用10％硫酸镁、5％普鲁卡因、l0％碘化钾及氯化钠加入衬垫，置于创面两侧，每日治疗1次，每次25分钟。69． 营养疗法有什么作用，如何进行浅表溃疡期增加全身营养无太大意义。深部溃疡、大面积或多发褥疮、褥疮面积较大而不愈合时期超过半年的．则必须应用营养疗法。因为长期不愈的大面积褥疮每天大量渗出．随之丢失大量蛋白质，会造成低蛋白血症，使全身体质下降，免疫力降低，这就造成恶性循环，使褥疮更难愈合。营养疗法主要是补充蛋白质和绪生素c。每天食用牛奶、豆奶、鸡、牛肉、甲鱼、黄鳝等高蛋白食物和水果、蔬菜。同时可服用各种营养药品，如施尔康等，仆充各种元素，促进食欲相消化。营养疗法主要是食疗和服用辅助性营养药及中药调理。必要时也可通过静脉注射氨基酸和浓缩白蛋白或血浆。70． 中医内治法有什么作用，主要方剂有哪些中医外科治疗疮、痈、疽都同时用外治法和内治法。外治就是用药直接对创面处理；内治则是服用中药进行辩证实施整体治疗。我们知道，在祷疮治疗过程中，西医在处理刨面之外，除用抗生素、浓缩白蛋白之外、没有其他什么有效刚R药可用(而抗生素、浓缩白蛋白也不能久用)，而中药却是作用很大．不仅可直接作用创面局部，还能补益全身，调理脾胃，增进食欲，改善睡眠，畅通两便，把全身的积极因素都调动起来了。许多报告证明中药鹿茸、黄诧有促进微循环，增强皮肤再生功效。主要作用是：①清热解毒，控制炎症；②活血化痹，在红斑期可以促进局部血液循环，使淤血散去；③拔毒排脓，感染后炎症尚未局限时，中药可使脓腔形成演破，脓被早日诽出体外；④扶正牛肌，就是用补益活血中药，补虚扶正．增强机体免疫力和抵抗力，促进创面组织新陈代谢，促使刨面早日愈合。在褥疮进入侵吐期后．应用中药进行扶正祛邪的调理作用很大，无论是对整体体质，还是对局部创面都有作用。用补气、补血、活血、清热解毒的清补兼法，可使III、IV度褥疮加快愈合速度。褥疮病人可以自选用十全大补九、补中益气九、归脾九、洋参九、龟鳖九、鹿茸精等中成药．但感染期不要用热性补药。最好是请仑经验的中医外科医生根据病人伤情和体质辨证用药，开出场药调理治疗”71． 如何选用最佳的非手术治疗方法非手术治疗方法很多，外用药也很多，究竟如何选用?根据笔者医院临床及黄浦区截瘫康复指导组的指导经验，主要应用以下方法：①解除压迫；②浅表溃疡早期用利凡诺湿敷，将近愈期用长皮膏(市九医院研制)或生肌散；③深部溃疡，重点是经常修剪创面，换药时要填塞好纱布，畅通引流；④窦道用中药九一丹药线换药效果更好；⑤III、IV度褥疮及慢性溃疡期，在用西医方法处理创面的同时、中医扶正法邪法调理会增进疗效。浅表性小面积褥疮．按以上方法处理，一般在l-3月内均能愈合。较大面积演疡或III、IV度褥疮，经以上方法处理，约经6个月-1年时期有60％病人有望治愈。至于其他治疗方法，则应因地制宜、因人而异的选用。比如正在体院的病人，医院正好有这种设备，就可同时用红外线、氦—氖激光照射、高频电疗等物理疗法。若是条件较差的农村，就可试用鸡蛋内膜覆盖法、白糖疗法、蛋黄油疗法。这些方法都是辅助性的，不要把治疗重点放在这上面，而应想方设法解除压迫，处理好创面。创面处理、急性感染期应首选西医方法处理。慢性溃疡期可选用中医方法处理，或用中西结合方法治疗。 0 七、褥疮的手术治疗72． 什么情况下的褥疮需手术治疗凡发生褥疮1年以上不愈合，溃疡面积和范围在扩大者；褥疮虽经非手术治疗愈合，但愈合面为较大的瘢痕组织，易压破复发者；褥疮形成很大很深的腔，创面四周形成瘢痕结缔组织者；褥疮形成很深的窦道者；褥疮并发骨感染者；褥疮有深部脓肿引流不畅引发全身感染者，需进行手术治疗。73． 手术治疗特点是什么手术治疗褥疮具有时间快、效果好、治愈后不易复发的特点。如一些数年不愈的褥疮，经手术治疗一期可以修复，前后不到1个月。用肌皮瓣转移修复后的褥疮创面皮肤完善无瘢痕，皮下有较厚的组织(肌瓣)有弹性，能承受一定的压力，不易复发。但手术治疗有一定风险，尤其是年老体弱者，手术本身会造成新的创伤，手术也有失败的可能，手术还会带来感染、贫血等并发症、麻醉存在一定危险性等等，这是非手术治疗不要担心的问题。I、II度褥疮用非于术方法治疗。III、IV度褥疮若发展快、创面大、死腔深或久治不愈，应选用手术方法治疗。有的中度褥疮虽经非手术方法治疗可以治愈，但时间需很久(6-12个月或更长)，这也可以考虑用手术方法治疗。74． 手术治疗得疮方法主要有几种手术治疗褥疮始于第二次世界大战，当时受伤的截瘫士兵很多，大多数并发难以治愈的褥疮、因而开始了用外科手术方法治疗褥疮。经过60多年各国医学家约研究、实验，已经取得了外科治疗褥疮的有效经验和许多新的手术方法。外科手术治疗褥疮主要有以下几种方法：(1)切开引流：“闭合性’褥疮已形成脓肿，有全身感染症状者或褥疮因换药不当形成口小腔深引流不畅者，需切开引流．以控制感染。(2)清创术：切除一切坏死组织，为组织健康生长创造条件。(3)清创缝台术：在清创的基础上．对创面进行一期缝合，这只适用于较小较浅、周围皮肤较松的创面，应用范围较小。(4)传统植皮术：用全层皮片游离移植覆盖创面，虽可使褥疮愈合，但愈合后的创面皮肤较薄，无法承受压力、容易复发、移植皮片面积若过大、坏死可能也较人。(5)皮瓣修复法：清创以后，用有活力带血供的皮瓣或肌皮瓣填塞空腔，一期闭合创面。带血供皮辨又分吻合血管游离皮瓣和带血管蒂转移皮瓣两种。前者需吻合血管技术要求高、手术时间长，后者不需特殊设备，操作较简便，成功率高。埋入植皮法：在褥疮肉芽内移植超薄皮片，可促进创面愈合，但需多次植入。此手术适用不宜接受创伤较大的皮瓣转移术的年老体弱的病人。(7)感觉功能重建术；在转移皮瓣修复的同时，将邻近的正常感觉神经植入所移植的皮瓣中，使修复后的皮肤有感觉，可有效防止褥疮复发。这一手术因受可用神经的限制，尚在探索之中，目前未能广泛应用。