湖南省中医附一医院中医内科科普号

论温养治痹 湖南中医药大学第一附属医院 旷惠桃 王莘智 周珂痹者，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”（《素问·痹论》），强调外邪在发病中的重要性。风为百病之长，痹病属寒湿者居多。当今时代由于气候变化极端，不良生活习惯导致感受风寒湿机会增多：如春日湿冷、冬季阴冷时节爱美女士仍着薄衣短裙；炎炎夏季，人们或贪凉露宿、或空调低开，或风扇劲吹，或汗出当风、汗出入水中（冲凉、游泳等），或酒后当风、酒后入水中，或产后贪凉受冷等导致风寒湿乘虚而入。故各类人群中风湿类疾病发病率日益增高，据统计：我国类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎三病的患病人数已超过一亿人。《素问·至真要大论》明确指出：“寒者温之”。临床实践证明：中医治疗痹病注重温养之法。 温通宣散----适用于表有寒湿者代表方：麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝白虎汤等。风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。如“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤为宜，慎不可以火攻之”；“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”（《金匮·湿病篇》），均以麻黄为主。麻黄配白术、苡米发汗而不致过汗，可并行表里之湿。“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、三附子（桂枝、白术、甘草附子）汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。 温运气血-----适用于血虚寒凝者代表方：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、补阳还五加桂枝汤等。李士材《医宗必读》认为“治风先治血，血行风自灭”，指出一般治风药宜与行血药同用。笔者几十年临床体会：温补气血，养血活血是治痹的基本原则。如养血通痹汤乃本人多年临床经验方，临床用于治疗类风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。该方由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成。《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效，周杨俊谓：“全以养血通脉起见。”成无己谓：“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》：“此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛能达三阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉，温阳(经)散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物补血之意，体现了中医“治风先治血”之旨；加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用，集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉，攻补兼施，邪正兼顾，再根据不同疼痛部位而加入不同引经药，使药力直达病所，以取捷效。如上肢疼痛加姜黄、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛处固定，女性月经量少则加桃仁、红花、三七花等；如便秘则加虎杖等。临床适用各种寒痹证，症见关节、肌肉冷痛，四肢不温，头痛，舌淡苔白，脉缓或细者。临证常以此方灵活加减，治疗多种风湿类疾病及产后风湿病等取得良好临床疗效。《诸病源候论》谓：“由血气虚，则受风湿，而成此病”，验之临床，发现痹证属血虚寒凝者多见。曾读刘炳凡主编《奇效验案》）载湖湘名医刘克醇、王定寰等常以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤“治风湿日久，身体虚弱而不任攻伐者，常收获意外之效”，“几十年来，屡试屡验”，并常做”垫底之方“。可见经方之妙用，每每如是。 温补阳气-----适用于阳虚寒盛者代表方：附子汤、金匮肾气丸、右归丸、温阳通痹汤等。《素问·.痹论》认为人之患痹病多因“阳气少，阴气多”，故温补阳气，机体之阳气得复，寒湿等阴邪自去。人体正气亏虚方面，肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说，热性趋于行，而寒性趋于凝，这一特性对痹症的形成、发展与转归具有极大影响。《素问·举痛论》说：“因重中于寒，则痛久矣。”《素问·逆调论篇》说：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”这些也说明：痹病见疼痛持久不愈，显然是凝寒客居于经络脉道之中，气血不得流通有关。当人体阳气旺盛时，机体内的环境处于温暖状态，阳气所具有的推动作用能使气血运行流利，经脉络道通畅，即便有寒湿、痰饮、瘀血之类的物质阻滞，也容易被推动或化除，恢复经脉气血的通畅。痹病日久，无论是痰浊瘀血，还是毒邪凝寒，大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中，其阻滞淤塞的特性容易形成胶固黏腻之势，既不容易推动，更不容易化除。此期主要治疗方法，当是首先改变人体阳虚寒凝的状态，温养人体阳气，使人体内的环境恢复温暖温热的状态，阳气具有足够的能量去温通经脉，恢复气血运行的流利通畅，为化除寒凝打下基础。本人多年临床治疗用药心得，运用温阳通痹法治疗类风湿性关节炎取效良佳，该方由黄芪、附片、干姜、桂枝、细辛、当归、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鳖虫组成。基础方为《伤寒论》之四逆汤、当归四逆汤，及《内外伤辨惑论》之当归补血汤。本方经组合后，以附片、干姜、桂枝、细辛温阳驱寒为君，黄芪、当归、川芎、白芍补血活血为臣，全蝎、蜈蚣、土鳖虫、通草搜剔通经为佐，甘草调和诸药为使。诸药合用，化凝寒、逐瘀阻，畅通气血，达到温阳通经、化瘀活血、消肿止痛的目的。全该方配伍较严密，在温阳化气补血的基础上逐瘀血、散凝寒，故能取得临床治疗顽痹的良好效果。临床研究结论表明：温阳通痹汤治疗RA具有良好改善关节功能的作用，并能明显改善ESR，CRP，RF，IgA，IgG, IgM，无严重不良反应，是一安全有效的治疗方案。 清利湿热不忘通阳-----适用于湿热痹阻者如治疗湿热痹阻证代表方上中下通用痛风方，是朱丹溪根据“六郁”理论创制，全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面，重点不在止痛而在治本，乃辨因论治的代表方。《医方集解》对该方评价很高：“此治痛风之通剂也。”其中黄柏清热，苍术燥湿，龙胆泻火，防己行水，四者所以治湿与热也；南星燥痰散风，桃仁、红花活血去瘀，川芎为血中气药，四者所以治痰与血也；羌活祛百节之风，白芷祛头面之风，桂枝、威仙灵祛臂胫之风，四者所以治风也；加神曲者，所以消中州陈积之气也。该方在大队寒凉药物中加用温通之桂枝，既可温经散寒，又有温阳行痹，贯通上下，发挥引经药之效。全方既能散风邪于上，又能泻热渗湿予下，还可以活血燥痰消滞和中，所以它对上中下痹痛均可使用。 又如《金匮要略》白虎加桂枝汤原本用于治疗温虐，现今多用于治疗风湿热痹症见关节红肿热痛且兼有发热、心烦、口渴、喜冷恶热等阳明大热证，在用清热除烦的白虎汤的同时，加温热的桂枝意义非凡。《金匮要略易解》谓：“借用桂枝，一面调节白虎凝寒，一面宣阳通络，直达骨节，以解邪气痹结，一举而两善备。”可见治风湿热痹证，在使用寒凉药物同时，亦不忘用桂枝类温经散寒，通阳行痹之品。 温脾建中-----适用于脾阳亏虚者代表方：小建中汤、黄芪建中汤、温阳养胃汤、痹病以湿邪为主者，因湿有内湿和外湿之别，外湿多为雾露之气，雨湿之邪；内湿多因脾胃虚损，脾虚则不运不升，胃损则不化不降，因而中州痞塞，水湿内停。内湿招引外湿，两湿相合，愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉，脾恶湿，脾虚水湿不运，气血化源不足，肢体肌肉失养，则“四肢酸痛”为痹，温补脾胃，温建中阳，乃仲景所创治痹之重要方法；《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疾疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方，由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君，以建中气，温中补虚；芍药酸甘，滋阴敛营，补阴之虚又可助饴糖缓急止痛；桂枝温阳通阳，得饴糖辛甘养阳，与芍药同用可和营卫，调理阴阳；生姜、大枣调营卫；甘草补中调脾胃，与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚，和阴阳，调营卫之功。