昏迷促醒第二步:稳定颅内结构---颅骨修补和脑积水分流董月青主任关键词:植物状态,昏迷,昏迷促醒,颅骨修补,脑积水脑外伤,脑出血和缺血缺氧性脑损伤后患者度过急性期,也就是经过重症监护室治疗,病情稳定了,主要是生命体征平稳后,患者就进入了昏迷促醒的第二个阶段:稳定颅内结构,也就是颅骨修补和存在脑积水的患者进行分流治疗。治疗的目的是使颅骨处于一个稳定的环境中,进而为患者苏醒创造条件。第一、颅骨修补:病人不醒,修补就没有必要了吗?在我们昏迷促醒-康复中心,很多严重的颅脑损伤在急性期因为颅内压力增高,需要进行去骨瓣减压术,以达到降低颅内压力,挽救患者生命的目的。但是病情平稳后,部分患者仍然意识不清,家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率,所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症,如下图。强化神经康复至为重要,可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态,为大脑提供潜在的保护,使其免受进一步的创伤性伤害,另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。由此可见,颅骨修补是十分必要的,而不是不清醒就不修补,来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后,意识逐渐好转,清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单,而是会影响大脑的血流和代谢,进而影响整体的意识。第二、正确识别脑积水,减少误诊误治家属常常受到下列问题的困扰,不解决这些问题患者很难清醒。① 病人是不是有脑积水?② 脑室都这么大了还不用分流吗?③ 怎么分流手术后也没见脑室缩小,怎么办?2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任写的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。文章回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者(35.8%)被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论:慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿,无特殊临床表现;在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。这里需要向大家普及一个常识,任何脑损伤后,脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征,这是脑萎缩造成的,有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗?目前我们不能阻止这一过程,就像我们不能阻止我们逐渐衰老去一样。图1:有损伤就有萎缩,即使没有昏迷,上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。有些学者认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现,发生率在30%到86%之间,而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者,病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。正确识别脑积水,脑室扩大不一定就是脑积水,并不一定需要做分流手术。分流手术后脑室不一定会缩小,也不可能回到从前了。图2:患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大,患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张,只是一种萎缩性的扩张,不是脑积水,因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张,没有效果,大家要引以为鉴。