【杜良杰医生的科普号的文章/病例】北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科-好大夫在线

精选精选中国康复研究中心脊柱脊髓神经功能重建科：显微外科下的下肢功能重建手术前后下肢功能对比

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精选精选脊髓损伤、脑外伤、脑卒中后遗症：肢体痉挛显微外科功能重建活动招募中，杜良杰教授周一周三上午出诊

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精选精选脊髓损伤、脑外伤、脑卒中后遗症：显微外科下的严重肢体痉挛，肢体功能重建活动招募进行中。

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医学科普医学科普 “小燕飞”有很多潜在危害，不可作为腰背肌训练的首选

一、久坐会危及腰部健康对于久坐一族，腰痛可能是常态；越是久坐办公室的人，越容易罹患此病，因为腰椎间盘突出并不是因为运动过度导致的，反而是因为不运动而“劳损”，也就是说，运动过少才是致病的深层次原因。成年人有26块椎骨，每块椎骨中间有一个厚度1厘米左右的椎间盘。椎间盘“垫”在两块椎骨中间，起到减震和润滑的作用。当然，椎骨与椎骨之间不是像积木一样简单叠放，而是由生长在椎骨外表面上的韧带相连，韧带同时也把椎间盘包裹在其中。椎骨后面是脊突，上下两个脊突相互卡在一起。两块椎骨、一个椎间盘、两个卡在一起的脊突，就形成了一个关节。我们把它叫做一个运动单位。人体上半身的重量就是由脊柱负责承担的，但是，这个任务并非由椎骨独自完成。脊柱周围的肌肉也承担了相当一部分重量。而且肌肉力量越强大，替骨骼分担的重量就越多。从力学平衡的角度来说，腰部的平衡分为静态平衡和动态平衡。静态平衡就是韧带、脊突、椎间盘以及一些深层的小肌肉构成的平衡，动态平衡则由腰后面的大块肌肉以及腹部的正、侧面肌肉构成。动态平衡和静态平衡如果被打破，腰就要出问题了。比如疏于运动，长时间一个姿势坐着，肌肉容易发生劳损，肌肉的力量和耐力也会越来越差。上半身的重量全部压在椎骨上，椎间盘受力越来越大，磨损自然就越来越严重。因此，避免长时间的坐姿非常必要。因为坐着的时候，椎间盘最受力，特别是坐着且身体前倾时，腰部负重最大。因此，坐着的时候身体要尽量后仰，而且腰后一定要垫个垫子，以减少腰椎受力。任何椅子都不能长时间坐，哪怕它是用人体工程学原理设计的椅子。站立的时候候椎间盘受力比较小，走动起来椎间盘受力更小一点，而平卧的时候椎间盘受力最小。二、症状与影像学腰椎间盘相当于社会的底层，它支撑几乎整个身体的重量，受‘压迫’最深。椎间盘虽然有弹性，但如果总是处于弯腰的状态，比如伏案写字、操作电脑，或是弯腰干活，都是向前弯，两块椎骨就会挤压椎间盘的前边，椎间盘就会向后方膨胀。随着时间的推移，椎间盘的弹性就会下降，慢慢就被挤出了正常的位置。随着人们的活动量越来越小，肌肉力量越来越差，骨骼承受的应力越来越大，腰椎间盘磨损得越来越严重，腰椎间盘突出症的发病率越来越高，发病年龄越来越小。我见过的最小的患者只有13岁。其实体检查出来有腰椎间盘突出，并不能诊断为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出在人群中广泛存在。但是如果没有症状是不能够称作腰椎间盘突出的。在医生眼中，腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症，是两个不同的概念。从影像学看到椎间盘出现一定程度、一定范围的突出，但没有什么症状，只是感觉腰部酸软无力，容易发生疼痛时，不需要用医学方法进行治疗，只要注意增强腰背肌肉的锻炼即可。只有椎间盘突出压迫了硬膜、神经，导致了跟影像学一致的疼痛、麻木、无力等症状，才能诊断为腰椎间盘突出症。即X光片或核磁显示患者的某节神经被突出的椎间盘压迫，而患者腰腿疼痛的位置也恰恰证明确实是因该处腰椎被压迫产生。如果不符合，则说明患者的腰腿痛不是由椎间盘突出引起。三、腰背肌训练，“小燕飞”有很多潜在的副作用，不是首选可能很多人都在做：俯卧在床上，然后以肚子为支撑点，全身向上抬起。建议早晚各做15次。然而，治疗腰椎间盘突出症的第一步是卧床，让腰椎不再受力，椎骨之间的间隙分开，椎间盘不再受压，恢复其本来的弹性和厚度，使突出的部分也有机会回复。但只有腰腹肌的康复训练才是预防和治疗腰椎间盘突出以及腰椎间盘突出症的最重要手段。理疗、药物、手术都不能代替康复训练。很多医生也都会推荐做“小燕飞”。但我认为：“小燕飞”有很多潜在的副作用，不是首选的锻炼腰肌的好方法。理由如下：“‘小燕飞’的动作会使腹部受到挤压，对腹部膨隆或患腹部疾病的人来讲，腹内压增高后会出现问题，比如膀胱受压，有膀胱输尿管返流之危险，久之会引起肾积水；长期的腹内压增大，还有胃内容物返流、导致返流性食道炎的可能；此外，长期的腹内压增大会导致痔疮的产生或复发加重；腹内压增大还有可能会导致椎管内压增大、加重椎间盘突出；如果患者有先天性的血管畸形等疾病，会增大出血的风险；有脑脊液囊肿、脊髓空洞症、脊髓肿瘤的病人，会通过小燕飞训练增大椎管内压，加速脑脊液囊肿的液体量，中央管内的液体量、增大脊髓压迫的程度，从而有加重脊髓或马尾神经压迫伤害的可能。在腰背肌锻炼方面，我推荐与小燕飞有相同作用的“五点支撑搭桥”的锻炼方法。除此之外，要想保持腰部健康，只练腰部是不够的，还锻炼腹部肌肉以及腰腹侧方肌肉的练习。长期的实践证明，这些动作可以治好轻度的椎间盘突出症。不过，“运动疗法”非一日之功，要坚持练三个月以上才能明显改善，坚持一年以上，才可以基本治愈。请参照以下图及说明进行腰腹肌训练。五点支撑搭桥仰卧，双臂自然放在身体两侧，两脚之间与肩同宽，双腿伸直或者稍微弯曲（最好不要屈膝90度位），脚放于地面。用双脚、双肘和头后部支撑身体，用力向上挺腹，让腰背像拱桥一样挺起来，身体呈反弓形。坚持至少5秒钟，最好30-60秒，然后恢复仰卧姿势。反复训练，直至腰背肌酸痛疲劳为止。每天做2组。这个动作可锻炼腰部肌肉的力量。侧腰练习侧卧，挨着地面的手向前伸直，另一只手自然放在体侧。两腿并拢向上抬起，头部和肩部同时抬起，坚持至少5秒钟，最好15-30秒，然后恢复侧卧姿势。反复做到肌肉酸痛疲劳为止。每天两组。这个动作可锻炼腹部肌肉的力量。两头起仰卧，两腿并齐伸直，向上抬至与地面呈45度角。然后，双手向前伸，将头和上身也向上抬至45度。注意只是头部和双肩离地，后背和腰部不要离地。双手向前做够脚姿势，但上身不要抬太高，以免腰部受力太大。保持这个姿势至少5秒，最好15-60秒，然后恢复仰卧姿势。反复练至肌肉酸痛疲劳为止。每天做二组。这个动作可锻炼腹部肌肉的力量。对于水平骶椎、髂腰肌有炎症的患者，可以在屈髋屈膝各90度位置进行上述动作的锻炼，要领同上。四、循序渐进锻炼，杜绝暴力用腰上述腰腹肌锻炼一定要坚持循序渐进、长期坚持、禁忌粗暴的原则。只有长期坚持，才能逐渐获得足够好的腰腹部肌力和耐力；只有避免粗暴锻炼，才能不导致锻炼负损害。除了缺乏运动容易导致腰椎间盘突出之外，运动不当也是致病因素之一。这种运动型损伤多见于年轻人和男性，在健身房里更为常见。为了练出肌肉块，有些男士喜欢“挑战自身极限”，恨不能两三天就把器械上的所有重量全加上。这种暴力性运动是非常错误的，尤其是已经患了椎间盘突出症的患者，肌肉力量已经不够了，高强度的运动会使椎间盘遭受更大的损害。椎间盘突出症患者绝对不能做剧烈的运动，既不能跑步，也不能做器械练习，球类运动也不适合。必须首先慢慢恢复腰腹部肌肉的力量，然后才能逐渐恢复正常的运动。弯腰搬东西时，腰椎、腰背部的肌肉、筋膜承担超过正常5倍以上的压力。也就是说，弯腰搬20斤的重物，相当于直立扛了100斤。因此搬东西时，一定要蹲下来搬，尤其是超过30斤的重物。这是预防椎间盘突出症和预防椎间盘术后复发较为重要的注意事项。