其目的在于，调补脾胃，建立中气，化生气血，并能得以四运而四肢酸疼，手足烦热等证得治。“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤，黄芪甘温补中益气，固表健脾，作用优于小建中汤。由此可见补益中气也是治疗痹证的重要方法。该方为后世医家制定甘温除大热之代表方“补中益气汤”奠定了理论基础。 温养肝肾------适用于肝肾不足者痹病俗称“筋骨病”，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，则筋骨关节疼痛，温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药，滋阴补肾，益髓填精，干地黄乃补肾之要药，益阴血之上品；山茱萸补肝，敛精气；山药健脾益肾精；附子、桂枝补肾助阳，鼓舞肾气，与地黄相伍则阴得阳生，阳得阴化，阴阳相济，生化无穷；茯苓健脾益肾；泽泻、丹皮降相火；茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍，有补有泄，有开有合。补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水。肾脏阴阳俱虚，腰失所养之腰痛得治。仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛，用肾气丸治之，开后世治痹补肾法之先河。符合“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”肝肾不足之证。本人常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸（杜仲、补骨脂、核桃肉）等治疗该类痹病。 朱良春老先生强调“培养肾阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用，认为肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，所以它是调节各个脏器功能的中心，平衡维系机体矛盾统一的主宰；而肾中真阳，更是生命活动的生化之源，它能温养脏腑，煦绾百骸，肾阳振，肾气足，则精神充沛，百病不生；倘肾阳衰，肾气虚，那就必然神气衰惫，倦怠无力，百病丛生。同时慢性久病，体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，痹病及许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关；而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用。 临床实践证明温补肝肾法治疗骨性关节炎、强脊等退行性疾病主要是通过对机体多部位的影响，对骨代谢多层次的调节而实现的,能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。温肾法具有明显的抗骨质疏松的作用。 温暖调养-----适用于间歇期以及治疗期痹病之体，多不耐寒冷，不宜贪凉饮冷，故需御寒保暖，外用熏蒸热泡，温灸膏摩，热身运动，内食温补药膳食疗等法以调养其体。 药膳食疗：遵循“春夏养阳”、“冬令温补”原则。如冬食当归生姜羊肉汤、鹿茸狗肉汤等温补气血，温助阳气以祛寒湿；足浴：足浴能温阳祛湿，温经通络，已被大众广为接受，“春天洗脚，升阳固脱；夏天洗脚，暑湿可祛；秋天洗脚，肺润肠濡；冬天洗脚，丹田温灼。” 按摩：人工按摩或按摩床、椅、器按摩，既舒适又能温通经络，温行气血。针灸：经常针灸大椎、肾俞、中脘、关元、足三里等穴，有良好的温阳驱寒，温通经络的作用。气功：如大温养功，练功日久，功力越深，丹田温热。它如火罐、理疗、热疗、中药渗透、熏蒸等疗法，均是调治痹病类疾病的良好方法。 总之，温养之法可散寒驱湿达邪于外以治其标；寒湿为阴邪易伤人阳气，温养又可振奋机体阳气于内以培其本；故所谓“温养”者，乃温通宣散、温运气血、温补阳气、温脾建中、温养肝肾以及温暖调养等法是也。 发表于《中国中医药报》2013 11 28

很多人来门诊看病的时候，就告诉我们，关节痛，是风湿病。要求开中药治疗。其实关节同时很多种风湿病的共同表现。比如系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等严重的风湿病也表现为关节痛，所以出现关节疼痛時一定要注意检查，以排除这些疾病，如果发现这些疾病，一定要积极治疗，切忌就吃点止痛药了事，耽误病情。 未完待续

类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，患者由于身体、药物、运动等各方面的影响，往往容易引起食欲减退或是消化不良。而饮食又是患者日常营养的最常来源。所以，制定健康合理的饮食谱便显得十分重要，那么，究竟怎样的饮食才算健康合理呢？ 第一，类风湿性关节炎是一种慢性疾病，而慢性疾病的最显著的危害就是对自身能量的消耗。所以，一般来说，类风湿患者应多吃一些高蛋白、高热量、高纤维素素以及容易消化的食物，这是饮食谱的总的原则。 第二，类风湿关节炎的患者需要补钙，为什么呢？因为钙是构成人体骨骼的重要物质，类风湿关节炎的患者一旦发病，就会引起骨骼的损伤，从而引起人体内钙的流失，更严重的会引起骨质疏松等问题。那么，哪些食物中含钙高呢？奶制品是最佳的钙质来源。另外如蛋类、虾皮、豆制品等也含有丰富的钙质，患者朋友们可以适当多吃这些食物，来补充身体所需的钙剂。 第三，类风湿关节炎的患者需要补铁，为什么呢？由于疾病本身的原因，容易引起铁剂的摄入不足或吸收障碍，更因为药物的副作用影响，很容易使人体摄入不足兼丢失铁过多而引起缺铁性贫血。植物性食物，如菠菜、豌豆、谷类、芹菜等含有丰富的铁剂。但由于植物性食物中铁的吸收率往往比动物性的低，所以，我们可以通过摄入一些动物性食物来补充铁剂，如动物的内脏、瘦肉、蛋黄等等。 第四，什么是饮食中的“三少”“三多”？简而言之，“三少”就是指少吃海鲜，少吃油腻，少吃甜食；三多则是指多吃含维生素、纤维素、钙剂多的食物。 第五，我们来谈一下类风湿关节炎的中医饮食。 类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，患者可以根据自己的病情及口味喜好用辨证的眼光选择食物，如偏于寒者可用胡椒、干姜温阳；偏于湿者可用苡米、山药利湿；偏于风者可加用葱姜等祛风。 那么，不同的病人该如何根据自己的病情选择合理的食物呢？ 一般而言，临床一般将类风湿性关节炎分为寒湿痹阻、湿热瘀阻、肝肾阴虚、痰瘀痹阻和气血亏虚等型。 寒湿痹阻的患者主要表现为关节冷痛，阴雨天加重，遇冷加重，得热则减轻等。这样的病人可选用散寒祛湿的食物，如：川乌粥、艾叶生姜煨鸡蛋、枸杞乌龙茶、附子粥等。 湿热痹阻的患者主要表现为关节肿痛发热，口干口苦，小便黄，大便干等。这样的病人可选用一些清热利湿的食物，如：白茅根炖猪肉、泥鳅炖豆腐等。 肝肾阴虚的患者主要表现为关节疼痛或酸痛，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热等。这样的病人可以选择一些补益肝肾的食物，如：黄精天冬龟肉汤、洋参雪耳炖燕窝、淮药芝麻糊、山药鹿角粥、生地黄鸡等。 痰瘀痹阻的患者主要表现为关节冷痛或刺痛，关节畸形，关节局部皮色晦暗，有瘀点瘀斑等。这样的病人可以选择一些活血化瘀的食物，如：红花当归酒、川芎苍术粳米粥、牛膝复方酒、地龙桃花饼、虎杖牛膝茶等。 气血亏虚的患者主要表现为关节疼痛麻木，面色淡白，神疲乏力等。这样的病人可以选择一些补气活血的食物，如：归芪蒸鸡、当归川芎茶叶蛋、大枣赤小豆汤等。 最后，让我们谈一下对“发物”的看法。 那么什么是“发物”呢？发物是指富于营养或有刺激性特别容易诱发某些疾病或加重已发疾病的食物。通常所谓的“发物”有：牛肉、羊肉、公鸡、虾、螃蟹、鹅肉、驴肉、獐肉、狗肉、韭菜、香菜、茴香、葱、姜、豆腐乳、酒、醋等。临床上可以看到很多很多患者因服用生姜、虾蟹、羊肉等加重病情，所以由于类风湿关节炎患者特殊的体质，为避免进食某些事物诱发或加重病情，在对待“发物”上，需要格外注意。 在此，我还是主张，患者在饮食方面需留心，适当忌食，但又不必拘泥于通常所谓的发物，否则也容易引起营养不良。 希望通过我们的共同努力，在控制疾病的同时，又能把身体保养好。