75． 什么情况下需进行清创手术清创术又称扩创术，通过手术彻底切除切面边缘的结缔组织和创面内及腔内一切坏死组织，包括已钙化的囊空组织或滑液囊、潜行窦壁，一切窦道和瘘管．凿除病骨及褥疮底部紧贴的骨骼隆起部分，保护刨面引流畅通，为组织健康生长创造条件。清创术是治疗III、IV度褥疮的基础，清创术后换药治疗效果会更好，愈合可能大，缝合创面或皮瓣转移修复也要在清创的基础上进行。清刨若不彻底，就会留下病灶，诱发感染．影响愈合。76． 带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移术其原理特点是什么近几年来，显微外科技术的发展和显微解剖学的兴起，启发和促进了组织移位技术发展，更新了组织移位的传统观念，使得带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移成为一门新外科技术。这一方法就是将需修复创面邻近的皮瓣、筋膜皮瓣、肌瓣、肌皮瓣，保留蒂部血管，通过旋转、易位、推进等方法将皮瓣转移到需修复部位。因为移位时不切断血管，皮辨保持血供，移植后容易存活，并使死腔采用新鲜有活力的组织填塞，增加了局部组织的血液循环和抗感染能力，有效抑制细菌感染，有利于创面愈合．可治疗慢性溃疡、压迫性褥疮、骨髓炎等症。因为不是游离皮瓣，不需吻合血管，使手术操作较为简便，手术的成功率就较高。这种子术具有操作简便、疗程短、疗效高的特点。这一手术的推广，使原来令人头痛的多年不愈的巨大褥疮有了有效治疗方法，许多数年甚至十几年不愈的巨大IV度褥疮、经带血管蒂肌皮辩转移术修复，可在1个月内一期修复．完全治愈。77． 常用的带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复褥疮手术有哪几种带血管蒂组织瓣移位治疗褥疮方法很多．通常根据褥疮部位选用邻近部位皮瓣或肌皮瓣进行治疗。如骶部褥疮．通常选用臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、腰背皮瓣、腰骶皮瓣及股后筋膜皮瓣。股骨大转子部褥疮常选用股后筋膜皮瓣和阔筋膜张肌肌皮瓣。坐骨结节褥疮则选用臀大肌下部肌皮瓣、股后筋膜皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二头肌肌皮瓣。足跟部褥疮可选用足底内侧皮瓣、足底外侧皮瓣、足外侧皮瓣、拇展肌肌皮瓣和趾短屈肌肌皮瓣。78． 何时动手术治疗褥疮最好褥疮病人要进行手术治疗，最好应在以下情况下进行：①病人全身情况良好，能耐受外科手术；②血红蛋白、血浆蛋白总量、清蛋白与球蛋白比值在正常或接近正常范围，否则术后有伤口不愈合的危险；③褥疮部位坏死组织界限清楚，肉芽组织健康，褥疮周围组织无急性化脓性炎症者。79． 进行手术治疗前应作哪些准备为确保手术成功，术前应做好以下准备工作；①加强营养，纠正贫血。久治不愈的褥疮病人，创面大量渗出，营养丢失．大都全身体质较差．为此术前必须给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如有贫血或低蛋白症，则要予以补充铁、肝制剂和水解蛋白．必要时进行多次少量输血，使血红蛋白不低于100克／升，血浆蛋白不少于50克／升。同时注意足够量的液体的摄入。②创面准备。木前要反复多次清除褥疮局部坏死组织．如伤口引流不畅或有急性炎症的要切开引流，修剪创面，控制感染，待急性炎症消退，分泌物减少，肉芽组织健康时方可进行手术。③控制感染。术前作创面细菌培养及药敏试验．术前3日用敏感抗生素作抗感染治疗。④消除痉挛。有严重痉挛病人术前要用药物或手术方法消除痉挛．否则肢体发生痉挛，会影响伤口愈合，甚至会使修复的伤口开裂。⑤防止大小便污染。褥疮病人多数是截瘫病人，同时会存在排便控制障碍，而坐骨结节、骶部邻近会阴极容易受到污染，影响愈合。术中、木后可插导尿管，术前需灌肠，术后要加强护理，排便时保护好创面敷料，防止污染。⑥体位训练。骶部、坐骨结节部手术，术中病人要取俯卧位，为适应这一体位，术前应予训练，配备好合适床垫，以防新的压迫疮出现。80． 褥疮修复手术需作何种麻醉、—般采取硬膜外麻醉。若病人为完全性瘫痪，手术部位感觉完全丧失者，可不需麻醉，但术中需要监护，密切观察病人血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。8i． 褥疮修复手术是大手术吗，有无危险褥疮手术虽不是大手术，但也不是小手术。由于手术过程要进行清创，剥离肌皮瓣，转移修复等，也需要1—2小时，流血也较多，因此对这一手术不可大意，一般要充足备血，做好各种应急准备。82． 术后护理应注意什么问题褥疮能否修复成功与术后护理有密切关系，要特别注意：手术部位不能随意活动，要相对制动，不受压迫，以确保转移的皮瓣血供良好。最好术后使用程控床垫、厚海绵床垫，做到不翻身或少翻身。其次要注意伤口的渗出，有无出血情况。有痉挛者一定要设法控制痉挛。褥疮手术治愈后，应注意在拆线后1个月内修复部位不要受压．第2个月要逐渐增加压力，不要使修复的部位一下子受压过重。大祖隆部位修复后，特别要注意翻身和处理大便时对手术部位的移动，要将移动控制到最小范围，在手术后的5天内更要小心。83． 病人和家属应如何对待手术治疗手术修复褥疮已成为一个有效治疗方法。一般清剑术、植皮术各医院都能进行．但带血管蒂皮瓣转移修复手术是一门新技术，尚未能被外科医生普遍掌握，因此做这类手术应选在有创伤修复外科、整形外科、显微外科等专科的医院求治。凡是经久不愈的褥疮或是创面过大过深严重祷疮的病人和家属，应下决心选择手术治疗。一旦找到能承担这类手术的区院，就积极配合医生进行手术。手术前后要增加营养，加强护理。