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精选精选交感神经型颈椎病的诊断治疗和康复

概述交感神经型颈椎病（英文缩写SCS）发病率约为3.8%-17.6%，大约占颈椎病的发病率的10%-25%；本病是最具争议性的一种类型颈椎病；以头晕和眩晕为主要临床表现；过去本型颈椎病与椎动脉型颈椎病难以区分，由于二者都以头晕为主要临床表现，故将二者合称为颈性眩晕；对于颈性眩晕的发病机制，目前不甚清楚；其处理方法也是八仙过海，各显神通，良莠不齐，鱼目混珠；医学界众说纷纭；患者何去何从，莫衷一是；最终是病人头晕，医生头疼；常常有患者辗转南北，奔赴西东，在骨科、神经内科、神经外科、心理科、中医科、眩晕专科门诊、心血管内科，消化科、正骨推拿科、疼痛科等等之间往复求医，疲惫不堪，怪病经年不愈。咎其原因，不外乎八个字：医理多弊、康复匮乏。本文陈述作者对本病的病机、诊疗与康复的个人观点，希望有益于大众。 1、SCS定义交感神经型颈椎病（SCS）是以构成颈椎的组织结构退行性改变为主要原因下发生的，在颈椎不稳等多种因素作用下，刺激交感神经所产生的以头晕同时伴有交感神经兴奋或抑制症状为主要临床表现的症候群。注意：在本定义中强调“是以构成颈椎的组织结构退行性改变”，而不是“椎间盘退行性改变”。肌肉、韧带、椎间盘、骨和关节都是构成颈椎的组织，都会发生退变。然而其退变有一定的规律，常常在椎间盘退变之前已经发生了肌肉和韧带的退行性改变。传统医学观点认为椎间盘退变是颈椎病的起始发病原因是错误的；其实椎间盘退变只是颈椎退行性改变中的一个重要环节，而不是起始因素。 2、颈椎病（包括SCS）的发病机制的金字塔原理各型颈椎病的发生发展基本上遵循着从颈型颈椎病到SCS，再到神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病的规律。在组织退变以及颈椎病的发病机制方面，作者认为，颈椎病的发生发展是从肌肉退变开始的，肌肉退变之后导致颈椎动态稳定性的减弱或丧失；然后发展到韧带退变，发生静态稳定性的减弱或丧失；从而导致椎间盘的退变，增大了颈椎不稳的程度；从而进一步导致骨关节的退变。随着颈椎不稳的发生和发展，伴随着代偿性稳定机制的发生、累及重要器官，产生相应临床症状、体征的综合过程。构成颈椎的组织需要保持动态和静态的稳定性才能发挥正常的生理功能；肌肉和韧带是维持颈椎动态和静态稳定的基础。在生理情况下，“肌肉-韧带-椎间盘-骨和关节-神经组织”具有层层保护作用。在病理状态下，颈椎退行性疾病最早开始于肌肉的劳损和退变，其次是韧带，在肌肉和韧带劳损的基础上椎间盘发生退变，从而继发骨与关节的退变，骨质增生进一步刺激压迫神经根或脊髓或椎动脉等重要器官。颈椎的退行性疾病的发生从轻度到重度是发病因素层层叠加的过程。因此，防止颈椎退行性病变、维护颈椎健康的根基是肌肉，其它的因素依次是韧带、椎间盘和骨关节。预防颈椎退行性疾病，必须通过循序渐进地主动运动锻炼，增强肌肉的力量和耐力，只有如此才能防止韧带的退变；也只有通过加强肌肉和韧带的锻炼，才能防止椎间盘的退变；只有肌肉韧带椎间盘保持健康，才能防止骨与关节的劳损和退变；只有保证了肌肉韧带椎间盘骨关节的健康，才能防止神经组织、椎动脉等重要器官受累。这就是作者提出的颈椎退行性疾病的金字塔原理，并认为预防、治疗和康复颈椎病都必须遵循奠定根基、加固根基的原则，也就是加强颈椎周围的肌肉和韧带的康复训练，提高颈椎稳定性的原则。在SCS阶段，颈椎不稳包括肌肉劳损退变之动态失稳，也包括韧带退变之静态失稳，椎间盘和骨关节可以有不同程度的退变，也可以不发生退变；颈椎退变和不稳导致本体感觉传输异常；在颈椎不稳刺激下，导致颈椎组织内的交感神经受刺激，再在复杂的生理生化反应介导下，导致椎动脉收缩舒张功能异常，重要器官植物神经功能紊乱，致头晕、心慌、胸闷、视物模糊等症状发生。 3、SCS的临床表现规律研究3.1 研究方法回顾性研究2017-2019年门诊收治的110例SCS患者，分析其临床症状表现规律包括：不同系统的交感神经症状表现，头晕的性质，临床症状出现的先后顺序、时间间隔及相关性，肢体麻胀或麻木患者是否伴有神经根型和脊髓型颈椎病的症状体征等。 3.2 研究结果 SCS患者的交感神经症状表现复杂，分布在消化系统（71.82%）、心血管系统（83.64%）、呼吸系统（63.64%）、汗腺（48.18%）、眼睛（81.82%）、耳部（60.91%）、脑（68.18%）和四肢（70%）等器官系统的症状出现率较高，多表现为交感神经兴奋症状；其头晕性质主要表现为头脑昏沉（66.36%），少数患者同时伴有外物或自身的旋转晃动（23.64%），极个别患者单纯表现为外物或自身的旋转晃动（8.18%）；大多数患者表现为先出现慢性颈肩部疼痛，后出现头晕及其它交感神经症状，占58.18%；从颈肩部疼痛发展为头晕的时间为（68.98±64.42）月；有肢体麻胀或麻木的77例患者均排除了神经根型和脊髓型颈椎病，属于交感神经症状的四肢表现；头晕程度与病程之间存在明显的正相关性（P