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是临床最常见的风湿病之一，是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。该病主要病理特征为滑膜慢性增生，进一步影响软骨和造成骨质破坏，若得不到及时有效的治疗，病情反复活动，病程进展最终可导致关节破坏、畸形和功能障碍。有报道RA患者5-10年的致残率可高达60%。然而，尽管人们早已认识到RA的致残性，但由于病因及发病机制尚未完全阐明，因此目前RA的治疗仍难以达到病情完全缓解或治愈。随着病程的延长，至少1/3RA患者对包括改善病情抗风湿药（DMARDs）在内的治疗反应欠佳，病情活动难以控制并出现进行性关节破坏及功能障碍。这些经正规足疗程治疗（如两种或两种以上DMARDs联合治疗半年以上）病情仍不能缓解或反复发作，出现进行性关节破坏的RA患者，临床通常称为“难治性”或“顽固性”RA（refractory RA）。这一部分病人估计在该人群中10％以上。本病相当于中医国家标准的“尪痹”，亦属“历节病”、“顽痹”、“骨痹”等病症范畴。发病多因寒冷、潮湿、疲劳、创伤等因素导致风寒湿等邪气闭阻经络，流注关节，气血运行受阻，不通则痛而发病；或因禀赋虚弱，病、产后调养失当，导致肝肾亏损、气血不足，外邪乘虚而入，邪痹经络，或日久痰瘀内生，留滞关节所致。以关节晨僵，小关节对称性、多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的痹病类疾病。一． 难治性类风湿关节炎的认定（诊断）标准“难治性类风湿关节炎”目前国内外风湿界虽无统一特定的定义，但这一概念却被越来越多的同行使用。目前多数作者是根据RA患者的临床表现特点、病程、病情活动性及患者对慢作用药（病情改善药）的效果而冠名。所谓“难治性RA”，顾名思义是指很难缓解病情或病情日趋加重的病例。综合有关资料，“难治性RA”诊断标准应满足以下4条：1． 符合1987年美国风湿病学会的RA诊断标准；2． 病程在1年以上；3． 血沉（ESR）＞65mm/h，c-反应蛋白（CRP）＞2mg/dl。4 ．经非甾体类抗炎药或小剂量激素（20mg/日）或联合应用两种以上慢作用药（DMARD）治疗半年以上无效，病情仍处于活动状态：A、关节肿痛≥4个；B、关节晨僵＞30分钟；C、ESR≥30mm/h，CRP增多；D、贫血；E、血小板增高；F、RF滴度1：40以上；G、关节外表现有：发热、类风湿结节、血管炎等。有的病例一发病症状就很典型，且进展很快，对这类病例的评估也有一些标准，从临床上看，这些病例，很可能成为“难治性RA”，因此对这类病例的重视十分重要。RA病情具有侵袭性/进展性（难治性）的评估指标：１．符合ACR的诊断，并累及跖趾关节；２．高滴度的RF（＞1：160）；３．短期内关节炎对泼尼松治疗不能完全缓解；４．有关节外表现：低热疲乏、贫血和血小板升高等全身症状；５．HLA-DR4阳性，ESR、CRP升高；６．多处类风湿结节；７．早期双手X线片即有骨损害。（二）中医辩证治疗方案1．风湿痹阻证主症：发热， 恶风畏寒，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。治法：祛风除湿，散寒通络。方药：防风汤（《济生方》）加减。防风10g， 黄芪15g， 白术10g， 秦艽10g， 羌活、独活各10g， 桂枝10g， 当归10g， 茯苓10g， 甘草5g， 生姜2片，大枣5枚。加减：关节肿胀者，可加防己、萆薢、木通、姜黄利水通络；肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络；湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等；风盛酌加防风、白芷、羌活。2．寒湿凝滞证 主症： 关节剧痛如掣，四肢拘急，不可屈伸，恶寒肢冷，身重，白而润，脉弦或紧。 治法：温经散寒除湿。 处方：乌头汤（《金匮要略》）合术附汤（《金匮要略》）加减：制川乌3g，麻黄10g，白芍10g，黄芪15g，白术10g，制附片6g，炮甲珠3g，全蝎3g，炙甘草10g。 或选薏苡仁汤治疗。 加减：痛甚加草乌、全蝎；关节僵直畸形加地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲；皮疹加乌梢蛇。 3．风湿热痹证主症：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以展步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或溏泻不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。治法：清热除湿，宣痹通络。方药：宣痹汤（《温病条辨》）加减。处方： 防己10g蚕沙20g 连翘15g 苍术15g 赤小豆30g 滑石30g 焦山栀15g 黄柏10g 淮牛膝30g 土茯苓15 白花蛇舌草15g 薏苡仁30g。或选用四妙散、白虎桂枝汤、丹溪痛风方治疗。加减：皮肤红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风；热痹化火伤阴，可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解毒；兼有疲乏无力困倦等气虚表现，宜加太子参、生黄芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿；上肢关节酸痛者，选加羌活、威灵仙、川芎、桑枝；疼痛以膝踝等下肢关节为主，可选用独活、牛膝；腰背酸痛者，酌加杜仲、寄生、续断等。4．寒热错杂证主症：肢体关节疼痛、肿胀，局部触之发热但自觉恶寒，或局部触之不发热但自觉发热，全身热象不明显，关节屈伸不利，舌红苔白或舌淡苔黄，或舌苔黄白相兼，脉弦数或弦紧。治法：温经散寒，清热通络。方药：桂枝芍药知母汤《（金匮要略）》加减。桂枝10g，芍药10g，知母10g，防风10g，白术10g,炙附子6g，麻黄6g，炙甘草6g，生姜5g。加减：寒重热轻者，重用麻黄、桂枝、附子等驱风散寒药；热重于寒者，加丹皮、生石膏、金银花；阴虚发热者加青蒿、生地等。5.痰浊痹阻证主症：关节肿胀疼痛、活动障碍，或关节畸形，关节周围肌肉漫肿，肢体麻木，皮下结节，头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，纳呆呕恶，泛吐痰涎，眼睑浮肿，面色暗滞，舌体胖而色暗，苔白腻或白滑，脉沉弦滑。治法：化痰通络，行痹止痛。方药：涤痰蠲痹汤（经验方）加减。皂刺15g，白芥子10，穿山甲12g，鳖甲12g，炙半夏10g，陈皮10g,茯苓10g，胆南星10g，炒枳实10g，生姜5g，甘草5g。加减：兼脾虚者加白术、党参、薏苡仁；关节痛麻，部位不定，属风痰，加天麻、白附子、僵蚕；寒象明显者，加麻黄、干姜；郁久化热者加海哈壳、浙贝母、丹皮；郁久成痰毒者，加连翘、蒲公英、忍冬藤等。6．瘀血阻络证 主症：关节刺痛，部位固定不移，痛处拒按，日轻夜重，或关节局部肿痛变形有硬结、瘀斑，肢体活动不灵，晨间僵硬，肌肤干燥无光泽，或肌肤紫暗，面色黧黑或面部有褐色斑，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细涩。 治法：活血化瘀，通络蠲痹。方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。当归10g 秦艽I0g 桃仁10g 红花10g 香附10g 地龙10g 五灵脂10g 没药10g羌活15g 川芎 10g 牛膝30g 甘草5g 制半夏10g枳壳10g。加减：兼湿热者加苍术、黄柏；兼气虚者加黄芪；兼血虚者加阿胶、鸡血藤；关节痛剧加水蛭、白花蛇；关节冷痛加炙附子、桂枝；关节灼痛架玄参、丹皮；血瘀郁热者，加忍东藤、蒲公英；痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫。肿胀明显者，“类风关”伴淋巴回流阻塞，臂肘肿胀，一般以单侧多见，双侧少见，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。5. 肝肾气血两亏证症状：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。治法：益肝肾，补气血，除痹痛。方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。党参15g 独活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防风10g 细辛5g 当归10g 芍药10g川芎10g 地黄10g 杜仲15g 牛膝15g 获芬15g 黄芪15g 白术10g 肉桂3g甘草5g加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之。偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角，外敷皮硝。关节疼痛甚者，宜予石楠叶、老鹳草、忍冬藤、虎杖、金雀根等①常见证型：阴虚阳浮（或旺）症、脾虚卫弱证、肝肾两虚（阳虚、阴虚并见）证。

