董月青主任的昏迷促醒中心

昏迷促醒第二步：稳定颅内结构---颅骨修补和脑积水分流董月青主任关键词：植物状态，昏迷，昏迷促醒，颅骨修补，脑积水脑外伤，脑出血和缺血缺氧性脑损伤后患者度过急性期，也就是经过重症监护室治疗，病情稳定了，主要是生命体征平稳后，患者就进入了昏迷促醒的第二个阶段：稳定颅内结构，也就是颅骨修补和存在脑积水的患者进行分流治疗。治疗的目的是使颅骨处于一个稳定的环境中，进而为患者苏醒创造条件。第一、颅骨修补：病人不醒，修补就没有必要了吗？在我们昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤在急性期因为颅内压力增高，需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。第二、正确识别脑积水，减少误诊误治家属常常受到下列问题的困扰，不解决这些问题患者很难清醒。① 病人是不是有脑积水？② 脑室都这么大了还不用分流吗？③ 怎么分流手术后也没见脑室缩小，怎么办？2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任写的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。文章回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者（35.8%）被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论：慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿，无特殊临床表现；在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。这里需要向大家普及一个常识，任何脑损伤后，脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征，这是脑萎缩造成的，有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗？目前我们不能阻止这一过程，就像我们不能阻止我们逐渐衰老去一样。图1：有损伤就有萎缩，即使没有昏迷，上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。有些学者认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现，发生率在30%到86%之间，而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者，病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。正确识别脑积水，脑室扩大不一定就是脑积水，并不一定需要做分流手术。分流手术后脑室不一定会缩小，也不可能回到从前了。图2：患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大，患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张，只是一种萎缩性的扩张，不是脑积水，因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张，没有效果，大家要引以为鉴。图3：创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤，进而行去骨瓣减压术，至术后约1.5个月（2018.9.26）患者出现明显的脑积水表现，表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高，头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天（2018.12.16）患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补，颅内情况稳定，但是脑室并不能回到正常时的大小。