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医学科普医学科普正确认识颈椎不稳

颈椎病的发生发展过程其实就是一个稳定性逐渐丢失，同时代偿性稳定机制被激发出来，不稳与反不稳形成混杂局面的一种慢性退行性疾病。不稳并不单纯指骨头之间的错位，在康复医学科，不稳包括累及肌肉动力性系统的不稳（简称动力性不稳）和累及深层次肌肉、韧带、椎间盘和骨关节的静力性系统的不稳（简称静力性不稳）。颈部肌肉的主动调节控制为动力系统。颈椎周围肌肉的劳损和退变会导致颈椎在各向运动中难以保持运动中的平衡，就会出现动力系统性不稳，人体为了自我保护，就会出现颈肩部疼痛等症状以告警，同时出现颈椎生理曲度变直等静力性系统的代偿反应。这一时期以肌肉的劳损和退变为主要矛盾，治疗方面也只有康复训练才能解决根本问题。遗憾的是，在这一时期，接受康复训练的人数微乎其微；绝大多数人都接受被动的、让别人给予的中医、中西医结合或西医的治疗。这就不难理解为什么很多人的慢性颈肩部疼痛长期不愈，复发加重了。脊柱在生理载荷下保持脊柱结构完整并防止脊柱节段变形及过度活动，保护脊髓、神经根、交感神经、椎动脉等重要器官不受侵扰，这种能力叫做临床稳定性，属于静力性系统稳定的范畴，又叫做静力性稳定。继肌肉劳损退变之后就是韧带的劳损退变了，深层次的小肌肉与韧带担负着重要的静力性稳定性的初级防线作用，深层次的肌肉和韧带的劳损就会导致静态不稳，静态不稳之后才会导致骨与骨之间的不稳，表现为夹角增大超过11度、前后移位超过3mm、旋转不稳等多种失稳。此期重要的临床表现是头晕、头痛、耳鸣、心慌、胸闷、恶心、腹泻、眼睛胀痛、四物模糊、畏光、四肢酸麻胀无力等等交感神经症状，临床上称之为交感神经型颈椎病。交感神经型颈椎病有多种学说解释，往往令人莫衷一是，其实，体液因子失调的根本原因是颈椎不稳；骨质增生的原因还是来源于颈椎不稳的代偿；最终都与颈椎不稳有着直接或间接的关系。有人认为轻度的颈椎不稳不会导致交感神经型颈椎病症状，大错特错了。早在多年前北医三院王少波教授团队就已经从大量的临床观察中得出结论：即使达不到角度超过11度、移位超过3mm的不稳标准，潜在的轻度的不稳也会导致明显的交感神经症状。（冷辉，王少波，赵吉连，徐久祥，颈性眩晕的诊断与治疗分析，骨与关节损伤杂志，2002，17（3）：209-210）颈椎不稳会导致韧带钙化增厚、骨质增生，最终使颈椎趋于稳定，使交感神经症状消失。这个过程需要很多年。影像学可以表现为在某一不稳位置下的固定状态。这种情况也就容易被个别忙碌大意的骨科医生认为：有的人存在颈椎不稳却没有交感神经症状，从而怀疑甚至否定交感神经型颈椎病的存在。作者将颈椎序列不良，但成角没有到达11度，移位没有超过3mm，或者存在项韧带钙化的情况称之为颈椎潜在不稳。医学界认为，项韧带钙化骨块就是颈椎不稳产生的局部创伤出血钙化的产物。颈椎不稳所导致的交感神经型颈椎病的处理就应该以康复训练增强颈椎稳定性为主，以被动的临床治疗为辅，二者相结合才能取得较好的疗效。但是，非常遗憾，纵观业界，接受康复训练者才有几人？在没有康复介入的情况下，颈椎病复发加重就成为常态了。颈椎病贵在预防。很多颈型颈椎病和交感神经型颈椎病患者是没有椎间盘退变的。继肌肉韧带退变之后才是椎间盘的退变。如果在椎间盘退变之前好好康复，把肌肉和韧带的问题解决了，颈椎病就不会复发加重了。在椎间盘退变之后，颈椎的静态稳定性进一步丧失，交感神经型颈椎病症状会进一步加重。到了椎间盘退变甚至突出的程度，情况已经变得相当棘手了。然而，只要没有明显的神经根或脊髓受压，是不需要手术的，通过康复训练，肌肉功能增强了，颈椎稳定性增强了，椎间盘的受力会得到分解，椎间盘的退变进程也会得到遏制。唯有康复才是解决问题的王道。很遗憾，很少有人进行康复训练，多数人热衷于让别人给自己按摩、正骨、推拿、小针刀、祖传秘方治疗等。没有反对这些治疗的意思，只是要说，这些方法是缓解症状的，只有短期疗效，这些治疗只是为康复奠定基础的；如果只用这些治疗而不做康复，颈椎稳定性就不会得到改善，颈椎病肯定会复发加重；只有康复才能解决颈椎稳定性的问题。脊柱外科界有个别大夫瞄准了交感神经型颈椎病，在没有经过正规的康复的情况下就为患者做了颈椎融合术，让患者丧失了部分颈椎活动度，增加了融合相邻节段的退变进程，使病情更加恶化，实在值得反思。随着颈椎不稳及其代偿性稳定机制的发展，神经根管部位的增生反应会导致神经根受压，产生神经根分布区的麻木无力疼痛等，称之为神经根型颈椎病。此期，虽然通过代偿性的增生反应，颈椎已经趋于稳定，但是我们切不可放任自流，让其发展下去，这样会有向脊髓型颈椎病发展的危险；如果能够进行正规的康复，将颈椎稳定性改善了，不需要靠增生反应来稳定颈椎了，甚至还可以让部分增生物吸收，这样才能比较彻底地治愈本病，并预防其恶化。非常遗憾的是，在本期颈椎病的处理中，只有极少数人进行康复。脊髓型颈椎病的高发状况可以从这里得到部分答案。椎动脉型颈椎病是在颈椎不稳的基础上发生的，横突孔内严重的韧带增生钙化反应所导致的椎动脉受压，脑供血不足，同时对侧椎动脉失代偿，无明显交感神经症状，以眩晕或晕厥为主要临床表现的颈椎病。该型颈椎病以手术治疗以及术后正规的康复为处理策略。椎管部位也可以在对不稳的代偿反应中发生增生导致脊髓受压，产生四肢麻木无力、肢体抖动，大小便功能障碍等症状，称之为脊髓型颈椎病。早期手术是预防该型颈椎病导致瘫痪的最有效手段。否则的话，一个小小的外伤甚至咳嗽喷嚏都会导致瘫痪。切莫延误治疗，酿成终身残疾。脊髓型颈椎病的术后康复很重要。然而，很多人不重视术后康复，导致手术后的相邻节段再次发生椎间盘退变突出不稳增生，再度压迫脊髓，不得不再次、再再次手术。上述两种或两种以上颈椎病类型同时合并出现在一个病人时被称作混合型颈椎病；也是颈椎不稳及其代偿性稳定机制的产物。总之，从动力性系统的不稳到静力性系统的不稳，从颈椎不稳到代偿性增生反应，复杂的病理机制是导致不同类型颈椎病的内在原因。我们应当应用临床治疗与康复相结合的处理策略，以康复为主，以临床治疗为辅，才能使各型颈椎病得到较好的短期疗效和长期疗效。我们必须充分认识到静力性不稳之前存在的动态力性不稳，进行早期的康复训练，将颈椎病扼杀于萌芽状态。我们不但要认识到符合诊断标准的静力性的颈椎不稳，还要对没有达到此标准的潜在性颈椎不稳有着一个深刻的认识，通过康复训练，将颈椎不稳消灭在轻度状态，免得其向严重不稳恶化发展。正确认识颈椎病从认识颈椎不稳开始；预防颈椎病从预防颈椎不稳开始；只有实现了颈椎稳定才能真正康复颈椎病；没有康复介入的颈椎病治疗是不会有长期疗效的；颈椎稳定才是康复治疗颈椎病的王道。