盛夏炎热，酷暑难当。日前张先生从工地下班回家，一身大汗淋漓，立即把空调开得冷冷的，还嫌不够，又对着电扇使劲吹，同时从冰箱拿出冷饮咕咚咕咚喝了一大杯，还用冷水冲了凉。哪知睡到半夜就开始头痛发热，鼻塞流涕，咽痛身痛，喷嚏不断，咳嗽不止，只好到医院来看病。张先生这是因“人造贼风”而致病。《黄帝内经》云：“虚邪贼风，避之有时”，“圣人避风如避矢石”。致病之“虚邪贼风”大多是气候异常变化所产生，多发生于气候与时令不相适应，表现为太过或不及即可使人致病。 “人造贼风”则是人为因素导致的“虚邪贼风”，既然来自“人造”，自然可以预防。预防“人造贼风”主要注意生活细节，尽量避免出汗时吹风、入水、饮冷、露宿、久着湿衣等几方面：避免---“汗出当风”贼风乘袭盛夏尤其是三伏天，身体总是有汗，特别是活动、运动后，或下班途中挤公交、骑单车、摩托、甚至步行者汗出更多，此时千万注意不要贪凉，如果汗后立即把空调温度调得过低，或者“电扇对吹”，这样最容易引发“空调病”，因为此时全身皮肤的毛孔为了散热处于开放状态，如果突然接触冷风，毛孔来不及收缩，风寒之邪便会“乘虚而入”，这就是“人造贼风”。“人造贼风”不经意间就侵袭人体导致感冒、咳嗽、身体疼痛、关节炎等疾病。医圣张仲景于1800多年前就明确指出：“风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”，汗出当风，或经常贪凉，风寒湿等邪气从外侵袭则导致风湿类疾病。如果出汗时马上进空调房，因为毛孔遇冷刺激会从扩张状态突然紧急闭合，破坏皮肤的排汗功能，又会导致中暑、感冒等症状。尤其不能饮酒后汗出当风， 如张仲景发现：肥胖之人“自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，肥胖之人，往往有余于外，不足于内，汗出则腠理空虚疏松，极易被外风侵入，加之肥人多痰湿，饮酒后当风，寒湿乘虚内侵，则风与湿邪内外相搏，则形成历节（类风湿性关节炎）等病。其实酒后汗出当风还可导致咳嗽、胃痛、肝炎等多种病症。正确方法：从室外进入室内时，要先让自己在常温下“冷却”10-20分钟，等皮肤温度下降收汗之后，再在电风扇旁边或空调房（26度左右）乘凉休息。尤其注意：男士不宜赤膊，女士不宜着吊带衫、露脐装、低腰裤汗出时当风。避免---“汗出入水”风湿缠身俗语云：“汗水没落，冷水莫浇”。夏日人们户外活动后，为尽快消汗除热，往往喜欢冲冷水浴或游泳来“快速冷却”。这样身体骤然遇冷水，会使开放的汗毛孔立即收缩，汗孔关闭，热量不能散发而滞留体内，可引起高烧；如同时又用冷水洗头，因脑部毛细血管遇冷迅速收缩而引起供血不足，使人头痛，头晕，昏厥，甚至休克等。因汗出时毛孔大开，水湿极易从汗孔而入，侵入肌肉腠理骨关节内，还会导致风湿、寒湿身痛等症。《金匮》谓历节病或黄汗症是“汗出入水中，如水伤心”，或“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”，汗出时入水中洗浴，水湿从汗孔乘虚而入，停滞肌肤筋脉，阻碍营卫气血运行，则全身关节疼痛、浮肿，湿热交蒸，则汗出色黄。汗后入水，还极易中暑、伤暑。如夏天伤暑，出现发热身痛沉重，仲景谓：“此以夏月伤冷水，水行皮中所致也”。正确方法：人体对温度需要一个适应过程，一下从高温到低温会使人体受到刺激，因此运动完后也不要马上入水如冲凉游泳或淋雨等，要先休息20-30分钟，等全身汗干后再沐浴或游泳等。而热水沐浴能使身体的毛细血管扩张，有利于机体排热、排毒，并且能够补充阳气。水温一般控制在30℃左右为宜。亦可用热毛巾擦脸擦身，不但容易去除灰尘污垢，还能够排汗降温，使皮肤透气，让人感觉凉爽、舒适。避免---“汗后饮冷”寒邪伤胃由于冰箱的普及，人们为追求口感好食冰冻食品，特别是夏天气温高，很多人喜欢吃冷饮，如冰牛奶、冰西瓜、冰淇淋、冰饮料等。中医认为“形寒饮冷多伤胃”，进入伏天后，中医称之为“长夏”，这时的天气特点是闷热难耐，如过度地贪食冷饮后，寒湿之邪最易困阻脾胃，损伤脾阳，脾失健运，易见食欲不振、腹胀、腹泻等症状。如果剧烈运动后大量汗出，又立即喝冷饮，会刺激胃肠道迅速收缩，还可能产生胃肠痉挛出现腹痛甚至胃肠出血等。正确方法：注意夏日不可汗出时马上喝冷饮或冷水，尤其不可大量饮冷。吃冰淇淋等冷饮一定要适量，且吃的时候要小口慢吃。尽量养成喝温开水的习惯，还可适当进食温性食物，俗话说，“冬吃萝卜夏吃姜，不用医生开处方”，夏天可用生姜等食物来温中散寒，把生姜、红糖一起冲泡后服用效果更好。避免---“贪凉露宿”湿邪浸身炎炎夏日，汗出不断，不少人贪凉，喜欢睡地板，或者睡在高楼大厦的房顶上，地面散热快，吸收热量也快，容易吸收背部热量，极易伤人阳气。人在熟睡时全身基础代谢减慢，心跳减慢，血压下降，体温调节功能下降，身体抵抗力变弱，对冷热也不如醒的时候敏感，而夜晚气温较低，这时夜宿露天或睡地板，风寒之邪更容易进入体内，地面寒湿或湿热之气也极易侵入人体，可诱发腰背疼痛、风湿性关节炎、感冒、肠炎、面神经炎等；而睡硬地板又容易造成局部气血不畅，出现肢体麻痹等。俗语云“千寒易除，一湿难去；湿性黏浊，如油入面。”湿为六大致病因素之一，湿与寒在一起，称为湿寒；与热在一起，被称为湿热；与风在一起，被称为风湿；与暑在一起，被称为暑湿。湿邪如不去除，可使病情迁延难愈。因此夏天尽量避免贪凉露宿，最好不要睡地板或在潮湿的环境中停留过久。避免----“久着汗衣”寒湿稽留夏天汗出不断，衣服经常是湿的，如果人一旦安静下来，汗湿的衣服会马上变得湿冷黏腻，贴在身上很难受。因为湿衣服一直在蒸发，蒸发时液体变成气体，会从身上吸收热量，把身体大量热量带走，因此感觉身体湿冷。而此时皮肤的毛孔大开，寒湿乘虚而入，也会导致风湿类疾病等。如临床常见的肾着病，仲景谓：“此身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛”，“如坐水中，形如水状”。腰部感受寒湿则导致腰背部冷痛沉重，如坐在冷水之中的感觉。要注意出大汗后要及时把汗擦干，并更换干燥衣物、鞋袜。除以上几点外，夏日尤须加强锻炼，增强体质，经常参加练保健操、气功、太极拳、广播体操、散步等，“正气存内，邪不可干”，坚持锻炼，身体强壮，抗病能力强，可预防疾病发生。但盛夏如能避免汗出时当风、入水、饮冷、露宿、着湿衣等生活细节，就可预防“人造贼风”的伤害。 晋.葛洪曾说：“治身养性谨务其细，不可以小益为不平而不修，不可以小损为无伤而不防”，此说很有道理。盛夏食疗方【冬瓜海带汤】原料：冬瓜350克，五花肉200克，海带1条，姜葱、料酒、盐、鸡精做法：1. 五花肉切成小块，焯水（冷水下锅）；海带泡发后洗净切宽条，用盐与料酒抓洗一下，洗净；冬瓜去皮切块。2. 将五花肉与姜放入炒锅（不用放油），以中小火煸到五花肉吐油后，加入海带煸炒数下，烹入料酒，向锅中倒入开水，水再开后撇净浮沫。3. 换汤锅，加入葱，改小火炖60分钟后，加入冬瓜，调入盐、鸡精，烧到冬瓜软烂即可。【南瓜绿豆汤】原料：绿豆两小把，老南瓜一个约300克 做法：1. 绿豆洗净，用水泡半个小时，沥干水分；南瓜削皮，去瓤，洗净，切成2厘米左右的南瓜块。2. 锅中加入适量水，接通电源，倒入绿豆，煮到开花，倒入切好的南瓜块。3. 中火开始煮，煮到南瓜变软即可。【番茄蔬菜汤】原料：西红柿1个，白菜2片，小土豆2个，豆干2块，葱花、白糖、盐。做法：1. 土豆洗净去皮切片；豆干洗净切片；西红柿去皮，切丁；白菜用手撕成块状。2. 锅中放适量油，油热后把土豆片和豆干切片放进去，小火慢慢煎至两面金黄出锅。3. 锅中留少许底油，油热后放葱花炒香，番茄丁倒入锅内，放入少许白糖，翻炒，炒成番茄酱，加入一小碗清水煮开。4. 倒入煎好的土豆和豆干，放入撕好的白菜块，用铲子把蔬菜和汤汁翻匀，盖上盖子小火炖5分钟。5. 加入半勺盐，搅拌均匀即可。【丝瓜海鲜汤】原料：丝瓜1条，蛤蜊400克，北极虾10只，盐、油做法：1. 蛤蜊用盐搓洗两次，尽量把贝壳表层的脏东西洗干净。2. 锅里热水，倒入蛤蜊，盖上盖子，煮两分钟左右，当蛤蜊全部张开以后，捞出，汤底过滤，以防底部有沙子，继续烧开。3. 中间功夫给丝瓜去棱去皮，滚刀切块。4. 汤底烧开后，倒入几滴油，倒入丝瓜，不要盖盖子，表面断生，把蛤蜊倒回来，加入北极虾，再次煮开大约2分钟调入盐即可。【青瓜竹荪汤】原料：排骨，竹荪，黄瓜，葱、姜、盐、鸡精做法：1. 排骨洗净，焯水后捞起洗净；竹荪洗净沙子、黄瓜切长薄片、姜拍松、葱挽结。2. 锅内做开水，放入排骨，姜葱，大火烧开后，微火炖1小时后，放入竹荪再炖1小时。3. 放入盐、鸡精调味，起锅前放入黄瓜，烧开即成。（原载大众卫生报2016年7月11日）