总之，进入昏迷促醒的第二阶段，需要稳定颅内的结构。我们希望病人在经过这些治疗病人能够清醒。颅骨修补和脑积水分流怎样治疗呢？是一起做还是分开做呢？颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。1、如果脑子张力不高，可以行颅骨修补后观察。2、如果脑子张力高，建议行分流。可以一期分流加修补；也可以只行分流术，而后再修补分流手术后要注意分流阀门压力的调节，建议术前就调高泵的压力。防止出现，过度引流，进而形成反常性脑疝。就像控制血糖一样，可以高一些，但是不要太低。这种慢性脑积水的压力本身不是很高，稍高的压力有利于硬膜和颅骨修补材料的贴服，减少死腔。术后根据病人头颅CT再进行适当调节。

怎样发现并清除潜伏在大脑内的“特务细菌”董月青主任我们生活在与细菌共生的环境中，皮肤、肠道、口腔和鼻腔都存在大量细菌，但是大脑内是绝对不能存在细菌的。如果存在细菌，就会导致颅内感染，颅内感染的死亡率有时候能达到60-70%。在受到外伤或进行颅脑手术的时候，有些细菌会悄悄的进入大脑，导致发烧和神经受损，甚至死亡。 很多时候侵入大脑的细菌就像“潜伏的特务”一样难缠，用抗生素灭菌的时候，它会潜伏在大脑的某个隐蔽角落，这时貌似一切检查都正常了，等你放松警惕后，他又会出来搞破坏。因此如果不清除这些潜伏的“特务”，会危及患者生命，同时没有办法进行下一步的治疗。下面我们就举一个我们最近治疗的例子。患者男性，25岁，4个月前脑外伤，做了两侧开颅去骨瓣减压手术，约2个月后又出现脑积水，后行脑室腹腔分流术。由于患者得了阑尾炎，因为分流术是把脑室里的多余的脑脊液引流到肚子里去，这样肚子里的细菌会顺着这个管路，逆行感染到大脑。图1：患者脑外伤到发展为脑积水后进行了分流手术。病人一直发烧，血白细胞高，脑脊液也异常但是不明显，也没有培养出细菌来，这个时候就是很麻烦。就像电视剧或者电影中演的那样，有敌人潜伏到我们内部，由于它经过伪装，就不容易被发现，我们高度怀疑有潜伏的特务，但是不知道是谁？图2：患者刚刚转入我院时的检查，由于在当地应用很强的抗生素，导致很多化验表面上正常。大脑感染了，也很难被发现，特别是培养，一般都是为阴性。我们也不能坐以待毙呀，怎样才能找到这个潜伏在大脑内的破坏分子呢？其中一项就是脑脊液的基因检测技术。就是把脑子里细菌的一些特征提取出来，然后跟基因库里基因比对，如果比对上了就能明确是什么细菌。图3：应用基因检测脑脊液中是否有细菌的流程。就像公安抓特务一样，特务必然搞破坏，暴露自己的行踪，留下痕迹，然后经过我们分析之后，顺腾摸瓜就能够判断出他是一个什么样的敌人，他的任务是什么？大致找到对付他的办法。图4：终于抓到了致病的罪魁祸首“肺炎克雷白杆菌”。而我们通过这个基因检测查出潜伏在大脑的是一种叫肺炎克雷白杆菌的细菌，这个细菌是一个机会致病菌，他在我们的周围环境和呼吸道内或者鼻腔里广泛存在，只有抵抗力下降之后它才会致病？我们俗称它像个“癞皮狗”，其实这样的细菌的非常多，特别是我们脑子内的感染，例如鲍曼不动杆菌，或肺炎克雷白杆菌等耐药菌。什么叫耐药细菌呢？就对抗生素产生了耐药性很难被杀死。对于这样一个潜伏下来并且具有一定反侦察能力的细菌，我们怎么才能清除它呢？第一、“双认证”，抓到特务，证据确凿，没有冤枉你。基因检测出肺炎克雷白杆菌，另外经我们反复培养出来了同样的细菌，那就非常明确了这个细菌就是感染的罪魁祸首，没有标本污染的可能。这就像抓特务一样，拿出一个证据的话，他可能会狡辩，那怎么办呢？我们多找几个证据，最后几个证据在一起是吻合的，那再狡猾的特务也逃不过猎人的眼睛啊。