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精选精选脊髓损伤后痉挛的手术治疗

脊髓损伤后的痉挛一般可以通过应用药物、PT、理疗、肉毒素注射等方法治疗而得到控制。当肌痉挛不能用药物或其它方法缓解可以考虑手术治疗。这部分患者大约占1％～2％。手术可以破坏神经传导通路，从而达到缓解痉挛的目的。手术应准确针对异常升高的肌张力，而不应损伤残留的运动和感觉功能。方法如下：1.周围神经选择性切断术(SPN)1.1 选择性胫神经肌支切断术(SPN)主要用于缓解小腿三头肌的痉挛。胫神经是坐骨神经的分支，有7-8个主要的分支，手术时在膕窝部位横行小切口，显露胫神经的腓肠肌内外侧头和比目鱼肌分支，在显微镜下将这三支分为许多小束，应用电刺激仪器刺激，判断兴奋性最高的部分，这部分就是导致痉挛的神经，予以切断，既保留了肌肉力量，又去除了痉挛，手术非常安全，术后痉挛立即消失。图1（左）脊髓损伤后大腿内收肌、小腿三头肌严重痉挛患者，闭孔神经、胫神经选择性切断术前，剪刀步态、走路时必须人搀扶，足踝痉挛发抖。图2（右）手术后大腿内收肌痉挛消失，小腿三头肌痉挛消失，走路不需要人搀扶，剪刀步态消失。1.2 选择性闭孔神经切断术(SPN) 主要用于缓解大腿内收肌的痉挛。分为骨盆内闭孔神经切断和骨盆外闭孔神经切断手术。前者是取耻骨联合上一横指横切口，自腹直肌前鞘纵形切开，钝性分离后显露腹膜，自腹膜外钝性分离进入盆腔，在闭孔上方找到闭孔神经，将其分为许多小束，应用电刺激仪器刺激，判断兴奋性最高的部分，这部分就是导致痉挛的神经，予以切断，既保留了肌肉力量，又去除了痉挛，小心不要损伤重要血管，手术比较安全，手术后内收肌痉挛立即消失。骨盆外闭孔神经切断术是在大腿根部纵行切口，显露短收肌，在短收肌表面找到闭孔神经前支，根据具体病情予以部分或完全切断。在短收肌后方找到闭孔神经后支，根据病情予以部分或全部切断。