六经辨证与卫气营血辨证是分别运用于《伤寒论》和温病学说中的两种辨证体系，都是有重要理论价值的学说。学习《伤寒论》与温病学，明确两种辨证体系的相互关系，逐步把它们有机地结合起来，融为一体，更有效地指导于临床。这对于统一《伤寒论》与温病学说，继承和发扬祖国医学遗产，促进中西结合，具有一定的现实意义。要理解六经辨证与卫气营血辨证的相互关系，对六经、卫气营血分别在《伤寒论》，温病学中的含义，这是首先要明确的。六经卫气营血最早见于《内经》。而《内经》中的含义与《伤寒论》，温病学的含义是有区别的。六经的含义在《素问·热论篇》原旨为六类经络的名称(即指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴)以及反映与此相关的一些病变证候而言。六经在《伤寒论》中的含义如何，这一直是历代医家争论的问题。由于研究的角度不同，各家的认识也就有着显著的差异。有的认为是经络，有的认为指气化；还有的认为是证候，或指八纲，这是前人的看法。对六经的认识还是一个很值得探讨的问题。现在我们可以这么理解，《伤寒论》中的“六经”概括了脏腑、经络的生理功能和病理变化，代表一定情况下疾病所表现的各种现象的归纳和概括，从而作为辨证的纲领，论治的准则。卫气营血在《内经》中，所论多指生理功能和维持功能活动的营养物质。《素问·营卫生会篇》说：“人受气于谷，谷入胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。所谓“卫”者，水谷之悍气；“气”者，上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，译毛，若雾露之溉，是为气，“营”者，水谷之精气、“血”者，中焦受气，取汁，变化而赤，是为血。四者都是从营养饮食中来，它们是补充机体所需的一种物质力量。卫是附于气的，营是附于血的，卫气是卫护和调节机体功能和抗邪的作用，营血是营养和补充机体物质的要素。而作为温病辨证依据的卫气营血，则是在《内经》理论的基础上迸一步引申其义。用以阐明温病过程中的病理变化，作为区分证候类型，标志病情浅深轻重，概括病机的传变过程，确定治疗方法的依据。卫气营血辨证是在六经辨证基础上发展。东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，继承内、难的理论，根据自己丰富的实践经验，创立外感病以六经为纲的辨证论治体系。它具体地根据人体的强弱，病势的进退，病变的证候，进行综合分析，归纳总结证候的特点，病变的部位，寒热的趋向，阴阳的偏胜，邪正盛衰等，作为辨证立法的依据，从而正确遗方用药。成为祖国医学中辨证施治的典范。当时寒病流行，仲景深痛横夭之莫救，著书立说，亦重寒而轻温，故仲景对温病立说极少，乃时尚之偏，亦未可厚非。后世医家在伤寒论的基础上扩充发展，树立温病学说，侧重卫气营血之辨证，以补六经辨证的不足，后世治疗外感病有寒温两大学说可循，臻于至善。创立温病之说，首推清代叶天士提出了，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”提示了温病发生发展的规律和病情变幻趋势。并说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”引用卫气营血作为其辨证纲领。上述说明卫气营血辨是祖国医学发展的必然性历史产物，然而它的形成并非凭空臆想而来，也就是说《伤寒论》六经辨证对温病学卫气营血辨证的形成提供了重要的理论基础，起到了承先启后的作用。叶天士的卫气营血辨证总结出病邪先卫分、后气分、营分、血分的传变规律。其传变形式与六经辨证是一致的，均是先表后里的传变，只是从温病角度立说之不同而已。正如叶天士自己所说：“辨卫气营血虽与伤寒同……”(见《外感温热篇》)。这就告诉我们，卫气营血辨证是在六经辨证的启发下衍化而来，与之是一脉相承的。六经辨证把外感病分为六个阶段，说明病变由表及里，由腑及脏，从阳到阴，从实到虚的病理变化；卫气营血辨证把外感病分为四个阶段，以浅深层次论述。看起来似有很大差异，其实由表入里也好，从浅到深也好，无非都是“由轻到重”的代名词；六经也罢，卫气营血也罢，都是为了把外感病的整个过程分为若干阶段加以研究。从而区分证候类型，标志病情浅深轻承，概括传变过程，确定治疗方法。在其反映外感病的病理变化及传变过程中是有着共同之处的。太阳病主证主脉是“脉浮，头项强痛而恶寒。”这些脉证多见于外感或外感传染病的初期，与温病的卫分证是近似的。特别是太阳病篇的麻黄汤证、大青龙汤证，麻杏石甘汤证等均有喘咳的适应症，列入太阳病范畴是据“肺合皮毛”。“肺开窍于鼻”等理论而来。而叶香岩《外感温热篇》所说的“温邪上受，首先犯肺”与此似同出一辙。但应注意太阳病重于寒化，卫分证重在热化有其一定区别。叶天士说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。”(见《外感温热篇》)，伤寒表邪不解，邪传少阳，阳明。随着病邪的传变，证候的性质起了变化。少阳病主证主脉是胸胁苦满，默不欲食，往来寒热。这在卫气营血辨证是属气分证的一种类型。如胆火犯胃，痰湿郁阻所见寒热如症，热多寒少，口苦，胁痛，脘痞恶心，苔黄脉弦数等与少阳病证极相类似。故叶天士说：“气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。”(见《外感湿热篇》)。不同之处则是《伤寒论》之少阳病，为半表半里，枢机不利，而湿病见此证是邪阻上、中、下三焦。阳明病主证有经证与腑证之分。“身热汗出，不恶寒反恶热”称为经证。腑证则见日哺潮热，不大便或热结旁流，腹硬满，舌苔黄燥或芒刺，脉滑实等。这在卫气营血辨证中属于气分热证。与湿病的胃热亢盛，腑实便秘之证大致雷同。叶天士说：“三焦不得从外解，必致从里结，里结于何，在阳明胃与肠也。”可见症状相同。其病位病机也是一致的，均是反应于胃肠的病变。叶天士指出：“亦须用下法，不可以气血分，就不可下也。”这就更加明确的告诉我们：其理同则共治疗原则也是一致的。太阴病的主证是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。在温病中如叶香岩《外感湿热病篇》说的“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”。由此可见，六经中的太阳病在卫气营血辨证中，属于气分证。同属于脾经的病变，不过太阴病在六经辨证中是以寒湿引起的脾虚寒病变为特征，而在卫气营血辨证中指的是脾经湿热病变，出现一系列湿热困阻脾的症状。如身热不扬，脘痞呕恶，便溏泄泻，苔腻，脉浮缓等症。少阴和厥阴病在卫气营血辨证中属营分，血分证。少阴病主证是“脉微细，但欲寐”。属气血阴阳不足。据寒化热化的不同，阳虚寒化证用四逆汤，真武汤之类温经通阳，阴虚热化证以黄连阿胶汤，猪苓汤之类滋阴清热。少阴病八、九日。一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”“少阴病但厥无汗，而强发之，必动其血。”温病邪热深入营血，阴液被劫。证见心烦躁扰不寐，治以清营泄热；热盛动血，出现斑疹吐衄，治以凉血散血；肾阴被劫同样用黄连阿胶、复脉等法。如系亡阴虚脱。亦有参附龙牡回阳救逆固脱。足见少阴病与卫气营血辨证中的营血证是基本相同的。虽少阴病主要论述的是寒化证，虽与营，血分证有着一定差异，但我们不难看出二者有着共同之处。从病情来说都是邪深病重的外感病后期阶段，从病理来看着重反映的都是心肾的病变。因少阴经脉内属心肾。心主血，属营而藏神，肾属水而藏精，主人身元阴元阳。故此无论是热邪深入营血，还是寒邪犯及少阴都会损伤心肾，出现阴阳气血虚衰的证候。厥阴病是由寒热错杂，阴阳气不相顺接所致的烦躁，厥逆症为主要临床表现。营血证是由邪热伤阴，证见昏詀痉厥为主。虽在证候表现方面有些不同，然其病变部位都在肝或心包络；病机特点都是错综复杂的，均为虚实并见，邪重病危的阶段。从厥阴心包络和手少阴心同居上焦，足厥阴肝和足少阴肾均属下焦，厥阴与少阴关系极为密切这一点我们也可看出六经辨证之厥阴病与卫气营血辨证的热闭心包证和肝风内动证是有其相同之处的。从上我们可以看出：六经辨证与卫气营血辨证在辨识外感病的发生发展过程中，初、中、末三个阶段上，它们都遵守着共同的基本原则。病之初期，邪正初争于表。每见发热恶寒，伤寒的病机特点以阳气(卫阳)被伤为主，表现出发热轻、恶寒重，口不渴，脉浮紧或浮缓等症。所以在治疗上确定了“辛温解表”的原则，温病的病机特点以阴津伤为主。表现出发热重，恶寒轻，口微渴，脉浮数等症。所以在治疗上确定了“辛凉解表”的原则。同一汗法一因伤阳偏寒重而“汗中兼温”，一因伤阴偏热而“汗中兼清”。然而无论辛温，辛凉总在于“因其轻而扬之”。病之中期，邪正剧争于里，每见但热不恶寒。此期伤寒，温病的病机特点，均为邪热炽盛，灼伤阴津。其病位主要是在胃肠。由于二者证候表现相同，故治则也是一致的。如辛寒清热，苦寒直折甚或苦寒泻下诸法皆可通用。基本原则是“因其重而减之”。病之末期，邪气伤正益甚，虚急渐次并露。无论伤寒或是温病，病位主要是在心、肝、肾等脏。其病变均为机体的功能不足和精血亏损。伤寒之虚多以伤阳为主，表现出恶寒神倦，脉微细，吐利厥逆等症。所以治疗上多用辛热之剂，回阳救逆为主要原则；湿病之虚多以伤阴为主，表现出身热手足心热，口燥咽干，舌绛心烦，动风痉厥等症。故在治疗上多用甘寒或咸寒之剂，以增液救阴为主要原则。同一补法，一因伤其阳而“补中兼温”；一因伤其阴而“补中兼清”。基本原则在于“因其衰而彰之”。基于上述分析，可以看出，六经辨证与卫气营血辨证同是运用于外感病中的两种辨证方法，在其形成上有着相互影响，互为补充的关系。在辨识外感病中都是以外邪侵袭人体后引起脏腑，经络，气血，津液等的病理变化为物质基础。均认为外感病的形成离不开“邪气，脏腑，病型”三个要素。在反映外感病发展阶段上(即初、中、末三期)都遵守着基本原则。但由于对外感病发生发展的认识角度不同，六经辨证重在反映经络及经络所属脏腑的病理变化；卫气营血辨证则重在反映气血、津液及相关脏腑的病变，二者之间存在一定差异，然而脏腑经络气血津液是不可分割的整体，无论那一方面受病，常常会涉及其它，从而出现相互传变的证候。故此我们认为：六经辨证与卫气营血辨证的关系，极为密切，两者是统一的而不是对立的。不应该因二者之间存在某些差异就把它们对立起来或重此轻彼。我们应当不断深化对六经辨证与卫气营血辨证的认识，仔细分析和研究二者之间的关系及各自的特点，找出共性，逐步把两种辨证体系统一起来，为创造祖国的新医学作出贡献。