图5：脑脊液培养同样培养出了“肺炎克雷白杆菌”，是这个细菌感染基本坐实了。第二、证据在手，收网将特务消灭干净明确了细菌，接下来怎样彻底杀死细菌，而不反复非常关键。因为病人有脑积水，所以非常麻烦，还要进行腰大池的引流。目的是将感染的大脑内的污水引出来，另外降低脑积水导致的颅内压增高，同时进行杀菌消炎。注意一定要将细菌完全、彻底的消灭干净，就像我们和平建设社会主义时，不能再有搞破坏的特务，我们才能全力发展经济。因为如果潜伏下来的话，我们认为把他杀光了，结果最后潜伏下来的特务会造成更大的破坏。我们联合应用抗生素敏感的抗生素，最终将敌人消灭掉。我们怎么知道细菌被完全清除了？除了脑脊液正常之外，还需要脑脊液培养正常，基因检测未发现细菌。达到这个标准就是正常了。图6：腰大池外引流装置，一面引流脑脊液，一面抗菌进行治疗。也是治疗的关键。第三步、将特务彻底消灭了，可以放心的做治疗，康复神经了。完全清除这个细菌后，因外病人还有脑积水，我们给他做了一个腰大池-腹腔的分流，将大脑内多余的水引流到腹腔内。现在已经术后第15天了，停用抗生素12天了，依然没有发烧，各项化验指标正常，脑组织塌陷好，我们基本上可以排除再次感染的可能性。后续我们还会给患者做颅骨修补术。图7：腰大池-腹腔分流术，将多余的脑脊液分流到腹腔。总之，颅内感染的识别和治疗极大的挑战着我们神经外科医生的医术和耐心。很多细菌不易被发现，不易被清除，经常反反复复，当你认为一切正常了的时候，他又出来搞破坏了，就像特务打入到我们人民内部一样，打压他的时候，他就会潜伏下来，在放松警惕的时候，它就会出来破坏，对我们的生活和工作造成极坏的影响。因此对于颅内感染，我们要做到早发现、早治疗，尽管困难重重，也要把细菌完全、彻底的消灭掉。

昏迷促醒三部曲之“重症急救”董月青主任在我们昏迷促醒中心每年都会收治大量因颅脑外伤、脑出血或缺血缺氧性脑病等导致的“植物人”，医学上称为植物状态。这些患者来到我们中心已经是几个月甚至1年的慢性阶段，患者在急性期ICU可能因没有及时给与促醒措施，延缓了患者的清醒；或康复没有跟上，留下了肢体关节的变形。因此在ICU内不能只是关注患者能够存活，还需要关注能否早日清醒和日后更好康复。一般我们将患者从昏迷到清醒大致分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期。每一个阶段都需要进行正确的治疗，才能获得更好的治疗效果，使得昏迷患者清醒的同时获得更高的生活质量。本篇文章介绍在重症监护室内的三项工作：挽救生命、促醒和重症康复。 严重创伤后患者首先进入一个昏迷状态，也就是最初我们在重症监护室看到朋友或亲人的状态。昏迷状态的患者闭眼且静止不动，这种状态超过1个小时，也有的说6个小时就称为昏迷，但是昏迷是一个暂时的状态，通常不会超过10到14天。在这一脑损伤的最初阶段病人病情不稳定，会出现生命体征的剧烈变化，可能也因为颅内压高做了开颅手术，因此这个阶段主要是挽救病人的生命。但是要注意正是在这个阶段，如果给与适当的促醒治疗会起到事半功倍的效果。另外有些患者因为肌张力高，会导致关节变形，特别是足的下垂、内翻畸形或曲腕畸形。因此在这个阶段就要康复了，我们称为“重症康复”。这也是在以张赛教授领导下的重症监护室与昏迷促醒康复相结合，适应时代的潮流，区别于其他监护室的特点和优势。特别是对于脑损伤患者的亚低温治疗，早期介入的促醒治疗和重症康复是三大特色。特色1：挽救病人生命与保护大脑。我们无论是医生还是患者家属，进入监护室后第一时间就是感觉，这里面的仪器好多、好复杂呀！病人身上插的到处都是管子，感觉既神秘，又可怕！再加上医师对病情的解释，一般都是云里雾里，惴惴不安！图1：重症监护室（ICU）内的监护。