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精选精选上运动神经元性损伤后下肢功能重建

1.概述上运动神经元性损伤是指脊髓前角运动神经元以上部位的神经损伤，包括所有原因所导致的脑和脊髓损伤，其损伤原因有外伤、感染、变性、肿瘤、先后天性颅脑和脊柱损伤或疾病等。由于皮层运动投射区和上运动神经元径路受到病变的损害，患者常常表现为伴有肢体痉挛的瘫痪，因此又称为上运动神经元性瘫痪。不同的病变部位、不同的发病机制，会导致各种类型的临床症状，分为偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫等，以浅反射消失、深反射亢进、肌张力增高、联合运动出现、病理反射阳性等为主要临床表现。脑瘫也属于上运动神经元性瘫痪。2.上运动神经元性损伤后下肢功能障碍上运动神经元性损伤之后，单侧或双侧下肢会出现痉挛性的瘫痪，下肢站立、行走功能障碍。站立功能障碍患者常常发生于病情严重的上运动神经元性损伤患者，表现为双侧下肢肌力很差，痉挛严重，同时伴有屈髋屈膝马蹄内翻足畸形，由于长期不能站立，患者还常常伴有严重的骨质疏松、关节挛缩、肌腱短缩、髋膝关节发育不良、脊柱畸形。行走功能障碍最常见的异常步态有偏瘫步态和剪刀步态等。上肢屈曲，下肢伸直，腰部向健侧倾斜，瘫痪的下肢伸直外旋、向前外摆动，走一步划半个圈，叫做痉挛性偏瘫步态，常见于皮质脊髓束病变，如脑卒中后遗症等，长期的痉挛性偏瘫步态可伴有严重的跟腱挛缩、马蹄内翻足畸形。双下肢痉挛性强直，髋关节屈曲，内收、内旋，足下垂及内翻，行走时双膝互相摩擦，甚至两腿完全交叉，这种步态叫做“剪刀式”步态，常见于脑性瘫痪和脊髓损伤患者。双侧大腿内收肌痉挛、挛缩，大腿外展受限，使患者站立行走时的双足负重面积减小，是导致患者行走不稳、容易摔跤的内在原因，由于缺乏正常的生物力学刺激，患者常常有髋臼发育不良、股骨颈干角过大等。髋膝关节屈曲挛缩畸形使患者难以正常负重行走，使躯体发育迟缓，并有骨质疏松等并发症。马蹄内翻足畸形是上运动神经元性瘫痪疾病的常见肢体畸形。由于马蹄内翻足的存在，患者难以正常站立和行走，需要屈髋屈膝才能获得下肢的生物力学平衡，因此，长期的马蹄内翻足畸形也常常继发屈髋屈膝畸形。3. 上运动神经元性损伤后下肢站立行走功能重建3.1 选择性骨盆内（外）闭孔神经切断术和胫神经切断术选择性骨盆内闭孔神经切断术是临床上常采取的一种有效治疗上运动神经元性瘫痪后大腿内收肌痉挛的手术方式。适用于所有无手术禁忌证的患者。手术选择耻骨联合上一横指横行切口，纵形切开腹直肌鞘，钝性分离腹膜，于腹膜外用大棉垫保护，应用乙状拉钩牵拉，在闭孔上找到闭孔神经，电刺激器刺激确认，将闭孔神经分成若干束，电刺激确定阈值较低的部分，予以切断。常规冲洗缝合切口。患者术后既保留了一定程度的大腿内收力量，又有效去除了大腿内收肌的痉挛。部分严重内收肌挛缩的患者需要进行内收肌的松解。骨盆外闭孔神经切断术的手术部位位于大腿根部，在短收肌表面和后面寻找闭孔神经前后支，分别予以部分或全部切断。选择性胫神经切断术是一种常用的治疗小腿三头肌肌张力增高、踝阵挛的手术方法，具有较好的临床疗效。可采用小切口微创手术方法，于腘窝处横形切开皮肤、皮下组织，按照解剖，显露胫神经干及其皮神经支、腓肠肌内外侧头分支和比目鱼肌支，在显微镜下将这些肌支进一步分成若干小束，应用仪器刺激鉴别，选取阈值低的分支予以切断，保留阈值高的部分。如此则既可以达到去除小腿三头肌痉挛的目的，又可以尽最大程度地保留肌肉的力量。当然，这种操作要求较高的手术技巧。图1 闭孔神经解剖及胫神经解剖图（左：闭孔神经，中：胫神经）。图2 （右）胸脊髓损伤后双侧大腿内收肌严重痉挛，两个检查者难以分开大腿至45度。图3（左）胸脊髓损伤后双下肢痉挛严重，术前需扶持下才能站立行走，呈剪刀步。图4 （右）选择性闭孔神经切断术后大腿内收肌痉挛消失；选择性胫神经肌支切断术后小腿三头肌痉挛消失，术后一周，患者可以拄单拐行走，剪刀步消失。3.2 髋膝关节松解手术对于上运动神经元性损伤的患者来说，髋关节屈曲挛缩、膝关节屈曲挛缩以及马蹄、马蹄内外翻畸形等是非常多见的。在保守、康复治疗效果不佳的情况下，应尽早手术治疗。因为正常的下肢负重力线对于患者的骨关节的生长发育至关重要。大龄脑瘫者多数有髋关节、膝关节的发育不良、半脱位，极少数还会发生脱位，不正确的生物力学刺激是进一步发生骨关节炎的诱因。身材矮小、心理障碍也比较常见。因此，积极手术恢复正常下肢负重力线，为患者创造站立、行走的条件是非常重要的。下肢畸形矫正的顺序一般是遵循髋、膝、踝关节的顺序。髋关节屈曲挛缩畸形采用髋关节松解术，一般采取Smith切口，将髂骨内外板处骨膜下剥离可以松解髂腰肌和臀肌；股外侧皮神经须注意保护；将缝降肌、股直肌松解可进一步使髋关节伸直，有时需要切开关节囊前部。膝关节松解一般采取长S形切口，显露股二头肌、半腱肌、半膜肌并Z字延长，必要时切开后关节囊、切除部分腓肠肌内外侧头止点。注意保护腘窝部重要的血管神经。图5 儿童胸脊髓损伤后遗留髋关节、膝关节屈曲挛缩畸形以及扁平足、内收肌挛缩等畸形术前，右图为骨盆正位片，髋关节发育不良。图6（左）骨盆内闭孔神经切断术、双侧髋膝关节松解术后畸形基本消失；图7（右）双侧髋膝关节松解术、骨盆内闭孔神经切断术后戴下肢辅助具站立行走功能明显改善。3.3 下肢矫形外固定架固定术许多上运动神经元性损伤患者都有髋关节、膝关节、踝关节、足的畸形，如屈髋屈膝畸形、马蹄内翻足畸形等等，尤其是大龄患者，这些畸形会变得严重、复杂、不可逆，单纯功能锻炼和康复治疗收效甚微。