张景岳养阴学术思想探析明代著名医家张景岳因倡“阳非有余”，善用温补，而著称医林，被后世誉为温补学派的中坚人物。然而，作为“医中杰士”（《会稽县志》）的张景岳，并非只专温补，不及其余。他在重视温补的同时，也十分注重养阴，且其养阴法则和所用养阴方药颇具特色，对后世医家产生了深远的影响，至今仍有着重要的临床指导意义。本文试就此作一探析。对阴液重要性的认识由于张景岳深受《易经》阴阳学说的影响，并在《黄帝内经》“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”；“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”等理论的指导下，明确提出了阴阳一体的学术观点。他认为阴阳分之为二，合之则一，互根互用。在人体只是阳为主导，阴为基础：人的一切生理现象，就是阳气和阴精在协调情况下相互作用的表现；而一切病理现象，则是阳气和阴精在失调的情况下相互作用的表现。从生理上说，既应该重视阳气，也应该重视阴精；从病理上说，阳既非有余，阴也虑不足。“阴阳二气，最不宜偏。不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。”（《类经附翼·大宝论》）因此，张景岳在重视人体阳气，强调温补的同时，也充分认识到了阴液之于人体的重要性。他强调指出：“吾之所赖者，唯形耳。”（《景岳全书·治形论》）而形体是以精血等阴液为主，精血又是阳气的物质基础。他从多年的临床实践中体会到，唯其精血，为阳气之依归，而有升降之运行；唯其精血，为脾肾所化生，而有百骸之营养。所以他说：“水中有真气，火中有真液。不从精血，何以使之升降。脾为五脏之根本，肾为五脏之化源，不从精血，何以使之灌溉。”《（景岳全书·治形论》）可见阴液之于人体，能强壮形体，调和营卫，为十二脏之化源。他还从真阴之用反复论述了这一观点。“心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分；此虽云肾脏之技巧，而实皆真阴之用，不可不察也。”“此一阴字，正阳气之根”，“不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”（《景岳全书·真阴论》）这些论述就为制定养阴法则和选用养阴方药提供了重要的理论根据。养阴方法及方药正因为张景岳充分认识到阴液在人体的重要性，所以他在防病治病、养生保健方面十分重视顾护津液、滋补精血，提出了一系列养阴方法，创制了不少养阴方剂，且运用得当，后世医家极力效法，大力推崇。1.去邪顾津景岳指出，“热气大来，火之胜也”，“热则伤阴”，因此“阳实者，宜泻其阳”《（景岳全书·传忠录》），泻阳之有余即所以补阴之不足。根据这一原则，对于热盛之症、在去除邪热时，景岳十分注意顾护津液。如他治疗邪热在表证，“肌肤闭密，营卫不行，非用辛散，则玄府不开，而汗不出”，但“汗由液化，其出自阳，其源于阴”。（《景岳全书·杂证漠》）若用辛温发散，不仅会助长热邪，而且会损伤津液。因而景岳主张辛凉透解，用一柴胡饮，以柴胡配生地，既能去邪又能顾津。又如治里热证时，选用大清邪热的方剂，往往于大队清热药中佐上生津养阴之品。像抽薪饮用黄芩、栀子、黄柏配石斛，徒薪饮用黄芩、黄柏配麦冬、芍药，清流饮用黄柏、 黄芩、黄连配生地、芍药、当归，玉女煎用石膏、知母配熟地、麦冬，安胃饮用黄芩配石斛，太清饮用石膏、知母配石斛，约阴煎用黄芩配生地、芍药等等。清代医家吴塘指出：“于应用芩、连方中，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥”《（温病条辨》），正是说明了景岳清热顾阴的特点。再如，热邪伤津，出现口渴烦热之症，景岳用雪梨浆治之。认为雪梨浆是“解烦退火，生津止渴之妙剂。”（《景岳全书·新方八阵》）吴塘承其旨意，认为雪梨浆甘寒可以生津救液，“太阴温病，口渴甚者，雪梨浆沃之。”《（温病条辨》）并由此创制了著名的五汁饮；何廉臣也依此化裁出了雪羹加味煎和润肺雪梨膏。果汁品凉能清热而不伤胃，甘能生津而不滋腻，诚为清热顾津之佳品，因而被后世医家广泛运用于临床，而景岳导夫先路之功是值得称道的。2.滋阴降火刘河间诚为温病学之开山，在热病的治疗方面有突破性的进展，然而河间对温病后期热邪伤及阴精的治法和方药却论述很少。景岳在《景岳全书·辨河间》中指出：“河间不能通察本经全旨，不辨虚实，不察盛衰，悉以实火言病。夫实火言病固然可畏，而虚火之病尤为可畏。”这不免有些言之过激，但景岳确实道出了河间论治热病的不足之处。故稍后于河间的朱丹溪倡导滋阴降火法，补充了河间的不足，而景岳在朱丹溪养阴理论的基础上又续加发挥，提出了很多新的见解。景岳认为：“昼则静而夜则热者，此阳邪陷人阴中，阴不足也。”“阳亢阴伤，阴伤则死。”因此，“阴虚之热者，宜壮水以平之”；“凡精髓内竭，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主”；“阴虚者宜补其阴，补阴者宜用甘凉。”《（景岳全书·杂证漠》）根据这一原则，景岳创制了不少养阴新方。如“肾水真阴虚损，而脉证多阳，虚火发热及阴虚动血等证”《（景岳全书·新方八阵》），制一阴煎，滋补真阴，壮水增液；火甚则制加减一阴煎，泻火壮水；心经有热，而水不制火之证，制二阴煎，滋阴降火；阴虚劳损，相火炽盛，津枯烦渴、咳嗽、吐衄多热等证，制四阴煎，清泻余热，滋养肺阴。从上述4方来看，均是以生地、麦冬、芍药为主组成。正如他自己所说：“阴虚者，宜补而兼清，麦冬、芍药、生地之属是也。”（《景岳全书·新方八阵》）这些药物至今仍被公认为甘寒生津，咸寒增液，甘酸养阴的主要药物。因而景岳“阴虚多热者，宜补以甘凉”的养阴观点，对后世医家产生了深远的影响。吴瑭在《温病条辨》中就指出：“温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒咸寒，以救其阴。”何廉臣在《重订广温热论》清滋法一栏，将“张景岳所谓阴虚者宜补而兼清，二冬地之类”列之为首，并于肺胃阴伤证推景岳四阴煎为首选之方。3.培补精血景岳的观点是人的形体属阴，以精血为主，“故凡欲治病者，必以形体为主，欲治形者，必以精血为先，此实医家之大门路也”（《景岳全书·治形论》）。因此培补精血就尤为重要。那么如何培补精血，景岳认为主要使用药饵，“药饵之最切于此者，不过数味之间”（《景岳全书·治形论》）。在他创制的补阵新方中，不少方剂都具有培补精血的功用。如：大补元煎主治气血大坏，精神失守，被誉为回天赞化、救本培元第一要方；左归丸能壮水之主，以培元救阴而精血自充；三阴煎治肝脾虚损，精血不足；大营煎治真阴精血亏损；地黄醴治男女精血不足，营卫不充；归肾丸治肾水真阴不足，精衰血少；两仪膏、赞化血余丹也是培补精血之方。此外，有补精血祛外邪者，如五柴胡饮；有补精血固中气者，如五阴煎；有补精血制水泛者，如金水六君煎；有补精血调经水者，如逍遥饮；有补精血治痹痛者，如三气饮；有补精血疗痘疹者，如六物煎。景岳所谓培补精血药物不过数味，从他所制的新方便可看出，这数味之药主要是：熟地、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、人参、当归等。景岳认为熟地味甘微苦，大补血衰，滋养肾水，填骨髓，益真阴，宜于阴虚而精血俱损，脂膏薄弱者；山英酸平微温，固阴精，益髓收血；山药微甘微涩，补虚涩精，健脾固肾；枸杞子甘温微辛，滋阴补气，添精固髓，助熟地最妙；菟丝子甘辛微温，补髓添精；当归甘辛温，专能补血；杜仲甘辛温平，补中添精；人参味甘而纯，固气补血，且有补阴之能。而其中景岳最擅用的是熟地，从他所制的13个补阴方剂中可以看出有11个方剂就用了熟地，因“形体之本在精血，熟地以至静之性，以至甘至厚之味，实精血形质中第一品纯厚之药”（《景岳全书·痘疹法》）。故景岳又有张熟地之称。4.阳中求阴阳中求阴是张景岳养阴的又一特点，他根据阴阳互根，水火互济的理论，对于虚损的病变，往往采用阳中求阴，阴中求阳的治法。他认为虚损的疾病，阴损的可以及阳，阳损的也可以及阴，“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”《（景岳全书·新方八阵》）。左归丸便是阳中求阴这一治疗原则的代表方剂，具有滋补肾阴、壮水之主作用。凡真阴肾水不足，津液枯竭、精髓内亏之症均可用之的左归丸由熟地、山药、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶组成，此方在一派养阴药中加人温阳的鹿胶，正是阳中求阴之意。从上我们不难看出，张景岳虽然是一位温补大师，但他对于养阴不仅在理论上认识深刻，且确立的养阴法则和创制的养阴方剂，以及对养阴药物的选用，确有独到之处，值得我们广泛继承，深人研究。