①深静脉的穿刺：病人不吃不喝的最初的这几天，水和营养都是通过这个管子进入体内的;②:呼吸机（黄色虚线所指）：：病人需要镇静避免发生躁动和颅内压力的增高，必要时要打掉呼吸，由呼吸机来代替；③心电监护：监测我们最基本的呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化，这些体征的变化有事会危及生命；④护理记录仪：监护室内配备大量的护士，记录病人各种体征和病情的变化，便于医生分析病情和治疗。红色虚线：是颅内压的监护，我们脑内压力的变化决定了我们怎么用药，以及是否需要开颅手术治疗。除了这些基础的监护，还有一些和脑外伤特有的监护。图2：一些病人会有隐性的癫痫发作，因此需要脑电图和诱发电的检测，用以检测病情，指导我们的用药和评估患者的预后。图3：脑血流的监护（TCD）。检测大脑内主要动脉的血流变化。图4：亚低温治疗：为了减少大脑的代谢，减轻脑水肿，个别重症患者需要亚低温治疗。研究发现脑温下降2~3℃（亚低温）对脑损伤也有保护作用。这是我们张赛教授几十年如一日研究的重点，居于全国领先地位。图5：经过保守治疗，一些病人逐渐康复，但是还有一些病人颅内压逐渐增高，发生脑疝，就需要手术减压治疗。大脑硬膜外血肿，对一侧大脑形成向下和向对侧的压迫，形成脑疝，图中的绿色圆圈显示疝出的脑组织。这是神经外科的危象，需要手术清除血肿，降低颅内压力。在重症监护室，挽救病人生命，维持颅内压力的稳定，减少并发症是我们最重要的工作。特色2：急重症室内的促醒治疗。急性期导致神经纤维失联和神经突触重组改造，谷氨酸能神经过度活化和钙离子内流。在此阶段需要给与一些无创的经颅磁刺激和电刺激。从损伤的最早期开启促醒模式，起到事半功倍的效果。图6：脑创伤后不同时的病理生理变化与无创促醒的干预措施。高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气。高压氧治疗为脑外伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法，对改善脑外伤患者的预后，提高治愈率，降低致残率具有重大的现实意义。在损伤的最早期尽快介入高压氧治疗，就能更快的修复受损的脑组织。图7：对于重症的患者在没有脱离呼吸机的时候就可以进行高压氧治疗，使得缺氧的脑细胞，最早的获得氧气供应，保留脑组织的功能。特色3：重症康复：对一些昏迷促醒后患者的随访，触痛很深，很多患者已经意识清醒，表现为能够言语，或肢体的简单活动，但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不上导致关节严重的变形和功能残疾，仍然处于卧床状态。严重影响了患者的生活，增加了家属的护理负担。清醒了，却活得没有尊严，下不了床，成了家庭的长期负担。这里我举一个非常明显的例子，男性，14岁，一个小孩儿男孩。表现为弥漫性轴索损伤，患者昏迷7个月，在整个过程中，没有接受专业的康复治疗只是父母进行了简单的肢体屈伸，或者是使劲掰这个患者的关节，这种情况导致患者出现严重的畸形，这种关节变形程度即使清醒后也会落下严重的残疾？在这里我们呼吁的在严重脑损伤的急性期和亚急性期，一定要注意肢体的康复，我们的理念是康复从监护室做起，而我国的现状就是在神经重症监护室，医生更注重患者能否存活和大脑的治疗，而忽视了肢体的康复，导致患者肢体出现严重的畸形。总之，在重症监护室内，我们不仅要挽救患者的生命，还要考虑到怎样早期促醒和康复，使得患者在早日清醒的同时，过上生活自理，甚至能够回归社会的生活。

直播时间：2021年06月06日19:56主讲人：董月青副主任医师医生集团-天津线上诊疗科