有经验的医生进行这种修复手术，大部分能一期修复，但各人情况不同，也有少数病人不能一期修复，需两期手术或出院换药治愈。未能一期修复的病人，创面绝大多数都是有缩小、有进步的。这种情况下，出院后做到患处不受压迫，增加营养，认真换药，一般经1个月也都能愈合。万一出现不能一期修复的情况．病人和家属不能一味责怪医生，而应以积极态度．配合医生继续治疗。八、防压认识和褥疮预防84． 防治褥疮有何积极意义褥疮长期不愈，给病人将来很大的痛苦、长期的慢性消耗使体质下降．长年累月天天换药使用大量敷料，给病人和家属、社会带来沉重的负担。截瘫白前尚无有效方法治愈，但是，将褥疮治愈并预防发生，会大大提高病人生活质量，提高整体体质．同时能节约医疗费．减轻家庭的护理负担，对个人、对家庭、对社会都有着积极的意义。如有的病人长期受褥疮折磨，体质虚弱，痛苦不堪，自治愈褥疮并掌握预防方法后，体质增强，功能改善，最后能用以手做翻译、编织等工作，服务于社会。85． 如何预防褥疮褥疮易发难治，但褥疮是可以顶防的，预防褥疮要做到以下几点：①教育病人认识褥疮发病机制，认识防压的重要性。②建立感觉代偿功能。③进行系统的防压训练、养成防压习惯i④运用防压、减压辅助器具。⑤经常检查，早期发现。笔者与残疾人康复组织在多年的褥疮防治中，取得预防经验，归纳为以下四句：认识病因，自觉防治；减少压迫．身不离垫；定时翻身，变换体位；天天检查，早期发现。这四句话易懂易记，可作为顶防褥疮的要点。86． 为什么要反复强调防压褥疮的发生虽有诸多因素，感染、污染、潮湿、营养等等．但最事要的是持续压迫和不能及时地解除压迫。这已为世界各国学者公认。但在临床实际中，对这一病因的宣传强调却不够。往往会看到这种情况．截瘫病人坐着没有厚垫的轮椅来门诊求治坐骨结节褥疮，多数医生会开出一张换药单．嘱告病人“换换药，伤口弄弄清爽”，而不是警告病人：“必须立即卧床，不能再坐，否则褥疮会越来越严重。”病房里，对截瘫病人护士会定时来翻身，但是为什么要翻身、不翻身为什么会发生褥冶的道理却很少告诉病人和家属。介绍预防褥疮的科普文章很多，经常出现在各报刊上，但强调防压这一主要因素的却是很少很少。这些例子说明．这一简单的道理却没有被人们充分认识，笔者与上海市残疾人联合会、黄浦区截瘫康复指导小组对褥疮病人的发生-愈合-再发生-再愈合认识预防的过程进行总结，得出结论是：做到防压、减压，就能预防褥疮．做到解除压迫，就能加速褥疮的愈合。根据发病机制研究和临床实践，也证明了防压的重要性，因此要反复宣传、强调防压问题。87． 什么是防压感觉代偿代偿就是用其他健全器官全部或部分的代替丧失的功能。感觉功能具有自动保护机制。疼痛作用可防止皮肤过度压迫而坏死，这一过程是通过神经快速反射来完成的，是自觉的保护行动。脊髓伤病的病人虽存在感觉障碍，过度受压出现坏死危险的信号无法传递到大脑，大脑也无法自动及时发出指令去解除压迫，失去了及时自动解压功能，但病人可以通过大脑思维、眼看、手动来代替已丧失的自动解压功能。就是大脑经常在想“不能再压了，再压会坏死．身子要动一动”，“这椅子大硬，我不能久坐，要加块垫子……”；眼睛经常查看受压部位是否发红、有水疤；手经常去摸摸局部是否发硬，皮温是否升高；依靠手臂运动活动，移动体位，按摩局部……这就是运用大脑、眼、手建立的防压感觉代偿功能。88． 为什么要首先教育病人和家属认识褥疮发病机制建立上述的代偿功能，关键是病人自己要认识为什么会发生褥疮，为什么要防压。只有充分认识了，才能自觉地、主动地去预防。这之中人的意志是否坚强十分重要。感觉丧失后身体各部受压，病人没有思想负组，人会感到很随意。如果为了防压经常地翻身，或强迫自己平卧而不坐起来，会感到很麻烦，甚至是痛苦(如坐惯的人．一下干改为连续l-2个月卧床会很不舒适)。如果没有坚强的意志．是很难强制自己做到防压的。而要让病人树立坚强意志，就要首先让病人认识病因、懂得道理。作为医生要耐心地、经常地向病人和家属讲清这方面道理，进行防压宣传教育。调动病人和其家属的积极性进行褥疮的防治。89． 什么是防压训练，怎样进行防压训练防压训练是截瘫病人康复训练的重要内容，就是通过训练，形成一种有规律的运动或是动作，达到防止压迫的目的。卧床者要定时翻身，每2-4小时翻身一次(根据床垫防压程度决定翻身时间)。病人可按仰着睡-侧身睡-趴着睡—再转向另一侧睡顺序进行翻身(图6)。腰椎截瘫病人通过训练要做到自己翻身。部分胸椎截瘫病人要训练到借助床上辅助器(吊环、拉手等)自行翻身。腰椎截瘫病人坐位时要每隔半小时用于撑椅子靠手，使臀部悬空3—5次。要学会在一种体位时活动身体，因为身体作小范围活动也可以减少皮肤的压力。不全瘫可行走病人，不可这续站立，不可连续走长路，还要通过使用轮椅、拐杖来减少走路时间．减少足底的压力。90． 仰卧时应该注意什么一个人仰卧时压力最大处是腰背部和脚跟。仰睡时应在腰背部和脚跟垫垫子保护皮肤。可用软布做两个垫圈放在脚跟．垫圈中空处可以防止脚取受压。如果仰睡时没有保护皮肤，就会看到腰背部和脚跟部皮肤颜色变深变红，表示这些部位皮肤压力太大，有可能产生褥疮。此时就应该换成趴着睡。这就可以保护皮肤不再受压。保持这种睡势直到皮肤暗红区消失。病人在仰卧位应该做一些运动(因7)：①可以转动头、手放到一侧。②然后再转到另一侧。③用手撑在床上使上身稍稍抬起。④仰卧时尽可能试着活动手臂和腿。91． 例卧位时要注意什么在侧卧时皮肤压力最大的部位是髋、踝侧面。应在髋、踝处加垫子保护皮肤，同时在两膝间夹个枕垫。在侧卧位如果没有加保护，皮肤颜色改变，就应该改为坐位或仰睡或睡在另外一侧。这可防止皮肤进—步受损害。侧卧位时要如下活动(图8)：①先要稍微向前附身。②然后再稍稍向背侧转身。⑦在背后放些枕、垫，让病人能靠在垫子上④侧卧位时要经常活动手臂和腿。92． 趴着睡时要做什么运动当一个人趴着唾时，压力最大处是膝前面，所以应该用垫子保护膝前皮肤，也可用一布卷垫在膝上方。