李正江医生的科普号

自从疫情爆发以来，患者就医越来越困难，因而，我重新开通好大夫网站，为我术后的患者和找我手术的患者提供医疗质询和预约就诊，术后的患者一般问问有关康复和生活是否需要注意什么，优甲乐的量是否调整，术后是否碘治疗，等等。然而，初次找我的患者，存在着严重无效医疗，甚至有的患者问很多有关专业性问题，其实这不是我想看到的。每位大夫都想给自己的患者治好，但由于不同大夫对该肿瘤认识的角度和深度不同，导致治疗上有一定差别。请记住医学在发展，治疗方案难以达到共识，只是患者选择哪位大夫治疗，应充分信任大夫，以免大夫在治疗过程中受患者的影响，出现无效医疗。无效医疗笼统讲包括过度诊断，诊断不足，过度治疗和治疗不足。这里患者只需要了解哪些可以避免过度诊断和过度治疗就可以了，诊断不足和治疗不足，患者是无法控制的。ATA指南对所有已知或疑似甲状腺结节的患者强烈推荐甲状腺超声检查和颈部淋巴结检查，而细针穿刺是在临床有指征时评估甲状腺结节的首选程序。什么是临床指征，ATA指南明确指出对1㎝以上的中高风险结节强烈推荐细针穿刺，了解这些知识，可以不必要的穿刺，避免穿刺后的后悔。但并不尽然，有些结节位于甲状腺的内侧和背面，有侵犯气管，喉返神经和食管的风险，结节不到1㎝也应考虑手术，所以，此时应穿刺证实恶性后再手术，避免甲状腺纤维化导致的过度治疗。总之，对穿刺应掌握“非必需不穿刺”。对分化型甲状腺癌的手术，无论ATA指南还是NCCN指南，对1㎝以下的甲状腺乳头状癌，如果没有区域淋巴结转移和远地转移，不推荐手术，建议观察，但患者有意愿手术，或者结节位于内侧或背侧时，可考虑手术。总之，对手术也应掌握“非必需不手术”，避免过度治疗。无论穿刺还手术，患者有绝对的主动权，了解穿刺和手术的指征，可以避免无效医疗，避免身心不必要的伤害，避免不必要的经济损失，最终，大大减少我的工作量。

在平时的工作中，时常有甲状腺癌术后的患者问我要不要碘治疗，尤其是淋巴结转移患者，脉管瘤栓形成的患者及被膜侵犯的患者，这些患者在过去一律做碘治疗。 影响碘治疗的因素很多，自从2015年ATA-DTC指南出版后，甲状腺全切除术后碘治疗患者动态危险度分层应用于临床后，以上指征不再是碘治疗的绝对适应症。如果抑制性甲状腺球蛋白小于0.2ng/ml或促甲状腺素刺激性甲状腺球蛋白小于1ng/ml，说明治疗反应良好，不必碘治疗，给予促甲状腺素低抑制治疗即可。如果抑制性甲状腺球蛋白大于1ng/ml或刺激性甲状腺球蛋白大于10ng/ml或甲状腺球蛋白抗体升高，说明治疗反应不完全，多数患者给予促甲状腺素抑制治疗即可，如甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体升高，应给予碘治疗。 决定碘治疗的因素不仅仅是动态危险度分层，组织病理亚型和基因突变也扮演着重要的作用，因此，当术后复发危险度评估出现中高风险时，建议患者到核医学科进行碘治疗前的评估，而后再决定是否碘治疗。

1.首先要明确穿刺的目的，它是评估甲状腺结节性质的诊断措施之一，由于它是有创检查，因此，把它作为继超声检查后的补充检查。 2.多大的甲状腺结节需要手术治疗。几乎所有甲状腺结节治疗指南：4厘米以下的良性结节不建议手术，1厘米以下微小乳头状癌不推荐手术治疗，但病人有意愿要求手术，也可考虑手术治疗。 3.超声诊断甲状腺结节的准确率是多少。不同医院，同一医院的不同大夫，不同仪器，对甲状腺结节诊断的准确率是有差别的。一个经验丰富的超声大夫，其准确率可达90%以上，精确的讲可达到98%.。 4.甲状腺结节的类型有哪些，各有哪些特征。甲状腺结节一般分：乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌和未分化癌。前两者统称为分化型甲状腺癌，过去一直认为占甲状腺癌的85%，近年来随着超声检出率的增加，占率达90%以上，它们发展缓慢，尤其对微小恶性结节，每年增长大概在1㎜左右，且30%以上是惰性的。甲状腺髓样癌，早期即伴有降钙素升高，抽血化验即可去确诊。未分化癌生长较快，可以说一天一个样，且伴有疼痛。依据以上特征即可确诊。 5.总结，对甲状腺结节的穿刺，应掌握“非必需不穿刺”的原则，我只有在手术的病人，术前评估需要进一步明确诊断时可考虑穿刺，这样可避免过度诊断和无效医疗，避免不必要的精神压力，避免不必要的时间浪费，避免不必要的经济损失。

今年来随着甲状腺癌的发生率增加和国家生育政策的放开，妊娠合并甲状腺结节的患者越来越多。同时，患有甲状腺结节的生育年龄的女性，能否怀孕。这两类人群的管理，不仅患者很迷茫，而且部分身为本专业的医务人员也不知所措。就本人所了解的有关信息和大家分享一下，避免过度治疗，影响治疗，更甚的是失去自己的小生命。对育龄妇女合并甲状腺良性，如果结节不超过四厘米，可以正常妊娠。否则，可以先手术再备孕。对妊娠期间发现的甲状腺良性结节，一般不予处理，待产后如果结节超过四厘米可以考虑手术切除，否则，继续观察。妊娠期间合并甲状腺良性结节，建议每三个月复查一次超声，密切监视结节的变化。对育龄妇女合并甲状腺恶性结节，如果结节最大径超过一厘米，建议先手术再备孕。而结节最大径小于一厘米，可以正常备孕，除非结节突破被膜，怀孕后每三个月复查一次超声，密切监视结节变化。如果结节增大明显，譬如结节超过一厘米或区域淋巴结转移，妊娠中期，即12周到24周，在妇科大夫的检测下可以手术干预。对妊娠期间合并甲状腺恶性结节，如果结节小于一厘米，且没有淋巴结转移，建议超声监视。对结节超过一厘米或出现区域淋巴结转移，如果是妊娠早期发现，可考虑妊娠中期手术干预，如果妊娠中期发现，建议手术干预，如果妊娠后期发现，建议产后手术干预。生命来自不易，不要轻易放弃，流产或引产是不理智。肿瘤对胎儿没有影响，区域性淋巴结转移对患者影响也不大，但要客观评估，选择最佳手术干预时机。妊娠合并甲状腺癌的手术，应在具备妇科和产科的综合医院完成，不仅大夫有承担风险的意愿，关键是孕妇和家属有强烈手术的意愿，具备承担风险的心理素质，这需要外科，麻醉科和妇科的共同参与，方可顺利完成该类手术。我曾在外院会诊完成两例妊娠20周甲状腺癌颈部淋巴结转移的患者的手术，孩子发育一切正常，其中一孕妇有完成二胎生育。结合我个人经验和妊娠合并甲状腺结节治疗指南，总结以上，共大家分享。