需要先进行下肢矫形，畸形严重者需要应用外固定架固定后逐渐矫正畸形，以免发生血管神经并发症。部分患者由于长期的蹲伏步态，股四头肌的牵拉，使髌韧带松弛，髌骨上移脱位形成高位髌骨，使股四头肌牵拉髌骨，以髌髁关节为支点、以胫骨结节为发力做功点的整个生物力学机制变得紊乱、低效，因此需要手术复位髌骨，将髌韧带短缩缝合。足的马蹄内翻畸形需要在选择性胫神经肌支切断，使小腿三头肌痉挛缓解的基础上，再进行跟腱延长术、胫后肌前移术；根据具体情况，有的患者可能还需要进行三关节融合术。在上述矫形手术的基础上，为了维持矫形或进一步进行肢体矫正、为肌腱、骨创造良好的修复环境，需要进行下肢外固定架固定手术。综合应用上述方法于大龄脑瘫、脊髓损伤后遗症、偏瘫后遗症等疾病的治疗方面均可获得满意的疗效。3.3.1 重症脑瘫患者的下肢站立功能重建图8 男性患者，19岁，脑瘫（四肢瘫型）双下肢内收屈髋屈膝挛缩畸形，不能站立，双侧上肢屈曲痉挛，不能自己拿食物吃饭。图9（左）经过骨盆内闭孔神经切断术、双侧下肢髋关节松解术、双侧膝关节松解术、双侧选择性胫神经肌支切断术、选择性坐骨神经切断术、外固定架固定术等系统性治疗之后患者下肢痉挛缓解、畸形消失、恢复了站立负重力线。本图显示患者髋膝关节松解术后情况。图10 （右）左下肢矫形外固定架固定术后2月已经拆除外固定架，右下肢矫形外固定架固定术后下肢膝关节屈曲挛缩畸形完全矫正。图11（左）患者拆除双侧外固定架后能够在支具辅助下站立、并进行治疗性步行。图12（右）为了解除双侧腘绳肌痉挛可进行选择性坐骨神经肌支切断术，选择性坐骨神经肌支切断术中。术后腘绳肌痉挛缓解，功能进一步改善。3.3.2 大龄脑瘫患者下肢行走功能重建图 13（左）、14（中）男性脑瘫患者，21岁，蹲伏步态行走，屈髋屈膝挛缩畸形，高位髌骨。图15（右）双侧髋膝关节松解、髌骨复位、外固定架固定术后关节畸形已经矫正。图16 （左）拆除外固定架后患者在辅助具辅助下行走。图17 （中）双侧膝关节活动度正常，锻炼股四头肌情况。图18（右）通过康复训练，术后可以直立行走。3、马蹄内翻足畸形矫正外固定架固定术脑瘫、偏瘫、脊髓损伤等都会导致上运动神经元性损伤，使踝关节周围及足部肌力平衡丧失，再在长期失平衡的状态下肌肉韧带关节囊等发生挛缩，导致比较固定的马蹄内翻足畸形。当然，其它类型的足部畸形也会发生，临床上以马蹄内翻畸形最为多见。病程短、容易矫形的畸形，应用肌腱转位平衡重建技术即可重建足踝部的肌力平衡，使下肢行走功能改善。对于病程较长，畸形较重，单纯应用肌腱转位难以矫正畸形、维持疗效的患者则适合骨性融合外固定架固定手术。图18（左）脑外伤后右侧肢体偏瘫，右足马蹄内翻趾屈曲痉挛畸形13年，术前。图19 （中）右足1-3趾间关节融合、第一足趾趾长伸肌腱转移跖骨头悬吊、距舟关节和跟骰关节融合、外固定架固定术后，畸形矫正满意。图20（右）马蹄内翻以及足趾畸形矫正术后3个月行走功能明显改善。图21（左，术前）22（中，术中）23（右，术后）脊髓血管畸形所导致的马蹄内翻内收畸形20多年，需要扶双拐用足背外侧负重行走。矫形术前和术后的情况。4. 讨论4.1 突破传统观念，不可单纯拘泥于康复与保守治疗各种疾病都有其内在的发生发展规律，而治疗疾病，必须首先充分认识这种规律，并遵循疾病的发生发展规律，制定正确的治疗方案。保守治疗与手术治疗是几乎在医学诞生的时候就并存的一对矛盾。同一个病情，是保守还是手术？患者与家属，医生与医生可能存在很大的争议。泛泛而论，保守治疗与手术治疗都是科学合理的；然而，针对一个特定的个体、在一定的时间点、最适合患者病情的治疗方案只有一个，要么是保守治疗，要手术治疗。方案选错了，结果则会距离健康目标越来越远。对于上运动神经元性损伤来说，早期科学合理的康复治疗可以防止畸形、提高功能。在患者没有发生肢体畸形的时候康复治疗可以有效预防；当患者处于轻度可逆性的肢体畸形的时候，可以选择康复治疗纠正畸形、维持肢体的功能。然而，当患者已经处于长期严重不可逆的肢体畸形的状态的时候，保守的康复治疗既不能纠正畸形，也不能提高肢体的功能。如果此时依旧固守传统观念，还继续应用保守治疗的话，不但不能达到康复的目的，随着肢体畸形、不正确负重模式量的增加，患者的关节畸形会逐渐恶化、功能会逐渐丧失，躯体与心理发育都会受到影响。当肢体痉挛严重影响功能，而口服药物已经无济于事，肉毒素注射效果不良，痉挛反复加重，患者的肝肾功能受药物的毒副作用较重的时候，保守治疗已经不适合；只有手术治疗，只有根据具体病情在正确的手术方案指导下，才能获得比较满意的治疗效果，当然了，去除肢体痉挛的手术方法很多，只有科学合理的手术方法才能获得满意的疗效。当肢体畸形严重影响肢体功能，保守治疗已经不能提高肢体功能，此时就只有手术的方法才能达到矫正畸形、提高肢体功能的目的，当然，手术之后的康复治疗是必不可少的关键环节。4.2 正确的手术方案的制定是治疗成功的关键术前反复仔细地检查病人，并能够从生物学、力学、医学、社会学、心理学等多角度考虑，才能制定出科学合理的手术方案。有的患者，如果单纯去除肢体的痉挛就能够使肢体在负重、行走中获得稳定的步态，从而使肢体功能提高；有的患者需要保留一部分有用的肢体肌肉痉挛，同时需要解除另一部分的肢体痉挛；有的患者需要在解除痉挛的同时进行肌腱转位；有的患者需要解除痉挛、关节松解、畸形矫正、外固定架固定同时或者分期施行。总之，需要根据患者的具体情况，制定详细的计划，以肢体功能重建为目的，同时还要兼顾患者的经济、人文等方面的因素。