如果趴着唾时没有用垫子，不久就会看到膝前皮肤变色，变暗红，说明这个部位压力过大．就要改成仰着唾或侧身睡。趴着睡时要做的运动(图9)：①趴着唾时要用手臂撑着上身抬起，然后放下。②要试着向一侧转身，再做另一侧。93． 坐位时应注意什么坐位时压力最大的部位足坐骨结节部，在臀部下面应该放坐垫保护皮肤。如果坐位没有使用保护皮肤的办法．臀部皮肤可能变成暗红色，表示压力过大．应该改换成趴着睡或侧着睡，防止皮肤进一步受损伤。坐位时应该做的运动；①坐位时身体应经常靠向左右两边。②还应当向前向后俯仰。②还要试着用手撑椅把，将身体撑起来，让臀部离开坐位。④在坐位时还要变换手臂和腿的位置。94． 什么是防压垫，其作用是什么防压垫分床垫、坐垫、鞋垫、局部小垫圈四冲。从制作材料上又分有空气垫、水垫、海绵垫、气圈、棉垫等。其作用是通过柔软有弹性物质使人体与硬接触面增加，单位面积压强减少，使人体重量不过分集中于骨突出部分，以达到防压目的。使用防压垫是预防褥疮的重要措施，结合防压训练可以有效预防褥疮的发生。截瘫病人要做到，无论坐在哪里，无论睡在什么地力，都要加垫，做到身不离垫，切忌直接坐在硬椅或睡在硬床上。夏季不能睡在席子上。95． 海绵垫有什么特点，使用时应注意什么海绵垫价格便宜，制作方便、是防压的首选材料。一般可选用厚10一15厘米的橡胶海绵．制成床垫、轮椅垫和椅垫。橡胶海绵质地紧密，弹性好，软硬适中，防压效果好。海绵垫还可在中间开洞挖空，使骨突部位或已患褥疮部位悬空。海绵垫要上衬干净平整柔软之布，皮肤上要经常抹滑石粉；注意保持干燥．尿湿后要及时晒干或烘干。96． 气垫床和充水床垫有什么特点由中日合资上海三和医疗器械厂生产的三马牌喷气式医疗气垫，表面有许多微孔，能喷出少量空气，保持病人皮肤干燥。气垫由气泵充气后，柔软地支撑着病人身体，因而分散身体重量对局部的压迫。应用充水垫可使受压部位低于毛细血管“关闭”压。病人的体重定量分布于较大表面的悬浮装置上，这就降低了骨突出部分的受压。但充水垫浮动太大，病人有睡不稳的感觉，而且价格也较贵，搬动也很因难，实际上使用较少。97． 程控按摩垫有什么特点上述水床或气垫是由一个水室或气室进行充水、充气而成．其不足之处是人睡在上面身体受压点不能自动移位，由于病人不能变换体怔，仍存在某些部位持续受压的危险，仍需翻身。而这种浮动的床垫翻身就较困难，因而也有不理想之处。程控按摩垫由24个独立气室组成，由程控装置控制气泵对各气室按顺序放气和充气．从而使床垫对身体不同部位的压力周期性的变动，大大改善受压部位的血液循环。睡在这种床垫上身体不动，而床垫各部位周期性起伏波动，实际上起列身体体位在经常变动的作用，同时也起到按摩作用。气垫同时放出微气流，保持皮肤的下燥和清洁。这是一种员为理想的床垫。睡在这种床垫上翻身时间可延长到8—10小时。98． 防压鞋垫是什么，哪些病人需配用在鞋底加2—3厘米厚的海绵鞋垫可起防压作用。这种鞋垫需与病理鞋配合使用。因为一般鞋加上2—3厘米的鞋垫，脚无法穿进。因此要特制高帮的皮鞋。如足有畸形或缺损，海绵垫根据脚型制作，使足底负重面平均，变点为面，以减少足底某处的集中压力。如马蹄内翻足时，穿的皮鞋可同时制成矫形鞋。对于不全瘫痪可以行走的病人，同时伴有足底感觉障碍和足部畸形的病人，可配用防压鞋垫和病理皮鞋。99． 小垫圈有什么作用长期卧床病人或是脊椎外伤初期，在病人的内外踝、足跟、肘部、髌前、枕部加小垫圈可防止这些骨突部位组织压迫环死。特别是对于瘦弱病人更有作用。垫圈可用棉花纱布或海绵自制。100． 气圈可否用来防压气圈曾被广泛用于卧床病人防压，但气圈若充气过量，表面硬度仍很强，对皮肤压力仍较大。若充气不足，又起不到衬垫作用。因此气圈不是一种理想的防压器具。对于有感觉障碍的瘫痪病人来说，还是选用厚海绵垫为宜。101． 预防褥疮除防压外还应注意什么保持皮肤的清洁、干燥，粪便污染后要反时清洗干净。臀、背、骶等部位皮肤要经常用乙醇按摩，然后撒上滑石粉。保护好皮肤不要碰伤、烫伤。不要过多食辣椒等刺激性食物、保持大便通畅，经常服用清火解毒食品(如西瓜、萝卜等)，避免皮肤炎症、湿疹发生及防止疖、痈等软组织感染。有痔疮的要及时治疗，防止肛裂、肛瘘而继发感染并发褥疮。痉孪性瘫痪病人要控制痉挛，注意保护痉孪部位皮肤防止因牵拉磨擦造成损害。经常服用些神经营养药物和促进微循环的药物．如呋喃硫胺．中药黄芪、丹参、川穹等，也有一定作用。102． 为什么要自我天天检查褥疮出现是有一个过程的，开始时是皮下浅表组织受损，发现发红等异常状况，如果是无感觉障碍者就无法及时发现，这就要天天检查，用眼去发现早期间题。检查方法可用镜子查看骶部、坐骨结节部、大粗隆部、足底等部位皮肤颜色有无异常。皮温是否正常。若发现皮肤发红、发白、皮温升高、皮肤发硬等情况，立即解压治疗，很快就能好转、这就防止了褥疮的发生。这里变强调一下，早期发现很快能控制、治愈，解压休息几天就好了。而一旦溃破就会很麻烦。因此有感觉障碍的病人一定要认识早期发现、早期治疗的重要性，做到天天检查，养成习惯。如果坚持做到天天检查，就能做到预防持疮的发生。103． 预防褥疮的前景是什么褥疮在30年前几乎也属于不治之症．不少截瘫者都是因并发褥疮导致败血症。低蛋白症而死去。随着医疗科学技术的进步和康复器材的发展．今天褥疮已属可防可治的病了。褥疮的发生率已大大下降。带血管蒂皮瓣、肌皮瓣移植修复褥疮手术开始应用临床后，为快速、高效治疗巨大褥疮找到厂理想的方法。国外新型封闭性、亲水性敷料出现为非手术治疗和护理褥疮缩短了疗程带来了方便。各种新型材料制成的防压垫有效地预防了褥疮的发生。更为可喜的是感觉功能重建手术的探索成功，为从根本上防止褥疮发生带来了新的希望。相信今后会有更多、更有效的防治方法出现，基本上杜绝褥疮发生的日子不会很远。每一个易发褥疮的病人要充满信心，看到光明、积极防治，实现康复，提高生活质量。 来源：上海长征医院 侯春林 老师主编的《褥疮治疗和预防》