“植物人”清醒后不能再变成“残疾人”董月青主任的昏迷促醒-康复中心对一些昏迷促醒后患者的随访，触痛很深，很多患者已经意识清醒，表现为能够言语，或肢体的简单活动，但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不上导致关节严重的变形和功能残疾，仍然处于卧床状态。严重影响了患者的生活，增加了家属的护理负担。清醒了，却活得没有尊严，下不了床，成了家庭的长期负担。 怎样使患者清醒后肢体的功能受到更小的影响？首先提到早期康复的重要性，因为我们促醒中心治疗的都是长期昏迷不醒（几个约，甚至1年）的患者，所以很多患者到我们中心后，关节已经出现了严重的变形，如足下垂，内翻畸形，肘关节的屈曲畸形和手腕的钩形。在这里我们呼吁的在严重脑损伤的急性期和亚急性期，一定要注意肢体的康复，我们的理念是康复从监护室做起，而我国的现状就是在神经重症监护室，医生更注重是能够活下来和大脑的治疗，而忽视了肢体的康复，导致患者肢体出现严重的畸形。第二、谈一谈促醒后病人仍然不能活动的真相。脑损伤的程度和部位决定了肌张力的高低，疾病的早期肌张力高的更为明显，再加上没有早期康复，导致关节变形。但是随着患者逐渐的清醒，肌张力已经逐渐下降，但是畸形的关节和挛缩的肌腱已经使得患者丧失了肢体活动的功能，只能清醒着躺在床上，甚至不能翻身。本来可以部分活动的肢体却变成家属眼中“一直瘫痪在床”，有时还埋怨我们促醒的效果不理想，从植物人变成了清醒的“残疾人”。而真相确是患者清醒后，保留的一部分肢体活动功能却因延迟康复而淹没在表象下，康复的不到位使得我们促醒治疗的效果大打折扣。这里我举一个非常明显的例子，男性，14岁，一个小孩儿男孩。表现为弥漫性轴索损伤，患者昏迷7个月，在整个过程中，没有接受专业的康复治疗只是父母进行了简单的取胜之体，或者是使劲掰这个患者的关节，这种情况导致患者出现严重的畸形，现在目前患者是一个最小意识状态，基本将来经过我们治疗能够清醒。但是这种关节变形程度怎么能够清醒后更好的康复呢？如我们图上所示的话，这样的话孩子是很难恢复到正常的生活的，因为孩子才仅仅十几岁，这样会给孩子带来非常大的困难，同时也会增加患者家属的负担。我们联合北京的矫形专家对在京治疗的所有长期昏迷患者进行了肌张力和关节畸形程度的评估。在进行积极促醒治疗的同时，一定要关注患者肌张力增高，导致关节变形的情况，及时进行矫正。第一、对于较轻的变形我们应用支具进行矫形，使之逐渐恢复正常的踝部曲度和结构，使得患者能够占床和进行基本的步行训练。第二、如果患者畸形程度较重，不能通过支具矫形，可以通过将挛缩跟腱延长，外固定，将跟腱逐渐拉长，踝关节在1-2个月内矫形到正常的位置。这一外科矫形器的好处在于，可以矫正踝关节个个方向的变形，如下垂或内翻等畸形。总之，我们促醒中心的目标是促醒患者的同时，积极进行功能康复，使得患者在未来能够有尊严的活着。做到不但能够清醒，还希望病人将来能站起来，甚至行走，而不是永远的卧床。希望每一个患者清醒后将残疾程度降低到最小，减少家属的护理负担，使得部分患者尽可能的生活能够自理或甚至回归社会。

什么原因使得生孩子变得危险，成为了植物人？年轻妈妈还能清醒吗？董月青主任的昏迷促醒中心昏迷促醒中心病例分析：欧阳某，女性，32岁。产程中子宫破裂心跳呼吸骤停复苏1小时，意识不清4月，来到我们昏迷促醒中心。4个月前患者腹痛临产，在正常产程中，胎头产出后出现子宫大出血，应用胎吸助产，发现子宫破裂。行子宫探查和缝合子宫时，出现抽搐和心跳呼吸骤停，紧急抢救后2分钟后，出现窦性心率，但是患者仍然抽搐。经重症监护室救治，病情平稳，但是至今4个月仍然没有恢复意识。查体：患者自动睁眼，无意识，双侧瞳孔3mm，正大等圆，直接光反应和间接光反应存在。余颅神经正常。全身肌张力高，腱反射亢进，双侧巴和霍氏征未引出。手腕和脚踝屈曲畸形。CRS-R：9分。患者对疼痛刺激有痛苦表情。诊断：植物状态。在我们昏迷促醒中心，碰到过很多孕妇在产程中或围手术期意外导致心跳呼吸骤停，进而大脑缺血缺氧，而出现长期昏迷不醒，成为植物人的例子。这些意外的情况包括：大出血，低血压，进而导致大脑低灌注缺氧孕妇怀孕后血液一般都处于一个高凝状态，容易形成血栓，导致肺动脉栓塞，心跳呼吸骤停，进而大脑缺血缺氧。羊水栓塞，在产程中羊水进入到血管形成栓塞和弥漫性凝血障碍，导致心跳呼吸骤停，进而大脑缺血缺氧。