杜良杰主任医师北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科

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精选精选交感神经型颈椎病康复训练一年三个月之后症状基本消失

这是一个交感神经型颈椎病的病人。2年前开始颈部酸困僵硬不适，1年前开始头晕，心慌，不能上班，工作生活有严重影响。通过1年3个月的主动抗阻运动训练，所有的头晕症状完全消失、心慌症状消失，心理状况有了明显的改善。康复训练前的片子：颈椎生理曲度消失，反弓畸形，颈椎45和56之间明显不稳定。不稳定的类型，既有颈45的前后移位，同时又有颈45的夹角增大和颈56之间的夹角增大。核磁共振显示颈45和56两个节段的椎间盘有突出，但是没有明显的神经压迫，患者没有脊髓压迫的症状。采取的康复方案：主动抗阻运动疗法，配合生活方式改变和颈椎养护。通过病人每天2次，每次后前左右4个方向的康复训练。1年03个月的训练之后，病人的症状明显的改善，大部分的头晕心慌症状消失。从复查的X线片来看，病人的生理曲度有明显的改善：从原来的反弓畸形到现在的颈椎生理曲度变直；在过伸过屈X线片也发生了很大变化：在过伸位原来的颈45，颈56所显示出来的夹角增大已经不存在了，颈45的阶梯状改变也消失了。过屈位片：颈椎椎体后缘线变得非常的平滑，稳定性明显改善。交感神经型颈椎病评分由原来的50分降为目前的16分。这就是一个比较成功的康复的案例。当然病人还需要继续坚持主动抗阻运动训练，希望再经过几年的训练之后，她的颈椎生理曲度可以进一步的得到改善；颈椎的稳定性会得到进一步的加强。我们还可以通过他今后的和磁共振的复查与前面的进行对比去动态观察其骨质增生及神经压迫情况。

杜良杰主任医师北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科

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精选精选颈椎盘间突出是否是否可以用顶顶佳颈椎康复器来治疗？