不典型川崎病的诊断问题KD 是一种以全身非特异性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。近年来国内外报告的病例有逐年增加趋势，同时也发现部分病例不完全符合 KD的诊断标准，而只有其中的几项，故提出了不典型或不完全KD （Atypicalor incomplete KD） 的概念。在国外不典型或不完全 KD基本通用。过去国内有人称之为非典型KD，国内学者晚近多认为称不完全KD比称不典型 KD更为确切或恰当 。不完全 KD的发生率约在 10%～36%之间 ，日本最近一份研究报告显示不完全 KD占13.8%，国内有2 份样本较大的报告不完全KD分 别为 19.4% 和17.8% 。了解和掌握不完全或不典型 KD的临床表现和诊断要点，对于在 K诊治过程中尽可能减少或避免漏诊、误诊或延误诊断，以便及时用药治疗，减少心血管等并发症、改善其预后均有重要的临床意义。不完全或不典型 KD的定义所谓不完全或不典型 KD，是与典型 KD病例比较相对而言，指不足 KD 6项主要临床表现中的5项，而只有其中3～4项的病例，也就是尚未达到典型KD的诊断标准，临床表现不全但已除外其他疾病的病例。在不完全或不典型KD病例中，最常见的表现是发热，病程多≥5d，极少数病例也有不发热者。其他5项临床表现的出现率都较典型 KD为低，其中较为常见的表现是双结膜充血和口唇干红皲裂，而颈淋巴结肿大及手足硬肿、指趾端膜样脱皮出现率相对较低。多形性皮疹也不多见，有时呈一过性，存在时间较短，来诊时可能已消退，因此要详细询问病史。上述表现在不同的病例以不同的组合存在。另外，这些表现在一个患儿并非同时出现，来诊时可能只有部分表现 ，在治疗观察中又出现其他症状和体征。不完全或不典型 KD是指自始至终包括亚急性期后主要临床表现都不足5项者。不完全或不典型 KD的诊断如前所述，不完全或不典型KD患儿只具有 KD主要临床表现中的几项，不符合典型 KD的诊断标准，因此确立KD诊断存在一定的困难。根据国内外文献报告并结合多年临床实际工作的经验，认为在诊断不完全或不典型 KD时，值得注意几个问题：①某些临床表现有助于不完全或不典型KD的诊断。近年来一些临床观察表明在KD急性期，部分患儿有报告占50%左右可出现肛周甚至会阴部皮肤潮红、继之脱屑，此征比较有特异性，有助于KD的早期诊断；也有不少报告指出部分 KD患儿于原接种卡介苗瘢痕处再现红斑，这种征象多见于婴幼儿 ，对诊断 KD也有较大的参考价值；病后7～15d指趾末端甲床移行处开始膜样脱皮是KD的比较特征性所见，平均发生率为 50%左右，对疑似不完全或不典型 KD的患儿，应进行动态观察，追踪发病经过，一旦出现指趾末端膜样脱皮则有助于KD的回顾性诊断。②对疑似不完全或不典型KD病例应常规做心脏超声检查。部分 KD患儿可发生心血管损害。心脏超声检查可发现冠状动脉扩张或动脉瘤、冠状动脉回声增强、冠状动脉管腔不规则、二尖瓣反流和心包积液等。有许多研究报显示典型KD和不完全或不典型KD其冠状动脉病(CAL )发生率无显著差异，也有报告不完全或不典型患儿CAL发生率甚至高于典型 KD。在临床上当遇到疑不完全或不典型KD患儿时，应及时做心脏超声检查，必时可多次复查，若发现有CAL则有助于不完全或不典KD的诊断，目前多主张把发现 CAL作为不完全或不典KD的重要诊断依据之一。因此 ,常规心脏超声检查对完全或不典型 KD病例的诊断尤为重要。但同时应该强心脏超声检查结果正常也不能完全除外KD的诊断，因并不是所有的 KD病例都出现心血管损害。③重视某些实验室指标的变化对不完全或不典型 KD的诊断价值。近年来一些研究结果表明，典型KD和不完全或不典型KD实验室指标的变化基本上是相同的。尽管KD时一些实验室指标的变化并无特异性，也可见于其他疾病时，但还是有较大的参考意义，特别是当不完全具备KD主要临床表现时，实验室某些指标的化验结果对判断是否为不完全或不典型 KD更有协助诊断的价值。在多项实验室指标中，全身炎症指标如 C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率(ESR)意义较大。目前国内外学者多认为若CRP≥30mg/L和 或ESR >40mm/h，结合临床应考虑不完全或不典型 KD的诊断。其他支持不完全或不典型 KD诊断的实验室指标还有：病程 7d后血小板≥450×109 /L、血浆白蛋白 ≤30g/L、贫血、血常规 WBC≥15×10 9/L、谷丙转氨酶升高、尿白细胞≥10/HP，如同时具备上述实验室指标中3个以上，对诊断不完全或不典型 KD则更有意义。④在诊断为不完全或不典型KD之前应除外其他类似的疾病。由于缺乏特异性诊断指标，目前KD的诊断基本上属于临床诊断，尚无诊断的金标准，因此在确诊前应进行排他性诊断，尤其对不完全或不典型KD来说，排除其他类似疾病更是一个关键的诊断步骤。KD是一种急性发热性出疹性疾病。在儿科临床上有不少疾病都可出现发热、皮疹、颈淋巴结肿大等症状，如猩红热、麻疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎（全身型）、药物过敏综合征等。在遇到具体病例时应认真进行鉴别，但有时是很困难的，甚至可发生误诊。有时需通过动态观察和全面检查才能最后确诊。新近美国心脏病协会的专家提出一项新的指导性规则，用来帮助临床医师诊断不完全性川崎病：患儿不明原因发热≥5d，仅符合2或3条川崎病主要临床特征，应警惕不完全性川崎病可能。