图3:创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤,进而行去骨瓣减压术,至术后约1.5个月(2018.9.26)患者出现明显的脑积水表现,表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高,头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天(2018.12.16)患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补,颅内情况稳定,但是脑室并不能回到正常时的大小。总之,进入昏迷促醒的第二阶段,需要稳定颅内的结构。我们希望病人在经过这些治疗病人能够清醒。颅骨修补和脑积水分流怎样治疗呢?是一起做还是分开做呢?颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定,没有孰优孰略。1、如果脑子张力不高,可以行颅骨修补后观察。2、如果脑子张力高,建议行分流。可以一期分流加修补;也可以只行分流术,而后再修补分流手术后要注意分流阀门压力的调节,建议术前就调高泵的压力。防止出现,过度引流,进而形成反常性脑疝。就像控制血糖一样,可以高一些,但是不要太低。这种慢性脑积水的压力本身不是很高,稍高的压力有利于硬膜和颅骨修补材料的贴服,减少死腔。术后根据病人头颅CT再进行适当调节。
怎样发现并清除潜伏在大脑内的“特务细菌”董月青主任我们生活在与细菌共生的环境中,皮肤、肠道、口腔和鼻腔都存在大量细菌,但是大脑内是绝对不能存在细菌的。如果存在细菌,就会导致颅内感染,颅内感染的死亡率有时候能达到60-70%。在受到外伤或进行颅脑手术的时候,有些细菌会悄悄的进入大脑,导致发烧和神经受损,甚至死亡。 很多时候侵入大脑的细菌就像“潜伏的特务”一样难缠,用抗生素灭菌的时候,它会潜伏在大脑的某个隐蔽角落,这时貌似一切检查都正常了,等你放松警惕后,他又会出来搞破坏。因此如果不清除这些潜伏的“特务”,会危及患者生命,同时没有办法进行下一步的治疗。下面我们就举一个我们最近治疗的例子。患者男性,25岁,4个月前脑外伤,做了两侧开颅去骨瓣减压手术,约2个月后又出现脑积水,后行脑室腹腔分流术。由于患者得了阑尾炎,因为分流术是把脑室里的多余的脑脊液引流到肚子里去,这样肚子里的细菌会顺着这个管路,逆行感染到大脑。图1:患者脑外伤到发展为脑积水后进行了分流手术。病人一直发烧,血白细胞高,脑脊液也异常但是不明显,也没有培养出细菌来,这个时候就是很麻烦。就像电视剧或者电影中演的那样,有敌人潜伏到我们内部,由于它经过伪装,就不容易被发现,我们高度怀疑有潜伏的特务,但是不知道是谁?图2:患者刚刚转入我院时的检查,由于在当地应用很强的抗生素,导致很多化验表面上正常。大脑感染了,也很难被发现,特别是培养,一般都是为阴性。我们也不能坐以待毙呀,怎样才能找到这个潜伏在大脑内的破坏分子呢?其中一项就是脑脊液的基因检测技术。就是把脑子里细菌的一些特征提取出来,然后跟基因库里基因比对,如果比对上了就能明确是什么细菌。图3:应用基因检测脑脊液中是否有细菌的流程。就像公安抓特务一样,特务必然搞破坏,暴露自己的行踪,留下痕迹,然后经过我们分析之后,顺腾摸瓜就能够判断出他是一个什么样的敌人,他的任务是什么?大致找到对付他的办法。图4:终于抓到了致病的罪魁祸首“肺炎克雷白杆菌”。而我们通过这个基因检测查出潜伏在大脑的是一种叫肺炎克雷白杆菌的细菌,这个细菌是一个机会致病菌,他在我们的周围环境和呼吸道内或者鼻腔里广泛存在,只有抵抗力下降之后它才会致病?我们俗称它像个“癞皮狗”,其实这样的细菌的非常多,特别是我们脑子内的感染,例如鲍曼不动杆菌,或肺炎克雷白杆菌等耐药菌。什么叫耐药细菌呢?就对抗生素产生了耐药性很难被杀死。对于这样一个潜伏下来并且具有一定反侦察能力的细菌,我们怎么才能清除它呢?第一、“双认证”,抓到特务,证据确凿,没有冤枉你。基因检测出肺炎克雷白杆菌,另外经我们反复培养出来了同样的细菌,那就非常明确了这个细菌就是感染的罪魁祸首,没有标本污染的可能。这就像抓特务一样,拿出一个证据的话,他可能会狡辩,那怎么办呢?我们多找几个证据,最后几个证据在一起是吻合的,那再狡猾的特务也逃不过猎人的眼睛啊。图5:脑脊液培养同样培养出了“肺炎克雷白杆菌”,是这个细菌感染基本坐实了。第二、证据在手,收网将特务消灭干净明确了细菌,接下来怎样彻底杀死细菌,而不反复非常关键。因为病人有脑积水,所以非常麻烦,还要进行腰大池的引流。