“春天孩儿面，一天三变脸”，这两天的天气让大家纷纷感慨“不是热死在春天就是冻死在春天”。48岁的张先生患有慢性胃病十多年，因为应酬多，长期饮食不规律，经常胃胀、胃痛，每次进行胃镜检查，都显示为慢性浅表性胃炎。最近两年来，病情越来越严重，如果受点寒，则胃痛更加严重，经常口干口苦，吃饭也没有什么胃口，大便经常干结。国家级名中医、湖南省名中医黄政德教授认为，张先生属于慢性胃炎寒热错杂症。他说，随着现代社会的节奏加快，生活压力增大，因长期不规律进食等原因导致慢性胃肠炎患者越来越多，出现胃痛胃胀、食欲不佳、大便不正常等诸多症状，降低患者的生活质量，而中医治疗慢性消化系统疾病具有明显的优势及特色。黄政德教授介绍说，“慢性胃炎”在中医属于脾胃病范畴，大多是由于饮食无节制、过饥过饱，或饥饱无常，过食辛辣、过量饮酒、情志不畅等伤及脾胃，病位有在脾、在胃、在肝、在肠之别。正如《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论》所言：“若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤”，导致脾失健运、胃失和降、肝失疏泄、大肠传导失司；病及太阴与阳明，阳明易从热化，太阴易从寒化，故多出现寒热错杂之证，病情缠绵难愈。如：脾寒胃热：可表现为胃痛胃胀，喜揉喜按，乏力畏冷，大便干结，舌淡红苔黄腻，边有齿痕等。胃热肠寒：可表现为便溏，甚则泄泻，口舌生疮，口干不欲饮水，嗳腐吞酸等。寒热错杂之证还有寒多热少、热多寒少、寒热各半之别，寒多者以脘腹冷痛，畏冷、便溏甚至泄泻为主要症状，热多者症见大便干结、口中异味、舌苔黄腻。所以临床需仔细辨别，遣方用药注重寒热平调之法，并根据寒热的不同性质和程度随症加减。对于患者而言，如果患了慢性胃炎，要特别注意饮食调养。黄政德教授提醒：患者的食物要新鲜、清淡富含营养，宜软、烂，细嚼慢咽，便于消化吸收。少吃粗糙和粗纤维多的食物，少食番薯、糯米等不易消化食物。慢性胃炎患者还要少饮酒，忌食烈性酒，不宜吃过甜、过咸、过浓、过冷、过热、过酸以及浓茶、咖啡、碳酸饮料、辣椒、芥末等辛辣刺激食品。寒多者尽量不要吃生冷、寒凉的食物，比如绿豆、冷饮、螃蟹等，日常做菜时可以多用胡椒、生姜，薏米茯苓粥、温阳暖胃的羊肉当归汤是很好的膳食。热多者要注意远离煎炸、辛辣刺激、肥甘厚味等食物，应该注意清除肠胃湿热，日常饮食以清淡凉润为主，如苦瓜、藕、荸荠、银耳等，羊肉不宜多吃，狗肉更应尽量不吃。精神因素引起的脾胃病通常是因为肝气郁结、气机不畅，舒缓情绪、适当运动与休息很有帮助。黄政德：主任医师 教授 博士生导师 第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师 国家级名老中医 湖南省名中医 享受国务院政府特殊津贴专家。主持国家自然科学基金课题2项，“十一五”国家科技支撑计划项目1项，湖南省自然科学基金课题3项，湖南省重点科研课题3项，湖南省厅局级课题10项。荣获湖南省中医药科技成果二等奖3项，湖南省科技进步三等奖1项，发表学术论文80余篇，主编出版《中西医结合冠心病学》等医学专著20余部。从事医疗、教学、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，擅长诊治心脑血管疾病、脾胃病、风湿病等及内科疑难杂症。坐诊时间：周一、周二上午

明代著名医家张介宾不仅精通医术，而且穷研博览诸子百家，通易理、天文、兵法之学，所著《景岳全书》中的新方八阵，独具匠心，别具一格，探析其中的哲学思想，对于指导临床识证辨病，选方用药具有重要意义。1、新方八阵的创立据黄宗羲《张景岳传》记载，张介宾壮年好谈兵击剑、习鱼腹八阵，曾从戎幕、出榆关、履碣石、经凤城、渡鸭绿，居数年。这一段从戎幕府的兵涯生活，使他了解和熟悉了许多古代军事理论，尤其是古代的方阵，更是研究有素。众所周知，我国古代从奴隶社会到封建社会，战术中的主要阵形是方阵，其中的八阵之法更为古代兵家所常用，三国著名政治家、军事家诸葛亮为了解决对魏作战的有关战术问题所创制的八阵图，更是妇儒皆知。张介宾对这种八阵理论更是推崇倍至。他在长期的医疗实践中，有感于“古方之散列于诸家者，既多且杂，或互见于各门，或彼此之重复，欲通其用，涉猎困难；欲尽收之，徒资莠乱。”因此他把古代军事学中的方阵理论演伸到医学领域，对既多且杂的古方“类为八阵”。并且他还将自制的86首新方，也分设为补、和、散、攻、寒、热、固、因八阵式，并附八图于前。正如他自己所说“古有兵法之八门，予有医家之八阵”。从而创立了有名的方药八阵式。这种以“八阵”分类方剂的方法，不仅开创了古代方剂分类之先河，对后世方剂学的发展产生了重大影响，而且富有丰富的哲学思想。2、新方八阵中的认识论新方八阵的创立，不是简单的模仿，随心所欲的唯意志论，临床上可以机械的照搬运用，而是在正确的认识的基础上建立起来的。张介宾认为只有有了正确的认识，才能对方药的运用有的放矢，左右逢源，得心应手。这种正确的认识主要包括以下三个方面。2.1识证情识证情就是通过四诊所取得的症状、体征等临床资料，分析辨认疾病的证候。因为临床的证情是纷繁复杂的，如果不能对证情有正确的认识，即抓住疾病的本质，则治疗就是无的放矢，劳而无功，甚至会促使病情恶化。因此，对某一疾病在决定采用某一治法和运用某一方药之前，首先必须认清疾病的性质。如“补方之治，补其虚也。”说明补阵是为虚证而设。但虚证是对人体正气不足所表现的系列证候总的概括，在临床具体运用补法时，只认识到虚证显然尚属不够，还必须认识到一个更深的层次，即要认识到虚证有气虚、精虚、阳虚、阴虚等不同。身倦乏力，懒于言语，动则汗出，脉弱者为气虚。“气虚者，宜补其上，人参、黄芪之属。”形体瘦削，面色苍白，神疲体倦，心悸气短，自汗盗汗，脉细弱无力者为精虚。“精虚者，宜补其下，熟地、枸杞之属。”见低热，手足心热，午后潮热，消瘦盗汗，口燥咽干，尿短赤，舌质红，少苔或无苔，脉细数无力者为阴虚。“阴虚者，宜补而兼清，门冬、芍药、生地之属。”见疲乏无力，少气懒言，畏寒肢冷，自汗，面色淡白，小便清长，大便稀溏，舌质淡嫩，脉虚大或细者为阳虚。“阳虚者，宜补而兼暖，桂、附、干姜之属。”因此，只有首先对证情认识清楚，方可言治。所有这些都充分说明，要正确运用方药八阵式，达到理想的治疗效果，首先取决于对证情的正确认识。2.2明药性张介宾认为，治疗疾病不仅需要对各种症候有正确的认识，抓住疾病的本质，而且还需要对所运用的药物性能有全面的认识和理解。只有这样才能据证选方，用药丝丝入扣，达到治愈疾病的目的。如邪气郁遏肌表，当用散法。然而“用散之法，当知性力缓急，及气味寒温之辨，用得其宜，诸经无不妙也。如麻黄、桂枝峻散者也，防风、荆芥、紫苏平散者也，细辛、白芷、生姜温散者也，柴胡、干葛、薄荷凉散者也，羌活、苍术能走经去湿而散者也，升麻、川芎能举陷上行而散者也。”这说明同为散邪一类的药物，但各因其气味及寒温之性不同，而用之应有区别。麻黄、桂枝属于峻散药物，故它适用于寒邪郁于肌表，表现为恶寒重发热轻，头痛身痛无汗的病证。而柴胡、干葛、薄荷属于凉散药物，则适用于风热袭表，证见发热重微恶寒，汗出，口微渴，舌边尖红的患者。又如，张介宾认为“大凡寒凉药物，皆能泻火，但当分其轻清重浊，性力微甚。”他指出“夫轻清者，宜以清上，如黄芩、石斛、连翘、天花之属是也；重浊者，宜于清下，如栀子、黄柏、龙胆、滑石之属是也。性力之厚者，能清大热，如石膏、黄连、芦荟、苦参、山豆根之属；性力之缓者，能清微热，如地骨皮、玄参、贝母、石斛、童便之属也。以攻而用者，去实郁之热，如大黄、芒硝之属也；以利而用者，去癃闭之热，如木通、菌陈、猪苓、泽泻之属也；以补而用者，去阴虚枯燥之热，如生地、二冬、芍药、梨浆、细甘草之属也。”一个以温补见长的医家，对寒凉药物也能如此深入细致的认识，足见他是何等重视明药性。因此，张介宾对方药的运用往往能用得其宜，效如桴鼓。2.3知宜忌张介宾认为，要正确运用新方八阵，除了对证情要有正确的认识和判断，对药物的性味有细致的了解之外，还必须“知宜知避”。不认识到这一点，就会孟浪从事，不可能达到理想的效果，甚至有害无益。在这方面张介宾积累了丰富的经验，他在长期的医疗实践中认识到，精血亏损者，忌利小便，如四苓、通草汤之属；肺热干咳者，忌用辛燥，如半夏、苍术、细辛、香附、芎、归、白术之属；阳虚于上，忌消耗，如陈皮，砂仁、木香、槟榔之属；阳虚于下者，忌沉寒，如黄柏、知母、栀子、木通之属；大便溏泄者，忌滑利，如二冬、牛膝、苁蓉、当归、柴胡、童便之属。表邪未解者，忌收敛，如五味、枣仁、地榆之属。气滞忌闭塞，如黄芪、白术、甘草之属。经滞者，忌寒凝，如门冬、生地、石斛、芩、连之属。又如用固阵，必须认识到，久嗽为喘，而气泄于上者，宜固其肺；久遗成淋，而精脱于下者，宜固其肾；小便不禁者，宜固其膀胱；大便不禁者，宜固其肠脏；汗泄不止者，宜固其皮毛；血泄不止者，宜固其营卫。凡热渴烦躁者，喜干葛，而呕恶者忌之。寒热往来者，宜柴胡，而泄泻者忌之。寒邪在上者，宜升麻、川芎，而内热火升者忌之。并且他还详细地阐明了其宜忌的道理。邪火在上者，不宜升火，因火性炎上，得升则会愈炽。因此，火本属阳，宜从阴治，从阴者宜降，升则反从其阳矣。诸动者，不宜再动，以动济动，则是火上添油。如汗多者忌姜，因姜具有温散之性，用之则会加速，阴液的消亡。失血者忌桂，因桂能动血，用之则会血出不止。凡此种种都说明知其宜忌是治疗疾病过程中的重要一环，不可轻视。