患者提问：病情描述:我今年46岁，男性。2013年11月底某一天，头晕、右太阳穴痛，当时颈椎未感不适。到xx二医诊查，医生建议作颈椎CT后确定颈椎病，并且作了颈椎MRI，影像表现为颈椎生理曲度变直，部分椎体边缘骨质增生，T2WI多个椎间信号减低，C3/4椎间盘左后方及C4/5、C5/6、C6/7椎间盘后方突出，相应平面硬膜囊受压，所示脊髓大小形态及信号未见异常。于是采取作了牵引、小针刀及吃西药等治疗方法，效果不佳。3月23日开始病情加重，头晕、头痛、下肢乏力、走路不稳，在温州二医住院治疗挂点滴吃药，期间还做了脑部MRI（结论也是未见异常）。未见疗效。又陆续去温州附一医、附二医诊治，并再次作颈椎MRI（结论：颈椎顺利可，生理曲度存在，C3－6椎体前缘骨质增生、变尖，C4/5、C5/6椎间盘向后突出伴信号减低，相应硬膜囊受压，相应平面椎管及两侧隐窝变窄，脊髓走行顺利，形态及信号无殊，相应平面黄韧带未见明显肥厚。），又作胸椎MRI（结论未见异常）。附二医医生建议神经内科诊治。4月中旬用中药调理加上服用神经内科医生开具的治焦虑症及抑郁症的药品，一周后情况有所好转。可5月5日开始又头痛头晕，而且有加重的趋势。6月开始又接受了推拿针灸、温银行针治疗，但时好时坏，最后都基本无效果。目前主要症状是：头痛（有时两边太阳穴痛，大多时间是右太阳空痛）头晕、行走失衡，动作僵硬、脖子转动时没有疼痛、头晕感。除晚上侧睡手有麻感平时无手麻手痛症状。希望提供的帮助:我已多方求医半年多了。病情时好时坏，基本无疗效。真是走头无路，痛苦不堪，有时候想死的心都有。请问杜主任，我的颈椎病是神经根性还是交感神经型的的吗？是否可以用顶顶佳颈椎康复器来治愈？中国康复研究中心(北京博爱医院)脊柱脊髓神经功能重建科杜良杰回复：你属于颈椎不稳定刺激交感神经所导致的交感型颈椎病。要确定颈椎不稳，请拍普通X光片：颈椎正侧位、过伸过屈侧位片。治疗方法：主动抗阻运动疗法。患者提问： X光影像表现：颈椎过屈过伸位：颈椎前后动度可，椎体结构稳，排列规则，C5、C6信体边缘见骨质增生影，诸椎间隙求见明显狭窄，C5/6、C6/7前缘可见前纵韧带钙化，项韧带见一条形钙化灶，余无殊。杜主任，我病情严重吗？还可以用主动抗阻运动疗法吗？那我的头晕、走路障碍到底是由什么原因引起的？还可以用什么办法治疗？中国康复研究中心(北京博爱医院)脊柱脊髓神经功能重建科杜良杰回复：颈45、56、67三个节段不稳定，有椎间盘突出但是没有压迫脊髓，病情属于中度，如果任其发展下去，骨质增生严重，会压迫脊髓的。目前从目前情况看你可以用顶顶佳锻炼。需要长期坚持、循序渐进。不能急于求成。患者提问：情况综述：行走失稳症状从锻炼第九个月就消失了，至2015年9月经过13个月用顶顶佳锻炼，病症只有两侧太阳穴有时发涨，偶尔头晕。（锻炼强度是：每天早晚一次，每次25分。其中向后10分钟，向前4分钟、向左5分、向右6分，1分钟做2次；每次均要求用1档压到底并坚持住。）。正在病症大有好转之际，9月19日上午起床发现左边落枕了，以前从未左边落枕，结果2天不能顶右侧，一顶左后背肩胛骨部分很疼。20日晚，忍着左肩背疼痛后顶。结果21日病情加重，左手、左肩背疼痛，左手拇指、食指发麻，只好服用了止痛药。由于疼痛从21日开始停止顶压锻炼。疼痛不仅没有好转，而且有加剧的趋势。于27号上午，社区医生做了针刀。3天后，也无效果。从10月2日开始，自己做牵引治疗，感觉有效。做了几天以后就没什么效果。从10号开始还是用顶顶佳进行锻炼。锻炼强度：顶压时间为6分：3分：3分（后：前：右）。左侧未顶压。向后顶时，左肩背疼痛及手指麻痹加剧。目前的自我治疗方式是上午用气垫式牵引器半小时，晚上睡前用顶顶佳锻炼一次。但病情未有好转迹象。目前症状：左手、左肩背疼痛，左手拇指、食指发麻。特别是睡觉时左肩背疼痛及手指麻痹加剧。两侧太阳穴有时发涨，头晕有时发生。希望提供的帮助： 1、请问杜医生，是不是我用顶顶佳锻炼时间过长（一年多）造成了由交感型颈椎病转变为神经根型颈椎病并加重？如果不是，那我什么我的颈椎病会加重？ 2、还能用顶顶佳锻炼吗？请杜医生给我一个适宜的治疗方法。中国康复研究中心(北京博爱医院)脊柱脊髓神经功能重建科杜良杰回复：请复查颈椎MRI，看看目前颈椎病的情况。然后再说下一步治疗方案。患者提问：杜医生，你好！今天刚拿到MRI片子，xx市中心医院骨科主任医生看了下也说不严重不要紧，开了一些药。目前症状是左手臂、左肩背疼痛稍减轻些，左手拇指、食指麻痹加强（特别是睡觉时会麻醒，早晨起床也麻得很厉害。由于每天两次顶压锻炼无法完成（做时感觉疼痛和麻痹加剧），头晕脚软症状比原来重。请问杜医生：1、比较两次MRI片子，我的颈椎病有没有加重？2、医生开的药：颈舒颗粒、仙灵骨葆胶囊、依托考昔片及乙哌立松片需要吃吗？3、请为我确定下一步治疗方案。中国康复研究中心(北京博爱医院)脊柱脊髓神经功能重建科杜良杰回复：比较两次核磁共振，颈45和56椎间盘突出没有明显加重，但神经根孔狭窄较前加重，神经根通道周围骨质增生较前加重。可以保守治疗：1、坚持顶顶佳锻炼，适当减量。用一档。2、营养神经药物，甲钴胺注射液每日一次肌肉注射，一月一疗程，间隔3-5日；3、防止外伤。4、理疗。5、那些药都可以配合吃。患者提问：经过四年不懈的使用顶顶佳锻炼，我的项椎病引起的头晕症状完全消失。虽然症状消失了，但我还是继续坚持锻炼，但每天只作一组。感谢杜大夫发明了主动抗阻运动疗法。祝杜大夫工作顺利，生活幸福。好人一生平安。

杜良杰主任医师北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科

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