目的是将感染的大脑内的污水引出来,另外降低脑积水导致的颅内压增高,同时进行杀菌消炎。注意一定要将细菌完全、彻底的消灭干净,就像我们和平建设社会主义时,不能再有搞破坏的特务,我们才能全力发展经济。因为如果潜伏下来的话,我们认为把他杀光了,结果最后潜伏下来的特务会造成更大的破坏。我们联合应用抗生素敏感的抗生素,最终将敌人消灭掉。我们怎么知道细菌被完全清除了?除了脑脊液正常之外,还需要脑脊液培养正常,基因检测未发现细菌。达到这个标准就是正常了。图6:腰大池外引流装置,一面引流脑脊液,一面抗菌进行治疗。也是治疗的关键。第三步、将特务彻底消灭了,可以放心的做治疗,康复神经了。完全清除这个细菌后,因外病人还有脑积水,我们给他做了一个腰大池-腹腔的分流,将大脑内多余的水引流到腹腔内。现在已经术后第15天了,停用抗生素12天了,依然没有发烧,各项化验指标正常,脑组织塌陷好,我们基本上可以排除再次感染的可能性。后续我们还会给患者做颅骨修补术。图7:腰大池-腹腔分流术,将多余的脑脊液分流到腹腔。总之,颅内感染的识别和治疗极大的挑战着我们神经外科医生的医术和耐心。很多细菌不易被发现,不易被清除,经常反反复复,当你认为一切正常了的时候,他又出来搞破坏了,就像特务打入到我们人民内部一样,打压他的时候,他就会潜伏下来,在放松警惕的时候,它就会出来破坏,对我们的生活和工作造成极坏的影响。因此对于颅内感染,我们要做到早发现、早治疗,尽管困难重重,也要把细菌完全、彻底的消灭掉。
昏迷促醒三部曲之“重症急救”董月青主任在我们昏迷促醒中心每年都会收治大量因颅脑外伤、脑出血或缺血缺氧性脑病等导致的“植物人”,医学上称为植物状态。这些患者来到我们中心已经是几个月甚至1年的慢性阶段,患者在急性期ICU可能因没有及时给与促醒措施,延缓了患者的清醒;或康复没有跟上,留下了肢体关节的变形。因此在ICU内不能只是关注患者能够存活,还需要关注能否早日清醒和日后更好康复。一般我们将患者从昏迷到清醒大致分为三个阶段:急性期、亚急性期和慢性期。每一个阶段都需要进行正确的治疗,才能获得更好的治疗效果,使得昏迷患者清醒的同时获得更高的生活质量。本篇文章介绍在重症监护室内的三项工作:挽救生命、促醒和重症康复。 严重创伤后患者首先进入一个昏迷状态,也就是最初我们在重症监护室看到朋友或亲人的状态。昏迷状态的患者闭眼且静止不动,这种状态超过1个小时,也有的说6个小时就称为昏迷,但是昏迷是一个暂时的状态,通常不会超过10到14天。在这一脑损伤的最初阶段病人病情不稳定,会出现生命体征的剧烈变化,可能也因为颅内压高做了开颅手术,因此这个阶段主要是挽救病人的生命。但是要注意正是在这个阶段,如果给与适当的促醒治疗会起到事半功倍的效果。另外有些患者因为肌张力高,会导致关节变形,特别是足的下垂、内翻畸形或曲腕畸形。因此在这个阶段就要康复了,我们称为“重症康复”。这也是在以张赛教授领导下的重症监护室与昏迷促醒康复相结合,适应时代的潮流,区别于其他监护室的特点和优势。特别是对于脑损伤患者的亚低温治疗,早期介入的促醒治疗和重症康复是三大特色。特色1:挽救病人生命与保护大脑。我们无论是医生还是患者家属,进入监护室后第一时间就是感觉,这里面的仪器好多、好复杂呀!病人身上插的到处都是管子,感觉既神秘,又可怕!再加上医师对病情的解释,一般都是云里雾里,惴惴不安!图1:重症监护室(ICU)内的监护。①深静脉的穿刺:病人不吃不喝的最初的这几天,水和营养都是通过这个管子进入体内的;②:呼吸机(黄色虚线所指)::病人需要镇静避免发生躁动和颅内压力的增高,必要时要打掉呼吸,由呼吸机来代替;③心电监护:监测我们最基本的呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化,这些体征的变化有事会危及生命;④护理记录仪:监护室内配备大量的护士,记录病人各种体征和病情的变化,便于医生分析病情和治疗。红色虚线:是颅内压的监护,我们脑内压力的变化决定了我们怎么用药,以及是否需要开颅手术治疗。除了这些基础的监护,还有一些和脑外伤特有的监护。图2:一些病人会有隐性的癫痫发作,因此需要脑电图和诱发电的检测,用以检测病情,指导我们的用药和评估患者的预后。图3:脑血流的监护(TCD)。检测大脑内主要动脉的血流变化。图4:亚低温治疗:为了减少大脑的代谢,减轻脑水肿,个别重症患者需要亚低温治疗。研究发现脑温下降2~3℃(亚低温)对脑损伤也有保护作用。这是我们张赛教授几十年如一日研究的重点,居于全国领先地位。