3新方八阵的辨证法张介宾认为方药八阵式还应善于运用辩证法思想去分析病情，指导方药的正确应用。这其中张介宾论及到的辩证法主要有两点。3.1阴阳互求张介宾曾在其医著中提出了“阴阳者，一分为二，合之则一”的著名观点。他说:“以寒热分阴阳则阴阳不可混，以精气分阴阳则阴阳不可离。”这表明阴阳从寒热性质来说是相互对立的，但从生化作用来说，阴阳又是统一的，从而得出了阴阳一体的结论。这一结论反映阴阳在生理上是互生。“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”并从精与气的关系阐明，气为阳，阳必生于阴；精为阴，阴必生于阳。精之与气，本自互生。然而，这一生理机制如果遭到破坏，反映在病理上则表现为阴阳互损。或由阳损及阴，或由阴损及阳，最后导致阴阳俱损，或因气伤及精，或因精伤及气，最终为精气两伤正由于阴与阳无论在生理方面还是在病理方面都表现出既对立又统一的性质，说明二者是对立统一的整体。因此，张介宾对于治疗阴虚或阳虚的病证，在方药八阵式中提出:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”反映这一治疗法则的典型方剂是张介宾自创的右归丸和左归丸。右归丸本为补阳而设，根据“阴中求阳”、“精中生气”的理论，运用大补真阴的熟地，以使阳得阴助而生化无穷。左归丸本为补阴而设，根据“阳中求阴”、“气中生精”的理论，以鹿角温补填精，而使阴得阳升泉源不竭。这一富有辩证法思想的治疗方法，是张介宾长期医疗实践经验的结晶，至今对临床有着重要的指导意义。3.2误治生变张介宾研究医学始终以《易经》理论作为指导，因而他对于事物的发展变化有深刻理解和认识。如他论邪气袭人后的病变趋势时指出:“凡邪气之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，乃入于孙络，留而不去，乃入于络脉，留而不去，乃入于经脉，然后内连五脏，散于肠胃，阴阳俱盛，五脏乃伤，此邪气自外而内之次也。”在这里张介宾不仅认识到了疾病由浅入深的传变规律，而且他在此基础上进一步认识到了误治生变的道理。他认为疾病不是一成不变的，随时都会发生变化，正确的治疗及其用药能将疾病治愈，而误治就会造成新的病变。因此治疗疾病必须慎重对待，若或有疑，宁加详审，切不可孟浪从事。如他在攻略中指出:“凡病在阳者，不可攻阴；病在胸者，不可攻脏。若此者，邪必乘虚内陷，所谓引贼入室也。病在阴者，勿攻其阳，病在里者，勿攻其表。若此者，病必因误而甚，所谓自撤藩也。”这说明病在阳误攻其阴，病在阴误攻其阳，或病在里，误攻其表，病在表，误攻其里，都因误治会造成新的病变。又如他在固略中指出:“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，则沧海亦将竭。不当固而固，则闭门延寇也。”从沧海竭，闭门延寇可以想到误治会造成一系列的险恶病变。张介宾从误治中看到疾病的演变与恶化，这正是他的辩证法思想在新方八阵中的具体体现。

“阳常有余阴常不足论”是朱丹溪在《格致余论》一书中提出的著名学术观点。这一观点问世之后，历代医家大加赞赏，推崇备致，并且产生了以这一观点为主要学木内容的丹溪学派。然而在今天看来，这一观点究竟具有多大的学木价值，是值得我们深入研究的。一、其理论基础缺乏充分的依据朱丹溪提出“阳常有余阴常不足论”的理论基础，据《格致余论》所载，主要有以下两点。首先是根据自然界天、地、日、月的运行状况。他说：“天地为万物之父母。天大也，为阳，而运于地之外；地居于天之中，而为阴，天之大气举之。日实也，属阳，而运于月之外；月缺也，属阴，禀日之光以为明者也。”丹溪从日属阳而常满，月属阴而常亏的自然现象，联系到正常人的生理变化，而认为“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足。”又因日明于月，“人身之阴气，其消长视月之盈缺”，所以见阳常有余，阴常不足。其次是根据人体之阴精迟成而早竭的生理现象。他说：“人之生也，男子十六岁而精通，女子十四岁而经行，是有形之后，犹有待于乳哺水谷以养，阴气始成，而可与阳气为配，以能成人，而为人之父母。古人必近三十二十而后嫁娶，可见阴气之难于成。”又说：“《内经》曰：年至四十阴气自半而起居衰也。又曰：男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言行。”由于人体十五六岁前，阴气未充，而到中年后，又阴气自半，认为阴气难成而易亏，从而得出了“阳常有余阴常不足论”。无可否认，人生活于自然界中，天、地、日、月对人体有重要的影响，尤其日月的运行能使人体的生理功能呈现明显的周期性变化，从早期的《黄帝内经》至当今的无数实验研究都论证了这一点。然而，是否因为自然界天地的差异和日月的运行不同，就能断定人体阳气有余与阴精不足呢?显然，这种直观取类比象的思维方式，存在着明显的缺陷，用以来说明构成人休的阳气与阴精是缺乏充足的科学根据的，目前也没得到任何实验研究的佐证。另外，丹溪从人体的阴精迟成早竭的生理现象来论证人体“阳有余阴不足”也是难以成立的。考查《格致余论》的原文，我们不难发现，丹溪所说的阴精并非是人体的全部阴精，而只是生殖之精，是人类繁衍后代的基本物质，它的成或竭，自然取决于阴精，但也取决于阳气。正如《素问·上古天真论》所云，只有当人体阴精、阳气充盛时，才能女子月事以时下，男子精气溢泻。相反，当人体阳气、阴精虚衰时，则女子地道不通，男子精少，肾脏衰，而失去了生殖能力。所以这种具有生殖作用的阴精迟成或早竭，不仅反映了人体的阴精状况，同时也反映了人体的阳气状况。因此用它来推断人体的“阳常有余阴常不足”，显然是不恰当的。二、棍念模糊廓限不清“阳常有余阴常不足”这一学术观点其概念本身也十分模糊，廓限不清，没有特定的内涵与外延，使得研究者言人人殊，后学者则茫无所从。这种模糊性主要表现在两个方面。(一)生理与病理相混从《格致余论》中我们可以看到，“阳常有余阴常不足论”是从生理角度出发的。朱丹溪深受理学家的影响，吸收了周敦颐《太极图说》的观点，认为太极一动一静，动生阳，静生阴，阴阳从太极的动静中产生，五行又由阴阳交合化生出来，而五行之中有主有次，火在五行中占主导地位，有主动的特性，因而自然界的阴阳动静变化并不是简单的平衡和循环，而是处于以动为主的不平衡状态之中。由于“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动”，因此丹溪认为人体的正常生理与自然界一样，亦是处于阳有余阴不足、以动为主的不平衡状态。本来沿着这一理论线索继续探讨下去，将有可能揭示人体生理活动的某些实质，然而丹溪却在进一步阐述这一观点时，突然变换了主题，由对人体生理状态的探索一下转移到了对人体病理的论证。他指出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”由于这一观点在概念上生理与病理相混，模糊不清，使得研究者们只能根据各自的学木见识和心得体会，揣摩推测。如任应秋认为“震亨所谓的‘阴不足’，主要是指肾所藏的阴精难成易亏而言；所谓‘阳有余’，主要是指肝肾之中所存在的相火容易妄动而言。”而裘沛然则认为“阳有余阴不足”是丹溪对人体阴阳的基本观点。丹溪之阐述‘阳有余阴不足’的观点，既说明了人体的基本生理状况，又有其病理意义。”诸如此类，不一而足。不论是见解上的分歧，还是论述中的含糊其词，都说明丹溪“阳有余阴不足论”没有一个清晰的概念，因此，才导致了后人研究上的混乱。(二)整体与个体并论就丹溪“阳常有余阴常不足论”的本意来说，他是试图阐明构成人体的物质和生理功能是一种阴阳不平衡的状态，在阴阳二者之中，阳主动，占居其主导地位。那么这里所指的应是人的整体阳气与阴精，但是他在论证这一观点时却是把个体的阳气(某脏的生理功能)、阴精(生殖之精)与整体的阳气和阴精混淆起来，相提并论。如他论述“阴常不足”时的主要依据是男子十六岁而精通，六十四岁而精绝；女子十四岁而经行，四十九岁而经断。显然，这里所说的阴精是生殖之精，虽然它从某个侧面能够反映人体阴精的状况，但它们之间毕竟存在着个体与整休的差异，整体可以包涵个体，而个体却不能代替整体，二者是不可等同的。再如，他论“阳常有余”时也是如此。我们仔细研读其原著时则不难发现，丹溪所指的“阳有余”实际上是指的肝肾二脏之中所存在的相火，其系上属于心，对人体脏腑、经络、气血等正常功能活动以及生命的延续，具有重要的作用。他说：“相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。”然而这种相火虽然对人体生命活动其有重要作用，但它毕竟只存在于肝肾之中，不能代替人体的整体阳气，更何况就相火而言，在正常情况下也并非有余，只有当心为物所感，“心动则相火亦动”，相火成为一种致病的贼邪时，才表现相火的有余之象。因此，以相火来论述人体的阳气，没有从根本上反映出人体阳气的状况，而只能造成人们在概念上的错觉和理论上的混乱。基于上述理由，笔者认为朱丹溪的“阳常有余阴常不足论”，虽然对后世医家注意维护阴精，滋阴降火方面有一定的指导意义，但由于这一观点概念模糊，廓限不清，其理论基础缺乏充分的科学根据，因而我们不能对它作过高的评价。