首先观察CRP和ESR变化，如果CRP>30mg/L、ESR≥40 mm/h，再加上3项以上的其他实验室指标(如上述)符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予ⅣIG治疗。如果其他实验室指标<3项符合，首先行超声心动图检查。超声心动图显示冠脉有病变则拟诊为不完全性川崎病，给予ⅣIG治疗。超声心动图未显示冠脉病变且仍发热，重复超声心动图检查。如果自行退热，KD的可能性不大。如果实验室检查CRP<30 mg／L、ESR<40 mm/h，应临床密切观察，每天检测CRP变化。如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟诊为不完全性川崎病，应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川崎病。对那些不明原因发热5d以上，并伴有川崎病主要临床表现中任何一项的儿童，均需与川崎病进行鉴别诊断。

误区1：孩子感觉发热就是发烧了。 事实：儿童感觉到热的原因有很多。用力的玩、哭，以及刚从温暖的被窝中出来，或在热天处于户外等，都会使身体发热。但这些情况下，孩子的皮肤温度在10~20分钟内就能恢复正常。当以上原因被排除时，如果孩子仍感到发热或不舒服，则有80%的可能是真的发烧了。以下是量体温时的发烧标准：肛门、耳朵或颞动脉：38℃及以上；口腔：37.8℃及以上；腋窝：37.2℃及以上。 误区2：发烧对身体有害。 事实：发烧会启动身体的免疫系统，是身体保护机制之一。普通发烧（37.8~40℃）可以帮助生病儿童抵抗体内感染。 误区3：发烧会烧坏大脑（发烧超过40℃是危险的）。 事实：发烧合并感染不会对大脑造成损伤。体温高于42℃时，发热才会对大脑造成伤害。并且只有当身体处在极端的环境温度下时，体温才会高到这种程度。（比如在热天把孩子关在封闭的车里） 误区4：孩子很容易因发烧导致惊厥。 事实：只有4%的儿童会发生热性惊厥。热性惊厥多表现为突然意识丧失，眼球上翻，面部肌肉僵直，痉挛或抽搐等。北京大学第三医院儿科副主任医师汤亚南指出，即便没有药物治疗，大部分孩子的抽搐也可能在短时间内缓解，所以家长最好不要随意搬动孩子，注意保持孩子头部侧向一边，以防误吸造成窒息。 误区5：热性惊厥是有害的。 事实：热性惊厥虽然看起来可怕，但它通常会在5分钟内停止发作，并且不会造成身体的永久损伤。它也不会令儿童有更大风险。但是在下次发烧时，可能会有复发倾向。如果惊厥现象超过5分钟，应立即到医院进行治疗。 误区6：治疗发烧必须吃药。 事实：只有发烧在引起不适时才需要治疗。北京儿童医院感染管理科主任董丽娟说，通常孩子的体温未达到38.5℃时，是不用进行处理的，多喝水就可以。但如果孩子精神不佳、哭闹、脸色苍白发灰，就需要治疗。 误区7：如不及时退烧，体温会一直升高。 事实：这是错误的。大脑内有恒温调节器，所以由感染引起的发热，体温常会在39.5~40℃达到最高点，而很少会超过40.6~41.1℃。即便是后者，身体也并不会因此而受到损害。 误区8：体温降不下来，导致感染的原因肯定很严重。 事实：对药物没有反应的发热可能是由病毒或细菌造成的，与感染源的严重性无关。 误区9：体温降下来后，就不会再反弹。 事实：大部分由病毒感染引起的发热通常会持续2~3天。因此，当药力逐渐减弱，体温就会回到原来的水平并需要再次治疗。只有彻底制服了病毒时，发热才会消失。 误区10：如果发热时体温很高，说明病情很严重。 事实：发热时体温高，引起的原因不一定严重。但如果你的孩子看起来病得很厉害,那么病因可能会比较严重。北京儿童医院儿童保健中心主任医师刘春阳说，小部分的重症发热会出现没有精神、服药后发热症状仍然持续不退，以及面色发灰等现象。 误区11：口腔温度在37.1~37.8℃是低烧。 事实：在这范围内的温度是正常的。体温在一天之中是有变化的，它一般会在下午和傍晚时达到最高点。而低烧的真正范围是37.8~39℃。最后，请记住，发烧是个好事情，它能帮助孩子摆脱感染。请用积极的心态来应对。

什么是贫血，皮肤白是贫血吗？贫血是指红细胞和血红蛋白低于正常值。从外表看，轻度贫血往往无明显不正常，中度以下可见面色苍白，食欲不佳，指甲色淡，小儿体重增长停滞、下降，头晕等症状。有些孩子皮肤本身就特别白，不一定就是贫血，可以翻眼皮看看，如果为淡红或苍白才算贫血，单看面色不能草率地断定。贫血的原因（分类）贫血的原因非常多，甚至有些原因至今仍不清楚，但归纳起来贫血不外乎由三大类原因造成：红细胞生成减少、红细胞破坏增加(溶血性贫血)、红细胞丢失过多(失血性贫血)。一、红细胞生成减少性贫血：溶血器官也就是骨髓为什么会生成细胞减少呢?如果把骨髓比喻为一个造血工厂的话，我们就容易理解和分析了。第一种可能是造血的原料缺乏，造血原料主要包括铁、维生素B12、叶酸、维生素B6及蛋白质；第二种可能是造血工厂本身瘫痪、停产了，如骨髓因感染、中毒、放射线破坏，或被其他细胞如肿瘤细胞占据等；第三种可能是使工厂机器运转的“润滑剂”不足，也就是调节红细胞生成的因素缺乏，如促红细胞生成素减少等。 这类贫血中常见的类型有：缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血、感染性贫血、铅中毒性贫血以及肿瘤引起的贫血等。但有一种特殊的贫血叫做“婴儿生理性贫血”，它是婴儿出生后2-3个月发生的一种正常生理变化所引起的短暂性贫血状态(详见“婴儿生理性贫血”)，不是病态，所以称为生理性贫血。二、溶血性贫血：正常情况下，红细胞的寿命为120天，每天约有1%衰老红细胞从血中清除，同时又有相应数量的新生红细胞从骨髓释放到血液中，以维持红细胞数目的恒定。当红细胞寿命缩短、破坏增加，此时虽然骨髓造血增强，但尚不足以代偿红细胞的损耗，这样产生的贫血叫做溶血性贫血。