孕妇的一些基础病，如怀孕后会得上妊娠高血压或糖尿病，在不注意的情况下会出现妊高症的子痫，也就是抽风；或者糖尿病酮症酸中毒等。都可以危及孕妇和婴儿的生命。令人心痛的是，妈妈从生下来就再也没有看过一眼孩子。孩子也永远听不到妈妈的呼唤了吗？也就是这些缺血缺氧性脑病的患者，还能有再次清醒的可能吗？这首先要提到一个缺血缺氧性脑病的发病机制，是那部分大脑缺氧导致了植物人呢？先来说一下大脑的发育，大脑由脑干、边缘系统和大脑新皮质（大脑皮层）组成，被称为为“三合一的大脑”，分别叫做爬虫脑、哺乳动物脑和皮质脑。三者各自拥有智力、主观想法、对时间和空间的认知与不同的记忆。 人类大脑的发展是有先后顺序的，即爬虫脑最先生长，然后发展出哺乳动物脑，最后发展的是新皮质；大脑的成熟也是有先后顺序的，成熟的顺序与生长的顺序相同。也就是我们大脑皮层最新，也是晚发育来的。意识主要由新皮质，即大脑皮层，有人也称之为“新脑”产生，负责逻辑、推理、认知、学习等功能，要占大脑体积的三分之二。人脑的大脑皮层比其它动物大得多，被视为复杂思想的产生之处。枕叶负责处理视觉，颞叶负责处理声音和语言，海马体和杏仁核掌管记忆与情绪，顶叶则负责整合各感官输入的信息。而缺氧损伤的部位就是我们说的占大脑2/3的大脑新皮层，成人脑质量仅占体质量的2 % ,耗氧量占全身总耗氧量的20 %，脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑血流一旦停止，10 s 内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止，15 s 昏迷，2～4 min 无氧代谢也停止、不再有ATP 产生，4～5min ATP 耗尽，所有需能反应停止，4～6 min 后脑细胞发生不可逆性损伤。脑组织是全身所有器官中最不耐受缺氧的器官。缺血缺氧性脑损伤的死亡率和致残率非常高，很多患者陷入长期的植物状态，目前没有特异的治疗手段。但是随着我们对大脑功能的进一步了解，目前出现了一些神经调理的技术，如脊髓电刺激、中央丘脑电刺激和迷走神经电刺激等。对于患者缺氧时间较短，电生理和代谢等对患者术前准确的评估。我们有理由发现，经过我们积极的治疗，一部分患者的意识会得到良好的恢复。

颅骨修补的时机、材料应用和并发症 在我们昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。那么颅骨修补有没有必要？什么时候修补最好？什么材料最好呢？风险大不大？下面我们结合专业的文献和我们促醒中心的经验进行分析和解释。来自爱尔兰国家神经外科中心的研究团队对这些问题进行了分析，结论在线发表于2021年的Acta Neurochirurgica期刊。还有2020年对于颅骨缺损成形术的国际专家共识。一、去骨瓣减压后颅骨修补的必要性 在英国，脑外伤是导致40岁以下人群死亡和残疾的主要原因，严重的脑外伤通常需要手术干预。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。脑外伤会对神经功能造成持久损害，长期后遗症包括认知障碍、心理疾病和神经退行性疾病风险增加。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。二、颅骨修补时机的选择 有时家属困惑什么时候选择修补，有的医生说早期修补，有的说非要等到6个月，甚至1年后才可以修补。那么什么才是最佳时机呢？一般认为术后3-5个月为修补最佳时间。对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。也有学者认为，术后如无伤口感染情况,1个月后可行修补手术。修补的时机通常分为早期（90天以内）或延期。具体的判断需要结合临床的具体情况，每一个患者都具有不同的异质性。例如：脑外伤通常与头皮撕裂有关，这可能会损害骨瓣的无菌性，进而增加了颅内感染的风险。