图5:经过保守治疗,一些病人逐渐康复,但是还有一些病人颅内压逐渐增高,发生脑疝,就需要手术减压治疗。大脑硬膜外血肿,对一侧大脑形成向下和向对侧的压迫,形成脑疝,图中的绿色圆圈显示疝出的脑组织。这是神经外科的危象,需要手术清除血肿,降低颅内压力。在重症监护室,挽救病人生命,维持颅内压力的稳定,减少并发症是我们最重要的工作。特色2:急重症室内的促醒治疗。急性期导致神经纤维失联和神经突触重组改造,谷氨酸能神经过度活化和钙离子内流。在此阶段需要给与一些无创的经颅磁刺激和电刺激。从损伤的最早期开启促醒模式,起到事半功倍的效果。图6:脑创伤后不同时的病理生理变化与无创促醒的干预措施。高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气。高压氧治疗为脑外伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法,对改善脑外伤患者的预后,提高治愈率,降低致残率具有重大的现实意义。在损伤的最早期尽快介入高压氧治疗,就能更快的修复受损的脑组织。图7:对于重症的患者在没有脱离呼吸机的时候就可以进行高压氧治疗,使得缺氧的脑细胞,最早的获得氧气供应,保留脑组织的功能。特色3:重症康复:对一些昏迷促醒后患者的随访,触痛很深,很多患者已经意识清醒,表现为能够言语,或肢体的简单活动,但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不上导致关节严重的变形和功能残疾,仍然处于卧床状态。严重影响了患者的生活,增加了家属的护理负担。清醒了,却活得没有尊严,下不了床,成了家庭的长期负担。这里我举一个非常明显的例子,男性,14岁,一个小孩儿男孩。表现为弥漫性轴索损伤,患者昏迷7个月,在整个过程中,没有接受专业的康复治疗只是父母进行了简单的肢体屈伸,或者是使劲掰这个患者的关节,这种情况导致患者出现严重的畸形,这种关节变形程度即使清醒后也会落下严重的残疾?在这里我们呼吁的在严重脑损伤的急性期和亚急性期,一定要注意肢体的康复,我们的理念是康复从监护室做起,而我国的现状就是在神经重症监护室,医生更注重患者能否存活和大脑的治疗,而忽视了肢体的康复,导致患者肢体出现严重的畸形。总之,在重症监护室内,我们不仅要挽救患者的生命,还要考虑到怎样早期促醒和康复,使得患者在早日清醒的同时,过上生活自理,甚至能够回归社会的生活。
直播时间:2021年06月06日19:56主讲人:董月青副主任医师医生集团-天津线上诊疗科
“植物人”清醒后不能再变成“残疾人”董月青主任的昏迷促醒-康复中心对一些昏迷促醒后患者的随访,触痛很深,很多患者已经意识清醒,表现为能够言语,或肢体的简单活动,但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不
什么原因使得生孩子变得危险,成为了植物人?年轻妈妈还能清醒吗?董月青主任的昏迷促醒中心昏迷促醒中心病例分析:欧阳某,女性,32岁。产程中子宫破裂心跳呼吸骤停复苏1小时,意识不清4月,来到我们昏迷促醒中
颅骨修补的时机、材料应用和并发症 在我们昏迷促醒-康复中心,很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术,以达到降低颅内压力,挽救患者生命的目的。但是病情平稳后,部分患者仍然意识不清,家属或部分医生认为
局灶性癫痫导致患者皮质进行性萎缩董月青主任的昏迷促醒中心这是发表在权威杂志JAMA Neurology 上的文章。目前认为癫痫是一种静止性疾病,还是进行性疾病仍有争议。本研究证实局灶性癫痫患者会出现进行性皮质变薄,这种萎缩并不不同于正常老化引起的皮质变薄。文章得出以下结论:1、研究证实局灶癫痫导致广泛、高度显著的进行性皮质变薄超过正常衰老效应,主要涉及双侧颞叶、内侧顶叶和枕叶。萎缩主要发生在癫痫发作后5年中。图1:癫痫患者与健康对照相比皮层萎缩严重。我们的体会:我们昏迷促醒中心都是收治的最为严重的脑损伤患者,很多患者都存在癫痫,这种癫痫有时是我们能观察到的,如肢体强直,翻白眼,肢体扭动等;有些家属并不一定很明确,因为动作很小,如一“激灵”,一抖动身体等,因此家属很容易忽视这一问题。癫痫会导致广泛、严重和进行性脑萎缩是。导致皮层萎缩最可能的原因是神经元的丢失,这也就是我们俗话说的“这这人越抽风越傻的原因”,很多家属反应癫痫的孩子跟不上学习了,或者年轻人看看越来越傻了,痴呆了的原因。