常见的类型有：G-6-PD酶缺乏症(如蚕豆病)，免疫性溶血，遗传性球形红细胞增多症，β地中海贫血等。三、失血性贫血：顾名思义，这是由于血液丢失过多引起的贫血，可分为急性和慢性两类。儿童中急性失血少见，多为慢性隐匿性长时间失血。如胃肠道对牛奶过敏、肠道畸形、肠道钩虫病、产伤(如头颅血肿)、月经过多等可发生失血性贫血。总之，当孩子出现贫血时，一定要到医院诊治，先分析是属于哪一类型的贫血，然后再进一步查明具体原因。只有祛除原发病因，才能彻底恢复健康。 缺铁性贫血小儿最常见的贫血是缺铁性贫血，它是由于缺乏造血所必需的铁而引发的。据调查，3岁以下婴幼儿贫血的发病率在20%～40%。 6岁以下儿童(不包括新生儿)的血红蛋白低于110克/升时，就可诊断为缺铁性贫血。引起缺铁性贫血的原因主要有：(l)小儿先天储铁不足。正常足月新生儿从母体获得的铁足够其生后3～4个月的造血需要。但早产、双胎、胎儿失血以及母体患有缺铁性贫血等，均可使小儿储铁不足。 (2)铁摄人不足。新生儿的饮食主要为人乳或牛乳，而人乳和牛乳中含铁量均较低，单纯用乳类喂养而不及时添加含铁较多的辅食，则易发生贫血。 (3)生长发育决。婴儿期生长发育迅速。3～5个月为初生时体重的2倍，1岁时为初生时体重的3倍，若是早产儿则体重增加更快。由于体重的增加血容量也迅速增加，这时容易发生缺铁，引起贫血。 (4)铁的丢失过多。正常婴儿每天排泄铣比成人多，由皮肤损失的铁也相对较多，若出现对蛋白过敏而发生小肠出血，则失铁更多。此外，一些疾病如慢性腹泻、肠套叠、肠、息肉等都可增加铁的消耗而引起贫血。 贫血表现如果您已经了解了“什么是贫血”，便知道贫血会导致全身各组织器官缺氧，由此也就产生了相应的临床症状。主要表现在下列几方面：1.皮肤和粘膜苍白：这是贫血患儿最突出的表现，以面部、口唇、耳廓、手掌和甲床等处较为明显，眼结膜及口粘膜更显苍白，这是因为这些部位毛细血管丰富、又在浅表处分布，贫血时红细胞及血红蛋白减少，血液颜色变淡，容易在这些部位表现出来。2.营养不良表现：长期贫血患儿体格发育差，身材矮小，不爱玩，易疲倦；因营养不良导致皮肤弹性较差，指甲发育不好、质脆、有横纹，毛发干燥、颜色发黄、无光泽。3.循环与呼吸系统表现：贫血时组织缺氧这个信息，通过神经系统“告诉”大脑指挥中心，大脑便命令心脏泵血速度加快(心跳加速)、肺脏呼吸运动加快，力图多提供一些氧气，这种现象称为“代偿”。但代偿是有限度的，如果贫血继续恶化，代偿功能失调，就会出现心脏扩大，严重者发生心力衰竭。4.神经系统表现：脑组织缺氧时，就会出现精神不振、嗜睡、烦躁不安、注意力不集中、对周围环境反应差、智力减退。年长儿还可诉说头痛、头晕、耳鸣、眼前出现黑点等。如果是维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，则神经系统症状更为明显。5.消化系统表现：消化系统的细胞也因缺氧发生功能障碍，所以贫血的患儿常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐及腹泻等。6.造血器官表现：出生后骨髓成为机体唯一的造血工厂，医学上称为“造血器官”。但在出生前，除了骨髓外，胎儿的肝脏、脾脏和淋巴结也是主要的造血器官，只是在出生后停止造血了。当重症贫血时，肝脏、脾脏和淋巴结又可以重新恢复造血，以补偿骨髓造血的不足，于是这些器官的细胞开始增生，临床上便可见到肝脏、脾脏和淋巴结肿大。但有一种称为“再生障碍性贫血”的疾病，肝脏、脾脏和淋巴结并不增大，是因为这种贫血是造血器官本身病变造成的，所以没有能力进行代偿了。总之，当家长发现孩子面色发白、不爱玩、贪睡、注意力不集中等表现时，应及时带孩子到医院看病，以便早期发现问题、早期治疗，避免严重后果的发生。 贫血治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效药物，但服用不当，就会影响疗效和延误治疗。因此使用铁剂，必须注意以下几点： 第一、根据病情轻重，合理选用铁剂 1.轻症贫血病人，选用硫酸亚铁，但如果病人同时患有消化道疾病，则不宜选用硫酸亚铁，而应选用右旋糖酐铁，因为硫酸亚铁对胃肠道有较大的刺激性。 2.重症贫血病人，选用右旋糖酐铁，能很快缓解造血所需铁的不足和防止心脏病等并发症。 3.婴幼儿贫血，可选用枸橼酸铁铵糖浆。 第二、掌握好有效的服药时间 铁主要在十二指肠被吸收，由于食物能减慢胃肠蠕动，延长铁剂在十二指肠段的停留时间，铁剂在饭后30分钟服为最好。这样不仅可使铁吸收量增加，而且可以大大减少铁剂对胃肠道的刺激。饭后30分钟，胃酸分泌旺盛，有利于铁的吸收。近年来，时辰药物动力学研究发现，下午7点服铁剂比上午7点服用的吸收率要增加1倍，故每天下午7点是服铁剂的最佳时间。 第三、注意事项 1.服铁剂期间应多食果糖、水果、果汁和各种酸性饮食，以促进铁的吸收。 2.可同时服用维生素C和稀盐酸，按常规剂量，有助于铁的吸收。 3.服铁剂时禁用芦丁、四环素类、新霉素、别嘌呤醇、氯霉素、胆影葡胺、消胆胺、甲氰咪胍、青霉胺、维生素E、肼苯哒嗪、阿司匹林、复方丹参片、胰酶制剂、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、呋喃硝胺、丙谷胺及含钙镁离子的抗酸中草药。 4.忌饮茶，因茶叶中含有能与铁结合的鞣酸，影响铁的吸收。 5.儿童补铁应经医生许可。 6.铁剂能与肠内的硫化氢结合成黑色的硫化铁沉淀，所以病人服用铁剂后会排出黑色粪便，应事先告诉病人，以免病人误解造成不必要的紧张。 第四、疗程 服铁剂后，一般1～2个月可恢复正常。但必须注意，即使恢复正常也还不能停药，至少还要继续服1个月，然后再减量维持2～3个月，这样才能真正恢复体内正常水平的铁贮量。否则，一旦停止补铁，贫血便会卷土重来，治疗又得从头开始。 