而脑梗塞或脑出血导致的颅骨缺损就可以适当的将修补时间提前，这也被纳入了较新版本的卒中管理指南中。总上所述，修补时机的选择因人而异，需要根据受伤的原因，闭合伤还是开放伤，头皮血运以及患者全身的情况决定的。但是如果在允许的情况下，我们建议早期修补，尽早恢复颅内的稳定和平衡。三、颅骨修补材料的选择 在修补的材料选择方面家属有时很迷茫，有些医生推荐PEEK材料，说是最好的，是不是最好不知道，价格很贵这是真的，最贵的就是最好的吗？颅骨修补材料适合这一定律吗？材料选择包括重新使用患者的自体骨（这需要植入皮下或冷冻保存），或者使用人造移植物，包括：自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、钛板、聚醚醚酮树脂（PEEK)和多孔羟基磷灰石。尽管存在长期的争论，但文献中没有关于什么是最佳颅骨成形术材料的一致报道。到目前每一种修补的材料都有自己的优缺点。如自体骨，由于具有较高的生物相容性和较低的成本，也就是自己的骨头不会发生排斥，而且也不用花钱，但是自体骨是唯一会发生骨瓣吸收的材料，这是最大的缺点。我们最常用的钛板，具有更好的塑性美容效果，缺点是非生理性热传导，有明显伪影的放射不透性，因此检查CT和MRI的效果不是特别的好，钛网在厚度、刚度和相容性方面更不均匀，使用钛网可增加软组织萎缩的发生率。而大家关注的材料peek，优点是惰性、耐用和机械性能良好，PEEK-颅骨成形术的总体并发症发生率（包括术后新发癫痫发作、术后植入物取出和颅骨成形术后再次手术）低于那些接受钛颅骨成形术治疗的患者。缺点是表面光滑导致皮下积液形成增加，大家不要小看这一点，有时候是很麻烦的，需要反复的抽吸，住院时间会延长。因此对于修补材料的选择，我们促醒中心会从实际触发，同时要考虑患者家属的整体经济情况做出选择。四、颅骨修补的风险和并发症 任何手术都有风险，看似常见而简单的颅骨修补也会存在各种风险，因此对于任何手术都要有“如履薄冰”的心态。手术前要充分考虑各种因素，如感染，出血，排斥反应，美容和功能等方面。据报道，颅骨修补术的并发症发生率高达7.8-66.9％。自体移植时，脑外伤患者似乎有较高的二次手术风险。在脑外伤患者中，自体移植的使用似乎增加了引起全因二次手术的风险。另外证明小于18岁患者的吸收率显著提高，颅骨修补手术和颅骨修补术之间间隔超过1年的患者骨瓣吸收增加。感染方面的发现与过去的研究一致，未发现移植材料对整体或脑外伤患者的感染风险的影响。但是开放性伤口的脑外伤可能会增加感染的风险。超早期颅骨修补术（14天）会增加感染的风险。总结一下，颅骨修补的手术首先是必要的，患者不清醒就不修补的观点是错误的。修补的时机和材料需要因人而异，不可以一刀切。手术一定要谨慎，术前考虑好种种因素，做到术中不慌，术后心中有底。希望每一个患者都能早日康复。

局灶性癫痫导致患者皮质进行性萎缩董月青主任的昏迷促醒中心这是发表在权威杂志JAMA Neurology 上的文章。目前认为癫痫是一种静止性疾病，还是进行性疾病仍有争议。本研究证实局灶性癫痫患者会出现进行性皮质变薄，这种萎缩并不不同于正常老化引起的皮质变薄。文章得出以下结论：1、研究证实局灶癫痫导致广泛、高度显著的进行性皮质变薄超过正常衰老效应，主要涉及双侧颞叶、内侧顶叶和枕叶。萎缩主要发生在癫痫发作后5年中。图1：癫痫患者与健康对照相比皮层萎缩严重。我们的体会：我们昏迷促醒中心都是收治的最为严重的脑损伤患者，很多患者都存在癫痫，这种癫痫有时是我们能观察到的，如肢体强直，翻白眼，肢体扭动等；有些家属并不一定很明确，因为动作很小，如一“激灵”，一抖动身体等，因此家属很容易忽视这一问题。癫痫会导致广泛、严重和进行性脑萎缩是。导致皮层萎缩最可能的原因是神经元的丢失，这也就是我们俗话说的“这这人越抽风越傻的原因”，很多家属反应癫痫的孩子跟不上学习了，或者年轻人看看越来越傻了，痴呆了的原因。