贫血预防第一，提倡母乳喂养因母乳中铁的生物利用率和吸收率均高于牛奶；４个月后应添加蛋黄、肝泥、肉末、豆粉、煮烂的菜叶等含铁的辅食；牛奶喂养的小儿应提早于２—３个月添加。小儿时期每天铁的需要量为10—15毫克，当每天提供的食物中铁的含量达不到这个要求时，应从补铁的药物中摄取。 第二，掌握科学喂养技能 供给的食物一定要结合小儿年龄、消化功能等特点。营养素要齐全，其量和比例要恰当，食物不宜过于精细、过多含糖、过于油腻、调味品过于浓烈以及带有刺激性。其品种要多样化，烹调时不要破坏营养素，并且做到色、香、味俱佳，以增加小儿食欲。 第三，要多吃新鲜蔬菜、水果 蔬菜、水果等富含维生素Ｃ，缺少了蔬菜和水果中的B族维生素（叶酸和维生素B6、B12）和维生素C，一样会导致贫血。B族维生素的主要作用是促进造血系统的成熟和血红蛋白的合成，它的缺乏将导致血红蛋白无法正常合成；维生素C能帮助食物中的铁与血液中的运铁蛋白结合，促进铁的吸收利用，它的缺乏将导致即使吃进去了充足的铁也无法吸收和利用。所以，多吃蔬菜、水果对预防贫血至关重要。 那么，从饮食上究竟应该怎样防治贫血呢？建议大家做到以下几点：做到均衡饮食，食物多样化。注意肉、奶、谷物、蔬果的比例，荤素搭配，不能偏食。 注意补充铁、B族维生素和维生素C。 富含铁且吸收率高的食物有：动物血、猪肝、瘦肉、蛋类、豆类、绿叶蔬菜、水果、海带、黑木耳、花生、胡桃、小扁豆、燕麦片、豌豆黄、牡蛎、牛肉干等。 富含叶酸、维生素B6、B12的食物有：绿色新鲜蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆制品以及动物肝、肾等。 富含维生素C的食物有：新鲜蔬菜和水果，如辣椒、菠菜、西红柿、韭菜、猕猴桃、酸枣、柑橘、红果、柚子、草莓和橙等。 改善烹饪方法。菜肴偏酸点儿，能够帮助铁吸收。另外，在制作菠菜等含草酸和植酸较多的蔬菜时，先用热水焯一下，去掉草酸和植酸，然后再炒或拌着吃也能大大提高铁的吸收率。 第四，纠正一些不良的进食习惯如强迫、引诱进食以及挑食、偏食，彻底治疗各种慢性失血性疾病。 第五，其他如注意孕期保健，孕妇应注意铁质的补充。牛乳要煮沸后再吃，以免因过敏而引起肠道渗血，但经特制的母乳化奶粉，不必煮沸。 经常照顾好小儿，免受感染，一有感染应立即治疗，以免影响食欲而减少铁的吸收。适当服用益生菌，提高小儿对食物中铁的吸收能力。何为生理性贫血初生的婴儿血红蛋白可高达150－220克／升，红细胞计数可达5－7×1012 ／升。生后2-3月内血红蛋白可逐渐下降到低于正常值，一般称这种贫血为生理性贫血。足月儿血红蛋白生理性下降极少低于100克／升；未成熟儿由于代谢及呼吸功能较低，体重增长快，所以生理性贫血出现时间早，贫血表现更为严重，生后3－6周内可下降至70－90克／升。 为什么会发生生理性贫血呢？主要原因为： （1）小儿出生后即建立了肺呼吸，动脉血氧饱和度由45％增至95％，骨髓造红细胞的功能明显下降，红细胞生成素由胎内的高水平降低到极低水平，红细胞增生明显减少。 （2）含胎儿血红蛋白的红细胞寿命短，小儿出生后被大量破坏。（3）生后3个月内是小儿体重增长最快的阶段，血容量迅速扩充，红细胞被稀释。 婴儿发生生理性贫血后，一般无需治疗，家长亦不必过于紧张，正常婴儿3个月以后，血红蛋白下降至100－110克／升时，血中红细胞生成素的浓度再一次增高剌激骨髓，使骨髓造血开始恢复其正常的功能，因生理性贫血而下降的血红蛋白又可恢复正常。吃蚕豆会贫血？吃蚕豆会引起贫血，对此您一定感到奇怪吧，而事实确实如此。有的孩子吃了蚕豆后不久（一般在1-2天内）便出现脸色发黄、腰酸背疼，尿还会变成酱油色、浓茶色或血色。到医院看病往往诊断为“蚕豆病”，及时治疗后几天便能症状缓解出院。原来蚕豆病是因患儿红细胞中的一种叫“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶”（简写为G-6-PD）缺乏引起的溶血性贫血，所以此病的医学名称叫做“红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症”。 红细胞膜上和红细胞内的蛋白及酶类需要抗氧化剂的保护才能维持红细胞膜的完整性和正常代谢功能，G-6-PD即是促使这些抗氧化剂形成的一种辅酶。当红细胞受到氧化剂的侵袭，而又因G-6-PD缺乏不能形成抗氧化剂来保护红细胞时，红细胞便被破坏，红细胞内的血红蛋白溶解到血液中，经肾脏排除，便出现酱油色的血红蛋白尿。蚕豆内含有蚕豆嘧啶和异胺基巴比妥酸等，这些都是氧化剂；有些药物如退热止痛的乙酰水杨酸、非那西丁，抗疟疾药及磺胺类等也是氧化剂；此外樟脑丸、熊胆等也含氧化成分。正常人体因有足够的G-6-PD所产生的抗氧化剂，所以能保护红细胞不被破坏。而G-6-PD缺乏的人，他们的红细胞就容易受到损害了。因此，如果孩子被诊断为G-6-PD缺陷症，以后就应避免再吃蚕豆并禁用含氧化剂成分的药物。蚕豆病的临床表现有轻有重，轻者常常不被发现，自己也没有特殊不适；重者在短时间内出现贫血、黄疸及酱油色尿，还可伴有发热、畏寒、恶心、呕吐、口渴、腹痛、腰痛等，必须马上到医院治疗。极度严重者有严重贫血、黄疸、深浓酱油色尿、神志不清、抽搐、甚至出现休克、急性肾衰等，如不及时抢救，后果不堪设想。其他营养性巨幼红细胞性贫血是由于小儿摄入不足，排泄量增加及药物影响，如长期服抗生素或长期使用抗叶酸制剂，使机体缺乏细胞核发育的必需物质维生素B12和叶酸，导致骨髓内红细胞体积过大，细胞核发育落后，而引起巨幼红细胞性贫血。用维生素B12和叶酸治疗有效。溶血性贫血是由多种原因所致红细胞破坏过多的贫血。通常母婴血型不合所致的新生儿溶血、溶血性细菌性感染或自身免疫性疾病，均可导致溶血性贫血。另外，铅、苯等中毒及放射损伤等，也容易导致溶血性贫血。